Arterioesclerosis.Definicin.Es una enfermedad del sistema arterial que se refiere a un grupo de trastornos. se caracteriza por engrosamientos fibroso arterial localizados y la prdida de elasticidad de las paredes arteriales , relacionados con placas lipdicas infiltrantes las cuales pueden finalmente calcificarse. Las placas antiguas tambin son proclives a la ulceracin y a la rotura, lo que inicia la formacin de un trombo que obstruye el flujo. La arterioesclerosis, entonces, da lugar a insuficiencia vascular de las extremidades, anormalidades en la circulacin renal, dilataciones (aneurisma) y rotura eventual de la aorta o de otras grandes arterias. Tambin da origen a enfermedades del corazn y del encfalo grave, debido a la formacin de cogulos intravasculares en el sitio de las placas.Variantes morfolgicas diferenciadas de la arterioesclerosis: Aterosclerosis, es la forma ms frecuente de arteriosclerosis,caracterizada por un engrosamiento de latnica ntimacon placas que contienenmacrfagosllenos de lpidos,grasas, principalmente elcolesterol. Arteriosclerosis obliterante, una forma de arteriosclerosis especfica de las arterias de las extremidades inferiores, frecuente en adultos mayores de 55 aos, caracterizada porfibrosisde las capas de las arterias con obliteracin y estrechamiento considerable de la luz del vaso. Esclerosis de Monckeberg, poco frecuente, vista especialmente en personas ancianas, y que afecta generalmente a las arterias de laglndula tiroidesy delteroy rara vez se presenta estrechamiento de la luz arterial. Arteriosclerosis hialinaonefrosclerosis, se refiere al engrosamiento de las paredes de las arterias por depsito de material hialino (la palabra hialino se deriva del griego hyalos, que significa vidrio), visto generalmente en pacientes conpatologasrenalesydiabticos. Esclerosis de la vejez, en la que se observa naturalmente una remodelacin de las grandes arterias a medida que aumenta la edad, caracterizada por rigidez arterial y que se asocia con hipertensin sistlica.

Teoras de la arterioesclerosis.a) Teora de la reaccin contra una agresin.Est constituida por lo que anteriormente se denominaban la teora de infiltracin lipdica o insudacin y la teora de incrustacin o trombogenia.Segn esta teora , las clulas endoteliales de la intima estn sometidas a lesiones repetidas. La lesin endotelial puede ser mnima o grave y provoca una prdida de la funcin normal de las clulas. En los casos extremos, las clulas pueden descamarse. Son ejemplos de agresiones al endotelio, la hipercolesterolemia crnicas, el estrs mecnico de la hipertensin y las lesiones inmunolgicas que producen despus de un trasplante cardiaco o renal.. La disminucin de las clulas endoteliales funcionantes en los puntos susceptibles de rbol arterial provocara la exposicin del tejido subendotelial a las grandes concentraciones de componentes de plasma. Esto puede desedencadenar una secuencia de sucesos que incluyen la adhesin de monocitos y plaquetas, la migracin de monocitos al interior de la intima para convertirse en macrfagos, la agregacin plaquetaria y la formacin de microtrombos, y la liberacin de los productos secretorios de plaquetas y macrfago, entre ellos factores de crecimiento y citoquinas, juntos a componentes del plasma, entre ellos lipoprotenas y hormonas como la insulina. Esto podra estimular la proliferacin de las clulas musculares lisas de la intima en lugares de la lesin.B) Teora del oxido ntrico.Se ha postulado que el oxido ntrico puede desempear un papel como inhibidor endgeno de la formacin de lesiones inhibiendo la hiperplasia de la intima, as como el flujo de monocitos-macrfagos en las lesiones ateromatosas. Por tanto, el estado de bioactividad deficiente de el oxido ntrico, o disfuncin endotelial, potencia en el proceso de progresin de la enfermedad vascular al permitir la perdida de la dilatacin dependiente del endotelio. El colesterol en LDL oxidada es metabolizado en la pared arterial causando un aumento en la produccin de radicales libres de oxigeno que reaccionan con el oxido ntrico disponible y lo inactivan. La LDL oxidada, adems, es capaz de impedir la generacin de la sintetasa del oxido ntrico, y por ende, no ocurre la reaccin cataltica a partir de L-Arginina. C) Teora monoclonal.Sugiere que lesiones proliferativas de la intima son consecuencias de la multiplicacin de clulas musculares lisas individuales. Las senescencia clonal focal explicara como el proceso intrnseco del envejecimiento puede contribuir a la aterosclerosis segn esta hiptesis las clulas musculares lisas que proliferan en la intima para formar placa de ateroma estn sometidas a un control de retroalimentacin por inhibidores de mitosis formados por las clulas musculares lisas de la media adyacente, y este sistema de control tiende a fallar con la edad a medida q esta clulas mueren y no son sustituidas adecuadamente. Fases de la formacin de la placa ateromatosa:

