TEMA DEL PROGRAMA: ARTRITIS PIÓGENA

La artritis séptica es una infección articular de urgencia terapéutica, debido al daño y secuelas que ocasiona junto con el compromiso sistémico que puede involucrar, progresando incluso hasta la muerte.

Es más frecuente en la infancia que en la edad adulta, presentando una relación 2:1 (hombre: mujer respectivamente).

Se afectan con mayor frecuencia las articulaciones de miembros inferiores. Hay factores que predisponen a esta infección, como son: traumatismo previo, procedimientos quirúrgicos de las articulaciones, infecciones cutáneas, hemoglobinopatías, etc.

En cuanto a su etiología puede ser variada pero el Staphylococcus aureus es el patógeno más común.

Con respecto al tratamiento, depende tanto de la sospecha precoz como así también del acertado diagnóstico e identificación de la etiología.

Los aseos quirúrgicos con el correspondiente drenaje y toma de cultivos de la articulación son un pilar esencial para el manejo con el fin de evitar todo tipo de secuelas y complicaciones.

La dificultad técnica de la artroplastía depende del grado de compromiso de la articulación, el estado de la masa ósea y las partes blandas.

En el caso de los pacientes con secuelas, una buena alternativa, es la reconstrucción de la cadera en dos tiempos: realizando aseos quirúrgicos seriados junto con la resección de la cabeza femoral y posteriormente la instalación de un espaciador de cadera cargado con antibióticos que son liberados localmente. En un segundo tiempo, cuando los parámetros inflamatorios estén normalizados programar y realizar una artroplastía con una endoprótesis total de la cadera.

Salgado M. Artritis Séptica de Cadera Secuelada: Caso Clínico de Resolución Quirúrgica. Revista Anacem. vol3 (2009)

El componente más importante para hablar de artritis séptica en la cadera es la cápsula articular, compuesta por una cápsula fibrosa y una membrana sinovial. Dado que la gran mayoría de las artritis sépticas se inician como procesos de diseminación hematógena, resulta conveniente mencionar el hecho de que la cabeza femoral se encuentra irrigada por la arteria epifisiaria externa, que atraviesa la cápsula fibrosa y, al entrar a la membrana sinovial, se divide rápidamente en una red de anastomosis profusa que genera, a su vez, un plexo profundo. De esta manera, se crean vías expeditas para el ingreso de bacterias a la articulación, al mismo tiempo que se facilita la penetración de algunos antibióticos.

La vía hematógena no es la única. Trueta demostró que, en niños menores de dos años, la epífisis está permeada por vasos sanguíneos, de modo que, en pacientes de ese rango de edad que sufren de osteomielitis de la metáfisis proximal del fémur, existe la posibilidad de que las bacterias lleguen a la cadera a través de la placa de crecimiento. Otras formas de contaminación de la articulación, menos frecuentes que las anteriores, son la infección por contigüidad por compromiso de los tejidos blandos adyacentes o las infecciones directas, ya sea por contaminación accidental en traumas graves o iatrogénicas por punciones o cirugías que invadan esta articulación.

El componente fisiológico más importante en la artritis séptica es el líquido sinovial, que se encuentra en un estado inmunológico precario, pues cuenta solamente con monocitos y escasos polimorfonucleares. Otro componente cardinal es la cápsula sinovial que se encarga de capturar alrededor de 90% de los microorganismos que intentan llegar a la cadera. Según varios autores, el llamado ‘triángulo patogénico’, compuesto por el huésped, el microorganismo y el ambiente, define la gravedad del proceso. Los aspectos más relevantes de los elementos de este triángulo son los siguientes. En cuanto al huésped, las deficiencias nutricionales son frecuentes y se correlacionan con una pobre respuesta inmunológica; en cuanto al factor ambiental, un porcentaje significativo de casos son traídos a los servicios tardíamente y, por lo general, después de múltiples tratamientos empíricos fallidos; por último, en lo que a los microorganismos se refiere, hay que considerar la virulencia y el tipo de germen, factores que se correlacionan con la gravedad de la noxa.

Duplat J. Artritis séptica de cadera en niños: Revisión de la literatura. Univ. Med. Bogotá (Colombia), 50 (1): 77-90, Enero-Marzo de 2009

La actinomicosis es una enfermedad supurativa crónica capaz de producir fibrosis tisular y fístulas externas por las que se eliminan los característicos “granos de azufre”.

La actinomicosis humana está causada, principalmente, por Actinomyces israelii, pero otras especies (A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri y A. gereneseriae) y un microorganismo relacionado, Propionibacterium propionicus, pueden originar cuadros compatibles con una actinomicosis clásica.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son infecciones cervicofaciales, torácicas, abdómino-pélvicas y del sistema nervioso central. La afectación osteoarticular es excepcional, por lo que en este artículo se describe una artritis séptica por Actinomyces spp., secundaria a la presencia de un cuerpo extraño intraarticular.

