FISIOPATOLOGÍA

ASMA BRONQUIAL

1) DEFINICIÓN Es una enfermedad de la vía aérea caracterizada por la inflamación crónica de la musculatura respiratoria generada por ciertos elementos celulares (neutrófilos, basófilos, mastocitos, eosinófilos, linfocitos), como consecuencia de una hiperreactividad bronquial a diversos estímulos endógenos o exógenos. Esta hiperreactividad bronquial genera episodios de broncoespasmo reversible que se manifiestan clínicamente como disnea, sibilancias o tos, principalmente nocturna o matutina.

2) EPIDEMIOLOGÍA -La prevalencia varía según la región del mundo. En consulta ambulatoria, representa el 5% de la consulta de los adultos y entre el 10% y 15% de los niños.-La prevalencia está aumentando en todo el mundo debido al aumento de sensibilización atópica en zonas urbanas; muchos asmáticos en países desarrollados muestran sensibilización alérgica al ácaro Dermatophagoides pteronyssinus en el polvo casero y otros alérgenos ambientales.-Es la enfermedad crónica más común en niños. Provoca 23% de ausentismo escolar.-La prevalencia en embarazadas es de 0.4% a 1.3%-Las crisis nocturnas suelen ser las más graves. El 20%-30% de los pacientes asmáticos dados de alta de la guardia consultan nuevamente en las 48 h siguientes.

-El asma es común y a menudo se complica por los efectos pulmonares del tabaquismo.-Aparece cualquier edad, pero su frecuencia máxima se ubica a los 3 años.-En los niños varones la frecuencia de ataque es dos veces mayor que en las niñas. En adultos es similar en ambos sexos.-La idea difundida de que el asma Infantil se “cura” al crecer tiene cierta justificación. Estudios a largo plazo (desde niñez hasta 40 años de edad) señalan que muchos niños con asma dejaron de mostrar síntomas durante la adolescencia, pero el problema reapareció en algún momento de la edad adulta.-La intensidad del asma no varía mucho en el mismo paciente.

3) ETIOLOGÍA

Es un trastorno heterogéneo en el que guardan relación mutua factores genéticos y ambientales. También se dice que participan factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO Y ELEMENTOS DESENCADENANTES DEL ASMA

FACTORES ENDÓGENOS FACTORES AMBIENTALESPredisposición GenéticaAtopíaGénero¿Etnia?¿Obesidad?¿Infecciones Virales incipientes?

Alergenos en espacios techadosAlergenos en espacios abiertosSensibilizantes de origen laboralTabaquismo pasivoInfecciones de las vías respiratorias

ELEMENTOS DESENCADENANTESAlergenos

Infecciones virales de Vías respiratorias altasEjercicio e hiperventilación

Aire fríoDióxido de azufre y gases irritantes

Fármacos (bloqueadores β, Ácido Acetil Salicílico)Estrés

Reflujo GastroesofágicoIrritantes (aerosoles domésticos y humos de pinturas)

*ATOPIA-Es el principal factor de riesgo para padecer de asma (en las personas no atópicas el peligro de padecer de asma es pequeñísimo).-Proviene de la producción del anticuerpo IgE específico, regida por mecanismos genéticos, y muchos pacientes tienen el antecedente familiar de enfermedad alérgica.-Los asmáticos por lo común padecen de otras enfermedades atópicas: rinitis alérgica (80%) y dermatitis atópica (eccema).

