Artrosis de rodilla

Corte sagital de una rodilla.

La artrosis u osteoartritis (OA) es una patologa ca-racterizada por la prdida gradual del cartlago articular,combinado con un engrosamiento del hueso subcondral,especcamente por la aparicin de osteotos en los mr-genes de la cara articular. Adems, la artrosis puede estarasociada a una inamacin sinovial crnica.[1] La artro-sis se puede generar en distintas articulaciones del cuer-po, siendo las ms frecuentes las articulaciones de rodilla,cadera, interfalngicas distales y trapecio metacarpianas.La rodilla es una articulacin compleja la cual posee3 compartimentos, uno para cada articulacin; articu-laciones tibiofemoral medial y lateral, y la articula-cin patelofemoral. Estos compartimentos pueden ver-se afectados por la artrosis tanto de manera aislada comoen conjunto. Las combinaciones ms frecuentes para es-ta patologa son: el compartimento medial aislado, y elmedial ms el patelofemoral.[2]

1 EpidemiologaLa Osteoartritis (OA), tambin denominada artrosis, ar-tritis hipertrca o enfermedad degenerativa de las arti-culaciones, es la enfermedad articular ms frecuente enlos seres humanos y est fuertemente relacionada a laedad. Se estima que ms del 80% de las personas en la

sexta dcada presenta signos de OA en, al menos, unaarticulacin, siendo ms frecuente en mujeres, especial-mente despus de la menopausia.[3][4][5][6][7]

1.1 Incidencia

Si bien los datos epidemiolgicos a nivel mundial sobre laOA de rodilla son escasos, el Minsal, segn estudios re-cientes, estima la incidencia de OA sintomtica de rodi-lla en 240 por 100.000 personas/ao. Adems, el Minsalagrega que la incidencia va en aumento con la edad, sien-do mayor en mujeres que en hombres, especialmente so-bre los 50 aos de edad.[3]

1.2 Prevalencia

Segn un reporte hecho a nivel nacional en Chile, un 3.8%de la poblacin adulta padece de artrosis (auto reporte).La prevalencia de Osteoartritis aumenta progresivamentecon la edad, siendo ms frecuente en mujeres.[3][4]

Segn el Minsal, la OA de rodillas es la principal cau-sa de deterioro en la movilidad, especialmente en muje-res siendo responsable del 2.8% del total de aos vivi-dos con discapacidad, de acuerdo a estimaciones hechasen el ao 1990. La Osteoartritis de rodilla adems pre-senta sntomas incapacitantes en aproximadamente 10%de la poblacin mayor de 55 aos.[3][5]

2 EtiologaSegn su etiologa, se puede diferenciar la artrosis u os-teoartritis (OA) en primaria, o idioptica, y en secunda-ria.

2.1 Artrosis primaria

La artrosis primaria posee una etiologa inespecca, yaque es multifactorial. La artrosis primaria se puede sub-clasicar en localizada o generalizada, dependiendo dela manera en la que se manieste la patologa. La ar-trosis primaria localizada ser aquella que afecte a solouna articulacin y es comn en articulaciones de manos,pies, rodilla, cadera y columna. Es menos frecuente, perono improbable, que afecte a las articulaciones del hom-bro, temporomandibular, sacroiliaca, tobillo y mueca.

1

2 3 FACTORES DE RIESGO

En cambio, la artrosis primaria generalizada ser aquellaque afecte a dos o ms sitios articulares.[2]

2.2 Artrosis secundariaLa artrosis secundaria se da por condiciones especcasque pueden directamente provocar la patologa o ser unfactor de riesgo importante para su aparicin.[8] Estascondiciones pueden ser:

Trauma Desrdenes congnitos o del desarrollo Condrocalcinosis Desrdenes seos y articulares tales comoosteonecrosis, artritis reumatoide, gota o en-fermedad de Paget

Otras enfermedades tales como diabetes mellitus,acromegalia, hipotiroidismo, artropata neuropticay congelamiento

El inicio especco de la artrosis an no est bastante cla-ro, pero se sabe que existe una inuencia por factores lo-cales, sistmicos, genticos y ambientales. Experimental-mente se ha comprobado que un aumento de la presinrealizada sobre el cartlago articular genera alteracionesen la matriz extracelular del mismo, lo cual explica enparte la alta incidencia de la artrosis de rodilla en perso-nas obesas. Con los aos, los ligamentos alrededor de laarticulacin se vuelven ms laxos, provocando inestabi-lidad y heridas, y la fuerza disminuye gradualmente. Es-to nalmente contribuye a una distribucin anormal dela presin sobre el cartlago, generando as un stress quedesencadena la patologa.La artrosis tambin puede ser gatillada por cambios en laestructura del hueso subcondral (aquel que se encuentrapor debajo del cartlago articular). Si la articulacin seve afectada repetidamente por microtraumas, los cualespueden provocar microfracturas en el hueso subcondral.El hueso puede modicar la calidad biomecnica del car-tlago que se encuentre alrededor de las zonas de fractura.Estos cambios del cartlago pueden generar en el hueso lasntesis de factores de crecimiento, los cuales pueden re-sultar en la produccin de osteotos u osteoesclerosis.Estudios epidemiolgicos sobre la prevalencia de la artro-sis en mujeres postmenopusicas sugieren que uno o msfactores hormonales estn involucrados en el inicio de lapatologa. Los condrocitos poseen receptores de mem-brana para estrgenos, y la estimulacin de estos recep-tores activa la sntesis de factores de crecimiento. Des-pus de la menopausia, los niveles de estrgeno plasm-tico disminuyen notoriamente. Esto provoca que dismi-nuya la sntesis de factores de crecimiento por parte delos condrocitos. Esta teora sigue siendo estudiada, parti-cularmente en los casos de artrosis de rodilla y mano, ya

que son los sitios con mayor prevalencia a ser afectadosen la poblacin.[1]

3 Factores de riesgoAntes se pensaba que la artrosis era una consecuencianormal del envejecimiento, por lo que se le consider co-mo una patologa que provocaba la degeneracin articu-lar. Hoy en da, se sabe que la artrosis surge como unasuma de distintos y mltiples factores. Estos factores deriesgo surgen en base a estudios epidemiolgicos y son:

Obesidad: Es el factor de riesgo ms modicable.

