ASMA BRONQUIAL

Es una enfermedad crnica de origen multifactorial, caracterizada por la hiperreactividad bronquial a toda una diversidad de estmulos, que se traduce en una broncoconstriccion episdica con reduccin de su luz, debido al espasmo de la musculatura, edema, hipersecrecin de moco y a la inflamacin de la pared.

Etiologa

Las causas del asma implican una interaccin compleja entre los factores genticos (atopia) y ambientales. Los factores que pueden favorecer el desarrollo del ataque asmtico son los alrgenos, las infecciones respiratorias, el ejercicio, los frmacos, los agentes qumicos, los cambios hormonales, los trastornos emocionales, los contaminantes aerotransportados y el reflujo gastroesofgico. El asma con un componente atpico (que significa desubicado, sin lugar, raras), es decir, que se debe a un trastorno ocasionado por el efecto y accin de anticuerpos IgE, sobre las clulas. se inicia en la niez, o la adolescencia y se observa en personas con antecedentes familiares de alergias. Entre los alrgenos aerotransportados que se han vinculado con el asma se encuentran los caros del polvo, los alrgenos de la cucaracha, la caspa de los animales domsticos, los plenes y los hongos. Las infecciones respiratorias, las especialmente causadas por virus, pueden producir sus efectos al ocasionar dao epitelial y estimular la produccin de anticuerpos IgE dirigidos a los antgenos virales. Adems de precipitar el ataque asmtico, las infecciones respiratorias virales aumentan la reactividad de la va area a otros desencadenantes del asma que puede persistir durante semanas despus de la infeccin original.El asma inducido por el ejercicio, se produce entre el 40% y el 90% de los pacientes con asma bronquial. Su causa no es clara, un posible motivo seria la perdida de calor y humidificacin de grandes volmenes de aire. La respuesta es comnmente exagerada cuando el paciente se ejercita en un ambiente frio. Se cree que los irritantes inhalados como el humo del tabaco y los olores fuertes, inducen broncoespasmo por medio de los receptores de irritantes, y un reflejo vagal. El asma laboral es estimulado por el humo de los gases (resinas epoxi, plsticos, tolueno), polvos orgnicos y qumicos (lana, algodn, platino) y otras sustancias qumicas (formaldehido) en el lugar de trabajo.Hay un grupo reducido de pacientes en quienes la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) estn asociados con ataques asmticos, plipos nasales y episodios recurrentes de rinitis.

Los factores emocionales producen broncoespasmo por va vagal. Pueden actuar como desencadenantes broncoespasticos o pueden aumentar la reactividad de las vas areas a otros desencadenantes mediante mecanismos no inflamatorios.

FisiopatologaLos desencadenantes pueden ser divididos en dos categoras: broncoespsticos e inflamatorios.

Los desencadenantes broncoespsticos son aquellos que no aumentan la reactividad de la va area, pero producen sntomas en personas que ya tienen predisposicin al broncoespasmo. Los cuales son: el aire frio, el ejercicio, los trastornos emocionales, y la exposicin a irritantes bronquiales como el humo del cigarrillo. Y los desencadenantes inflamatorios, son los que preparan las vas areas de tal manera que se tornen hipersensibles a estmulos alrgicos y no alrgicos.

Los mecanismos mediante los cuales los broncoespasticos e inflamatorios ejercen sus efectos pueden ser a su vez divididos en respuesta temprana o de fase aguda, y en respuesta de fase tarda.

La respuesta temprana o de fase aguda lleva a la broncoconstriccin inmediata ante la exposicin a un antgeno o irritante inhalado. Los sntomas de respuesta aguda, que generalmente se manifiestan en 10 o 20 minutos, son producidos por la liberacin de mediadores qumicos, por los mastocitos cubiertos de IgE. La liberacin del mediador causa la apertura de las uniones intercelulares de la mucosa y el aumento del movimiento del antgeno hacia los mastocitos submucosos.

Se producir los siguientes acontecimientos:a) Broncoconstriccin por la estimulacin directa de los receptores parasimpticosb) Edema de la mucosa por aumento de la permeabilidad vascularc) Incremento de la secrecin de moco.

La respuesta de fase tarda se observa 4 a 8 horas despus de la exposicin al desencadenante asmtico. Consiste en la inflamacin y el aumento de la sensibilidad de la va area que prolonga el ataque de asma y pone en movimiento un ciclo vicioso de exacerbaciones. Esta respuesta puede durar das e incluso semanas. Estarn actuando y liberndose constantemente mastocitos, macrfagos y clulas epiteliales. Esto inducir la migracin y activacin de otras clulas inflamatorias como los basfilos, eosinofilos, y neutrfilos, que luego ocasionan:

a) Dao epitelial y edemab) Cambios en la funcin mucociliar, con hipersecrecin de moco.c) Eliminacin deficiente de las secreciones del tracto respiratoriod) Mayor sensibilidad de la va areae) Sensibilidad a los mediadores colinrgicos muy aumentada, lo cual indica cambios en el control parasimptico de la funcin de la via area.

Clasificacin segn agente etiologico

Asma atpica: Es la clase ms frecuente de asma, enfermedad que suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alrgenos ambientales, como el polvo, los plenes, la caspa de procedencia animal o las cucarachas, y los alimentos. Esta relacionada con los factores genticos o hereditarios, por lo tanto es habitual la existencia de antecedentes familiares, y en estos pacientes un examen cutneo con el antgeno causal da lugar a una reaccin inmediata con ronchas y eritema.

