Asis Cajamarca

INTRODUCCIÓN 1

2 CAJAMARCA: LINEAMIENTOS PARA UNA POLÍTICA REGIONAL DE SALUD

INTRODUCCIÓN 3


© Primera edición: julio 2006Asociación Los Andes de CajamarcaJr. Jequetepeque 776 Urb. El IngenioCajamarca, Perúwww.losandes.org.pe

Contribuciones para una visión del desarrollo de CajamarcaEditor: Francisco Guerra García

Volumen 5Cajamarca: Lineamientos para una política regional de saludOscar Ugarte Ubilluz / Enrique Marroquín Osorio

Corrección: Luis Cueva SánchezDiagramación e Impresión: Visual Service

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº : 2006-5466

Los contenidos de este documento pueden ser reproducidos en su totalidad o en parte en cualquiermedio, citando la fuente.

INTRODUCCIÓN 5

A los maestros y alumnos del Colegio NacionalSan Ramón de Cajamarca en su 175° Aniversario.

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El trabajo que ahora presentamos es parte de un proyecto orientado a contribuir al logro deuna visión de desarrollo de la región de Cajamarca.

El proyecto consistió en la realización de diez consultorías sobre temas económicos y socialesa cargo de otros tantos expertos de reconocida solvencia profesional:

Cajamarca: El proceso demográficoCajamarca: Lineamientos de política de infraestructura económicaCajamarca: Lineamientos para una política regional de medio ambienteCajamarca: Lineamientos para una política regional de agriculturaCajamarca: Lineamientos para una política regional de saludCajamarca: Lineamientos para una política de desarrollo turísticoCajamarca: Lineamientos para una política regional de educaciónCajamarca: Lineamientos para una política de fortalecimiento institucionalCajamarca: Lineamientos para una política de descentralizaciónCajamarca: Lineamientos para una política de desarrollo minero

Antes de su publicación todos los documentos han sido presentados y comentados enconferencias abiertas al público en la ciudad de Cajamarca. Y, al mismo tiempo, han sido discutidosen diez seminarios con distinguidos expertos de la región.

Todas estas conferencias y seminarios fueron posibles gracias al apoyo recibido de un conjuntode instituciones a las que queremos expresar nuestro especial reconocimiento:

Gobierno Regional de Cajamarca.Gobierno Municipal de la Provincia de Cajamarca.Asociación para el Desarrollo Rural de Cajamarca - ASPADERUCInstituto para la Conservación y el Desarrollo Sostenible - CUENCASMesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza – Región CajamarcaConsejo Participativo Regional de Educación - COPARECámara Regional de Turismo – CARETURComisión Ambiental Regional – CAR CajamarcaAsociación Los Andes de Cajamarca - ALAC

Es nuestro propósito que todos estos trabajos, enriquecidos con las críticas y sugerenciasrecibidas en Cajamarca, puedan ser útiles a quienes están empeñados en el mejoramiento de lacalidad de vida de todos los habitantes de nuestra región.

Finalmente, queremos agradecer también a Carlos Santa Cruz, Violeta Vigo y Liliana VargasPrada porque sin su concurso y el apoyo financiero de ALAC esta tarea no habría sido lograda.

Francisco Guerra GarcíaDirector del Proyecto

PRESENTACIÓN

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I. INTRODUCCIÓN 11

II. ANALISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD 13

1. Tendencias de la morbilidad y mortalidad 131.1 Elevada mortalidad materna 131.2 Alta prevalencia de desnutrición crónica infantil 141.3 Elevada mortalidad infantil 171.4 Elevada incidencia de enfermedades transmisibles 19

1.4.1 Malaria 191.4.2 Bartonelosis 201.4.3 Leishmaniasis 22

1.5 Crecimiento de las enfermedades crónicas y degenerativas 24

2. Determinantes de la salud en la Región Cajamarca 242.1 Entorno socioeconómico 24

2.1.1 Modelo productivo y empleo 242.1.2 Pobreza y pobreza extrema 262.1.3 Índice de Desarrollo Humano 272.1.4 Educación 282.1.5 Área de residencia 292.1.6 Migraciones 292.1.7 Redes sociales y otros actores de la salud 302.1.8 Condiciones sociales en el trabajo 31

2.2 Entorno físico y medio ambiente 312.2.1 Vivienda y servicios básicos 312.2.2 Entorno físico natural 322.2.3 Entorno físico resultado de la actividad humana 33

2.3 Hábitos y estilos de vida 372.3.1 Hábitos y costumbres de las personas relacionadas con la salud 372.3.2 Comportamientos poblacionales que mejoran o crean riesgos a la salud 372.3.3 Hábitos de consumo: tabaco, alcohol, drogas 37

2.4 Sistema de salud 372.4.1 Organización de los servicios de salud 372.4.2 Capacidad resolutiva de los servicios de salud 402.4.3 Extensión e intensidad de uso 412.4.4 Calidad de atención 43

ÍNDICE


III. PROCESOS Y TENDENCIAS SOCIO-SANITARIAS REGIONALES 45

3.1 Transición y contratransición epidemiológica 453.2 Funciones esenciales en Salud Pública 463.3 Aseguramiento 483.4 Gestión de los servicios 483.5 Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) 493.6 Modelo de atención integral de salud 503.7 Participación ciudadana y derechos en salud 50

IV. PRIORIDADES DE SALUD EN CAJAMARCA 51

4.1 Antecedentes del proceso de priorización en salud 514.2 Propuesta de ajuste de la priorización en salud en Cajamarca 52

V. POLÍTICAS, ESTRATEGIAS Y PROYECTOS 55

5.1 Reducción de la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, así comode la anemia en niños y gestantes 55

5.2 Reducción de la mortalidad materna, principalmente debida a hemorragias e infecciones 605.3 Mejora continua de la calidad de atención 635.4 Protección de la salud ambiental reduciendo los factores contaminantes del agua, aire y suelo 655.5 Reducción de la incidencia de Malaria, Bartonelosis y Leishmaniasis, en particular en las

provincias de Jaén y San Ignacio 685.6 Incremento de la participación ciudadana para el ejercicio de los derechos en salud 735.7 Aseguramiento universal en salud 76

INTRODUCCIÓN 11

I. INTRODUCCIÓN

En Cajamarca existe una importante experien-cia acumulada de análisis y planeamiento estratégi-co, tanto en el campo de la salud como en los demáscampos del desarrollo económico y social. Particu-larmente en los últimos años se ha profundizado elplaneamiento estratégico participativo, integrandoesfuerzos de las autoridades del Gobierno Regional,Gobiernos Locales y representantes de diversas ins-tituciones y organizaciones de la sociedad civil. Ejem-plo de ello son el Plan de Desarrollo Regional Con-certado 2003-2006, el Plan de Desarrollo Sustenta-ble de la Provincia de Cajamarca, el Plan de Desa-rrollo Concertado de Cajamarca 2004-2015, el Plande Competitividad de Cajamarca y los Planes Secto-riales de Salud, Agricultura, Turismo y otros.

Un aspecto importante de este proceso es elnecesario enfoque integral de las propuestas secto-riales, superando la visión fragmentada que podríadarse si primase un enfoque exclusivamente intrase-ctorial. En especial en el caso de la salud, que es unaresultante de factores tan diversos como el empleo,las condiciones de trabajo, la vivienda, los serviciosbásicos, la alimentación, las relaciones en el hogar,los hábitos de vida, el medio ambiente y muchosotros, el enfoque de análisis y propuestas debe sernecesariamente intersectorial.

Pero también el análisis y las propuestas sec-toriales deben ubicarse en el contexto de la identifi-cación de áreas o espacios socioeconómicos natura-

les de la Región Cajamarca, válidos para todos lossectores, en los cuales se inscriben las 13 provinciasy los 127 distritos tal como está siendo incorporadoen el planeamiento regional. De la misma forma, di-cho análisis debe tomar en cuenta también las inte-rrelaciones naturales con las otras Regiones del Nor-te y del Oriente del país.

Además, las experiencias de planeamiento re-gional se inscriben ahora en el contexto del procesode descentralización que vive el país y por lo tantode las nuevas funciones que están siendo transferi-das desde el Gobierno central a los gobiernos re-gionales y locales. Específicamente, en el caso delSector Salud, durante el año 2005, algunas de lasfunciones que formaron parte del Plan de Transfe-rencia a los gobiernos regionales corresponden a laformulación de políticas regionales y al planeamien-to concertado en la Región. El Gobierno Regionalde Cajamarca es uno de los que aprobó la acredita-ción respectiva y está en mejores condiciones paraformular sus prioridades y propuestas de políticasregionales en salud para el siguiente período deGobierno Regional.

Sin embargo, el ejercicio de las funciones des-centralizadas en salud y la formulación de las políti-cas regionales debe inscribirse en el marco de las po-líticas nacionales definidas por el MINSA, por lo cuallas propuestas de la presente consultoría toman encuenta también esta realidad.

ANALISIS DE SITUACION DE SALUD 13

II. ANALISIS DE SITUACION DE SALUD

1. Tendencias de la morbilidad ymortalidad.

1.1 Elevada mortalidad materna

a. IncidenciaDe acuerdo con la información oficial1, la ra-

zón de muerte materna en Cajamarca en el año 2004fue de 204.7 muertes maternas por 100 mil nacidosvivos, por encima del promedio nacional que fue185 por 100 mil nacidos vivos. Esto se asocia condiversos factores como la situación de pobreza yextrema pobreza, principalmente en zonas rurales;la baja capacidad resolutiva de los servicios de sa-lud frente a problemas del embarazo, parto y puer-perio; y la poca inversión del Estado para revertirdicha situación hasta el momento.

b. DistribuciónPero la mortalidad materna no es homogénea

en todo el Departamento de Cajamarca. Durante elaño 2004, de los 127 distritos, en 39 de ellos se hapresentado casos de muerte materna; en 25 de los39 distritos se registró una muerte materna en cadauno de ellos; en otros 11 distritos se notificaron en-tre dos y tres muertes; sólo en el distrito de Jaén seregistró cuatro muertes maternas; y en los distritosde Cajamarca y Bambamarca se registró el mayornúmero de muertes, 7 casos en cada uno de ellos.

Como se puede apreciar en el gráfico ante-rior, aunque la distribución es het erogénea, lasmuertes maternas se presentaron tanto en la zonasnorte, en la zona centro y en la zona sur del Depar-tamento de Cajamarca.

Cuadro 1Diez primeras causas de muerte en los niños

Cajamarca 2004

CAUSAS PORCENTAJE

Infecciones respiratorias agudas 16.4Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal 11.1Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, gestación corta y BPN 9.2Sepsis bacteriana del recién nacido 5.8Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 5.1Septicemia, excepto neonatal 4.4Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 4.2Resto de enfermedades del sistema respiratorio 3.0Enfermedades infecciosas intestinales 2.8Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal 2.8Resto de causas 35.3TOTAL 100.00

Fuente: ASIS 2004. DIRESA Cajamarca

1 Análisis de la Situación de Salud 2004 (ASIS 2004), Dirección Regional de Salud de Cajamarca.


c. Factores causalesEn el 66% de los casos las causas fueron las he-

morragias post parto, en el 24% fue la hipertensión ar-terial en el tercer trimestre de la gestación y en el 10% lacausa fueron las infecciones inmediatamente despuésdel parto2. El 80% de las muertes se produjo durante elparto y el puerperio3, lo cual demuestra que estuvieronrelacionadas a problemas en la atención de los serviciosde salud o en la ausencia de esta atención.

1.2 Alta prevalencia de desnutricióncrónica infantil

a. IncidenciaEn Cajamarca, el 42.8% de niños menores

de 5 años padece desnutrición crónica, largamentepor encima del promedio nacional que es 25%.Adicionalmente, el 54% de los niños menores de5 años tiene anemia4. Ambos problemas están aso-

2 Políticas Regionales en Salud 2004-2010. Gobierno Regional de Cajamarca.3 Idem.4 ENDES 2000.


ciados con las condiciones de pobreza total y depobreza extrema que en el año 2004 comprome-tían al 74.2% y 36.9% de la población de la Re-gión respectivamente5.

Tanto a nivel nacional como en Cajamarca, ladesnutrición es una de las diez primeras causas demortalidad en menores de 5 años.

La desnutrición crónica infantil representaen Cajamarca uno de los problemas sociales másgraves, que se inicia antes de cumplir los 2 añosde edad y se expresa posteriormente en retardo enel crecimiento y desarrollo de los niños, con da-ños irreversibles que afectan su capacidad física eintelectual futuras6.

b. DistribuciónEste es un daño que se presenta en forma ge-

neralizada en el Departamento, aunque la intensidades diferente de una provincia a otra y entre área urba-na y área rural. Como se observa en el Cuadro 2, enel II Censo de Talla de Escolares, en 1999, se encon-tró una distribución de la desnutrición crónica en ni-ños de 6 años más grave en las zonas rurales de lasprovincias de Cajabamba, Cajamarca, Celendín, Cu-

5 Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO 2004, INEI.6 Políticas Regionales en Salud 2004-2010. Gobierno Regional de Cajamarca.

Cuadro 2Desnutrición crónica por provincias y área urbana o rural en Cajamarca 1999

PROVINCIA AREA

TOTAL URBANA RURAL

1. Cajabamba 56.4 44.3 60.32. Cajamarca 45.9 28.0 63.13. Celendín 50.3 30.9 55.54. Chota 45.3 31.9 48.35. Contumazá 35.5 21.5 43.56. Cutervo 50.1 33.6 53.77. Hualgayoc 55.0 37.0 58.08. Jaén 39.3 26.3 46.79. San Ignacio 50.2 35.0 52.610. San Marcos 45.2 24.1 48.411. San Miguel 43.0 34.7 45.212. San Pablo 52.6 36.2 56.213. Santa Cruz 42.1 30.2 45.1

Fuente: Ministerio de Educación. Elaborado por Instituto Cuánto.

tervo, Hualgayoc, San Ignacio y San Pablo. Esta dis-tribución de la desnutrición compromete tanto laszonas del norte, centro y sur del Departamento, enrazón de las condiciones de pobreza y extrema po-breza predominantes. Algunas provincias, como Con-tumazá y Jaén, tienen una prevalencia de desnutri-ción infantil muy por debajo del promedio departa-mental, posiblemente por una mayor integración amercados y corredores económicos dinámicos en lacosta y el nor-oriente respectivamente. Pero en otroscasos, como la provincia de Cajamarca, se evidenciauna marcada desigualdad entre la zona urbana y lazona rural, como expresión del impacto desigual deldesarrollo socioeconómico de la provincia.

c. Factores causalesUno de los principales factores causales de la

desnutrición es la incapacidad de las familias paraasegurar un aporte adecuado de nutrientes en la ali-mentación de los niños menores de 5 años. Por logeneral los niños mantienen buen nivel nutricionalmientras reciben lactancia materna, que coincide conlos primeros 6 meses de vida, pero luego el aporteproteico y calórico de la leche materna no es reem-plazado adecuadamente por la alimentación familiary empieza el proceso de desnutrición.


Un segundo factor condicionante de la desnutricióninfantil, muy frecuente en los primeros dos años de vida,son las infecciones diarreicas o respiratorias. Por lo gene-ral, durante los días o semanas en que se presentan estoscuadros infecciosos se produce reducción de la ingesta dealimentos y otras alteraciones en la alimentación que rápi-damente conducen a pérdida de peso corporal. Cuandoestos cuadros afectan repetidamente a un niño, se crea lascondiciones para la desnutrición crónica. En Cajamarca el22% de niños menores de 2 años había presentado uncuadro de enfermedad diarreica aguda o de infección res-piratoria aguda en el mes anterior a la ENDES 20007.

Como se observa en el Gráfico 2, más del 60%de las consultas de menores de 1 año se debe a infec-ciones agudas de vías respiratorias y a enfermedadesinfecciosas gastrointestinales.

En el caso de los niños de 1 á 4 años, a lasinfecciones respiratorias y digestivas se les suman enimportancia otras infecciones y enfermedades para-sitarias. Estos tres tipos de enfermedades, en conjun-to, constituyen la causa de más del 60% de las con-sultas en este grupo de edad, como se observa en elGráfico 3.

7 ENDES 2000, INEI.


Como está demostrado, las enfermedadesdiarreicas agudas y las infecciones parasitarias es-tán directamente asociadas con las condicionesde saneamiento básico de las viviendas y en par-ticular con el limitado acceso al agua segura, quees también un problema sanitario de prioridad enCajamarca.

Tanto la ingesta insuficiente de alimentos comolas enfermedades digestivas y respiratorias son fac-tores que se potencian y llevan a los niños a un círcu-lo vicioso, cuyo resultado es el inicio de la desnutri-

ción crónica antes de que cumplan los 2 años de vida.La persistencia de estos factores conduce inevitable-mente a la desnutrición crónica en niños menores de5 años, que se demuestra en el déficit de talla de losniños en la edad escolar y las dificultades generalesde su desarrollo físico e intelectual.

1.3 Elevada mortalidad infantil

a. IncidenciaEn Cajamarca la tasa de mortalidad infan-

til fue de 50.5 por mil nacidos vivos en el año


20008, constituyendo el dato oficial más reciente de-bido a que la ENDES 2004 no ha reportado aún re-sultados departamentales. Esta tasa supera largamenteel promedio nacional. La tasa mencionada para elDepartamento se descompone en 25.5 por mil naci-dos vivos como mortalidad neonatal (en el primermes de vida) y 25 por mil nacidos vivos como mor-talidad post-neonatal (en los 11 meses restantes), locual indica que la mitad de las muertes infantiles seproduce antes de los 30 días de nacidos y se relacio-na directamente con las condiciones del parto y eltratamiento inmediato posterior. Sin embargo, el pro-medio de 25.5 como mortalidad neonatal escondeuna situación inequitativa entre niños y niñas, puesmientras en el caso de varones la tasa es de 22 pormil nacidos vivos en el caso de mujeres es de 29 pormil nacidos vivas.

b. DistribuciónLa mortalidad infantil en Cajamarca está distri-

buida en por lo menos la mitad de los 127 distritos delDepartamento. Como se aprecia en el Gráfico 4, en 68distritos se produjo entre 1 y 9 muertes infantiles du-rante el año 2000; en 6 distritos hubo entre 10 y 25

muertes; y sólo en el distrito de Cajamarca hubo 55muertes infantiles.

c. Factores causalesComo se observa en el Cuadro 3, los principales

factores causales de la mortalidad infantil en Cajamar-ca son las infecciones respiratorias agudas, los trastor-nos respiratorios específicos del período perinatal, re-tardo del crecimiento fetal, sepsis bacteriana del reciénnacido y las malformaciones congénitas. También soncausa de muerte infantil otros tipos de infecciones, lasdeficiencias nutricionales y anemias, otras enfermeda-des del aparato respiratorio, enfermedades infecciosasintestinales, enfermedades isquémicas y otras causas.

Los cambios poblacionales mostrados por elCenso 2005 y sus proyecciones al 2010, que indicanque la población de 0 á 9 años disminuiría en 23,860personas, especialmente en la cohorte de 0 a 4 años (-15,550 infantes), deben ser tomados en cuenta para laformulación de políticas y el uso de los servicios desalud y otros. Los niños menores constituirán el 19.8%de la población total en el año 2010, un diez por cien-to menor al 22.4% que constituyeron en el año 20059.

CAUSAS DE MUERTE Porcentaje (%)

Infecciones respiratorias agudas 16.2Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal 15.5Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, gestación corta 12.9Sepsis bacteriana del recién nacido 7.4Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 6.1Septicemia, excepto neonatal 3.6Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 2.9Resto de enfermedades del sistema respiratorio 2.9Enfermedades infecciosas intestinales 1.6Enfermedades isquémicas del corazón 1.6Resto de causas 29.1TOTAL 100.0

Cuadro 3Diez primeras causas de muertes infantiles

Cajamarca 2004

Fuente: Oficina de Estadística. DIRESA Cajamarca.

8 ENDES 2000, INEI.9 Aramburu, Carlos Eduardo. Informe de Consultoría sobre Población en Cajamarca, 2006.


1.4 Elevada incidencia deenfermedades transmisibles

1.4.1 Malaria

a. IncidenciaLa malaria es una enfermedad endémica en

el Perú y en países vecinos como Ecuador, Co-lombia y Brasil. Está asociada geográfica y ecoló-gicamente a zonas tropicales y desérticas irrigadasde la Costa Norte, valles interandinos y la CuencaAmazónica. Durante el año 2004, se presentó80,332 casos de malaria de los cuales el 81.18%(65,217 casos) correspondió a malaria vivax y el18.82% (15,115 casos) a malaria falciparum10. El75.68% del total de casos correspondió a las zo-nas de Selva, especialmente el Departamento deLoreto, extendiéndose a la zona norte de Amazo-nas y Cajamarca .

En el mismo año 2004, en el Departamen-to de Cajamarca se registró un total de 975 ca-sos de malaria, de los que el 66.3% se presentóen la Provincia de Jaén. Del total de casos regis-trados en el Departamento, el 50.9% (417 ca-sos) corresponde a malaria vivax y el 49.1% (403casos) a malaria falciparum, cifra superior al pro-medio nacional.

b. DistribuciónComo se observa en el Gráfico 4, las zonas

más afectadas son las tropicales y los valles interan-dinos, con mayor presencia en la parte norte del De-partamento (Jaén, San Ignacio, Cutervo), aunque tam-bién compromete a algunas provincias del centro yen menor medida las provincias del sur.

El 68.3% de los casos de malaria vivax seconcentró en siete distritos: el 15.3% de los casos

10 Análisis de la Situación de Salud – ASIS Perú 2004, MINSA.


se presentó en Pomahuaca (Jaén), el 12.5% en Que-rocotillo (Cutervo), el 12.0% en Pucará (Jaén), el9.6% en el mismo Jaén, el 6.7% en San José del Alto(Jaén), el 6.2% en Sitacocha (Cajabamba) y el 6.0%en el distrito de San Ignacio.

En lo que respecta a la malaria falciparum, el90.4% de los casos se presentó en dos distritos: 78.2%en el distrito de Jaén y el 12.2% en el distrito de Sita-cocha (Cajabamba). El resto de casos se presentó enotros 10 distritos.

c. Factores causalesLa malaria es una enfermedad metaxénica; es

decir, transmitida a distancia por un vector, el zancu-do anófeles, que al picar a una persona enferma ex-trae sangre contaminada con el germen causal (el plas-modium) y luego al picar a una persona sana le ino-cula el mencionado germen, propagando así la en-fermedad. En el proceso de difusión de la epidemiaintervienen diversos factores causales:

q La existencia y reproducción del anófe-les, favorecido por el crecimiento de «es-pejos» de agua por las lluvias en zonastropicales y también por factores agríco-las como la costumbre de sembrar arrozanegando de agua cientos y miles de hec-táreas. Está demostrado que en las zonascon escasa precipitación pluvial, si se cul-tiva el arroz con riego intermitente (sinanegar las tierras de cultivo), se reducedrásticamente la población de anófeles yse reduce la incidencia de malaria11.

q La existencia de zonas pantanosas cerca depoblaciones, sin un adecuado tratamientosanitario, favorece la exposición de las per-sonas a los zancudos transmisores del ger-men causante de la enfermedad.

q Carencia o insuficiencia de servicios bá-sicos de agua y excretas que contribuye aun entorno propicio para el desarrollo ydifusión de los vectores de la enfermedad.

q La persistencia de hábitos inadecuadosen las poblaciones en riesgo que impideadoptar medidas preventivas como la lim-

pieza de los hogares y zonas vecinas, eluso de mallas metálicas en ventanas ypuertas domiciliarias, el uso de mosqui-teros, el uso de repelentes cuando hay elriesgo inminente de contacto con los vec-tores de la enfermedad.

q Escasa disposición de la población adetectar casos febriles sospechosos dela enfermedad, que permitiría circuns-cribir los casos y evitar la propagaciónepidémica.

q Recursos sanitarios limitados para la pre-vención, detección temprana y tratamien-to de los casos en las zonas de riesgo.

q Migración temporal de miles de trabajado-res agrícolas, en función de los ciclos agrí-colas de siembra y cosecha, sin la aplica-ción de medidas adecuadas de protección.

1.4.2 Bartonelosis

a. IncidenciaTambién conocida como Verruga Peruana o

Enfermedad de Carrión, es una enfermedad metaxé-nica de ubicación preferente en valles interandinosde Perú, Ecuador y Colombia. El germen causal esla Bartonella bacilliformis que se transmite princi-palmente por la picadura del mosquito Lutzomyia,conocida comúnmente con diferentes nombres en lasdiversas zonas del país: «titira», «manta blanca», entreotros. Por lo general, en las zonas rurales el insectopica a las personas en horas vespertinas.

En nuestro país se han producido diversos bro-tes en los últimos años en los departamentos de Cus-co, Ancash, Piura, Lambayeque y Cajamarca, en zo-nas entre los 500 y 3,200 metros sobre el nivel delmar. En el año 2003, se registró en el Perú 6,515casos de bartonelosis, lo cual significó un incremen-to del 92% con relación al año 200212. En el Depar-tamento de Cajamarca se reporta casos desde 1990,con un incremento progresivo hasta el pico más altoen 1997 y un franco descenso en 1998. Sin embargo,a partir de 1999, posiblemente como consecuenciadel Fenómeno de El Niño, nuevamente se ha ido in-crementando el número de casos. En el año 2004, se

11 Salud y Agricultura Sostenibles: Un Reto del Futuro. Proyecto Vigía, MINSA. 2002.12 Análisis de la Situación de Salud – ASIS Perú 2003, MINSA.


presentaron en el Departamento 1,656 casos de bar-tonelosis, haciendo una tasa de incidencia departa-mental de 108.0 por cien mil habitantes, muy porencima del promedio nacional. El 70% de los casosafectó a niños entre 1 y 14 años.

