““ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”

División de Alergia e Inmunología. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Relator: Dr. Diego MajulCoordinador: Dr. Julio Orellana

Caso clínicoCaso clínico

Iniciales : M N G

Fecha de Nacimiento: 31.10.2000

Edad:8 años

Sexo: Masculino

Paciente de 8 años de edad con diagnóstico de asma desde los 3 años con antecedentes de bronquiolitis a los 3 meses de vida, 5 internaciones previas por crisis asmática, respirador bucal, rinosinusitis crónica.

Historia de diarrea “crónica” que alterna con periodos de constipación y dolor abdominal recurrente.

Presenta episodios de sibilancias recurrentes desde los 8 meses de edad. Medicado siempre con corticoides inhalados.

A los 3 años realizó ITE SC a alergenos intradomiciliarios (dermatofagoides y hongos) durante 2 años.

El paciente continua presentando Crisis Asmáticas, casi semanalmente (1 a 2 por mes) a pesar de los tratamientos farmacológicos instaurados.

Generalmente matutinas y ceden con B2 inhalados en aerosol o nebulizables con oxígeno solos o mas corticoides sistémicos; son generalmente sin fiebre y mejoran en 3 días a 5 días.

Presenta síntomas diurnos y necesidad de medicación de rescate casi a diario, síntomas nocturnos 2 a 3 veces por mes, síntomas ante ejercicio.

Múltiples visitas por servicio de consultorio externo y guardia pediátrica por exacerbaciones o agudizaciones.

Interconsulta con Servicio de Salud Mental

Medicación ActualMedicación Actual

Fluticasona 1000μg. Salmeterol 100μg

Montelukast 5mgMometasona 50μg. spray nasal

Examen Fisico ActualExamen Fisico Actual

Peso: 24kg (P10-25) Talla: 126cm(P25) TA: 90/60mmHg. FC: 120 x min FR:25 x min. Oximetria de Pulso 96-97% S/02 Afebril Piel y TCS palido racial, ojeroso, habito asténico,

cicatriz de BCG

Turgor y elasticidad conservadas, no adenopatias

ORL respirador bucal, mucosa nasal pálida, edema de cornetes, faringe eritematosa, amígdalas levemente hipertróficas, oídos s/pRespiratorio MV+, Buena dinámica respiratoria, eupneico, Cardiovascular R1R2 normo fonéticos, no soplos,

PP presentes y simétricos,.Digestivo abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias RHA (+).Genitourinario, Soma, Sistema Nervioso S/P

ANTECEDENTES PERINATALESANTECEDENTES PERINATALES

Embarazo y Parto NormalesEmbarazo y Parto Normales

RNT/AEG. PN:3.350kgRNT/AEG. PN:3.350kg

Lactancia Materna . Hasta el 5º mesLactancia Materna . Hasta el 5º mes

ANTEC. PERSONALES PATOLOGICOSANTEC. PERSONALES PATOLOGICOS

VaricelaPeriodos de diarrea, constipación, dolor abdominal

Internaciones Previas:05.08.2004 Edad 3 años: Síndrome de Dificultad Respiratoria y Neumonía. 6 días10.04.2005 Edad 4 años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmática, Sinusitis. 3 días17.04.2008 Edad 7años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica 4 días11.08.2008 Edad 7 años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica, OMA 3 días09.02.2009 Edad 8 años: Dificultad Respiratoria, Asma, 5 días

Antecedentes Epidemiologicos y toxicoambientalesAntecedentes Epidemiologicos y toxicoambientales

Estructura familiar: Padres separados convive con la madre y 2 Hermanos maternos mayores sanos, colecho, enuresis nocturna hasta los 4-5 años, tomó biberón hasta los 5 añosVivienda de material, gas natural y agua corrienteEscolaridad: Ausentismo escolar cursa 3º grado.Deportes: refiere agitación y cansancio ante ejerciciosHabitos Toxicos : no refiere

Antecedentes HereditariosAntecedentes Hereditarios

Padre 46 años Fumador, gastritis, rinitis alérgicaMadre 37 años sanaHermano de 16 años sanoHermana de 12 años sanaAbuelo paterno fallecido por ca. de estomagoAbuela paterna fallecida. Diabetes, probl. cardiacosAbuela materna HipertensiónAbuelo materno fallecido. Chagas, probl. cardiacos

