Asma bronquial

Dr. FELIPE REYES FLORESMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRESEMERGENCIA - HNERM

INFLAMACIÓN

ObstruccionFlujo aereo

Hiperreactividadvía aérea

Factores de riesgoFactores de riesgocausas

precipitantesSintomas

Dificultad RespiratoriaSibilancia

Tos Esputo

DEFINICION

Mayor causa de morbimortalidadAfecta aprox 14 millones de personasExacerbaciones agudas de asma: 2’ visitas a EDHospitalizaciones :500,000Muertes 500,00Mortalidad sin variación desde los ’40 hasta los ’90

Acceso restringido a SMSFalla en la percepcion de la severidad del cuadroNo cumplimiento del ttoMedio ambiente hostil

Epidemiologia

Emergencia

Evaluación rápida del grado de distress respiratorio

H.C. + E.F.

HIPOXIA SEVERA

Tto INMEDIATO

HISTORIA CLINICA

Modo de inicio y duración de la exacerbacionFactor desencadenanteAtaques previos : severidadUso de medicaciónEnf. Co morbidas

SeveridadModificación de tto

Identificación de causas potenciales

Ingesta de: ASA,AINEs, Bloq.Alergenos,ambientePsicogenosFríoInfeccio0nes resp.

EXAMEN FÍSICODeterminar grado de distress respiratorio

MODERADO SEVERO

InquietoIncapaz de hablar

oraciones completasUso de musculos accesorios

LEVE

Casi confortable

AnsiosoSentado –ergidoHabla pocas palabras

DiaforesisBipedestacion : NoConfusion

Y

Paro respiratorio

FatigaHipercapnia

Signos vitales

Taquicardia

Taquipnea

HTA PA

HipovolemiaNeumotorax a tensionDepresión miocardica

Broncoespasmo

T° d/c neumonia

Pulso paradojico Pulso paradojico

Examinar Signos de infección alta

Palpar cuello y torax enfisema subcutaneo NeumomediatinoPulso paradojico

Auscultacion Auscultacion

Asma broquial simetricos

asimetricosNeumoniaNeumotorax

sibilantes

localizados Cuerpo extrañoNm endobronquial

No se correlaciona con la severidad

Del ataque

Torax silente Cuadro severo

Evaluacion de la funcion pulmonar

Identifica obstrucciones o restricciones de las vías aéreasPara monitorizar

FLUJO EXPIRATORIO MAXIMO (PEF)• Sencilla ,rápida,economica• V.N.: 400 a 650 l/min• En asma esta reducida• Para seguimiento de tto

ESPIROMETRIA FEV1

CVF

Diagnostico diferencial

Toda sibilancia es asma hasta demostrar lo contrarioToda sibilancia es asma hasta demostrar lo contrario

EPOCFIBROSIS PULMONARICCEAPANAFILAXIA

Etapa clínica PaO2 mmHg PaCO2 mmHg PH

1 Normal (>80) < 35 > 7.45

2 Reducido ( 60-80) < 35 > 7.45

3 Baja ( < 60) 35-40 7.35-7.45

4 Baja (< 60) 35-40 < 7.35

5 Baja (< 60) > 45 < 7.35

AGA

Hemograma

PotasioGlucosa

Evaluación

Radiografía de Torax

  Electrocardiograma

gram de esputo y cultivos.

Teofilinemia

Evaluación ...

LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera MalignaMalignaDisnea Comunicación verbal F.R Pulso Pulso paradojico Peak Flow

Sat O2

Al esfuerzoFrases largas

< 25/min< 100/minAusente

> 70 – 80 %> 95%

A pequeños esf.

Frases cortas >25/min

100 a 120 /min10 – 25 mmHg

60 – 80 %91 – 95 %

En reposoSolo palabras

> 30 /min> 120 /min> 25 mmHg

< 60 %< 90%

Torax silenteNo puede

hablarDismunuida Bradicardia y

PAconfusion

< 50%Hipoxemia

severa

Clasificación de asma

-

Terapia inicial

• Casos de asma severa o potencialmente maligna

• Saturación < de 90%

• Gases arteriales con estadio clínico 3 ó más.

• Presencia de neumomediastino, Neumotorax.