La enfermedad tiene dos fases muy marca-das: la primera denominada «hemática» porque co-rresponde a la invasión por vía sanguínea a todo elcuerpo; la segunda conocida como «verrucosa» porlas lesiones tipo verrugas en diversas zonas de lapiel. La primera fase es la más peligrosa porquecursa con fiebres altas, destrucción de glóbulos ro-jos, anemia aguda y presencia de hemorragias de

diferente grado, que cuando no es tratada adecua-damente tiene alta letalidad. En Cajamarca, el 75%de los casos informados correspondió a la fase «he-mática». La tasa de letalidad en el 2004 fue de 3.6muertes por cada 100 casos de bartonelosis, la másalta desde el año 2000.

b. DistribuciónEl 80.5% de los casos de bartonelosis en Ca-

jamarca se presentó en las provincias de Jaén y SanIgnacio, correspondiendo a San Ignacio el 53.7% y aJaén el 26.8% del total de casos. Están comprometi-dos 17 de los 19 distritos que comprenden ambasprovincias. En la provincia de Cutervo también se


presentaron casos en casi todos sus distritos, aunqueen menor porcentaje que en las provincias del nortedel Departamento. En la Provincia de Cajabamba sepresentó algunos casos principalmente en los distri-tos de Cajabamba y Cachachi. En otras provinciasno se ha registrado casos de bartonellosis13.

En nueve distritos del Departamento de Caja-marca se concentra el 72.7% de todos los casos debartonellosis, San Ignacio es donde se presentó elmayor número de casos (221), Tabaconas (205), Jaén(180), Chirinos (149), San José de Lourdes (127) yLa Coipa (104) distritos que sobrepasan la centenade casos. Con menor número de casos se encuentranlos distritos de Santa Rosa (85), Santo Domingo dela Capilla (76) y Callayuc (57 casos)14.

Como se puede apreciar en el Gráfico 6, la con-centración principal de casos de bartonelosis en Caja-marca está en las provincias del norte del Departamen-to. La mayoría de las provincias del centro y del surdepartamental no han sido afectadas por esta epidemia.

c. Factores causalesLa bartonelosis es causada por la bacteria bar-

tonela que ingresa al organismo de una persona porla picadura del mosquito lutzomia, luego que esteinsecto ha picado y absorbido la sangre contaminadade una persona enferma. En general se reconoce comofactores causales de esta epidemia los siguientes:

q La existencia y reproducción del mosquitolutzomia, que habita en los domicilios ysus inmediaciones, convirtiéndose en pro-pagador de la epidemia cuando toma con-tacto con una persona o personas enfermas.

q La escasa o nula identificación por parte dela población de la «titira» o «manta blanca»como agente transmisor de esta enfermedad.Esto se basa en la convivencia rutinaria delas personas con estos insectos, desde antesque se convierta en agente transmisor.

q Falta de información de la población res-pecto a la sintomatología inicial de la en-

fermedad (fiebre), que permita detectartempranamente los casos y adoptar lasmedidas correspondientes.

q Recursos sanitarios limitados para la pre-vención, detección temprana y tratamien-to de los casos en las zonas de riesgo.

q La población no adopta las medidas deprevención adecuadas.

1.4.3 Leishmaniasis

a. IncidenciaLa Leishmaniasis es una enfermedad de alta

prevalencia en muchos países tropicales y subtropi-cales, y en la mayoría de países sudamericanos. Esproducido por un parásito microscópico denomina-do «leishmania» y transmitido por un insecto conta-minado del tipo «flebotomus» al momento de picara una persona sana. Hay dos formas de la enferme-dad, una cutánea que produce lesiones en la piel yotra mucocutánea que produce lesiones en las muco-sas de nariz y boca. Constituye un problema de saludpública muy serio, tanto por los altos costos que re-presenta como por el impacto psicológico, socio-cultural y económico.

En nuestro país, la mayoría de los casos se no-tifican en el Cusco, Madre de Dios, Loreto y Huánu-co. Durante el año 2003, se registró 6896 casos, sien-do el 95.1% de la variedad cutánea, también denomi-nada «uta» en las zonas andinas y el 4.9% de la varie-dad mucocutánea, también denominada «espundia»15.

En el Departamento de Cajamarca general-mente se presenta la forma cutánea (uta). En el año2004, se presentaron 1117 casos, con una tasa deincidencia de 72.9 por 100,000 habitantes, Jaén esel distrito que concentra la mayor cantidad de ca-sos16. Por lo general, se presenta mayormente enmenores de 15 años; posiblemente con mayor ex-posición en brazos y piernas a la picadura del vec-tor. La forma mucocutánea afecta principalmente alos adultos jóvenes que viajan a trabajar en zonasendémicas de la Selva.

13 Análisis de la Situación de Salud – ASIS 2004, DIRESA Cajamarca.14 Idem.15 Análisis de Salud – ASIS Perú 2003, MINSA.16 Análisis de Salud – ASIS Cajamarca 2004, DIRESA Cajamarca.


b. DistribuciónComo se puede observar en el Gráfico 7,

las provincias con mayor incidencia de leishma-niasis son Jaén, San Ignacio y Cutervo, aunquetambién se informa casos en otras provincias delDepartamento.

c. Factores causalesComo en otras enfermedades metaxénicas, los

factores causales se relacionan con las condiciones dedesarrollo del vector, el comportamiento de la pobla-

ción frente al riesgo y la capacidad de respuesta de nues-tro sistema de salud:

q La existencia y reproducción del insec-to flebotomus, que habita en los vallesinterandinos y en zonas tropicales o sub-tropicales.

q El comportamiento de la población en zo-nas de riesgo que facilita su exposición alas picaduras del vector.


q La poca información respecto a los sínto-mas iniciales de la enfermedad, para laadopción de medidas de control.

q Los insuficientes recursos sanitariospara la prevención, detección tempranay tratamiento de los casos en las zonasde riesgo.

1.5 Crecimiento de las enfermedadescrónicas y degenerativas

La ampliación de la expectativa de vida al na-cer y el consiguiente crecimiento de la población dela tercera edad (mayor de 65 años) contribuye a lamodificación del perfil epidemiológico, con un pre-sencia creciente de enfermedades crónicas y degene-rativas como las enfermedades cardíacas, la hiper-tensión arterial, el cáncer, la diabetes y otras.

En Cajamarca, la principal demanda de aten-ción en personas de la tercera edad es por enferme-dades del sistema osteomuscular, infecciones agudasde las vías respiratorias, hipertensión arterial, enfer-medades del aparato digestivo y enfermedades delaparato urinario, entre otras, como se observa en elGráfico 8.

Se estima que la población mayor de 65 años enCajamarca se incrementaría en 15,708 personas, entreel año 2005 y el año 2010; esto es, constituyendo másdel 7% de la población total. Esto deberá ser tomado encuenta porque significará una mayor demanda de servi-

cios de salud, particularmente de los sectores más po-bres no cubiertos por ningún seguro de salud.

2. Determinantes de la salud en la regionCajamarca.

2.1. Entorno socioeconómico.

2.1.1 Modelo productivo y empleo

El Departamento de Cajamarca tiene una estruc-tura productiva basada en el sector agropecuario y elsector minero, sectores que no permiten generar rápidocrecimiento del empleo productivo a niveles similaresdel crecimiento poblacional; debido a que la minería esuna actividad de enclave y la agricultura tiene un carác-ter tradicional, con baja tecnología y predominancia delminifundio, y carece de diversificación productiva. Laindustria manufacturera es muy incipiente con un pesorelativo poco significativo en la economía.

En el año 2001, el PBI nacional, fue de120,513 millones de Nuevos Soles. El PBI del De-partamento de Cajamarca en ese año se estimó en3,616’367,000 Nuevos Soles, lo cual significó el3.0% del PBI nacional. A nivel de grandes activida-des económicas, la minería tuvo una participacióndel 34.7%, la agricultura del 24.5, aunque da trabajoa la mayor parte de la población y se ha mantenidocasi estable en el período 1994-2001. Son las dosactividades económicas con mayor representatividadya que juntas hacen una contribución del 59.1%.


En el año 2003, el rye grass fue el principalproducto agrícola que se cosechó con 333,625 T.M.,principalmente en las provincias de Cajamarca y SanMiguel. La papa ocupó el segundo lugar, llegándosea cosechar en todo el Departamento 184943 T.M. deeste tubérculo; Cutervo fue el mayor productor conel 51% de la producción total. El tercer lugar corres-pondió al arroz, con 81,007 T.M. de arroz en cásca-ra, principalmente de las provincias de Jaén con el60% y San Ignacio con el 15%. La caña de azúcarocupó el cuarto lugar con 80,259 TM, aunque la fi-nalidad no es producir azúcar sino aguardiente, chan-caca, alcohol, etc; el 37% se cultiva en Cutervo, el18% en Cajabamba y el 10% en Chota.

La Región está especializada en ganadería va-cuna. En el año 2003, la producción de carne de vacu-no y porcino, presentó incrementos de 1.8% y 1.1%,respectivamente con relación al año 2002. Mientrasque la producción de carne de ave, cuy y ovino pre-sentó una disminución de 5.9%, 4.1% y 0.8%, respec-tivamente, en comparación al año anterior.

No obstante, el principal objetivo de la crian-za de ganado vacuno en la Región, no es la produc-ción de carne, sino la producción de leche, lideradaprincipalmente por las empresas Incalac, Nestlé yGloria. En el año 2003, el volumen de producciónde leche fue de 208 mil 504 toneladas métricas. Lasprovincias donde se produce la mayor cantidad deleche en el Departamento de Cajamarca son: Caja-marca que aportó el 33.7%, San Miguel 19.2%, Ce-lendín 11.9%; Chota y Cutervo 7.9%, respectivamen-te; y Hualgayoc 6.0%.

El Perú es un país de una antigua tradiciónminera. En Cajamarca, como ya se ha visto, la mine-ría concentra el 35% del valor agregado bruto depar-tamental. El Departamento es el primer productor deoro del Perú y Latinoamérica; por lo que cobra espe-cial importancia dentro de la estrategia del sectorminero nacional. En los últimos años la Minera Ya-nacocha se ha constituido en la mina de oro más im-portante de América Latina. Adicionalmente a estosmetales, la Región cuenta con recursos de antimo-nio, carbono, fierro, mercurio, molibdeno, plomo,plata, zinc y metales radiactivos, entre otros y recur-sos no metálicos como sal y piedra caliza.

El Canon Minero, definido como la renta otributo pagado por una empresa productiva a la Re-gión en la que opera, ha generado ingresos para laRegión. En el 2003, Yanacocha ha pagado 140 mi-

llones de Dólares, cifra 2.7 veces mayor a la del 2002.El Ministerio de Economía y Finanzas ha transferido70 millones de dólares a los Concejos Provinciales yDistritales del Departamento, así como a las univer-sidades públicas de la localidad en las proporcionesque indica la ley (Balance Social 2004-Yanacocha).

La Provincia de Cajamarca es la que tiene lamayor asignación por el Canon Minero generado en2002-2003 (27’807,548 nuevos soles) y que se hadistribuido en el 2004. El Canon Minero constituyeun recurso financiero que tiene que ser bien inverti-do en obras que generen desarrollo regional.

La predominancia de una economía agropecua-ria que demanda mano de obra poco calificada y unaproducción minera con poca demanda de mano deobra, se expresa en una composición de la PEA, en laque el 41.2% es trabajador familiar no remunerado yel 34.5% es trabajador independiente. Es decir, másdel 75% de la población económicamente activa de-pende del auto-empleo o del sector no-público tradi-cional (minifundios y MYPES de servicios).

Factores determinantes del modelo producti-vo y el empleo sobre la salud en la Región:

a. Un alto porcentaje de la población(41.2%), principalmente rural, es trabaja-dor familiar no remunerado; por lo tanto,no tiene una compensación económicaadecuada a su participación productiva nitiene posibilidades de ejercer plenamentesus derechos ciudadanos.

b. Pese a un crecimiento sostenido de la po-blación urbana, la población rural siguesiendo mayoritaria en Cajamarca (aproxi-madamente 70%), subsistiendo grandesdificultades de acceso a servicios básicos.

c. La importancia del cultivo del arroz enforma tradicional en la zona norte delDepartamento (Jaén y Bagua), con gran-des espejos de agua, contribuye a fortale-cer un ecosistema favorable para el desa-rrollo del zancudo anófeles, transmisor dela malaria.

d. La actividad productiva predominante-mente agrícola es estacionaria, lo cualcondiciona empleo temporal y fenómenosmigratorios internos en Cajamarca y ha-


cia y desde otras regiones del norte y orientedel país. Esta alta movilidad de grupos hu-manos favorece la transmisión de enferme-dades infecciosas y su elevada prevalencia.

2.1.2 Pobreza y pobreza extrema

Pese a sus potencialidades, Cajamarca es el cuartodepartamento más pobre del Perú. De las trece provin-cias de Cajamarca, en razón del Índice de Pobreza, Cu-tervo está considerada en extrema pobreza, las provin-cias de San Ignacio, Cajabamba, San Marcos, San Mi-guel, Celendín, Santa Cruz, San Pablo y Chota, estánconsideradas como muy pobres; y Hualgayoc, Jaén,Contumazá y Cajamarca está consideradas como po-bres. Ninguna provincia del Departamento tiene un ni-vel de vida regular y mucho menos aceptable.

El Mapa de Pobreza pone de manifiesto laextrema desigualdad entre los distritos más po-bres y menos pobres. En Cajamarca, el 20% delos distritos se encontraron en extrema pobreza,el 56% en la condición de muy pobres, el 22%pobres y solamente el 2% de los distritos se en-contraron en un nivel de vida regular. Ningún dis-trito tiene un nivel de vida aceptable, según esteestudio (Ver Gráfico 9). El índice de pobreza ab-soluta presenta al distrito de Choropampa (Cho-ta) como el más pobre del país, con un nivel depobreza de 80.4%.

Según el indicador de Necesidades Básicas In-satisfechas (NBI 2001), en Cajamarca del total de lapoblación, el 61.3% tiene al menos una NBI (34.4%con solamente una NBI y 26.9% con 2 a 5 NBI); es


decir, que el 38.7% de la población no tiene ningunanecesidad básica satisfecha.

Los diferentes tipos de pobreza que afecta a lapoblación cajamarquina genera exclusión social, eco-nómica y política, principalmente a los habitantes delas zonas rurales deprimidas, quienes ven reducidoel acceso a las oportunidades de empleo, a los servi-cios sociales con calidad y no cuentan con canalespara hacer efectiva su participación política comociudadanos; tampoco tienen acceso fluido y conti-nuo a los medios de transporte y comunicación.

Como se observa en el Cuadro 4, el 19.6% (25)de los distritos de Cajamarca está en la condición depobres extremos, el 55.9% (71) en la condición demuy pobres, 22% (28) en condición de pobres y sola-mente el 2.5% (3) en una situación regular.

Sin embargo, según datos de las Encuestas Na-cionales de Hogares, entre el año 2001 y el 2004 seha producido una leve disminución de la poblaciónen condiciones de pobreza, pasando del 77.6% al74.2%17. Pero en la medición de pobreza extrema síhay una modificación significativa en el mismo pe-ríodo, reduciéndose de 56.4% a 36.9%18.

2.1.3 Índice de Desarrollo Humano (IDH)

El PNUD introdujo en 1990 el Índice de Desarro-llo Humano (IDH) para reflejar cómo el crecimiento eco-nómico se traduce en bienestar humano. Este indicadorintegra la dimensión de ingreso per cápita con otras di-mensiones del desarrollo humano: la calidad y duraciónde la vida (esperanza de vida al nacer) y el logro educati-vo de la población de un país estimado, mediante lamatrícula y alfabetismo de las personas de 15 o más años.

En el Informe Desarrollo Humano 2002, elPerú clasifica como un país de desarrollo medio alto(IDH: 0.620). El mismo informe, clasifica al Depar-tamento de Cajamarca con un desarrollo humanomedio bajo (IDH: 0.495).

El Cuadro 5 muestra que las provincias deCutervo, Hualgayoc, Celendín, San Marcos y Caja-bamba tienen un IDH bajo (0.377-0.479); las pro-vincias San Ignacio, Jaén, Chota, San Miguel, SanPablo y Cajamarca tienen un IDH medio bajo (0.481-0.535) y las provincias Santa Cruz y Contumazá tie-nen un IDH medio (0.540-0.575). Ninguna provin-cia alcanza un desarrollo humano medio alto y alto.

17 Aramburú, Carlos Eduardo. Informe de Consultoría sobre Población, 2006.18 Idem.


Cuando se estima el IDH para la realidad de Ca-jamarca, se encuentra evidencias que reflejan, no sólola heterogeneidad físico-geográfica o diversidad cultu-ral, sino también los resultados de políticas económicasy esquemas sociales que no han reducido las diferen-cias y que han hecho de la modernidad y el bienestar,beneficios al alcance de algunos, pero no de todos.

2.1.4 Educación.

Como es conocido ampliamente, la inciden-cia del analfabetismo en los departamentos guardaestrecha relación con la gravedad de la pobreza en laque están sumidos.

De acuerdo con los Censos Nacionales de 1981y 2005, se ha producido una importante reducciónde la población analfabeta en Cajamarca, pasandode 37.22% á 22.22%. Sin embargo, sigue subsistien-do una importante brecha tanto de género, que afectapredominantemente a las mujeres, como entre la po-blación urbana y rural.

Igualmente se constata diferencias entre pro-vincias. Según el Censo de 1993, siete provincias

(53.8%) tienen tasas de analfabetismo por encima dela tasa promedio departamental: Hualgayoc (39.9%),San Marcos (32.1%), Chota (31.8%), Cajabamba(30.2%), Cutervo (30.0%), San Pablo (29.0%) yCelendín (28.3%): y las demás provincias tienen unatasa de analfabetismo debajo del promedio departa-mental: Cajamarca (25.8%), San Ignacio (24.0%),Santa Cruz (23.1%), San Miguel (22.5%), Jaén(21.1%) y Contumazá (13.2%).

El nivel de educación es un indicador im-portante para medir el grado de desarrollo social yeconómico de la comunidad y de sus miembros.Está comprobado que las mujeres y las parejasmejor educadas tienen mayores probabilidades deplanificar su familia y de mejorar el cuidado de lasalud de los niños y familia. El analfabetismo li-mita el desarrollo de capacidades y destrezas in-dispensables para la inserción laboral en condicio-nes creativas disminuyendo las oportunidades deacceso al bienestar y la participación social, cultu-ral y política.

La educación también constituye un área pri-vilegiada para compatibilizar competitividad y equi-

Cuadro 5Índice de Desarrollo Humano e indicadores.

Cajamarca 2000.

INDICADORES DEL INDICE DE DESARROLLO HUMANO

PROVINCIAS ÍNDICE DE ESPERANZA DE TASA DE MATRICULACIÓN LOGRO INGRESODESARROLLO VIDA AL NACER ALFABETISMO SECUNDARIA EDUCATIVO PROMEDIO

HUMANO MENSUALPER CAPITA

IDH (Años) (%) (%) (%) (Nuevos soles)

CONTUMAZA 0.556 70.3 88.9 61.1 79.6 214.8SANTA CRUZ 0.554 68.7 81.3 91.2 84.6 188.6JAEN 0.527 67.6 82.9 64.0 76.6 204.1SAN MIGUEL 0.515 68.1 81.6 55.4 72.9 198.3CAJAMARCA 0.509 65.5 79.3 57.6 72.1 227.5CHOTA 0.492 68.7 74.1 50.0 66.1 186.8SAN PABLO 0.481 66.3 77.2 46.2 66.9 187.1SAN IGNACIO 0.481 65.4 79.9 45.2 68.3 185.8CUTERVO 0.474 67.1 75.8 41.0 64.2 178.6CAJABAMBA 0.468 66.9 74.0 34.8 60.9 194.6SAN MARCOS 0.459 65.3 73.9 35.1 61.0 197.0CELENDIN 0.458 63.1 75.9 42.0 64.6 193.0HUALGAYOC 0.454 65.6 67.6 45.8 60.0 185.3DEPARTAMENTOCAJAMARCA 0.495

Fuente: PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano. Perú 2002.


dad. Una educación adecuada, pertinente a las ne-cesidades productivas y sociales, incide en la gene-ración de capacidades y destrezas indispensablespara la inserción laboral en condiciones creativas yde continuo incremento de la productividad, com-petitividad y la eficiencia social, ampliando las opor-tunidades de acceso al bienestar y la participaciónsocial, cultural y política.

2.1.5 Área de residencia

Según el Censo Nacional del año 1993, la po-blación urbana del Departamento de Cajamarca re-presentó el 24.7% y se estimó que llegaría a ser el21.0% en el año 2005. En cambio, la poblaciónrural del Departamento representó el 69%, ciframenor a la del Censo del 2005, que fue de 79.0%.A pesar de la pérdida de importancia relativa de lapoblación rural, los pobladores del Departamentode Cajamarca siguen migrando a las zonas urbanasmarginales de las principales ciudades.

Según el censo 1993, Cajamarca tiene una granruralidad (75.3%). La provincia de San Ignacio es laque tiene mayor población con ruralidad (89.6%), yla provincia de Cajamarca es la que tiene menor ru-ralidad (55.8%), Sin embargo en los últimos añosesta provincia ha visto incrementada la urbanidadpor la creciente migración debido a la explotaciónminera que se realiza en la provincia y en provinciasde alrededor. (Ver Cuadro 6).

2.1.6 Migraciones

Cajamarca es un departamento con im-portantes movimientos migratorios, principalmentecon relación a actividades productivas en el agro, quedeben ser tomados en cuenta como factores condi-cionantes de salud. El principal de ellos es el que serealiza en la parte norte del departamento y que com-promete a poblaciones de Piura, Lambayeque, La


Libertad, Cajamarca, Amazonas y San Martín. Se-gún datos del Censo de 1993 el 33% de inmigrantesque recibe Cajamarca provienen de Piura, el 20% deLambayeque y el 17% de La Libertad.

Estos movimientos migratorios constituyen unfactor importante en los siguientes casos:

q Desplazamiento de vectores transmisoresde enfermedades metaxénicas como lamalaria, la bartonelosis y la leishmania-sis, como ya ha sido descrito.

q Desplazamiento de personas infectadascon los gérmenes de las enfermedadesmetaxénicas mencionadas y otras comola TBC y el VIH/SIDA.

2.1.7 Redes sociales y otrosactores de la salud

Las Organizaciones Sociales constituyen elnúcleo de la participación social en el desarrollo dela Región Cajamarca. En todo el ámbito existen nu-merosas organizaciones según la temática de suabordaje, es así que tenemos Colegios Profesiona-les, Clubes Deportivos, Comité de ProductoresAgropecuarios, Rondas Campesinas, Clubes deMadres, etc. Sin embargo son las Organizacionesintegradas por mujeres las que mayormente reali-zan acciones orientadas a la búsqueda de mejorescondiciones de salud.

La comunidad tiene una forma propia de abor-dar los problemas de salud, utilizando sus recursoslocales, donde juegan un papel importante los agen-tes comunales de salud. Entre éstos, los curiosos ocuranderos, quienes además de sus propios remedios,utilizan productos farmacéuticos sin ningún criteriotécnico. Los brujos o hechiceros, que poseen conoci-mientos legados por sus antecesores, los que consis-ten en rituales y prácticas que son destinadas para«hacer daño» o «para curar» el mal ocasionado porotros brujos, son celosos de sus conocimientos, re-vistiéndolos de cierto aire de misterio y desestimanlos conocimientos del trabajador de salud, viéndolocon cierta rivalidad.

El promotor de salud conforma parte de lasasociaciones de promotores de salud que existen enalgunas provincias del Departamento. Los promoto-res realizan acciones de apoyo a las actividades delpersonal de salud, no todos se encuentran en activi-

dad, existe un alto grado de deserción debido a lafalta de incentivos y de apoyo por parte de la comu-nidad para el cumplimiento de sus labores producti-vas y la definición concreta de su labor dentro delpresente contexto socioeconómico, lo cual lo lleva,aparte de hacer sus tareas cotidianas para sobrevivir,a realizar los trabajados obligatorios «encargados»por el personal de salud.

La partera capacitada forma parte también deuna red social de voluntarios en la atención de la sa-lud, se dedica a la atención de la gestación, parto ypuerperio. La atención del parto se realiza mayor-mente en el domicilio de la gestante la que retribuyelos servicios recibidos con dinero o productos agro-pecuarios; estableciéndose entre la partera y los pa-dres del niño lazos de compadrazgo, que es una for-ma de manifestar su gratitud hacia ella. Las parterasgozan del reconocimiento y respeto de la comuni-dad, la mayoría son analfabetas y manifiestan interéspor mejorar sus conocimientos para la atención ysobre todo por recibir materiales y medicamentos paraevitar infecciones y para el dolor; otras en cambio,se muestran reservadas y ven con desconfianza a losservicios de salud.

