Asepeyo MATEPSS nº 151 I Curso Artroscopia tobillo y pie Cirugía en directo Instituto de Salud...

Asepeyo MATEPSS nº 151

I Curso Artroscopia tobillo y pie

Cirugía en directo

Instituto de Salud Laboral Asepeyo Cartuja

12 de marzo de 2010

Patologías del seno del tarso

Dr. Antonio Gómez RodríguezAsepeyo Cartuja


Anatomía

El seno del tarso o túnel calcáneo-astragalino es una cavidad cónica situada entre la superficie antero-superior del calcáneo y la inferior del cuello del astrágalo. Se abre lateralmente delante del maléolo peroneo y termina medialmente por detrás del sustentaculum tali y en su interior encontramos:

• una anastomosis arterial entre la tibial posterior y la peronea• nervios (ramas del tibial posterior y del sural)• cápsula articular• sinovial• grasa



Anatomía

• Cinco ligamentos intrínsecos: - Talocalcáneo o interóseo (en empalizada) - Cervical - Medial, porciones inferiores del retináculo de los extensores

- Intermedio, porciones inferiores del retináculo de los extensores- Lateral, porciones inferiores del retináculo de los extensores.

Además, actúan fuera del seno del tarso otros ligamentos como estabilizadores de la articulación subastragalina. - Uno, medial: el deltoideo - Otro, lateral: el peroneo-calcáneo

Explicamos el dolor del Seno del Tarso por la lesión de sus ligamentos y su grasa y por las lesiones articulares que se pueden producir después de un traumatismo.



Lig. Peroneo tibial Ant y post

Lig. Peroneo tibial Ant y post

Lig. Peroneo-Astrag. AntLig. Peroneo-Astrag. Ant

Lig. Peroneo-CalcaneoLig. Peroneo-Calcaneo

Lig. InteroseoLig. Interoseo

Lig. Astrag-Calcaneo

Lig. Astrag-Calcaneo

Ligamentos compartimento lateral de tobillo

Ligamentos compartimento lateral de tobillo

Ligamentos internos seno del tarso



Etiopatogenia

* Traumática ( 70%):- Esguinces de la tibioperonea

- Esguinces de la talocalcánea - Fracturas

* Otras ( 30%):- Inflamatoria- Degenerativa- Tumoral- Neuropática- Idiopática- Morfológica (pie plano, pie cavo)

Es más habitual en mujeres y aparece más frecuentemente entre la segunda y cuarta década de la vida, nunca en niños.



• Equino de antepie

• Varo de tobillo

• Eversión y inversión brusca de antepie

Mecanismo de acción: Esguince Lateral-Externo Tobillo



Clínica

Signos subjetivos:

- El síntoma principal es el dolor en el seno del tarso, que aumenta al bajar rampas y escaleras. A veces, el paciente manifiesta que le falla el pie (inestabilidad). En ocasiones lo relacionan con un antecedente traumático, se originó de forma insidiosa y progresiva.- Refieren que es intenso al inicio de la marcha y va cediendo cuando caminan, a veces duele en la cama después de largas caminatas pero desaparece con el reposo.- Inflamación en la cara externa del pie. Hemos observado un aumento del volumen de la grasa externa al seno del tarso en algunas mujeres jóvenes en los días anteriores a la menstruación.- El dolor se irradia proximalmente por los tendones peroneos a la cara externa de la pierna.



Signos objetivos:

- Dolor a la palpación del seno del tarso- Inflamación blanda de la grasa del seno- Aumento del dolor a la inversión del pie con la flexión del tobillo

Clínica


Diagnóstico

Una vez analizados los síntomas subjetivos y objetivos, en la mayoría de las ocasiones se confirma el diagnóstico por la desaparición del dolor tras la inyección de 2 cm3 de mepivacaína al 2% sin adrenalina.


Exploraciones complementarias Radiografías: Siempre hay que hacer un estudio Rx en tres proyecciones: dorsoplantar y lateral en carga y proyección oblicua.Se han propuesto estudios radiográficos forzados de la subastragalina en dorsiflexión y supinación del pie. Resonancia magnética:Es el método más eficaz en el diagnóstico de las patologías del seno del tarso.La RM con contraste intraarticular aporta datos más precisos que la RM convencional. Artrografía: En el caso de fibrosis o lesiones traumáticas agudas en las que el contraste se escapa del seno del tarso. Electromiografía: De los músculos peroneos y del nervio tibial posterior y peroneo superficial.



