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7/23/2019 ascitis.docx

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RESUMEN: ASCITIS Y SNDROME HEPATORRENAL

Aunque la ascitis puede se la !ani"estaci#n de di$esas en"e!edades c%!% ne%plasias&insu"iciencia cad'aca& panceatitis& tu(ecul%sis& )ip%ti%idis!% * %tas causas !+saas& en el ,-. de l%s cas%s es secundaia a la ci%sis/ El -0. de l%s pacientes c%nci%sis c%!pensada 1que nunca )an pesentad% c%!plicaci%nes2& dice la aut%a&desa%lla+ ascitis duante l%s 30 si4uientes a5%s p%stei%es al dia4n#stic%& siend% laascitis la c%!plicaci#n !+s "ecuente de la ci%sis/ P% %ta pate& a4e4a& la !edianade supe$i$encia de l%s pacientes c%n ascitis es de un%s 6 a 6&7 a5%s8 p% l% que t%d%

paciente c%n ascitis de(e se c%nsidead% un candidat% p%tencial a tasplante )ep+tic%/

Clasificacin de la ascitis

Ascitis no complicada

Es la ascitis n% in"ectada& n% e"actaia * sin s'nd%!e )epat%enal/ Se distin4uen 74ad%s:

Grado 1:ascitis !'ni!a que s%l% se detecta p% ec%4a"'a/ N% pecisa tata!ient%& si(ien se ec%!ienda educi la in4esta de s%di%& pe% si& )ace un c%nt%l e$%luti$%& *aque el paciente puede desa%lla ascitis !+s i!p%tante/

Grado 2: ascitis !%deada que se !ani"iesta p% distensi#n a(d%!inal !%deada/ Setata c%n esticci#n de s%di% * diu9tic%s/

Grado 3: ascitis se$ea que se !ani"iesta p% distensi#n a(d%!inal i!p%tante atensi#n/ Pecisa tata!ient% c%n esticci#n de s%di%& diu9tic%s * paacentesise$acuad%a/ Cada un% de est%s 4ades se puede ac%!pa5a % n% de ede!as en lasete!idades in"ei%es

Ascitis refractaria

El Clu( lntenaci%nal de la ascitis caactei;# d%s su(tip%s di"eentes de ascitise"actaia: La ascitis esistente al tata!ient% diu9tic% * la ascitis intata(le c%ndiu9tic%s:

Ascitis esistente al tata!ient% diu9tic%: aquella que n% se c%nsi4ue eli!ina % que esse4uida p% una ascitis tensa antes de las < se!anas& a pesa de que el paciente est9eci(iend% una dieta sin sal 1-0!Eq=dia2 * tata!ient% diu9tic% a d%sis !+i!as 1


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Valoracin general

En la e$aluaci#n 4eneal inicial del paciente ci#tic% c%n ascitis& ade!+s de la )ist%iacl'nica * la epl%aci#n "'sica& de(e eali;ase una ec%4a"'a * una paacentesisdia4n#stica& i%n%4a!a& estudi%s de "unci#n enal 1uea % >UN * ceatinina2c%ncentaci#n uinaia de s%di% * )epat%4a!a/

Se4?n epesa la aut%a& esta e$acuaci#n 4eneal pe!ite: 32 clasi"ica adecuada!entel%s di"eentes tip%s de ascitis& 62 dete!ina el tata!ient% adecuad%& * 72 esta(lece el

p%n#stic% *& en c%nsecuencia& la p%si(le indicacidn de tasplante )ep+tic%/El pe"il )ep+tic% es necesai% paa dete!ina la puntuaci#n de C)ild@Pu4) del

paciente& la cual 4ad?a la insu"iciencia )ep+tica& tiene un si4ni"icad% p%n#stic%i!p%tante * es ?til paa la t%!a de decisi%nes& c%!% la indicaci#n de tasplante)ep+tic% % la c%l%caci#n de una dei$aci#n pecut+nea p%t%sist9!ica inta)ep+tica

