Artigo NP2 - Anatomia Do Genital Feminino

8/16/2019 Artigo NP2 - Anatomia Do Genital Feminino

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1. INTRODUÇÃO

O aparelho genital f eminino é f ormado porórgãos interiores – ovários, tubas uterinas (trompas de Falópio), útero e vagina – e porórgãos exteriores – f ormações labiais (montepúbico,grandes epequenos lábios), vestíbu-lo ou espaço interlabial, órgãos erécteis (clí -toris e bulbos vestibulares) e glândulas ane-xas (uretrais, parauretrais e vestibulares). Os ovários e as tubas uterinas são vulgarmenteconhecidos por «anexos».

2. OVÁRIOS

Os ovários são estruturas pares situadas em espaços denominados f ossas ováricas, juntodas paredes laterais dapélvis menor, de cadalado do útero,porbaixo e atrás das tubas. Es-tão fixos às f aces posteriores dos ligamentos largos pelo mesovário. Apesar disso a suaposição é variável.

2.1.FORMA E DIMENSÕES De f orma oval,medem 3,0 a 4,0 x 2,0 x 1,0 cm. 2.2. MEIOS DE FIXAÇÃO

São considerados meios de fixação:— O ligamento suspensor ou infundibulo-

pélvico estende-se da parede pélvica até

ao bordo aderente do ovário, é acompa-nhado pelos vasos ováricos que entram na pélvis menor junto da bifurcação da

artéria ilí aca comum, um pouco por f orado uréter.

— O ligamento tubo-ovárico une a extre-midade superior do ovário ao infundí -bulo da tuba.

— O ligamento útero-ovárico ou próprio doovário estende-se da extremidade inf e-rior do ovário ao ângulo lateral do úteroatrás e por baixo da tuba.

— O mesovário é uma prega peritonealdupla, curta, que une o hilo do órgão aof olheto posterior do ligamento largo, in-terrompendo-se nesse local, pelo que o

ovário não tem revestimento peritoneal.Este meso permite ao ovário movimen-tos de charneira semelhantes aos deuma porta nas suas dobradiças2,6,7.

2.3. CONFORMAÇÃO EXTERIOR E RELAÇÕES

Tem duas f aces, dois bordos e duas extremida-des. A f ace lateral ocupa a f ossa ovárica olhan-dopara os vasos ilí acos internos euréter. A f ace

medial está relacionada com as fímbrias datuba uterina e com ansas intestinais. O bordoanterior ou hilo adere ao ligamento largopelomesovário. O bordo posterior é livre. A extre-midade superior está coberta pelas fímbrias e relacionada com o ligamento suspensor doovário. A extremidade inf erior está unida aoútero pelo ligamento útero-ovárico2,6,7,10.

2.4. VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL

É proveniente das artérias ováricas, cola-terais da aorta e acessoriamente da artéria

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Anatomia cirúrgica do aparelhogenital femininoAntónio Bernardes

1


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Figura 1. Vista superior dos órgãos pélvicos com peritoneu intacto. 1: uréter; 2: recto; 3: fundo de saco vesico-uterino;

b: bexiga; la: ligamento largo; o: ovário; r: ligamento teres; t: tuba uterina; ú: útero.

Figura 2. Vista anterior dos órgãos pélvicos dissecados, conservados por desidratação e pintados. b: bexiga; la: liga-

mento largo; o: ovário; r: ligamento teres; t: tuba uterina; ú: útero; úv: ligamento útero-ovárico; v: vagina.

4 Capítulo 1

1

2

ú

3

b

o

r

la

t

t

r

la

o

b

r

v

r

la la

t

t

úo

o

úvúv


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uterina. As artérias ováricas têm um trajectooblí quo descendente no espaço retroperito-neal acompanhadas pelas veias, linfáticos enervos, que f ormam com o peritoneu parie-tal que os cobre, o ligamento suspensor. Noinício do trajecto estes vasos são mediais aouréter, mas depois cruzam-no anteriormen-

te ficando por f ora dele na pélvis menor. As artérias ováricas terminam por bifurcação

junto da extremidade superior do ovário ori-ginando as artérias tubária externa e ováricaexterna. A ovárica externa une-se à ováricainterna, ramo terminal da uterina, consti-tuindo uma arcada transversal na espessurado mesovário de onde partem as artérias helicí neas para o ovário4. Para evitar a lesãodo uréter durante a laqueação dos vasos no

ligamento suspensor, deve traccionar-se oligamento para f ora, af astando-o do uréter eproceder depois à identificação deste.

2.5. DRENAGEM VENOSA

Faz-se para um plexo situado no mesovárioe na parte terminal do ligamento suspen-sor que dá origem às veias ováricas inter-na e externa. A veia ovárica externa drenapara a veia ovárica que acompanha a arté-

ria homónima, drenando à direita na veiacava inf erior e à esquerda na renal esquer-da. A veia ovárica interna drena para a veiauterina4.

2.6. DRENAGEM LINFÁTICA

Tem uma via principal ao longo dos liga-mentos suspensores para os gânglios (G) lá-tero-cava e látero-aórticos junto da origem

das artérias ováricas e uma via acessória queacompanha os vasos uterinos para os G ilí a-cos internos4.

Figura 3. Vista posterior dos órgãos pélvicos com peritoneu intacto (esquema). f: fímbrias; la: ligamento largo;

ls: ligamento suspensor do ovário; o: ovário; t: tuba uterina; to: ligamento tubo-ovárico; ú: útero; úv: ligamento

útero-ovárico.

o

ú

úvúv

tof

f

o

la

la

ls

t

tFundo doútero

Ligamentosuterossagrados

uréter

uréter

Vasosováricos

istmo

ampola

infundíbulo

5Anatomia cirúrgica do aparelho genital feminino


4/26

Figura 4. Vascularização dos

órgãos pélvicos femininos

(esquema). ao: aorta; vc: veia

cava inferior; b: bexiga; la:

ligamento largo; o: ovário;

t: tuba uterina; út: útero.

Figura 5. Vascularização dos órgãos pélvicos femininos (esquema). o: ovário; t: tuba uterina; ú: útero; v: vagina.

út

artéria e veiaováricas

ao

rimrim

vc

t

oot

la

b

artéria e veiaováricas

uréter

artéria ilíacainterna

artéria tubáriaexterna

artéria ovárica

artéria uterina

artéria vaginal

artéria uterina

artériaovárica

artéria vaginal

artéria tubáriainterna

artéria ováricainterna

ú

v

o

o

t

Capítulo 16


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2.7. INERVAÇÃO

Simpática é proveniente do plexo celí aco,cu jos nervos caminham com os vasos ovári-cos nos ligamentos suspensores evem ainda

dos plexos hipogástricos superior e inf erior.As fibras parassimpáticas vêm dos plexos hi-pogástricos inf eriores, onde chegam através dos nervos esplâncnicos pélvicos das raí zes de S2, S3 e S43.