Una artritis séptica se produce por diseminación hematógena y más raramente por procesos infecciosos contiguos (osteomielitis), heridas penetrantes o iatrogenia (inyección intraarticular de esteroides, artroscopia, implantación de prótesis). Los microorganismos aislados suelen ser Neisseria gonorrhoeae, S. aureus, algunas especies de estreptococos β-hemolíticos (grupos A, B, C, G), Streptococcus pneumoniae y bacilos gran negativos (Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa en el adulto; Haemophilus influenzae en niños < 5 años).

Actinomyces spp. es un microorganismo raramente implicado en esta entidad.

Serrano R. Artritis séptica de codo por Actinomyces spp. y cuerpo extraño Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Número 6, Junio-Julio 2001

Si bien las radiografías iniciales son de utilidad cuestionable para algunos autores pues usualmente sólo muestran cambios inespecíficos, creemos deben realizarse rutinariamente, para descartar patología previa y como punto de partida para evaluar la evolución de la enfermedad. Los cambios radiológicos iniciales son en tejidos blandos, ocurre también osteopenia y posteriormente, de no controlar la infección el espacio articular se estrecha (pinzamiento) y evolutivamente aparecen lesiones erosivas o líticas en hueso. De acuerdo al caso, si el tiempo de espera es prolongado antes de la primera consulta, los cambios radiológicos que observaremos serán de mayor compromiso osteoarticular; así en nuestra serie se notó que ningún paciente con TE menor de 7 días tuvo osteomielitis en las radiografías, la que sí se observó en 13 de 42 pacientes (31%) que acudieron con más de 1 semana de enfermedad.

Respecto a los antibióticos a usar, éstos se deben elegir según la edad, siendo útil la tinción de Gram del líquido sinovial, que puede orientar a la etiología; en caso contrario, se debe considerar que en neonatos los gérmenes más frecuentes son bacilos gram negativos, junto a S. aureus y Streptococo; en lactantes Haemóphilus y luego S. aureus son los más frecuentes; en preescolares el germen más frecuente es Stafiloccus seguido por Haemóphilus y en niños mayores de 6 años S. aureus es el que predomina. La terapia antibiótica endovenosa debe administrarse por un mínimo de 2 semanas para Haemóphilus, Neumococo y Streptococo; un mínimo de 3 semanas de tratamiento está indicado para S. aureus y bacilos gram negativos; la evidencia de osteomielitis subyacente requerirá períodos más prolongados de terapia.

La otra prioridad del tratamiento es evacuar el líquido sinovial; realmente no existe consenso entre los autores respecto a si drenar inicialmente en forma médica o quirúrgica una articulación infectada, excepto en cadera.

Existen circunstancias en que después de iniciar antibióticos se hace necesario el drenaje quirúrgico: cuando la respuesta clínica no es adecuada, si persiste la fiebre luego de terapia apropiada después de 48 horas o si existe dificultad para drenar adecuadamente la articulación, por ejemplo pus loculada o reacumulación muy rápida del líquido sinovial infectado.

Durante la fase aguda varios autores recomiendan inmovilizar la articulación; tan pronto como el dolor ceda se empezarán ejercicios pasivos de movimientos.

Castañeda O. Artritis piógena en niños. Rev Med Hered 1990; 1 (1)

Las infecciones más comunes del sistema músculo esquelético en pediatría son la artritis séptica y la osteomielitis (la artritis séptica es más frecuente durante los dos primeros años de la vida y la osteomielitis en los mayores de 5 años), ambas consideradas como urgencias médico-quirúrgicas ya que si no son detectadas en etapas tempranas presentan complicaciones que dejan secuelas permanentes con deformidad e incapacidad de las articulaciones o huesos involucrados.

Fisiopatología. La vía más frecuente de llegada del germen a la articulación es la hematógena, siendo en menor proporción la inoculación directa o por contigüidad.

Una vez que el germen se encuentra en la membrana sinovial inicia su reproducción de tal forma que en un período de 24 a 48 horas se produce derrame intraarticular que inicialmente corresponde a un trasudado para posteriormente pasar a ser un exudado con cuenta de leucocitos polimorfonucleares hasta de 50,000 por milímetro cúbico, disminución de la glucosa y elevación de las proteínas en el líquido sinovial. Si continúa evolucionando y sin tratamiento hay formación franca de material purulento pudiéndose luxar la articulación afectada; en un período de 7 días se daña el cartílago articular y puede haber infiltración al hueso adyacente llegando a lesionarse incluso el cartílago de crecimiento, presentándose el llamado complejo de osteoartritis.

En los menores de 18 meses existen vasos transfisarios que comunican a la metáfisis con la epífisis, cuando el foco infeccioso primario es metafisario el germen causal pasa hacia la epífisis y se manifiesta clínicamente como un cuadro de osteoartritis, en los niños mayores ya no existen estos vasos por lo que el foco metafisario se disemina por la diáfisis al resto del hueso provocando una osteomielitis. En otras localizaciones donde parte de la metáfisis es intraarticular, este foco se rompe hacia la articulación formándose también el complejo de osteoartritis.