Edad: Es el factor de riesgo de artrosis ms impor-tante.

Sexo femenino por sobre el masculino: La razn deporqu es un factor de riesgo ms fuerte para mu-jeres que para hombres an desconocida, pero sepiensa que guarda relacin con hormonas, genticay otros factores indeterminados.

Obesidad: Es el factor de riesgo ms modicable encuanto al desarrollo de la artrosis. El grado de im-portancia de la obesidad como factor de riesgo de laartrosis variar de articulacin en articulacin.

Ocupacin: El grado de incidencia de la ocupacinvariar en el tipo de ocupacin y en la articulacinque ms se vea afectada por este trabajo. En el ca-so de la rodilla, se ver mayoritariamente afectadapor actividades que requieran su constante exiny extensin, ejemplo de esto sera la ocupacin deplomero.

Actividades deportivas: Las actividades deportivassern un factor de riesgo siempre cuando sea unaactividad que afecte a la articulacin directamente,y variar dependiendo de la articulacin y el tipo dedeporte. En el caso de la rodilla, sern factores deriesgo para artrosis los deportes tales como boxeo,ciclismo, paracaidismo y ftbol.

3El ciclismo se considera un factor de riesgo para desarrollar ar-trosis secundaria de rodilla.

Lesiones previas: Cuando existen lesiones previasy/o anormalidades en la articulacin, se favorece laaparicin de artrosis, especcamente en la rodilla.Las lesiones pueden ser tanto en la articulacin co-mo en las zonas adyacentes a ella. Las anormalida-des en los meniscos son frecuentes en pacientes quepadecen de artrosis.

Deciencia muscular: En el caso de la artrosis en ro-dillas, estudios han demostrado que existe una rela-cin entre el padecimiento de la enfermedad juntocon la fuerza muscular del cudriceps. Se concluyque la debilidadmuscular del cudriceps puede estaretiolgicamente relacionado con el inicio o progre-sin de artrosis en algunos pacientes.

Elementos genticos: En el caso de la artrosis de ro-dilla, estudios han demostrado una asociacin en elpolimorsmo del gen LRCH1 en el cromosoma 13con la artrosis. La funcin del producto de LRCH1es an desconocida, pero se sabe que posee porcio-nes homlogas a aquellas que codican para prote-nas que se unen a actina las cuales regulan la formacelular y participan en la sealizacin intracelular.

Acromegalia: Asociada con el desarrollo de artrosissecundaria.

Condrocalcinosis: La existencia de cristales de cal-cio intraarticular coexiste con el dao que sufre elcartlago en pacientes con artrosis, pero an no seha establecido la relacin entre ambos fenmenos.La artrosis de rodilla es la que presenta mayor pre-valencia a poseer cristales de calcio intraarticulares,pero tambin se han encontrado en las articulacionesdel hombro, codo y mueca.[8]

La edad, sexo, obesidad, ocupacin y actividades depor-tivas sern factores que en conjunto se presentarn co-mo riesgos de padecer artrosis primaria, ya que de por sno son capaces de desencadenar la patologa. En cambio,el resto de los factores se relacionan ms con la artrosis

secundaria ya que sern fenmenos claros que se sabeniniciarn directamente la patologa.

4 Fisiopatologa

Corte histolgico de cartlago. Sealado por la N1 se aprecia uncondrocito hipertroado.

Los condrocitos son las clulas encargadas de mantenerla homeostasis siolgica del cartlago articular, sinteti-zando colgenos, proteoglicanos y proteinasas que for-man parte de la matriz extracelular. Sin embargo, altera-ciones en el proceso de diferenciacin de los condrocitosproduce una matriz extracelular de menor resistencia yelasticidad, adems de un desbalance entre la sntesis ydegradacin de la misma. Esto se debe a la hipertroa delos condrocitos, cuyos efectos incluyen una reduccin dela expresin de colgeno tipo II y agrecn; aumento enla produccin de metaloproteinasa 13 (MMP-13), la cualcataliza la degradacin de colgeno y proteoglicanos, locual, junto a la disminucin de los inhibidores naturalesde las proteinasas, causar el desbalance entre sntesis ydegradacin de la matriz extracelular; y promocin de lacalcicacin patolgica.[4][7]

La actividad anormal de los condrocitos se debe a la ac-tivacin del tejido por citoquinas, mediadores lipdicos(principalmente prostaglandinas), radicales libres (NO,H2O2) y otros componentes de la matriz, como fragmen-tos de bronectina. Una vez que los condrocitos han sidoactivados, son capaces de producir ciertas proteinasas ymediadores proinamatorios.[4]