Asma no atpico: Los antecedentes familiares positivos de asma son menos comunes en estos pacientes. Suele ser provocada por infecciones respiratorias debidas a virus (p. ej., rinovirus, virus paragripal).

Asma farmacolgica: Varios productos farmacolgicos ocasionan asma. El asma sensible al cido acetilsaliclico es un tipo inslito muy interesante, que se da en personas con rinitis y plipos nasales de repeticin. Su susceptibilidad frente a pequeas dosis de este frmaco es excepcional, lo mismo que con otros antiinflamatorios no esteroideos, y no slo sufren crisis asmticas, sino tambin urticaria.Es probable que el cido acetilsaliclico dispare el asma al inhibir la va de la ciclooxigenasa en el metabolismo del cido araquidnico, lo que ocasiona la perdida del equilibrio de la elaboracin de los leucotrienos broncoconstrictores.

Asma profesional: Esta forma de asma est estimulada por los vapores (epoxirresinas, plsticos), polvos orgnicos y qumicos (madera, algodn, platino), gases (tolueno) y otras sustancias qumicas (formaldehdo, preparados penicilnicos). Bastan unas cantidades minsculas de estos elementos para propiciar el ataque, que a menudo sucede tras una exposicin repetida.

Clasificacin de GINALa Iniciativa Global del Asma, divide esta patologa en:Asma intermitenteSe caracteriza porque los sntomas se presentan 1 vez por semana, con exacerbaciones breves.Se presentan sntomas de asma nocturna 2 veces por mes, y la funcin pulmonar se mantiene. El flujo espiratorio es del 80% del valor esperado, solo con una variabilidad del 20%.

Asma persistenteSe divide en leve, moderada y grave.

Leve persistente.Los sntomas se presentan 1 vez por semana y 1 vez por dia.Sntomas de asma nocturna 2 veces por mes.El flujo espiratorio es del 80% del valor esperado, solo con una variabilidad del 20% al 30%.La disnea se presenta al andar, habla con frases largas, puede estar agitado, la frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada, habitualmente no utiliza la musculatura accesoria, las sibilancias son moderadas, a menudo al final de la espiracin, pulso paradjico ausente menor de10mmHg, una presin parcial de Co2 menor de 45mmHg, Saturacion de O2 mayor del 95%, con una presin parcial de oxigeno normal.

Moderada persistente.Los sntomas son diarios, con sntomas de asma nocturna 1 vez por semana.El flujo espiratorio es del 60% a 80% del valor esperado con una variabilidad del 30%Al hablar la persona prefiere estar sentado, emite frases cortas, se encuentra agitado, con frecuencia cardiaca y respiratoria aumentada, usa los msculos accesorios, y puede haber tiraje, las sibilancias son intensas, el pulso paradjico est presente de 10 a 25mmHg, la presin de CO2 menor de 45mmHg, Saturacin de O2 entre 91-95%, con una presin parcial de oxigeno menor de 60mmHg.

Grave persistenteLos sntomas son continuos y los nocturnos son frecuentes.El flujo espiratorio es del 60% del valor esperado con una variabilidad del 30%La disnea se presenta en reposo, habla como con palabras sueltas, esta agitado, la frecuencia cardiaca y respiratoria est muy aumentada, hay uso de la musculatura accesoria y tirajes, sibilancias intensas, pulso paradjico presente entre 20-40mmHg, Saturacin de oxigeno menor a 90%, presin parcial de oxigeno menor de 60mmHg es decir, que hay una posible cianosis, con una presin parcial de CO2 mayor del 45mmHg con un posible fallo respiratorio.

Clnica

La disnea es espiratoria, con sensacin u opresin torcica y sibilancias. Taquicardia Fiebre, en caso de existir un componente infeccioso. Tos, es un sntoma molesto, agobiante, al principio seca, y despus produce una expectoracin viscosa y adherente, de color blanco nacarado (esputo perlado), cuando la crisis cede esta se hace fluida y abundante. Fatiga Hipoxemia Hipercapnia Insuficiencia respiratoria AnsiedadA la inspeccin se observara un torax hiperinsuflado, a la percusin el trax estar hipersonoro o hiperresonante, a la palpacin de las vibraciones vocales y la auscultacin de la transmisin de la voz, se notaran disminuidas, el murmullo pulmonar ser opacado por las sibilancias, y algunas crepitantes.

Las crisis asmticas, estn caracterizadas por: Disnea de reposo Imposibilidad para pronunciar frases. Confusin mental Cianosis Retraccin del esternocleidomastoideo Trax hiperinsuflado Disminucin de los movimientos respiratorios Pulso paradjico mayor de 20mmg Se sospechara de hipoxia si la frecuencia cardiaca est por encima de 130 lpm y haya disminucin de la expectoracin o ausencia de este con agotamiento del paciente.

Complicaciones.

El estado del mal asmtico (status asmtico), es la complicacin ms temible de la crisis asmtica y causa de muerte de estos enfermos, la cual la broncoconstriccion no responde a los broncodilatadores, produciendo mayor incremento en la secrecin de mucus, inflamacin de la mucosa de las vas areas, aumento de la resistencia, disminucin del flujo y atrapamiento de aire con hiperinsuflacion. En ocasiones se produce un neumotrax o un neumomediastino y tambin atelectasia.