Artritis Reumatoide del Adulto

MPI Efraín Holguín Romero

Enfermedad sistemica caracterizada por afección inflamatoria poliarticular diartrodial (sinovitis), de etiologia desconocida.

Mas frec. En mujeres de relación 3:1.

Etiologia desconocida Antigenos del complejo principal de

histocompatibilidad clase ll como el DR4 y DR1.

Implicados en suceptibilidad y agresividad de la enfermedad.

Genes HLA-DRB1 asoc. A presencia de Ac. Ciclicos citrulinados relacionados tambien con AR.

Patogenia

La cinovitis de AR va a caracterizarse por neoformación de vasos sanguineos, infiltrado inflamatorio constituido principamente por celulas presentadoras de antigeno (CPA) las cuales estan en intimo contacto con linfocitos T principalmente CD4.

Se asoc. Factores de tipo infeccioso, ambientales (tabaquismo) y emocionales (exacerbaciones).

No se ha determinado si el disparador de la enfermedad es un antigeno generado por el propio organismo (autoantigeno) o un estímulo externo (MTB, VEB, CMV, VEB).

Cuando se inicia el proceso participa una cascada de elementos proinflamatorios donde actuan diferentes mediadores de la inflamaciony otras moleculas que orquestan el proceso destructivo articular (citocinas, dericados de ac. Araquidónico, cininas vasoactivas y metaloproteasas.

Las citocinas mas involucradas en el proceso son el factor de necrosis tumoral alfa, y las interleucinas 1, 6 y 15.

Así mismo vías antinflamatorias por liberación de algunas citocinas y mediadores como el antagonista del receptor IL1, receptores solubres del TNF alfa p75 y p55, receptor soluble de IL10, pero son insuficientes.

Tambien hay proteinas involucradas en la patogenia de la familia de las metaloproteinasas como la estromelisina MMP3 y la gelatinasa MMP2 estas se encuentran expresadas en mayor abundancia en el tej. Sinovial. El TNF alfa es capaz de producir estas q contribuyen en gran parte a la destrucción cartilaginosa y de hueso subcondral.

El factor reumatoide se expresa hasta en 80% de los px. Hasta ahora se desconoce su papel en la enfermedad. Los px. Con este factor presente presentan una una enfermedad mas agresiva, erosiva y mayor frecuencia de manifestaciones extraarticulares.

Puede iniciar como una sinovitis localizada en una sola articulación (incapacitante).

Puede iniciar con Sx. Inespecificos como astenia, adinamia, debilidad, pérdida de peso.

Puede haber dolor en masas musculares y sudación acentuada sobre todo en manos, así como rigidez muscular, fiebre >38°C, estado depresivo y anorexia.

Manifestaciones Articulares

La rigidez articular va a ser de predominio matutino o posterior a periodos de reposo, para concerderle valor clínico debe ser mayor a 30 minutos.

Se suelen presentar sindromes de atrapamiento nervioso periférico el mas común es Sx Túnel Carpiano.

Las articulaciones más comunmnete afectadas son las art. IFP y MCF y muñecas hasta en un 85 a 90% de los px. Es frecuente encontrar nódulos reumatoideos y en procesos crónicos rupturas de tendones extensores.La lesión MCF llevara en un proceso crónico inevitablemente a una desviación cubital de los dedos como consecuencia de luxación o subluxación articular.

El proceso inflamatorio sinovial destruye el cartílago y posteriormente el hueso para dar la imagen de erosiones o quistes oseos.

Art. Metatarsofalangicas las mas dañadas. Alteraciones en marcha por luxacion MTF

hacia plantar y def. de dedos del pie a la region dorsal.

Dedos tienden a desviación peronea.

Alt. En Tobillos y Pies

Sinovitis de la rodilla: Presenta hipertrofia sinovial, derrame crónico y laxitud ligamentosa. (quiste de Baker).

Sinovitis del codo: Ocasiona contracturas por flexión en fases iniciales.

Otras partes del cuerpo

Hombro: Afección temprana hasta en 50% de Px. (personas añosas subluxación de cabeza humeral).

Art. Temporomandibular puede ser uni o bilateral, limitación para cerrar o abrir la boca.

Las articulaciones de la laringe (cricoaritenoides) Dolor y sensación de cuerpo extraño, estridor nocturno y puede llegar a producir difagia.

Huesecillos del oído =< Audición

Subcutaneos = 50% Px en sitios de presión. Metrotexato= Probablemente acelera la

aparición de nódulos. No requieren Tx a menos que se añada

alguna infección y su escisión Qx. Sólo por razones estéticas.

Formados por una zona necrótica en su centro.

Nódulos Reumatoides

Anemias con cifras de Hb entre 10 y 11 gr/dl.

Trombocitosis hasta en 50% Px. No hay causas clares o definidas aún.

Manifestaciones Hematológicas

En AR grave y títulos elevados de FR circulante.