Las clulas sinoviales fagocitan los fragmentos de cartla-go que son liberados hacia la articulacin, provocando lainamacin sinovial. Luego, dichas clulas son capacesde producir mediadores que son liberados a la cavidadarticular, tales como proteinasas y citoquinas, las cualesalteran la matriz cartilaginosa y perpetan la activacinde los condrocitos.[4]

Finalmente, los osteoblastos del hueso subcondral en laosteoartritis, al poseer un fenitipo alterado, producen msfosfatasa alcalina, osteocalcina, IGF-1 y uroquinasa. Es-

4 6 DIAGNSTICO

tas clulas alteradas contribuyen a la degradacin de lamatriz cartilaginosa al inhibir la sntesis de componentesde esta ltima y al aumentar la sntesis de proteinasas porparte de los condrocitos en el cartlago articular.[4]

5 SemiologaLa Osteoartritis (OA) es la enfermedad articular ms fre-cuente en los seres humanos. Es adems una enfermedadfocal de las articulaciones ya que, a diferencia de las ar-tropatas inamatorias, no siempre afectan a la articula-cin completa. Por ejemplo, en la rodilla las partes msafectadas son los compartimentos tibiofemoral medial ypatelofemoral lateral[4][6]

Las manifestaciones de la Osteoartritis de rodilla son va-riadas y dependen del grado de compromiso, sin embar-go, ciertos autores coinciden en que la OA se caracterizapor una limitacin de los movimientos articulares; rigidezposterior a un perodo de inactividad, especialmente enla maana, la cual desaparece alrededor de 30 minutosdespus de movilizar la articulacin; crepitacin articu-lar; esclerosis sea subcondral; formacin de protuberan-cias seas u osteotos marginales; inestabilidad articular;presencia de edema y; dolor articular, especialmente des-pus del ejercicio. Puede presentarse adems deformidaden valgo o varo de una o ambas rodillas, aunque esta seesta sera un fenmeno tardo dentro de la historia naturalde la enfermedad.[3][6][7][9]

Adicionalmente, se ha dicho que la OA de rodilla se ca-racteriza por una disminucin del espacio articular f-morotibial medial, lateral o ambos y, en los casos msavanzados pueden existir quiste subcondrales y mal ali-neamiento secundario.[3]

6 DiagnsticoEl diagnstico de osteoartritis de rodilla es complicadopor diversos factores, siendo alguno de stos las discor-dancias que pueden existir entre sntomas expresados porel paciente y el estudio radiolgico. Para poder sobrelle-var estas dicultades, se han estandarizado en distintospases la denicin, la clasicacin y el diagnstico deesta patologa.[8] En Chile, al ser una patologa GES, laestandarizacin es acabada y es como se muestra a con-tinuacin.Se sospecha osteoartritis o artrosis de rodilla, en todo pa-ciente mayor de cincuenta aos que sienta dolores persis-tentes en la rodilla hacems de treinta das, que aumentancon la actividad fsica (cargar peso, subir o bajar escale-ras) y que disminuyen con reposo. Otros elementos quepermiten establecer una sospecha de diagnstico de ar-trosis de rodilla son:

Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.

Dolor que suele ser ms importante al inicio de lamarcha y que tiende a ceder con el movimiento.

Instalacin insidiosa en el tiempo.

Deformidad sea (articular) y atroa de cudriceps.

Contractura o rigidez de la articulacin comprome-tida.

Crepitacin a la movilizacin articular.

Derrame articular fro o no-inamatorio.

Para poder establecer el diagnstico de osteoartritis derodilla, se pueden utilizar slo elementos clnicos, o juntoa stos, como complemento, tambin se pueden utilizarestudios de laboratorio.Si se utilizan slo elementos clnicos para establecer eldiagnstico, tienen que presentarse al menos tres de losseis criterios a continuacin:

Mayor de 50 aos.

Rigidez matinal de menos de 30 minutos.

Crepitaciones seas.

Sensibilidad sea (dolor a la palpacin de los mr-genes articulares).

Engrosamiento seo de la rodilla.

Sin aumento de temperatura local al tocar.

(Criterios del Colegio Americano de Reumatologa)Si se utilizan elementos clnicos complementados con unaradiografa basta con que sta presente osteoftos, es de-cir que presente crecimiento excesivo de tejido seo al-rededor o dentro de la articulacin en cuestin y que sepresente al menos uno de los criterios siguientes:

Edad mayor de 50 aos

Rigidez menor de 30 minutos

Crujido articular

El utilizar exclusivamente elementos clnicos proporcionauna sensibilidad de 95% y una especicidad de 69%, encambio cuando se los complementa con una radiografa,la sensibilidad es de 91% y la especicidad aumenta a86%.[3]

6.1 Exmenes complementarios

6.2 Diagnstico diferencial 5

Radiografa de rodilla izquierda con Artrosis.

6.1.1 Radiografa

Para el estudio complementario de esta patologa, encon-tramos diversos exmenes que pueden ser tiles, siendoel primero de todos, el uso de radiografa. sta resultamuy til al momento de descartar otras patologas es-peccas y sobre todo en las condiciones a continuacindescritas:[3]

Con historia de trauma, para descartar fractura. Con derrames articulares muy grandes. Dolor que con el examen fsico no puede ser atribui-do a la propia artrosis, bursitis o ligamentos.

Prdida de rango de movimiento sin condicin pre-existente conocida.

Dolor severo, aun cuando tenga diagnstico previo. Dolor intenso, persistente, en especial en personasjvenes.

Fracaso con el tratamiento conservador. Antes de referir al mdico especialista.

