ARTÍCULO DE REVISIÓN 7776 · 2020-05-20 · Aspectos clínicos, etiológicos y terapéuticos de...

Basilio-Bernardo Y, Cavalié-Martel K, Ortega-Buitron M.76

ISSN 2616 - 6097, Rev Peru Investig Salud. 2020; 4(2), abril - junio 2020, 70-76

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Aspectos clínicos, etiológicos y terapéuticos de la disqueratosis congénita

Clinical, etiological and therapeutic aspects of Dyskeratosis Congenita

1 1 2 3,*Rosario Perona , Leandro Sastre , Michele Callea y Francisco Cammarata-Scalisi

Resumen

La disqueratosis congénita corresponde la primera entidad genética descrita entre las telomeropatías, cuya forma clásica se caracteriza por presentar la tríada mucocutánea de pigmentación reticulada de encaje en piel, distrofia ungueal y leucoplasia oral. Puede cursar además con insuficiencia de la médula ósea, tumores hematológicos y sólidos que corresponde las complicaciones más graves. Además de inmunodeficiencias, alteraciones dentales, pulmonares y hepáticas y otros aspectos considerados menores. Presenta a su vez una variada heterogeneidad genética de locus, con al menos 14 genes implicados en el acortamiento de los telómeros, asociados por lo tanto a la disqueratosis congénita o a fenotipos similares. Esta revisión discute además de las características clínicas, las diversas causas etiológicas, evolución, opciones terapéuticas disponibles y diagnóstico diferenciales de esta entidad con el objeto de brindar una evaluación médica interdisciplinaria e individualizada que incluya un adecuado asesoramiento genético.

Palabras clave: disqueratosis congénita, telomeropatías, clínica, etiología, tratamiento.

Abstract

The Dyskeratosis congenita corresponds to the first genetic entity described among telomeropathies, whose classic form is characterized by presenting the mucocutaneous triad of reticulated skin-lace pigmentation, nail dystrophy and oral leukoplakia. It can also occur with bone marrow failure, hematological and solid tumors, corresponding to the most serious complications. In addition to immunodeficiencies, dental, lung and liver disorders and other aspects considered minor. In turn, it presents varied genetic locus heterogeneity, with at least 14 genes involved in the telomere´s shortening, therefore associated with dyskeratosis congenita or similar phenotypes. This review discusses in addition to the clinical characteristics, the various etiological causes, evolution, available therapeutic options, and the differential diagnostic of this entity in order to provide an interdisciplinary and individualized medical evaluation that includes adequate genetic counseling.

Keywords: dyskeratosis congenita, telomeropathies, clinic, etiology, treatment.


REVISTA PERUANA DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

ARTÍCULO DE REVISIÓN 77

1Instituto de Investigaciones Biomédicas CSIC/UAM. CIBER de enfermedades raras, IDIPaz, Madrid, España.

2Unit of Dentistry, Bambino Gesù Chil-dren's Hospital, IRCSS, Rome, Italy.

3Unidad de Genética Médica, Departa-mento de Puericultura y Pediatría, Uni-versidad de Los Andes, Mérida, Vene-zuela.

ORCID:*https://orcid.org/0000-0002-0193-2171

Correspondencia a:Francisco Cammarata ScalisiDirección Postal: Unidad de Genética Médica, Instituto Autónomo Hospital Uni-versitario de Los Andes, Nivel Mezzani-na, Av. 16 de Septiembre. Sector Campo de Oro. Mérida, 5101. Venezuela. 58 424 7296843..

Email: [email protected]

Fecha de recepción: 07 de enero de 2020

Fecha de aprobación: 18 de enero de 2020

Citar como: Perona R, Sastre L, Callea M, Cammarata-Scalisi F. Aspectos clínicos, etiológicos y terapéuticos de la disqueratosis congénita. Rev. Peru. Investig. Salud. [Internet]; 4(2): 77-82. Available from:

http://revistas.unheval.edu.pe/index.php/repis/article/view/606.

2616-6097/©2020. Revista Peruana de Investigación en Salud. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC-BY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0). Permite copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato. Usted debe dar crédito de manera adecuada, brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios.