-Los alergenos que ocasionan la sensibilización por lo general son proteínas con actividad de proteasa y los más comunes son: ácaros del polvo doméstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas, pólenes de hierbas y árboles y roedores.*ASMA INTRÍNSECA-Una pequeña proporción de asmáticos (casi 10%) tienen resultados negativos en las pruebas cutáneas a alergenos inhalados comunes y concentraciones séricas normales de IgE.-Muestran la enfermedad en la adultez, tienen pólipos nasales, algunos son sensibles al AAS.-El asma suele ser más intensa y persistente.*INFECCIONES-Son frecuentes como elementos desencadenantes, pero no hay certeza que realmente intervengan en la etiología.-Se ha advertido algún vínculo entre la infección por Virus Sincitial Respiratorio en lactantes y la aparición de asma.-De similar manera, la infección por bacterias atípicas como Mycoplasma y Chlamydia intervendrían en la aparición de asma grave.*CONSIDERACIONES GENÉTICAS-La aparición de asma en familias y gemelos idénticos denota predisposición genética.-No se sabe si los genes de la predisposición son similares o se agregan a la atopia. -La gravedad del trastorno dependerían de mecanismos genéticos.-Los estudios genéticos determinan asociaciones con polimorfismos de genes en el cromosoma 5q (que incluyen linfocitos T2 colaboradores: T helper 2, TH2) y la interleucinas (IL 4,5 9 y 13 que guardan relación con la atopia).-Cada vez más pruebas de interacción de polimorfismos genéticos y factores ambientales. -Se han detectado nuevos genes implicados en el asma: ADAM-33, DPP-10 y DPRA, Y que tendrían que ver con respuestas al tratamiento.

*FACTORES AMBIENTALES

- Es posible que determinen qué personas atópicas se volverán asmáticas.Hipótesis sobre la Higiene.Los niños criados en granjas expuestos a gran cantidad de endotoxinas tienen menos predisposición a presentar sensibilización alérgica que los criados en granjas lecheras.-Es posible que la parasitosis intestinal se asocie a menor riesgo de padecer de asma.Alimentación-Hay controversia.-Dietas con poco antioxidantes: Vit A, Vit C, Vit D, magnesio, selenio, y grasas poliinsaturadas omega-3 (aceite de pescado).-Dietas con abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6-La obesidad, sobre todo en mujeres.Contaminación Atmosférica -Es posible que dióxido de azufre, ozono y partículas del diésel desencadenen el asma, pero que participen en el origen, es incierto.Alergenos-Los inhalados son los elementos desencadenantes más comunes.-La exposición desde la niñez. Pero evitarlos estrictamente no demostró disminución del riesgo.-Los ácaros de casas alfombradas, con poca ventilación o con calefacción favorece la prevalencia.-Las mascotas, especialmente el gato. Talvez el contacto precoz proteja por inducción de tolerancia.Exposición Laboral-Puede afectar al 10% de adultos jóvenes.-Sustancias identificadas más de 200: disocianato de tolueno y anhídrido trimetílico provocan sensibilización independiente de atopia. Amilasa de hongos en la harina de trigo de panaderías.-Sospechar si los síntomas remiten fines de semana o vacaciones.Otros-Menor edad de la gestante, duración de la lactancia, prematurez, bajo peso al nacer, inactividad.

-Últimamente se ha detectado un vínculo aún inexplicable: consumo de paracetamol.

4) PATOGENIA El asma se acompaña de inflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas.La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y hay activación de los mastocitos. La magnitud de la inflamación no es proporcional a la intensidad de la enfermedad.Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial. El epitelio se desprende con facilidad o es friable.Otro signo frecuente es la obstrucción de las vías respiratorias por un tapón de moco compuesto de glucoproteínas del moco secretado por las células caliciformes y proteínas plasmáticas provenientes de los vasos bronquiales.Asimismo, se advierten vasodilatación e incremento en el número de vasos sanguíneos (angiogénesis).En la broncoscopia se observa estenosis, enrojecimiento y edema de las vías respiratorias.Los cambios histopatológicos se observan en todas las vías respiratorias, pero no en el parénquima pulmonar.INFLAMACIÓNHay inflamación desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, pero predomina en los bronquios (vías aéreas cartilaginosas). A veces, la inflamación persiste durante varios años en algunos enfermos.Innumerables células inflamatorias intervienen en el asma, pero no hay una célula clave predominante.

+MastocitosSon importantes para desencadenar las respuestas vasoconstrictoras agudas a alergenos y otros estímulos de acción indirecta como el ejercicio y la hiperventilación y la niebla. Se les observa en la superficie de las vías respiratorias y en el músculo liso de pacientes con asma; no se observan en sujetos sanos o en bronquitis eosinofílica.Liberan mediadores vasoconstrictores como histamina, prostaglandina D2 y cistenil-leucotrienos, algunas citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento y neutrofinas.

