ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR Virgil Carballo Zarate MD MEDICINA INTERNA - UCI MARZO 2009.

ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Virgil Carballo Zarate MDMEDICINA INTERNA - UCI

MARZO 2009

DefiniciónEs una condición (característica personal o ambiental) que aumenta el riesgo de un individuo para desarrollar un evento cardiovascular como angina, IM, muerte súbita ó muerte por cualquier causa cardiovascular.

Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

Factores de riesgo – Visión

Identificar los pacientes en riesgo

Tratar los pacientes en riesgo

Verificar cumplimiento de metas

Factor de Riesgo CV 3 condiciones

La condición debe estar asociada con los eventos CV más allá del simple azar, estar presente antes del evento y tener una explicación de causalidad

SENSIBLE- ESPECIFICO- CON PODER PREDICTIVO

MEDIBLE FACILMENTE

APLICACIÓN CLINICA

PROBADO EN ESTUDIOS DE POBLACION

Manolio, T. NEJM 2003; 349: 1587-1589

Aclaremos algo:Factor de riesgoMarcador de riesgoMarcador de enfermedad

Factor de riesgo

Cualquier evento ( orgánico, psíquico, Cualquier evento ( orgánico, psíquico, social o ambiental ) cuya presencia social o ambiental ) cuya presencia

aumenta el riesgo de aparición del daaumenta el riesgo de aparición del dañoño

Y Y causacausa la enfermedad la enfermedad

Marcador de riesgo

Su presencia se asocia al daSu presencia se asocia al dañoño

pero pero no es la causano es la causa

Marcador de enfermedad

Su presencia Su presencia estáestá indicando el da indicando el dañoño

pero pero no es la causano es la causa

Prediciendo el Riesgo Cardiovascular en el siglo XXI

Riesgo Riesgo CardiovascularCardiovascular Riesgo Riesgo CardiovascularCardiovascular

LipidosLipidosHTAHTA

DiabetesDiabetes

LipidosLipidosHTAHTA

DiabetesDiabetes

Estilo de Estilo de vidavida

Estilo de Estilo de vidavida HemostasiaHemostasiaHemostasiaHemostasia InflamaciónInflamaciónInflamaciónInflamación GenéticaGenéticaGenéticaGenética

Circulation. 2002;105:1135-1143.

Vascular Risk Factors and EventsVascular Risk Factors and Events

DiabetesPresent

DiabetesAbsent

Other

InsulinGlucose

ObesityLP composition

HDL -CLDL -C

VLDL -TGFibrinogen

CigarettesBlood pressureGenetics

Vascular Risk FactorsVascular Risk Factors

6

4

2

0

Majo

r V

asc

ula

r E

vents

Majo

r V

asc

ula

r E

vents

Colwell JA. Semin Thromb Hemost. 1991;17:439-444.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos

¿Qué son las tablas de riesgo?



Métodos simplificados de calculo de riesgo basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de distintas cohortes de poblaciones seguidas durante un período de tiempo (generalmente 5-10 años).

La mayoría proceden de la Ecuación de Framingham (cohorte americana) últimamente disponemos de tablas basadas en cohortes europeas (PROCAM, SCORE).

La mayoría de las tablas incluyen los factores clásicos de riesgo vascular pero adolecen de otros factores de riesgo actualmente considerados de primer orden. Es por esto que el riesgo dado por la tabla debe ser “matizado” en el paciente concreto.





Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia con una probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD VASCULAR.

El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular ó coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10 años.






Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”


Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”

Hipertensión arterial

Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años.

Tabaquismo

Dislipemia

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

Obesidad abdominal

Proteina C reactiva

Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un factor de riesgo)

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Principales

enfermedades vasculares (arteriales)

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Principales

enfermedades vasculares (arteriales)

Corazón: CARDIOPATIA ISQUEMICA

INSUFICIENCIA CARDIACA

Cerebro: ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Riñón: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

MMII: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Ojos: RETINOPATIA

Los órganos diana en la enfermedad arterial son:


Cada tabla mide un riesgo concreto:


Cada tabla mide un riesgo concreto:

RIESGO CORONARIO GLOBAL:

Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte coronaria.

RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO:

Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL:

Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio, muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido, Insuficiencia cardíaca ó Enfermedad vascular periférica.

Tablas de Riesgo Cardiovascular

El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva

Tablas de Riesgo Cardiovascular

El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva

Métodos cuantitativos:

El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad del riesgo en el período establecido.

Métodos cualitativos:

El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto.