Introducción

Los trastornos en la biología de los telómeros o telomeropatías, representan un grupo de entidades genéticas, en que la disqueratosis congénita (DC), fue la primera en describirse (1), cuya forma clásica se caracteriza clínica-mente por presentar la tríada mucocu-tánea diagnóstica, de pigmentación reticulada de encaje en piel (1,2), que afecta principalmente el área del cuello y el tórax anterosuperior (2), distrofia ungueal y leucoplasia oral (1-10) (Fig. 1).

Figura 1. Distrofia ungueal y leucoplasia oral

Las manifestaciones dermatológicas típicas ocurren en los primeros años de vida, sin embargo, la presentación puede ser hetero-génea (8,9). La ya comentada distrofia ungueal afecta primero a las uñas de las manos, comienza con surcos y divisiones longitudinales, el cual progresa dando como resultado uñas rudimentarias, pequeñas o ausentes. Por su parte, la leucoplasia afecta la mucosa bucal, la lengua y la orofaringe y el tratamiento es sintomático. Aproximadamente, 30% presentan transformación maligna a carcinoma de células escamosas (4), por lo que requieren un seguimiento frecuente con realización de biopsia temprana en áreas de sospecha (4,8).

Posteriormente, se demostró que se asociaba a insuficiencia de la médula ósea (1-5), con citopenia de uno o más linajes de células hematopoyéticas y correspondió la compli-cación más grave (1). Puede afectar hasta 80-

http://revistas.unheval.edu.pe/index.php/repis/https://doi.org/10.35839/repis.4.2.606

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Aspectos clínicos, etiológicos y terapéuticos de la disqueratosis congénita 79


90% de los casos a la edad de 30 años y sus secuelas representan más de 70% de las muertes en pacientes con esta entidad (8). La presencia de la tríada mucocutánea puede ayudar a diferenciar la DC de otros tipos de insuficiencia de médula ósea (10). Además cursa con inmunodeficiencias, predisposición a presentar caries dental, hipodoncia, sangrado, recesión y pérdida ósea que simulan a la periodontitis juvenil, taurodon-tismo, inflamación gingival, y pigmentación intraoral parda (1,2,4,6,8,10). La evidencia de múltiples dientes permanentes con dismi-nución de la relación raíz/corona pueden sugerir el diagnóstico de DC (4). Entre otros hallazgos clínicos se encuentran fibrosis pulmonar, e insuficiencia o fibrosis hepática (1-3,5,7,10). Presentan además un riesgo de 50 veces mayor de la población general de desarrollar tumores hematológicos y sólidos, incluidos el síndrome mielodisplásico, la leucemia mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin, el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, el cáncer de esófago, anogenital, y el carcinoma de células basales, como complicaciones graves (1,2,4,5,8,10).

El carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, es el tumor sólido más frecuente en pacientes con DC, con una edad media de inicio de 32 años, en comparación de 67 años en la población general. El reconocimiento incluye características menores adicionales como el retraso del crecimiento intrauterino, retraso en el desarro-llo, microcefalia, signos de envejecimiento prematuro, encanecimiento precoz del cabe-llo, sudoración excesiva, y talla baja (4,7-10). Entre las anomalías oculares se describen la estenosis del conducto nasolagrimal, epífo-ra, blefaritis, pestañas escasas, ectropión, entropión y triquiasis (2-4,10). Por su parte, los cambios retinianos son poco frecuentes e incluyen hemorragias, infarto de la capa de la fibra nerviosa, arteriosclerosis, edema macular, fibrosis preretinal y atrofia óptica (4). Además se puede evidenciar miocardiopatía, enteropatía con malabsorción, estenosis esofágica y uretral, hipogonadismo, atrofia testicular, osteoporosis, y necrosis avascular de las articulaciones de hombros y caderas (2-4,7,10). Estas manifestaciones clínicas afectan a los pacientes de diferentes formas y con un porcentaje variable (4). La DC pasa a menudo desapercibida debido al inicio tardío de los hallazgos mucocutáneos y en algunos casos pueden no presentarse. El amplio

espectro de presentación clínica y la falta de pruebas de laboratorios concluyentes a veces pueden hacer que el diagnóstico clínico sea un reto (1).

