TITULO: AJUSTE OCLUSAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGÍA DISFUNCIONAL TEMPOROMANDIBULAR.

TITLE: TREATMENT SET OCCLUSAL DYSFUNCTIONAL TEMPOROMANDIBULAR SYMPTOMATOLOGY.

Maribel Goitia C.; Eliana Cárdenas; Richard Centeno A; Miguel Ángel Zapacayo H.

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA UAP- FILIAL AREQUIPA.

RESUMEN: El presente trabajo tiene por finalidad plantear la técnica de ajuste oclusal por desgaste selectivo

como tratamiento en la sintomatología disfuncional temporomandibular, y describir la relación entre los

desequilibrios oclusales y la sintomatología temporomandibular antes y después de un tratamiento

rehabilitador para prevenir o facilitar el tratamiento de trastornos témporomandibulares..

PALABRAS CLAVES: interferencia oclusal, contacto prematuro, discrepancia oclusal, articulación temporo

mandibular, supracontacto, eje de bisagra terminal, ajuste oclusal,

ABSTRACT: This paperaims to raise the occlusal adjustment technique for selective grindingas treatment

fordys functional temporomandibular symptoms, and describe the relationship between occlusal imbalances

and temporomandibular symptoms before and after are habilitation treatment for preventing ortreating

disorders facilitate TMD.

KEYWORDS: occlusal interference, premature contact, occlusal discrepancies, temporomandibular joint,

supracontacto, terminal hinge axis, occlusal adjustment.

INTRODUCCIÓN: En todos los niveles de la práctica general, el profesional de odontología afronta

rutinariamente problemas de odontalgia, desgaste excesivo, piezas dentales con movilidad, trastornos

témporomandibulares, y dolor bucofacial. La comprensión de los principios oclusales tiene valor en cada nivel

de la práctica dental, existe una idea errónea generalizada de que los conceptos de la oclusión dental no son

relevantes en la odontología diaria. Hay buenas razones por la que los odontólogos deben aprender los

principios de la armonía oclusal y desarrollara habilidades necesarias para reconocer y para tratar los

problemas típicos asociados con la desarmonía oclusal.

OBJETIVOS:

Describir la relación que existe entre un

desequilibrio oclusal y la sintomatología

disfuncional de la articulación

temporomandibular.

Indicar la terapia de ajuste oclusal por

desgaste selectivo como parte del

tratamiento de trastornos

témporomandibulares.

MARCO TEÓRICO Los trastornos

témporomandibulares pueden clasificarse en

categorías específicas de causa-efecto.

Estos trastornos pueden agruparse en tres

amplias categorías:

Trastornos de los músculos

masticatorios.

Problemas intraarticulares.

Condicionan que simulan trastornos

témporomandibulares.

En la ADA President Confeence sobre trastornos

témporomandibulares (1982) se sugirió una serie

de directrices para su clasificación, basadas en la

de Weldon Bell. La utilización de esta clasificación

facilita la capacidad diagnostica así como la

comunicación dentro de la profesión. (1).

DOLOR DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS

DEBIDO A DESEQUILIBRIO OCLUSAL.

Cualquier factor que trastorne el tono de un

musculo provocará el trastorno del tono de

cualquier músculo que se oponga a su acción,

cualquier estimulo que provoque hiperactividad

muscular dará lugar a un patrón racional de

hiperactividad en músculos relacionados

específicamente.

Cuando aumenta las demandas de un musculo,

aumenta la proporción de fibras en contracción

con respecto a las que se mantienen en reposo. Si

la duración e intensidad de las demandas son

mayores de las que el musculo puede mantener

mediante la alternancia de fibras en contracción y

relajación, acabara fatigándose. La fatiga

prolongada conduce incoordinación y espasmo

muscular.

La fatiga o espasmo que procede de una

hiperactividad prolongada a menudo produce dolor

muscular. Las terminaciones nerviosas de los

músculos son altamente sensibles al aumento de

acido láctico y también a la isquemia. Cuando se

estimulan, su respuesta es el dolor.

El complejo pterigoideo se encuentra directamente

relacionado con las desviaciones de la mandíbula

con respecto a su relación céntrica, por lo que

constituye la primera localización diagnostica de

palpación cuando se sospechan factores

oclusales.

Otros músculos masticatorios pueden intervenir

también en el dolor facial. También es frecuente

apreciar dolor muscular en cuello, hombros y

espalda.

Si existe dolor bilateral del musculo pterigoideo,

estará casi con toda seguridad en relación con un

intento protector de mantener el complejo cóndilo

disco en una posición inferior a la relación

céntrica. Ello es necesario debido a que las

relaciones oclusales no se encuentran en

equilibrio con la relación céntrica, pero también

puede constituir una respuesta de protección

para prevenir una carga excesiva sobre la

articulación lesionada o una mala alineación

complejo cóndilo-disco.