Para reconocer una artrosis de rodilla gracias a una radio-grafa, se tiene que observar un espacio articular reducidoy la presencia de osteotos.[3]

De acuerdo a la escala de Kellgren y Lawrence se pue-de estudiar la progresin de la artrosis, estableciendo asdistintos grados segn diferentes criterios como lo son lapresencia de osteotos, los cambios en el hueso subcon-dral, entre otros.

6.1.2 Ecografa

Otra tcnica imagenolgica til para la conrmacindiagnstica de sta patologa es la ecografa ya que per-mite ver el cartlago de cualquier articulacin de las ex-tremidades (en ste caso de la rodilla).[10]

6.1.3 Resonancia magntica

Resonancia magntica de rodilla.

sta tcnica en particular, se presenta como la tcnica conmayor sensibilidad y especicidad en artrosis dado a quemuestra los tejidos blandos como el cartlago tanto comolos tejidos seos. Permite detectar cambios degenerativosprecoces y complicaciones periarticulares y seas, comola presencia de osteotos, el adelgazamiento del cartlagohialino y edema subcondral, siendo particularmente tilcuando no hay certeza diagnstica. Desgraciadamente, enel sector pblico no es muy utilizada debido a su alto costoy poca accesibilidad.[8]

6.1.4 Artrocentesis: Examen del lquido sinovial

Finalmente, si el paciente presenta un aumento del lqui-do sinovial de la rodilla, se recomienda tomar una mues-tra de ste para su anlisis, es decir se lleva a cabo unaArtrocentesis. En el caso de una osteoartritis, el lquidosinovial debiese ser claro, transparente o de un leve tinteamarillento, con una lancia normal de 3 cm, pudiendohaber presencia de sales cristalinas.[3]

6.2 Diagnstico diferencial

Debido a una sintomatologa similar a la artrosis sta pue-de ser confundida en su diagnstico con otras patologas,

6 7 TRATAMIENTO

entre stas encontramos la enfermedad por deposicin decristales de pirofosfato de calcio, la artritis reumatoideay la artritis sptica.[3]

La enfermedad por deposicin de cristales de pirofosfatode calcio o condrocalcinosis, debilita el cartlago por ladeposicin de este tipo de cristales en l, facilitando asun mayor desgaste en este ltimo.Por otro lado la artritis reumatoidea es una enfermedadautoinmune, lo que quiere decir que en este caso es elsistema inmunitario que ataca al tejido sano por error, eneste caso al tejido cartilaginoso.Finalmente, cuando hablamos de artritis sptica, habla-mos de una artritis causada por microorganimos, ya seanbacterias o virus, lo que determinar la clasicacin pro-pia de esta patologa.[8]

Siendo estas patologas comnmente ms graves que laosteoartritis, el diagnstico de esta ltima es un diagns-tico de descarte, es por esto que segn la gua GES si unpaciente presenta alguno de los hechos a continuacin hayque pensar de antemano en un diagnstico diferente al deartrosis de rodilla:

Fiebre o calofros Enrojecimiento Calor local Grandes derrames Bloqueo o inestabilidad articular Parestesias o paresias de la extremidad

De la misma manera, cuando el paciente no cumpla contodos los criterios clnicos de osteoartristis, o que luego de4 a 6 semanas de manejo teraputico inicial no se hayanobtenido mejoras de los sntomas, entonces tambin hayque pensar en un diagnstico diferencial a la artrosis derodilla.[3]

7 TratamientoSe recomienda considerar como respuesta teraputicamnima, el que los pacientes logren un alivio de al menosun 20% del dolor y mejora en 1 categora funcional res-pecto de su situacin previa al inicio del tratamiento. Siluego de 4 a 6 semanas de tratamiento bien realizado losobjetivos de tratamiento no se logran, el paciente debe-ra ser reevaluado por el mdico tratante para consideraropciones teraputicas alternativas.[3]

7.1 Tratamientos no farmacolgicos Educacin del paciente

La entrega de informacin y educacin son en general unaobligacin de los equipos mdicos, a la vez que una res-ponsabilidad compartida con los pacientes. Esto es par-ticularmente importante en enfermedades crnicas comola artrosis u osteoartritis (OA), y debe incluir aspectosrelativos a la importancia de la enfermedad, sus formasde estudio, estado, evolucin, alternativas teraputicas detratamiento y pronstico.Diferentes ensayos clnicos y meta-anlisis han demostra-do la utilidad de diversas tcnicas educativas y su bene-cio para el paciente en el tratamiento de la OA de rodilla.Primero se debe recordar que bajo este concepto se agru-pa no solo la educacin del paciente propiamente tal sinoque tambin su grupo familiar.As se ha demostrado que son tiles programas educativosindividuales o grupales, llamados telefnicos peridicos yentrenamiento en tcnicas para sobrellevar el problema.[1]

Programa de Ejercicios

De acuerdo a los resultados de diferentes estudios, losejercicios de fortalecimiento muscular de las extremida-des inferiores tendran benecios en disminuir el dolor alpararse y estado funcional general, as como la disminu-cin del dolor al caminar o al subir escalas y la rigidezde la. Sin embargo, se aconseja que estos sean realiza-dos segn la tolerancia del paciente de forma progresivay gradual.[3]