3. TUBAS UTERINAS

As tubas uterinas (ex. oviductos ou trompas de Falópio)5 são dois cilindros com 7 a 14 cm de comprimento que se estendem da extre-midade superior do ovário aos cornos doútero, possuindo uma abertura para este ór-gão (orifício uterino) e outra para a cavidadepélvica (orifício abdominal).

3.1. SITUAÇÃO

A tuba uterina ocupa quase todo o bordosuperior do ligamento largo, entre o liga-mento redondo que está à f rente e o ovárioque fica atrás.

3.2 MEIOS DE FIXAÇÃO

Continuidade com o útero, o ligamentotubo-ovárico e o peritoneu que f orma oligamento largo.

3.3. DIRECÇÃO

As tubas uterinas estendem-se transversal-mente em direcção póstero-lateral até às paredes laterais dapélvis, onde se encurvam caindo sobre os ovários.

3.4. CONFORMAÇÃO EXTERIOR

Classicamente dividem-se em quatro partes,que de f ora para dentro são: infundíbulo, am-pola, istmo e parte uterina, intramural ou in-

tersticial. O infundíbulo é a parte mais lateralda tuba, em f orma de funil, com o bordo livredotado de pregas, as fímbrias, relacionadas directa e intimamente com o ovário. Possui o orifício abdominal com 2 mm de diâmetro

na transição infundíbulo-ampolar. Há varia-ções anatómicas normais da relação entre oinfundíbulo e o ovário que podem dificultarou inviabilizar a captação do óvulo, tais como:a retroversão ou anteversão uterinas acen-tuadas, ou quando as fímbrias são múltiplas,demasiado compridas ou cobrem uma super-fície diminuta de um grande ovário.A ampola é apartemais móvel da tuba, cons-titui os dois terços restantes do seu compri-mento, estendendo-se do istmo ao infundí -bulo e pode atingir 1 cm de diâmetro.O istmo representa o terço medial da tuba,estende-se da ampola ao corno uterino etem um diâmetro de 2 mm.A parte intramural está localizada na espes-sura da parede uterina e tem um compri-mento aproximado de 1 cm e um diâmetrode 1 mm1,8,9,10.

3.5. RELAÇÕES

Ocupa quase todo o comprimento do bordosuperior do ligamento largo, relacionando-se adiante com o ligamento redondo e be-xiga, atrás com o ligamento útero-ovárico erecto e em cima com as ansas intestinais.

3.6. CONFORMAÇÃO INTERIOR

É percorrida por um canal virtual com pre-gas mucosas longitudinais. Tem 5 cm decomprimento e 0,5 mm e 2 mm de calibre,respectivamente a nível dos orifícios uterinoe abdominal.


É proveniente da anastomose entre a artéria

tubária externa, um dos ramos terminais daovárica (colateral da aorta) e a artéria tubáriainterna, ramo terminal da uterina4.

Anatomia cirúrgica do aparelho genital feminino 7


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Figura 7. Corte sagital dos órgãos pélvicos e do períneo (esquema). b: bexiga; r: ligamento teres; v: vagina.

Figura 6 . Vista superior dos órgãos pélvicos dissecados. la: ligamento largo; o: ovário; t: tuba uterina; ú: útero.

recto

la

la

tt

o

ú

fundo de sacorectovaginal

v

r

b

corpo do útero

uréter

colo do útero

recto

corpo perineal

ovário

tuba uterina

fundo do útero

sínfise pública

uretra

clítoris

pequeno lábio

8 Capítulo 1


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Faz-se para um plexo situado no mesos-

salpinge que drena para as veias tubárias internas e externas, satélites das artérias homónimas4.

3.9. DRENAGEM LINFÁTICA É semelhante à do ovário: ao longo dos liga-mentos suspensores para os G látero-cava elátero-aórticos situados junto da origem das artérias ováricas ou acompanhando os vasos

uterinos para os G ilí acos internos4.

3.10. INERVAÇÃO

É semelhante à dos ovários: simpáticaprove-niente do plexo celí aco, cu jos nervos cami-nham com os vasos ováricos nos ligamentos suspensores e dos plexos hipogástricos su-perior e inf erior.As fibras parassimpáticas vêm dos plexos hi-

pogástricos inf eriores, onde chegam através dos nervos esplâncnicos pélvicos das raí zes de S2, S3 e S4.

4. ÚTERO

É um órgão fibromuscular oco em f orma de

pêra, destinado a conter o ovo f ecundadodurante o seu desenvolvimento e a expulsá-lo quando atinge a maturidade.

4.1. LOCALIZAÇÃO

O útero é ímpar e mediano, está situado nocentro da pélvis menor entre a bexiga e orecto, por baixo das ansas intestinais e porcima da vagina, na qual se introduz.

4.2. CONFORMAÇÃO EXTERIOR

O útero pode comparar-se a um cone tron-cado de base superior que varia de f ormae de dimensões com a idade e número degestações. Descrevem-se de cima para baixotrês partes: corpo, istmo e colo (cérvix).

4.2.1. O CORPO

O corpo uterino é conóide, achatado nosentido ântero-posterior na nulípara mas

Figura 8 . Vista posterior dos órgãos pélvicos (esquema). f: fímbrias; la: ligamento largo; o: ovário; t: tuba uterina;

to: ligamento tubo-ovárico; úv: ligamento útero-ovárico; v: vagina.

fundo doútero

istmodo útero

úv

la

o

to

t

f

v colo do útero com asua cavidade

apêndice vesicular(hidátide de Morgagni)

vasosováricos



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globoso na multípara. Possui duas f aces, três bordos, dois ângulos e uma extremidade. As f aces ântero-inf erior e póstero-superior sãoconvexas, regulares, lisas e totalmente co-bertas por peritoneu.Os dois bordos laterais dão inserção aos li-gamentos largos, sendo em sentido verticalplanos ou côncavos na nulípara mas conve-xos na multípara e deixam-se atravessar pe-los vasos e nervos do útero.O bordo superior ou fundo situa-se entre os dois cornos do útero, para cima dos orifícios uterinos das tubas. Posiciona-se 2-3 centíme-tros porbaixo doplano quepassapelo estreitosuperior da bacia e é transversalmente rectilí -neo na nulípara e convexo na multípara. É f or-temente convexo no sentido ântero-posterior.Os dois ângulos ou cornos do útero são os locais onde se inserem as tubas uterinas e os ligamentos redondos e útero-ováricos.A extremidade inf erior confunde-se com oistmo.

4.2.2. O ISTMO

O istmo é um estreitamento circular com 1cm de altura que separa o corpo do colo, si-tuado a uma distância semelhante do vérti-ce e da base (nulípara) ou um pouco abaixoda sua parte média (multípara). Adiante nãoestá revestido por peritoneu pois a serosareflecte-se da f ace anterior do corpo do úte-ro para a bexiga, f ormando o fundo de sacovesico-uterino. Atrás e lateralmente tem re-

lações análogas às do corpo uterino.