Forma + agresiva Puede causar polineuropatía o mononeuritis múltiple, ulceración cutánea. Con necrosis dérmica, gangrena digital y infarto visceral.

*Vasculitis cutánea da origen a pequeñas acumulaciones de máculas de color marrón en los lechos ungueales y yema de los dedos.

Vasculitis Reumatoide

+ Frecuentes en varones.

Son: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.

Pleuritis poco frecuente.

Fibrosis Puede producir un alt. De la capacidad de difusión pulmonar.

Nódulos pulmonares Aislados o en grupos. Px. Con hemoptisis y AR datos de que nódulo se ha cavitado.

Manifestaciones Pleuropulmonares

Pueden deberse a subluxaciones atlantoaxoideas o parte media de la región cervical.

Manifestaciones neurológicas

(<1% afecta ojo); 2 manifestaciones principales de la epiescleritis Leve, transitoria y escleritis; y afecta capas profundas del ojo.

Sx. De ojo seco. Más común.

Otras

Sx de Felty Consiste en AR crónica, esplenomegalia, neutropenia y en ocasiones anemia y trombocitopenia. (+ en px que la AR tiene larga duración).

Osteoporosis Secundaria a la afección reumatoide. Frec. Y se puede agravar con el tx de glucocorticoides.

Patron artritico oligo o poliarticular, fiebre, erupción maculopapular de color rosa salmón no pruriginosa de prevalencia en tronco.

Se puede presentar tambien dolor faringeo, esplenomegalia, linfadenopatía. Es frecuente la leucocitosis.

FR Negativo. Ac. A.N. negativos.

Enfermedad de Still

En etapas tempranas puede mostrar algunas caracteristicas como edema de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular, disminución del espacio articular, erosiones en los márgenes óseas, deformaciones, subluxaciones y luxaciones.

En art. Grandes datos de esclerosis centrales, formación de osteofitos, nódulos reumatoides.

Radiología e Imagenología.

Factores reumatoideos (en + de 2/3 de los px)

Pruebas más utilizadas detectan principalmente factores reumatoideos IgM.

FR se detecta de manera constante en px con nódulos o vasculitis.

AutoAc para CCP (anticuerpo antipeptido citrulinado ciclico > especificidad casi igual que la prueba de FR (presencia de CCP en px con enfermedad agresiva).

DATOS DE LABORATORIO

Pacientes con AR activa es frec. encontrar anemia normo y normocítica.

> de los pacientes presentan VSG >.

También se encuentran elevados: Proteína C reactiva y ceruloplasmina.

Liquido sinovial: turbio, < de la viscosidad, > del contenido proteínico y ligera < de la [ ] de glucosa.

1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.

2. Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las (IFP), m (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y (MTF).

3. Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, (MCF) o (IFP).

CRITERIOS REVISADOS DE LA ARA PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

 4. Artritis simétrica: Compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de (IFP), (MCF) o (MTF) aunque la simetría no sea absoluta).

5. Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.

6. Factor reumatoideo sérico: Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.

7. Alteraciones radiográficas: Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio)

El diagnostico se realiza por cuadro clinico e incluye la presencia de 4 de los sig.

1) rigidez matutina 2) artritis en tres o mas zonas articulares 3) artritis de articulaciones tipicas en mano 4) artritis simetrica 5) nodulos reumatoides 6) factor reumatoide en suero 7) cambios radiologicos tipicos.

Bases para el Dx.

Principios generales:

Curable en raras ocasiones. Esencial: Tx temprano. Evaluar el riesgo o beneficio (clínico y estilo de vida del px). Aliviar el dolor < la inflamación Protección de estructuras articulares. Mantener la función Control de la afección diseminada.

TRATAMIENTO

Tratamiento médico:

Se basa en 5 medidas generales:1. AINES y analgésicos simples. (controlar síntomas propios

del proceso inflamatorio).

2. Glucocorticoides orales en dosis bajas. ( > los efectos antiinflamatorios de metotrexato).

Prednisona (< 7.5mg/dia).

3. Antirreumaticos con capacidad de modificación de la enfermedad (DMARD): Modifican el componente inflamatorio de la AR.

Incluyen Metotrexato, Sulfasalazina,hidroxicloroquina, Sales de oro ( en desuso). Metotrexato: 7.5 a 25 VO o IM (esquema semanal).

4. Agentes biológicos: Neutralizantes de TNF (infliximab, etanercept y adalimumab) Neutralizantes de IL-1 (anakina) < de linfocitos B (rituximab) Interfieren en la activación del linfocito (abacept)

5. Inmunodepresores y citotóxicos: Leflunomida Ciclosporina Azatioprina Ciclofosfamida

También: Sustitución de ác. Grasos esenciales omega-6 por ác.

Grasos omega-3 ha producido mejoría sintomática en pacientes con AR.

Cirugía: En px con articulaciones gravemente lesionadas; + en cadera, rodillas y hombros.

Harrison PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 17 edición; Pag. 2083-2092.

INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA; Píndaro Martínez ,4ta edición.

Bibliografia