ASMA ASMA BRONQUIALBRONQUIAL

Concepto, Epidemiologia, Etiologia, Concepto, Epidemiologia, Etiologia, Patogenia, Patologia, Patogenia, Patologia,

Fisiopatologia, Clinica, Diagnostico, Fisiopatologia, Clinica, Diagnostico, Complicaciones y TratamientoComplicaciones y Tratamiento

ASMAASMA - - ConceptoConcepto

Entidad clinica bien reconocida, no se tiene Entidad clinica bien reconocida, no se tiene aun definicion totalmente satisfactoria.aun definicion totalmente satisfactoria.

Enfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas a de las vías aéreas a la que se asocia intensa la que se asocia intensa hiperreactividad hiperreactividad bronquialbronquial frente a estímulos diversos. frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la ocasionan la obstrucción bronquial reversibleobstrucción bronquial reversible (espontánea o terapéutica).(espontánea o terapéutica).

““asma” del griego “jadear” (dificultad asma” del griego “jadear” (dificultad

respiratoria)respiratoria) Galeno: crisis subitasGaleno: crisis subitas Trousseau: mejor descripcion clinicaTrousseau: mejor descripcion clinica

ASMAASMA - - EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalencia, severidad y mortalidadPrevalencia, severidad y mortalidad han aumentado han aumentado en USA y otras partes del mundo estas 2 ultimas en USA y otras partes del mundo estas 2 ultimas decadasdecadas

Entre los esquimales el asma es Entre los esquimales el asma es extraordinariamente raroextraordinariamente raro

En la isla Tristan de Cunha, uno de cada tres En la isla Tristan de Cunha, uno de cada tres habitantes padece de asma. habitantes padece de asma.

En los En los países con mayor prevalenciapaíses con mayor prevalencia (Australia, (Australia, Nueva Zelanda) el asma afecta a 25% de los niños.Nueva Zelanda) el asma afecta a 25% de los niños.

Mortalidad por asma como epidemia: Gran Bretana Mortalidad por asma como epidemia: Gran Bretana por los 60 (isoproterenol) y Nueva Zelanda por los por los 60 (isoproterenol) y Nueva Zelanda por los 80 (Fenoterol)80 (Fenoterol)

En USA: 5% de la poblacion; raza negra 3-6 veces En USA: 5% de la poblacion; raza negra 3-6 veces mas de morir por asma que raza blanca (pobreza)mas de morir por asma que raza blanca (pobreza)

ASMAASMA - - EtiologiaEtiologia Asma, enfermedad heterogenea.Asma, enfermedad heterogenea. Asma alergicaAsma alergica o extrinseca o extrinseca (alergeno (alergeno

que precipita el ataque): Nique precipita el ataque): Niñños >5 aos >5 añños os y adultos jovenes, antecedentes de y adultos jovenes, antecedentes de atopia como rinitis alergica, eccema o atopia como rinitis alergica, eccema o urticaria, aumento de IgE total en suerourticaria, aumento de IgE total en suero

Asma idiosincraticaAsma idiosincratica o intrinseca o intrinseca (no (no se puede identificar el alergeno, no se puede identificar el alergeno, no historia familiar de atopia, IgE normal): historia familiar de atopia, IgE normal): NiNiñños < 5 aos < 5 añños y adultos > 40 aos y adultos > 40 añños.os.

Clasificación del asma (GINA Clasificación del asma (GINA 2006) 2006)

Estadio Sintomas de dia

Sintomas de noche

VEF1 Variabilidad del FEM

LeveIntermitente

≤ 2d/sem≤ 2 noche/mes ≥ 80% < 20%

Leve persistente

> 2d/sempero < 1/d

3-4 noches/mes

≥ 80% 20 – 30%

Moderada persistente Diariament

e

≥ 5 noche/mes 61-80% > 30%

Severa persistente Continua Frecuente ≤ 60% > 30%

ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia Hiperreactividad bronquial e Inflamacion Hiperreactividad bronquial e Inflamacion

de las vias aereasde las vias aereas HRB consecuencia de la inflamacion de las HRB consecuencia de la inflamacion de las

vias aereasvias aereas Inflamacion responsable de todas las Inflamacion responsable de todas las

caracteristicas del asma: aumento de la HRB, caracteristicas del asma: aumento de la HRB, edema de vias aereas, secrecion excesiva de edema de vias aereas, secrecion excesiva de moco e infiltracion de celulas inflamatoriasmoco e infiltracion de celulas inflamatorias