4.2.3. O COLO

O colo uterino é cilí ndrico, ligeiramentedilatado no terço médio, com 2 a 4 cm decomprimento. Em todo o seu contorno e naunião dos dois terços superiores com o terçoinf erior dá inserção à vagina, descrevendoum anel com 0,5 a 0,8 cm de altura, disposto

de modo oblí quo para baixo e para e f ren-te. As túnicas musculares dos dois órgãos são indissociáveis. O eixo maior do colo está

orientado obliquamente para baixo e paratrás, «atravessa»perpendicularmente apare-de anterior da vagina, ficando a «olhar» paraa sua parede posterior.A inserção da vagina permite dividir o colo

em dois segmentos: supravaginal e vaginal.O supravaginal mede 1,5 a 2,0 cm de altu-ra e é muito importante para o sistema desuporte da fáscia endopélvica do colo e davagina. Está separado da bexiga por tecidocelular pouco denso, a fáscia pré-cervical,cu ja dissecção permite af astar f acilmente os dois órgãos. Atrás está revestido por perito-neu e separado do recto pelo fundo de sacorectovaginal. Os dois bordos laterais relacio-nam-se com a base dos ligamentos largos ecom o espaço pelvirrectal superior onde secruzam a artéria uterina e o uréter.O segmento vaginal (ex. f ocinho-de-tenca)5,12

é acessível à observação clí nica por via vagi-nal, tem a f orma de cone troncado com 1,8cm de altura atrás e 0,6 cm adiante. Possui ainda 2 a 2,5 centímetros de altura e de es-pessura. Está circunscrito na sua base porum

fundo de saco anular que o separa das pare-des vaginais, o f órnix vaginal, no qual se reco-nhecem quatro segmentos: anterior, muitopequeno, posterior, profundo e laterais, deprofundidade crescente da f rente para trás.O vértice deste segmento possui o orifício in-f erior ou exterior do colo com 4 a 7 mm dediâmetro, que dá acesso ao canal cervical. O orifício divide o vértice do colo em duas me-tades: os lábios anterior (mais proeminente)

e posterior. Ele assume aspectos dif erentes conf orme se trata de uma mulher: nulípara,em que é pequeno, elíptico, com 3-4 milíme-tros de diâmetro, possuindo o colo consis-tência elástica; na primípara o colo diminui de consistência e o orifício alonga-se trans-versalmente em f enda, podendo os lábios adquirir uma ou duas incisuras pequenas; ena multípara o orifício tem a f orma de umaf enda transversal que pode atingir 1,5 cm,

com lábios irregulares e incisuras várias. Após a menopausa o colo atrofia-se, o orifício ficapunctif orme epor vezes pode obliterar-se11.

10 Capítulo 1


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4.3. DIMENSÕES EXTERIORES

Na nulípara o útero tem 6 a 7 cm de compri-mento (3,5 cm para o colo), 4 cm de largurano corpo e 2 cm no colo e a espessura de2,5 a 3,0 cm; na multípara mede 7 a 8 cm decomprimento (5 a 5,5 cm para o corpo), 5 cm de largura na base e 3 cm naparte média e 3cm de espessura.

4.4. PESO

O útero na nulípara pesa em média 40 a 60gramas e na multípara 60 a 80 gramas.


O útero possui uma cavidade central, virtual,que se continua em cimapelos canais das tu-bas e em baixopela vagina. Um estreitamen-

tocorrespondente ao istmo divide a cavidadeem duas partes: a cavidade do corpo (cavitasuteri ) e o canal cervical. O diâmetro verticalna nulípara mede em média 5,5 cm (2,5 para

o corpo, 0,5 para o istmo e 2,5 para o colo),medindo na multípara 6,5 cm (3,5 para o cor-po e 3,0 para o colo); o diâmetro transversala nível da base do útero na nulípara varia de2,0 a 2,4 cm e na multípara de 3,0 a 3,3 cm.A cavidade do corpo é triangular com duas f aces, três bordos e três ângulos. As f aces an-terior e posterior são lisas e separadas entresi por muco. Há um bordo superior e dois laterais convexos na nulípara e rectilí neos

ou côncavos na multípara. Dos três ângulos,dois são súpero-externos, continuando-sepelos canais tubares através dos orifícios das tubas (ostium uterinum tubae uterinae) e ooutro ângulo é inf erior, comunicando com ocanal cervical através do orifício interior docolo (ostium anatomicum uteri internum)5,12.O canal cervical é fusif orme, está preenchidohabitualmente por um rolho de muco e tem dois orifícios, um inf erior ou exterior (ostium

uteri ) e um superior ou interior, correspon-dente ao istmo do útero. As suas f aces an-terior e posterior têm uma saliência longitu-dinal de onde partem pregas obliquamente

Figura 9. Vista do segmento vaginal do colo do útero em peças naturais de cadáver fresco após secção e re-

batimento da vagina (v).

colo do útero muco cervical

orifício exterior do colo do útero

v

v



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12 Capítulo 1

ascendentes. O conjunto de uma colunaprincipal e das pregas associadas é conheci-do por árvore da vida ( plicae palmatae). Há na literatura alguma confusão sobre a rela-ção anatómica entre orifício interior e o ist-mo. O f acto mais importante é que durantea gravidez o istmo expande e transf orma-senum segmento da cavidade do corpo ondeo f eto descansa10,11.

4.6. CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

A parede do útero tem 2 a 2,5 cm de espes-sura sendo f ormada por três túnicas sobre-postas de f ora para dentro: serosa (ou pe-rimétrio), muscular (miométrio) e mucosa(endométrio).

4.6.1. SEROSA

A serosa não cobre totalmente o órgão:adiante, reveste o corpo e o istmo reflectin-do-se depois para a f ace superior da bexiga

f ormando o fundo de saco vesico-uterino;atrás, cobre todo o útero e os dois centí -metros superiores da vagina reflectindo-sedepois para o recto f ormando o fundo sacorectovaginal; lateralmente, continua-se com

os f olhetos dos ligamentos largos. A uniãoda serosa ao útero não é unif orme sendomuito aderente: a nível do fundo, da metadesuperior da f ace anterior e em quase toda af ace posterior do corpo, pelo que é impossí -vel separá-la do órgão nesses locais.

4.6.2. MUSCULAR MIOMÉTRIO

A camada muscular f orma a quase totalida-de da espessura do órgão, sendo constituí dapor fibras musculares lisas fusif ormes dis-postas em três planos sobrepostos.