Muchas de las parteras capacitadas son par-teras tradicionales pertenecientes al Sistema de Me-dicina Tradicional con que cuenta la comunidad, ymuchas de estas parteras han sido captadas por elMINSA como estrategia para mejorar el nivel deatención del embarazo, parto y puerperio; sin em-bargo, una gran cantidad de parteras tradicionalesaún no son captadas y su círculo de atención estádado en ámbito de sus propios familiares y general-mente estas pateras son las abuelas o personas demayor edad.

Otra forma de abordar los problemas de sa-lud, mayormente en las zonas rurales es utilizandosus recursos locales, donde juegan un papel im-portante los agentes de la medicina tradicional,entre éstos los curiosos y curanderos, quienes ac-tualmente, además de sus propios remedios en basea plantas medicinales, utilizan productos farma-céuticos sin ningún criterio técnico. Sus tratamien-tos se basan en conocimientos legados por sus an-tecesores, los que consisten en rituales y prácticaspara hacer daño o para curar el mal ocasionadopor otros brujos. Son celosos de sus conocimien-tos, revistiéndolos de cierto aire de misterio y des-estiman los conocimientos del trabajador de salud,viéndolo con cierta rivalidad.


2.1.8 Condiciones sociales en el trabajo.

La salud también es afectada por las exigen-cias del trabajo. En general, más allá de los riesgos,accidentes y enfermedades ocupacionales propias decada ocupación y lugar de trabajo, se ha demostradoque las enfermedades cardiovasculares ocurren conmás frecuencia entre aquellos con numerosas exigen-cias de su trabajo, bajos niveles de control en el mis-mo y bajos niveles de apoyo social en el trabajo (Ca-nadá Health-OPS/OMS:19).

Las condiciones sociales de trabajo y el estréspsicológico son identificados cada vez más como fac-tores de riesgo ocupacional que afecta a trabajadoresdependientes, gerentes y prácticamente a casi toda lapoblación laboral, estimándose que causan entre 5 y10% de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

2.2 Entorno físico y de medio ambiente.

2.2.1 Vivienda y servicios básicos.

La morbimortalidad de las enfermedadesprincipalmente infecciosas tiene en la última décadanotable descenso, asociado al acceso a servicios desalud, cambios en el contexto socioeconómico y almejoramiento de la cobertura de agua potable y al-cantarillado. Sin embargo, la falta de servicios higié-nicos todavía afecta al 26.4% de la población delDepartamento de Cajamarca y está asociada a la pre-sencia de altas tasas de mortalidad infantil por enfer-medades prevenibles, las que podrían disminuirsemediante una política adecuada de saneamiento. Deigual manera la vivienda hacinada afecta al 30.0%de la población.

Acceso al agua segura para consumo humano

El acceso permanente a fuentes de agua quegaranticen un mínimo de condiciones sanitarias cons-tituye una necesidad básica para todos los hogares,con independencia de su localización geográfica. In-versamente, la falta de agua potable y sistemas deeliminación de excretas son considerados como fac-tores principales de las elevadas tasas de mortalidadinfantil, de la alta incidencia de enfermedades dia-rreicas y parasitarias, así como, de una gamma deafecciones de la piel, entre otras. La carencia de aguarepresenta para las personas y sus hogares una priva-ción crítica que afecta a la higiene, la salud y el bien-estar de cada uno de sus integrantes.

Según el Mapa de Pobreza 2000, en Cajamar-ca, hubo 39 distritos con más de 50% de poblacióncon déficit de agua potable. De acuerdo a los resulta-dos de la ENAHO 2001, el 63.7% de los hogaresaccede a agua potable por red pública, el 60.8% porinstalaciones dentro de la vivienda y el 2.9% acce-den por fuera de la vivienda, pero dentro del edificioen el que se encuentra ubicada la vivienda. El restode hogares acceden al abastecimiento de agua, peroen condiciones riesgosas para su salud, representanel 36.3% de la población. En Cajamarca, aproxima-damente la mitad de hogares carece del servicio deagua potable.

De acuerdo al Mapa de Pobreza 2000, en elDepartamento de Cajamarca, hubo 103 distritos conmás de 70% de población con déficit de desagüe. Laexistencia de sistemas adecuados de eliminación deexcretas son fundamentales para el cuidado de la sa-lud, evitando la contaminación y el contagio de en-fermedades. Según el ENAHO 2001, el 45.1% delos hogares del país cuenta con servicios higiénicosdentro de la vivienda conectados a la red pública, alos que se agrega el 3.2% que accede a la red públicamediante servicios higiénicos fuera de la viviendapero dentro del edificio. El 7.8% de los hogares eli-mina sus excretas mediante pozo séptico, que recibetratamiento con cal, ceniza, etc.

La energía eléctrica es uno de los serviciospúblicos que si se brinda en buenas condiciones, per-mite el alumbrado adecuado y seguro, con el consi-guiente desplazamiento de combustible y artefactos


contaminantes y peligrosos. También hace más fácilel acceso a la información y las comunicaciones y esun elemento importante para el funcionamiento de ar-tefactos que facilitan las labores del hogar. El acceso aeste servicio constituye, además, un soporte impor-tante para el desarrollo de emprendimientos orienta-dos a mejorar los ingresos del hogar. Según el Mapade Pobreza 2000, en Cajamarca, hubo 116 distritos ymás de 70% de población con déficit de electricidad.

El teléfono es uno de los servicios públicosque mejor sirve para la comunicación interpersonal,acorta distancias y ahorra tiempo al no requerir dedesplazamiento para comunicarse, representa por elloun ahorro económico para sus usuarios. Según elENAHO 2001, la cobertura del servicio de telefoníaen el país es muy limitado, alcanzando la telefoníafija al 20.4% de los hogares y la telefonía celular al7.6%. Sólo el 3.4% de los hogares del Departamen-to de Cajamarca tiene acceso a la telefonía fija.

De igual manera, el uso del Internet ha revolu-cionado las comunicaciones y el acceso a la infor-mación. Entre los diversos beneficios que permite elacceso a este sistema, se puede resaltar el abarata-miento de los costos de comunicaciones; el acceso ala información de los hechos que ocurren en cual-quier lugar del mundo, reduciendo las distancias geo-gráficas y quebrando diferencias culturales; así comola ampliación del acceso a los conocimientos y todotipo de información científica y cultural, superandodificultades que hace pocos años se tenía para ello.Los resultados de la ENAHO 2001 sobre el accesoal servicio de Internet expresan que apenas el 0.5%de los hogares peruanos se benefician con este servi-cio desde sus hogares, servicio al que los pobres notienen acceso, siendo los hogares no pobres los queen 0.9% se benefician de él.

Esta grave deficiencia de acceso es limitada-mente superada con la implementación de las deno-minadas «Cabinas Públicas» de carácter privado, quea precios relativamente bajos, facilitan el acceso dela población.

2.2.2 Entorno físico natural

Características geográficas

Cajamarca está ubicado en la zona norandinadel Perú, a 856 Km. de la capital del país, Lima.Recorrido por los Andes septentrionales, bastante másadelgazados y bajos que los del resto del país.

Cajamarca limita por el Norte con Ecuador,por el Sur con la Región La Libertad, por el Este conla Región Amazonas y por el Oeste con las RegionesPiura y Lambayeque. Cajamarca es una región-de-partamento cuyo límite más importante está marca-do hacia el este por la cuenca del Marañón que losepara de la Región Amazonas.

La superficie del Departamento es de33,317.54 kilómetros cuadrados y representa el 2.6%del territorio peruano.

Políticamente el Departamento de Cajamarcase divide en trece provincias: Cajabamba, Cajamar-ca, Celendín, Contumazá, Cutervo, Chota, Hualga-yoc, Jaén, San Ignacio, San Miguel, San Marcos, SanPablo y Santa Cruz. Consta de 127 distritos y su ca-pital es la ciudad de Cajamarca, que se encuentraubicada al margen derecho del río Mashcón.

El Departamento de Cajamarca goza de unavariedad de climas: fríos en las cordilleras, templa-dos en las cimas y laderas montañosas, cálidos en lasladeras bajas y fondos de valle. Al sur del Departa-mento, la altitud hace sentir su influencia y el climavaría desde el templado, existente en los valles dealtitudes medias (aproximadamente 2000 m.), hastael frío de las montañas y mesetas que están por enci-ma de los 3500 metros.

Estos climas templados y fríos tienen comocaracterística general, temperaturas diurnas elevadasque siempre sobrepasan los 20º C y bajas temperatu-ras nocturnas, que descienden a 0º C a partir de los3000 metros de altitud, por los menos durante los mesesde invierno. La atmósfera es seca y las precipitacionesson abundantes durante el verano. La situación geo-gráfica del Departamento de Cajamarca, al norte delPerú y cerca del clima ecuatorial, ha modificado porcompleto su sistema de vida. La riqueza de sus pastosy la fecundidad de sus suelos, son realmente muy gran-des. Esta zona tiene las condiciones más inmejorablespara el cultivo del trigo, maíz, cebada, habas, arvejas,papa, oca, olluco, mashua, etc.

En las provincias de Jaén y San Ignacio, el cli-ma es tropical, pero con largo y marcado periodo delluvias. Con temperatura media anual de 26º C y conprecipitaciones que no llegan a los 1000 mm. anua-les, hecho que influye en la vegetación existente.

En el Departamento de Cajamarca, los ríos másimportantes son: El Marañón, Chinchipe, Tabaconas,


Huancabamba, Chotano, Llaucano, Chonta, Chamaya,Crisnejas, Cajamarca, Magdalena, Chancay entre otros.

El río Marañón, que tiene sus nacientes enel nevado de Yarupa, corre por éste formando unprofundo valle y sirve de límite departamental conla Libertad y Amazonas. Recibe las aguas del ma-yor número de ríos que corren por Cajamarca. To-dos ellos, incluyendo el Marañón, forman parte delsistema hidrográfico del Amazonas y son tal vezlos que tienen un caudal mayor y son los de ma-yor permanencia.

2.2.3. Entorno físico resultado de laactividad humana

Las principales condiciones que deterioran oagravan la salud ambiental en Cajamarca están rela-cionadas con factores contaminantes del aire y del aguaproducto de la actividad minera, factores biológicoscontaminantes del agua producto de sistemas inade-cuados de eliminación de las excretas y factores con-taminantes relacionados con un deficiente sistema derecolección y eliminación de residuos sólidos.

2.2.3.1 Contaminación del aguapor la actividad minera

a. IncidenciaLos principales factores contaminantes de las

aguas relacionados con la actividad minera son el plo-mo, cobre, cianuro, manganeso, hierro y mercurio.Estos metales pesados se encuentran en los relavesque son vertidos a ríos y riachuelos, produciendo sucontaminación y afectando la ecología. Como con-secuencia de ello se afectan la agricultura, la ganade-ría y la vida humana. La contaminación por metalespesados en algunos casos tiene efectos inmediatosen la salud de las personas, pero en la mayoría de loscasos los efectos sólo se ven en el largo plazo al afectarel sistema digestivo, nervioso, circulatorio y renalprincipalmente. Las cuencas más comprometidas seencuentran en las provincias de Cajamarca, Hualga-yoc, Contumazá, San Pablo y San Miguel, predomi-nantemente del sur del Departamento. La poblaciónpotencialmente afectada por esta situación es aproxi-madamente de 500 mil personas; es decir, la terceraparte de la población del departamento.

b. Distribución

b.1 Subcuenca del río LlaucanoUbicada en la Provincia de Hualgayoc, in-

cluye los ríos Tingo, Hualgayoc, Maygasbambay el Llaucano. Las mediciones de metales pesa-dos, realizadas por la Dirección Ejecutiva de Sa-lud Ambiental (DESA) de Cajamarca en 9 estacio-nes de monitoreo entre los años 2001 y 2003, de-muestran que por lo menos en tres de dichas esta-ciones (río Tingo, Quebrada de la M y río Maygas-bamba) se encuentra valores elevados de plomo ycobre, por encima de los límites máximos permi-sibles (LMP) definidos por la Dirección Generalde Salud Ambiental (DIGESA) del Ministerio deSalud. También se constata valores elevados dehierro según parámetros internacionales, aunque nose tiene límites máximos permisibles establecidospor la autoridad nacional con los cuales comparar.Los resultados están relacionados con la actividadde las minas Corona y San Nicolás19.

Conclusión: los principales factores contami-nantes son el plomo, cobre y hierro, provenientesde vertimientos de la actividad de las minas Coronay San Nicolás.

b.2 Cuenca del río JequetepequeUbicada en las provincias de Cajamarca y

Contumazá, incluye los ríos San Juan y Jequetepe-que. Las mediciones de metales pesados, realizadaspor la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental(DESA) de Cajamarca en 6 estaciones de monito-reo entre los años 2001 y 2003, no mostraron valo-res por encima de los límites máximos permisibles.Sin embargo, durante el año 2001 sí se encontróvalores muy elevados de hidrocarburos totales de-bido a un derrame de este factor contaminante en elrío Jequetepeque, que luego disminuyeron en el año2002 pero manteniéndose como consecuencia deefluentes de servicentros y grifos instalados en lacarretera a lo largo del río20.

Conclusión: el principal factor contaminan-te son los hidrocarburos provenientes de verti-mientos de servicentros y grifos que comerciali-zan combustibles en la carretera al borde del ríoJequetepeque.

19 Cajamarca Saludable, Revista DESA N° 1. Dirección Regional de Salud de Cajamarca, Mayo 2004.20 Idem.


b.3 Subcuenca del río MashconUbicada en la Provincia de Cajamarca, inclu-

ye los ríos Grande, Quilich, Porcón, Ronquillo y Mas-hcón. Las mediciones de metales pesados, realizadaspor la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental(DESA) de Cajamarca en 10 estaciones de monito-reo entre los años 2001 y 2003, mostraron valores deplomo y cobre por encima de los límites máximospermisibles. Los valores de hierro también se pre-sentan elevados respecto a estándares internaciona-les, aunque no se existen estándares nacionales defi-nidos. Esto se relaciona directamente con la activi-dad minera de Yanacocha. Las mediciones de cianu-ro y mercurio mostraron valores por debajo de loslímites máximos permisibles21.

Conclusión: los principales factores contami-nantes son el plomo, cobre y hierro provenientes devertimientos de la mina Yanacocha.

b.4 Subcuenca del río San MiguelinoUbicada en las provincias de San Miguel y San

Pablo, incluye los ríos Rejo, Tinte, Agua Dulce, y SanMiguelino propiamente. En su ámbito se encuentrasáreas de actividad de Minera Yanacocha y otras minasmás pequeñas. Las mediciones de metales pesados, rea-lizadas por la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental(DESA) de Cajamarca en 8 estaciones de monitoreoentre los años 2001 y 2003, mostraron valores de plo-mo y cobre por encima de los valores máximos permi-sibles. También los valores de hierro se encuentran ele-vados, pero no existen estándares nacionales para po-der evaluarlos. Los valores de mercurio se encuentranpor debajo de los límites máximos permisibles22.

Conclusión: Los principales factores contaminan-tes son el plomo, cobre y hierro provenientes de vertimien-tos de la mina Yanacocha y otras minas más pequeñas.

b.5 Subcuenca del río ChontaUbicada en la provincia de Cajamarca, inclu-

ye los ríos Grande, la quebrada Chailhuagón y el ríoChonta propiamente. En su ámbito se encuentranáreas de actividad de Minera Yanacocha y MineraMichiquillay Las mediciones de metales pesados,realizadas por la Dirección Ejecutiva de Salud Am-biental (DESA) de Cajamarca en 6 estaciones de

monitoreo entre los años 2001 y 2003, mostraronvalores de plomo, cobre y mercurio por debajo delos límites máximos permisibles23.

Conclusión: En esta cuenca no se encuentran fac-tores contaminantes provenientes de la actividad minera.

c. Factores causalesLos principales factores causales de la conta-

minación del recurso hídrico por la actividad minerason de tres tipos:

q Inadecuado tratamiento de los relaves pro-ducidos por la actividad minera en los di-ferentes yacimientos del Departamento.

q Insuficiente normatividad en la regulaciónde los factores contaminantes del medioambiente y en particular del agua. Es elcaso de la no determinación de límitesmáximos permisibles para algunos meta-les pesados, como el hierro.

q Escasa vigilancia y monitoreo de los re-cursos hídricos. Aunque existen protoco-los definidos, no se cuenta con los recur-sos necesarios para que las actividades decontrol sean permanentes y con ampliaparticipación de la ciudadanía.

2.2.3.2 Contaminación del agua yalimentos por excretas

a. IncidenciaEl control bacteriológico de las diversas fuen-

tes de agua demuestra alto índice de contaminacióncon bacterias fecales. Este problema está directamentevinculado a la carencia de servicios básicos. Comose observa en el Gráfico 11 sólo el 39.9% de la po-blación del Departamento de Cajamarca tiene acce-so al agua potable a través de red pública, muy pordebajo del promedio nacional. Además, el acceso seconcentra en las zonas urbanas. La situación es másprecaria en cuanto al servicio de saneamiento, enten-dido como servicios sanitarios de excretas, al queaccede sólo el 25.9% de la población total y única-mente el 9.6% de la población rural24.

21 Idem.22 Idem.23 Idem.24 Cajamarca, Atlas Departamental del Perú. Peisa, Lima Perú - 2003.


Como está demostrado, la contaminación bacte-riana del agua es la causa principal de las enfermedadesdiarreicas agudas (EDA), que en el caso de los niños pe-queños constituyen un factor condicionante de desnutri-ción crónica. Cabe recordar que la precaria situación delos servicios básicos de agua y saneamiento en Cajamar-ca fue el principal factor condicionante de la rápida ex-pansión de la epidemia de cólera en los años 1991-92.

En el año 2004, en el Departamento de Caja-marca se reportó 7,843 casos de EDAs disentéricas, delos que 5,292 (aproximadamente el 67%) correspondea menores de cinco años. De otro lado, se notificó 45,278casos de EDAs acuosas, de los que 33,131 (aproxima-damente 73%) corresponden a menores de cinco años.

del agua se comprobó contaminación con bacteriasfecales por encima de los límites permisibles.

b.4 Subcuenca del río San MiguelinoEn 3 de los 8 puntos de medición de calidad


b.5 Subcuenca del río ChontaEn 2 de los 6 puntos de medición de la calidad


Aunque los análisis bacteriológicos señaladosanteriormente sólo se refieren a las cuencas mencio-nadas, principalmente del sur del Departamento, elproblema de la contaminación del agua con bacteriasfecales es más generalizado. Su correlato es una distri-bución también más generalizada de las enfermeda-des diarreicas agudas (EDAs), como se puede obser-var en el Gráfico 8.

c. Factores causalesLos principales factores causales de la con-

taminación bacteriana del recurso hídrico son lossiguientes:

q Insuficiente cobertura de agua potable,puesto que sólo el 57.2 % de la poblacióntotal y el 46.3% de la población rural tie-ne acceso a este servicio fundamental.

q Insuficiente cobertura de servicios de elimi-nación de excretas, porque como se ha se-ñalado anteriormente, sólo el 25.9% de lapoblación total y únicamente el 9.6% de lapoblación rural cuentan con este servicio.

q Limitada participación ciudadana en elcuidado de su salud, en particular en elcumplimiento de pautas básicas de higie-ne en el hogar y en su comunidad.

2.2.3.3 Contaminación del aire,agua y suelo por residuossólidos

a. IncidenciaLos servicios de recolección y disposición fi-

nal de residuos sólidos están básicamente circuns-critos a las ciudades capitales de provincia o de dis-trito. Se estima que cubren escasamente al 50% de lapoblación de Cajamarca.

b. DistribuciónLa vigilancia y control del recurso hídrico de-

muestra que la mayoría de cuencas del Departamen-to está contaminada con bacterias fecales.

b.1 Subcuenca del río LlaucanoEn 4 de los 9 puntos de medición de calidad


b.2 Cuenca del río JequetepequeEn la totalidad de los 6 puntos de medición

de calidad del agua se comprobó contaminacióncon bacterias fecales por encima de los límitespermisibles.

b.3 Subcuenca del río MashcónEn 4 de los 10 puntos de medición de calidad


b. DistribuciónEl Programa de Evaluación de la Gestión de

Residuos Sólidos de la Dirección Ejecutiva de Sa-lud Ambiental de la DIRESA Cajamarca, evalúa queprácticamente ninguna de las Municipalidades delDepartamento tiene una gestión adecuada de esteservicio:

q Riesgo muy alto: Jaén, Chota, Cutervo,Santa Cruz, Hualgáyoc, San Marcos, SanPablo y San Miguel.

q Riesgo alto: Cajamarca, Celendín yContumazá.

q Riesgo regular: San Ignacio y Cajabamba.

c. Factores causalesLos principales factores causales de la contami-

nación del aire, agua y suelo por residuos sólidos son:

q Inadecuados servicios municipales de re-colección y disposición final de los resi-


cuados respecto a estos temas, aún en condicionesde restricciones importantes de servicios básicos.

La vigilancia comunal sobre posibles factoresde riesgo como los mencionados en el párrafo ante-rior, constituye uno de los principales comportamien-tos poblacionales que mejoran las condiciones de sa-lud pública.

Hay numerosas experiencias donde la vigilan-cia comunal de casos febriles o de posibles reservo-rios de larvas, ha permitido reducir el riesgo de en-fermedades metaxénicas como el dengue y otras.

2.3.3 Hábitos de consumo: tabaco,alcohol, drogas

Si bien es cierto que existe una tendencia a lareducción del consumo de tabaco en la población engeneral, aún persiste como factor de riesgo para un sectorimportante de la población. Esto es particularmente im-portante en la población juvenil y especialmente en lapoblación juvenil femenina, en zonas urbanas, donde seconstata una tendencia creciente al consumo de tabaco.

Con relación al consumo de alcohol hay evi-dencias que la tendencia no es a la disminución sinoa su persistencia e incluso incremento. Esta es unarealidad tanto en las zonas urbanas como en las zo-nas rurales, aunque con diferente intensidad y carac-terísticas. Estudios en otros departamentos demues-tran las consecuencias negativas del consumo de al-cohol en la producción agropecuaria, comprome-tiendo tanto a varones como a mujeres.

El consumo de drogas es un fenómeno crecienteen el país y también en Cajamarca, aunque es un fenó-meno predominantemente urbano que afecta mayorita-riamente a la población juvenil. Sin duda es una factorde riesgo muy importante por las modificaciones queintroduce en el comportamiento de las personas afecta-das en el hogar, en los estudios y en el trabajo.

2.4 Sistema de salud.

2.4.1 Organización de los serviciosde salud.

Sistema de Salud fragmentado e ineficiente

El Sistema de Salud en Cajamarca, al igual queen el resto del país, se encuentra segmentado. Exis-ten varios subsistemas de salud: el público de la Di-

duos sólidos, que deberían incluir el re-cojo, la segregación y la eliminación enceldas selladas en rellenos sanitarios.

q Insuficiente participación ciudadana en eltratamiento de los residuos sólidos en elhogar y en la comunidad, tanto en zonasurbanas como rurales.

2.3 Hábitos y estilos de vida.

2.3.1 Hábitos y costumbres de laspersonas relacionadas con lasalud:

Como demuestra la Organización Mundialde la Salud existen diversos hábitos de las personasque tienen consecuencias directas en las condicionesde salud, como por ejemplo los hábitos alimenticios,la actividad diaria y las formas de recreación.

Con relación a los hábitos alimenticios un fac-tor negativo importante es la falta de un balance ade-cuado entre los alimentos proteicos, carbohidratos ygrasas. Esto puede llevar a estados de desnutrición,particularmente en la población infantil; o en otroscasos al sobrepeso que es también un factor de ries-go en las personas de diferentes edades.

La vida sedentaria es también un factor deriesgo importante que asociada al sobrepeso es causade problemas del aparato circulatorio, particular-mente en personas maduras.

Igualmente constituye un importante factor deriesgo costumbres recreativas vinculadas a deporteso actividades violentas. Así como las relacionessexuales sin adoptar las precauciones recomendadas.La adopción de medidas preventivas con relación aestos aspectos es particularmente importante en lapoblación juvenil

2.3.2 Comportamientospoblacionales que mejorano crean riesgos a la salud

El más importante de los comportamientos po-blacionales relacionados con riesgos para la salud sevincula al uso del agua para consumo, la eliminaciónde excretas y la eliminación de los residuos sólidos.Existen numerosos ejemplos de reducción de riesgode enfermedades adoptando comportamientos ade-


rección Regional de Salud (DIRESA), las Sanidadesde las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional, deESSALUD y el subsector privado. Adicionalmenteexisten servicios de salud de algunas municipalida-des, iglesias y organizaciones no gubernamentales.

Como consecuencia, hay gran fragmentaciónen la prestación de servicios de salud, lo cual consti-tuye una de las principales razones que impide la ar-ticulación eficaz de las acciones de salud y generamucha ineficiencia por duplicidad e irracionalidaden la inversión.

Dirección Regional de Salud (DIRESA)

Hasta antes del proceso de descentralizaciónla DIRESA era un órgano desconcentrado del Minis-terio de Salud. Actualmente es un órgano del Go-bierno Regional de Cajamarca, dependiente de laGerencia de Desarrollo Social. Mediante la transfe-rencia de funciones iniciada en el año 2005 asumefunciones como autoridad regional en salud, así comonormativa, de programación, regulación, organiza-ción y prestación de servicios, información y gestiónde recursos humanos.