López H et al. Artritis séptica en pediatría. Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(5): Sep.-Oct: 408-412

Kingella kingae es un microorganismo que coloniza el tracto respiratorio superior. A pesar de su baja patogenicidad en esta localización, los procesos patológicos respiratorios previos pueden favorecer su diseminación sistémica y producir infecciones osteoarticulares, principalmente en menores de cinco años. En pacientes pediátricos, se considera un patógeno emergente en la infección osteoarticular. En este artículo se presenta el caso de una niña de dos años de edad con cuadro clínico de dolor de caderas, limitación de la abducción y extensión, y fiebre. La radiografía y la ecografía eran compatibles con sinovitis transitoria y la gammagrafía con patología osteoarticular inflamatoria de la cadera derecha. Se le realizó punción articular y los parámetros bioquímicos arrojaron resultados alterados. Se procesó microbiológicamente y se aisló K. kingae sensible a antibióticos betalactámicos, azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol. Los hemocultivos fueron negativos. Se trató empíricamente con cloxacilina y cefotaxima IV y se continuó oralmente con amoxicilina-clavulánico, con mejoría osteoarticular.

Kingella kingae pertenece a la familia Neisseriaceae. Coloniza el tracto respiratorio superior a nivel amigdalino, condición que favorece su transmisión persona-persona, especialmente entre niños de corta edad con estrecho contacto en guarderías y centros preescolares. A este nivel, presenta baja patogenicidad, pero el daño en la mucosa oral debido a infecciones víricas previas del tracto respiratorio superior puede preceder a la diseminación sistémica y producir infecciones osteoarticulares en pacientes menores de cinco años, principalmente en menores de dos años.

Los anticuerpos maternos ejercerían una acción protectora en los primeros seis meses de vida. La drástica disminución de esta patología en niños de más edad sugiere la adquisición de cierta respuesta inmunitaria que protegería frente a la colonización orofaríngea y posterior infección, por lo que queda relegada a pacientes con enfermedad de base.

Vásquez MA. Artritis séptica pediátrica causada por Kingella kingae. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (6):e126-e128

Hunka, Salvatti, Said (1982), proponen para las secuelas de artritis séptica de cadera la siguiente clasificación:

Tipo I: Cambios femorales mínimos o ausentes.Tipo II (A): Deformidad de la cabeza femoral sin daño fisiario.Tipo II (B): Deformidad de la cabeza femoral con fusión prematura de la fisis.Tipo III: Pseudoartrosis del cuello femoral.Tipo IV (A): Destrucción completa de la epífisis femoral proximal con un segmento estable del cuello.Tipo IV (B): Destrucción completa de la epífisis femoral, con un segmento inestable del cuello.Tipo V: Destrucción completa de la cabeza y cuello hacia la línea intertrocantérica, con luxación de la cadera.

Tipo I: Ningún tratamiento en especial, sólo evitar el aumento de peso corporal.

Tipo II A: En la cuales hay una deformidad de la cabeza femoral, evitar el sobrepeso corporal, alza al calzado y en caso necesario mantener la estabilidad de la cadera, mediante osteotomías de iliaco de cobertura.

Tipo III B: Los problemas con el varo o valgo del cuello femoral deben ser corregidos mediante osteotomías de alineación; también se presenta el sobrecrecimiento del trocánter mayor que da lugar a tope para la abducción o desequilibrio muscular, por lo que debe valorarse la trocantereoplastía, con lo que mejorará ostensiblemente el brazo de palanca del glúteo medio y se ha visto la remodelación de la coxa brevis existente en estos casos.

Tipo III: La pseudoartrosis encontrada en el cuello femoral es extremadamente difícil de manejar, pues en general, no responden a la aplicación de injerto óseo. Hunka recomienda incluso, que se reseque el fragmento de cabeza femoral, para convertir una secuela tipo III a V y con ello permitir la artroplastía de esa cadera.

Tipo IV A: Aquí hay en especial el sobrecrecimiento trocantérico, para lo cual es útil la transposición distal del trocánter mayor. En algunos casos es recomendable valorar además osteotomías de centraje.

Tipo IV B: La osteotomía de centraje y osteotomía iliaca tipo Salter o Chiari, pueden ayudar a retrasar los severos cambios de tipo degenerativo, para que finalmente se realice artroplastía total de cadera.

Tipo V: Donde hay destrucción completa de la cabeza femoral y el cuello con luxación de la cadera, recomiendan estos autores, la artroplastía trocantérica, que consiste en una osteotomía en varo de esta porción, suficiente para asentar el trocánter mayor en el acetábulo, que es limpiado de los tejidos necróticos o de la fibrosis existente. Los abductores de la cadera son transferidos distalmente para mejorar el brazo de palanca de los mismos. Se completa con la tenotomía del psoas ilíaco.

Gómez L. Tratamiento de las secuelas de la artritis séptica de la cadera. Tratamiento de las secuelas de la artritis séptica de la cadera. REV MEX ORTOP TRAUM 2000; 14(4): 337-342.