Estimulando receptores beta-2 adrenergicos Estimulando receptores beta-2 adrenergicos se produce broncodilatacion (noradrenalina)se produce broncodilatacion (noradrenalina)

Estimulando receptores colinergicos o alfa Estimulando receptores colinergicos o alfa adrenergicos se produce broncoconstriccion adrenergicos se produce broncoconstriccion (acetilcolina)(acetilcolina)

ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia

Celulas inflamatorias responsables:Celulas inflamatorias responsables: Mastocitos, eosinofilos, macrofagos, neutrofilos Mastocitos, eosinofilos, macrofagos, neutrofilos

y linfocitosy linfocitos Celulas epiteliales de las vias aereas y celulas Celulas epiteliales de las vias aereas y celulas

nerviosas nerviosas Linfocitos Th1 (IL-2) y Th2Linfocitos Th1 (IL-2) y Th2 (IL-3, IL-4, IL-5) (IL-3, IL-4, IL-5) Eosinofilos y mastocitos activados contienen: Eosinofilos y mastocitos activados contienen:

histamina, prostaglandina D2 y leucotrienoshistamina, prostaglandina D2 y leucotrienos Celulas cebadas tienen en su superficie Celulas cebadas tienen en su superficie

receptores para IgEreceptores para IgE reaccion reaccion alergicaalergicadesgranulacion celulardesgranulacion celular

Asma alergica - Asma alergica - Cambios Cambios patogenicospatogenicos

Mastocito

Tejidolinfoide

IgE

Antigeno

Capilar

AMPc

Contraccion

Mediadores: Histamina Leucotrienos Fact. Quimiot eo Bradiquinina Serotonina, FAP

Permeabilidad

ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia Mediadores quimicos: Mediadores quimicos:

Histamina, eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y factor activador de las plaquetas (PAF).

Histamina: Broncoconstrictora. Antihistaminicos no ayudan

Eicosanoides: cicloxigenasa (prostaglandinas-PGD2 y PGF2a, tromboxanos-Tx2 y prostaciclinas) y lipoxigenasa (leucotrienos: LTB4-potente secretagogo producido por neutrofilos, LTC4, LTD4 y LTE4-los 3 ultimos SRS-A, secretados por mastocitos, basofilos y eosinofilos)

FAP: potente broncoconstrictor producido por mono, macro, neutro y eosino-agente quimiotactico de eosinofilos

ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia

Neurotransmisores:Neurotransmisores: Sistema adrenergico-Noradrenalina Sistema adrenergico-Noradrenalina

(broncodilatacion), Sistema colinergico-(broncodilatacion), Sistema colinergico-Acetilcolina (broncoconstriccion) y Sistema Acetilcolina (broncoconstriccion) y Sistema NANC NANC

Neuropeptidos: Peptido intestinal vasoactivo Neuropeptidos: Peptido intestinal vasoactivo (VIP) broncodilatador mas potente conocido y (VIP) broncodilatador mas potente conocido y la Sustancia P (PS) que es broncoconstrictorala Sustancia P (PS) que es broncoconstrictora

ASMA ASMA - - PatogeniaPatogenia

Estimulos frecuentes que dan Estimulos frecuentes que dan broncoconstriccion:broncoconstriccion: Alergenos:Alergenos: polvo casero, polen, moho, lana, polvo casero, polen, moho, lana,

plumas, caspa de animalplumas, caspa de animal Farmacos:Farmacos: aspirina, AINES, BB, sulfaminados aspirina, AINES, BB, sulfaminados Contaminacion ambiental:Contaminacion ambiental: N N22, ozono, S, ozono, S22

Factores ocupacionales: Factores ocupacionales: Sales metalicas, industria Sales metalicas, industria de plasticos de plasticos

Infecciones respiratorias:Infecciones respiratorias: Rinovirus y Virus de la Rinovirus y Virus de la influenzainfluenza

