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ELECTROCARDIOGRAFIA I : Indicaciones , Toma de registro y Limitaciones del Electrocardiograma.

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TRABAJO PRACTICO Nº 1

ELECTROCARDIOGRAFIA I INDICACIONES

¿PARA QUÉ SIRVE UN ELECTROCARDIOGRAMA?

Objetivo. En este trabajo práctico tiene como objetivo realizar una breve explicación sobre

las indicaciones, generación, obtención y limitaciones del electrocardiograma (ECG).

Definición de Electrocardiograma. La electrocardiografía registra los potenciales eléctricos generados por el corazón. La actividad bioeléctrica cardíaca tiene su origen en la actividad bioeléctrica de cada una de las células musculares cardíacas. Esta actividad eléctrica produce la contracción rítmica del corazón. A su vez esta actividad electromecánica se produce según un orden estricto y siempre igual latido tras latido. El ECG entonces es el registro grafico de la actividad eléctrica (no de la mecánica) de corazón. Teoría electrocardiográfica. Introducción. El sistema especializado de conducción eléctrica cardíaco asegura la transmisión rápida de los impulsos por el corazón. La actividad eléctrica generada por el músculo cardíaco en cada latido se inicia en el nodo sinusal o sinoauricular (NSA), es trasmitida por las vías internodales al nodo auriculoventricular (NAV) y a partir de allí, a las ramas del Haz de His y fibras de purkinje (Figura 1). Cuando este sistema funciona normalmente, las aurículas se contraen antes que los ventrículos y, la contracción simultánea de éstos, permite que el corazón bombee sangre en forma eficiente hacia la circulación sistémica y pulmonar.

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Figura 1. Sistema especializado de conducción cardíaco.

. Generación del Electrocardiograma –Teoría del Dipolo. Los potenciales eléctricos que atraviesan el corazón durante la conducción rítmica del impulso cardíaco se propagan a los tejidos que lo rodean y, parte de ellos, se extienden difusamente por la superficie corporal. Teniendo en cuenta estas observaciones, en 1902 el fisiólogo holandés, Willem Einthoven, ideó el primer electrocardiógrafo y el primer sistema de derivación fijo para registrar electrocardiogramas clínicos. A partir de dicho momento, los potenciales eléctricos que atraviesan el corazón durante la generación y transmisión del impulso cardíaco pueden ser registrados gráficamente a través del electrocardiograma (ECG). La base teórica de esta grafica es la Teoría del Dipolo. .- Teoría del Dipolo. Dice que la sumatoria de actividad eléctrica de cada célula cardiaca actúa como un dipolo constituyendo o dando origen a una fuerza eléctrica que se desplaza con cabeza positiva y cola negativa. Este dipolo a su vez genera un campo eléctrico dentro del corazón que es recolectable sobre la superficie corporal mediante el emplazamiento de electrodos. Dichos electrodos trasladan la señal recibida al electrocardiógrafo, dando origen de esta manera al electrocardiograma. Como ya dijimos, el ECG sería entonces el registro grafico de la actividad eléctrica del corazón. Para ello, se utilizan electrodos que se colocan en sitios estandarizados de las extremidades del animal (mano izquierda, mano derecha y pata izquierda) de acuerdo a


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un código de colores y de cuya combinación (de a pares) se obtienen las denominadas derivaciones (D) electrocardiográficas. .-Derivaciones (DRV) – Definición. Son líneas hipotéticas o imaginarias trazadas entre dos sitios ( ej : manos) de la superficie corporal donde se han emplazado electrodos. Cada derivación representa diferentes puntos de perspectiva de lectura para el mismo vector cardiaco. Es decir que cada DRV recibe información desde diferentes puntos del cuerpo acerca de la magnitud y dirección del vector cardiaco. Por medio de electrodos la trasladan a el electrocardiógrafo que graficará sobre el papel la información recibida. Las derivaciones utilizadas habitualmente en la clínica diaria incluyen: Las Derivaciones bipolares: DI, DII y DIII y; las Derivaciones unipolares aumentadas: avR, avF y avL. Las derivaciones bipolares forman un triángulo alrededor del corazón, denominado Triángulo de Einthoven (Figura 2). Cada derivación corresponde a un par de electrodos que se fijan en lados opuestos del corazón. Como las ondas de despolarización se propagan, en condiciones normales, de derecha a izquierda y de craneal a caudal en el corazón, Einthoven situó los electrodos positivos al lado izquierdo y en la zona caudal del cuerpo.