Todo paciente con OA de rodillas o caderas debiera rea-lizar un programa de ejercicio para mejorar la condicinde la musculatura de las extremidades inferiores. Dichoprograma de ejercicio puede ser realizado de manera in-dividual o grupal, tales como ejercicios aerbicos comolos acuticos o de paseo durante 30-60 minutos diarios.Estos ejercicios son ms beneciosos al tratamiento deartrosis de rodilla ya que presentan una menor tasa deabandono frente a las rutinas de ejercicios ms intensas,al adaptarse a las capacidades de cada persona y al impli-car un menor esfuerzo.Tambin la potenciacin muscular de los cudriceps me-diante ejercicios isomtricos (no implican movimientosde las articulaciones, acortamientos o alargamientos deun msculo permaneciendo estticos pero generando ten-sin) o isotnicos (implican movimientos de articulacio-nes y el acortamiento y alargamiento de un msculo), seasocian a una mejora signicativa en la fuerza del muscu-lo as como una disminucin en el dolor de la rodilla y unamejora de la funcin.[3]

Baja de peso

La obesidad es el mayor factor de riesgo para el desarrolloy progresin de la artrosis de rodilla. Existe evidencia quela reduccin de peso disminuye el riesgo de desarrollarOA. Adems hay estudios que demuestran que pacientescon OA de rodillas y que tengan sobrepeso o sean obesos,

7.2 Tratamientos farmacolgicos 7

una reduccin de peso de a lo menos un 5%, especialmen-te si se asocia a ejercicio moderado, mejora signicativa-mente el dolor y la funcionalidad.A todo paciente con sobrepeso u obeso se le debe reco-mendar una baja de peso de a lo menos 5%, lo cual puedeser logrado, entre otros, por una re educacin alimentaria,as como ejercicio adecuado a su condicin.[3]

rtesis

Se denen como apoyo u otro dispositivo externo (apara-to) aplicado al cuerpo para modicar los aspectos funcio-nales o estructurales del sistema neuromusculoesquelti-co tales como frulas, zapatos con suelas viscoelsticasque absorban el shock o plantillas de descarga que corri-jan las anormalidades biomecnicas en una rodilla. Porejemplo el uso apropiado de un bastn, en la mano con-tralateral a la rodilla afectada reduce las fuerzas de cargaen la articulacin y se asocia con una disminucin del do-lor y una mejora de la funcin.[3]

En pacientes con OA de rodilla de compromiso predomi-nante del compartimiento medial, el uso de ortesis en val-go alivia signicativamente el dolor y mejora la funcin.Si bien este aspecto cuenta con evidencia que avalara suuso, ello no es una prctica extendida, posiblemente porla baja adherencia al tratamiento y los costos asociados.[3]

El uso de calor en infrarrojos, ultrasonido, microondas,diatermia o parana liquida ayuda tambin al alivio deldolor del paciente. En fase aguda de la artrosis de rodillase recomienda sin embargo, el frio en forma de analgsicode uso tpico.[3]

7.2 Tratamientos farmacolgicos

7.2.1 Analgsicos

Medicamentos por va oral

Frmula qumica del paracetamol (N acetil-para-aminofenol)

La primera opcin farmacolgica a considerar debe ser elparacetamol, el cual debe ser usado en dosis y por tiempoapropiado. Este es la primera opcin farmacolgica su-gerida en las guas de manejo de OA de la Liga Europeacontra el Reumatismo, as como del Colegio Americanode Reumatologa.

Diversos estudios han demostrado la ecaciadel paracetamol con mejor tolerancia que losantiinamatorios no esteroidales (AINEs).[3]

La dosis recomendada es de 1 gramo cada 8 horas, perosegn la respuesta se puede utilizar hasta 4 gramos porda.[3]

El principal efecto adverso aunque escaso es la hepatoto-xicidad, por lo que el uso del paracetamol es a emplearsecon cautela en pacientes con dao heptico conocido yevitndose en sujetos con abuso de alcohol crnico.[3]

Si la respuesta no fuera adecuada y enfatizando en que noexistan contraindicaciones, el mdico pudiera evaluar eluso de metamizol (dipirona) 500 mg 2 o 3 veces al da.Como segunda opcin tenemos los antiinamatorios noesteroidales o AINEs que son frmacos que tienen ac-tividad analgsica, antiinamatoria y antipirtica y queposeen como principal mecanismo de accin la inhibi-cin de la ciclooxigenasa 2 y con eso la reduccin en laliberacin de mediadores inamatorios.Son ms ecaces que el paracetamol pero presenta mayornmero de efectos adversos principalmente gastrointesti-nales tales como diarrea y nuseas, producira tambin,efectos colaterales como insuciencia renal e incrementode la tensin arterial.Los antiinamatorios no esteroidales, debido a su eca-cia, son usados frecuentemente para el manejo de la ina-macin ocasional y el dolor aliviando signicativamentea este ltimo.

Comprimidos de ibuprofeno de 200 mg.

No se ha demostrado que exista uno mejor que el otropara el control sintomtico, pero en grado de toxicidadel Ibuprofeno en bajas dosis sera el menos daino, lue-go vendran el Naproxeno y Diclofenaco y los con ma-yor nivel de toxicidad seran los Piroxicam, Ketorolaco,Ketoprofeno y Tolmetn. Estos deben usarse a la menordosis efectiva posible evitando los efectos colaterales.Los AINEs sin embargo, seran utilizados solo en caso deque el paracetamol no presentara una modicacin con-sistente en el alivio del dolor del paciente.Finalizando con los medicamentos analgsicos de viaoral, en Chile se utilizan 2 analgsicos opioides que pue-den ser usados por va oral: Codena y Tramadol. Si bienla evidencia que avala su uso en OA de rodillas es escasa,existen varios EnCAs (Ensayos Clnicos) que demuestranla utilidad de la adicin de este tipo de frmacos a losanalgsicos o AINEs en pacientes con OA de rodilla.