En la DC como otras enfermedades de los telómeros, los síntomas van asociados al grado de acortamiento telomérico, causado por mutación en los genes de la telomerasa. En los casos más graves y con acortamiento telomérico menor al percentil 1% de la población, la enfermedad aparece en los primeros 10 años de vida o incluso durante la etapa prenatal. En los casos de acortamiento telomérico menos severo, la enfermedad aparece a una edad entre 15 y 25 años, en estos casos está por debajo del percentil 10% de la población y puede aparecer como aplasia medu lar o fibros is pu lmonar y cuya probabilidad está asociada al gen mutado. El diagnóstico genético es esencial debido a la limitada eficacia de las opciones terapéuticas, y la anticipación genética común en la DC hace que el asesoramiento genético sea una prioridad (1).

IncidenciaLa DC presenta una incidencia anual estimada de menos 1 en 1.000.000(4), fue descrita por primera vez por Zinsser en 1906, en pacientes masculinos con la tríada mucocutánea ante-riormente comentada (3,4,6). Fue reconocida como entidad clínica por Engman en 1926 y Cole en 1930, y se conoce como el síndrome de Zinsser-Cole-Engman, el cual se discutirá posteriormente (4). En 1963, se documentó el primer caso en el sexo femenino (3).

Etiopatogenia y diagnósticoLos telómeros, están constituidos por repeticiones de 6 nucleótidos en los extremos de los cromosomas (5). Es un complejo de nucleoproteínas esencial para la estabilidad cromosómica, y se acortan con cada división celular (5,7). La regulación de la longitud de los telómeros está implicada en el envejecimiento celular y la tumorigénesis (6). Por lo tanto, mutaciones en los genes claves de la maqui-naria del mantenimiento de los telómeros, se encuentran relacionados con entidades como la DC, que pueden causar insuficiencia de la médula ósea y cáncer (6,7,9,10).

Este conocimiento permitió desarrollar una prueba diagnóstica a través de la citometría de flujo con la hibridación fluorescente in situ, en subconjuntos de leucocitos. El tamaño de los telómeros en los leucocitos menor al primer

percentil para la edad, es sensible en más de 95% y específico en pacientes con DC (3,5,7). Además de intervenir en el diagnóstico, el estudio de los telómeros ha contribuido enor-memente a descubrir las causas genéticas de la DC (3).

Se han identificado al menos 14 genes impli-cados en el acortamiento de los telómeros, asociados con la DC o fenotipos similares (Tabla 1), y representan entre 70-80% de los pacientes con esta entidad (3,5,7). Exhiben diversos patrones de herencia, entre ellos el ligado al cromosoma X recesivo (OMIM #305000)(1,3-5), debido a variantes patóge-nas en el gen disquerina 1 (DKC1), que codifica una pseudouridina sintasa, y cuyo gen se encuentra localizado en Xq28, entre los más comunes y clásicos de la DC, así como patrones de herencia autosómico dominante (OMIM #127550) y/o recesivo (OMIM #224230) (1-6,8,9). Sin embargo, entre 20-40% de los casos, las causas genéticas son indetectables (2,4).

Tabla 1. Etiopatogenia en la alteración de la biología de los telómeros asociada a la

DC (3,5,7-9)

*Involucrados en la regulación de la longitud de los telómeros(9)AD: autosómico dominante. AR: autosómico recesivo. XL: ligado al cromosoma X recesivo.

La DC asociada al cromosoma X ocurre en el

sexo masculino. Se manifiesta clínicamente entre los 5 a 12 años, puede presentar una edad de inicio variable, síntomas y severidad, incluso en individuos con la misma mutación. En este patrón de herencia, las mujeres pueden exhibir características clínicas menos graves a edades más avanzadas (4). El gen DKC1 presenta una secuencia muy conser-vada que se une a los ARN pequeños nucleo-lares, responsable de la biogénesis de los ribosomas, y forma parte del complejo de la telomerasa cuando se une al ARN de la telomerasa o TERC (2,9). Los estudios de Mitchell y Collins, fueron los primeros en mostrar una conexión entre los telómeros y la enfermedad humana a través de la función aberrante de la disquerina y el acortamiento de los telómeros (3). Por lo tanto, mutaciones en la línea germinal en los genes que intervienen en la biología de los telómeros dan como resultado acortamiento anormal de estas estructuras para la edad, que producen inestabilidad cromosómica y muerte celular progresiva (2).