1DPPI % DPPI2/El >UN % uea * la ceatinina pe!iten esti!a de "%!a indiecta el "iltad%4l%!eula/ El s%di% plas!+tic% de"ine la pesencia de )ip%nate!ia c%n lasi!plicaci%nes en el tata!ient% * el p%n#stic% que ell% sup%ne/ La ececi#n uinaiade s%di% es una )ea!ienta ?til paa la d%si"icaci#n del tata!ient% diu9tic% * ta!(i9ntiene si4ni"icad% p%n#stic%/

Paracentesis diagnstica

La aut%a ecueda que en la e$aluaci#n inicial del paciente ci#tic% c%n ascitis& la

paacentesis es ?til paa:

32 eclui %tas causas de ascitis distintas de la ci%sis

62 descata la pesencia de una peit%nitis (acteiana esp%nt+nea 1P>E2 1neut#"il%s 6-0=!!7 sin %ta causa c%!% panceatitis % )e!%peit%ne%& culti$% del liquid%

p%siti$%8 puede se asint%!+tica2&

De acued% c%n la aut%a& en t%d% paciente ci#tic% la paacentesis dia4n#stica de(e

eali;ase:

32 en la pi!ea desc%!pensaci#n asc'tica&

62 en cada in4es% )%spitalai% en que pesente ascitis& *

72 ante la !en% s%spec)a de P>E/ Se )a ec%!endad% que en l%s pacientes c%n ascitise"actaia en p%4a!a de paacentesis e$acuad%a s%l% de(e eali;ase un ecuent% deneut#"il%s en l'quid% ascitic% paa descata una P>E asint%!+tica/

Pronstico


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La e$aluaci#n del p%n#stic% de l%s pacientes c%n ascitis es i!p%tante paa la adecuadat%!a de decisi%nes teap9uticas& en especial el tasplante )ep+tic%/ En la actualidad&

p%si4ue la aut%a& se sa(e que el p%n#stic% de l%s pacientes c%n ascitis n% s%l% dependede la intensidad de la insu"iciencia )ep+tica sin% ta!(i9n del 4ad% de detei%% de la)e!%din+!ica sist9!ica * de la "unci#n enal/ El !eB% !9t%d% disp%ni(le paa lae$aluaci#n de la insu"iciencia )ep+tica es la clasi"icaci#n de C)ild@Pu4)/ El antecedentede c%!plicaci%nes de la ci%sis )ep+tica c%!% s%n la ence"al%pat'a )ep+tica& la)e!%a4ia di4esti$a % la P>E& ta!(i9n se as%cia a un !al p%n#stic%/ En cuant% a l%s

pa+!et%s que e$al?an la )e!%din+!ica sist9!ica * la "unci#n enal& se destacan p%su si4ni"icad% p%n#stic% el cleaence de a4ua li(e& la pesi#n a@teial !edia& el s%di%s9ic%& el s%di% uinai%& la pesencia de ascitis e"actaia * la insu"iciencia enal/

Reciente!ente& a4e4a& se )a descit% un !%del% p%n#stic% den%!inad% MELD que esel que actual!ente usa la UNOS 1United Net% "% O4an S)ain4: Red

N%tea!eicana paa la Asi4naci#n de 4an%s2 paa la asi4naci#n de )'4ad%s a l%spacientes en lista de espea de tasplante )ep+tic%/ Este siste!a utili;a 7 $aia(les& la(iliu(ina& la ceatinina * el INR/ Fue descit% inicial!ente paa pedeci lasupe$i$encia en l%s pacientes s%!etid%s a la c%l%caci#n de una dei$aci#n pecut+nea

p%t%sist9!ica inta)ep+tica 1TIPS2/ P%stei%!ente "ue $alidad% paa esti!a lasupe$i$encia en l%s pacientes c%n )epat%pat'a c#nica * )a de!%stad% tene $al%