La DRV I está formada por : Mano Izquierda (+) y Mano derecha (-). La DRV II está formada por: Mano derecha (-) y Pata izquierda (+). La DRV III está formada por : Mano Izquierda (+) y Pata izquierda (+).

Fig. 2 Representación esquemática del triangulo de Einthoven y las derivaciones bipolares de los miembros. RA (right arm).LA (left arm). LL ( left leg.)

Las Derivaciones unipolares aumentadas comparan el voltaje registrado en un miembro (terminal positiva) con el voltaje promedio registrado entre los otros dos (terminal negativa). Las mismas recibieron el nombre de AVF (drv en plano frontal) , AVR (drv del miembro derecho) y AVL (drv del miembro izquierdo).


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Su utilidad ( en la determinación de la dirección del vector) será desarrollada en el próximo trabajo practico. Utilidad del ECG. Es un método complementario de diagnostico de enfermedades cardiovasculares, aunque también es sensible a alteraciones no cardiovasculares. Tiene ventajas comparativas en relación a otros procedimientos complementarios. Es seguro, inocuo, sencillo, no invasivo y de lectura e interpretación instantánea o inmediata. Indicaciones del electrocardiograma .

A. Generales 1) La principal indicación de el ECG es el diagnostico de las arritmias y seguimiento de su corrección terapéutica. 2) Es importante a su vez como método evaluativo del funcionamiento del sistema de conducción de impulsos del corazón en animales normales, con enfermedad cardiovascular o no cardiovascular. Como tal, adquiere importancia en la evaluación y categorización del riesgo pre e intra- quirúrgico. 3) Es junto a la radiología y la ecocardiografía , otra de las técnicas accesibles para la valoración general y pronostico de las enfermedades del corazón. 4) Por ultimo el ECG es sensible a alteraciones no cardiacas, pero capaces de inducir cambios estructurales en el corazón como por ejemplo la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que es una de las causas de Cor Pulmonale o Corazón Pulmonar. Tambien puede ser afectable por patologías no cardiacas extravasculares que NO inducen cambios estructurales pero que alteran el sistema de conducción. Como por ejemplo disturbios electrolíticos (Hiperkalemia) o patologías del sistema digestivo como el complejo dilatación-vólvulo-torsion gástrica. 5) En virtud entonces de que puede ser afectable por patologías cardiacas, torácicas, abdominales sistémicas etc , el ECG tiene las siguientes indicaciones especificas.

B. Especificas. Debería indicarse un ECG ante las siguientes situaciones 1. Cuando se detecten arritmias cardíacas en la auscultación. 2. Cuando se detecten alteraciones del pulso. 3. Siempre que se detecte un soplo cardíaco en una exploración clinica. 4. Siempre que se detecten anomalías en la auscultación torácica. 5. Aumentos del tiempo de llenado capilar. 6. Siempre que se detecten cuadros de cianosis, síncopes, debilidad transitoria,

episódica o permanente, letargo y cuadros de obnubilación, convulsiones, desorientación y somnolencia.

7. Ante cuadros de disnea, toses de carácter crónico, toses paroxísticas, respiraciones jadeantes constantes y taquipnea recurrente.

8. Ante todos los cuadros respiratorios crónicos sean del carácter que sean y de la etiología que sean.

9. Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una anestesia general. Un estudio electrocardiográfico previo puede detectar, anomalías eléctricas que podrían poner en peligro la vida de dicho paciente una vez anestesiado.