Por lo tanto, es una enfermedad de manteni-miento defectuoso de los telómeros, que conlleva a un acortamiento prematuro, senes-cencia replicativa, agotamiento prematuro de las células madre y a fallo en diferentes tejidos, y se manifiesta principalmnte en tejidos mucocutáneos altamente proliferantes (1, 4, 10). Sin embargo, también se han identificado mutaciones en los componentes de la telome-rasa y telómero en pacientes con anemia aplásica, fibrosis pulmonar y enfermedades hepáticas (4).

Adicionalmente, la correlación genotipo-fenotipo es compleja debido a varios factores, incluidos una variedad de mutaciones de genes hipomórficos subyacentes, anticipación de la enfermedad, así como efectos modificadores genéticos y ambientales (4).

TratamientoNo hay terapia curativa para la DC y los pacientes generalmente mueren de forma prematura por insuficiencia de la médula ósea, debido a la deficiente capacidad de renovación de las células madres hematopoyéticas, por lo que una opción es el trasplante alogénico, el cual puede estar asociado a complicaciones. Además, el seguimiento es crucial ante la presencia de tumores, o infección grave por agentes oportunistas, entre las principales causas de muerte entre la segunda y tercera década de la vida (2,4,5,11).

Mecanismo

de acciónGen

Patron de

Herencia

DKC1* LX

TERC* AD

TERT* AD o AR

NOP10* AR

NHP2* AR

ACD AD o AR

TINF2* AD

POT1 AD

CTC1 AR

STN1 AR

RTEL1 AD o AR

NAF1 -

WRAP53 AR

PARN AR

Complejo de

holoenzima

telomerasa

Complejo de

protección de

los telómeros

Proteínas que

limitan los

telómeros

Otras

proteínas que

interactúan

directa o

indirectamente

con procesos

celulares clave



Aspectos clínicos, etiológicos y terapéuticos de la disqueratosis congénita 81


El tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello puede implicar cirugía, radiación y quimioterapia, a su vez se debe evitar la exposición a carcinógenos potenciales como la radiación ultravioleta, el alcohol, y el tabaco (8).

El uso de bajas dosis de retinoides sistémicos, ha evidenciado cierta mejoría en piel y uñas, pero los efectos secundarios y a largo plazo son inciertos (11). Por otra parte, se ha descrito que hasta un 70% de los pacientes con DC e insuficiencia en la médula ósea grave se pueden beneficiar de forma transitoria con la terapia con andrógenos o derivados de andrógenos, pero no hay curación de la enfermedad (8,11). No se conocen los mecanismos biológicos por los cuales estos compuestos tratan efectivamente la insufi-ciencia de la médula ósea. No obstante, se ha propuesto que los andrógenos pueden aumentar directamente la producción de eritropoyetina o actuar sobre el receptor de eritropoyetina para provocar una respuesta hematológica. Un número limitado de estudios sobre líneas celulares humanas y modelos de ratón con anemia aplásica sugieren que los andrógenos pueden aumentar la expresión de la telomerasa y la longitud de los telómeros (8). Otras terapias exógenas pueden corregir el defecto de la telomerasa y mejorar el crecimiento celular, así como el uso de modu-ladores involucrados en el mantenimiento de los telómeros, se han sugerido como nuevos métodos terapéuticos (11). Entre ellos, la expresión de un péptido derivado de la disquerina, un elemento supresor genético 24.2 (GSE24.2, por sus siglas en inglés), el cual aumenta la actividad de la telomerasa, reduce los efectos patogénicos de las mutaciones Dkc1, disminuye el daño al ADN y el estrés oxidativo, por lo que sugiere un nuevo enfoque terapéutico. Igualmente, la expresión de GSE4, activa los promotores de c-myc y TERT, además aumento la expresión de c-myc, TERT y TERC (12-14).