4.6.3. MUCOSA ENDOMÉTRIO

A mucosa émuito fina, f riável, reveste toda asuperfície interior do útero,possui espessura

Figura 10. Vista das cavidades do útero em peças naturais de cadáver fresco (A) e parafinado e pintado (B) . la:

ligamento largo; v: vagina.

fundo do útero

cavidadedo corpo

cavidadedo colo

fórnix

lala

la

v

v

A B


11/26

máxima na parte média da cavidade do cor-po (1-2 mm), diminuindo gradualmente em direcção ao fundo e ao colo.

4.7. ESTÁTICA POSIÇÃO E DIRECÇÃO

O útero possui grande mobilidade exceptono ponto central, correspondente ao istmo,o local mais fixo do órgão. O ponto centralestá localizado adiante do plano que uneas espinhas isquiáticas, no centro da pélvis menor. Os eixos maiores do corpo e do coloencontram-se neste local e f ormam um ân-gulo aberto para a f rente (anteflexão) quevaria entre 100 e 140o. Se o ângulo estiveraberto para trás diz-se que o órgão está em retroflexão.O útero posiciona-se habitualmente em anteflexão e anteversão (inclinado anteriore superiormente em relação ao eixo maiorda vagina). A versão é o ângulo que o eixomaior do útero (considerado comoum todo)f az com o da vagina. Quando as duas extre-midades do órgão se deslocam em sentidos

opostos em redor de um eixo horizontal quepassa pelo istmo (deslocamento do órgãoem bloco como o de um ginasta que rodaem torno de uma barra horizontal), o úte-

ro poderá ficar em anteversão (fundo paraa f rente), em retroversão (fundo para trás)ou em látero-versão se o fundo ficar para adireita e o colo para a esquerda da linha mé-dia e vice-versa.Se o istmo estiver situado à f rente, atrás ou lateralmente em relação à posição habitual,diz-se que o útero está respectivamente em anteposição, retroposição ou látero-posição.Podem ocorrer várias combinações da ver-são, da flexão e da posição, todas fisiológi-cas, sendo apenas variações do normal.A posição e a direcção do útero depen-dem da solidez dos elementos perineais de sustentação (músculos e aponevroses do perí neo, sendo os elevadores do ânus os mais importantes) e da preservação ou diminuição do ângulo uterovaginal normal,habitualmente aberto para a f rente. Estaangulação é assegurada pela acção dos elevadores do ânus sobre o corpo perinealque, deslocando-o para cima e para dian-te, f echam e empurram a vagina em direc-ção ao púbis. Por outro lado, os ligamentos

uterossagrados traccionam a extremidadesuperior da vagina para trás e a tonicidadedos ligamentos redondos mantém a ante-flexão uterina11.

Figura 11. Posição e direcção do útero sob visão lateral para observar os ângulos que explicam a anteflexão e

a anteversão (esquema): ú- útero; v- vagina.

fundo do útero

flexão

versão

ú

v

eixo longitudinaldo corpo do útero

eixo longitudinal

do colo do útero

eixo longitudinalda vagina



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14 Capítulo 1

4.8. RELAÇÕES

O fundo do útero encontra-se a 2-2,5 cm atrás dasí nfisepúbica, enquanto que o orifício exte-rior do colo está situado 3 cm à f rente do cóc-cix.Podemos considerar duas regiões topográ-ficas distintas, a supravaginal, intra-abdominal(inclui ocorpo, istmo eporção supravaginal docolo) e a vaginal, visívelporvia endovaginal.

4.8.1. PORÇÃO SUPRAVAGINAL

Aporção supravaginal relaciona-se adiante ede cimaparabaixo com as ansas intestinais ecom a bexiga através do fundo de saco vesi-co-uterino, estando a nível do istmo e da par-te supravaginal do colo separado da bexigapela fáscia pubocervical e pelos ligamentos vesico-uterinos. A f ace póstero-superior está separada do recto pelo fundo de saco recto-vaginal, onde se alojam vísceras intestinais.Os bordos laterais dão inserção aos f olhetos anterior e posterior dos ligamentos largos,relacionando-se com os vasos uterinos. A ní -

vel do colo, a porção supravaginal está rode-adaporum anel denso de fáscia endopélvica(ou anel de fáscia pericervical) onde estão fi-xos os ligamentos ou fáscias pubocervicais eos ligamentos uterossagrados e cardinais. O uréter passa a 1,5-2 cm de distância do colo,onde se cruza com a artéria uterina2,6,7,10.

4.8.2. PORÇÃO VAGINAL

A porção vaginal relaciona-se através das paredes da vagina: adiante com o trígonovesical e com os uréteres que penetram nabexiga quase à altura do orifício exterior docolo; atrás com o recto; lateralmente com as artérias e plexos venosos vesicovaginais.

4.9. MEIOS DE FIXAÇÃO Os meios principais de fixação são os que

resultam da interacção do músculo eleva-dor do ânus (MEA) com o tecido conjuntivoque une o colo do útero às paredes dapélvis

menor. Os meios de fixação podem ser clas-sificados em três tipos por ordem de impor-tância funcional:— Sustentação:MEA,corpoperineal (ex. núcleo

fibroso central doperí neo) e vagina5,12.

— Suspensão: lâminas sacro-recto-genito-púbicas e ligamentos cardinais.

— Orientação: ligamentos redondos eligamentos largos.

4.9.1. SUSTENTAÇÃO

O útero e a cúpulavaginal «descansam» sobreum plano duplo,superior e inf erior.O primeiroé omais importante, f ormadopelos MEA, queconstituem um «contra-apoio activo» e outroinf erior constituí do pela vagina (aderente aocolo do útero) e pelo corpo perineal (que porsua vez sustenta a vagina), que representam em conjunto um «contra-apoio passivo». As f ormações musculofibrosas de sustentaçãonão se inserem directamente no útero mas constituem por baixo dele uma plataf ormasólida, activa, relativamente potente, compa-

rativamente com os sistemas de suspensão ede orientação,meios puramente passivos.Os dois MEA e os músculos isquiococcígeos as-sumem a f orma de uma lâmina larga côncavapara cima (como um funil) que encerra quasecompletamente a pélvis menor, deixando es-paço apenas para o recto epara o hiatouroge-nital (atravessado pela uretra e vagina). CadaMEA está fixo ao corpo do púbis, às espinhas isquiáticas e aum espessamento da fáscia ob-

turadora (situada entre o púbis e as espinhas)denominado arco tendinoso doMEA1,8,9.O MEA é f ormado por três componentes:puborrectal, a parte medial, que assume oaspecto de «f erradura» aberta para o púbis,passando atrás daunião anorrectal e limitan-do o hiato urogenital; pubococcígeo, a parteintermédia, mais larga, que se une à contra-lateral na linha média atrás do ânus, f orman-do uma raf e fibrosa, o ligamento anococcí -

geo; iliococcígeo, a parte póstero-lateral doMEA que se estende do arco tendinoso e daespinha isquiática ao corpo anococcígeo1,8,9.