La población asignada para la atención de sa-lud es: MINSA 80%, IPSS 10 a 15%, Sanidad de lasFuerzas Policiales 3%, y sector privado entre el 3y7% de la población

Con relación a la prestación de servicios desalud, la DIRESA cuenta con 9 hospitales (1.4%),94 (14.7) centros de salud y 538 (83.9%) puestos desalud; en total 641 establecimientos, los que se en-cuentran ubicados en los 127 distritos del Departa-mento de Cajamarca.

Los establecimientos de la DIRESA atiendenel 54.2% de la demanda de atención de salud. De eseporcentaje, aproximadamente el 80% es atendido porCentros y Puestos de Salud y el 20% restante por loshospitales. Aproximadamente el 75% de la deman-da es de población pobre o extremadamente pobre,la que las cuatro quintas partes es atendida por losestablecimientos del primer nivel y una quinta partepor los hospitales25.

Como se observa en el Gráfico Nº 14, un pro-blema importante sigue siendo la desigual distribución

de médicos en la Región. En 28 distritos del departa-mento donde hay un establecimiento de salud, no haymédicos; en otros 75 distritos los médicos alcanzanuna tasa entre 0.1 y 3.0 por cada 10,000 habitantes; enveinte distritos los médicos llegan a tener una tasa en-tre 3.1 y 5.0; y solamente en cuatro distritos la tasa demédicos es entre 5.1 y 11 por cada 10,000 habitantes.

Sanidades de las Fuerzas Armadasy de la Policía Nacional

La Sanidad de la Policía Nacional sólo tienedos centros de salud (en Cajamarca y Jaén) y 14 pues-tos de salud, en todo el Departamento.

La Sanidad del Ejército también cuenta concentros de salud, particularmente en el norte del De-partamento donde hubo gran concentración de efec-tivos militares en la década pasada debido al conflic-to fronterizo.

ESSALUD

ESSALUD también cuenta con servicios hos-pitalarios y de tratamiento ambulatorio para la aten-ción de asegurados, en la mayoría de provincias delDepartamento. Sin embargo, una parte de ellos de-pende de la Gerencia de Lambayeque.

Servicios privados

El subsector privado es muy heterogéneo y vadesde consultorios individuales hasta clínicas particu-lares, cuyo financiamiento depende del pago directodel usuario o a través de seguros particulares. Estáubicado principalmente en las zonas urbanas de ma-yor concentración poblacional como Cajamarca, Jaén,Chota y Cutervo, y es casi inexistente en las ciudadescon poca densidad poblacional y en las zonas rurales.

La presencia del sector privado en Cajamarcaen los últimos diez años ha experimentado cambiosimportantes, se ha producido un incremento paulati-no de consultorios privados, clínicas, centros médi-cos, boticas o farmacias los que en mayor porcentajese encuentran concentrados en la ciudad de Cajamar-ca, destacando los consultorios médicos y odontoló-gicos; en el resto de provincias, la presencia de far-macias o boticas es más significativa en relación alos consultorios o centros médicos.

25 Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO 2001. INEI.


El sector privado no lucrativo está mayormenterepresentado por los organismos no gubernamenta-les, que con objetivos de promoción del desarrollohan incorporado la línea de salud en su accionar.

Otros servicios

Una red bastante extendida de servicios ha sidoconstituida desde hace varios años por la Iglesia Ca-tólica, integrada por postas parroquiales, botiquinescomunales y promotores de salud en la mayoría deprovincias del departamento. Existen asociaciones de

promotores de salud en Jaén-San Ignacio, Cajamar-ca, Celendín y otras provincias.

También existen diversos programas comuna-les de salud apoyados por organismos no guberna-mentales, particularmente en zonas rurales.

Referencia y Contrarreferencia

En la Región Cajamarca, los niveles de com-plejidad y su categorización están definidos, sin em-bargo aún existe una débil implementación del sis-


tema de referencia y contrarreferencia para la aten-ción de usuarios de los servicios. El flujo de pacien-tes está determinado por la capacidad resolutiva delos Servicios de Salud del ámbito regional, y en losúltimos años este sistema de referencia está siendofortalecido por la atención que se brinda a los usua-rios del Seguro Integral de Salud.

En Cajamarca se ha definido una organizaciónbasada en Redes de Salud, la que está integrada pormicrorredes de salud, integradas por Centros de Sa-lud y Puestos de Salud. Al Centro de Salud de mayorcapacidad se lo denomina Cabecera de Microrred. Aeste establecimiento son enviados los usuarios deotros Centros de Salud y Puestos de Salud, para reci-bir una atención de mayor uso de recursos tecnológi-cos. De las cabeceras de microrredes son enviados alos Hospitales de Mediana Complejidad o al Hospi-tal Regional de Cajamarca, constituyéndose este úl-timo como el de mayor capacidad resolutiva y porende de referencia regional.

2.4.2 Capacidad resolutiva de losservicios de salud.

El Ministerio de Salud, la define como la fa-cultad que tiene un establecimiento de salud de res-ponder de manera integral, oportuna y con calidad auna demanda de atención de salud. Vale decir, quepermita diagnosticar y dar tratamiento adecuado aun determinado grado de complejidad del daño

Infraestructura

A pesar del limitado presupuesto, en los últi-mos años, se realizó importantes mejoras en la infra-estructura de los establecimientos de salud. Una partedel financiamiento de estas acciones ha sido productode los reembolsos por prestaciones al Seguro Integralde Salud, otra parte ha sido por acciones de los go-biernos locales mediante los presupuestos participati-vos y otra parte mediante acciones de gestión realiza-das por las autoridades a Instituciones privadas.

Una limitación para realizar obras de mayormagnitud, ha sido la Ley del Sistema Nacional deInversión Pública, cuya finalidad es realizar inver-siones con mayor eficiencia; sin embargo, no permi-te aprovechar oportunidades de inversión por no con-tar con el suficiente sistema de soporte técnico para

tener proyectos declarados viables, lo cual impiderealizar el los expedientes técnico y, como conse-cuencia, la no realización de ampliaciones o me-joras en la infraestructura de los Establecimientosde Salud.

Complementariamente al SNIP tenemos al Sa-neamiento Técnico Legal de los Establecimientos deSalud y su respectiva inscripción en Registros Públi-cos. Es así que alrededor del 80% de Establecimien-tos carecen del respecto registro público y los terre-nos donde están funcionando actualmente, en sumayoría son donados o cedidos mediante actas o es-crituras privadas, que no permiten el ingreso al patri-monio institucional y la aprobación del perfil de pro-yecto de inversión.

Equipamiento

Los servicios de salud están mejorando su equi-pamiento médico con apoyo de los fondos transferi-dos por el Seguro Integral de Salud y el apoyo dealgunos gobiernos locales. Sin embargo, en la mayo-ría de establecimientos de salud no se cuenta aún conlos equipos necesarios de acuerdo a su nivel y capa-cidad resolutiva.

Recursos humanos insuficientesy mal distribuidos

La situación de los recursos humanos en saludestá marcada por algunas tendencias que se han idoconfigurando desde hace más de una década26:

q Oferta de nuevos profesionales supera am-pliamente la demanda efectiva en el mun-do del trabajo.

q Incremento de la demanda de servicios porla población exige mayor rendimiento delpersonal de salud.

q Cambios en el régimen laboral, precari-zación del empleo y disminución del sta-tus de las profesiones de salud.

q Modificaciones en el perfil de capacida-des exigen actualización y renovación per-manente del conocimiento, tanto para fun-ciones asistenciales como administrativas.

26 Situación y Desafíos de los Recursos Humanos en Salud. IDREH, 2005.


q Desregulación del campo de los recur-sos humanos ha dado paso a la autorre-gulación.

Cajamarca no ha estado al margen de estas ten-dencias que explican, en gran medida, la situaciónexistente. Como se puede ver en el Cuadro 7, entre1992 y el 2004 se ha producido un importante incre-mento en el número de profesionales de salud. En elcaso de los médicos se ha multiplicado por 5, lasenfermeras se han multiplicado por 4 y los odontó-logos se han multiplicado por 3. El caso más notorioes el de las obstetrices, cuyo incremento se ha multi-plicado 25 veces en el mismo lapso. Sin embargo,los técnicos y auxiliares han crecido solamente en untreinta por ciento.

En el caso de la Dirección Regional de Salud,el 31% del personal está compuesto por técnicos deenfermería, quienes laboran en los centros y puestos,principalmente en las áreas rurales.

Como se observa en el Cuadro 8, pese al incre-mento señalado en los últimos 12 años, los médicosde la DIRESA Cajamarca alcanzan una tasa sólo de2.1 por 10,000 habitantes, siendo la tasa nacional de

6.7 por 10 mil y que la tasa óptima que recomienda laOMS es 10 médicos por cada 10 mil habitantes.

En el caso de las enfermeras también la tasaen Cajamarca es la mitad de la tasa nacional. Igual sepuede decir con relación a las obstetrices, odontólo-gos, técnicos y auxiliares cuyas tasas poblacionalesen promedio están en la mitad de las tasas nacionalespara esos mismos grupos poblacionales.

Un problema adicional que padece el personalde salud, particularmente del Sector Público, es la altarotación. Esto impide estabilizar procesos institucio-nales y genera gran desconfianza en la comunidad. Lacausa básica de esta situación es la precariedad de lascondiciones de trabajo y el tipo de contratación delpersonal profesional del primer nivel de atención. ElServicio Rural y Urbano Marginal de Salud(SERUMS) es un sistema muy malo para garantizarprofesional suficiente en el primer nivel de atención,en gran medida porque está desfinanciado, lo que im-pide que se ocupe todas las plazas necesarias para brin-dar una atención óptima en los centros y puestos desalud en zonas rurales y urbano-marginales.

2.4.3 Extensión e intensidad de uso

De los resultados de la encuesta ENAHO IV2001, se determina que la situación de salud de lapoblación de los departamentos del Perú, es hetero-génea, lo cual se refleja en los diferentes perfiles desalud que se manifiestan de acuerdo al sexo, edad,situación socioeconómica, factores culturales y lu-gar de residencia de la población. Así, por ejemplo,la situación de salud de los sectores pobres es aúnprecaria y esto se manifiesta por las altas tasas demortalidad infantil y materna.

Todo sistema de salud debe lograr la equidaden el acceso y la utilización de los servicios de salud.

Cuadro 7Personal de salud en Cajamarca 2004

PROFESIÓN 1992 1996 2004 % DEL PAÍS

Médicos 134 412 565 2.05Enfermeras 251 463 859 3.94Obstetrices 22 155 507 6.46Odontólogos 25 45 71 1.94Técnicos y Auxiliares 919 1287 1235 2.91

Fuente: Situación y desafíos de los recursos humanos en salud. IDREH 2005.

Cuadro 8Tasa por 10 mil habitantes en DIRESA

Cajamarca y Perú - 2004

PROFESIÓN DIRESA PERÚ

Médicos 2.1 6.7Enfermeras 3.3 6.5Obstetrices 1.9 2.1Odontólogos 0.3 0.8Técnicos y Auxiliares 6.6 11.0

Fuente: Análisis de Situación de Salud – ASIS Cajamarca 2004,DIRESA Cajamarca


Sin embargo, existen algunas limitaciones que nopermiten acceso equitativo a toda la población quenecesita ser atendida. Estas barreras son variadas,comprenden desde aspectos organizativos y logísti-cos de los establecimientos de salud hasta aspectosculturales y económicos de las personas.

La extensión de uso o extensión de serviciosde salud mide la el acceso funcional de la poblacióna los servicios de salud, datos históricos nos refierenque para garantizar una adecuada atención de saludde la población, que permitan disminuir los márge-nes de exclusión, los establecimientos de salud de-berían atender al 80% de su población asignada, du-

rante el año 2005 se observa una ligera disminucióna nivel regional, la disminución se dio en las Subre-giones Cajamarca y Chota. En la Subregión Cutervose observa incremento al igual que en la SubregiónJaén aunque en menor proporción en esta última.

La intensidad de uso es un indicador de análisisde la oferta de los servicios de salud que mide la con-centración de atenciones según el numero de atendidos.En los años 2004 y 2005 esta se mantiene constante aexcepción de la Subregión Cutervo en la que se dismi-nuyó de 9.7 a 8.4 atenciones por paciente atendido peroque sin embargo aun con esta disminución la concen-tración de atenciones por paciente sigue siendo alta.


Productividad

Producción: La producción igual que la pro-ductividad, es un indicador de análisis de la oferta delos servicios de salud que mide al grado de organiza-ción y utilización de los servicios. En las 4 Subregio-nes se observa durante el año 2005 una ligera dismi-nución en relación con la producción alcanzada du-rante el año 2004. Es la Subregión Jaén la que a pesarde haber disminuido mantiene el mayor registro deactividades del personal de salud por día de atención.

Productividad: La productividad es un indi-cador de análisis de la oferta de los servicios de sa-lud que mide en gran parte la organización de losservicios. Es en la Subregión Jaén la única en la quelos trabajadores registraron más de 2 actividades porhora trabajada, en la Subregión Chota sólo se regis-tró un promedio menor al 1.5 actividades por hora.

2.4.4 Calidad de atención

2.4.4.1 Mala calidad de atención

a. IncidenciaEn estudios realizados en años anteriores27 se

encontró que el 64% de la población atendida en losestablecimientos de salud públicos estaba insatisfechacon la atención recibida. Las causas de insatisfacciónson diversas, la más frecuente de ellas es la carencia

de medicamentos expresada en que sólo el 45 % delas personas atendidas recibió medicamentos comple-tos en la farmacia del establecimiento. Otra razón deinsatisfacción es la falta de personal profesional ade-cuado para resolver la demanda de atención, particu-larmente en el caso de consultas odontológicas. El 30%de las personas atendidas refieren un mal trato que seexpresa en un tiempo de espera excesivo, a veces demás de dos horas, a lo cual se suma la falta de infor-mación y la brevedad de la atención recibida que pue-de ser de 6 á 10 minutos. Adicionalmente, el 40% delas personas atendidas refiere que el personal de saludno comprende o no respeta sus creencias y manifesta-ciones culturales en salud.

b. DistribuciónAunque hay diferencias entre los diversos es-

tablecimientos públicos de salud, en general la malacalidad de atención es un problema presente en elconjunto de las redes y microrredes de servicios desalud del Departamento. Esto exige estrategias inte-grales a ser aplicadas en todo el sistema de salud.

c. Factores causalesLos principales factores causales de la mala

calidad de atención en Cajamarca han sido examina-dos en el proceso de análisis de la realidad sociosa-nitaria, promovido por el Gobierno Regional de Ca-jamarca, para la formulación de las Políticas Regio-nales de Salud 2004-201028. Estos factores son:

27 Lazo, Oswaldo, Medición de la calidad de los servicios de salud. APRISABAC, 2000.28 Políticas Regionales en Salud 2004-2010. Gobierno Regional de Cajamarca, 2004.


• Deficiente organización de los serviciosde salud para responder a las necesidadesdel usuario externo y resolver los proble-mas de salud.

• Brecha cultural sobre la concepción desalud-enfermedad entre los prestadores delos servicios y la población.

• Inadecuada política de desarrollo del perso-nal que no garantiza la sostenibilidad de losprocesos de mejora de la calidad de atención.

• Gestión sanitaria no centrada en el usuario.

• Debilidad de la población para ejercer susderechos en salud.

PROCESOS Y TENDENCIAS SOCIO-SANITARIAS REGIONALES 45

3.1 Transición y contratransiciónepidemiológica.

El concepto de transición epidemiológica serefiere a «cambios en el largo plazo en los patronesde mortalidad, enfermedad e invalidez que caracteri-zan a una población específica y que, por lo general,se presentan junto con transformaciones demográfi-cas, sociales y económicas»

En las dos últimas décadas Cajamarca ha ex-perimentado cambios en estos aspectos, principal-mente en los demográficos, como:

q Disminución de la fecundidad.

q Cambios en la estructura de la población;la población menor de 15 años ha dismi-nuido y la población adulta y adulta ma-yor tienden a incrementar. (Pirámide Po-blacional)

q Por el desarrollo de la industria minera seha observado fenómenos, como migracióndel campo y de la Costa a la ciudad, he-cho que ha producido incremento en lainseguridad ciudadana.

Más allá de estos cambios, la transición epi-demiológica comprende cuatro procesos fundamenta-les de cambio en la configuración del perfil de saludde una población, Tales cambios se refieren a:

1) Un cambio de las principales causas demuerte:. En Cajamarca, se observa que lascausas de muerte de los adolescentes,adultos y adultos mayores ha cambiadoen su estructura, la primera causa ya noson las enfermedades infecciosas, sino lasenfermedades no transmisibles, las lesio-nes, los padecimientos mentales y las nue-vas infecciones (como el SIDA).

2) Que la carga principal de la enfermedad y lamuerte se mueve de los grupos más jóveneshacia los de mayor edad; este cambio toda-vía no es muy evidente en Cajamarca.

3) El tránsito de una situación de salud do-minada por la mortalidad a otra en la quela morbilidad es la fuerza predominante.La disminución de la fecundidad y la su-pervivencia más allá de la infancia aumen-ta el grado de exposición a factores de ries-go asociados con las enfermedades cró-

III. PROCESOS Y TENDENCIAS SOCIO-SANITARIAS REGIONALES


nicas y las lesiones propias de la edadadulta. pues la proporción creciente depersonas de edad avanzada aumenta laimportancia de los padecimientos cróni-cos y degenerativos; y, por lo tanto, lamayor prevalencia de la morbilidad.

4) En el significado social de la enfermedad.Como resultado de los cambios anteriores,transición epidemiológica conlleva una trans-formación profunda en el significado socialde la enfermedad. De ser un proceso agudo ytransitorio, que se resuelve ya sea con la cu-ración o con la muerte, la enfermedad pasa aconstituirse en un estatus crónico, frecuente-mente estigmatizado, en el que la carga psi-cológica, social y económica se acrecienta.

En Cajamarca, los cambios observados en sa-lud se evidencian en indicadores como la Esperanzade Vida al nacer, que para el quinquenio 1995-2000,se estimó en 67 años. Para ese mismo quinquenio,las mujeres presentan mayor esperanza de vida (70años) en comparación a los hombres (65 años).

Para el quinquenio 2000-2005, se espera quelas personas alcancen un promedio de edad de 69años. Para ese mismo período, se estima que las mu-jeres lleguen a tener un promedio de vida de 71 añosy cinco años menos los hombres (ver Gráfico 20).

Asimismo, se observa cambios en el riesgomuerte de la población, como se observa en el cua-dro siguiente:

Las consecuencias de los cambios en la estruc-tura poblacional se sienten no solamente en los pro-gramas de previsión social, sino también en la ma-yor demanda de prestaciones médicas destinadas ala rehabilitación. Desde la perspectiva de la saludpublica la transición epidemiológica enfatiza la ne-cesidad de tratar los problemas crónicos de la terceraedad (por ejemplo: osteoporosis, aterosclerosis, en-fermedad coronaria, diabetes tipo II) con una con-cepción preventiva y con necesidades asistencialesdistintas. Sin embargo, a pesar de la tendencia decre-ciente del crecimiento demográfico, los niveles depobreza del Perú continúan muy altos.

3.2. Funciones esenciales en Salud Pública.

Las FESP son condiciones básicas (estructu-rales y de desarrollo institucional), que permiten me-jor desempeño o práctica de la salud pública. LasFESP son procesos y actividades del Sector Saludpara el desarrollo integral de la salud y el logro del

INDICADORES Año 1993 Año 2005

Mortalidad Materna 304 204.7Mortalidad general 1.8 1.9Mortalidad Infantil 53 44

Cuadro 9Cambios en los indicadores de salud.

Departamento de Cajamarca.años 1993-2005


bienestar. Orientan la organización y el comporta-miento de los actores que participan en el sector

Las Funciones Esenciales de la Salud Pública(FESP) deben verse o identificarse, en primer lugar,como funciones que nacen de las prácticas sociales y almismo tiempo tienen como uno de sus fines principalespromover y reforzar las prácticas sociales saludables.

En el contexto de las Evaluación de las FESP en elmarco de la Reforma y la Descentralización, en Cajamar-ca se realizó en el mes de noviembre del 2005 la evalua-ción de las FESP en la Región, cuyos objetivos fueron:

q Elaborar una línea de base del estado dela situación sanitaria y gestión de la Di-rección Regional de Salud.

q Difundir la metodología e instrumento deevaluación de las Funciones Esenciales deSalud Pública

q Diseñar propuestas para el fortalecimien-to de las Funciones Esenciales de SaludPública en la Región Cajamarca.

Se valuaron las siguientes funciones:

FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de sa-lud de la población

FESP 2: Vigilancia de salud pública, investigacióny control de riesgos y daños en salud pú-blica ( indicadores).

FESP 3: Promoción de la salud.FESP 4: Participación social y empoderamiento

ciudadano.FESP 5: Desarrollo de políticas que apoyen esfuerzos

y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional.FESP 6: Regulación y fiscalización en Salud Pública.FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equi-

tativo de la población.FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capaci-

tación en salud pública.FESP 9: Garantía de calidad de los SS individual y

colectivosFESP 10: Investigación, desarrollo e implementación

de soluciones innovadoras en Salud Pública.FESP 11: Reducción del impacto de emergencias y

desastres en salud

Se obtuvieron los siguientes resultados:


Las principales FESP, en las cuales se tienemayores avances en su implementación, son las fun-ciones relacionadas al análisis de situación de salud,la Vigilancia de Salud Publica, la garantía de la cali-dad de servicios de salud y la reducción de los im-pactos de emergencias y desastres.

Las FESP en las que se tiene mayores debilida-des en su implementación son el desarrollo de políticas,la Regulación y Fiscalización en Salud Pública, evalua-ción del acceso a los servicios, investigación y desarro-llo de nuevas soluciones innovadoras en salud publica.

Es un reto para Cajamarca, avanzar hacia elmejoramiento de las funciones esenciales en Sa-lud Publica.

3.3 Aseguramiento.

La barrera económica es una causa importanteque limita el acceso a los servicios de salud. En ladécada pasada, el modelo económico de la atenciónde salud se basó principalmente en el financiamientomayoritario por parte de las familias; persistiendo ladesigualdad en el acceso a una atención de salud.

La Oficina Panamericana de la Salud, informaque el Perú es uno de los países de América que menosinvierte en salud con sólo el 4.8% de su PBI. Pese alincremento del gasto en salud respecto de los primerosaños de la década de 1990, se constata una distribuciónregresiva del financiamiento en salud y una gestión pocoeficiente del gasto público. Los hogares invierten másdel 80% en atención privada: el 55% de sus ingresos enfarmacia y el 30% en atención privada.29

El aseguramiento en el Seguro Social es la me-jor alternativa para los trabajadores formales y esta-bles. La política de salud contempla el incremento dela cobertura de dicho seguro y promueve el mejora-miento continuo de la atención que brinda a los asegu-rados. El Seguro Social de Salud (EsSalud), sólo cu-bre en la actualidad al 20% de la población que tienetrabajo estable, habiéndose reducido como consecuen-cia del cierre de empresas y despidos producidos du-rante la década de 1990. Se estima que sólo el 3% dela población accede a seguros privados y el 12%, nosiendo asegurados, accede a servicios privados.

Como respuesta a buscar estrategias de financia-miento a la población con menores recursos económicosy disminuir la desigualdad en el acceso a los servicios desalud, surge inicialmente en el año 1996 el Seguro Esco-lar Gratuito y en 1999 el Seguro Materno Infantil.

El Ministerio de Salud, en el año 2001 crea elSeguro Integral de Salud como una estrategia inte-gral de financiamiento de servicios de salud que bus-ca eliminar la barrera económica que impide que lapoblación de menores recursos utilicen los serviciosde salud, al mismo tiempo que promueve el mejora-miento de la capacidad y calidad de estos servicios.

En la Cajamarca, la Dirección Regional deSalud a partir de febrero 2002, implementa el Segu-ro Integral de Salud (SIS), teniendo como anteceden-tes las experiencias del Seguro Escolar Gratuito y elSeguro Materno Infantil.

El año 2005, en Cajamarca se logró una co-bertura de atención del 91.26%, que representan324,451 afiliados; lográndose una producción regio-nal de 1’309,799 atenciones de salud y un reembol-sos financiero de S/. 15’291,238 nuevos soles, lo quesirve para el mejoramiento de la calidad de atenciónde salud a los afiliados del SIS.

Esta estrategia financiera, mejora sustancial-mente el acceso económico de la población ha losservicios de salud, pero aún existe una considerablepoblación que necesita ser incorporada a los benefi-cios que brinda esta política de aseguramiento.

Conforme se incremente el número de traba-jadores con empleo formal y estable, aumentará lacobertura del régimen contributivo hasta convertirseen el principal prestador de salud.

3.4 Gestión de los servicios.

A inicios de los 90 se produjo un gran movi-miento encabezado por la OPS, para impulsar la con-formación de SILOS (Sistemas Locales de Salud),en ellos se puso grandes expectativas en tanto se lesconcebió como espacios de interacción en actores afavor del desarrollo sociosanitario local, que planteaun nuevo modelo de gerencia para responder a las

29 Iguiñez, Javier. Democratización de la Salud. La deuda Pendiente. En Deuda Externa y Políticas de Salud.Centro de Estudios y Publicaciones-CEP. Lima, Perú, julio del 2001.


exigencias de la época, se les dio mayor énfasis a laplanificación local, la participación social, la inte-gralidad y la intersectorialidad.