Por otra parte, la activación de la telomerasa mediante el uso de vectores en terapia génica de virus adenoasociados que llevan el gen Tert de la telomerasa en modelos de ratones independientes de anemia aplásica debido a telómeros cortos, encontró que una dosis alta de este vector se dirige al compartimento de la médula ósea, incluidas las células madres hematopoyéticas, mejorando la supervivencia, produciendo un aumento significativo de la

longitud de los telómeros en las células de sangre periférica y de la médula ósea, así como un mejor conteo sanguíneo. Estos hallazgos indican que la terapia génica con telomerasa representa una estrategia terapéu-tica novedosa para tratar la anemia aplásica provocada o asociada con telómeros cortos (9,15).

La integración de un equipo interdisciplinario es independiente en cada caso, pero general-mente incluirá Dermatología, Otorrinola-ringología, Odontología, Cirugía Maxilofacial, Oncología, Ginecología(8), Genética Médica e incluir pruebas genéticas tempranas para realizar un oportuno asesoramiento genético (8,11).

Evolución de la DCDurante el seguimiento de la enfermedad al presentarse la triada mucocutánea, suele aparecer la insuficiencia la médula ósea. Sin embargo, a veces la manifestación de la enfermedad es ambigua. La anemia aplásica ocurre en una edad media de presentación de 11 años, es macrocítica, con niveles elevados de hemoglobina fetal. Inicia con trombocito-penia y durante la evolución, se generaliza y se desarrolla insuficiencia grave de la médula ósea. La mortalidad prematura puede ocurrir hasta el 80% de los casos por infecciones oportunistas. Por otra parte, pueden progresar en diferentes formas con la aparición de mielodisplasia en uno o más linajes (4).

Existe un acortamiento excesivo del telómero que puede llevar a inestabilidad genómica. Los estudios de microscopía electrónica revelaron que las células en la DC tienen un núcleo embrionario inmaduro y tienen una predispo-sición a sufrir transformación maligna. Además, la barrera del epitelio es menos efectiva que en el epitelio normal, por lo que hay una mayor permeabilidad de sustancias nocivas y carcinógenas en las capas germina-es. Por lo que, se observa un aumento en la tasa de transformación maligna en las áreas l eucop lás i cas , s iendo necesar io su monitorización periódica. Además, presentan una incidencia acumulada del riesgo de malignidad de 40-50% a los 50 años, por ejemplo, pueden desarrollar linfoma de Hodg-kin, carcinoma laríngeo y bronquial, adenocar-cinoma del tracto gastrointestinal, entre otros a nivel genitourinario y esquelético (4).

Variantes clínicasEl síndrome de Zinsser-Cole-Engman o

Hoyeraal-Hreidarsson (OMIM #305000), es la variante más grave y se caracteriza por insuficiencia progresiva de la médula, retraso del crecimiento intrauterino, del desarrollo, microcefalia, hipoplasia cerebelosa, retraso mental, inmunodeficiencia progresiva, y la triada mucocutánea, que suele llevar a la muerte en la primera infancia (1, 4, 6, 8, 10, 11, 16). Se debe a mutaciones en los genes DKC1 y RTEL1, principalmente debido a una disminución de la actividad telomerasa. Se puede hacer el diagnóstico si tiene cuatro o más de estos hallazgos, o si tiene hipoplasia cerebelosa y características adicionales de la DC (4).

El síndrome de Revesz (OMIM #268130), fue descrito por primera vez en 1992, se debe a mutaciones en el gen TINF2, es otra variante infrecuente de la DC, la característica defini-toria es la retinopatía exudativa bilateral, que se presenta en la mayoría de los casos en asociación con la calcificación intracraneal y las alteraciones más clásicas de la DC, como la insuficiencia de la médula ósea y las anomalías mucocutáneas; además, puede presentar retraso del crecimiento intrauterino, hipoplasia cerebelosa, y retraso del desarrollo (4,6,11,17).