p%n#stic% paa pedeci la supe$i$encia a l%s 7 !eses en este 4up% de pacientes/

Trasplante heptico

La aut%a s%stiene que& c%!% e4la 4eneal& el tasplante )ep+tic% de(e c%nsidease ent%d% paciente ci#tic% c%n ascitis& sin c%ntaindicaci%nes& * c%n al4un% de l%s

pa+!et%s de !al p%n#stic% descit%s antei%!ente/

Tratamiento de la ascitis moderada

32 N% equiee intenaci#n/

62 Cea un (alance net% de Na ne4ati$% 1la ececi#n supea la in4esta2 paa eli!ina

l'quid% intaa(d%!inal: esticci#n de s%di% * diu9tic%s 1au!ent% de la ececi#n2

72 Rep%s% en ca!a/ En este !%!ent% n% se ec%!ienda& *a que a pesa de que la(ipedestaci#n acti$a el siste!a enina@an4i%tensina@ald%ste%na * el siste!a ne$i%s%si!p+tic% * dis!inuci#n del "iltad% 4l%!eula& de la ececi#n de Na * de la espuestaa l%s diu9tic%s de asa& n% se )a de!%stad% que el ep%s% en ca!a !eB%e la e"icacia deltata!ient% !9dic%/


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Est%s pacientes suelen equei d%sis !+s altas de diu9tic%s paa c%nse4ui laes%luci#n de la ascitis * ein4esan en el )%spital c%n !a*% "ecuencia a causa de laeapaici#n de ascitis en c%!paaci#n c%n l%s pacientes que eali;an dieta )ip%s#dica/Ap%i!ada!ente el 30@60. de l%s ci#tic%s c%n ascitis ecetan esp%nt+nea!entecantidades ele$adas de s%di% p% la %ina 1-0 !Eq=d'a2/ En est%s pacientes& la ascitis

puede c%nt%lase si!ple!ente educiend% el c%ntenid% de s%di% de la dieta/ Cuand% laetenci#n de s%di% es !%deada % intensa& la dieta )ip%s#dica n% es su"iciente paac%nse4ui un (alance ne4ati$% de s%di%& pe% puede dis!inui la acu!ulaci#n del'quid%/

P% est%s !%ti$%s& in"%!a la aut%a& se ec%!ienda estin4i la in4esti#n de s%di% en ladieta a -0@GG !!%l al d'a 13@6 4 de cl%u% de s%di%=dia2 paa "acilita la eli!inaci#nde la ascitis * etasa la eacu!ulaci#n de liquid% tas dic)a eli!inaci#n/ Aunqueeisten pacientes que necesita'an una !a*% esticci#n salina& )a* que tene en cuenta

que las dietas c%n una esticci#n !+s esticta de s%di% 1


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Su ea(s%ci#n se $e "a$%ecida p% la pesencia de ali!ent%s& p% l% que de(e ad!i@nistase despu9s de las c%!idas/ La d%sis inicial es de 300@600 !4=d'a * la d%sise"ecti$a de espi%n%lact%na depende de la c%ncentaci#n plas!+tica de ald%ste%na/ L%s

pacientes c%n ci"as de ald%ste%na en plas!a !%deada!ente au!entadas equieend%sis (aBas 1300@3-0 !4=dia2& pe% puede se necesai% ad!inista cantidades de )asta


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ascitis tensa !ediante diu9tic%s c%!p%ta estancias )%spitalaias !u* p%l%n4adas& p%es% actual!ente el tata!ient% de elecci#n de la ascitis tensa es la paacentesise$acuad%a t%tal/ Est+ (ien de!%stad%& dice la aut%a& que las paacentesis !a*%es de- lit%s de(en se se4uidas de ep%sici#n de $%lu!en plas!+tic% c%n al(?!ina& paae$ita el desa%ll% de dis"unci#n ciculat%ia p%st paacentesis/ Dic)a alteaci#n seas%cia a un !a*% n?!e% de c%!plicaci%nes 1insu"iciencia enal& )ip%nate!ia2 * a una!en% supe$i$encia/ Si la paacentesis es in"ei% a - lit%s pae@ce aci%nal el us% de%t%s epans%es plas!+tic%s 1detan% ,0 % )e!ael2/