8 7 TRATAMIENTO

Aquellos pacientes que tengan contraindicaciones para eluso de AINEs o el mdico de atencin primaria considereque existe un alto riego de eventos adversos (antecedentesde lcera pptica o sangrado digestivo en el ltimo ao,hipertensin arterial mal controlada, insuciencia carda-ca, insuciencia renal, entre otros), debern ser derivadosal reumatlogo para denir la terapia a considerar.En pacientes que tengan alto riesgo de dao gastrointes-tinal y requieran de un AINE, en los que adems no exis-tan factores de riesgo cardiovascular importantes (comopor ejemplo HTA, ICC, deplecin de volumen, dao re-nal, etc), pudiera usarse de manera alternativa un COXIB(de nombre comercial CELEBRA) o bien la asociacinde un AINE tradicional junto con omeprazol o frmacossimilares.[3]

Medicamentos de uso tpico

Considerando la ecacia demostrada y la alta seguridadde este tipo de frmacos, su uso es recomendable en aque-llos pacientes con artrosis de rodillas que no responda aluso de analgsicos simples.En aquellos pacientes que tengan artrosis de rodilla y ten-gan una respuesta insuciente con el paracetamol o bienque est contraindicado, puede emplearse AINE tpicoo capsaicina tpica. Este tipo de terapias es ampliamen-te usado, bien tolerado y en general es del agrado de lospacientes.[3]

La capsaicina es el componente activo de los elementospicantes tales como el aj que tiene funcin analgsica endosis moderadas demostrando una mejora de la funcio-nalidad y una disminucin del dolor en solo 3 meses detratamiento.[11]

Un Ensayo Clnico (EnCa) de 235 pacientes con OA levede rodilla, compar Piroxicam tpico (antiinamatorio)contra ibuprofeno oral (AINE), no encontrndose dife-rencias signicativas en el alivio del dolor que result de almenos un 60%, lo que demuestra su potencial utilidad.[3]

7.2.2 Funcin condroprotectora

Drogas sintomticas de accin lenta para la OA

Bajo esta denominacin se agrupa un grupo de frmacosque tiene efectos sintomticos y son de accin lenta. Entreellos se encuentran el sulfato de glucosamina, el sulfato decondroitina y la diacereina.[12]

Son ecaces para pacientes con una artrosis de rodilla levea moderada tomados durante 6 semanas, mostrando uncontrol del dolor y mejora funcional de la rodilla. Peroen tiempos ms prolongados de 2 a 3 meses no se ve unamejora funcional ni control del dolor como la que existea las 6 semanas.[3]

Terapia intra-articular

Si el paciente no responde a las terapias orales y persis-te con dolor y/o tiene aumento de volumen articular dela rodilla, deber ser derivado al especialista para con-siderar el uso de terapia intra articular. Existe evidenciaque avala la utilidad de los corticoides intra articularesen episodios de dolor articular agudo, especialmente si seacompaan de derrame articular. La duracin del efec-to es relativamente corta, es decir de 16 a 24 semanas,siendo realizado el procedimiento por un mdico reuma-tlogo.Respecto de la seguridad de los corticoides intra articu-lares, existe un EnCA que demostr que las inltracio-nes realizadas hasta cada 3 meses durante el perodo de2 aos, no provocaran dao articular.[3]

La viscosuplementacin

Es una tcnica que consiste en la inyeccin intra articularde cido hialurnico o un smil, de alto peso molecular.Permitira mejorar las funciones biomecnicas del lqui-do sinovial, disminuir la liberacin de enzimas proina-matorias y de neuropptidos productores de dolor. Losestudios clnicos muestran un benecio signicativo, pe-ro moderado, en la OA de rodilla, con una duracin dehasta seis meses. El procedimiento requiere de 3 a 5 in-yecciones separadas por una semana, con posibles efectosde necrosis de tejidos si cae fuera de la articulacin, porlo que debe ser realizada por un especialista.[3]

Lavado articular

Se aplica a pacientes con artrosis evolucionada y sintom-tica que no han respondido a los tratamientos farmacol-gicos y no farmacolgicos o que rehsen el tratamientoquirrgico. Es poco agresivo y evita la polimedicacindel paciente, presentando una mejora sintomtica de 6mesesLos lavados articulares se realizan con suero siolgi-co pudiendo hacerse de manera ambulatoria bajo anes-tesia local consiguiendo la distensin articular transito-ria, liberando potenciales adhesiones articulares, contri-buyendo a la retirada de detritus, citoquina inamatoriasy microcristales.[13]

7.3 Tratamiento quirrgicoIndicada fundamentalmente en pacientes con artrosis sin-tomtica severa cuyo dolor no ha respondido al trata-miento mdico y que les limitaciones del diario vivir vanen aumento.[13]

Osteotoma

Consiste en la prctica de cortes en la tibia o el fmur,de forma que el cirujano puede efectuar cambios en suposicin.[3]

8.2 Prevencin secundaria 9

Esta puede ser valguizante de tibia proximal si es que laafectacin es unicompartimental e interna, o femoral su-pracondilea de apertura si es que la afectacin es del com-partimento externo. Con estos procedimientos se consi-gue realinear el eje del miembro para lograr la redistri-bucin de cargas desde el compartimiento ms afectadohacia el normal o menos afectado, con lo cual disminuyeel dolor y mejora la funcin.[14]