El síndrome de Coats plus (OMIM #612199), es un trastorno infrecuente con patrón de herencia autosómico recesivo, debido a mutaciones sin sentido en el gen CTC1, caracterizado por microangiopatía cerebro-retiniana, con calcificaciones intracraneales, osteopenia y sangrado gastrointestinal (4,18,19).

Diagnóstico diferencialEl síndrome de Naegeli-Franceschetti-Jadassohn (OMIM #161000), se diferencia por la falta de leucoplasia, insuficiencia de la médula ósea y un mayor riesgo de neoplasia maligna (11). No obstante, este y la dermato-patía pigmentosa reticular (OMIM #125595), alteraciones alélicas, pueden tener una hiperpigmentación reticulada similar (20,21).

Por su parte, la anemia de Fanconi (OMIM #227650), generalmente presenta anomalías pigmentarias difusas o uniformes y la pancitopenia cursa con un inicio más temprano en comparación con la DC (11,16). Presenta además anomalías oculares, renales y en extremidades (16). Así como otros síndromes de rotura y reorganización cromosómica como el síndrome de Bloom (OMIM #210900)16,22,

síndrome de rotura de Nijmegen (OMIM #251260), síndrome de Seckel (OMIM #210600), y finalmente el síndrome de pseudo-TORCH, debido a las calcificaciones cerebrales (22).

Entre otras entidades se encuentran el síndrome de Rothmund-Thomson (OMIM #268400), y la epidermólisis ampollosa simple (OMIM #131900) los cuales presentan pigmentación moteada con poiquilodermia similar (18,20). Además, el síndrome de Kindler (OMIM #173650), y la poiquilodermia con neutropenia tipo Clericuzio (OMIM #604173) (16,23,24). En los síndromes de Bloom, Kindler y Rothmund-Thomson las lesiones en piel pueden ser similares a las observadas en la DC, pero son más sensibles al sol y difieren en las características asociadas (16). Por último, los pacientes con enfermedad de injerto contra el huésped, tienen poiquilodermia, cambios en la mucosa similares al liquen plano, y distrofia ungueal evidentes posterior al trasplante de médula ósea (16,20).

Conclusiones

Una amplia gama de alteraciones genéticas dan lugar a un amplio espectro de manifes-taciones clínicas con edad de inicio variable, por lo que el diagnóstico puede ser un desafío, en este trastorno de la biología de los teló-meros. Por lo anteriormente dicho, la DC es un síndrome hereditario, clínico y genéticamente heterogéneo de insuficiencia de la médula ósea y prototipo de este tipo de trastorno. Es por ello que la evaluación médica debe ser interdisciplinaria e individualizada en la que se debe brindar las opciones terapéuticas disponibles y un oportuno asesoramiento genético basado en el diagnóstico genético y estudios de longitud telomérica.

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Síncope como forma de debut de la estenosis mitral

Syncope as the debut form of mitral stenosis

1,a,*Rodolfo Vega-Candelario

Abstract

Introduction: The mechanism common to all syncope is a transient alteration of cerebral blood flow, which causes a momentary decrease in cerebral metabolism, with involvement of the ascending reticular system and cerebral cortex. Syncope due to mitral stenosis does not appear in the reviewed literature.Objectives: Introducing a patient with mitral stenosis that debuts with picture of recurrent syncope.Clinical case: A 45-year-old patient, mestizo, without a history of illness, an agricultural worker, enters the internal medicine ward due to recurrent syncopes. He was valued by neurologist and cardiologist; Critical mitral stenosis was diagnosed with severe pulmonary hypertension and right ventricular systodiastolic dysfunction.Comments: Critical mitral stenosis causes decreased ventricular filling and decreased cardiac output with decreased cerebral blood flow, accentuated by severe pulmonary hypertension and right heart failure. It caused repetitive syncopes.

Keywords: syncope, mitral stenosis, pulmonary hypertension, cardiac output, cerebral blood flow.