Ejercicio:Ejercicio: Precipitante comun de ataque asmatico Precipitante comun de ataque asmatico Estres emocional:Estres emocional: Aumentando o disminuyendo Aumentando o disminuyendo

efectos adrenergicos y colinergicosefectos adrenergicos y colinergicos

ASMAASMA - - PatologiaPatologia

Enfermedad inflamatoria cronica de las Enfermedad inflamatoria cronica de las vias aereasvias aereas

Cambios inflamatorios:Cambios inflamatorios: Descamacion mucosa en algunas areasDescamacion mucosa en algunas areas Engrosamiento de la membrana basal Engrosamiento de la membrana basal

epitelialepitelial Inflamacion submucosa: eosinofilos Inflamacion submucosa: eosinofilos

activados y LTactivados y LTHH22 Hiperplasia de las glandulas mucosasHiperplasia de las glandulas mucosas Hipertrofia del musculo lisoHipertrofia del musculo liso

ASMAASMA - - FisiopatologiaFisiopatologia

Reduccion del diametro de las vias aereas:Reduccion del diametro de las vias aereas: Contraccion del musculo lisoContraccion del musculo liso Congestion vascularCongestion vascular Edema de la pared bronquialEdema de la pared bronquial Secreciones espesas y pegajosasSecreciones espesas y pegajosas

Incremento de la resistencia al flujo aereo: Incremento de la resistencia al flujo aereo: Disminucion del volumen espiratorio forzado Disminucion del volumen espiratorio forzado Hiperinflacion pulmonarHiperinflacion pulmonar Incremento del trabajo respiratorioIncremento del trabajo respiratorio Desequilibrio V/Q y alteraciones gasometricasDesequilibrio V/Q y alteraciones gasometricas Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis

respiratoriarespiratoria

ASMAASMA - - ClinicaClinica

Sintomas principales (triada):Sintomas principales (triada): Tos, disnea y sibilanciasTos, disnea y sibilancias

Clinicamente el asma se clasifica en:Clinicamente el asma se clasifica en: Intermitente, persistente (cronica) y atipicaIntermitente, persistente (cronica) y atipica

Hiperreactividad bronquial: PHBHiperreactividad bronquial: PHBpaciente paciente inhala concentraciones crecientes de inhala concentraciones crecientes de metacolina metacolina y se mide el VEFy se mide el VEF11. Concentracion que baja 20% . Concentracion que baja 20% se llama PCse llama PC2020..

Ataques despues del ejercicio en ambiente frioAtaques despues del ejercicio en ambiente frio Ingesta de aspirinaIngesta de aspirinaSindrome de Samter (asma, Sindrome de Samter (asma,

sensibilidad a la aspirina y polipos nasales)sensibilidad a la aspirina y polipos nasales)

ASMAASMA - - ClinicaClinica

Ataque asmatico:Ataque asmatico: Extremadamente disneico, ortopneico y ansiosoExtremadamente disneico, ortopneico y ansioso Musculos accesorios de la respiracion estan activosMusculos accesorios de la respiracion estan activos Pulmones hiperinsufladosPulmones hiperinsuflados Roncus sibilantesRoncus sibilantes Taquicardia y pulso paradojicoTaquicardia y pulso paradojico Esputo escaso y viscosoEsputo escaso y viscoso

Estado de mal asmatico:Estado de mal asmatico: Ataque continua durante horas o dias sin remision a Ataque continua durante horas o dias sin remision a

pesar del tratamiento broncodilatadorpesar del tratamiento broncodilatador Signos de agotamiento, deshidratacion, cianosis y Signos de agotamiento, deshidratacion, cianosis y

gran taquicardiagran taquicardia

ASMAASMA - - DiagnosticoDiagnostico

Historia clinica con episodios reversibles de Historia clinica con episodios reversibles de broncoconstriccionbroncoconstriccion Evidencias de atopiaEvidencias de atopia Historia familiar positiva de alergia o asmaHistoria familiar positiva de alergia o asma