• Cánula binasal, venturi o mascara con reservorio,

Fluidos EV W resp+

G.C

Perdidasinsensibles

Distressrespiratorio

Impide ingesta de agua

Vol IV

Deshidratación

Oxigeno

Rp. SS bolosRp. SS bolosNo existe evidencia

Altere la consistencia o viscocidad del esputo o favoresca su expulsión

Simpáticomimeticos

Terapia de primera lineaMas efectivos y seguros que EVMDI + espaciador nebulizaciónMenor costo y rápido acceso

saligenina

( albuterol ).

resorcinol

( fenoterol )

solución para nebulización

0.5% dosis 0.5-1 ml de solución disueltos en 3-5 ml de suero salino

cada 20 a 30 minutoso

de forma continua por 3 dosis

Nebulización

2 agonistas

inhalados

6 puff c/30” cada 20 min

Efectos 2rios: Efectos 2rios: AnsiedadTremorN/V

TaquicardiasHipoKalemia

Adrenalina subcutánea

Usar cuando:No existe ruta ,tos excesivaDemasiado debiles para inspirarQue no respondan a terapia nebulizadoraDar en niños o adultos < 40 añosQue no tengan HTA.CCC

Anticolinergicos

Bloquean los receptores muscarinicos de los musculos lisos de la vía aérea : Broncodilatación

Bromuro de Ipratropium

Disponible en MDIAsociado a 2 agonista es superior al 2 agonista soloInicio 1 a 2 hrasDosis 0.5 mg (2.5 ml)

Atroven®

Reduce recaidas luego de ataque agudoEfectivo en asma cronicaBeneficio en asma agudaCorticoides

•Mejora obstruccion de flujo aéreo•Toma > 24h inicio de acción•Disminuye probabilidad de hospitalización•A dosis altas mejora función pulmonar en 3 hras•Corticoides EV +INHCorticoides EV +INH : disminuye estancia hospitalaria

Prednisona50 mg dia

x 7 a 10 dias

+ Esteroides en inhalador

mantenimiento

Hidrocortisona10 a 15 mg/Kg/24 hras

Metilprednisolona120 a 180 mg/día~

Administrar al ingreso:•Distress respiratorio severo•Rpta mínima o nula a 2 agonistas•PEF < 50% despues de 1 hora de tto

EV = VO

Efectos 2rios:Efectos 2rios:Hiperglicemia PesoRetencion de fluidosUlcera pepticaHTA

No se recomienda en forma rutinariaSalvo que se tenga evidencia de infeccion bacteriana (neumonia)Esputo purulento no es indicativo de infección

concentración de eosinifilos

Antibioticos

Metilxantinas

•Rol poco claro•3 meta analisis no mostraron beneficio•No es mas efectiva que 2 agonistas•Mejoraria contractibilidad diafragmatica y limpieza mucociliar•aminofilinaaminofilina

•Dosis de carga: 5 a 6 mg/Kg + Dx5%!00ml pasar en 20 min•Mantenimiento :

•Ancianos,ICC,Heapopatia:0.2 a 0.4 mg/Kg/h•Adulto joven :0.5 a 0.6 mg/Kg/h•Fumadores,niños :0.8 a 0.9 mg/Kg/h

•Reducir dosis en un 50 a 70 % si toma teofilina•Dosar en sangre

•10 a 20 mg/dl :n/v ,tremor taquicardia• > 30 mg/dl : arritmia cardiaca ,convulsiones

•Relaja musculo liso : antagoniza con el calcio•No debe ser usado en forma rutinaria•Usar en:

• Pacientes con FEV1 entre 25 a 30% al ingreso• No repuesta al tto inicial

•Dosis de 2g en infusión en 20 min•En nebulizacion + salbutamol 1 solo estudio•Efectos 2rios:

•Hipotensión•Flashing•Mareos

Magnesio

Heliox (helio+ oxigeno)

•No produce broncodilatacion•Mejora oxigenación y ventilacion•Concentracion . 80/20 uo 70/30•Mayor efecto en pacientes con Broncoespasmo severo

Revaluacion y destino2 – Agonistas

Anticolinergicoscorticoides

1 a 3hras

> 70%

1 hra+

Asegurar su estabilidadalta

Corticoides inh + sistemicos2 – Agonistas

Instrucciones de uso de medicacionPlan en caso de empeoramiento

educación

FEV1 o PEFR

>50% pero < 70%

Rpta incompleta

< 50%

Historia de TET y VMIngreso reciente a ED ú

hospitalicacónExacerbación>1ssUso de corticoides

Entorno dañino

¿Alto riesgo?

