arritmias
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MANEJO DE LAS ARRITMIAS
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Conceptos Generales Las arritmias cardiacas son una importante causa de morbimortalidad sobre todo en pases industrializados
Es imprescindible la capacitacin para evaluar y tratar a los pacientes que la presenten.
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Evaluacin InicialLa evaluacin inicial empieza con una historia clnica cuidadosa.Investigue: Palpitaciones Sntomas de insuficienciaDolor Cardiaco. Sincope.Determine:Frecuencia, duracin, modo de inicio y finalizacin de arritmia
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Evaluacin InicialIdentifique: Situaciones que desencadenan arritmias: Ciertas comidasAlcohol o cafenaOtras drogas Pregunte sobre:HipertiroidismoAnginaHistoria Familiar de enf. Cardiovascular.
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EXAMEN FISICOEVALUE:
Presin arterial y pulsos apical y perifricosPulso venoso YugularPresencia de soplos, galope.Signos de Insuficiencia cardiacaDisfuncin tiroideaSignos de compromiso respiratorio
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LABORATORIOGasometra arterialElectrlitosNiveles sricos de antiarrtmicosFuncin tiroideaRx. de Trax
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ELECTROCARDIOGRAFIA EKG de 12 derivaciones basal y en arritmia
DII largo o V1 ( 3 metros) a 50 mm/seg. Y 20 mm/mv - Para discriminar ondas P - Respuesta a maniobras vagales o terapia - Cambios en Frecuencia, morfologa o regularidad
Derivaciones de Lewis. ( amplifican seal auricular) - Electrodo () en parte alta y derecha de esternn - Electrodo (+) en parte baja izquierda de esternn EKG Transesofgico. EKG Intraauricular
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Identificando la arritmiaCual es la frecuencia cardiaca?Cual es el ancho del QRS?Es el intervalo RR regular o irregular?Hay o no hay ondas P?Cul es la relacin entre ondas P y complejos QRS?Cul es el efecto de l a estimulacin vagal sobre la taquicardia?
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Manejo de las arritmias cardiacasNO SE TRATA LA ARRITMIA AISLADA SINO EN EL OCONTEXTO DE UN PACIENTE PARTICULAR
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DISTURBIOS DEL NODO SINUSALLa frecuencia del Ritmo Sinusal vara ampliamente y depende de muchos factores incluyendo edad, sexo y actividad fsica.
Las alteraciones de la actividad sinusal o Arritmia sinusal son el signo de un corazn sano y su ausencia es un riesgo de eventos cardiacos subyacentes
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DISTURBIOS DEL NODO SINUSALFrecuencia Sinusal > 100 por minutoUsualmente 100 180Inicio y trmino gradualRespuesta Transitoria a masaje carotdeoP normal, RR regularP:QRS 1:1.
Taquicardia sinusal
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TAQUICARDIA SINUSALMas comnmente:TirotoxicosisEjercicioFeocromocitomaCafenaHipovolemiaHipotensinInfeccinInfarto, embolia pulmonar
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TAQUICARDIA SINUSALPUEDE SER PROBLEMA PRIMARIO
Taquicardia Sinusal inapropiada o persistenteFrecuencia cardiaca en reposo: 100-120Ejercicio Mnimo: 160-180.
Tratamiento:Manejo de anomala basal Propranolol: 10 40 Mg. c/6 horas per os.
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DISTURBIOS DEL NODO SINUSALFrecuencia< de 60 por minutoOndas P, PR y QRS normalesProducida por tono vagal excesivo o disminucin del tono simptico.Por cambios anatmicos asociados a envejecimientoBradicardia Sinusal
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Bradicardia Sinusal
Puede aparecer en:
Ciruga OcularMeningitisH. EndocraneanaHipoxiaMixedemaHipotermiaAlgunas Drogas como:
Para simpaticomimticosLitioAmiodaronabetabloqueadoresClonidina
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Bradicardia Sinusal
Tratamiento:Asintomticos: No requierenControlar enfermedad basalAtropina: 0.5 mg - 2 mg VEV.Isoproterenol (1-4ug/min.Marcapasos ventricular
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DISTURBIOS DEL NODO SINUSALVariacin fsica en la longitud del ciclo sinusalAsociada con la respiracinEVENTO NORMAL.Arritmia Sinusal
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COMPLEJOS PREMATUROSDespolarizaciones inesperadas que anteceden a la siguienteP diferente en eje y contorno.Seguida por QRS normalNo pausa compensadoraExtrasistolia Auricular
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Extrasistolia AuricularOcurren en asociacin con:
Inflamacin InfeccinIsquemia o InfartoOH, Tabaco y cafenaAlteracin hidroelectroltica.