Se indica en pacientes jvenes menores de 60 aos condesalineacin varo-valgo inferior a 20, estadios evoluti-vos radiolgicos iniciales, con exin mnima de 90 yausencia de subluxacin de espinas tibiales o bostezo ar-ticular importante. Proporciona alivio sintomtico y pre-viene la progresin de la enfermedad.[13]

Artroplastia o recambio articular

Es una intervencin irreversible usada en pacientes en losque han fallado los tratamientos previos y tienen una en-fermad articular severa. Esta consiste en el reemplazo delcartlago severamente daado de la articulacin de la ro-dilla con aleaciones de metal (titanio) y plstico (polieti-leno de ultra-alta densidad). Estas que se cementan en losextremos seos femoral y tibial, tras la extirpacin de lasreas defectuosas. Los componentes estn diseados demanera que el metal se articula contra el plstico, lo queproporciona un movimiento uniforme con mnimo des-gaste. La artroplastia puede ser total o parcial, es parcialsi est lesionada una parte de la rodilla (interna o exter-na), donde se implanta una prtesis unicompartimental,que es de pequeo tamao y requiere slo una pequeaincisin en la rodilla. La artroplastia total est indicadaen los casos avanzados de artrosis con compromiso tri-compartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Lamovilidad de la rodilla con prtesis implantada es de 0 a115 lo que conlleva a una mejora de la calidad de vida,reduciendo el dolor y mejorando la funcin en los pacien-tes incapacitados.[13]

Artrodesis

La artrodesis de rodilla es un procedimiento que fusionael hueso del muslo con el hueso de la pierna en la ro-dilla. Es posible que sea necesario jar los huesos uni-dos con placas y tornillos. Este mtodo de soporte se de-nomina jacin interna, y proporciona sostn mientraslos huesos se fusionan. Esta medida es la ms extremaya que despus de esta, no se puede volver a exionar larodilla.[15]

8 Prevencin

8.1 Prevencin primariaDe acuerdo a la informacin existente, sera recomenda-ble llevar una dieta sana y equilibrada evitando el sobre-

peso y la obesidad, as como estimular hbitos de vida sa-na que incluyan el ejercicio regular de acuerdo a la edady el estado fsico de cada persona.Se sabe que la obesidad es el primer factor de riesgo pa-ra desarrollar artrosis de rodilla, ya que el peso extra quesoporta la articulacin, acelera el desgaste del cartlagoarticular aumentando as el dolor del paciente, por ende,esta tambin es la primera manera de combatirla. Tam-bin cabe decir que limitar los esfuerzos fsicos intensostales como cargar objetos pesados o ejercer fuerzas malempleadas reduce el desarrollo de esta enfermedad.Por otro lado, el ejercicio fortalece los msculos que so-portan la articulacin de la rodilla, aunque evitando losdeportes de contacto tales como el bsquetbol o el ft-bol, ya que son un factor importante de desarrollo de laartrosis de rodilla por el debilitamiento de los meniscos.En la poblacin de 65 aos y ms, es recomendable apli-car el Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM) unavez al ao, ya que este instrumento es predictor de prdi-da de funcionalidad, y por ende evala la funcionalidadde las extremidades inferiores.

8.2 Prevencin secundaria

En caso de padecer ya la enfermedad, se deben evitar losmovimientos que producen dolor, ya sea utilizando prefe-rentemente otras articulaciones o limitando el uso de lasenfermas, sin embargo, hay que evitar mantenerlas inm-viles.Hacer ejercicio con las articulaciones enfermas es funda-mental tanto para mantener la movilidad como para for-talecer los msculos y as evitar que la articulacin quedeinactiva. Este ejercicio debe ser suave y que no provoquedolor. Si es excesivo, ya sea en tiempo, esfuerzo o inten-sidad, ser perjudicial para la salud y el desarrollo de laenfermedad.El uso de bastones o muletas y reducir el esfuerzo de lasarticulaciones enfermas, es una forma de evitar el dolor yla degeneracin de la enfermedad.Los hbitos posturales son tambin un tema importantede mencionar ya que, el paciente debe dormir sobre uncolchn plano y evitar sentarse en sillones hundidos. Encuanto a las sillas, deben tener el respaldo recto, dondelas caderas y rodillas mantengan una posicin natural ylos pies estn en contacto con el suelo, de esta manera,las articulaciones semantendrn en una posicin correcta,sin ser forzadas en otros sentidos.El fro o el calor (en forma localizada, en ambos casos)pueden, respectivamente, aliviar temporalmente el dolory la sensacin de rigidez articular.

10 11 REFERENCIAS

9 PronsticoLa artrosis de rodilla es una enfermedad que no es mortalsin embargo puede llegar a provocar invalidez en con-diciones muy avanzadas o en pacientes que tienen trata-mientos contraindicados por enfermedades previas.[16]

9.1 RehabilitacinSe realiza evaluacin kinsica funcional. Se elabora unplan de intervencin individual o grupal. Una vez que elpaciente ha controlado el dolor y ha recuperado funciona-lidad, se orientar a grupos de ejercicios de la comunidadconducidos por monitores formados, bajo la supervisindel kinesilogo.[3]

10 Vase tambin Reumatologa Artrosis

11 Referencias[1] Berenbaum F. Ostheoarthritis, B. Pathology and Pathoge-

nesis. In: Klippel J. Primer on the Rheumatic Diseases.13. ed. New York: Springer; 2008. p. 229.

[2] Dieppe P. Ostheoarthritis: Clinical features and diagnosisproblems. In: Klippel J.y Dieppe P. Rheumatology. Lon-don: Mosby-Year Book Europe Limited; 1994. p. 4.5.