Métodos mixtos:

El riesgo se expresa de ambas formas.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: LAS TABLAS MAS “FAMOSAS”

Tablas de Riesgo Cardiovascular: LAS TABLAS MAS “FAMOSAS”

- TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998)

- TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998)

- TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998)

- TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000)

- LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001)

- TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION ESPAÑOLA (2003)

- TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003)

- TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002)

- TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)

Tablas de Riesgo Cardiovascular:

La Tabla de FRAMINGHAM (Anderson, 1991)


La Tabla de FRAMINGHAM (Anderson, 1991)

- Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años.

- Considera alto riesgo a partir de 20 %

- Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col (rangos) , Colesterol total (rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no).

- Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado.

- Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y con el de la población de bajo riesgo.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de las SOCIEDADES

EUROPEAS (1998)

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de las SOCIEDADES

EUROPEAS (1998)- Mide riesgo coronario (angina, IAM y

muerte coronaria) a 10 años.

- Considera alto riesgo a partir de 20 %

- Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col, Colesterol total, PAS ,Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no).

- Expresa los resultados en tablas con colores y hay tablas para diabéticos y tablas para no diabéticos.


Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)



- Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 años.

- Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas).

- Alto riesgo: > 5 %

- Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares, de las cuales 5.652 fueron coronarias.

- Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total. En otra tabla Indice col/HDL.

- Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica).

- Se presenta en tablas de colores y numéricas.





Colesterol total

Indice Col total/ HDL col

Otros factores de riesgo y antecedentes de

enfermedad

Normal 120-129 ó 80-84

Normal elevada 130-139 ó 85-89

Grado 1 140-159 ó

90-99

Grado 2 160-179 ó 100-

109

Grado 3 > 180 ó

> 110

I. Sin otros factores de riesgo

RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO ELEVADO

II. Uno ó dos factores de riesgo

RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes

RIESGO AÑADIDO

MODERADO




RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

IV. ECARIESGO

AÑADIDO ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.

European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.

Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%)


Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA


Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA

Otros factores de riesgo y

antecedentes patológicos

Grado 1

( HTA ligera)

PAS 140-159 ó

PAD 90-99

Grado 2

(HTA moderada)

PAS 160-179 ó

PAD 100-109

Grado 3

(HTA grave)

PAS >= 180 ó

PAD >= 110

I. Ausenciade otros factores de riesgo BAJO MEDIO ALTO

II. 1-2 factores de riesgo MEDIO MEDIO MUY ALTO

III. 3 ó más factores de riesgo ó LOD ó Diabetes

ALTO ALTO MUY ALTO

IV. TCA MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO

Estratificación del riesgo vascular a 10 años (OMS, 1999) Estratificación del riesgo vascular a 10 años (OMS, 1999)

1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 Feb; 17 (2) : 151-183.

28

NormalPAS 120-

129ó

PAD 80-84

NormalelevadaPAS 130-

139ó

PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

óPAD 90-99

Grado 2PAS 160-

179ó

PAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

óPAD ≥ 110

Sin otros Factores de riesgo

Riesgode

referencia

Riesgode referencia

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

1 ó 2 Factores de riesgo

Riesgo Bajo

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

RiesgoModerado

RiesgoMuy Alto

≥ 3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes

RiesgoModerado

RiesgoAlto

Riesgo Alto

Riesgo Alto

RiesgoMuy Alto

Enf CV establecida ó enf. renal

Riesgo Muy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

Guía conjunta de las sociedades europeas Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiologíade Hipertensión y Cardiología

ESH-ESC, 20079

29

Pacientes de MUY ALTO RIESGOc-LDL recomendado: < 70 mg/dL

Enfermedad Cardiovascularestablecida

Diabéticos

FumadoresPobre control TA

Síndrome Metabólico

Síndrome Coronario Agudo

y además

o

o

o

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.

Actualización de las

Guías NCEP ATP III

CATEGORÍAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL.CATEGORÍAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL.CLASIFICACIÓN AUTOMATICACLASIFICACIÓN AUTOMATICA

RIESGO MUY ALTORIESGO MUY ALTO

-Enfermedad coronaria y diabetes, síndrome metabólico, factores de difícil control o síndrome coronario agudo

RIESGO ALTORIESGO ALTO

-Enfermedad coronaria, vascular cerebral o periférica-Diabetes Mellitus y riesgo adicional

RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO

-Síndrome metabólico

RIESGO LATENTERIESGO LATENTE

-Un factor de riesgo

HOMBRHOMBRESES

MUJEREMUJERESS

HOMBRESHOMBRES MUJERESMUJERES

HDLHDL

>60>60 -1-1 -1-1

50-5950-59 00 00

40-4940-49 11 11

<40<40 22 22

Tabla de Riesgo:

PAGINA 75 Y 76

Clasificación automática Clasificación mediante el índice

del ATP III

RiesgoMuy alto

Infarto previo y una de las siguientes condiciones: -Diabetes mellitus -Síndrome metabólico -Factores de riesgo no controlados -Síndrome coronario agudo.