13/26

Figura 12. Vista superior do diafragma pélvico feminino (esquema). R: orifício para a passagem da transição

anorrectal; H: hiato urogenital para a passagem da uretra e da vagina.

Figura 13. Vista inferior do diafragma pélvico feminino (esquema). 1: partes puborrectal e pubococcígea do

músculo elevador do ânus; 2: parte iliococcígea do músculo elevador do ânus; 3: músculo coccígeo.

R

parte ilicoccígea domúsculo elevador do ânus

H

arco tendinoso domúsculo elevador

do ânus

parte pubococcígea domúsculo elevador do ânus

parte puborrectal domúsculo elevador do ânus

músculo coccígeo

músculoobturador interno


do ânus

ossocoxal

ossocoxal

sacro

canal obturador

uretra

vagina


do ânus

1

2

3



14/26

O MEA sustenta as vísceras pélvicas e é a es-trutura mais importante da continência f ecale urinária, porque a sua contracção em con-

junto diminui as dimensões do hiato uroge-nital, f echa a curvatura anorrectal e desloca-

a para a f rente e para cima.O corpo perineal é uma estrutura fibromus-cular piramidal ímpar, debase inf erior situadano centro do perí neo entre o orifício da vagi-na e o canal anal. O vértice da pirâmide está na união do terço médio e inf erior da vagina,por baixo dos MEA, num local onde a vaginasof re uma angulação. Resulta do entrecruza-mento na linha média de ligamentos (mem-brana perineal) e músculos do perí neo (pu-bococcígeos, transversos). Suporta a vagina eindirectamente sustenta o colo do útero.A vagina insere-se em todo o contorno docolo do útero a nível da parte superior dasua parede anterior. Por isso, o maior eixo doútero (oblí quo para baixo e para trás) f az um ângulo quase recto com o da vagina (oblí -quo para baixo e para diante). Deste modo,o aumento da pressão abdominal tende a

diminuir aquele ângulo e a empurrar o úterocontra a parede posterior da vagina, ela pró-pria sustentada pelo corpo perineal.

4.9.2. SUSPENSÃO

As lâminas sacro-recto-genito-púbicas sãoduas f ormações fibromusculares sagitais,para-medianas, localizadas no tecido celular subpe-ritoneal, por cima dos MEA, de cada lado do

colo supravaginal e da cúpula vaginal onde sefixam. Incluem os ligamentos pubocervicais à f rente e os uterossagrados atrás, ref orçados pelos ligamentos cardinais. O útero coloca-severtical e perpendicularmente entre as duas lâminas tal como um «ginasta apraticarbarras paralelas», apoiando-se nelas a nível do istmo.Os ligamentos pubocervicais estendem-se daf aceposterior dopúbis até ao útero,passandode cada lado da uretra (por baixo da bexiga).

Os ligamentos uterossagrados (ou recto-uterinos, ex. pregas de Douglas) estendem-se do sacro obliquamente para a f rente epara baixo até ao útero, contornando as f a-

ces laterais do recto. Unem-se entre si atrás do colo do útero por uma prega transversal,o Torus uterinus, f ormando uma f erraduraaberta para trás. Eles transportam também alguns nervos autónomos.Os ligamentos cardinais (ou cervical transver-so ex. Mackenrodt) são f ormados por tecidofibromuscular que envolve os vasos e nervos que se estendem transversalmente daparedepóstero-lateral dapélvis (junto da origem dos vasos ilí acos internos) até ao útero, relaciona-dos com abase dos ligamentos largos.Este sistema de suspensão mantém o centrodo útero na posição normal, obrigando-oa retomá-la quando se af asta por qualquermotivo. Por outro lado também suspende aparede anterior do recto e a f ace inf erior dabexiga, que acompanham os deslocamentos uterinos2,6,7,10.

4.9.3. MEIOS DE ORIENTAÇÃO

Inserem-se no corpo do útero e limitam asuamobilidade, assegurando apenas a direcção

do órgão. Não têm função útil de suporte.Os ligamentos teres do útero ou redondos (lig. teres uteri )5,12 são dois cordões com 12a 15 cm de comprimento, 2 a 5 mm de ca-libre e podem suportar 600 a 900 gramas.Inserem-se nos cornos do útero por baixo eà f rente das tubas, percorrem o trajecto in-guinal e fixam-se ao púbis e ao tecido celularsubcutâneo dos grandes lábios.Os ligamentos largos (lig. latum uteri )5,12 são

f ormados pela sobreposição de dois f olhetos peritoneais que revestem as f aces do útero,estendendo-se dos seus bordos laterais atéàs paredes laterais da pélvis onde se continu-am com o peritoneu parietal. Cada ligamentotem duas f aces e quatrobordos. A f ace ântero-inf erior olha para a bexiga e é levantada peloligamento redondo. A f ace póstero-superiorrelaciona-se com o recto, sendo elevada pelomesovário e pelos ligamentos útero-ovárico e

tubo-ovárico.O bordomedial relaciona-secom obordo lateral do útero econtém os vasos ute-rinos.O bordo lateral dos ligamentos insere-senaparede lateral dapélvis, é estreito naporção

16 Capítulo 1


15/26

superior por onde recebe os vasos ováricos ealarga-seprogressivamente naparte inf erior.O bordo superior estende-se do ângulo superiordo útero até à parede pélvica, sendo ocupadopela tuba emais lateralmentepela terminação

do ligamento suspensor do ovário, a partir dolocal em que a tuba abandona obordo e deixacair o infundíbulo sobre o ovário.O bordo inf e-rior é largo, determinadopelo af astamento das duas lâminas que constituem o ligamento.Cada ligamento largo tem duas porções: um andar superior, o mesossalpinge, imediata-mente por baixo da tuba, fino e flutuante,que acompanha o útero em todos os seus deslocamentos; um andar inf erior, o meso-métrio, denso e espesso, separado do supe-rior pelo mesovário (prolongamento poste-rior do ligamento largo).O paramétrio é o tecido conjuntivo situado naespessura da base do ligamento largo juntodo corpo e das partes inf eriores do útero e quecontém: os ligamentos cardinais, uterossagra-dos epubocervicais, os vasos e nervos uterinos e ouréter que atravessa obliquamente aporção

externa dabase do ligamento largopara a f ren-te epara dentro.O paramétriocontinua-separabaixo ao longo da parede da vagina, passandoa denominar-separacólpio ( paracolpium)5,12.


O útero é vascularizado principalmente pe-las artérias uterinas e acessoriamente pelas artérias ováricas e do ligamento redondo.