[3] Minsal. Gua Clnica 2009 Tratamiento Mdico en Perso-nas de 55 aos y ms con Artrosis de Cadera y/o Rodilla,Leve o Moderada. Santiago: Minsal, 2009.

[4] Klippel J. Primer on the Rheumatic Diseases. 13. ed.Springer, editor. Nueva York, Estados Unidos 2008.

[5] Torres R. Escala de puntuacin para evaluar la osteoartri-tis de la rodilla. Ciruga y Cirujanos. Volumen 74, No. 5,septiembre-octubre 2006.

[6] Mndez C., Camargo C. Patologa Humana Bsica Apli-cada a Rehabilitacin. 1. ed. Bogot, Colombia 2002.

[7] Garca-Palmieri M. Osteoartritis. Lo que debes saber so-bre tu salud. Editorial de la Universidad de Puerto Rico.San Juan, Puerto Rico 2000.

[8] Kalunian K. Diagnosis and classication of osteoarthritis.UpToDate [Revista en internet] 2013 [Consultado 7 no-viembre 2014] Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-classification-of-ostheoarthritis

[9] Zapata C. Sndromes dolorosos en extremidades inferio-res. Rehabilitacin en salud. 2. ed. Editorial Universidadde Antioquia. Antioquia, Colombia 2008.

[10] Bernard Pineda, Miguel. Actualizacin en Artrosis. Ma-drid: Sanidad y Ediciones, S.L.; 2007.

[11] Alonso A et al. Enciclopedia de la Sociedad Espaola deReumatologa, Espaa.

[12] Morgado I, Prez AC, Moguel M, Prez-Bustamante FJ,Torres LM. Guide for the clinical management of os-teoarthritis of the hip and the knee. Rev. Soc. Esp. Dolor2005; 12: 289-302.

[13] Sadler T. Embriologa Mdica con orientacin clnica. 9thed. Panamericana M, editor. Buenos Aires2005.

[14] Maciel MM, Moreira JF, Lugo RD, Terraes AR. Osteoto-ma valguizante: resultados y comparaciones. Revista dePostgrado de la VIa Ctedra de Medicina N 142. Feb2005;142:32-35

[15] Jubinville M. Knee Arthrodesis with Internal Fixation.

[16] Ballesteros F. Evaluacin de discapacidad en artritisreumatoide y en artrosis segn DL N 3.500. Seccinreumatologa, Hospital clnico San Borja- Arriarn.

11

12 Texto e imgenes de origen, colaboradores y licencias12.1 Texto

Artrosis de rodilla Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Artrosis_de_rodilla?oldid=79874991 Colaboradores: BOT-Superzerocool, Hc-tor Guido Calvo, Martinarias, UA31, Adelpine, Ganmedes, Grillitus, Metrnomo, KLBot2, Helmy oved, Bearedacta, Nayelle Ruiz, Jarould,VccCh y Annimos: 5

12.2 Imgenes Archivo:10._Midzynarodowy_Wycig_Kolarski_o_Puchar_Uzdrowisk_Karpackich._Droga_wojewdzka_W-889._Bukowsko.

_2.JPG Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/40/10._Mi%C4%99dzynarodowy_Wy%C5%9Bcig_Kolarski_o_Puchar_Uzdrowisk_Karpackich._Droga_wojew%C3%B3dzka_W-889._Bukowsko._2.JPG Licencia: CC BY-SA 3.0 Colaboradores:Trabajo propio Artista original: Silar

Archivo:200mg_ibuprofen_tablets.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b0/200mg_ibuprofen_tablets.jpgLicencia: CC BY-SA 3.0 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: Ragesoss

Archivo:Coupe_sagittale_du_genou_(Gray_350).png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/67/Coupe_sagittale_du_genou_%28Gray_350%29.png Licencia: Public domain Colaboradores: Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body(See Libro section below)Artista original: Henry Vandyke Carter

Archivo:Joelho_de_rato_5__HE__1000x.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/21/Joelho_de_rato_5_%E2%80%93_HE_%E2%80%93_1000x.jpg Licencia: CC BY-SA 4.0 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: Guido Fregapani

Archivo:Knee_MRI_113629.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c8/Knee_MRI_113629.png Licencia: CCBY-SA 3.0 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: Nevit Dilmen (talk)

Archivo:N-Acetyl-p-aminophenol.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a9/N-Acetyl-p-aminophenol.svgLicencia: Public domain Colaboradores: Trabajo propio Artista original: NEUROtiker

Archivo:Obesidad_en_Mexico.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f8/Obesidad_en_Mexico.jpg Licencia:CC BY 3.0 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: Mallinaltzin

Archivo:Osteoarthritis_left_knee.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/71/Osteoarthritis_left_knee.jpg Li-cencia: CC BY-SA 3.0 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: James Heilman, MD

12.3 Licencia de contenido Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0

Epidemiologa Incidencia Prevalencia

Etiologa Artrosis primaria Artrosis secundaria

Factores de riesgo Fisiopatologa Semiologa Diagnstico Exmenes complementarios Radiografa Ecografa Resonancia magntica Artrocentesis: Examen del lquido sinovial

Diagnstico diferencial

Tratamiento Tratamientos no farmacolgicos Tratamientos farmacolgicos Analgsicos Funcin condroprotectora

Tratamiento quirrgico

Prevencin Prevencin primaria Prevencin secundaria

Pronstico Rehabilitacin

Vase tambin Referencias Texto e imgenes de origen, colaboradores y licenciasTextoImgenesLicencia de contenido