Eliminado las interferencias oclusales, elimina la

necesidad de contracción del musculo pterigoideo

externo y permite que los cóndilos accedan

libremente a la relación céntrica. (1).

Los estudios electromiográficos han mostrado

que el musculo pterigoideo interno, en presencia

de interferencias oclusales se vuelve hiperactivo.

(2).

El ajuste oclusal es una técnica mediante el cual

se modifica de manera precisa las superficies

oclusales de los dientes para mejorar el patrón de

contacto general.

Indicaciones:

Facilitar el tratamiento de determinados

trastornos témporomandibulares.

Complementar el tratamiento asociado

con modificaciones oclusales

importantes. (3).

Representa dar una nueva forma a las superficies

de las que interfieren con la función normal de la

mandíbula. El ajuste oclusal consiste en algo más

que la eliminación de las interferencias, los

contactos entre piezas obtenidos distribuyen y

dirigen las fuerzas para una conservación estable

(estabilidad oclusal).Los procedimientos del

equilibrado o ajuste oclusal pueden dividirse en

cuatro partes:

Reducción de las superficies dentales

que contacten y que interfieran con la

oclusión en el eje de bisagra terminal

(relación céntrica).

Reducción selectiva de la estructura

dental que interfiere con las excursiones

laterales.

Eliminación de la estructura de las

piezas posteriores que interfiera con las

excursiones protrusivas. Esta puede

variarse en las relaciones de arco a arco,

en las que las piezas anteriores no están

en condiciones de disocluir las

posteriores en protrusión.

Armonización de la guía anterior, con

mucha frecuencia es necesario llevar a

cabo en conjunción con la corrección de

las interferencias laterales y protrusivas.

(1).

Con el objetivo de clarificar conceptualmente las

discrepancias oclusales analizadas, se dará una

definición exacta de ellas para no introducir

errores en su significado por parte de los lectores.

Supracontactos: cualquier primer contacto o

contactos dentarios iníciales que interfieren con el

acto de cierre oclusal mandibular a lo largo de la

trayectoria habitual de cierre hasta la posición

intercuspal o de máxima intercuspidación

(posición miocéntrica). Interfiere, por consiguiente,

con una estabilidad oclusal en céntrica. Por

ejemplo una corona alta, una incrustación u

obturación alta, malposición dentaria, etc.

Contacto prematuro: Cualquier contracto o

contactos dentarios iníciales que se establecen

durante el cierre oclusal en posición retruida de

contacto (“no forzada) o posición de contacto en

relación céntrica fisiológica (RCF) y que impide

que durante el arco de cierre de la mandíbula

alrededor del eje de bisagra posterior en RCF se

alcance la posición de máxima intercuspidacion o

posición intercuspal. Esto indica no coincidencia o

congruencia entre relación céntrica fisiológica

articular y máxima intercuspidación dentaria.

Interferencia oclusal: cualquier contacto dentario

que impide o interfiere en la armonía de los

movimientos mandibulares excéntricos

(protrusivos, laterotrusivos o de trabajo y

mediotrusivos o de balance) regidos por guía

dentaria. Desde el punto de vista académico estas

interferencias oclusales excéntricas son

denominadas propiamente como interferencias

oclusales. (4).

Interferencia en relación céntrica: Es un

contacto prematuro que acontece cuando se

cierra la mandíbula con los cóndilos en su posición

óptima dentro de las fosas glenoideas. Provocará

deflexión de la mandíbula, con una dirección

posterior, anterior y/o lateral.

Interferencias en el lado de trabajo: Puede

ocurrir cuando existe contacto entre los dientes

posteriores superiores e inferiores en el lado

hacia el cual se ha movido la mandíbula, si el

contacto es suficientemente fuerte para disocluir

los dientes anteriores, se trata de una

interferencia.

Interferencia en el lado de no trabajo: Es un

contacto oclusal entre los dientes superiores e

inferiores en el lado opuesto a la dirección hacia la

que se ha movido la mandíbula en una excursión

lateral. La interferencia de no trabajo es

especialmente destructiva, la posibilidad de dañar

el aparato masticatorio se ha atribuido a cambios

en la palanca mandibular, la colocación de fuerzas

fuera de los ejes longitudinales de los dientes y la

alteración de la función muscular normal.

Interferencia en protrusiva: Es un contacto

prematuro entre las partes mesiales de los dientes

posteroinferiores y la partes distales de los

dientes posterosuperiores.la proximidad de los

dientes a los músculos y el vector oblicuo de las

fuerzas provoca contactos entre los dientes

posteriores antagonistas durante la protrusión

potencialmente destructiva e interfiere en la

capacidad del paciente para cortar correctamente

con los incisivos. (5).

MATERIAL Y MÉTODOS:

A través de distintas revisiones bibliográficas se

describen los principales estados oclusales y la

técnica de ajuste oclusal mediante el tallado

selectivo.