4.10.1. ARTÉRIA UTERINA

A artéria uterina origina-se da ilí aca interna etermina a nível docorno do útero. Tem um com-primento de 13 a 15 cm. Após a sua origem caminha ao longo da parede lateral da pélvis menor, depois inflecte-se transversalmentepara dentro no bordo inf erior do ligamentolargo, em direcção ao colo do útero. O uréter

caminha aqui obliquamente para diante epara dentro, cruzando a artéria por detrás a 2cm de distância do bordo lateral do colo. Atin-ge depois o bordo lateral do útero que acom-

panha de f orma helicí nea, passa atrás do liga-mento redondo e termina emitindo as artérias tubária interna (que nomesosalpinge se anas-tomosa com atubária externa), ovárica interna(que no mesovário se anastomosa com a ová-

rica externa) eum ramopara o fundo do útero.Durante o seu trajecto emite ramos colaterais ureterais, vesicais inf eriores, cervicovaginais,uterinos ao longo do bordo lateral do útero eum ramo para o ligamento redondo.

4.10.2. ARTÉRIA OVÁRICA

A artéria ovárica é ramo colateral da aorta, di-rige-se para baixo e para f ora, cruza à direita aveia cava inf erior e à esquerda o músculopso-as.Passa à f rente douréter e desce no ligamen-to suspensor do ovário, terminando no pólosuperior deste por divisão dicotómica nas ar-térias tubária externa e ovárica externa (que seanastomosam com as homónimas internas).

4.10.3. ARTÉRIA DO LIGAMENTO REDONDO

A artéria do ligamento redondo nasce daartéria epigástrica inf erior e percorre o liga-mento redondo até ao útero, onde se unecom um ramo da uterina4.


De cada lado do útero há um plexo venosomuito rico, o plexo uterovaginal, que acom-panha a artéria uterina e que comunica pos-

teriormente com as veias rectais e anterior-mente com o plexo vesical. O plexo drenatambém pela pudenda interna para a ilí acainterna. Acessoriamente drena pelas veias ováricas externas para a ovárica epelas veias do ligamento redondopara aveia epigástricainf erior. A ovárica direita drena directamentepara a veia cava inf erior, enquanto que a es-querda drena para a veia renal esquerda4.


A drenagem linfática f az-se para um plexo pe-riuterino subperitoneal, localizado principal-



16/26

Figura 14. Vista superior da vascularização dos órgãos pélvicos femininos (esquema). b: bexiga; la: ligamento

largo; o: ovário; r: ligamento teres; t: tuba uterina; ú: útero.

mente nos bordos laterais eparedeposterior doútero.Daqui há vias pref erenciais de drenagem em função do território uterino: a parte supe-rior docorpo e do fundo drenapara os G látero-aórticos homolaterais através de linfáticos que

acompanham os vasos ováricos e acessoria-menteparaG inguinais superficiais através dos ligamentos redondos; aparte inf erior do corpodrena para os G ilí acos externos; o colo drenaparaG ilí acos externos e internos (em particularos obturadores) e pré-sagrados (estes através dos ligamentos uterossagrados)4.

4.13. INERVAÇÃO

A inervação é meramente vegetativa ef eita principalmente pelos nervos utero-

vaginais que caminham na espessura dos ligamentos cardinais com as artérias uteri-nas, provenientes dos plexos hipogástricos inf eriores direito e esquerdo. Os af erentes simpáticos destes plexos são os nervos intermesentéricos e os esplâncnicos lom-bares (que passam no plexo hipogástricosuperior e nos nervos hipogástricos) e os nervos esplâncnicos sagrados (vindos dacadeia simpática látero-vertebral). O úterorecebe também ramos simpáticos do plexoovárico que caminha no ligamento suspen-sor do ovário.A inervação parassimpática é provenientedos nervos esplâncnicos pélvicos (ex. ner-vos erigentes) que nascem das raí zes dos 2o, 3o e 4o nervos sagrados3.

ú

b

la

o

t

r

recto

uréter

artéria uterina

artériaobturadora

ligamentouterossagrado

18 Capítulo 1


17/26

Figura 15. Vascularização dos órgãos pélvicos femininos frescos de cadáver. la: folheto posterior do ligamento

largo dissecado; o: ovário; t: tuba uterina; ú: útero; v: vagina.

Figura 16. Vasos e gânglios linfáticos dos órgãos pélvicos femininos (esquema). la: ligamento largo; b: bexiga;

o: ovário; t: tuba uterina; ú: útero; v: vagina.

artériauterina

artériauterina

ú

ú

la

la

v

o

g. pré-aórtico

úo

la

b

t

g. ovárico

g. ilíacointerno

g. pré-sagrado

g. inguinaisprofundos

g. inguinaissuperficiais

g. obturador

g. ilíacosexternos



18/26

Figura 18. Inervação dos órgãos pélvicos femininos (dissecção em cadáver). p: promontório após secção do

peritoneu parietal posterior; s: sacro.

Figura 17. Inervação dos órgãos pélvicos femininos (esquema). b: bexiga; o: ovário; t: tuba uterina; ú: útero.

tronco simpáticolátero-vertebral

nervoshipogástricos

nervos

esplâncnicospélvicos

pl. inter-mesentérico

pl. hipogástricosuperior

pl. ovárico

ú

t

o b

pl. hipogástricoinferior

pl. hipogástricosuperior


p

s

p

20 Capítulo 1


19/26

Figura 19. Inervação dos órgãos pélvicos femininos (dissecção em cadáver). p: promontório após secção do

peritoneu parietal posterior; s: sacro.

5. VAGINA

É um canal musculomembranoso ímpar emediano que se estende do colo do úteroaté ao vestíbulo da vulva. A metade superiorestá situada na pélvis menor e a metade in-f erior no perí neo.

5.1. FORMA

A vagina é cilí ndrica, achatada no sentido

ântero-posterior, geralmente colapsada es-boçando um «H» em corte transversal.

5.2. DIRECÇÃO

A vagina é oblí quaparabaixo epara diante, f or-ma um ângulo de 70o com o plano horizontal,excepto o seu terço distal que é quase vertical.

5.3. COMPRIMENTO

A vagina tem 7 a 9 cm, com 3 mm de espes-sura média.

5.4. RELAÇÕES

A metade superior da vagina está acima dopavimento pélvico e envolvida pela fásciavisceral endopélvica. A metade inf erior está relacionada com os bordos mediais dos mús-culos elevadores do ânus. A distensibilidadedas suas paredes permite palpar pelo toquevaginal as espinhas isquiáticas, o promontó-rio e muitos tumores pélvicos.A parede anterior olha para a f rente e para

cima, estando relacionada com abexiga e com a uretra. Posteriormente está separada do rec-to pelo fundo de saco rectovaginal em cimae pela fáscia peritoneoperineal (ou septo rec-tovaginal) em baixo (geralmente fina ou ine-xistente). O corpo perineal (ex. núcleo fibrosocentral doperí neo) separa-a do canal anal.Lateralmente está relacionada com os para-métrios,músculos elevadores do ânus,bulbos vestibulares emúsculos bulbo-esponjosos.