1. Acumulacin de lipoprotenas Debajo del endotelio se encuentra la capa de proteoglicanos (PG) ricas en condroitin-sulfatos (CS), colgenos y otras protenas de la matriz extracelular, las cuales forman una red tridimensional a travs de la cual se mueven las macromolculas que entran y salen continuamente de la pared arterial.Existe una especial afinidad de las LDL por los proteoglicanos ricos en condroitin-sulfato (PGCS) de la intima, esta afinidad lleva a la formacin de complejos y agregados por la interaccin de regiones especificas de apoB-100 ricas en argininas y lisinas positivamente cargadas, en la superficie de las lipoprotenas con grupos sulfatos y carboxilos negativamente de los Proteoglicanos ricos en condroitin-sulfato (PGCS).Es posible que la formacin de los complejos de las LDL con los PGCS de la intima sea la causa de retencin focal y acumulacin de estas lipoprotenas durante la aterogenesis.Es importante destacar que las HDL y las VLDL, tienen muy baja afinidad por los PGCS.2. Modificaciones oxidativas de las lipoprotenasUna vez formados los complejos LDL-proteoglicanos, sern rpidamente oxidados por la secrecin de aniones superoxidos (O2) de los macrfagos residentes en la intima. Convirtindose rpidamente en LDL oxidada.3. Adhesin de leucocitosUna vez iniciados los procesos de oxidacin de las LDL mediadas por radicales libres, sus productos podran inducir la secrecin por los macrfagos residentes en la intima: citoquinas iterleuquina- 1, protenas quimiotacticas para monocitos (MPC-1), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y factor estimulante de colonias de monocitos (MCSF).De ocurrir esto se creara un foco de adhesin de monocitos al estimular la citoquinas , la expresin por el endotelio de factores de adhesin tales como las molculas vasculares de adhesin celular (VCAM-1), molculas de adherencia intercelular (ICAM-1) y otro grupo de molculas adherentes que reciben el nombre de Selectinas, especficamente selectina L y selectina P.4. Penetracin de los leucocitos Los leucocitos circulantes inicialmente reconocen los sitios en donde el endotelio esta alterado, pegndose de forma laxa e intermitente a la superficie del vaso, gracias a la supuesta intervencin de las selectinas que median la adherencia transitoria de los leucocitos, y as lentifica su velocidad en grado suficiente para permitir la unin a VCAM-1 o ICAM-1.5. Migracin de los monocitosLos monocitos tienen la capacidad de migrar a travs de las hendiduras intercelulares, alcanzando el subendotelio, donde se transforman en macrfagos y fagocitan las LDL hasta que se encuentre literalmente repleto de lpidos constituyndose en celular espumosa.Un aspecto importante en el proceso de reconocimiento del macrfago hacia la LDL modificada, a diferencia de lo que ocurre normalmente en el hgado, donde las LDL son depuradas a travs de receptores especficos para la subfraccion lipidica, este receptor es susceptible de saturacin.El receptor scavenger en el macrfago permite captar LDL modificadas (oxidadas o glicosiladas), sin que exista un mecanismo de retroalimentacin que imponga limite al proceso.6. Proliferacin de clulas musculares lisasLa secrecin de factores de crecimiento o citoquinas liberadas por los macrfagos activados por productos de oxidacin de las LDL, son el principal estimulo para la migracin de clulas de la musculatura lisa de la tnica media hacia intima.Una consecuencia de la proliferacin de clulas musculatura lisa a la intima es el gran aumento en la produccin de proteoglicanos extracelulares. De darse este fenmeno en una lesin en progreso, pudiese llevar a una mayor deposicin de LDL con aumento de su tasa de oxidacin inicindose as una nueva vuelta del ciclo aterogeno y expandiendo su efecto.

Anatoma patolgica de la lesin arterioesclertica:

Las anomalas morfolgicas claves en la arterioesclerosis consisten en engrosamientos focales de la ntima y acumulaciones lipdica, produciendo las caractersticas placas ateromatosa, tambin denominadas placas fibrosa o lipdica, que es el levantamiento de la ntima, tiene un aspecto amarillento y sobresale en la luz de la arteria, varan en tamao de 0.3 a 1.5 cm de dimetro, pero en ocasiones se unen para formar masas grandes.Estras grasas: Son lesiones planas o apenas sobre elevadas, lineales o maculares, amarillentas y se confinan a la intima. Al principio parecen contener un solo tipo de clulas, una clula espumosa q consta de macrfagos llenos de lpidos, conforme la estra crece, lo hace mediante fijacin y migracin continua de monocitos hacia la ntima, con su transformacin consecuente en macrfagos, despus las clulas de msculo liso parece migrar a la ntima y tambin acumulan lpidos y toman el aspecto de clulas espumosas, favoreciendo as el crecimiento y alargamiento de las estras grasas. Se observan frecuentemente en la aorta torcica en los nios ya al primer o segundo ao de vida. Se ven frecuentemente en la pared posterior de la aorta en relacin a la salida de las arterias intercostales. Pueden encontrarse en individuos jvenes en los mismos sitios anatmicos que ocuparn ms tarde las lesiones avanzadas, as como en el sitio donde sufren regresin o desaparicin, o permanecer como estras grasas toda la vida.En la aorta ascendente las estras tienden a disponerse en direccin perpendicular al eje del vaso, en la porcin torcica en forma paralela y en la porcin lumbar irregularmente.Edema focal (placa gelatinosa)Son formaciones lentiformes, blancas y grises, pueden ser circunscritas, redondas u ovales con un tamao de hasta 1cm. Microscpicamente estas lesiones son focos de edema de la ntima, representativos de una transudacin de plasma que separa a los elementos extracelulares, y en donde se encuentran dispersas sustancias grasas y fibras musculares lisas. Se dispone de poca informacin sobre la edad en q aparecen y la distribucin de las frecuencias.

Placas fibrosas:Son llamadas tambin placas arterioesclerticas, placas ateromatosas, placas fibrolpidica y placa fibroadiposa; estas lesiones son unas estructuras sobre elevadas de color gris a blanco nacarado, de superficie lisa, que se localizan en la ntima y su tamao oscila desde milmetros hasta ms de un centmetro, suelen ser elongadas, sigiendo el eje mayor de la arteria. Las placas por lo general se ubican en la ntima y pueden llegar a la media. Las lesiones tpicas presentan una zona central blanda y amarillenta que consta de grandes nmeros de clulas musculares lisas, algunas de las cuales estn llenas de vacuolas de lpidos, tambin contiene muchos macrfagos, de los que casi todos la forman las clulas espumosas, junto con nmero variable de linfocitos T y B, estas acumulaciones de clulas suelen estar por arriba de una zona ms profunda de clulas espumosas necrticas y de restos, estas areas necrticas a veces se calcifican y a menudo pueden contener cristales de colesterol. La lesin esta revestida en su cara luminal por una capa de tejido fibromuscular denso.Conforme las placas crecen, causan atrofia y fibrosis de la tnica media subyacente, lo que reduce la elasticidad y la resistencia de la pared vascular, inducen un infiltrado linfocitario en las adventicia contigua y generan nuevos vasos sanguneos de pequeo calibre a nivel de sus bordes. Sobre las placas tambin pueden formarse trombos murales, u organizarse e incorporarse a ellas, la formacin de conductos en los trombos organizados constituye otro mecanismo de vascularizacin de la placa.Un ateroma tpico puede sufrir cualquiera de las siguientes cuatro modificaciones para formar las llamadas placas complicadas: En la enfermedad avanzada las placas con frecuencia experimentan calcificacin masiva o en parches y las arterias pueden convertirse en tubos rgidos. Formacin de fisuras o ulceras en la superficie luminal con rotura de la placa que descarga residuos en el interior del torrente sanguneo (embolo de colesterol). Fisuras o lesiones ulceradas superpuestas a la trombosis. En una placa puede producise hemorragias con perdida de la integridad del endotelio (ulceracin temprana) con flujo de sangre procedente de la luz vascular al interior de la placa; la hemorragia tambin puede originarse en los capilares que rodean la placa. A veces la hemorragia levanta la placa y la rompe.Estas cuatro complicaciones se presentan sobre las placas en cualquier combinacin. Es evidente que la ulceracin, la trombosis y la hemorragia en el interior de la placa tienen grandes consecuencias en las vasos sanguneos de pequeo calibre, como en el corazn y cerebro puesto que pueden causar obstruccion vascular completa. En vasos de mayor calibre (aorta) estas complicaciones tienen pocos efectos sobre el dimetro de la luz vascular, pero el dao de la tnica media subyacente puede producir aneurisma arterioesclertico, casi siempre en la aorta distal, por debajo de las arterias renales.

Sitios de Ubicacin de las placas de ateromas:

Suelen encontrarse en ciertos sitios, en orden descente de extorsin y gravedad de la afeciin, estos sitios son: Porcin inferior de la aorta abdominal. Arterias coronarias. Arterias poplteas. Aorta torcica descendente. Arterias cartida interna y, Polgono de willis.Otras arterias muculares de mediano calibre pueden tambin afectarse, pero los vasos de las extremidades superiores, arterias mesentricas y arterias renales casi siempre son respetadas, salvo en sus ostium. El cayado artico tambin tiende a ser respetado, excepto si el paciente padece de Aortitis Siflica subyacente; a medida de que la enfermedad evoluciona hay tendencia a la formacin de un nmero mayor de placas, en casos graves pueden recubrir casi toda la aorta abdominal. As como aparecen en mayor nmero en las arterias coronarias.HDL y LDL y la arterioesclerosis:El LDL en las mujeres es un 25% ms elevado que en los varones ya que los estrgenos tienden a aumentar los niveles de HDL y los andrgenos a disminuirlos. El HDL disminuye en personas que tengan hbitos tabquicos y aumentan durante el ejercicio vigoroso y regular. El HDL participa en el transporte inverso de colesterol y se piensa que moviliza este lpido a partir de las clulas y supuestamente a partir de las placas aterosclerticas y lo transporta al hgado para excrecin en la bilis. De aqu el gran el gran inters en los mtodos para disminuir las LDL sricas y evaluar la concentracin de HDL.Triglicridos y aterosclerosisEl colesterol y os triglicridos no circulan en la sangre como lpidos libres sino ms bien en forma de lipoprotenas complejas. Estas pueden dividirse segn su densidad y movilidad electrofortica, en familias de lipoprotenas, las ms importantes son: quilomicrones lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL), lipoprotenas de gran densidad (HDL).La VLDL est compuesta principalmente de triglicridos y solo contiene 12% de colesterol, a travs del desdoblamiento de los triglicridos, esto se cataloga dentro de los vasos dando una lipoprotena de densidad intermedia (IDL), esta se hace cada vez ms pequea y progresivamente aumenta el contenido de colesterol y fosfolpidos y finalmente la LDL que tiene el contenido ms alto de colesterol 50%. En contraste con el valor de HDL guarda proporcin inversa con el peligro de aterosclerosis, cuanto ms alto el nivel menor el peligro por su contenido bajo de colesterol y el transporte del mismo desde los tejidos hacia el hgado.La LDL tiene como funcin el transporte de colesterol del hgado a los tejidos y regulan su sntesis si se encuentran elevados en el plasma. De esta forma la LDL representa las lipoprotenas que poseen mayor riesgo aterogenetico.Diabetes y aterosclerosisLa diabetes es uno de los factores ms importantes en el desarrollo de la aterosclerosis, en donde la patogenia de la enfermedad, es multifactorial, ya que los pacientes diabticos estn asociados con la hiperlipidemia, hipertensin, anormalidades plaquetarias y niveles bajos de HDL.El proceso de aterosclerosis se inicia por la accin de la LDL luego de un proceso de oxidacin. Dicho proceso es neutralizado por la HDL y antioxidantes, los cuales se encargan de reducir la oxidacin del LDL. Pero se ha observado mediante experimentacin que la hiperglicemia favorece la oxidacin del LDL. Tambin se ha observado que en los diabticos los niveles de HDL se encuentran bajos, mientras que los de LDL se encuentran altos.Otro factor que agrava el estado de los diabticos son las anormalidades plaquetarias, en donde se observa un aumento en los niveles de tromboxano A2, mientras que los niveles de prostaciclina se encuentran bajos. Tambin, se puede observar que en la hiperglicemia se aumentan los niveles de endotelina 1 y disminuye los niveles de xido ntrico. Toda esta serie de eventos va a llevar a que el `paciente presente aumento en la agregacin plaquetaria y vasoconstriccin. Tabaquismo y aterosclerosisEl tabaco constituye otro de los factores de riesgo en el desarrollo de la aterosclerosis, lo cual se debe a los efectos que el fumar cigarrillo produce sobre el tono vasomotor, la actividad plaquetaria y la actividad endotelial.Aunque todava no est bien aclarado el mecanismo por el cual el tabaco conlleva a una aterosclerosis, se dice, que en los fumadores se eleva los niveles de tromboxano A2 mientras que los niveles de prostaciclina disminuye, tambin se observa un aumento en la secrecin de catecolamina, toda esta serie de eventos conllevan a un aumento de la tensin vascular como consecuencia del aumento de las sustancias vasoconstrictoras, al estar el tono vascular persistentemente elevado se produce dao de la endotelio, lo cual se ve afectado por la agregacin plaquetaria.Hipertensin arterial y aterosclerosis La HTA es uno de los factores de riesgo de gran importancia en el desarrollo de la aterosclerosis, ya que al estar aumentada la tensin arterial vamos a tener un tono vascular persistentemente elevado, lo cual va a ocasionar un dao endotelial, alterando as la permeabilidad, la cual se aumenta. A estar la permeabilidad aumentada, aumenta el paso de lpido al sub-endotelio; la presencia de estos lpidos en el sub-endotelio va a estimular la penetracin de ms lpidos, lo cual se ve favorecido por la liberacin del factor del crecimiento que es excretado por las plaquetas. A su vez este aumento de lpido (LDL) va a estimular la proliferacin de las clulas musculares lisas, las cuales luego van a excretar los componentes de la matriz extracelular que se van a mezclar.