Estudios RealizadosEstudios Realizados

Hemogramas,ProteinogramaDosaje de InmunoglobulinasIgE IgA IgG IgM

Test del Sudor 13/04/2005 negativo

PPD (04/2005) negativa

Evaluación InmunoalergicaEvaluación Inmunoalergica

13/10/2004 Prick Test: Positivo Der p 5mm. Der f 5mm. Hongos 4mm.histamina 6mm. LD (–)Inicia ITE durante 2 años

27/01/2009RAST p/leche :caseína 1. lactoalbumina 0. lactoglobulina 0. P/trigo : 0.

Prick test: Negativo

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Rx. SPN Edema de mucosa de senos maxilares Rx. Lateral de Cavum GradoII Rx. de Torax Hiperinsuflación en las crisis, y en algunas

ocasiones infiltrado intersticial difuso Espirometrías una por año: patrón obstructivo con

reversibilidad tras broncodilatación

Anticuerpos para Enfermedad Celiaca IgA AGA, ENA, TTG negativos

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAFECHA 30/10/06FECHA 30/10/06

5años 18kg 111cms5años 18kg 111cms

ACT PRED %PR POST DIF

FVC 0,79 1,16 60 0,92 +17

FEV1 0,75 1,05 72 0,92 +13

FEV1/FVC% 95% 90% 106 100% +5

FEF25-75 1,06 1,43 74 1,26 +19

FEFmax 1,70 1.43 119 1,96

FEF25% 1,70 1,45 117 1,96

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAFECHA 28/12/2007FECHA 28/12/2007

7años P:20kg T:117cms7años P:20kg T:117cms

ACT PRED %PR POST DIF

FVC 1,05 1,41 75 1,31 +24%

FEV1 1,03 1,26 81 1,27 +24%FEV1/FVC% 97% 89% 108 97% +0

FEF25-75 1,22 1,63 75 1,85 +51

FEFmax 2,04 2,23 91 3,29

FEF25% 2,02 2,16 93 3,29

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAFECHA 07/04/2008 FECHA 07/04/2008

7años P:22kg T:120cms7años P:22kg T:120cms

ACT PRED %PR POST DIF

FVC 1,40 1,53 92

FEV1 1,10 1,36 81 1,38 +28FEV1/FVC% 94% 89% 106

FEF25-75 1,62 1,74 94

FEFmax 2,85 2,46 116

FEF25% 2,84 2,37 119

Hallazgos PersistentesHallazgos Persistentes

Eosinofilias de 600 a 1000 x mm3

Dosajes de IgE Elevada +1000UI/ml

CoproparasitológicosCoproparasitológicos

Oxiuros Positivo

Tratamiento con Mebendazol

Quistes de Giardia Lambdia Positivo

Tratamiento con Metronidazol

Eosinófilos en sangre periférica, Eosinófilos en sangre periférica, IgE sérica persisten elevados a pesar de IgE sérica persisten elevados a pesar de los tratamientoslos tratamientos

Serologia para Aspergilosis

IgE Especifia Negativa (–)

Precipitinas para Aspergillus (–)

Serologia para Toxocariasis IgG IgM (+)

Serologías

Serología para Toxocariasis

IgG IgM PositivoSe realiza Tratamiento Con Albendazol 400mgr x 7 dias

Eco. Abdominal Normal. Fondo de Ojo Normal Serología para Aspergilosis 11/06 Serología IgE IgM Negativos

Serología para M. Pneumoniae Positivo

En varias oportunidades: tto. con Macrolidos

El Paciente continua El Paciente continua presentando reiteradas crisis presentando reiteradas crisis

asmaticas y sintomas asmaticas y sintomas intercrisis casi a diario. intercrisis casi a diario.