En los años 1990 y 1995, se propuso la des-centralización hacia niveles locales aplicando la pro-puesta de Zonas de Desarrollo Integral de Salud (ZO-NADIS) como una organización técnico administra-tiva de salud (como adecuación a la propuesta deSILOS), y como estrategia básica para lograr el ac-ceso de la población más pobre a la atención de lasalud. Se promovía la participación de las fuerzassociales a través del diálogo y la concertación, forta-leciendo la atención primaria y el desarrollo de lasalud en el nivel local especialmente en la poblaciónurbano marginal y rural.

Sin embargo la implementación de estos mo-delos tuvieron como problemas:

q Centralismo en los establecimientos demayor complejidad ubicados en las capi-tales de provincia o en la sede, designán-doles mayores recursos financieros.

q No identificación de prioridades localespara un mejor uso de los recursos.

q Burocratismo e ineficiencia en el funcio-namiento de los sistemas administrativos.

q Poca identificación con los establecimien-tos de primer nivel.

q Enfoque médico recuperativo, poco im-pulso al trabajo comunitario.

q Escasa vinculación con otras institucionespúblicas y privadas ligadas al sector.

Después se implementó el sistema de redes conlo cual se tuvieron logros;

q Conformación y fortalecimiento de equipostécnicos calificados en cada Red de Servi-cios de Salud, con una visión gerencial parala administración de servicios de salud, seconoce y busca como operativizar concep-tos de productividad, eficiencia, eficacia.

q Se ha compartido autoridad hacia las Re-des para la administración de los servi-cios de salud.

q Distribución de recursos financieros, aun-que aún son escasos, de las Unidades Eje-cutoras a cada Red de Servicios de Saludy de ésta a los establecimientos de salud.

q Se toman decisiones con la participaciónde los Directores de Red, y éstos con laparticipación de Jefes de Centros y Pues-to de Salud.

q Se cuenta con un planes operativos quepermite tener una visión compartidainstitucional.

3.5 Comités Locales de Administración deSalud (CLAS)

Los CLAS constituyen una modalidad de co-gestión de servicios de salud. Esta modalidad harepresentado un cambio cualitativo en la capaci-dad profesional de atención a la salud, que antesestaba restringida a técnicos de salud con funcio-nes y capacidades limitadas y además todos tienenmejoras salariales significativas. Se mejoró la asis-tencia y permanencia de los trabajadores en los es-tablecimientos. Además los consejos directivos tie-nen poder real sobre dichos trabajadores, comonunca antes lo había experimentado, pues les pa-gan directamente los sueldos y pueden no reno-varles el contrato.

Otro cambio importante, es el abastecimientode medicinas básicas en cada establecimiento. Hastala fecha la población en general y los pacientes queeran atendidos tenían que afrontar carencias totales,ventas especulativas de boticas o bodegas locales otenían que viajar a la población más cercana que ten-ga farmacias bien surtidas. Con el personal profesio-nal nuevo, las medicinas puestas en cada establecimien-to, también llegó dinero para comprar mobiliario einstrumental adicional. Esto se vio reforzado con laautorización de disponer con autonomía de todos losingresos propios que genere el establecimiento.

30 MINSA. Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 – 2012. Lima, 2001.


La implementación de instrumental médico,mobiliario y el acondicionamiento de los locales hasido muy desigual según la calidad gerencial del jefedel establecimiento y de los integrantes de los conse-jos directivos. Sin embargo, sin excepciones en to-dos los CLAS se comprueba mejoras sustantivas enlos acabados ambientales, en los mobiliarios y en elinstrumental mínimo para la atención de la salud con-forme a los programas establecidos.

Si consideramos que esta estrategia promuevela acción conjunta del Estado y de la comunidad or-ganizada, hay distintas maneras de implementar laparticipación de la comunidad, tanto en la condiciónde miembros de la comunidad como de los usuariosde los servicios de salud que se ofrecen en cada esta-blecimiento y que puedan acceder a su administra-ción. El problema radica en cómo lograr la partici-pación de la comunidad en términos reales cuandosus integrantes son muchos y con status sociales yculturales muy diferenciados; lo ideal sería promo-ver que los CLAS encuentren su cauce social partici-pativo sin restricciones ni tutelajes, combinando laparticipación de las organizaciones existentes con lade cualquier ciudadano que con conocimientos decausa decida hacerlo.

3.6 Modelo de atención integral de salud.

El Ministerio de Salud ha señalado, como unode sus lineamientos fundamentales para el período2002-2012, la implementación de un Modelo deAtención Integral. Esto supone, en términos gene-rales, «priorizar y consolidar las acciones de aten-ción integral con énfasis en la promoción y preven-ción, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos ydaños de las personas en especial de los niños, mu-jeres, adultos mayores y discapacitados.» (Linea-mientos, pág. 3530)

Por otro lado, la implementación del Modelode Atención Integral se constituye en uno de los li-neamientos de salud más importantes, en la medidaen que instrumentaliza otros lineamientos, y traducedirectamente algunos principios como la búsqueda

de la integridad de la persona y la visión de la familiacomo unidad básica de salud.

Si bien ha existido una serie de avances en im-plementar la Atención Integral y definir Modelos dealcance regional, es necesario ampliar sus alcances atodo el país, de manera tal que haya unidad de prin-cipios y de enfoques para su aplicación. Al mismotiempo, es necesario aprovechar las experiencias lo-cales y concordar diversas estrategias para hacer efec-tivo el Modelo, teniendo en cuenta la diversidad denuestra realidad nacional.

La aplicación del Modelo de Atención Integralpermitirá no sólo mejorar la calidad de los servicios,sino generar mayor protagonismo y participación dela ciudadanía sobre las decisiones y acciones que afec-tan su salud, en el marco del enfoque de Promociónde la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienes-tar integral de la persona, la familia y la comunidad.

3.7 Participación ciudadana y derechos ensalud.

Una iniciativa muy importante entre las políti-cas de la DIRESA Cajamarca es la referida al trabajocomunitario en salud y a la concertación interinstitu-cional. En el trabajo comunitario, el personal de sa-lud se acerca a la población con un interés que vamás allá del logro de metas y coberturas, conjunta-mente con las organizaciones de base identifican ypriorizan los problemas comunales y buscan solu-ciones; el personal de salud se convierte así en unasesor técnico que promueve la participación de lapoblación en la búsqueda del desarrollo.

En la concertación, se ha incorporado espa-cios en los que se negocian demanda comunal orga-nizada y oferta institucional concertada. Ambos ele-mentos constituyen el inicio de un camino hacia unanueva forma de participación social, en la que se vapasando de la concepción de participación como co-laboración a las actividades del sector, hacia la parti-cipación en la toma de decisiones durante todo elproceso de gestión de los servicios de salud.

PRIORIDADES DE SALUD EN CAJAMARCA 51

4.1 Antecedentes del proceso regional depriorización en salud

El análisis de las prioridades en salud en Caja-marca es un proceso que en los últimos años ha esta-do liderado por el Gobierno Regional, mediante laGerencia de Desarrollo Social y la Dirección Regio-nal de Salud de Cajamarca. Entre octubre del 2003 ymarzo del 2004 dichas instancias de gobierno pro-movieron la participación de un conjunto de institu-ciones comprometidas con el desarrollo regional ylocal, en el marco de los Lineamientos de Política2002-2012 aprobados por el Ministerio de Salud31.

Las instituciones participantes en este procesoconvocado por el Gobierno Regional, por interme-dio de la Gerencia de Desarrollo Social y la Direc-ción Regional de Salud, fueron: UNICEF Cajamar-ca, ASAC (Asociación de Salubristas de Cajamar-ca), REPEGESA (Red Peruana de Gestión Sanita-ria), Cooperación Belga, CARE Cajamarca, PRIS-MA Cajamarca y la Universidad Nacional de Caja-marca, que se constituyeron en Grupo Promotor.

Este proceso se desarrolló con un enfoque departicipación amplia por parte de todos los actores,que permitió definir una hoja de ruta por consenso y

la obtención de los recursos necesarios para la im-plementación.

El Grupo Promotor identificó a las institucio-nes, organizaciones y líderes vinculados a la salud enla Región y los convocó a una participación amplia ysostenida. En forma concertada analizaron la situa-ción sanitaria, identificaron los problemas y los ana-lizaron tomando en cuenta tres elementos: demandade la población, oferta de servicios existente y parti-cipación social en salud32.

Una vez identificados los problemas se defi-nió criterios para priorizarlos: magnitud, tendenciadel problema, riesgos que genera a la población, ca-pacidad de intervención e interés de la población paraabordar el problema. El resultado de la priorizaciónfue el siguiente:

1. Desnutrición infantil.2. Calidad de la atención en salud.3. Mortalidad materno infantil.4. Estilos de vida y entornos no saludables.5. Débil participación social en salud.

A partir de las prioridades señaladas se formócinco mesas de trabajo, lideradas por instituciones

IV. PRIORIDADES DE SALUD EN CAJAMARCA

31 Políticas Regionales en Salud 2004-2010, Gobierno Regional de Cajamarca.32 Idem.

Cuadro 10Proceso de priorización de problemas y de políticas

Momento I Momento II Momento III Momento IV

Trabajo permanente de las Mesas según las prioridades en salud

• Análisis de la situación sanitaria.

• Identificación de problemas y prio-rización.(12 noviembre de 2003)

• Determinación de prioridades

• Conformación de las Mesas deTrabajo.

• Socialización del trabajo de lasmesas según las prioridades iden-tificadas. (18 y 19 de marzo 2004)

• Formulación y presen-tación delas políticas regionales.

• Viabilidad de las políticas.27 y 28 de abril 2004)

Fuente: Políticas Regionales en Salud 2004-2010, Gobierno Regional de Cajamarca.


con experiencia en cada tema, a las que se sumaronotras instituciones y organizaciones interesadas enaportar en cada tema. El Cuadro 6 muestra la confor-mación de las Mesas Temáticas.

4.2 Propuesta de ajuste en la priorización deproblemas de salud en Cajamarca

A partir del análisis realizado en el capítulorespectivo del presente documento, se puede hacercomentarios y sugerencias a las prioridades hechasen el proceso descrito anteriormente.

Sin duda, la desnutrición infantil es un proble-ma de primerísima importancia por las graves con-secuencias que tiene para la niñez y para el desarro-llo del capital humano en Cajamarca. Pero aparte dela magnitud y el impacto que tiene, un criterio muyimportante en la priorización es el enorme potencialde la Región como productor lechero, de carnes yotros alimentos ricos en proteínas y calorías, necesa-rias para combatir la desnutrición.

Igualmente, la elevada mortalidad materna einfantil es un problema de gran impacto social en laRegión, que amerita estrategias concretas para su re-ducción. Esto será factible en la medida que se logrearticular los recursos oficiales y las enormes poten-cialidades de la propia comunidad, en particular lasredes de promotores de salud que existen en variasprovincias de Cajamarca.

Otro problema importante, aunque no es unproblema sanitario pero sí del sistema de salud, es lamala calidad de atención descrita por muchos usua-rios en los servicios públicos tanto de la DIRESAcomo de ESSALUD. Enfrentar este problema es muynecesario, tanto porque la calidad de atención es underecho ciudadano como porque es una condiciónindispensable para generar confianza en el sistemade salud y lograr la participación activa de la comu-nidad en todas las iniciativas del sistema.

Con relación a los estilos de vida y entornosno saludables se sugiere una reformulación que en-fatice en el deterioro creciente de la salud ambiental,priorizando tres aspectos:

q Contaminación del recurso hídrico y elentorno por factores provenientes de laactividad minera, como son el plomo,cobre, hierro y otros metales pesados.

q Contaminación bacteriológica del recursohídrico por deficientes sistemas de sanea-miento básico e inadecuados estilos de vida.

q Contaminación del agua, aire y suelo pordeficientes sistemas de recolección y dis-posición final de los residuos sólidos.

Esta forma de planteamiento del problemapermite identificar mejor los factores causales y de-finir estrategias y acciones para enfrentarlo.

Cuadro 11Conformación de mesas temáticas

MESA TEMÁTICA

1. Desnutrición infantil

2. Calidad de la atención en salud

3. Mortalidad materno infantil

4. Estilos de vida y entornos no saludables

5. Débil participación en salud

INSTITUCIÓN RESPONSABLE

Prisma

DIRESA Cajamarca

UNICEF

CARE

Asociación de Salubristas de Cajamarca(ASAC)

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

DIRESA, CARE, UNICEF, PRONAA, Gobier-nos Locales, Vaso de leche, G&C, etc.

DIRESA, Redes, Cuerpo Médico, ASAC, ES-SALUD, Promotores, Colegios profesionales.

DIRESA, CARE, Universidad, Hospital, Re-des, Promotores, Gobiernos Locales, Colegiosprofesionales.

DIRESA, Prisma, G&C, ASAC, ESSALUD,Universidad, Gobiernos Locales, Colegio deenfermeros.

DIRESA, Municipalidad, Colegio de enferme-ros, Red Cajamarca, Asociación de Promotoresde Salud.

Fuente: Políticas Regionales en Salud 2004-2010, Gobierno Regional de Cajamarca.

PRIORIDADES DE SALUD EN CAJAMARCA 53

Se propone incorporar como otro problema prio-ritario la alta incidencia de enfermedades transmisibles,especialmente las metaxénicas como malaria, bartonelo-sis y leishmaniasis, que además tienen alta concentraciónen la zona norte del Departamento, en las provincias deJaén y San Ignacio. Tanto la malaria como las otras enfer-medades mencionadas tienen un alto impacto en la mor-bilidad y mortalidad general, así como afectan la produc-tividad económica de la Región por la reducción de horasde trabajo y obligan a la sociedad a sumir un costo alto porel tratamiento de los casos afectados. Todo ello justifica supriorización y el replanteamiento de estrategias que hastael momento no han tenido resultados positivos.

Cuadro 12Prioridades acordadas por la Región

1. Elevada prevalencia de la desnutrición infantil

2. Altas tasas de mortalidad materna

3. Mala calidad de atención en servicios de públicos de salud

4. Estilos de vida y entornos no saludables

5. Vulneración del derecho y limitada participación de la población en salud

POLÍTICAS, ESTRATEGIAS Y PROYECTOS 55

POLÍTICAS

A partir de la propuesta de priorización de pro-blemas, que modifica los avances desarrollados porlas autoridades regionales y otros actores, se propo-ne las siguientes políticas principales:

Cada una de las políticas principales conteni-das en el Cuadro 11 deberán ser operativizadas me-diante estrategias de intervención. Para ello, La me-todología que debe seguirse consiste en definir estra-tegias de intervención por cada uno de los factorescausales prioritarios identificados en el análisis rea-lizado alrededor de cada uno de los problemas.

ESTRATEGIAS

Las estrategias seleccionadas para reducir oeliminar los factores causales de los problemas, seprecisan en el Cuadro 14.

5.1 Reducción de la desnutrición infantilcrónica en menores de 5 años, así comode la anemia en niños y gestantes

5.1.1 Fortalecimiento de la lactanciamaterna y la alimentacióncomplementaria

a. ObjetivoGarantizar una adecuada nutrición en los ni-

ños menores de 6 meses mediante la lactancia mater-na exclusiva, así como la alimentación complemen-taria adecuada a partir del sexto mes de vida del niño

b. JustificaciónLa leche materna es el mejor alimento para los

niños, por lo menos hasta los 6 meses de vida. Garan-tiza la cantidad de proteínas y calorías necesarias, ade-más de otros nutrientes y factores de defensa contrainfecciones. Provee también la cantidad necesaria de

V. POLÍTICAS, ESTRATEGIAS Y PROYECTOS

Cuadro 13Principales políticas de salud propuestas

PRIORIDADES

1. Elevada prevalencia de la desnutrición crónica del menor de 5 años.

2. Alta tasa de mortalidad materna neonatal

3. Deficiente atención en servicios públicos de salud con insatisfacciónde usuarios: acceso limitado a medicamentos, persistencia de barrerasculturales en los servicios

4. Incremento de riesgos ambientales y ocupacionales

5. Elevada incidencia de enfermedades metaxénicas como la malaria, bar-tonelosis y leishmaniasis.

6. Débil participación social

7. Persistencia de la exclusión en servicios de salud, con baja coberturade aseguramiento

POLITICAS DE SALUD PROPUESTAS

1. Reducción de la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, asícomo de la anemia en niños y gestantes.

2. Reducción de la mortalidad materna, principalmente debida a hemo-rragias e infecciones perinatales.

3. Mejora continua de la calidad de atención: optimización y fortaleci-miento de la capacidad de gestión y repuesta de los servicios de salud

4. Protección de la salud ambiental reduciendo los factores contaminan-tes del agua, aire y suelo.

5. Reducción de la incidencia de malaria, bartonelosis y leishmaniasis,principalmente en las provincias de Jaén y San Ignacio

6. Incremento de la participación ciudadana para el ejercicio de los dere-chos en salud

7. Aseguramiento universal en salud


agua, por lo que la leche materna se convierte en elalimento exclusivo para niños de ese grupo etáreo.

Numerosos estudios demuestran que la inte-rrupción temprana de la lactancia materna favorecela presencia de infecciones gastrointestinales y res-piratorias, con el riesgo de contribuir a la desnutri-ción temprana de esos niños. Por ello es necesariodesarrollar políticas que refuercen la lactancia ma-terna que, felizmente, es una costumbre arraigada enlas zonas rurales del país.

También está demostrado que el mayor riesgode desnutrición en el primer año de vida es en elmomento de la alimentación complementaria, cuan-do se reemplaza la lactancia materna exclusiva porotros alimentos y no se tiene los cuidados higiénicosnecesarios en la atención del niño.

A partir de los 6 meses, los requerimientos delniño se incrementan, siendo insuficiente la lactancia

Cuadro 14

POLÍTICAS PRINCIPALES

1. Reducción de la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, asícomo de la anemia en niños y gestantes.

2. Reducción de la mortalidad materna, principalmente debida a hemo-rragias e infecciones.

3. Mejora continua de la calidad de atención

4. Protección de la salud ambiental reduciendo los factores contaminan-tes del agua, aire y suelo.

5. Reducción de la incidencia de malaria, bartonelosis y leishmaniasis, enparticular en las provincias de Jaén y San Ignacio.

6. Incremento de la participación ciudadana para el ejercicio de los dere-chos en salud

7. Aseguramiento universal en salud

ESTRATEGIAS POSIBLES

1.1 Promoción de la lactancia materna, ablactancia adecuada y alimenta-ción complementaria en niños.

1.2 Prevención y tratamiento oportuno por EDA e IRA en menores de 3 años.1.3 Aporte suficiente de proteínas, micronutrientes y calorías en niños en

riesgo de desnutrición, y mujeres en edad fértil y gestantes.

2.1 Ampliación de la cobertura del control prenatal incorporando recursosde la comunidad.

2.2 Garantizar atención especializada en todos los partos de riesgo.

3.1 Mejoramiento del servicio: personal capacitado y mejoramiento de lainfraestructura de los servicios de salud.

3.2 Adecuación cultural de los servicios.

4.1 Coordinación intersectorial para el cumplimiento de normas sobre re-laves y vertimientos mineros.

4.2 Promoción de sistemas de captación y tratamiento de agua segura.4.3Coordinación intersectorial e intergubernamental para la recolección ydisposición final de residuos sólidos

5.1 Coordinación intersectorial e intergubernamental para la eliminaciónde los vectores causantes de esas enfermedades.

5.2 Reforzamiento de la educación sanitaria a la población para lograr ho-gares y comunidades saludables.

5.3 Reforzamiento de la educación sanitaria para la detección tempranade casos.

6.1 Participación ciudadana en la toma de decisiones.6.2 Inclusión de poblaciones desatendidas6.3 Cumplimiento de compromisos y obligaciones por parte del Estado.

7.1 Ampliación de cobertura del SIS7.2 Mejoramiento de estrategia de atención itinerante.7.3 Adecuación cul-

tural de los servicios.

materna, debido a que el niño necesita mayor canti-dad de nutrientes para su crecimiento y desarrolloadecuados; siendo las preparaciones semi-sólidas(papillas) con alto contenido proteico calórico el ini-cio de la alimentación complementaria adecuada.

c. Población objetivoTodos los niños recién nacidos y hasta el año

de edad.

d. Proyectos de intervenciónq Promoción de la lactancia materna: Ga-

rantizar que desde la gestación la madreconozca los efectos beneficiosos de la lac-tancia materna exclusiva y de los riesgosque tiene su interrupción temprana. Esti-mular a la madre para que brinde lactan-cia materna exclusiva empleando las téc-nicas más adecuadas que eviten las lesio-


vos sobre el estado nutricional de los niños y lamortalidad infantil.

f. MetaEl 90% de los niños menores de 1 año con-

trolados en los servicios de salud de la DIRESA Ca-jamarca reciben lactancia materna por lo menoshasta el sexto mes de vida y una adecuada comple-mentación alimentaria desde 1 año, en los próxi-mos cuatro años.

5.1.2 Prevención y tratamientooportuno por EDA e IRA enmenores de 5 años

a) ObjetivoReducir la incidencia de infecciones respira-

torias agudas y enfermedades diarreicas agudas en lapoblación menor de 3 años, con el fin de reducir elriesgo de desnutrición crónica como consecuencia delimpacto de esas patologías en la población infantil.

b. JustificaciónExisten evidencias que indican que tanto las

EDAs como las IRAs contribuyen decididamenteen el proceso de desnutrición de los niños menoresde tres años. Así también, está demostrado que laimplementación de la estrategia de atención inte-gral de enfermedades prevalentes en la infancia(AIEPI), contribuye a disminuir de manera impor-tante la desnutrición crónica y la mortalidad de lainfancia. Se describe que el manejo eficaz e inte-grado de los casos de infecciones en la niñez (dia-rrea, neumonía, malaria y septicemia neonatal) po-dría evitar la muerte de 3.2 millones de niños cadaaño en el mundo33. De otro lado, es importante re-saltar que la ejecución lenta y fragmentada de laAIEPI limita su efectividad34. Al respecto, la eva-luación hecha en el Perú, dentro del estudio multi-país de la AIEPI, demostró poco efecto en mejorarla salud infantil, debido a dificultades serias en suimplementación a nivel nacional35. Un elemento deespecial importancia para la implementación de laAIEPI corresponde a una adecuada provisión demedicamentos para el manejo antibiótico de los ca-sos de neumonía.

nes del pezón o las infecciones de lasmamas, que por lo general constituyen lacausa más frecuente de suspensión de lalactancia materna.

q Promoción de la alimentación comple-mentaria adecuada y suficiente: Asegu-rar que a partir de los 6 meses de edad elniño reciba los alimentos adecuados y encantidad suficiente, que permitan su nor-mal crecimiento físico y desarrollo inte-lectual. Brindar a la madre educación enalimentación y nutrición del niño de 6meses a 1 año mediante consejerías nu-tricionales continuas y el desarrollo desesiones demostrativas, donde se apren-de haciendo. Reorientación de programasnutricionales como el PVL.

q Capacitación nutricional: Capacitar alos padres de familia en el uso adecua-do de los alimentos con mayor valornutritivo y de mayor accesibilidad parala población. Promover la introducciónde temas de alimentación y nutrición enla curricula de estudios de la carrera deeducación, así como en la de los estu-diantes de nivel primario y secundario.Lograr que los profesionales egresadosde las universidades e institutos peda-gógicos, así como los estudiantes de lasdiversas instituciones educativas cuen-ten con los conocimientos básicos paralograr una alimentación y nutrición ade-cuada, variada, completa y suficiente,asegurando de esta manera la disminu-ción de los malos hábitos alimentariosy por ende la disminución de la mal nu-trición materno infantil.

e. Alcances de la estrategiaEsta estrategia deberá aplicarse en todas las

subregiones. Tiene impacto en un adecuado esta-do nutricional de los niños menores de 1 año; y enla prevención de las infecciones de la primera in-fancia, reduciendo el riesgo de sus efectos negati-

33 Bryce J, El Arifeen Sh, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habichty JP. Reducción de la mortalidad en la niñez: ¿puede la salud públicalograrla? Lancet 2003, 362:159-64

34 Ibid35 Huicho L, Dávila M, Campos M, Drasbek Ch, Bryce J, Victora C. Scaling up Integrated Management of Childhood Illness to the

national level: achievement and challenges in Peru. Health Policy and Planning 2005;20(1):14-24


c. Población ObjetivoPoblación de niños menores de 5 años de la

Región, con mayor énfasis en las zonas rurales y demayor pobreza.

d. Proyectos de intervenciónLa Dirección Regional de Salud de Cajamar-

ca implementará la estrategia AIEPI en todas las re-des de servicios de salud, en el marco del desarrollodel Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS).La Región fortalecerá dicha implementación consi-derando la oportunidad que significa la reciente ofi-cialización de la estrategia AIEPI que ha hecho elMinisterio de Salud. Los proyectos previstos son:

q Mejoramiento del desempeño del perso-nal de salud: Reforzar la capacitación,asistencia técnica y acompañamiento alpersonal de salud para la evaluación, cla-sificación y tratamiento de los menoresde cinco años. Asimismo, el fortalecimien-to de sus capacidades para la comunica-ción con los padres durante la evaluaciónde sus hijos, para brindar las indicacionesde tratamiento de los problemas y parapromover prácticas de crecimiento y de-sarrollo saludables.

q Mejoramiento de la organización y el fun-cionamiento de los servicios de salud:(a) Implementación de las guías clíni-

cas para la evaluación de la atenciónde menores de cinco años en servi-cios de salud del primer nivel y enhospitales de referencia;

(b) Elaboración de planes locales paraimplementación, seguimiento y eva-luación de la AIEPI;

© Mejoramiento de los sistemas parala disponibilidad de suministros ymedicamentos para la aplicación dela AIEPI; y

(d) el desarrollo de protocolos de inves-tigación epidemiológica y operati-va sobre la AIEPI.

q Promover la introducción de la estrate-gia AIEPI como parte del currículo de es-tudios para las carreras en salud: Coor-dinación con las instituciones formadorasregionales para asegurar que los profesio-nales egresados de las universidades yotros centros de estudios superiores ten-gan las competencias adecuadas para laimplementación y sostenimiento del

MAIS en la Región en el mediano y largoplazo.

e. Alcances de la estrategiaEstrategia que se aplicará en todas las zonas

de intervención de Cajamarca. Su implementacióntiene impacto en la prevención y adecuado tratamientode las infecciones de la primera infancia, reduciendoel riesgo de los efectos negativos sobre el estado nu-tricional de los niños y la mortalidad infantil.

f. MetaAl finalizar el segundo año de intervención,

todos los establecimientos de salud de primer nivelde la DIRESA Cajamarca contarán con personal en-trenado y contarán con planes de aplicación de laestrategia AIEPI en ejecución.