A extremidade superior ou cúpula fixa-se aocolo do útero circunf erencial e intimamentepela parte superior da sua f ace anterior e por


pl. hipogástricoinferior

recto

p

s nervosesplâncnicos

pélvicos

s



20/26

isso a parede anterior da vagina tem 7-8 cm de comprimento e a posterior tem 9 cm. A in-serção vaginal delimita com o colo do úteroum fundo de saco anular, o f órnix da vagina. Aparte posterior do f órnix é mais profunda do

que a anterior, relacionando-se com o fundode saco rectovaginal.A extremidade inf erior corresponde ao orifí -cio da vagina (introitus), ao hímen ou às ca-rúnculas himeniais1,8,9.

5.5. MEIOS DE FIXAÇÃO

A vagina é solidária com o pavimento pél-vico e com o perí neo, sendo o seu suporteprincipal resultante da interacção entre os músculos elevadores do ânus e o tecido quea une bilateralmente às paredes da pélvis.Em pormenor ela fixa-se por:— Ligamentos cardinais (ou cervicais trans-

versos) e uterossagrados que suspendem o terço superior da vagina acima doplanodos elevadores; se estes ligamentos esti-verem intactos o colo do útero desloca-se

pouco lateralmente ao toque vaginal.

— Um espessamentobilateral oblí quo da fás-cia endopélvica (em f orma de «fita») queune os bordos laterais da vagina ao «arcotendinoso» da fásciapélvica (espessamen-to das fáscias que cobrem os músculos ob-turador interno e elevador do ânus e quese dispõe da f rente para trás, desde o arcopúbico até à espinha isquiática).

— Músculos elevadores do ânus que supor-tam o terço distal da vagina e o canal anal.

— O corpo perineal, atrás do terço distal davagina (ver descrição detalhada atrás apropósito do útero).

— A fáscia pubovesicocervical que se es-tende (de trás para a f rente e de cimapara baixo) desde a fáscia endopélvicaque rodeia a região do colo do útero(onde também se inserem os ligamentos cardinais e uterossagrados) até ao púbis;ela f orma à f rente da vagina uma cama-da fibrosa horizontal de sustentação porbaixo da bexiga e da uretra, prevenindoo cistocelo. Em muitos casos a parte des-cendente desta última fáscia é fina ou

mesmo inexistente como tal.

Figura 20. Vista anterior dos órgãos pélvicos femininos (esquema). la: ligamento largo; v: vagina; 1: arco tendinoso do

músculo elevador do ânus; 2: músculo elevador do ânus; 3: membrana perineal; 4: músculo obturador interno.

uréter

artériavaginal

fásciapélvica

raiz doclítoris

m. ísquio-cavernoso

m. bulbo-esponjoso

pequenoslábios

bulbovestibular

v

lala

1 1

2 2

3 3

4

4

ligamentocardinal com

vasos uterinos

uréter

prolongamentoanterior da

fossa ísquio-anal

tuberosidadeisquiática

}

22 Capítulo 1


21/26


A conf ormação interior da vagina é constitu-í da por pregas transversais e colunas longi-tudinais paramedianas anterior e posterior.


A parte superior da vagina por ramos des-cendentes ou cervicais da artéria uterina; aparte média pela artéria vaginal e por ramos da rectal média (provenientes da ilí aca in-terna); a inf erior pela vaginal e por ramos dapudenda interna4.


Faz-se para plexos situados de cada lado davagina e daqui para os plexos uterinos, veias rectais médias e pudendas internas, todos tributários das veias ilí acas internas4.


Da parte superior da vagina f az-se para G ilí acos internos e externos (através de va-sos linfáticos que acompanham as artérias uterinas); da parte média para G ilí acos internos (por linfáticos que acompanham as artérias vaginais); da parte inf erior paraG sagrados, ilí acos comuns e inguinais superficiais4.

5.10. INERVAÇÃO

A inervação da vagina f az-se pelo plexo hi-pogástrico e na extremidade distal pelo ner-vo pudendo3.

5.11. ESPAÇOS POTENCIAIS

Os espaços «potenciais» são preenchidos sópor tecido laxo f acilmente dissecável:— O espaço vesicocervical está logo porbai-

xo da reflexãoperitoneal que f orma o fun-do de saco vesico-uterino, continuando-se mais abaixopelo espaço vesicovaginal.

— O espaço vesicovaginal, que se estendeaté à união da uretra com a vagina.

— O espaço rectovaginal estende-se atrás da vagina desde o fundo de saco recto-vaginal até ao vértice do corpo perineal.

6. VULVA

A vulva é o conjunto dos órgãos genitais exte-riores, que incluem f ormações labiais (montepúbico, grandes e pequenos lábios), vestíbu-lo ou espaço interlabial, órgãos erécteis (clíto-ris e bulbos vestibulares) e glândulas anexas (glândulas vestibulares maiores emenores).

6.1. FORMAÇÕES LABIAIS

6.1.1. MONTE PÚBICO

O monte púbico é a saliência arredondada,proeminente, constituí da por tecido fibro-adiposo, situada à f rente da sí nfise púbica,triangular de base superior, coberta de pêlos

após a puberdade.

6.1.2. GRANDES LÁBIOS

Os grandes lábios são duas pregas cutâneas alongadas de diante para trás e achatadas transversalmente, representando os análo-gos do escroto. A união das suas extremida-des f orma as comissuras anterior e posterior.O bordo superior é aderente e o inf erior é

livre e limita com o oposto a rima pudenda.Nas suas espessuras fibro-adiposas terminam os ligamentos redondos. Possuem um tecidocelular subcutâneo semelhante ao da paredeabdominal anterior. Esse tecido é constituí dopor uma camada adiposa superficial e poruma membrana profunda denominada fásciaperineal superficial (ex. fáscia de Colles)5,12. Estafáscia insere-se lateralmente nos ramos isquio-púbicos e atrás namembranaperineal, evitan-

do apropagação de fluidos patológicos do es-paço perineal superficialpara as coxas ou paraametadeposterior do perí neo. Anteriormente



22/26

a fáscia não tem inserção nos corpos dos púbis nem na sí nfise, continuando-se para a paredeabdominal anterior, o que f acilita a comunica-ção entre ela e o perí neo anterior.

6.1.3. PEQUENOS LÁBIOS Os pequenos lábios são duas pregas com aspecto de mucosa, alongadas de diantepara trás e achatadas transversalmente, def orma e tamanho variáveis. Representam os análogos do corpo esponjoso no homem.O bordo inf erior é livre, estando o superioraderente e relacionado com o músculo bul-bo-esponjoso e com os bulbos vestibulares.As suas extremidades posteriores podem estar unidas aos grandes lábios ou estãounidas entre si por uma prega transversal,o f reio dos pequenos lábios (frenulum labio-rum pudendi ). As extremidades anteriores bifurcam-se em uma parte lateral e outramedial. As partes laterais unem-se para f or-mar o prepúcio do clítoris e as partes me-diais unem-se para f ormar o f reio do clítoris.