Riesgo alto -Enfermedad coronaria-Diabetes mellitus y factores de riesgo adicionales

Riesgo > 20%

Riesgo Intermedio -Síndrome metabólico-Diabetes mellitus sin otros factores(incluye ausencia de micro albuminuria)-Mas de 2 factores de riesgo.

Riesgo entre 10 y 20%

Riesgo latente - Presencia de un factor de riesgo.

Riesgo < 10%

Moderado Moderado : 0 o 1 factor de riesgo: 0 o 1 factor de riesgo ( RCV < 10% a 10 años )( RCV < 10% a 10 años )

Alto Alto : 2 o más factores de riesgo : 2 o más factores de riesgo ( RCV 10 a 20 % a 10 años )( RCV 10 a 20 % a 10 años )

MáximoMáximo : con Enfermedad Cardiovascular o : con Enfermedad Cardiovascular o riesgo equivalente: DM,IAM,AVE,AEO riesgo equivalente: DM,IAM,AVE,AEO ( RCV > 20 % a 10 años ) ( RCV > 20 % a 10 años )

Prevención secundaria y/o tratamiento Prevención secundaria y/o tratamiento agudoagudo

1.1. IAMIAM2.2.Angina estable e inestableAngina estable e inestable3.3.Fibrilación AuricularFibrilación Auricular4.4.Enfermedad Cerebro VascularEnfermedad Cerebro Vascular5.5.Revascularización CoronariaRevascularización Coronaria6.6.StentStent7.7. Insuficiencia arterial periféricaInsuficiencia arterial periférica

Prevención PrimariaPrevención Primaria1.1.DiabetesDiabetes2.2.US Preventive Services Task Force >6% a US Preventive Services Task Force >6% a

10 años10 años3.3.American Heart Association >10%American Heart Association >10%4.4.European Society Of Cardiology 20%European Society Of Cardiology 20%5.5.Mujeres con riesgo cardiovascular > el Mujeres con riesgo cardiovascular > el

15%15%6.6.Hombres con riesgo cardiovascular > del Hombres con riesgo cardiovascular > del

10%10%

Rangos de Dosis Rangos de Dosis Reducción Reducción %%

1.1.75 a 162,5 mg/día 3275 a 162,5 mg/día 322.2.162,5 a 325 mg/día 26162,5 a 325 mg/día 263.3.325 a 1500 mg/día 19325 a 1500 mg/día 194.4.<75 mg/día 13<75 mg/día 13

Stafford RS, Radley DC. The underutilizationof cardiac medications of proven benefit, 1990 to 2002. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 56-61

Historia de HVDA por úlceraHistoria de HVDA por úlcera Infección por Helicobacter pyloriInfección por Helicobacter pylori Uso de AINESUso de AINES Uso de Anticoagulantes o ClopridogrelUso de Anticoagulantes o Clopridogrel Riesgo dependiente de la dosisRiesgo dependiente de la dosis Presencia de Enfermedad grave Presencia de Enfermedad grave

concomitanteconcomitante Edad > 70 añosEdad > 70 años

Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja < 100 Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja < 100 mg/díamg/día

Tratamiento con fármacos Tratamiento con fármacos gastroprotectores (IBP)gastroprotectores (IBP)

Erradicar H. pyloriErradicar H. pylori Agregar IBP a pacientes con AINES, Agregar IBP a pacientes con AINES,

ClopridogrelClopridogrel

Relacionadas con el pacienteRelacionadas con el paciente1.1.Preferencias personalesPreferencias personales2.2.Falta de cumplimientoFalta de cumplimiento3.3. Indole socioeconómico (recursos o Indole socioeconómico (recursos o

educación sanitaria)educación sanitaria)

Relacionadas con el Médico1.1. Falta de conocimiento real acerca de Falta de conocimiento real acerca de

beneficios e inconvenientes de un beneficios e inconvenientes de un tratamientotratamiento

2.2. Percepción de beneficios y del riesgo de los Percepción de beneficios y del riesgo de los tratamientos no acordes con la realidadtratamientos no acordes con la realidad

3.3. Percepción de solvencia o coherencia de las Percepción de solvencia o coherencia de las recomendacionesrecomendaciones

4.4. La especialidad del médico de referenciaLa especialidad del médico de referencia5.5. Sexo femenino mayores de 75 años, Sexo femenino mayores de 75 años,

diabetes y no ser de raza blancadiabetes y no ser de raza blanca

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