10. También es adecuado realizar un ECG en todas las hembras antes de la gestación.


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11. También en animales jóvenes, que requieran certificado de salud o un control veterinario, deberían someterse a un control electrocardiográfico, que puede permitir además detectar patologías cardiovasculares congénitas.

12. Casos en los cuales el problema principal no es cardíaco pero que pueden complicarse con alteraciones cardiovasculares que empeoran el pronóstico o complican la evolución, cuadros de insuficiencia renal aguda y crónica de origen prerenal, renal u obstructivo/posrenal, hipertiroidismo felino, hipotiroidismo canino, síndrome de Addison y síndrome de Cushing,

13. Controles previos a la estabilización, intraoperatorios y en el postoperatorio inmediato (48 horas) en cuadros de dilataciones gástricas y de torsiones/vólvulos gástricos, en obstrucciones intestinales completas y no-recientes, cachorros con gastroenteritis hemorrágicas.

14. Casos con síntomas inespecíficos como derrames pleurales, ascitis, edema de tarsos, edemas subcutáneos, y datos de análisis de sangre u orina no explicables por otros signos clínicos: hipoproteinemia, hemoconcentración, elevaciones , moderadas de enzimas hepáticas o de parámetros de funcionalidad renal, elevaciones de LDH o de CPK o densidades urinarias elevadas o disminuidas'":

15. También debemos realizar este tipo de pruebas cuando estemos ante desequilibrios hidroelectrolíticos o ácido-básicos importantes que pueden desencadenar arritmias, en ocasiones potencialmente letales: hipocalcemias, hipokalemias, hiperkalemias, acidosis metabólicas, etc.

16. En los casos de hipertensión sanguínea: en el perro, no siempre cabe esperar hipertensión secundaria a problemas cardíacos en la mayoría de las ocasiones, al menos una hipertensión sistémica importante, pero cuadros de hipertensión de otros orígenes sí pueden provocar alteraciones de la función cardíaca por sobrecarga.

MÉTODO Y TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA EN EL CANINO. Toma del Registro .-Aspectos Generales: 1. Tranquilizar al paciente y dejarle unos minutos para que se familiarice con la consulta, el personal veterinario y el equipo de ECG. 2. Comprobar el estado de las conexiónes del electrocardiógrafo y el estado de la batería. Los electrocardiografos que se usan son generalmente medicina humana, perfectamente adaptables a la medicina veterinaria. (Fig.1)


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Fig .1 Electrocardiógrafo empleado en medicina veterinaria. 3. Comprobar que las pinzas de los electrodos en las terminales de los cables (Fig.2) estén en buen estado y limpias. Generalmente, al efecto de aumentar la superficie de contacto con la piel se las humedece con una pequeña cantidad de gel de conducción para ECG o para ecografía o alcohol. ( Fig. 3)

Fig.2 Cables del electrocardiógrafo.


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Fig.3 Pinzas cocodrilos usadas en las terminales de los cables. 4. Posicionar al paciente sobre la mesa en decúbito lateral derecho (Fig.4 y 5) ; en algunos casos es preferible aislar la mesa (si es de acero) poniendo una cubierta de goma si es preciso mejorar la calidad de registro y la comodidad del paciente.

Fig.4. Toma de registro en decúbito lateral derecho.


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Fig. 5 Toma de registro en decúbito lateral derecho

5. Si el paciente se excita o no es posible tumbarlo sin producir un compromiso respiratorio importante, podemos colocar al paciente en decúbito esternal. Si tampoco fuera posible hay que dejarlo en estación (Fig .6) y, en algunos casos, es necesario dejar al paciente en la estación en el suelo.

Fig. 6 Toma de registro en estación.

