Arbpce pared abd

Anormalidades de la pared abdominal incluyendo piel y tejido celular subcutáneo por

imagen seccional. [email protected]

Aprendizaje radiológico basado en problema clínico

específico, ARBPCE.

Aviso Legal:

Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación

de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su

propósito es el de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de

comercialización y de lucro, conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de

Autor. Cualquier uso distinto puede implicar violación de derechos en contra de su autor.

Las ideas y las opiniones vertidas en el presente trabajo representan únicamente la

opinión del que lo suscribe.

ARBPCE, Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico

Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez, [email protected]


Indispensable el conocimiento de la anatomía

abdominal

Anormalidades de la pared abdominal incluyendo piel y tejido celular subcutáneo

por imagen seccional.

Indispensable el conocimiento de la anatomía

abdominal


Anormalidades de la pared abdominal incluyendo piel y tejido celular subcutáneo

por imagen seccional.

Femenina, 68 años con evolución de 2 años con masa subcutánea escapular izquierda. La variabilidad

de los depósitos

grasos

Elastofibroma bilateral de predominio izquierdo

1

Femenina, 68 años con evolución de 2 años con masa subcutánea escapular izquierda.

La variabilidad de los

depósitos grasos

1

Objetivos:

Describir las anormalidades de la pared abdominal incluyendo piel y tejido celular

subcutáneo por imagen seccional lo que incluye masas de partes blandas neoplásicas y

no neoplásicas, sobretodo por Tomografía Computada y Ultrasonido, con ejemplos típicos

y atípicos.


Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez, [email protected]

Las masas de partes blandas son un motivo de consulta frecuente, siendo habitual la petición de pruebas de imagen para su caracterización. Incluyen las lesiones pseudotumorales, más frecuentes y las verdaderas neoplasias.

La aproximación diagnóstica se debe de basar en: 1.La edad del paciente, 2.Los antecedentes del paciente y sus síntomas/signos clínicos lo que incluye la exploración física con la descripción del aspecto de la lesión y su palpación, 3.La localización de la lesión, 4.La identificación de calcificaciones, 5.Valorar el “contenido” de la lesión por sus características de imagen en US y TC sólido, de contenido líquido, etc.

ARBPCE, Aprendizaje radiológico basado en problema

clínico específico

Referencia núm. 1.

Pseudomasas (el Ultrasonido puede ser suficiente para su diagnóstico, siendo además un método barato y accesible):

1. Asimetrías. 2. Acúmulo graso zonal. 3. Lesiones/alteraciones

musculares: a) Roturas, hernias efecto de

masa cambiante con movimientos.

b) Hipertrofias. c) Contracturas (frecuentes en

muslos y región supraclavicular). d) Músculos accesorios.



Masas verdaderas:

1. Lesiones según su contenido: A. De contenido líquido

gangliones, bursitis, linfangiomas...

B. De contenido sanguíneo hematomas, venomas...

C. De contenido purulento (inflamatorias) abscesos...

2. Lesiones sólidas: elastofibroma…



Una hernia es la protrusión del contenido intra o preperitoneal a través de un orificio congénito o adquirido en la pared abdominal.



I. Reductible: Se reintroduce en cavidad abdominal

II.Incoercible: Se reduce, pero vuelve a salir inmediatamente

III.Irreductible: No puede ser reintroducida

IV.Incarcerada: Hernia irreductible + alteración del tránsito intestinal= OBSTRUCCIÓN

V. Estrangulada: hernia con compromiso vascular del contenido



La utilización

de los diferentes métodos

de imagen seccional.

La TCMD muestra localización de la hernia, el tamaño del saco heniario, así como su contenido y cualquier complicación asociada, hallazgos todos ellos de gran importancia para el adecuado manejo terapéutico del paciente.

Anormalidades de la pared abdominal por imagen seccional.

IDENTIFICACIÓN DEL NÚMERO DE

DEFECTOS HERNIARIOS.



Masculino, 71 años con antecedente de cirugía y múltiples defectos herniarios de la pared abdominal.

ARBPCE, Anormalidades de la pared abdominal por imagen seccional.

2


Femenino, 63 años con múltiples defectos en la pared abdominal

3

Femenina, 79 años, con múltiples defectos herniarios de la pared abdominal

4

Femenina, 63 años, con defectos herniarios de la pared abdominal.

5

La utilización



La TC permite hacer reconstrucciones de menor grosor con la misma radiación y sus reconstrucciones multiplanares son fundamentales para el estudio de la pared abdominal, definir el origen de la hernia, su contenido y los signos de sospecha de complicación. Además la TC ayuda a diferenciar las hernias de otras masas abdominales como los hematomas de pared, abscesos en pared postcirugía, tumores, etc. Consideramos útil administrar contraste intravenoso para estudiar correctamente la pared intestinal sin considerar necesario la utilización del contraste oral.

Femenina, 25 años con masa en la pared abdominal, hacia la fosa iliaca izquierda. Imágenes del ultrasonido y US Doppler.


6


Informe histopatológico de TUMOR DESMOIDE

Imágenes de TC en fase simple y posterior al contraste intravenoso.