Hospitalización

A pesar detto intensivopor 4 hras

Indicaciones para admisión en UCI

Dificultad para hablar por la insuficiencia respiratoriaAlteración del nivel de concienciaIncapacidad para ponerse de pieFEV1 o PEFR < 25% del predichoPa02 < 65 mmHg con 40% de satPaC02 >40mmHgPaciente fatigado

Ventilacion a presion positiva No invasiva

TET Ventilación mecanica

Intubacion endotraqueal

•Alteracion del nivel de conciencia•Pa02 < 50 mmHg•Elevación PaC02 >40mmHgcon caida del pH•Paciente fatigado•Acidosis metabolica progresiva•Inestabilidad hemodinamica

•1 a 3% de pacientes con etapa aguda requiere intubacion•Decisión : Dificil ; antes tto agresivo•Indicaciones:

Desventajas:•>tiempo de intubación•Tubo pequeño•Epixtasis potencial

Ketamina :sedante analgesico,anestesico y BRONCODILATADORDosis: 1a 2 mg/Kg :10 a 15 min de anestesia general sin depresión respiratoria

Propofol: Agente sedativo de acción corta Disminuye la resistencia de la vía aérea en pacientes con broncoespasmo Util como agente inductor Dosis :2 a 2.5 mg/Kg bolo Infusion : 50 a 100 ugr/Kg/minPuede causar hipotensión

Succinilcolina agenteparalitico de elección

Adjuntos en intubación

Requiere sedacion y paralisis

BZD midazolam 1 a 2 mg

ParalisisParalisis

SedacionSedacion

1.0 a 1.5 mg/min

Buena respuesta

Observar por 1 hora

Establea

casa

Evaluacion inicialHistoria, Examen Fisico, PEF o FEV1

Terapia InicialBroncodilatos; O2

Respuesta Incompleta/Pobre

agregar Glucocorticosteroidessistemicos

Buena Respuesta

Alta

Pobre Respuesta

Hospitalizar

Falla respiratoria

UCI

Manejo de asma aguda en Emergencia

Protocolo para Intubacion de secuencia rápida

en pacientes con asma

Tiempo 0 a 5 min :Preoxigenar,continuar hasta intubaciónVerificar las drogas y prepararse par intubacion

Adm. sedacion,esperar 1 a 2 minKetamina:Ketamina: 1 a 2mg/Kg EVOMidazolam: 0.1 a 1.5 mg/Kg EV

Tiempo 5 a 5.5 min :

Realizar maniobra de Sellick

Adm. agente paralítico ,esperar 1 minSuccinilcolina 1.0 a 1.5 mg/min EVoRocuronium 0.6 a 1.3 mg/KG EV

INTUBAR

Tiempo 8.0min

Ventilación mecánica

Luego de TET continuar con sedo relajaciónBeneficios:

Relaja musculos resp. asincroniaDisminuye producción de C02

Midazolam 5 a 10 mg/hKetamina; infusión continua 2.4 mg/Kg/hVecuronio boloPosibilidad de barotrauma

Indicaciones:Falla ventilatoia agudaFalla ventilatoria inminenteHipoxemia severa

Evaluacion inicialHistoria ,examen fisico

Tto inicial•Inha 2 agonistas de rapida acción : Nebulización 1dosis cada 20 min•Lograr sat O2 > 90% ( 95% niños)•Corticoides sistemicos:No hay respuesta inmediata,los toma,episodio severo•La sedación esta contraindicada en exacerbaciones agudas

Repetir evaluacion PEF,sat O 2

Episodio moderadoPEF 60-80% del predichoEx.fisico: stmas moderados, uso de musculos accesoriosInh 2 agonistas + anticolinergicos c/60 minConsiderar glucocorticoidesContinuar Tto por 3 hras,evaluar

Episodio severoPEF < 60% del predichoEx Fisico.sintomas severos en reposo,retracción toracicaPaciente de alto riesgoNo mejoria despues del tto inicialInh 2 agonistas + anticolinergicos OxigenoGlucorticoides sistemicosConsiderar 2 agonistas SC ,EV,IMConsiderar Metilxantinas EVConsiderar Mg EV

Buena respuesta•Respuesta sostenida x 60 min•Despues del ultimo tto•Ex Fisico :normal•PEF >70%•No distress•Sat O2 > 90% (95%niños)

Respuesta incompl en 1 a 2 hras•Alto riesgo•Ex Fisico :stmas leve a mod•PEF < 70%•Sat O2 No mejora

Mala Rep a la hora•Alto riesgo•Ex Fisico :stmas Severos confusion•PEF < 30%•PCO2 >45 mmHg•PO2< 60 mmhg

Alta Tto continuo con 2 agonistasGCC oralEducacion

Hospitalizar2 agonistas + anticolinergicosGCC sistemicosOxigenoMetilxantinas EVMonitor PEF,Sat O2 teofilina

A UCI2 agonistas + anticolinergicosGCC EVConsiderar 2 agonistas SC ,EV,IMOxigenoMetilxantinas EVTET +VM

Mejora No mejora

A UCISi no mejora en 6 a 12 hras

AltaSi PEF > 60%Y medicacion inh sostenida