Finalmente, si ninguna de las posibilidades anteriores fuera posible, dejar al paciente sentado sobre las piernas de su propietario en la sala de espera y sacar el equipo de ECG y conectarlo con cuidado allí. Aclaración : cabe reafirmar que la posición correcta de toma de registro, donde se han estandarizados los valores normales del ECG del canino es en decúbito lateral derecho. Las otras posiciones, si bien sirven para detectar problemas severos de ritmo cardiaco que no desaparecen por influencia de la mismas, pueden provocar distorsiones en la magnitud de la ondas


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5. Colocar las pinzas en un pequeño pellizco de piel encima del codo y encima de la rodilla (Fig.4). Hay que retirar en la medida de lo posible los pelos para permitir un contacto pinza-piel lo más estrecho posible. Humedecer las pinzas con alcohol o gel para ecografía. 6. Programar el ECG a la velocidad deseada, la sensibilidad que se necesite y marcar el papel con la fecha y el nombre del paciente. 7. Conectar el electrocardiógrafo y tomar no menos de cinco complejos QRS por derivación. 8. Durante el registro pueden producirse artefactos e interferencias que generalmente consisten en oscilaciones pequeñas de la línea de base (Fig .7). Son generalmente producidas las luces y/o equipos de la clínica o laboratorio (heladeras, centrífugas, etc.). Si no se eliminan apagando los equipos que podrían ser los causantes se instalar una toma de tierra adecuada o que además aumenta la protección del paciente.

Fig. 7. Oscilaciones de la línea de base debidas a interferencia electrica.

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MÉTODO Y TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA EN EL EQUINO DE DEPORTE. Contexto e indicaciones generales. Los equinos de deporte son atletas de alta competencia sometidos a grandes exigencias físicas. Para que estos ejemplares logren buenos rendimientos, es necesario que ocurra un proceso de adaptación progresiva de su sistema cardiovascular al ejercicio. El entrenamiento genera una serie de adaptaciones orgánicas las cuales se manifestarán a nivel del sistema músculo esquelético, sangre, composición corporal, sistema nervioso autónomo y principalmente sobre aquellos sistemas involucrados en el aporte de oxígeno como respiratorio y cardiovascular.


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Esto es especialmente importante en la preparación de los caballos para competencias de resistencia y velocidad, ya que este tipo de deportes requiere una gran demanda fisiológica junto a importantes cambios bioquímicos. Dentro de la evaluación de rutina del sistema cardiovascular estos caballos es normal detectar anomalías a la auscultación y al examen electrocardiográfico (arritmias, soplos, desdoblamiento de tonos cardíacos, entre otros) Dado que se trata de animales en competencia incluso con éxito frente a ejemplares que no presentan dichas alteraciones, resulta lógico pensar que estas corresponden a la expresión del proceso de adaptación del sistema cardiovascular al ejercicio y no necesariamente a una patología con base orgánica. Por lo tanto, una parte muy importante y útil es la obtención e interpretación de un registro electrocardiográfico (registro de la actividad eléctrica del corazón), ya que ésta herramienta permite el diagnóstico e interpretación de arritmias, determinación de la frecuencia y tiempo de conducción cardiaco. . Hace más de 30 años, los estudios electrocardiográficos llevaron a los investigadores a concluir que los caballos con gran tamaño cardíaco, específicamente ventrículo izquierdo, eran capaces de tener mejores rendimientos deportivos en comparación con los caballos que tenían corazones más pequeños. Esto provocó el deseo de ser capaces de estimar el tamaño cardiaco de los ejemplares ante mortem. Adicionalmente, el “Promedio Cardiaco” (PC) o duración promedio de la depolarización ventricular (QRS) en las derivaciones bipolares, ha sido utilizado como indicador del rendimiento deportivo en equinos, sin embargo este índice, no ha tenido gran aceptación y varios autores consideran que no tiene gran significancia clínica. Toma de Registro : 1) Existe una gran diversidad en lo que se refiere a la colocación de electrodos en la especie equina, como por ejemplo: sistema semiortogonal, sistema tetraédrico, sistema de derivación bipolar simple, sistema de “Dubois” y sistema de “Blanchard”. Se han utilizado electrodos ubicados previa depilación en el tercio medio de la cara dorsal de los metacarpos y metatarsos derecho e izquierdo.