Hemograma Febrero de 2009GR.: 4.660.000/mm3 Hb.:12,5g/dl. Hto.: 34,9%GB.: 9340/mm3 62/3/24/10P.T.: 7,79gr/dl Alb.: 4,77gr/dlAlfa1: 0,23. Alfa2: 0,79. Beta: 0,88. Gama: 1,12gr/dlDosaje de InmunoglobulinasIgE 670UI/ml IgA 244mgr/dl IgG 1034mgr/dl IgM 188mgr/dlAc para Enf. Celiaca IgA AGA ENA TTG Negativos

Función Tiroidea : NormalAc. ANCA P : negativosDosaje de Alfa1Antitripsina : Normal

Patología por RGEPatología por RGE

TEGD (05/03/2008) Normal

PHMETRIA DE ESOFAGO (11/08) Estudio dentro de limites normales

Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m (18/02/2009) normal

Dinámica Esofágica con Coloide Tc99mDinámica Esofágica con Coloide Tc99m

CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA (Junniper)(Junniper)

Calidad de Vida del paciente.: 3.8 Calidad de Vida del paciente.: 3.8 puntospuntos

Calidad de Vida del Cuidador: 2 Calidad de Vida del Cuidador: 2 puntospuntos

Calidad de Vida del Cuidador:2puntosCalidad de Vida del Cuidador:2puntos

Calidad de Vida del pte.: Calidad de Vida del pte.: 3.8puntos3.8puntos

INTERCONSULTAS PORINTERCONSULTAS POR

ORL

ENDOCRINOLOGIA

NEUMONOLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

SALUD MENTAL

CARDIOLOGIA

PADI

PICO FLUJO ESPIRATORIO

Variabilidad del PEF : mayor del 20%

(o FEM flujo espiratorio máximo)

Realización de Flujo pico dos veces por día, mañana y noche,previo al uso de SABA.

Tabla Quincenal con medidor Tabla Quincenal con medidor de FEMde FEM

FEM máximo

220 230 220 230 230 225 210 220 240 230 220 230 225 240

FEM mínimo

180 190 170 200 170 180 190 200 180 175 180 210 200 200

%variabilidad

22%

21% 29% 15% 35% 25% 10% 10% 33% 31% 22% 10% 12% 20%

Grafico Representando los Grafico Representando los ResultadosResultados

DiagnósticosDiagnósticos?

ASMA SEVERO PERSISTENTE

ASMA DE DIFICIL CONTROL

Asma Persistente graveAsma Persistente grave

+Episodios frecuentes + Síntomas en las intercrisis + Requerimientos de β2-agonistas > 3 veces por

semana + Síntomas nocturnos > 2 veces por semana + Sibilancias a esfuerzos mínimos Exploración funcional en la intecrisis: − FEV1 < 70 % de su valor predicho +Variabilidad del PEF > 30%

ASMA DE DIFICIL CONTROLASMA DE DIFICIL CONTROL

A PESAR DE LOS TRATAMIENTOS INSTAURADOS

Conducta ActualConducta Actual

Evaluacion periódica de:

-la adherencia, la dosis, las técnicas de uso de los dispositivos (P.A.D.I.)

-factores agravantes y comorbilidadesFactores ambientales:Tabaquismo Paterno, Alergenos, Polutantes,Infecciones virales, y por clamidias y micoplasmasFactores Psicologicos: Disfunción familiar.

Factores farmacológicos:Beta-bloqueantes2, Aspirina y AINES, Inhibidores de la ECA

Tratamiento no farmacológico

Medidas de evitación de ácaros, epitelios de animales y pólenes (pueden contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad).Educacion del Paciente.Evaluacion y Seguimiento por Salud Mental

Tratamiento farmacológico

Uso de dosis máximas de ICS + LABA +LTRA

Actualmente:

Fluticasona 1000μg + salmeterol 100μg /Dia.

Montelukast 5mg/dia

Mometasona 50μg c/24hs

β2-agonistas SOS

Manejo InterdisciplinarioManejo Interdisciplinario

PEDIATRÍA

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

NEUMONOLOGÍA

GASTROENTEROLOGÍA

SALUD MENTAL

P.A.D.I.

Definición de ADC en niñosDefinición de ADC en niños

Cuando necesita tomar S.A.B.A. más de 3 veces por semana, falta más de 5 días por trimestre, o más de un episodio agudo por mes a pesar de estar en el nivel 4 de GINA

Causas de ADC en niñosCausas de ADC en niños

Diagnóstico IncorrectoPatología sobreañadidaMal cumplimiento del tratamientoResistencia a los corticoidesFactores ambientalesEntorno adverso

““MUCHAS GRACIAS”MUCHAS GRACIAS”