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QRS aislados o repetidos antes de tiempoAltos, extraos y anchos (> 0.11seg)T grande y direccin contraria a QRS. COMPLEJOS PREMATUROSEXTRASISTOLIA VENTRICULAR
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Bloqueo de I gradoPR>0.2 SEG.PR SEGUIDO POR QRSQRS NORMALESBLOQUEOS AV
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Bloqueo de II gradoWENCKEBACHPR se alarga progresivamenteDespus de 3-5 latidos no hay QRS.QRS normalesCONSTANTEQRS cada 2 - 4 PQRS normales
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Bloqueo de III gradoFrecuencia Ventricular baja.Disociacin AV.Nodo AV: 45-60 por/min.Infranodal:< 45 por/min
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HISTORIA:Asintomticos pocos.Ms comnmente sintomticosSincope(Stoke Adams), confusin,muerte sbita.Dsnea, fatiga, mareos.EXAMEN FISICO:BradicardiaHipotensinLetrgia, trastorno de concienciaSignos de ICC o IMABloqueo de III grado
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CAUSAS:
IMA Inferior: Nodo AVIMA Anterior: Infra nodalIntoxicacin por drogas: Digital, Beta bloqueadores, Calcio AntagonistasCardiomiopatasBloqueo de III grado
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TRATAMIENTO:Marcapaso transcutneo temporalMarcapaso permanenteAtropina: 0,5 - 1 mg c/3-5 min. (Max.:0.04 mg/kg.)Dopamina: 5-20 g/kg./min.Epinefrina: 2-10 g/Kg./min.Isoproterenol: 1-4 g/kg./min.Bloqueo de III grado
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Fibrilacin AuricularFrecuencia 60-100 Por MinutoQRS NormalesRR IrregularesOndas F Sin Relacin con QRS.
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FISIOPATOLOGIADescargas dbiles, rpidas y desordenadas en aurculasRefractariedad relativa de nodo AVPUEDE SER:PrimariaSecundaria a anormalidad sistmicaSecundaria a enfermedad cardiaca.Fibrilacin Auricular
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SINTOMASPalpitacionesFatigaDisneaDolor cardiacoSncope.
SIGNOSRitmo irregularmente irregularPulso deficitarioSignos de ICCHipotensinFibrilacin AuricularRiesgo atribuible de Stroke: 1.5% (50-59 aos) 30 % (80-89 aos)
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CAUSAS:Hipertensin, cardiopata reumticaDiabetesICC e IMAEmbolia PulmonarHipertiroidismoAlcohol (Corazn festivo)Idioptica: Ausencia de factor etiolgico conocidoCiruga cardiotorcica.Fibrilacin Auricular
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TRATAMIENTO:
En paciente Inestable (IMA, ICC grave, hipotensin): Cardioversin elctrica inmediata con 100 JAdministrar anticoagulantes previamente y 4 semanas posterior a la CardioversinSi electiva: 3 semanas antes y 4 despus.Fibrilacin Auricular
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CALCIOANTAGONISTAS: ms efectivos que ladigoxina.
Diltiazem: 0,25 mg/Kg. EV bolo en 2 min. 0,35 mg./kg. Despus de 15 minutos. Mantenimiento: 5-10 mg./h. (24 horas)Verapamilo: 2,5 - 5 mg. EV Bolo (hasta 15 mg) Mantenimiento: 0,05-0,2 mg./min. Evitar en ICC severa, Bloqueo AV, Hipotensin y Sndrome del seno enfermo.
Fibrilacin Auricular
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BETA BLOQUEADORES:
Metoprolol: 5-15 mg. EV en 15 min.Esmolol: 0,5 mg./Kg./min. EV en 1 min. 0,05 mg./Kg./min. EV en 4 minutos y continuar con 0,1 mg/kg./min.
Especialmente tiles en tirotoxicosis y tono simptico aumentadoFibrilacin Auricular
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DIGOXINA: Uso controversial en casos agudos; til en ICC con disfuncin sistlica
Dosis:0,25 -0,5 mg. EV u oral0,25 mg. C/6 horas hasta 1-1,5 mg. Nivel teraputico: 0,8-2 ng/ml.Intoxicacin digitlica: 5-15 % pacientes Fibrilacin Auricular
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AMIODARONA:5 mg./kg. EV en 30 min. Seguido por 1,200 mg. En 24 horasControlar primero Frecuencia ventricular con digoxina o Bloqueadores de calcio.