6

Femenina, 66 años con lipoma en la pared abdominal


7

Masculino, 50 años con lipoma de la pared abdominal interfascial


8

Femenina, 12 años con masa dorsal derecha, que en el ultrasonido se delimita con patrón de atenuación homogéneo, solido.


9

Femenina, 12 años con masa dorsal derecha, con patrón de atenuación homogéneo, prácticamente sin reforzamiento posterior al contraste intravenoso.


9

Hemangioendotelioma con invasión capsular focal


Femenina, 76 años, con 2 años de evolución con lesiones dérmicas induradas móviles en la región dorsal.

10 Lesiones metastásicas de

carcinoma neuroendocrino de células pequeñas, de origen pulmonar.


11

Femenina, 59 años con nódulos subcutáneos en la pared abdominal; antecedente de nefrectomía derecha por primario maligno ipsolateral.

Sospecha de depósitos

secundarios en pared abdominal


Femenina, 56 años, con antecedente de adenocarcinoma pulmonar y múltiples lesiones cutáneas, “cutánides”.

12


Masculino, 62 años, con antecedente de adenocarcinoma pulmonar y múltiples lesiones cutáneas, “cutánides”.

13

Femenino, 43 años con masa en la región inguinal derecha, altamente sugerente de origen ganglionar, ganglion.


14

Referencia núm. 5.

Femenina, 69 años con nódulo subcutáneo en la pared abdominal. Antecedente de lesión tipo MALT del íleon terminal


15

Sospecha de depósito secundario en pared

abdominal

Femenino, 82 años con antecedente de cáncer de sigmoides y masa en la pared abdominal.


16

Sospecha de depósito secundario en pared abdominal

Femenina, 61 años con antecedente de cirugía renal izquierda y hernia incisional de la pared abdominal.


17

Nótese al parénquima renal izquierdo…..

Hernia lumbar postquirúrgica, de Grynfelt

Lesshaft

A. Grauls, B. Lallemand, M. Krick The retroperitoneoscopic repair of a lumbar hernia of Petit.

Case report and review of literature. Acta chir belg 2004;104:330-334.

Espacio lumbar superior o cuadrilátero de Grynfeld. Espacio lumbar inferior o triángulo de Petit.

Espacio lumbar superior o cuadrilátero de Grynfeld.



18

Nótese la región lumbar y al colon, izquierdos…..



18

Nótese la región lumbar y al colon izquierdos…..

Hernia lumbar postquirúrgica, de Grynfelt

Lesshaft

Masculino, 67 años con antecedente de cirugía abdominal con colostomia derecha y plastrón inflamatorio de la pared abdominal.


19


Femenina, 81 años, postoperada de resección de granuloma umbilical. Nótense los cambios postquirúrgicos con formación de celulitis y de absceso de la pared abdominal.

20


21

Femenina, años con antecedente quirúrgico sobre la línea media abdominal y en la que se demuestran formación de múltiples granulomas algunos de ellos con calcificaciones puntiformes.

La utilización



Referencia núm. 9.

El diagnóstico clínico de hernia inguinal puede llegar a ser difícil y es dependiente de la destreza y la experiencia del médico. Ante esa situación la TC ofrece el ser un método de estudio objetivo con las ventajas de ser reproducible, con una amplia disponibilidad y con la capacidad de permitir detectar y demostrar la gran mayoría de las hernias que quizá aún NO son aparentes clínicamente en el paciente. La TC tiene un 4% de falsos negativos. La exploración física y el juicio clínico son hoy por hoy un elemento critico en el manejo de los pacientes. El cirujano debe estar atento a otras anormalidades que ocurren, coexistentes e interrelacionadas con la hernia y que son causas de inguinodinia y que deberán manejarse quizá en forma conservadora, con manejo médico.

La utilización



Tal y como se señala, en el contexto clínico de la sospecha de hernia oculta, también el ultrasonido representa una herramienta muy útil en la identificación de defectos herniarios en aquellas situaciones difíciles de evaluar como en pacientes obesos, con cambios quirúrgicos, etc.

1. Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe A. The groin hernia – an ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 178–180.

2. Alam A, Nice C, Uberoi R.The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernias in adults. Eur Radiol 2005;15: 2457–2461.

3. Robinson A, Light D, Colin Nice C. Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med 2013; 32:339–346.

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Femenina, 56 años, nefropata con edema de MsIs. Se le realiza UroTC para evaluar obstrucción renal.


22


Femenina, 56 años, con edema de MsIs, nefropata. Se le realiza UroTC para evaluar obstrucción renal.

22

Nótense el enfisema subcutáneo en la pared abdominal derecha con extensión a genitales externos; además del patrón mucoso y submucoso colónico que condiciona la sospecha de pancolitis.


23

Femenina, años con síndrome doloroso abdominal

HEMATOMA DEL RECTO ABDOMINAL

Referencia núm. 10.

Masculino, 66 años con aumento de volumen en la región inguinal derecha.


24

Masculino, 66 años con aumento de volumen en la región inguinal derecha.


24 Trombosis venosa derecha

US doppler


Femenina, 51 años, con masa inguinal izquierda de 2.5 por 2.0 cm.