CASO CLÍNICO: Paciente derivado. Sexo

masculino 35 años, carente de enfermedades

significativas. Facies dolorosa. A la anamnesis

relata una historia dental consecuente, de visitas

frecuentes a su dentista, y de dedicación

consiente al cuidado de su órgano bucal. Consulta

por dolores “cortantes” referidos a la cara, sobre

todo en la zona de las sienes, nuca, porción

posterior del cuello, y a veces; parte de la región

superior de la espalda.

Relajación muscular y técnica de manipulación

bimanual de Peter Dawson.

Secuencia clínica del

ajuste oclusal por

desgaste selectivo 

Desgaste de todas las interferencias en

céntrica

Desgaste de todas las interferencias en

lateralidad derecha lado de trabajo

Desgaste de todas las interferencias en

lateralidad derecha lado de balance

Desgaste de todas las interferencias en

lateralidad izquierda lado de trabajo

Desgaste de todas las interferencias en

lateralidad izquierda lado de balance

Desgaste de todas las interferencias en

protrusiva (guía anterior).

Desgaste de todas las interferencias en céntrica.

El objetivo es lograr puntos solo y exclusivamente

en cúspides funcionales, surcos centrales y

rebordes marginales, todo lo que se sale de este

marco debe ser eliminado

Desgaste de todas las interferencias en

lateralidad.

Desgaste de todas las interferencias en protrusiva.

Como resultado final obtenemos contactos

simultáneos y con igual intensidad en toda la

arcada dentaria, permitiendo siempre que lo

cóndilos lleguen a relación céntrica (posición

fisiológica determinada por músculo).

RESULTADOS: En una relación de los estudios

experimentales, separados y publicados en los

últimos 68 años, se llego a las siguientes

conclusiones .Los supracontactos que interfieren

con la posición interoclusal pueden generar dolor

dentario local transitorio, movilidad patológica

dentaria y relativamente con cierta frecuencia,

dolor muscular. Los contactos prematuros pueden

desencadenar más ocasionalmente dolor

muscular mandibular y clic articular. Interferencia

en las excursiones laterales puede producir más

ocasionalmente sensibilidad dolorosa muscular y

cefaleas. No existen evidencias confiables que las

interferencias experimentales pueden generar

bruxismo.

DISCUSIÓN: Un reciente artículo publicado por M.

Ash año 2003, en relación a la odontología

basada en la evidencia. En su resumen señala

que, "en los últimos años se ha mostrado un

progreso en enfatizar la evidencia científica como

base de la practica odontológica, incluyendo la

terapia oclusal. Aun cuando un entendimiento

apropiado del rol contribuyente de la oclusión en

los desordenes témporomandibulares (DTM) no

debiera ser rninimizado, tampoco la importancia

de la oclusión en las diferentes Áreas de la

educación dental debe ser descuidada". El ajuste

oclusal incorrecto en realidad, ocasiona nuevas

interferencias a las que el paciente debe hacer

frente. Los reflejos propioceptivos de las nuevas

interferencias pueden crear una conciencia oclusal

y provocar una incomodidad extrema de las

piezas dentales, de la articulación

temporomandibular y de los músculos de la

masticación.

CONCLUSIONES: En un sistema biológico, los

criterios básicos son una adecuada función y

comodidad, pero no medidas anatómicas

promedio que representan un ideal. Un esquema

oclusal es considerado como fisiológico, cuando el

paciente muestra una capacidad de adaptación a

su oclusión que no siempre es estrictamente ideal

desde el punto de vista anatómico.

Tampoco se deben realizar desgastes selectivos

en pacientes, durante su periodo agudo de

desorden temporomandibular artrogenico y/o

miogenico. Primero se debe lograr una

pacificación sintomatológica mioarticular mediante

terapia oclusal reversible.

El desgaste selectivo no debe ser realizado en

una sola sesión, ya que debe esperarse la

capacidad adaptativa del paciente.

Es posible que el desgaste selectivo no sea el

único procedimiento terapéutico para el ajuste

oclusal. En algunos casos sería indispensable la

ayuda de la ortodoncia, prótesis, odontología

restauradora, cirugía ortognática u otras medidas

terapéuticas.

LITERATURA CITADA.

1. Dawson Peter E. Evaluación, Diagnostico

y tratamiento de los problemas oclusales.

Editorial Salvat. Segunda Edición.

Barcelona.1991.

2. P.Okeson Jeffrey.Oclucion y afecciones

temporomandibulares.editorial Elsevier.

Quinta edición. España.

3. Dawson Peter E. Oclusión Funcional:

Diseño de la Sonrisa a partir de la ATM.

Editorial Amolca.2010.

4. Shillingburg Herbert T. Fundamentos

Esenciales de Prótesis Fija. Editorial

Quintessence S.L. Tercera Edición

Volumen I. Barcelona. 2009.

5. Manns Freese Arturo E, Biotti Picand

Jorge L. Manual Práctico de Oclusión

Dentaria. Editorial Amolca. Segunda

Edición. Caracas Venezuela. 2006.