Tcnica de la paracentesis

La etacci#n de la ascitis puede eali;ase en una ?nica etacci#n& eplica la aut%a/ Esec%!enda(le eali;a la paacentesis en el cuadante in"ei% i;quied% del a(d%!en&

(aB% estictas c%ndici%nes de asepsia utili;and% a4uBas % c+nulas est9iles& p%$istas de

%i"ici%s lateales l%s cuales "acilitan la succi#n e i!piden el (l%que% de la punta p%intestin% u %!ent%s/ El denaBe de l'quid% se eali;a 4eneal!ente p% succi#n !ediante

(%!(a de aspiaci#n el9ctica % !ual aunque en las "ases iniciales& cuand% la pesi#ninta@a(d%!inal es !as alta& la salida del I'quid% es esp%nt+nea/ Al "inali;a la

paacentesis * tas la etacci#n de la c+nula& es ec%!enda(le c%l%ca al paciente endec?(it% la@teal deec)%& c%n el "in de pe$eni la salida esp%nt+nea de liquid%/

Keneal!ente& la in"usi#n del epans% plas!+tic% se inicia al "inali;a la paacentesisaunque nunca )a sid% anali;ad% cual es el !eB% !%!ent% paa eali;al%/

C%!% *a se )a se5alad%& la paacentesis e$acua@d%a t%tal n% pecisa in4es%)%spitalai% * puede eali;ase c%n se4uidad en 94i!en de H%spital de D'a siend% laduaci#n t%tal del p%cedi!ient% 1e@tacci#n !as epansi#n2 de 7@< )%as/

Complicaciones de la paracentesis

Independiente!ente de la dis"unci#n ciculat%ia *a c%!entada c%n antei%idad& lapaacentesis tiene !u* p%cas c%!plicaci%nes/ La salida esp%nt+nea de liquid% p% el%i"ici% de punci#n puede es%l$ese !ediante sutua/ La )e!%a4ia p% pe"%aci#n de

$as%s % $'sceas peit%neales es !u* p%c% "ecuente aunque puede se !u* 4a$e/

Ascitis refractaria

Concepto

Pacientes c%n ascitis esistente al tata!ient% diu9tic%: aquell%s en l%s que n% sec%nsi4ue eli!ina la ascitis % cuan@d% eapaece una ascitis tensa antes de las < se!anas&a pesa de que el paciente este eci(iend% una dieta sin sal 1-0 !Eq=d'a2 * tata!ient%diu9tic% a d%sis !+i!as 1Espi%n%lact%na


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Cuand% el paciente n% c%nsi4ue una p9dida de pes% !edia in"ei% a 600 4=d'a * laececi#n uinaia de s%di% es in"ei% a -0 !Eq=d'a en l%s < ?lti!%s d'as detata!ient%& de(e!%s c%nsidea que la espuesta n% es adecuada/ En %casi%nes el

paciente pesenta c%!plicaci%nes inducidas p% el tata!ient% diu9tic% l% que i!pidead!inista las d%sis necesaias& en est%s cas%s de(e!%s c%nsidea la eistencia de unaascitis intata(le c%n diu9tic%s/ Se de"ine c%!% ascitis ecidi$ante a aquella ascitis atensi#n que %cue al !en%s en tes %casi%nes al a5%/ Este su(4up% de pacientes tieneuna c%!p%sici#n !u* )ete%49nea& puest% que inclu*e pacientes en c%ndici%nes"isi%l#4icas di$esas& de "%!a que su caactei;aci#n c%!% 4up% n% se'a ?til ni desdeel punt% de $ista "isi%pat%l#4ic% ni teap9utic%/