Examen fisicoExamen fisico Tele de torax: hiperinsuflacionTele de torax: hiperinsuflacion Demostrar obstruccion reversible de la via Demostrar obstruccion reversible de la via

aerea:aerea: Definido como Definido como ≥15% de incremento del VEF≥15% de incremento del VEF11

despues de dos disparos de un agonista beta despues de dos disparos de un agonista beta adrenergicoadrenergico

Prueba de provocacion de broncoconstriccion Prueba de provocacion de broncoconstriccion (metacolina)(metacolina)

BH y esputo: eosinofilia y dosaje de IgEBH y esputo: eosinofilia y dosaje de IgE

ASMAASMA - - TratamientoTratamiento

OxigenoterapiaOxigenoterapia Broncodilatadores:Broncodilatadores:

Betamimeticos:Betamimeticos: salbutamol y terbutalina, salbutamol y terbutalina, salmeterol y formoterolsalmeterol y formoterol

Metilxantinas:Metilxantinas: teofilina, aminofilina teofilina, aminofilina Anticolinergicos:Anticolinergicos: ipratropio, oxitropio y tiotropio ipratropio, oxitropio y tiotropio Cromonas:Cromonas: cromoglicato disodico, nedocromilo cromoglicato disodico, nedocromilo

sodico y ketotifenosodico y ketotifeno Corticosteroides:Corticosteroides: beclometasona, budesonida, beclometasona, budesonida,

fluticasona, triamcinolona y prednisonafluticasona, triamcinolona y prednisona

ASMAASMA – – TratamientoTratamientoBroncodilatadoresBroncodilatadores

FarmacoFarmacoMecanismo Mecanismo de accionde accion

Dosis y vias de Dosis y vias de administracionadministracion

Efectos colateralesEfectos colaterales

BetamimeticosBetamimeticosIncrementan el AMPc Incrementan el AMPc por activacion de la por activacion de la adenilciclasaadenilciclasa

S: 2-4mg/6-8h VOS: 2-4mg/6-8h VO

200mcg/6-8h INH200mcg/6-8h INH

T: 2.5-5mg/8hT: 2.5-5mg/8h

Temblor de las extremidades, Temblor de las extremidades, ansiedad, cefalea, taquicardia, ansiedad, cefalea, taquicardia, insomnioinsomnio

MetilxantinasMetilxantinas Inhiben a la Inhiben a la fosfodiesterasa y fosfodiesterasa y aumentan el AMPcaumentan el AMPc

5-6mg/Kg en 15 min IV 5-6mg/Kg en 15 min IV seguir con infusion seguir con infusion continua 0.7-1mg/Kg/hcontinua 0.7-1mg/Kg/h

Cefalea, taquicardia, vomito, Cefalea, taquicardia, vomito, nauseas, excitacion, insomnio, nauseas, excitacion, insomnio, hipotensionhipotension

AnticolinergicosAnticolinergicos Bloquean a la Bloquean a la acetilcolinaacetilcolina

2 inhalaciones/4-6-8h2 inhalaciones/4-6-8h

No rebasar de 12 No rebasar de 12 inhalaciones al diainhalaciones al dia

Sequedad de boca, irritacion Sequedad de boca, irritacion orofaringea, reacciones alergicasorofaringea, reacciones alergicas

CromonasCromonas Inhiben la salida de Inhiben la salida de mediadores quimicosmediadores quimicos

Profilactico. Profilactico. Antiinflam.Antiinflam.

CGS: 20mg/6h INHCGS: 20mg/6h INH

NCS: 2 inhalacioness/6hNCS: 2 inhalacioness/6h

KT: 1mg/12h VOKT: 1mg/12h VO

Irritacion traqueobronquial por la Irritacion traqueobronquial por la inhalacioninhalacion

CorticosteroidesCorticosteroides Antiinflamatorios. Antiinflamatorios. Inhiben la salidad de Inhiben la salidad de leucotrienosleucotrienos

BM: 100-200mcg/6h INHBM: 100-200mcg/6h INH

Prednisona: 2mg/Kg/dia Prednisona: 2mg/Kg/dia por 10 diaspor 10 dias

Candidiasis bucal y faringea, Candidiasis bucal y faringea, ronquera o irritacion de la ronquera o irritacion de la gargantagarganta