5.1.3 Aporte suficiente de proteínas ycalorías en niños en riesgo dedesnutrición

a. ObjetivoReducir la prevalencia de desnutrición infan-

til crónica en el Departamento de Cajamarca, parti-cularmente en las zonas de extrema pobreza.

b. JustificaciónLa desnutrición crónica es un problema que

afecta a un porcentaje significativo de la población demenores recursos y que atenta contra el desarrollo delcapital humano de Cajamarca. En los niños menoresde 5 años la tasa promedio es de 42,8%, lo que revelael nivel de deficiencias de la ingesta calórico-proteicay de micronutrientes — especialmente hierro — de ladieta infantil. Se presenta con frecuencia en dos sec-tores de alta vulnerabilidad biológica: la poblacióninfantil y la de mujeres adolescentes y gestantes, puesambos requieren ingerir más hierro con el fin de ge-nerar un creciente volumen sanguíneo para oxigenaradecuadamente los tejidos y órganos que se encuen-tran en fase de replicación y desarrollo intenso.

Los factores que influyen sobre los niveles dedesnutrición y anemia se pueden clasificar en:

1) Inmediatos:q Ingesta en la dieta (energía, proteínas, gra-

sas y micronutrientes).

q Estado de salud (enfermedades comunes,fundamentalmente infecciosas, diarreas,parasitosis).


2) Subyacentes:q Seguridad alimentaria en el hogar (dispo-

nibilidad de alimentos per cápita).

q Cuidado y autocuidado de la nutrición,influenciado por el nivel educativo yel grado de acceso a la información delas mujeres.

q Acceso a servicios básicos de salud y aservicios de saneamiento y agua potable(acceso a agua segura).

3) Básicos:q Acceso a los servicios educativos y cali-

dad de estos.

q Riqueza e ingresos disponibles en la co-munidad o Región.

q Recursos organizacionales (organizacio-nes comunales, sindicatos, clubes de ma-dres, clubes deportivos, etc.).

q Grados de respuesta de las autoridades alas necesidades de la población.

Existen recursos que podrían ser mejor utiliza-dos para combatir la desnutrición infantil. Como seobserva en el Cuadro 15, en el caso de los programasnutricionales financiados por el Estado, el Departa-

mento de Cajamarca recibe anualmente por conceptodel Programa del Vaso de Leche 23’415,936 de Nue-vos Soles para atender a 312,491 beneficiarios, cuan-do la población objetivo del programa es de 149,559menores de 5 años. Una mejor focalización del pro-grama podría incrementar el contenido nutricional delas raciones para la población infantil prioritaria y con-tribuir a reducir los niveles de desnutrición existentes.

c. Población objetivoNiños menores de 3 años con desnutrición cró-

nica, principalmente de las provincias con mayor pre-valencia como son: Cutervo, Hualgayoc, San Pablo,Celendín, San Marcos y Cajabamba.

d. Proyectos de intervenciónq Seguridad alimentaria y articulación de

los programas alimentarios y nutriciona-les: Promover proyectos de desarrollo pro-ductivo orientados a garantizar alimentossuficientes y de calidad para la población,tomando en cuenta experiencias localescomo las desarrolladas por CARE y otrasinstituciones. Aprovechamiento de los re-cursos públicos destinados a programascomo el Vaso de Leche, Comedores Popu-lares y otros, con el fin de orientar la ali-mentación complementaria a la poblacióninfantil objetivo, previa calificación de be-neficiarios. Tomar como ejemplo las ex-periencias desarrolladas en diversas zonas

PRESUPUESTO Población Poblacióntotal 0-4 años

PROVINCIAS DISTRITOS BENEFICIARIOS MENSUAL ANUAL

Cajamarca 12 49,245 307,945 3,695,340 277,541 30,529Cajabamba 4 15,717 98,284 1,179,408 75,062 8,256Celendín 12 20,475 128,034 1,536,408 89,068 9,797Chota 19 43,458 271,755 3,261,060 165,491 18,204Contumaza 8 6,707 41,939 503,268 32,363 3,559Cutervo 15 39,427 246,553 2,958,636 142,646 15,691Hualgayoc 3 19,294 120,654 1,447,848 94,100 10,351Jaen 12 42,381 265,023 3,180,276 179,769 19,774San Ignacio 7 32,743 204,752 2,457,024 127,551 14,030San Marcos 7 10,946 68,451 821,412 51,809 5,698San Miguel 13 14,781 91,151 1,093,812 56,568 6,222San Pablo 4 5,964 36,777 441,324 23,525 2,587Santa Cruz 11 11,353 70,010 840,120 44,194 4,861 127 312,491 1,951,328 23,415,936 1,359,687 149,559

Cuadro 15Programa de Vaso de Leche en el Departamento de Cajamarca


de la Región, como es el caso de los dis-tritos de Matara y Namora en la Provin-cia de Cajamarca con la institución Pris-ma, que ha permitido focalizar adecua-damente el Programa del Vaso de Le-che, mejorar el aporte calórico proteicoe incidir positivamente en el estado nu-tricional de los niños beneficiarios delprograma.

q Financiamiento del SIS a una atenciónespecialmente dirigida a la poblaciónobjetivo: El SIS ha contribuido a mejo-rar el estado de salud de la poblaciónmediante el financiamiento de un con-junto de servicios de salud materno-in-fantil, con énfasis en la atención de par-tos y la atención recuperativa. No obs-tante, no se ha puesto el mismo cuidadoen la prevención a partir de intervencio-nes costo-efectivas en condiciones pre-valentes. Así, no existen reembolsos porel otorgamiento de suplementos de hie-rro para la prevención de la anemia fe-rropénica. En la actualidad se considerael reembolso únicamente cuando el pro-blema tiene manifestaciones clínicas ycuando éstas obligan a la persona a acu-dir a un establecimiento de salud. Elloocurre sólo después de haber transcurri-do un período sostenido de deprivaciónde hierro. Esta situación puede ser rever-tida con relativa facilidad a partir delotorgamiento preventivo de suplementosde hierro a la población vulnerable.

Por otro lado, la intervención sanitariaentre la población más vulnerable re-quiere que el SIS incremente el actualespectro de su plan de beneficios paraincluir las actividades de evaluación yconsejería nutricional a la poblaciónsana, con énfasis en las madres, de modode evitar las condiciones familiares quepongan en riesgo nutricional a la pobla-ción infantil.

q Consejería en nutrición y alimentaciónsaludable: La Resolución Ministerial1069-2004-MINSA, considera a la con-sejería en nutrición y alimentación salu-dable, así como respecto de las deficien-

cias nutricionales por micronutrientescomo intervenciones de salud colectiva,mientras la suplementación con hierropara niños menores de 3 años y gestanteses considerada como atención individualde alto impacto social. Estas intervencio-nes son consideradas como servicios enla provisión básica de salud, lo que debe-ría justificar la asignación de recursos deacuerdo con criterios de universalidad yequidad, promoviendo además el accesode la población en el menor plazo posi-ble. En virtud de ello, la DIRESA debeestablecer de inmediato las coordinacio-nes con el MINSA para incluir el finan-ciamiento de los servicios de consejeríamencionados a través del SIS.

e. Alcances de la estrategiaAplicar la estrategia principalmente en las

provincias de Cutervo, Hualgayoc, San Pablo, Ce-lendín, San Marcos y Cajabamba, combinando eluso más racional de los recursos destinados al fi-nanciamiento del programa del Vaso de Leche, asícomo el financiamiento de actividades costo-efec-tivas destinadas a niños en riesgo de desnutrición yconsejería a los hogares, deben revertir la elevadatasa de desnutrición crónica infantil predominanteen Cajamarca, particularmente en las zonas ruralesde varias provincias.

f. MetaAl finalizar el segundo año de intervención,

en todos los distritos de las 6 provincias seleccio-nadas, las Municipalidades respectivas habrán ade-cuado el Programa del Vaso de Leche a la presenteestrategia.

5.2 Reducción de la mortalidad materna,principalmente debida a hemorragias einfecciones

Estrategia 5.2.1 : Ampliación de lacobertura del control prenatalincorporando recursos de la comunidad.

a. ObjetivoAmpliar la cobertura del control prenatal, prin-

cipalmente en las zonas rurales, articulando los re-cursos técnicos y organizativos de los establecimien-tos y los recursos de la comunidad.


b. JustificaciónEl control prenatal es importante para identi-

ficar posibles riesgos durante el parto y prever la aten-ción más adecuada en cada caso. A ello debe contri-buir la articulación de la capacidad resolutiva de losestablecimientos con los recursos existentes en lapropia comunidad. En Cajamarca existe una ampliaexperiencia de la participación de promotores de sa-lud en varias provincias, así como de parteras, conimportantes niveles de organización y relación conlos servicios de salud.

La capacidad resolutiva de un establecimientode salud es entendida como su potencialidad para so-lucionar el problema de salud para el cual está prepa-rado; es decir, un problema de salud de alta comple-jidad es resuelto en establecimientos que cuentan conpersonal y equipos especializados y viceversa. Estacapacidad se ve afectada por la disponibilidad de susrecursos de infraestructura, humanos, de equipamien-to y de insumos. No es rara la discordancia entre ladenominación formal de un establecimiento y su ca-pacidad para resolver problemas de salud específi-cos. Esto se refuerza con la existencia de hospitalesque no pueden resolver una emergencia obstétrica ode otra índole, así como de centros de salud que ca-recen de personal profesional.

Estas condiciones generan una situación per-versa en la que los establecimientos de salud — en-tre los que resaltan los de menor complejidad relati-va — pierdan prestigio y, con ello, también un flujode población que, en condiciones normales, deberíaestar en capacidad de manejar. Una proporción deeste volumen de pacientes es derivada, por mecanis-mos formales e informales, a establecimientos demayor nivel de complejidad, donde espera resolversus problemas de salud. Otra parte de los pacientes,por razones culturales, económicas o de otra índole,no es derivada, lo que pone en riesgo su vida y susalud.

Esto viene acompañado de una disminuciónde la disponibilidad de recursos para aquellos casosque requieran una atención de mayor nivel de espe-cialización. Este círculo vicioso, por tanto, está aso-ciado con elevados niveles de ineficiencia que aten-tan directamente contra la ampliación de la cobertu-ra de atención del sistema regional de se rvicios desalud.

De otro lado, como se ha descrito, existen re-cursos humanos (promotores y parteras tradiciona-

les) e infraestructura pertenecientes a la comunidadque no son empleados adecuadamente. Por ello, esindispensable que los establecimientos de salud co-ordinen acciones con la propia comunidad de talmanera de lograr, concertadamente, una mayor efec-tividad en el control de gestantes.

c. Población objetivoPoblación rural atendida en los establecimien-

tos públicos de salud de las provincias con mayormortalidad materna.

d. Proyectos de intervenciónq Mejoramiento de la capacidad resoluti-

va de los establecimientos de zonas rura-les: Para mejorar la capacidad resolutivade los mencionados servicios se requierecomo condición previa el ordenamientodel sistema regional de servicios de saludy de cada subregión que existe en Caja-marca, precisando las necesidades de for-talecimiento. Esto está asociado a la ne-cesaria categorización de los estableci-mientos de salud públicos y privados, loque hará más transparente la capacidadresolutiva real del Sistema Regional deServicios de Salud. El MINSA ha propues-to que para acreditar las funciones previs-tas en el Plan de Transferencia 2006, losGobiernos Regionales habrán cumplidocon categorizar todos los servicios de sa-lud a su cargo.

q Fortalecimiento del segundo nivel deatención: La DIRESA Cajamarca impul-sar este fortalecimiento, potenciando losestablecimientos de cabecera de red y quecuenten con camas suficientes de acuerdoa la demanda, principalmente para la aten-ción de emergencias obstétricas. Entre elprimer y segundo nivel de atención debe-rían estar en condiciones de atender inte-gralmente a más de 85 por ciento de lademanda. Esto requiere un soporte soste-nido de carácter financiero y técnico.

q Capacitación de promotores de salud: LaDIRESA y las redes de servicios del árearural fortalecerán el sistema de vigilanciade gestantes. Se fortalecerá la relación conlos promotores de salud y parteras tradi-cionales en cada ámbito seleccionado,quienes trabajarán con los líderes de la co-


munidad y las organizaciones locales paraidentificar a las gestantes, hacerles el se-guimiento y organizar el sistema de refe-rencia comunal. Los promotores reporta-rán a los establecimientos de la red de ser-vicios la relación de gestantes identifica-das y el plan para su seguimiento, inclu-yendo la fecha probable del parto.

e. AlcanceEsta estrategia debe aplicarse en las zonas

rurales del conjunto de las subregiones de Caja-marca. Su ejecución incidirá en el incremento delcontrol de gestantes y en la reducción de la de-manda insatisfecha de atenciones obstétricas deemergencia y de la letalidad obstétrica. El controlprenatal tiene un efecto directo en cuanto a la pre-vención y tratamiento de la anemia; también redu-ce la mortalidad por eclampsia y pre-eclampsiasevera, previene el tétanos neonatal y contrarrestainfecciones maternas.

f. MetaAl cuarto año de intervención la cobertura

de control prenatal en las zonas rurales será del70% o más.

Estrategia 5.2.2 : Garantizar atenciónespecializada en todoslos partos deriesgo.

a. ObjetivoPrever la atención especializada de todos los

partos de riesgo mediano y alto en el conjunto deestablecimientos públicos de salud.

b. JustificaciónEstá demostrado que las principales causas de

muerte materna son las hemorragias y las infeccio-nes producidas con relación al parto. Por lo tanto,prevenir las posibles causas de estas complicacionespermitirá reducir significativamente el riesgo de esteserio problema de salud pública.

Igualmente, numerosas investigaciones com-prueban que el control prenatal es efectivo para pre-

venir y tratar la anemia, para la detección y tratamien-to de la eclampsia, para la prevención del parto obs-truido y para la prevención de infecciones.36 Asimis-mo, el control prenatal puede servir como una vía paraincrementar el uso del parto atendido por profesiona-les.37 No obstante, se ha documentado que el controlprenatal no es importante si no se asegura una aten-ción calificada del parto.38

c. Población objetivoToda la población gestante, principalmente de

zonas rurales de las provincias de mayor tasa de mor-talidad materna.

d. Proyectos de intervenciónq Fortalecimiento de la capacidad de res-

puestas de los servicios de salud:

(1) Implementar las salas de parto con:- Construcción de Salas de Parto.- Implementación con equipos de

atención de partos- Implementación de equipos de re

sucitación del recién nacido.(2) Elevar la capacidad de traslado de

pacientes: Ampliar el parque automotor con ambulancias.

(3) Incrementar las capacidades de losrecursos humanos mediante capaci-tación dirigida a la atención de lasalud de la madre y recién nacido.

(4) Crear el Banco de Sangre.(5) Incrementar la red de comunicaciones

q Fortalecer el proceso de interculturalidaden la atención de la salud de la madre-niño:

(1) Incrementar el número de las casas de espera.

(2) Atención del parto de acuerdo a la culturade la comunidad.

(3) Fortalecer los conocimientos, actitudes yprácticas de la comunidad respecto a laatención del parto y complicaciones delmismo, así como del recién nacido.

36 Carroli, G., C. Rooney y J. Villar: «How Effective is Antenatal Care in Preventing Maternal Mortality and Serious Morbidity? AnOverview of the Evidence». Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2001, 15 (suplemento 1), pp. 1-42.

37 Antenatal Care in Developing Countries: «Promises, Achievements and Missed Opportunities. An Analysis of Trends, Levels andDifferentials»

38 Carroli, G., C. Rooney y J. Villar, op. cit.


(4) Capacitación de parteras en detección defactores de riesgo de gestantes y del re-cién nacido.

q Promover la investigación en salud ma-terno perinatal:

(1) Determinar factores de riesgo de lamortalidad perinatal.

(2) Determinar factores de riesgo de lamortalidad materna.

(3) Investigación de la muerte materna.

q Intensificar la vigilancia de la gestante:

(1) Ampliar el uso del software de NO-TIGEST en todos los servicios desalud.

(2) Intensificar la aplicación del Radarde la Gestante.

(3) Dotar de equipos de cómputos parala red de vigilancia e informática.

e. Alcances de la estrategiaAplicación en todas las subregiones de Caja-

marca. Permitirá incrementar el parto institucionaljunto con las otras estrategias: fortalecimiento de lacapacidad resolutiva de los servicios de salud, mejo-ra de la calidad de atención, sistemas de referencia ycontrarreferencia y mayor acceso al SIS.

f. MetaAl finalizar el cuarto año de intervención, el

100% de los partos considerados de riesgo seránatendidos en los establecimientos de salud califica-dos para ese fin.

5.3 Mejora continua de la calidadde atención

5.3.1 Mejoramiento de la atención conpersonal entrenado y de la infraes-tructura de los servicios de salud

a. ObjetivoMejoramiento de la calidad de atención en los

establecimientos públicos de salud de Cajamarca.

b. JustificaciónEn los estudios sobre calidad de atención en Ca-

jamarca los usuarios refieren como motivo de insatis-facción el mal trato durante la atención (tiempo de es-pera prolongado, poca información, breve tiempo deatención), así como limitaciones en las condiciones deatención y tratamiento (escasez de medicamentos). Estainsatisfacción genera poca disposición para cumplir conlas indicaciones terapéuticas y, por lo tanto, se convier-te en un factor negativo muy importante para el fracasodel tratamiento. Para que los usuarios se recuperen com-pletamente es importante que las personas sigan las in-dicaciones dadas (adherencia al tratamiento).

Por ello, la adherencia al tratamiento tanto deadultos como en casos de enfermedades agudas deniños depende de muchos factores interrelacionadoscon la calidad de atención: comprensión de las ins-trucciones, creencias y experiencias previas, autoes-tima y situación de salud de la persona encargada decuidar al niño. También dificulta la adherencia al tra-tamiento la insatisfacción de los usuarios frente a laexplicación del diagnóstico, del tratamiento y de losexámenes médicos, así como a la respuesta a las in-terrogantes y la dedicación al paciente.

Una parte importante de las medidas, que esnecesario tomar en cuenta para mejorar la adheren-cia al tratamiento, tiene que ver con generar en losprofesionales de la salud su predisposición para elmejoramiento de las habilidades de comunicación conlos pacientes, así como el uso de medios más amiga-bles para dar y escribir las indicaciones.

Otro aspecto fundamental se refiere a realizarla verificación de que el mensaje ha sido comprendi-do. Para ello, se tiene que incrementar el tiempo pro-medio real que se concede a la consulta, pues estaduración suele ser muy corta.

Para mejorar la adherencia al seguimiento y lareferencia de los pacientes puede ser importante invo-lucrar al resto de la familia y a la comunidad misma.Los agentes comunitarios de salud podrían ayudar alseguimiento y así evitar que la familia tenga que re-gresar innecesariamente al servicio de salud. Se ha vistoque la aplicación de técnicas que comprometen a agen-tes comunitarios reduce las referencias innecesarias39.

39 Kolstad PR et al. Potential implications of the integrated management of childhood iones (IMCI) for hospital referral and pharmaceuticalusage in western Uganda. Tropical Medicine & International Health 1998;3(9):691-9


c. Población objetivoUsuarios de los servicios de salud de Caja-

marca (DIRESA, ESSALUD, Sanidades y ONGs).

d. Proyectos de intervenciónq Promoción de la comunicación con

usuarios: La Dirección Regional de Sa-lud debe implementar guías de tratamien-to clínico referidas a las prioridades sa-nitarias regionales, con un fuerte com-ponente de desarrollo de las capacidadesde comunicación durante la atención desalud. Estas guías clínicas deben tenervigencia obligatoria en las redes y mi-cro-redes, y su aplicación debe estar bajoel control de las unidades de calidad ylas defensorías de salud.

q Asistencia técnica al personal de saluden mejora continua de la calidad: La Di-rección Regional de Salud, debe dar asis-tencia técnica a la redes y micro-redes enel marco de la implementación de la es-trategia de mejoramiento continuo de lacalidad, considerando un especial refor-zamiento de las visitas domiciliarias quecomplementarán las acciones para garan-tizar la adherencia al tratamiento. Para estefin se reforzará el trabajo con las redessociales y los agentes comunitarios.

q Provisión de medicamentos: Mediante elfortalecimiento de los procesos adminis-trativos el Gobierno Regional, por inter-medio de la Dirección Regional de Salud,garantizará la disponibilidad de los medi-camentos e insumos de las intervencionesen las prioridades sanitarias regionales;tanto con las compras conjuntas a travésdel MINSA como con las compras regio-nales directas.

q Mejoramiento de la infraestructura de losservicios de salud: La Dirección Regio-nal de Salud tiene identificados los pro-yectos de inversión en infraestructura yequipamiento, orientados a mejorar la ca-lidad de atención de los usuarios de losservicios. Ello incluye el mejoramiento delos hospitales de Cajamarca, San Ignacio,Jaén, Celendín y Chilete, así como diver-sos centros y puestos de salud de las re-des de servicios.

q Sistema de referencia y contrarreferen-cia oportuno: Aplicación de la norma-tividad nacional, adecuándola a las ca-racterísticas regionales, con el fin degarantizar la continuidad de la atenciónde los usuarios. Formalizar mecanis-mos de intercambio de servicios entreel sector público, la seguridad social yel sector privado.

e. Alcance de la estrategiaEl mejoramiento de la calidad de atención en

los servicios públicos de salud, aparte de constituirel reconocimiento de un derecho elemental de losciudadanos, es garantía de la adherencia de los usua-rios al tratamiento e indicaciones de los profesiona-les de la salud y por lo tanto debe contribuir a unarecuperación más rápida de los usuarios. Esto, ade-más, tiene un impacto económico en la reducciónde los costos de atención y en la reducción del tiem-po perdido por las enfermedades. Un aspecto im-portante de la estrategia es la complementariedadentre los distintos regímenes de servicios existentesen la Región.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, 90% de los usua-

rios están satisfechos con la atención en los servi-cios públicos.

Estrategia 5.3.2 : Adecuación culturalde los servicios

a. ObjetivoIntroducir cambios en la estructura de los

servicios y protocolos de atención que incorpo-ren la visión cultural sobre la salud y la enferme-dad predominante en cada zona, con el fin de ga-rantizar un mayor acercamiento entre los servi-cios y la población.

b. JustificaciónMuchos estudios han demostrado que es fre-

cuente un divorcio entre la visión predominante enlas instituciones prestadoras de servicios de salud ylas visiones y concepciones culturales de la pobla-ción sobre la salud y la enfermedad, sobre todo enzonas rurales de la Sierra y la Selva. Uno de los cam-pos más estudiados es el referente al embarazo y elparto, demostrándose estadísticamente que muchasmujeres de zonas rurales comprenden las ventajas delcontrol prenatal y demandan dicho servicio en losestablecimientos públicos, pero que son renuentes a


la atención del parto en los mismos establecimien-tos. La explicación es que, por lo general, los proto-colos de atención del parto establecidos en las insti-tuciones de salud imponen condiciones ajenas a lascostumbres de la población como por ejemplo laposición horizontal de la parturienta, el impedimen-to de la presencia del esposo o de otros familiares yel uso de bebidas calientes y otras costumbres previoal parto o inmediatamente después. Un ejemplo típi-co es el tratamiento que se da a la placenta, que endeterminadas zonas del país se acostumbra enterraren las inmediaciones del hogar, etc.