RNM:•Desgarro capsular anterior•Lesion osteocondral Apofisis lateral Astragalo



EMG

• Le realizamos EMG, con resultados:

• Neuroapraxia del nervio peroneo superficial

• (N. cutáneo dorsal intermedio)

• NO motora• SI Sensitiva



Diagnóstico diferencial

• Los esguinces de tobillo• De las tenosinovitis de peroneos• Del síndrome del canal tarsiano• De las radiculopatías• De la enfermedad de Müller-Weiss• De las fracturas y lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina lateral


Previamente realizamos estudios: - Descartar otros tipos de patologias asociadas que pudieran enmascarar el diagnostico,

•Inestabilidad-laxitud ligamentosa de tobillo•Osteocondritis de astragalo•Roturas ligamento interóseo seno del tarso•Fracturas asociadas


Resaltamos la dificultad del diagnostico Inicial, debido a:

1. Zona muy pequeña, que engloba….2. Diversas estructuras susceptibles de

lesionarse, …tan unidas..

Conclusiones



Tratamiento

Conservador:* Infiltraciones –cada dos o tres semanas, normalmente un máximo de tres sesiones- del seno del tarso con mepivacaina al 2% sin adrenalina y un corticoide depot.* Cuando encontramos alteraciones biomecánicas del pie, podemos utilizar plantilla ortopédicas.* Bota de yeso* Fisioterapia* Antineuriticos



Quirúrgico:* El vaciado de la parte más externa del Seno del Tarso, con extirpación de la grasa y los ligamentos más externos.* Los quistes sinoviales tendrán que ser resecados.* Trataremos las osteocondritis mediales astragalinas que en su evolución dan lugar a una inversión del tobillo (mosaico-plastia).* La artroscopia de la articulación subastragalina puede ayudarnos al diagnóstico de la lesión y a su tratamiento; se pueden realizar:

- Sinovectomías- Extirpación de cuerpos libres articulares- Pinzamientos, (impingement)- Perforaciones

Post-quirúrgico:* Cazoleta supramaleolar (40 días)* Fisioterapia (ejercicios de propiocepción)



Apófisis lateral calcáneo

Subastragalina posterior (faceta seno del tarso)

Artroscopia seno del tarso



Perforaciones

Artroscopia seno del tarso



Cazoleta Supramaleolar



Ejercicios propioceptivos

Plato de Freeman



Síndrome triada de tobillo

1. Esguince de tobillo1. Lesión LPAA (LPC)2. Arrancamiento capsular anterior (impingement)

2. Tracción/estiramiento del nervio peroneo superficial1. neuroapraxia peroneo superf. o común

3. Osteocondritis/edema apofisis lateral astragalo



Triada “infeliz” de tobillo - tratada mediante artroscopia

- Lesiones que, inicialmente banales: esguinces de tobillosasociadas a lesiones más importantes de más difícil diagnóstico y tratamientoque al pasar desapercibidas pueden derivar:

- Serios perjuicios para el paciente y su entorno sanitario-laboral


- La demora o ignorancia de este diagnóstico nos puede llevar a:

- Erróneo planteamiento en el tratamiento - Desenlace de las lesiones, con el consiguiente contratiempo para los pacientes- Alargamiento innecesario de su periodo de baja laboral, y desempeño de sus funciones laborales- Sin descartar la posibles secuelas médico-legales que nos puedan acarrear


Desconfiar Lesiones aisladas

ligamentarias de tobillo

Sobre todo si van acompañadas de:

- Parestesias dorso de antepie

- Persistencia deldolor seno del tarso

“Infeliz”……, por lo desconocida, Hay que pensar en ellaEvitamos demora en el

- Diagnóstico- Tratamiento

Molestias para el pacienteAlargamiento periodo de

- Recuperación- Problemas médico-legales


ConclusionesEl por qué de la : Triada “infeliz” de tobillo

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