IBUTILIDA:1 mg. EV. Repetir en 10 minutosFibrilacin Auricular
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Flutter AuricularFlutter AuricularFrecuencia auricular de 240 a 400 por min.QRS forma uniforme pero frecuencia irregularOndas P en serruchoLa Frecuencia ventricular es la mitad de la atrial en pacientes sin tto.
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FLUTTER AURICULARTRATAMIENTO:Cardioversin sincrnica con menos de 50JVerapamilo o diltiazem para disminuir respuesta ventricularSi no responde se puede agregar digoxina sola o en asociacin con un calcioantagonista o beta bloqueadorLa amiodarona ha mostrado ser igualmente eficaz
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Taquicardia ventricularTres o ms complejos QRS ensanchados.Morfologa anloga.FC: 100-200 por min.Cambios del ST y T en direccin opuesta al QRSDuracin QRS >0.14seg.Desviacin eje izquierdaDisociacin AV
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TRATAMIENTO:Si esta asociada a hipotensin, ICC, angina o disnea: CARDIOVERSION INMEDIATASi es bien tolerada:Lidocaina: bolo 1mg/Kg. EV, seguido por 0,5mg/Kg.. C/10 min. Hasta 3mg/Kg.. Adems infusin de mantenimiento 2mg/min.Procainamida: 1,500mg EV a razn 50mg./min. hasta 15 Mg./Kg.. Infusin: 2-4 Mg./min.Taquicardia ventricular
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Bretilio: til cuando el ritmo es refractario a las medidas anterioresDosis inicial: 5-10 Mg./Kg. en dilucin 1:4 suero glucosado en 8-10 min.Luego: Infusin continua 1-2 Mg./min.Taquicardia ventricularVigilar niveles de frmacos en sueroEvaluacin de funcin heptica y renal
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FIBRILACION VENTRICULARArritmia sin pulsoActividad elctrica irregular y caticaPerdida de funcin de bombaCausa mayor de muerte sbita
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Factores contribuyentes:Niveles altos de catecolaminasDisbalance hidro electrolticoRespuesta txica a drogas pro arrtmicasHipoxia o disturbios cido bsicosHiper/hipotermiaUsualmente precedida por taquicardia ventricularFIBRILACION VENTRICULAR
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HISTORIA:Usualmente, sin avisoPrecedido por TV, Extrasistolia Ventricular o IMA.EXAMEN FISICO:Ausencia de pulsos o respiracinInconscienciaComplejos QRS amplios y caticosDIFERENCIAL:Taquicardia ventricularActividad elctrica sin pulsoFIBRILACION VENTRICULAR
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TRATAMIENTO:
Manejo Pre hospitalarioDesfibrilador externo automtico92-100% especficos para FV.Liberan 200-200-360JRCPFIBRILACION VENTRICULAR
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FIBRILACION VENTRICULAR
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DESFIBRILACIN EXTERNA:
Ms satisfactorio tratamientoObjetivo: INTERFERIR arritmias de reentrada y permitir marcapaso intrnseco reasuma ritmo.
El xito depende de:Tiempo entre establecimiento y desfibrilacinCondicin metablica del miocardioDisminuye 5-10% por cada minuto de retrasoFIBRILACION VENTRICULAR
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TECNICA:1 Paleta sobre 1/2 externa de clavcula derecha2 Paleta en apexRemover parches y omentosPaciente seco y sin contactos metlicosRescatistas en ubicacin segura.
FIBRILACION VENTRICULAR
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Manejo de la fibrilacinDesfibrilar hasta 3 veces (200-300-360J)Chequear pulso y ritmoSi persiste la fibrilacin: RCP 1 minuto IntubarHabilitar VEV.Administrar Epinefrina 1 mg. EV c/3 min.Desfibrilar 360 J.
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Si persiste:Lidocaina: 1-1,5 mg./kg bolo EV (Max 3 mg/Kg.Amiodarona: 300 mg EV boloBretilio: 5 mg/Kg. Bolo EV. Repetir10 mg/kg.Procainamida: 30 mg/min. (17 mg/kg. Total)Bicarbonato de Sodio:1mEq/Kg. EV
Desfibrilar entre cada administracin de drogas.Manejo de la fibrilacin
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www.cardioglobal.com.ar/ecg.htlm
Eso es todo amigos......ESO ES TODO AMIGOS..