Un paso adelante en ese sentido ha sido dadopor el MINSA al introducir recientemente un proto-colo que favorece el parto vertical, en posición sen-tada o semi-sentada que es más fisiológica y cómodapara la parturienta.

c. Población objetivoToda la población que se atiende en los servi-

cios públicos de salud, principalmente del primer ni-vel de atención en zonas rurales.

d. Proyectos de intervenciónq Adecuación arquitectónica de los estable-

cimientos: En particular garantizar priva-cidad para la atención, especialmente enel caso de mujeres y adolescentes. Debe-rá adoptarse un plan gradual que se apli-cará en todos los establecimientos públi-cos de la Región, empezando por los ser-vicios de primer nivel en zonas rurales ycontinuando por los servicios de mayorcomplejidad.

q Adaptación de protocolos de atención in-corporando la visión cultural predomi-nante en la Región o localidad: Empezarcon el nuevo protocolo de atención delparto aprobado por el MINSA y continuarcon otros protocolos de salud sexual y re-productiva, salud de adolescentes y otrosque se identifiquen como prioritarios. LaDIRESA debe normar los estándares deadecuación cultural correspondientes, queservirán para la adaptación de protocolosde atención y su cumplimiento. La Uni-dad de Mejora Continua de la Calidad encada red de servicios tendrá a su cargo lasupervisión del cumplimiento de dichosestándares y de los planes de adecuacióncultural de los servicios.

e. Alcance de la estrategiaEl cumplimiento de esta estrategia permitirá

un mayor grado de satisfacción de los usuarios delos servicios públicos de salud, lo cual, a su vez, ga-rantizará mayor efectividad de las intervenciones yun uso más racional de los servicios.

f. MetaAl final del cuarto año, el 100% de los servicios

públicos de salud habrán sido adaptados culturalmente.

5.4 Protección de la salud ambientalreduciendo los factores contaminantesdel aire, agua y suelo

5.4.1 Coordinación intersectorial para elcumplimiento de normas sobrerelaves y vertimientos mineros

a. ObjetivoReducir la contaminación por relaves mineros

en las aguas de las cuencas de los ríos Llaucano, Mas-hcón, Jequetepeque, San Miguelino y Chonta.

b. JustificaciónPara garantizar el consumo de agua exenta de

factores contaminantes provenientes de la actividadminera se necesita garantizar el cumplimiento de pro-tocolos para el tratamiento adecuado de los relaves.El Gobierno Regional de Cajamarca es la autoridadencargada de vigilar los procesos necesarios paraese fin, así como sugerir al nivel nacional la normati-vidad necesaria en caso que se necesite. Para ello, elGobierno Regional debe actualizar y ampliar un plangradual de vigilancia y control, particularmente enlas cuencas de los ríos Llaucano, Mashcón, Jequete-peque, San Miguelino y Chonta.

c. Población objetivoPoblación de las cuencas de los ríos Llaucano,

Mashcón, Jequetepeque, San Miguelino y Chonta,en las provincias de Hualgayoc, Cajamarca, San Pa-blo, Contumazá y San Miguel.

d. Proyectos de intervenciónq Sistema de vigilancia y control de facto-

res contaminantes: Fortalecimiento delsistema de vigilancia y control de los fac-tores contaminantes del recurso hídrico,tanto provenientes de la actividad mineracomo del inadecuado sistema de elimina-


ción de excretas. En la primera etapa sepriorizará las cuencas de los ríos Llauca-no, Mashcón, Jequetepeque, San Migue-lino y Chonta, en las provincias de Hual-gayoc, Cajamarca, San Pablo, Contuma-zá y San Miguel; y luego deberá exten-derse a toda la Región. Esto requiere in-versión en infraestructura y equipos, asícomo en capacitación del personal de laDirección Ejecutiva de Salud Ambientalde la DIRESA. Asimismo, se necesita unaestrecha coordinación intersectorial entresalud y minería de la Región; y coordina-ción intergubernamental entre el nivel na-cional, regional y municipalidades de lasprovincias y distritos comprometidos

q Actualización de normatividad: Es nece-sario revisar la normatividad vigente yactualizarla con relación a los ECA (Es-tándares de Calidad Ambiental) y los lí-mites máximos permisibles, con el fin deque tenga efectividad con relación al ob-jetivo de la estrategia. Por ejemplo, aúnno han sido definidos por la autoridadnacional los límites máximos permisiblesde hierro en el agua, lo cual es indispen-sable para poder efectivizar la vigilanciay control. Esto requiere coordinación conel Ministerio de Salud, por cuanto es laautoridad nacional quien debe establecerdichos estándares.

e. Alcances de la estrategiaLa ejecución de esta estrategia tiene un im-

pacto directo sobre el control de los principales fac-tores contaminantes provenientes de la actividad mi-nera, como forma de garantizar el consumo de aguasegura por parte de la población de las cuencas re-feridas en el objetivo.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, funciona regularmen-

te el sistema de vigilancia de factores contaminantesen todas las cuencas consideradas críticas, con parti-cipación regional y local.

5.4.2 Promoción de sistemas de captacióny tratamiento de agua segura

a. ObjetivoIncrementar la cobertura de agua y saneamiento

en zonas rurales y urbano- marginales de las cuencas

de los ríos Llaucano, Mashcón, Jequetepeque, SanMiguelino y Chonta.

b. JustificaciónPara garantizar el consumo de agua exenta

de factores contaminantes bacterianos, el Gobier-no Regional de Cajamarca necesita expandir la in-fraestructura de agua a las poblaciones que más lonecesitan. Para ello, el Gobierno Regional propo-ne un plan gradual de ampliación de los servicios,particularmente en las cuencas de los ríos Llauca-no, Mashcón, Jequetepeque, San Miguelino yChonta.

Conjuntamente, tal como ha sido demostra-do en muchos estudios, la intervención de la pobla-ción es un requisito necesario para esta estrategia,pues sólo así es posible asegurar la sostenibilidadde los sistemas de provisión de agua. La poblacióntiene que demostrar su interés de contar con el ser-vicio, solicitándolo y comprometiéndose a lograrsu funcionamiento y desarrollo. Asimismo, la co-munidad debe estar dispuesta a complementar el fi-nanciamiento estatal con recursos comunitarios (seaen dinero, sea en esfuerzo) que garanticen su fun-cionamiento continuo.

c. Población objetivoPoblación de las cuencas de los ríos Llaucano,

Mashcón, Jequetepeque, San Miguelino y Chonta,en las provincias de Hualgayoc, Cajamarca, San Pa-blo, Contumazá y San Miguel.

d. Proyectos de intervenciónq Sistema de vigilancia y control de fac-

tores contaminantes bacterianos: For-talecimiento del sistema de vigilancia ycontrol de los contaminantes bacteria-nos del recurso hídrico, provenientes delinadecuado sistema de eliminación deexcretas. En la primera etapa se priori-zará las cuencas referidas en el objetivode esta estrategia, luego deberá exten-derse a toda la Región. Esto también re-quiere inversión en infraestructura yequipos, así como en capacitación delpersonal de la Dirección Ejecutiva deSalud Ambiental de la DIRESA. El sis-tema de vigilancia necesita de la coor-dinación intersectorial (salud, sanea-miento, agricultura), así como de unacoordinación intergubernamental (regio-nal y municipal).


q Sistemas de provisión de agua seguraen las cuencas seleccionadas: Se nece-sita levantar un diagnóstico más preci-so de la situación de los servicios exis-tentes en las zonas priorizadas y, en basea ello, formular los proyectos específi-cos de mejoramiento de los sistemas deprovisión de agua y eliminación de ex-cretas en las poblaciones de las cuencasreferidas, los cuales son de responsabi-lidad de las municipalidades provincia-les y distritales.

q Promoción de comunidades saludables:Desarrollo de programas educativos y desensibilización directamente con las po-blaciones beneficiarias para garantizar suactiva participación y la sostenibilidad delos servicios a implementar.

q Regulación del funcionamiento de losservicios: Los compromisos para la ins-talación de sistemas de agua en comuni-dades rurales deben ser garantizados porun acuerdo entre el Gobierno Regional(representado por los sectores Vivienday Salud), las Juntas de Administración deServicios de Saneamiento (JASS) y lasmunicipalidades de las comunidades be-neficiarias. Actualmente esta función re-guladora es ejercida por la SUNASS di-rectamente en las JASS40, sin interven-ción de los gobiernos regionales ni loslocales. Esto hace que las autoridadespolíticas vean limitadas sus capacidadesde negociación. Para poder establecercompromisos mutuos (tarifas, normas re-gulatorias, estructuras organizacionales)con las JASS, el Gobierno Regional de-bería proponer nuevos mecanismos lega-les de relación con la SUNASS, las JASSy los gobiernos locales, en el marco delproceso de descentralización.

e. Alcances de la estrategiaLa ejecución de esta estrategia tiene un im-

pacto directo sobre el control de los principales fac-tores contaminantes y sobre la subcobertura de aguadomiciliaria en zonas rurales y urbanas marginales.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, el 70% de la po-

blación se abastece de agua segura en las cuencasseleccionadas.

5.4.3 Coordinación intersectorial eintergubernamental para larecolección y disposición final deresiduos sólidos

a. ObjetivoReducción de factores contaminantes del agua,

aire y suelo provenientes de inadecuados sistemas derecolección y disposición final de residuos sólidos,mediante su adecuación a las normas técnicas vigen-tes para dichos sistemas.

b. JustificaciónDe acuerdo a evaluaciones realizadas por

la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental de laDIRESA Cajamarca, el sistema de recolección ydisposición final de 8 provincias presentan ries-go sanitario muy alto, 3 provincias tienen riesgosanitario alto y 2 provincias presentan un riesgosanitario regular. Esto significa que estos siste-mas son fuente permanente de contaminación ycausa directa o indirecta de numerosas enferme-dades. Si bien dichos sistemas son responsabili-dad directa de los gobiernos locales, es funciónregional velar por un buen funcionamiento de losmismos en beneficio de la población de la Re-gión. Por lo tanto, corresponde una acción con-certada entre las autoridades regionales y autori-dades locales para garantizar el buen funciona-miento de dichos sistemas.

c. Población objetivoPoblación de las capitales de las 13 provincias

del departamento.

d. Proyectos de intervenciónq Plan regional de recolección y disposi-

ción final de residuos sólidos: Medianteacción concertada entre el Gobierno Re-gional y los Gobiernos Locales deberáelaborarse y ponerse en ejecución un planconjunto de adecuación de los menciona-dos sistemas a las normas técnicas vigen-tes para esta actividad sanitaria.

40 Ley 27972, Ley Orgánica de Municipalidades. Congreso Nacional de la República, 2003, p. 21.


q Plan de recolección y disposición finalde residuos peligrosos: Esta es una res-ponsabilidad compartida también entreel Gobierno Regional y los GobiernosLocales. El objetivo debe ser dar un ade-cuado tratamiento sanitario a los residuospeligrosos de hospitales y otros estable-cimientos de salud, así como a residuospeligrosos industriales o de otro carác-ter.

q Plan de equipamiento de las municipa-lidades para la recolección y disposiciónfinal de residuos sólidos y peligrosos:Determinación de las necesidades de in-versión en equipamiento progresivo delos servicios de sanidad de los gobier-nos locales de la Región, con el fin demejorar la capacidad para resolver la re-colección y disposición final de residuossólidos y residuos peligrosos.

e. Alcances de la estrategiaLa ejecución de esta estrategia tiene un impacto

directo en la reducción de factores contaminantes delagua, aire y suelo provenientes de inadecuados siste-mas de recolección y disposición final de residuossólidos. El ámbito será las ciudades capitales de las 13provincias del Departamento de Cajamarca.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, todas las ciudades

capitales de las 13 provincias del departamento eje-cutan planes sanitarios de recolección y disposiciónfinal de residuos sólidos y peligrosos.

5.5 Reducción de la incidencia de malaria,bartonelosis y leishmaniasis, enparticular en jaén y san ignacio

5.5.1 Coordinación intersectorial eintergubernamental para laeliminación de los vectorescausantes de enfermedadestransmisibles

a. ObjetivoReducción drástica de la población de vecto-

res transmisores de la malaria, bartonelosis y leish-maniasis, particularmente en las provincias de Jaén ySan Ignacio.

b. JustificaciónLa Dirección de Salud de Cajamarca, por in-

termedio de la Dirección Subregional de Jaén estárealizando acciones de control vectorial integradocon la participación de la comunidad (autoridadeslocales, líderes religiosos, promotores de salud, pro-fesores, líderes comunitarios), realizando levanta-miento entomológico, tratamiento de criaderos yviviendas, limpieza de criaderos ambientales a tra-vés de faenas comunales, campañas de recojo y eli-minación de inservibles. Sin embargo, estas accio-nes no han sido sostenibles por falta de apoyo polí-tico a pesar de su bajo costo.

Se ha identificado algunos factores que nopermiten la sostenibilidad de estas intervenciones:

q Falta de coordinación entre el GobiernoLocal y las redes de salud para programarlas actividades de control vectorial.

q La participación de la comunidad sólo escolaborativa con las acciones que realizael municipio o el centro de salud; en elárea rural es mayor la participación.

q Existen normas municipales para sancio-nar a los pobladores que poseen inservi-bles, sin embargo no se ha vigilado sucumplimiento.

q Deficientes servicios de recojo de basura.

q Falta de liderazgo por parte de los Go-biernos Locales para conducir el ordena-miento del medio de forma participativa.

q Falta de continuidad en la planificacióndel ordenamiento del medio.

q A partir del 2003 las actividades de or-denamiento del medio se realizan comoun programa continuo con asignación derecursos, y es financiado por el PAAG(Programa de Acuerdos de Gestión), sinembargo la participación de la comuni-dad es insuficiente.

q Hay un crecimiento urbano no planifica-do que excede la capacidad de los servi-cios de saneamiento (agua potable) y re-cojo de inservibles


q Los logros de las campañas de ordena-miento del medio no han sido socializa-dos con la comunidad.

c. Población objetivoDistritos con mayor riesgo de malaria, barto-

nelosis y leishmaniasis.

d. Proyectos de intervenciónq Acción intersectorial e interguberna-

mental: El Gobierno Regional coordi-nará con las Municipalidades de los dis-tritos afectados por la malaria, bartone-losis y leishmaniasis para elaborar elplan de ordenamiento del medio. Esteplan deberá contener acciones que handemostrado ser efectivas para controlarla malaria, como son: eliminación decriaderos de vectores (canalización defuentes de agua, drenaje y limpieza decriaderos, abatización). En los planes sedebe indicar el rol de cada actor socialy se debe lograr un compromiso de lacomunidad y la sociedad civil en la pla-nificación, ejecución y seguimiento delplan. El Gobierno Regional, las Muni-cipalidades y la DIRESA deberán incluirla asignación de recursos para estas ac-ciones participativas en el presupuestocorrespondiente. Las Municipalidadesdeberán convocar a los miembros de lacomunidad y los actores sociales parala planificación, la ejecución y segui-miento del plan.

q Determinación y uso de recursos finan-cieros suficientes: Establecimiento de uncompromiso entre el Gobierno Regionaly los Gobiernos Locales de las Provin-cias priorizadas para cofinanciar las ac-ciones necesarias para el control vecto-rial y la promoción de hábitos saludablesen la población

e. Alcances de la estrategiaLa ejecución de esta estrategia deberá tener

alto impacto sobre la malaria, bartonelosis y leish-

maniasis, reduciendo los indicadores epidemioló-gicos. La prioridad son las provincias de Jaén ySan Ignacio

f. MetaReducción de la incidencia de malaria, bar-

tonelosis y leishmaniasis en 50% al cuarto año deintervención.

5.5.2 Reforzamiento de la educaciónsanitaria a la población para lograrhogares y comunidades saludables

a. ObjetivoParticipación activa de la comunidad en el

control vectorial y la prevención, incluyendo el con-trol migratorio.

b. JustificaciónLa migración es un factor fundamental para

que la malaria41 y otras enfermedades metaxénicassean endémicas en la Región y para que se extien-dan a nuevas áreas. La migración desde la Costa yhacia la Selva se produce por la mayor necesidadde recursos y fuentes de trabajo, debido al creci-miento poblacional. La movilización se produce des-de departamentos vecinos para realizar actividadesagrícolas y extractivas hacia lugares que son nichoecológico del vector. La movilización humana hacontribuido a que estas enfermedades se extiendany ha producido el fracaso de las campañas de erra-dicación de la malaria.

Se ha reportado que las migraciones precipi-tan o incrementan la transmisión de la malaria debi-do a que:

q Los migrantes cambian el ambiente, porejemplo mediante la deforestación y sis-temas de irrigación42. Tales actividadespueden crear habitat más favorables paralos mosquitos anopheles

q Los trabajadores incrementan su exposi-ción al vector (viven en peores condicio-nes, duermen desprotegidos y realizan ac-tividades durante las horas de picadura del

41 Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO,Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003

42 Service NW. Agricultural development and arthropod-borne diseases: a review. Rev. Saude Publica 1991; 25:165-8


vector43) y su probabilidad de enfermardebido a que no tienen inmunidad contrala malaria44 o contra la fiebre amarilla45.

q Tienen limitado acceso a los servicios desalud porque los ámbitos de trabajo agríco-la y extractivo se encuentran distantes de losservicios que proveen atención para la ma-laria y vacunas contra la fiebre amarilla46.

q Las actividades ilegales (cultivo de coca,narcotráfico, extracción ilegal de made-ra, contrabando, etc.) incrementan la pro-babilidad para exponerse al vector y lade acceder a los servicios es menor47

Por este motivo es importante conocer por qué,cómo y dónde se moviliza la gente. Cada tipo de mo-vilización de población presenta diferentes clases deproblemas, cada uno de los que requieren de su pro-pia comprensión y solución48.

La movilización humana se clasifica en circu-lación (movimiento temporal, frecuentemente esta-cional, puede ser diario, semanal o mensual, en quese reconoce una residencia y el eventual retorno a lamisma) y migración (implica cambios de la residen-cia y es usualmente un evento permanente)49.

c. Población objetivoDistritos en riesgo y regiones expulsoras de

población.

d. Proyectos de intervenciónq Promoción de hábitos saludables en la po-

blación: La DIRESA debe considerar in-

tervenciones que conduzcan al cambio decomportamientos (baño y cambio de ropadiarios; barrido diario de patios y casa;corte de vegetación peridoméstica; uso demosquiteros; utilización de insecticidas do-mésticos comerciales; paredes continuas;y eliminación de criaderos de anofelinos),para lo cual se deben desarrollar lazos másfuertes entre las autoridades y los actoressociales con el fin de lograr una reducciónsostenible del riesgo de infección y de lacarga de enfermedad.

q Implantación de un sistema de vigilanciademográfica: Se requiere que la DirecciónRegional de Salud de Cajamarca implemen-te un SVD (Sistema de Vigilancia Demo-gráfica)50 que consiste en el seguimiento lon-gitudinal de hogares para medir indicado-res demográficos y de salud en áreas geo-gráficas determinadas51. Esto es posible de-bido a que los datos del Censo permitendefinir la población objetivo. En tal sentidose considerarán las siguientes acciones:- Recolección sistemática de datos en los

distritos de las provincias de Jaén y SanIgnacio, con el fin de identificar nue-vos individuos, nuevos hogares, y atri-butos de los sujetos existentes.

- Recolección de información sobrela dinámica poblacional (nacimien-tos, muertes y migraciones) con in-tervalos de cuatro meses.

- Registro de los casos de malaria,bartonelosis y leishmaniasis, cober-tura de vacunación anti-amarílica y


44 Worrall E, Basu S, Hanson K. The relationship between socio-economic status and malaria: a review of the literature. London, HealthEconomics & financing Programme, The World Bank, 2003. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources/SESMalariaBackgroundPaper.pdf. Acceso el 20 de Octubre 2005

45 Vainio J & Cutts F. Yellow Fever. Division of Emerging and Other Communicable Diseases Surveillance and Control. World HealthOrganization, WHO/EPI/GEN/98.11, 1998

46 Worrall E, Basu S, Hanson K. The relationship between socio-economic status and malaria: a review of the literature. London, HealthEconomics & financing Programme, The World Bank, 2003. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources SESMalariaBackgroundPaper.pdf. Acceso el 20 de Octubre 2005


48 Heggenhougen K, et al. , 2003. Op. cit.49 Martens P & Hall L. Malaria on the move: human population transmission. Emerging Infectious Diseases 2000; 6(2):103-10950 WHO. Malaria Control Today, current WHO recommendations, Roll Back Malaria Department, World Health Organization, Geneva,

2005: 6351 INDEPTH, Population and Health in Developing Countries, Volume 1, International Development Research Centre, INDEPTH

Network, 2002. Disponibleen: http://web.idrc.ca/openebooks/948-8/, acceso el 20 de Octubre 2005


otros indicadores relacionados a lasprioridades de salud de la Región(ej.: indicadores del programa defamilias y viviendas saludables).


sobre las enfermedades metaxénicas en los siguien-tes indicadores:

q Distritos con alto riesgo de malaria.q Distritos con alto índice de bartonelosis.q Distritos con alto índice de leishmaniasis.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, el 70% de la pobla-

ción aplica medidas de prevención contra la malaria,bartonelosis y leishmaniasis.

5.5.3 Reforzamiento de la educaciónsanitaria para la deteccióntemprana de casos y su tratamiento

a. ObjetivoParticipación informada de la población en la pre-

vención, detección temprana y tratamiento oportuno decasos de malaria, bartonelosis y leishmaniasis en laszonas de mayor incidencia en Jaén y San Ignacio.

b. JustificaciónSi se mantiene a los vectores por debajo de los

niveles de riesgo se puede controlar la malaria y otrasenfermedades metaxénicas. Para reducir la densidaddel vector en las áreas de riesgo es imprescindibleuna vigilancia entomológica continua, periódica ypermanente, a la vez que se garantice la participa-ción conciente de la comunidad. La vigilancia debeconsiderar la medición de la densidad del vector, y

su capacidad vectorial. Se debe estudiar también larelación entre el hombre y el vector, el comporta-miento del vector, la resistencia a los insecticidas, lalocalización de los criaderos, y la evaluación del im-pacto del control vectorial. Estos estudios permitiránimplementar estrategias con base en evidencias.

Por este motivo, la Organización Mundial dela Salud ha propuesto el control integrado y selecti-vo de vectores a partir de un sistema de vigilanciavectorial fortalecido. El control integrado52 53 54 55 56

consiste en la combinación lógica de todos los méto-dos de control disponibles de la manera más eficaz,económica y segura para mantener las poblacionesde vectores en niveles aceptables dentro de un pro-ceso de integración de los sistemas de salud, integra-ción intersectorial e intrasectorial, e integración de lacomunidad organizada. El control selectivo consisteen el uso de herramientas selectivas en cada área es-pecífica en el nivel local57.

La vigilancia entomológica y el control inte-grado ha sido considerada en el «Plan General de laEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Con-trol de Enfermedades Metaxénicas y otras transmiti-das por vectores, 2004-2006»58 del Ministerio deSalud. El Ministerio de Salud considera que la vigi-lancia entomológica es uno de los pilares del controlde estas enfermedades y que en los últimos años se haconstituido en uno de los componentes más críticosque requiere pronta atención por los responsables delcontrol. Se ha reportado que a pesar del uso intermi-tente de aplicaciones de insecticidas residuales y espa-ciales para controlar los mosquitos adultos y el trata-miento de criaderos de larvas, no se ha tenido el im-pacto deseado. El Ministerio de Salud refiere que es-tas intervenciones anti-vectoriales no tienen resulta-dos debido a fallas técnicas, baja cobertura, desfaseen la oportunidad de aplicación, falta de ubicación

52 World Health Organization: 17th Report, WHO Expert Committee on Malaria. World Health Organization, Tech Rep Ser 1979; No.640

53 PAHO/WHO. M alaria, 52nd Directing Council, 52nd Session of the Regional Committee, Washington,Sept. 2000. P: 1-1454 World Health Organization. Implementation of the Malaria Control Strategy. Report of a WHO Study Group on the Implementation

of the Global Plan of Action for Malaria Control 1993-2000. WHO Technical Report Series 839, p:1-3855 Rose R. Pesticides and Public Health: Integrated Methods of Mosquito Management. Emerging Infectious Diseases 2001; 7(1): 1-1056 Organización Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su prevención y Control,

Publicación científica No. 548, Washington, p: 63-6457 Organización Panamericana de la Salud. Control Selectivo de Vectores de Malaria: Guía para el Nivel Local de los Sistemas de Salud,

Washington, 1999, p:358 Ministerio de Salud del Perú. Plan General Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermeda-

des Metaxénicas y otras transmitidas por vectores, 2004-2006, Dirección General de Salud de las Personas, Lima, 2004, RM 721-2005. Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/normaslegales/2005/RM721-2005IIparte.pdf, acceso al 9 de Noviembrede 2005


exacta del área de transmisión y a la falta de evalua-ción pre y post tratamiento con el insecticida59.

c. Población objetivoDistritos en riesgo de malaria, bartonelosis y

leishmaniasis.

d. Proyectos de intervenciónq Plan de control vectorial con participa-

ción ciudadana: Para implementar elcontrol integrado y selectivo de vectoresse requiere de intervenciones descentra-lizadas, eficientes y participativas. Elcontrol vectorial descentralizado requie-re de una planeación local del presupues-to y de la asignación de los recursos paraeste fin, por lo que se necesita:

3 Incluir recursos para el control delas enfermedades metaxénicas en elpresupuesto participativo de los go-biernos locales distritales y provin-ciales de las áreas de riesgo.

3 Contratar y asignar personal entre-nado de manera permanente en losdistritos priorizados. Por cada 10mil habitantes se necesita: un mi-croscopista, un técnico en entomo-logía, por lo menos 5 técnicos oprofesionales de salud (entrenadosen toma de gota gruesa y extendi-do, suministro de antimaláricos,control de criaderos), 5 obrerosentrenados en rociamiento domi-ciliario y ordenamiento del medio.

3 Equipar a los servicios de salud delos distritos priorizados para el con-trol vectorial. Por cada 10 mil ha-bitantes se necesita: un microsco-pio, un estereoscopio, por lo me-nos 5 equipos de investigaciónentomológica, y 5 equipos para or-denamiento del medio, antimalári-cos e insecticidas en cantidad sufi-ciente, 5 equipos de rociamientodomiciliario, un equipo de nebuli-

zación, y una computadora para al-macenar la información de la vigi-lancia entomológica.