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2) En este sistema los trazados electrocardiográficos no son de buena calidad ya que es difícil controlar los movimientos de los miembros produciendo ondulaciones de la línea de base. ( Fig.7)

Fig. 7 Fluctuaciones de la línea de base debida al movimiento del animal.

3) El sistema más utilizado desde hace muchos años, es similar al del canino : el sistema clásico de Einthoven. El sistema de Einthoven se basa en la exploración del corazón mediante las derivaciones clásicas unipolares (aVR, aVL y aVF) y bipolares (D I, DII y D III), además del estudio de las derivaciones precordiales (CVCH, CV6RL, CV7LL y V10). 4) Se usan pinzas cocodrilos ubicados directamente sobre la piel del animal (Fig. 8) previamente depilada o no) y empastada con gel conductor u alcohol ubicados en la parte caudal de los miembros anteriores, levemente por encima del olecranon y en los miembros posteriores, distal y lateral a la articulación femorotibiorrotuliana.(Fig 8 y 9) Estas pinzas cocodrilo han demostrado experimentalmente tener una buena tolerancia, buena conducción y una disminución de la resistencia eléctrica de la piel, sin causar ningún deterioro estético en el animal.


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Fig.8 – Posición de los electrodos en miembros anterior y posterior.

Fig.9 – Posición de los electrodos en el equino. Por otro lado, se ha utilizado para las derivaciones precordiales, un electrodo en el sexto espacio intercostal izquierdo (CV7LL), otro electrodo ubicado en el sexto espacio intercostal derecho (CV6RL), ambos a la altura de la línea del encuentro (línea imaginaria trazada paralela al piso desde la articulación escápulo humeral). También y por último para completar el estudio eléctrico del corazón, se coloca un electrodo a la altura de la cruz (V10) .(Fig.10)


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Fig.10 Lugar para la colocación de electrodos en las derivaciones precordiales. Es importante señalar que la técnica de registro en el equino, como la forma del electrocardiograma, se ve significativamente influenciada por variaciones en la actividad del sistema nervioso autónomo (excitación y/o ejercicio), como también por cambios en la posición de los miembros anteriores. Estas variaciones se pueden obviar, practicando el registro electrocardiográfico en la box habitual del equino, sujeto de su cuidador. El piso debe estar seco y alejado de instrumentos o fuentes eléctricas que pudiesen hacer interferencia con el registro.

¿PARA QUÉ NO SIRVE UN ELECTROCARDIOGRAMA? LIMITACIONES DE LA ELECTROCARDIOGRAFIA 1. Un ECG es solamente el estudio gráfico del funcionamiento eléctrico del corazón" en un momento determinado. 2.Ese funcionamiento eléctrico, aunque es infrecuente que ocurra, puede ser tremendamente inadecuado pocos minutos después de realizar un ECG durante el que no se detectaron alteraciones graves. 3. Del mismo modo, un ECG no permite conocer con exactitud y profundidad el estado anatómico cardíaco; por ejemplo, una comunicación entre aurículas, entre ventrículos o un ductus arterioso persistente se pueden «sospechar» pero no confirmar con un EC.; 4. Tampoco podemos estudiar el estado de la función mecánica cardíaca( Inotropismo y lusinotropismo ) podemos tener una buena función eléctrica, pero la contracción t y relajación cardíacas puede ser inadecuada y existir un grave problema cardíaco que el ECG no detecta ni correcta, ni completamente. Precisamente estas limitaciones son las que nos obligan a efectuar una exploración clínica completa y correcta de todos los pacientes, auscultando cuidadosamente a los mismos; además, algunos datos radiológicos (al menos una radiografía en posición lateral en decúbito derecho) son de extremada utilidad. En la mayoría de los casos, un análisis de sangre básico: hematología, GPT (ALT-s), urea y creatinina, nos permitirá elegir los medicamentos, las dosis y las frecuencias de administración con mayores probabilidades de aportar beneficios clínicos claros.


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