+Macrófagos y Células DendríticasNo se conoce su participación definitiva en el asma.Liberan algún tipo o patrón de citocinas, pero éstas células también liberan mediadores anti inflamatorios como IL-10.

+EosinófilosLa infiltración eosinofílica es un signo característico de las vías respiratorias en los asmáticos.La inhalación del alergeno provoca un aumento extraordinario del número de eosinófilos, interviniendo en la aparición de la hiperreactividad de las vías respiratorias por medio de la liberación de proteínas básicas y radicales libres provenientes del oxígeno. Se adhieren al endotelio vascular.Quizá participen en la liberación de factores de crecimiento que intervienen en la remodelación de las vías respiratorias y en las exacerbaciones.

+NeutrófilosNo se ha precisado su participación en el asma, pero se observa un mayor número de neutrófilos activados en el esputo y las vías respiratorias en asma grave y exacerbaciones.

+Linfocitos TIntervienen en la coordinación de la respuesta inflamatoria por medio de la liberación de citoquinas específicas (que permite el reclutamiento y supervivencia del eosinófilo) y en la conservación de la población de mastocitos en las vías respiratorias. En las vías respiratorias normales predominan las células TH1, mientras que en los asmáticos las células TH2 son las que predominan.Las TH2 mediante la IL-5 se vinculan con la inflamación eosinofílica y por la liberación de IL-4 y IL-13.Recientemente, biopsias han demostrado preponderancia de T CD4+.

+Células estructuralesSon: células epiteliales, fibroblastos y células de músculo liso que son fuentes de mediadores inflamatorios.

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN+CITOCINASMedian la inflamación alérgica e intervienen en la forma más grave de la enfermedad+QUIMIOCINAS

Intervienen en la atracción de las células inflamatorias desde la circulación bronquial al interior de las vías respiratorias.

+ESTRÉS OXIDATIVOAumenta la respuesta inflamatoria y reduce la sensibilidad a los corticoides.+OXIDO NÍTRICOEl nivel de ON en el aire espirado de los asmáticos es mayor de lo normal y depende de la inflamación de tipo eosinofílico. Contribuiría a la vasodilatación bronquial.+FACTORES DE TRANSCRIPCIÓNEstos factores (factor nuclear kB, y la proteína 1 activadora) concertan la expresión de múltiples genes que intervienen en la inflamación.EFECTOS DE LA INFLAMACIÓNLa enfermedad puede considerarse como una entidad con inflamación continua y reparación que operan de modo simultáneo.Sin embargo, no hay una definición clara entre los fenómenos inflamatorios crónicos y los síntomas del asma.*EPITELIO DE LAS VÍAS RESPIRATORIASEl desprendimiento del epitelio de las vías respiratorias pudiera ser un factor importante que contribuya a la Hiperreactividad Bronquial: pérdida de función de barrera y penetración de alergenos, pérdida de enzima y exposición de nervios sensitivos*FIBROSISContribuye a la estenosis irreversible.Hay almacenamiento de colágeno de tipos III y V e infiltración de eosinófilos*MÚSCULO LISO DE LAS VÍAS RESPIRATORIASEs posible que las anomalías musculares (hiperplasia e hipertrofia) sean consecuencia del proceso inflamatorio crónico.*RESPUESTAS VASCULARESEn el asma está aumentada la corriente sanguínea en la mucosa respiratoria. Un incremento en el volumen vascular contribuye a su estrechamiento. Hay aumento en la cantidad de vasos (angiogénesis) en respuesta a factores de crecimiento endotelial.*HIPERSECRECIÓN MUCOSADebido a hiperplasia de glándulas submucosas, y a mayor número de células caliciformes epiteliales.*EFECTOS NEUROLÓGICOSLos mediadores de la inflamación activan a los nervios sensitivos provocando broncoconstricción refleja, por la liberación de acetilcolina.REMODELACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIASSe identifican algunos cambios en la estructura de las vías respiratorias que provocan estenosis irreversible: aumento del músculo liso de las vías respiratorias, fibrosis, angiogénesis e hiperplasia de la capa mucosa.