3 Coordinar con los gobiernos lo-cales el control vectorial en el ám-bito distrital de zonas endémicasde leishmaniasis, con el fin de quelas municipalidades conduzcan elcontrol social del vector y pue-dan disponer de los insumos ne-cesarios para la eliminación devectores.

q Plan comunal de vigilancia de casos paraderivación y tratamiento oportuno: Ladetección y tratamiento temprano de ca-sos reduce la letalidad por estas enferme-dades y a la vez contribuye a cortar el pro-ceso de transmisión epidémica. Para elloes fundamental que la población en laszonas de riesgo sepa identificar los sínto-mas críticos y mecanismos de derivación.Por lo tanto se requiere:

(1) Información a la población para iden-tificar todos los casos febriles o consintomatología hemorrágica.

(2) Coordinación con promotores o agen-tes comunales de salud.

(3) Coordinación con los establecimien-tos de salud del distrito para la com-probación y tratamiento de casos.


sobre las enfermedades metaxénicas en los siguien-tes indicadores:

· Reducción de letalidad por de malaria,bartonelosis y leishmaniasis.

· Reducción de brotes epidémicos.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, el 70% de la pobla-

ción ejerce vigilancia de casos.

59 Ministerio de Salud del Perú. Plan General Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermeda-des Metaxénicas y otras transmitidas por vectores, 2004-2006, Dirección General de Salud de las Personas, Lima, 2004, RM 721-2005, p:14. Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/normaslegales/2005/RM721-2005IIparte.pdf, acceso al 9 de No-viembre de 2005


5.6 Incremento de la participacionciudadana para el ejercicio de losderechos en salud

5.6.1 Participación ciudadana en la tomade decisiones

a. ObjetivoCreación de espacios para la participación de

la ciudadanía en la toma de decisiones sobre priori-dades y políticas sanitarias, como expresión de ejer-cicio de derechos en salud.

b. JustificaciónDentro del marco de los Lineamientos de Po-

líticas Nacionales de Salud 2002-2012, así como enlos Lineamientos de Política de Promoción de la Sa-lud, se considera como objetivo fundamental el me-jorar la confianza de la población e incorporarla enla identificación de necesidades y vigilancia de lacalidad de los servicios de salud. Esto implica la exis-tencia de espacios de participación, el reconocimientode derechos y deberes en salud y la capacidad dedecidir sobre el cuidado y promoción de la salud.

Esto permite reconocer la importancia de de-sarrollar capacidades para que las personas pue-dan tomar decisiones en los procesos que afectansu vida y en especial al cumplimiento de sus dere-chos ciudadanos, creando mecanismos que garan-ticen el cumplimiento de esos derechos. En esteproceso, la capacitación en derechos es fundamen-tal siempre y cuando permita desarrollar capaci-dades en la toma de decisiones para la vida; colo-cando al usuario no sólo como receptor de infor-mación, sino buscando procesos de ejercicio ciu-dadano. Las nuevas propuestas de trabajo con en-foque de derechos, plantea trabajar fortaleciendotres pilares en la población:

q Participación: Garantizar la participaciónen la toma de decisiones para que las per-sonas ejerzan todos su derechos humanos.Se logra una efectiva participación cuan-do los pobres están activamente compro-metidos en la toma de decisiones y cuan-do sus voces e intereses son escuchados.Para esto se requiere acceso a informa-ción sobre políticas gubernamentales yrendición de cuentas de modo que la po-blación pueda tomar decisiones informa-das y pedir cuentas a los encargados delas políticas estatales.

q Inclusión: La construcción de sociedadessocialmente inclusivas requiere cambiarprofundamente las relaciones de poder quellevan a la discriminación y a la desigual-dad. Significa un cambio que, en vez deconcentrase sólo en personas marginadas,incorpore enfoques integrados que cam-bien la legislación, normatividad y políti-cas. Asimismo, requiere un trabajo multi-disciplinario dentro y entre organizacio-nes de desarrollo.

q Cumplimiento de obligaciones: Fortale-cer instituciones y sectores (municipios,educación, etc.), y el desarrollo de políti-cas públicas que aseguren la obligaciónde proteger y promover que los derechoshumanos se respeten en toda su amplitud.

Con relación al ejercicio de los derechos ciu-dadanos, nos encontramos con un conjunto de inte-racciones fundamentales que debemos tener en cuentaen la realización de cualquier estrategia sobre dere-chos, una de ellas es su relación con la pobreza y eldesarrollo humano. Cualquier propuesta de desarro-llo debe considerar el ejercicio de derechos, pues nonecesariamente en la búsqueda de enfrentar la po-breza se hace ejercicio de los derechos. La asunciónde un enfoque de derechos moviliza y posibilita labúsqueda de desarrollo humano y trae consigo elapropiamiento y la participación de la población.

c. Población objetivoToda la población del Departamento.

d. Proyectos de intervenciónq Plan de participación ciudadana en la

toma de decisiones: La participación ciu-dadana en salud debe contemplar diferen-tes niveles de decisión, como por ejemplo:

(1) Municipios saludables: Es una estra-tegia importante para promover laparticipación de los ciudadanos y ciu-dadanas en el cuidado de su salud. Enel año 2004 se inició la experiencia deMunicipios Saludables Piloto, en don-de las autoridades del gobierno localpor ser elegidos por voto popular tie-nen capacidad de convocatoria parabuscar la participación ciudadana enla solución de los problemas de saludy el desarrollo local. En ese año se


inició el trabajo con 6 municipios delámbito de la DIRESA Cajamarca ypara el 2005 se incrementó a 32; parael 2006 ya se cuenta con 38 munici-pios a nivel regional, los cuales vienendesarrollando políticas de salud a fa-vor de salud y desarrollo de su locali-dad. Además, se ha logrado en esteprimer trimestre del año conformar laRed de Municipios Saludables, que esla séptima Red a nivel del país.

(2) Planes concertados de salud: Debecontinuarse la experiencia de formu-lación de políticas y planes concerta-dos ya iniciada en años anteriores, porcuanto es una forma superior de parti-cipación de la ciudadanía. Los planesconcertados o participativos deben tra-ducirse también en la formulación delos presupuestos participativos, tantoregionales como municipales.

q Funcionamiento regular del Consejo Re-gional de Salud, los Consejos Provincialesde Salud y otros espacios permanentes departicipación ciudadana: La normatividadvigente del SNCDS (Sistema Nacional Co-ordinado y Descentralizado de Salud) hadado el marco legal para la creación y fun-cionamiento de estas instancias con la pre-sencia de actores gubernamentales y de lasociedad civil. Estos son espacios de parti-cipación que deben fortalecerse y perfec-cionarse, para promover todas las iniciati-vas a favor del ejercicio de los derechos ciu-dadanos en salud. Igualmente deben forta-lecerse, adecuándose al nuevo contexto dedescentralización que vive el país, los CLAS(Consejos Locales de Administración enSalud) como espacios de participación ciu-dadana en salud en el nivel más local.

e. Alcances de la estrategiaLa estrategia de participación ciudadana en

salud tiene un doble alcance. De un lado, la partici-pación ciudadana con enfoque de derechos es la ga-rantía de una intervención responsable y permanentede la ciudadanía en la identificación de los principa-les problemas de salud en la Región, así como de uncompromiso en su solución y en la vigilancia delcumplimiento de las acciones acordadas. Por lo tan-to, es una forma de ejercicio de derechos ciudadanosy de democratización de la sociedad.

De otro lado, la participación de la ciudadaníadebe constituirse en una estrategia transversal a todaslas otras estrategias sanitarias descritas, para el cum-plimiento de las políticas de salud prioritarias en laRegión. Por lo tanto es un factor de solución efectivaa los problemas identificados. Esto es así, por ejem-plo, para enfrentar al grave problema de desnutricióninfantil, como para la reducción de la mortalidad ma-terna. Y, sin duda, es también un factor importante enla protección de la salud ambiental y en la reducciónde la incidencia de las enfermedades metaxénicas,como se ha visto en cada uno de los casos.

f. MetaAl segundo año, todas las decisiones de polí-

tica sanitaria en la Región son adoptadas con la par-ticipación de la sociedad civil.

5.6.2 Representación de poblacionesdispersas en instancias de decisiónen salud.

a. ObjetivoLograr que las poblaciones dispersas del De-

partamento de Cajamarca tengan representación enlas instancias de toma de decisiones sobre priorida-des y políticas sanitarias, como expresión de ejerci-cio de derechos en salud.

b. JustificaciónLa población de Cajamarca continúa siendo rural

en más del 70%, parte de la cual se encuentra en zonas deSierra y en zonas tropicales o subtropicales, en condicio-nes de dispersión geográfica y con difícil acceso al mer-cado regional y nacional y a los servicios que provee elEstado. Por esa misma razón, la inserción de esa pobla-ción a los mecanismos democráticos es precaria y su ejer-cicio de derechos ciudadanos es muy limitado.

La extensión de los servicios básicos como elsaneamiento, salud y educación, así como la promo-ción de la participación ciudadana en su gestión, cons-tituyen mecanismos importantes de integración de laspoblaciones marginadas a la dinámica regional y na-cional. Tanto más si logran incorporarse a las instan-cias de decisión encargadas de definir prioridades,elaborar y proponer políticas, y de la evaluación par-ticipativa de los procesos de gestión local y regional.

c. Población objetivoLas poblaciones dispersas del Departamen-

to, tanto en zonas de Sierra como en zonas tropica-les y subtropicales.


d. Proyectos de intervenciónq Definición de mecanismos especiales de

participación en el caso de poblacio-nes dispersas y desatendidas: Por supropia naturaleza de ser poblacionesdispersas, no tienen mecanismos de par-ticipación en instancias de decisión. Serequiere, en primer lugar, identificar di-chas poblaciones; y, en segundo lugar,determinar los mecanismos más apro-piados para su intervención en procesosparticipativos de salud.

q Representación de comunidades margi-nadas en instancias participativas: Se re-quiere elaborar un plan que garantice larepresentación progresiva de las poblacio-nes dispersas en las instancias participati-vas de la Región. Ese plan, cuando me-nos, debería garantizar la representaciónde las poblaciones dispersas en:(1) CLAS (Comités Locales de Adminis-

tración de Salud).(2) Comités de Desarrollo Local.(3) Consejos de Coordinación Locales.(4) Consejos Provinciales de Salud.(5) Consejo Regional de Salud.(6) Consejo de Coordinación Regional.

e. Alcances de la estrategiaEsta estrategia deberá ser aplicada progresi-

vamente en todas las poblaciones dispersas identifi-cadas en el ámbito regional. Su implementación per-mitirá que dichas poblaciones se integren a la diná-mica local y regional, pero además facilitará que suproblemática sanitaria sea incorporada en la planifi-cación y gestión local y regional

f. MetaAl finalizar el cuarto año, el 90% de las po-

blaciones dispersas están representadas en las instan-cias de decisión en salud.

5.6.3 Cumplimiento de compromisos yobligaciones por parte del Estado.

a. ObjetivoGarantizar los derechos ciudadanos en salud y

el cumplimiento por los organismos del Estado, en elDepartamento de Cajamarca, de las normas sobre par-ticipación ciudadana existente en la legislación y delas obligaciones gubernamentales previstas en la leyde transparencia y acceso a la información pública.

b. JustificaciónEl derecho a la participación de la ciudadanía

en la gestión pública está previsto en los artículos 8°y 9° de la Constitución de la República, que señalanque el Estado debe promover y establecer los meca-nismos para lograr una adecuada democracia parti-cipativa de los ciudadanos, mediante mecanismos di-rectos e indirectos de participación; así como que elciudadano tiene el derecho de participar en los pro-cesos de formulación presupuestal, fiscalización, eje-cución y control de la gestión del Estado, mediantemecanismos que la normatividad establezca.

De otro lado, la Ley de Bases de la Descen-tralización establece en su artículo 17° que los go-biernos regionales y locales están obligados a pro-mover la participación ciudadana en la formula-ción, debate y concertación de sus planes de desa-rrollo y sus presupuestos, y en la gestión pública.Para lo cual deberán garantizar el acceso de todoslos ciudadanos a la información pública, con lasexcepciones que señala la ley, así como la confor-mación y funcionamiento de espacios y mecanis-mos de consulta, concertación, control, evaluacióny rendición de cuentas. Además, la ley señala quela participación de los ciudadanos se canaliza a tra-vés de los espacios de consulta, coordinación, con-certación y vigilancia existentes, y los que los go-biernos regionales y locales establezcan de acuer-do a ley.

Igualmente, la Ley de Transparencia y Accesoa la Información Pública en su artículo 22° obliga atodas las dependencias públicas a proporcionar in-formación con relación a:

(1) El Presupuesto, especificando: los ingre-sos, gastos, financiamiento y resultadosoperativos de conformidad con los clasi-ficadores presupuestales vigentes.

(2) Los proyectos de inversión pública en eje-cución, especificando: el presupuesto to-tal del proyecto, el presupuesto del perío-do correspondiente y su nivel de ejecu-ción y el presupuesto acumulado.

(3) Información de su personal especifican-do: personal activo nombrado o contra-tado, rango salarial y gasto total de re-muneraciones.

(4) Información contenida en el Registro deprocesos de selección de contratacionesy adquisiciones, especificando valores re-ferenciales y nombres de contratistas.


(5) Progresos realizados en los indicadoresde desempeño establecidos en los Pla-nes Estratégicos o en los Convenios deGestión.

Por último, la Ley General de Salud en su artí-culo 7°, reconoce que todos los usuarios de serviciosde salud tienen los siguientes derechos entre otros:

(1) A que se le brinde información veraz,oportuna y completa sobre las caracte-rísticas del servicio, las condiciones eco-nómicas de la prestación y demás térmi-nos y condiciones del servicio, por partedel prestador.

(2) A que se le dé en términos comprensiblesinformación completa y continuada sobresu proceso, incluyendo el diagnóstico,pronóstico y alternativas de tratamiento.

(3) A que se le comunique todo lo necesariopara que pueda dar su consentimiento in-formado, previo a la aplicación de cual-quier procedimiento o tratamiento, asícomo negarse a éste.

Por lo tanto, es obligación de las dependen-cias públicas garantizar los mecanismos de partici-pación ciudadana en la gestión pública, así como cum-plir con las disposiciones sobre transparencia e in-formación. Pero también es obligación de todos losprestadores de salud públicos o privados respetar losderechos ciudadanos en salud.

c. Población objetivoToda la población del Departamento de

Cajamarca.

d. Proyectos de intervenciónq Plan de vigilancia de normas de transpa-

rencia y derechos en salud: Elaboración ypuesta en ejecución de un plan regional devigilancia del cumplimiento de las normasprevistas en la ley de transparencia y acce-so a la información, así como del respeto alos derechos ciudadanos previstos en la leygeneral de salud.

q Implementación de obligaciones legalesde transparencia: El Gobierno Regionalde Cajamarca implementa el conjunto de

obligaciones establecidas por el artículo22° de la Ley de Transparencia y Accesoa la Información Pública, que se describelíneas arriba.

e. Alcances de la estrategiaEsta estrategia deberá ser aplicada progresi-

vamente, pero en el corto plazo, en todo el ámbitode la Región. Su implementación favorecerá la apli-cación de las políticas sanitarias priorizadas con am-plia participación ciudadana.

f. MetaAl finalizar el primer año, se cumplen todas

las normas de transparencia y acceso a la informa-ción pública previstas en la ley.

5.7 Aseguramiento universal en salud

5.7.1 Ampliación de la cobertura delSeguro Integral de Salud (SIS)

a. ObjetivoIncorporar a toda la población en extrema

pobreza del Departamento de Cajamarca en el ase-guramiento público, mediante el Seguro Integralde Salud, como la primera etapa para conseguiren el largo plazo el aseguramiento universal ensalud.

b. JustificaciónEl Seguro Integral de Salud fue creado el

año 2001, como alternativa de aseguramiento pú-blico de salud para la población pobre del país.Actualmente cubre a aproximadamente 7 millonesde personas, principalmente población infantil yadolescente y a mujeres gestantes. Estimacionesrealizadas por el propio SIS demuestran que exis-ten filtraciones en el sistema, es decir que pobla-ción no pobre se beneficia con esta forma de ase-guramiento subsidiado; mientras que de otro ladono toda la población pobre y extremadamente po-bre está incorporada como beneficiaria.

Según el SIS60, aproximadamente 990 milpersonas estarían afiliadas a este seguro públicoen el Departamento de Cajamarca, lo cual deberíaser verificado por cuanto esa cantidad significaríael 65% de la población departamental, que según

60 Informe de afiliados al SIS. Febrero 2006, página web del SIS.


el Censo 2005 es de 1’359,68761. Este dato obvia-mente es muy alto. Igualmente, la información ofi-cial del SIS afirma que 330 mil niños menores de4 años están afiliados al SIS; sin embargo, el Cen-so 2005 informa que la población total de meno-res de 4 años en el Departamento de Cajamarca esúnicamente 149 mil. Ante estos desajustes se ne-cesita una revisión y sinceramiento real de los da-tos de aseguramiento público.

La propuesta de aseguramiento universal acor-dada por el MINSA y el CNS (Consejo Nacional deSalud), y fundamentada por la Dra. Pilar Mazzetti,Ministra de Salud62, supone un incremento del ase-guramiento público a través del SIS a toda la pobla-ción pobre, un incremento de la población aseguradapor EsSalud, un incremento de la población asegura-da por autofinanciamiento y el aseguramiento de lapoblación no pobre que hoy no se encuentra cubiertapor un seguro de salud. De hecho, esta estrategia seráde aplicación progresiva en el largo plazo.

En el corto plazo, corresponde priorizar la asig-nación de recursos para que el Seguro Integral deSalud cubra a una mayor cantidad de población po-bre en Cajamarca; y a la vez mejorar en lo posiblelos servicios de salud del seguro social.

c. Población objetivoPoblación extremadamente pobre de Cajamar-

ca, equivalente a 501,720 personas, es decir el 37%de la población

d. Proyectos de intervenciónq Identificación de toda la población en ex-

trema pobreza en la Región: Se requiererealizar la identificación de la poblaciónen extrema pobreza, para lo cual se nece-sita una calificación de dicha población.Para ello deberá aplicarse la nueva nor-matividad establecida en el Decreto Su-premo que aprueba el SISFOH (Sistemade Focalización de Hogares), que defineque todos los programas sociales deberánbasarse en un padrón único de califica-ción de beneficiarios.

q Financiamiento por el SIS de las atencio-nes de la población en extrema pobreza:

Deberán darse los siguientes pasos comoparte de este proyecto de intervención:

(1) Incorporación progresiva al SIS dela población en extrema pobreza queno esté afiliada actualmente a estesistema.

(2) Simultáneamente deberá desafiliar-se la población que pudiera estar ac-tualmente afiliada y que no le co-rresponda de acuerdo a la califica-ción de beneficiarios.

(3) Establecimiento de un plan de co-pa-gos para la población no calificadaque desee mantenerse como usuariodel SIS.

e. Alcances de la estrategiaEsta estrategia permitirá garantizar que toda la

población en extrema pobreza esté cubierta por el ase-guramiento público, por el Seguro Integral de Salud.Esta debe ser la primera etapa dentro de la estrategiamás amplia de aseguramiento universal en salud, pro-movida por el Ministerio de Salud y el Consejo Na-cional de Salud. La población que actualmente estéindebidamente cubierta por el SIS podrá acogerse aun sistema de co-financiamiento organizado regional-mente por los servicios públicos de salud.

Paralelamente deberá promoverse la ampliaciónde la cobertura por el Seguro Social, incorporando alos trabajadores estables que aún no estén inscritos; ala vez que se establecerá un sistema de vigilancia de lacalidad de atención en dichos servicios.

f. MetaAl finalizar el cuarto año, toda la población en

extrema pobreza estará cubierta por el Seguro Inte-gral de Salud.

5.7.2 Mejoramiento de la atenciónitinerante en poblaciones dispersas.

a. ObjetivoIncorporar a toda la población dispersa del De-

partamento de Cajamarca al sistema de atención iti-nerante, como forma de romper la barrera geográfi-ca existente en zonas de la Sierra y zonas tropicales ysubtropicales de la Región.

61 Censo 2005, INEI.62 Exposición de la Dra. Pilar Mazzetti, Ministra de Salud. Foro de Salud Pública 15 de mayo, MINSA.


b. JustificaciónUn sector de la población rural del Departa-

mento de Cajamarca, no identificada cuantitativa-mente, no accede a los servicios de salud por lasbarreras geográficas existentes entre sus zonas deresidencia y los establecimientos públicos de salud.Frente a ello, el Ministerio de Salud ha desarrolla-do desde hace varios años un sistema de atencióncon equipos profesionales itinerantes que recorrenperiódicamente dichas poblaciones brindando aten-ción primaria de salud. En Cajamarca funcionancuatro brigadas itinerantes: una en la Zona Norte,otra en la Zona Centro y dos en la Zona Sur. Esto,sin embargo, es insuficiente para cubrir las necesi-dades de atención de las poblaciones dispersas delDepartamento y se requiere una ampliación del nú-mero de equipos itinerantes, una mejor implemen-tación y su diversificación de acuerdo a los requeri-mientos de la población.

Esta estrategia será necesaria hasta que se lo-gre ampliar la red de establecimientos de salud y setenga una cobertura plena por parte de los mismos.

c. Población objetivoToda la población dispersa que vive en las zo-

nas de Sierra y en zonas tropicales y subtropicales,sin poder acceder a los servicios de salud por barre-ras geográficas.

d. Proyectos de intervenciónq Identificación de las poblaciones disper-

sas y desatendidas en la región: Un pri-mer proyecto es la identificación de estaspoblaciones, determinación de su magni-tud, así como de las necesidades de saludexistentes en esas poblaciones. Esto de-berá ser encarado y resuelto en el primeraño de intervención.

q Elaboración y ejecución de un plan deatención itinerante a poblaciones disper-sas: A partir de la información obtenidaen la identificación de estas poblacionesy de sus necesidades se elaborará parti-cipativamente un plan de atención itine-rante, que incorpore objetivos, metodo-logías y recursos necesarios para ese fin.El mencionado plan entrará en ejecucióna partir del segundo año de intervención.Se coordinará con el MINSA y el SIS elfinanciamiento de las actividades de losgrupos itinerantes.

e. Alcances de la estrategiaEsta estrategia permitirá incorporar a todas las

poblaciones dispersas del Departamento, que sonparte de la población en extrema pobreza, al sistemade atención público de salud cubierto por el SeguroIntegral de Salud. Por eso mismo, esta estrategia con-tribuye también a implementar las políticas orienta-das a reducir la desnutrición infantil, la mortalidadmaterna y la incidencia de enfermedades metaxéni-cas como la malaria, bartonelosis y leishmaniasis.

f. Meta:Al finalizar el cuarto año, todas las poblacio-

nes dispersas de la Región estarán integradas a unplan de atención itinerante.

5.7.3 Mejoramiento de la atención deEsSalud.

a. ObjetivoAmpliar la cobertura del seguro social y me-

jorar los niveles de atención que EsSalud provee asus usuarios.

b. JustificaciónLos servicios de atención de EsSalud no in-

corporan a todos los trabajadores susceptibles deestar afiliados a la seguridad social, en gran medidapor la informalidad en los centros de trabajo queproducen bienes y servicios. Pero, adicionalmente,gran parte de los asegurados consideran que la aten-ción que reciben en los establecimientos de la segu-ridad social no es la adecuada.

De otro lado, son insuficientes los niveles decoordinación entre la DIRESA, EsSalud y las otrasinstituciones prestadoras de servicios de salud públi-cas y privadas, lo cual hace que el sistema de saluden la Región sea ineficiente frente a los problemasprioritarios de salud.

c. Población objetivoToda la población trabajadora, susceptible de

incorporarse al seguro social de salud.

d. Proyectos de intervenciónq Ampliación de la cobertura del Seguro So-

cial y mejoramiento de la atención: Desa-rrollar una acción continua por la incorpora-ción a EsSalud de todos los trabajadores sus-ceptibles de ser asegurados. Esto exige unaacción intersectorial para que los empresa-rios de todos los niveles se adecuen a lo esta-


blecido por la ley. Además deberá coordinar-se con las autoridades de EsSalud para el me-joramiento de los estándares de atención asus asegurados

q Implementación de programas de salud con-juntos entre EsSalud y la DIRESA: Fortaleci-miento de los espacios de coordinación entrela DIRESA, EsSalud y demás instituciones desalud de la Región, mediante el Consejo Re-gional de Salud y los Consejos Provincialesde Salud, para la aprobación conjunta del PlanRegional de Salud y la participación de cadauna de las instituciones de gobierno y de lasociedad civil en su implementación.

e. Alcances de la estrategiaMediante esta estrategia se logrará ampliar y

mejorar la cobertura de EsSalud, lo cual contribuiráen el largo plazo al aseguramiento universal en saludde la población de Cajamarca conjuntamente con losotros mecanismos de aseguramiento ya descritos.

Asimismo, esta estrategia permitirá hacer unuso más racional de los recursos de salud existentesen la región y contribuirá a una mayor eficiencia delsistema de salud regional.

f. MetaAl finalizar el cuarto año habrá un trabajo con-

certado entre instituciones del sector.


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