Tratamiento de la ascitis refractaria

En la actualidad& a"i!a la aut%a& la paacentesis as%ciada a in"usi#n inta$en%sa de

al(?!ina es el tata!ient% !+s "ecuente!ente utili;ad% en pacientes c%n ascitis tensa/7, N% %(stante& de(id% a que la paacentesis n% tiene e"ect% s%(e l%s !ecanis!%s

pat%49nic%s que inducen la "%!aci#n de ascitis& esta ecidi$a en cuesti#n de d'as %se!anas/

La Dei$aci#n P%t%sist9!ica Pecut+nea Inta)ep+tica 1DPPI2& es la inn%$aci#n !+sele$ante en el asenal teap9utic% de la )ipetensi#n p%tal/

Este p%cedi!ient% c%nsiste en la i!plantaci#n de una p#tesis !et+lica epandi(le quec%!unica una de las a!as inta)ep+ticas de la $ena p%ta c%n una de las a!as de la

$ena supa)ep+tica & dand% lu4a a una dei$aci#n p%t%ca$a late%@lateal/ En l%spacientes c%n ascitis& la DPPI un ince!ent% de la diuesis& del "iltad% 4l%!eula enal* de la ececi#n de s%di%/ En l%s ?lti!%s a5%s < estudi%s )an sid% pu(licad%se$aluand% la e"icacia de la DPPI $s/ la paacentesis e$acuad%a en el c%nt%l de laascitis e"actaia/ L%s pi!e%s d%s estudi%s pu(licad%s !%sta%n un !eB% c%nt%l dela ascitis en l%s pacientes tatad%s c%n DPPI& pe% c%n esultad%s c%ntadict%i%s encuant% a supe$i$encia/ N% %(stante& el pi!e estudi% inclu*# un n?!e% !u* peque5%de pacientes& l% cual di"iculta el an+lisis de l%s esultad%s/

En el se4und% estudi% se de!%st# que l%s pacientes que "ue%n tatad%s c%npaacentesis pesenta%n una !en% supe$i$encia que l%s pacientes tatad%s c%n DPPI&sin e!(a4%& est%s pacientes n% eci(ie%n al(?!ina tas la paacentesis de "%!asiste!+tica * est% p%d'a )a(e a"ectad% su e$%luci#n/ Ade!+s& se inclu*e%n pacientesc%n ascitis e"actaia * c%n ascitis de di"'cil c%nt%l& c%n l% cual n% ean l%s !is!%s

pacientes en cuant% a se$eidad de a )epat%pat'a l%s que se inclu*e%n en l%s %t%sestudi%s/ Final!ente& l%s esultad%s de l%s d%s estudi%s estantes s%n !u* si!ilaes& *de!uestan que la DPPI es !eB% en el c%nt%l de la ascitis e"actaia/ Sin e!(a4%& l%s

pacientes tatad%s c%n DPPI pesentan una incidencia !a*% de ence"al%pat'a se$eaque l%s pacientes tatad%s c%n paacentesis/


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Nin4un% de l%s d%s estudi%s de!%st# di"eencia en la supe$i$encia ente l%s d%s4up%s de tata!ient%& siend% el c%ste del DPPI !uc)% !a*% que el de las paacentesise$acuad%a !+s al(?!ina/El s)unt peit%ne% $en%s% de Le een se utili;# a!plia!ente en la d9cada de l%s G0

pe% actual!ente n% se utili;a de(id% al desa%ll% de c%!plicaci%nes * la eistencia detata!ient%s altenati$%s e"icaces/

Bibliografa.

Autor: Dra. Mnica Guevara Fuente: lnvestigador Clnico Asociado. Hospital

Clinica de Barcelona. IDIBA!. "niversidad de Barcelona #evisin Acta

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