Resumen

Introducción: El mecanismo común a todo síncope es una alteración transitoria del flujo sanguíneo cerebral, que provoca una disminución momentánea del metabolismo cerebral, con afectación del sistema reticular ascendente y córtex cerebral. El síncope por estenosis mitral, no aparece en la literatura revisada.Objetivos: Presentar un paciente con estenosis mitral que debuta con cuadro de síncope recurrente.Caso clínico: Paciente de 45 años, mestizo, sin antecedentes de enfermedad, trabajador agrícola, ingresa en sala de medicina interna por padecer síncopes recurrentes. Fue valorado por neurólogo y cardiólogo; se diagnosticó estenosis mitral crítica con hipertensión pulmonar grave y disfunción sistodiastólica de ventrículo derecho. Luego de la sustitución valvular mitral por cirugía cardiovascular no volvió a padecer episodios sincopales y lleva una vida normal biopsicosocial y laboral. Comentarios: La estenosis mitral crítica ocasiona disminución del llenado ventricular y disminución del gasto cardiaco con disminución del flujo sanguíneo cerebral, acentuado por la hipertensión pulmonar grave e insuficiencia cardíaca derecha. Ocasionó síncopes repetitivos.

Palabras clave: síncope, estenosis mitral, hipertensión pulmonar, gasto cardiaco, flujo sanguíneo cerebral.


REVISTA PERUANA DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CASOS CLÍNICOS 83

1Profesor asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila, Cuba.

aCardiólogo

ORCID:*https://orcid.org/0000-0003-4459-8350

Correspondencia a:Rodolfo Vega CandelarioHospital Provincial Docente ¨Roberto Rodríguez Fernández, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

Email: [email protected]

Fecha de recepción: 02 de febrero de 2020

Fecha de aprobación: 18 de marzo de 2020

Citar como : Vega-Candelar io R. Síncope como forma de debut de la estenosis mitral. Rev. Peru. Investig. Salud. [Internet]; 4(2): 83-86. Available from:

http://revistas.unheval.edu.pe/index.php/repis/article/view/618

2616-6097/©2020. Revista Peruana de Investigación en Salud. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC-BY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0). Permite copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato. Usted debe dar crédito de manera adecuada, brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios.

Introducción

El mecanismo común a todo síncope es la alteración transitoria del flujo sanguíneo cerebral, que provoca disminución momentá-nea del metabolismo cerebral, con afectación del sistema reticular ascendente y córtex cerebral, lo cual origina disminución del nivel de conciencia. Por experiencias en la mesa basculante, la caída de la presión arterial media por debajo de 60 mmHg, provoca una alteración del mecanismo de autorregulación del flujo cerebral, con la consiguiente aparición de síncope. Si esta pérdida de flujo cerebral se mantiene por encima de un tiempo crítico, en torno a 5 minutos, puede ocasionar lesiones neurológicas irreversibles. Las causas de síncope son numerosas, no obstante, es preciso hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de disminución de conciencia, que no se consideran síncopes, como los accidentes isquémicos transitorios (AIT) vérte-bro basilares, trastornos metabólicos como la hipoglucemia, hipoxia, intoxicaciones, etc. Existen dos grandes tipos de síncope: los de origen cardiovascular y los neuromediados (1-4).

El tratamiento del síncope debe ir orientado a solventar la causa subyacente y evitar recidi-vas. Los síncopes cardiogénicos deberán ser tratados por los especialistas, con tratamien-tos específicos (marcapasos, desfibriladores, fármacos, cirugía, intervencionismo cardiaco). En el caso de los neuromediados, las medidas higiénicas y posturales deben ser el primer paso terapéutico. Otros tratamientos (fárma-cos, marcapasos) no han demostrado grandes beneficios (4-9).

Se conocen muchas causas de síncope, pero en ninguna aparece la estenosis mitral, menos como único síntoma. Este debut es frecuente en la estenosis aórtica, tumores cardiacos primarios y secundarios, bloqueos aurículo-ventriculares de segundo y tercer grados, enfermedad del nódulo sinusal, arritmias cardíacas (sobre todo ventriculares), tapona-miento cardiaco, hipertensión pulmonar primaria, síndrome de Brugada, síndrome de QT prolongado, pero no en la estenosis mitral (9-13).

Los síncopes de origen cardiovascular (14-16) son frecuentes (3 al 5 % de urgencias atendi-

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