Em algumas crianças os lábios podem estar

unidos por tecido fibroso (sinequias) cu jalise requer tratamento adequado.

6.1.4. VESTÍBULO

O vestíbulo é o espaço alongado entre os pe-quenos lábios que se estende do clítoris até aof reio dos pequenos lábios. Entre o orifício vagi-nal e o f reio existe a f ossa vestibular (navicular).O vestíbulo possui várias aberturas: da uretra,da vagina, das glândulas vestibulares maiores (ex. Bartholin)5,12 e menores. O orifício uretralexterno ou meato está situado à f rente doorifício da vagina, 2,5 cm abaixo do clítoris. O orifício vaginal tem aspecto variável de acordocom a morf ologia do hímen. O hímen é umamembrana mucosa que encerra parcialmenteo orifício vaginal, de f orma variável (semilunar,septado, cribif orme, f ranjado, etc.) que ocasio-nalmente não existe. Não tem nenhuma fun-çãoconhecida,mas é responsávelporconflitos sociais e problemas médico-legais graves. O hímen é raramente imperfurado, sendo nessecaso responsável por hematocolpos (retenção

de fluxomenstrual e de outras secreções).

Figura 21. Órgãos genitais exteriores. al: algália; 1: monte púbico com (A) e sem (B) tricotomia prévia; 2: grande lábio;

3: pequeno lábio; 4: prepúcio do clítoris.

24 Capítulo 1

glande do

clítoris

hímen

1

al4 4

2 2

22

3 333

1A B


23/26

6.2. ÓRGÃOS ERÉCTEIS

6.2.1. CLÍTORIS

O clítoris é um análogo do pénis desprovidode uretra, situado entre a comissura ante-rior dos grandes lábios e o meato uretral. Éconstituí do por duas raí zes (crus clitoridis)5,12,

corpo e glande. As duas raí zes (crura) inse-rem-se nos ramos isquiopúbicos e unem-sena linha média do arco púbico para f ormar ocorpo. Este desenha um ângulo agudo parabaixo e para trás, terminando na glande, queestá coberta pelo prepúcio.O corpo está fixoà sí nfise púbica pelo ligamento suspensordo clítoris. O clítoris possui dois corpos ca-vernosos cu jas raí zes estão cobertas pelos músculos isquiocavernosos, que se contra-

em para manter a erecção.O corpo esponjo-so não existe como tal, estando substituí do

pela união das extremidades anteriores dos dois bulbos vestibulares junto da glande,f ormando a comissura dos bulbos.

6.2.2. BULBOS VESTIBULARES

Os bulbos vestibulares são órgãos pares ho-mólogos do bulbo e do corpo esponjoso dopénis situados de cada lado do orifício inf e-rior da vagina e da uretra. Têm 3 cm de com-primento, encontrando-se cobertos pelos músculos bulbo-esponjosos. As f aces pro-fundas relacionam-se com a membrana pe-rineal. As extremidades anteriores dos bul-bos f ormam dois cordões finos que se unem

junto da glande do clítoris. As extremidades posteriores contactam com as glândulas vestibulares maiores.

6.3. GLÂNDULAS ANEXAS

6.3.1. GLÂNDULAS VESTIBULARESMAIORES EX. BARTHOLIN

Estas glândulas são homólogas das glându-las bulbo-uretrais masculinas (ex. Cowper)5,12.São redondas ou ovalares com 0,5 a 0,8 cm dediâmetro. Estão situadas de cada lado do ori-fício inf erior da vagina, por baixo dos bulbos vestibulares. Os seus canais excretores têm 2cm de comprimento abrindo-se no vestíbuloentre o hímen e os pequenos lábios, às cincoe sete horas em posição de decúbito dorsal.Durante o coito segregam muco que lubrifi-

ca aparte distal da vagina.

6.3.2. GLÂNDULAS VESTIBULARESMENORES EX. SKENE5,12

As glândulas vestibulares menores incluem glândulas mucosas de dois tipos conf ormea localização: as parauretrais estão situadas por baixo da uretra, abrindo-se os seus ca-nais novestíbulo; as periuretrais localizam-se

por cima da uretra e abrem-se nela. Alguns consideram-nas homólogas da próstata.

Figura 22. Órgãos genitais exteriores. c: carúnculas hime-

niais, vestígios cicatriciais da laceração do hímen; 1: pe-

queno lábio; 2: vestíbulo; 3: freio dos pequenos lábios.

glande doclítoris

3

prepúcio

meatouretral

11

3

cc

2}

25Anatomia cirúrgica do aparelho genital feminino


24/26

Figura 23. Vista inferior do diafragma pélvico (esquema). 1: músculo esfíncter externo do ânus; 2: músculo elevador

do ânus; 3: músculo grande glúteo; 4: músculo transverso superficial.

Figura 24. Vista inferior do diafragma pélvico (esquema). 1: músculo esfíncter externo do ânus.

glande do

clítoris

prepúcio

músc. ísquio-cavernoso

músc. bulbo-esponjoso

pequeno lábio


do ânus4

1 1

2 2

3 3

glande doclítoris

pequeno lábiobulbo

vestibular

membranaperineal

glândula vestibular

maior

sinfise pública

m. ísquio-cavernoso

m. íbulbo-esponjoso

1 1

26 Capítulo 1


25/26


A vascu lar ização arterial é da responsa-bilidade das artérias pudendas externas superficial e profunda, ramos colatera is da f emoral e artérias perineais ramos das pudendas internas (provenientes das ilí a-cas internas)4.


A drenagem venosa f az-se para veias ho-mónimas das artérias, contudo as veias pudendas externas drenam para a veiagrande saf ena4.


A drenagem linfática f az-se bilateralmentepara G inguinais e pélvicos (através do bura-co obturado)4.

6.7. INERVAÇÃO

A parte cutânea anterior da vulva é inervadapelos nervos ilio-inguinais e ramos genitais dos genitof emorais. A parte cutânea pos-terior é inervada pelos ramos perineais dos nervos pudendos e dos cutâneos f emorais posteriores3.

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Figura 25. Vista inferior do diafragma pélvico (esquema). 1: músculo esfíncter externo do ânus; 2: músculo elevador

do ânus; 3: músculo grande glúteo; 4: músculo transverso superficial.

glande doclítoris

bulbovestibular músc. ísquio-

cavernoso

músc. íbulbo-esponjoso

pequeno lábio

nervo dorsaldo clítoris

nervoperineal

nervo pudendo

artériapudenda interna

artériarectal inferior

4

1

2

3

3



26/26

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O autor agradece ao Dr. Luís José Sano Polanco os

esquemas incluí dos no capítulo.

Artigo NP2 - Anatomia Do Genital Feminino

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