25

Dilatación aneurismática de la vena iliaca izquierda


Femenina, 2 años, con hemangioma de la pared abdominal .

26


Femenina, 2 años, con hemangioma de la pared abdominal. 26


Femenina, 38 años, con hallazgo clínico de masa de la pared abdominal.

27


Femenina, años, con hallazgo incidental de hemangioma de la pared abdominal, a la izquierda de la línea media, subfascial, por debajo del m. oblicuo externo izquierdo.

27

Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall: An overlooked source of pain. Am Fam Physician 2001;64:431-8.




Anatomy of the important preperitoneal structures in the right inguinal space. IEV, inferior epigastric vessels; IPT, iliopubic tract; VD, vas deferens; GV, gonadal vessels; EIV, external iliac vessels. (From Talamini MA, Are C: Laparoscopic hernia repair. In Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, vol 5, p 140.)


Masculino, 58 años con hernia inguinal indirecta izquierda.

28

Hernia inguinal no complicada


Masculino, 77 años con hernia inguinal indirecta izquierda, reconstrucción multiplanar coronal que demuestra la amplitud y el contenido del saco.

29


29

Masculino, 77 años con hernia inguinal indirecta izquierda, reconstrucción multiplanar sagitalal que demuestra la amplitud y el contenido del saco.


29

Masculino, 77 años con hernia inguinal indirecta izquierda, con las mediciones del defecto herniario.

Femenina, 71 años con masa umbilical de 3 años de evolución. Sospecha clínica de proceso neoplásico.


30

Hernia umbilical no complicada


Masculino, 86 años con hernia de pared abdominal

31


Masculino, 79 años con hernias inguinales bilaterales, no complicadas

32


32

Masculino, 79 años con hernias inguinales bilaterales, no complicadas


Masculino, 69 años con hernias inguinales bilaterales, con sigmoides en la hernia inguinal izquierda

33


Femenino, 52 años, sin antecedentes referidos con inguinodinia crónica derecha, con defectos de la pared abdominal postquirúrgicos y hernia inguinal directa derecha.

34


Femenino, 52 años, sin antecedentes referidos con hernia inguinal directa derecha

35


Femenino, 38 años, con hernia umbilical

36


Masculino, 38 años, con hernia inguinal izquierda directa

37


Masculino, 60 años, con hernia inguinal izquierda directa

38


Femenina, 45 años, con hernia umbilical reductible. Nótense los cambios durante la realización del estudio de TC.

39

Fase inicial simple

Fase posterior al contraste intravenoso, fase arterial


Femenina, 49 años, con hernia de Spiegel derecha que contiene liquido, al íleon terminal así como una porción cecal.

40


Femenino, años, con hernia de Spiegel derecha que contiene asas de Delgado; nótese la distensión área con el signo de fecalización del contenido del asa proximal y el colapso de la misma inmediatamente distal al sitio herniario.

41


41

Femenino, años, con reconstrucción multiplanar sagital que demuestra hernia de Spiegel derecha que contiene asas de Delgado; nótese la distensión liquida de las asas dentro del saco herniario.


41

Femenino, años, con reconstrucción multiplanar coronal que demuestra hernia de Spiegel derecha que contiene asas de Delgado; nótese la distensión liquida de las asas dentro del saco herniario.


Masculino, 49 años, con hernia de Spiegel izquierda que contiene asas de Delgado.

42


Femenino, 60 años, con hernia de Spiegel izquierda de contenido graso.

43


Masculino, 69 años, con hernia inguinal derecha directa.

44



COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS.

Incarceración: La hernia no se puede reducir. El diagnóstico nos lo da la exploración. En la TC podemos precisar signos indirectos como líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa o dilatación del asa proximal.

SITIOS RECOMENDADOS CON IMÁGENES RELACIONADAS


Masculino, 40 años, con hernia umbilical incarcerada.

45


Femenina, 76 años, con hernia inguinal directa izquierda y a través de cuyo defecto se demuestra únicamente grasa .

46

Referencia núm. 4.


Femenina, 76 años, con hernia inguinal bilateral Fase venosa 47


Fase excretora Femenina, 76 años, con hernia inguinal bilateral 47


Femenina, 76 años, con hernia inguinal bilateral

47


Masculino, 66 años, con hernia inguinal directa izquierda con componente vesical intraherniario, también denominada hernia deslizante (sliding hernia)

48

Referencia núm. 4.




Estrangulación: Hay un compromiso vascular con isquemia. En la TC podemos determinar que la pared del asa está engrosada con hiper o hipoatenuación de la misma, aumento de atenuación de la grasa, ascitis y aire o líquido libre en el saco herniario.



Femenina, 80 años, con múltiples defectos herniarios de la pared abdominal y síndrome de obstrucción intestinal.

49


Femenino, 58 años, con hernia de pared abdominal gigante

50

Nótese el patrón radiolúcido que corresponde al estomago



50


50

Femenino, 58 años. Nótese el saco herniario con contenido gástrico, intestinal y colonico sin compromiso vascular.

Femenina, 64 años, con síndrome de obstrucción intestinal. Nótese la proyeccion e identificación de asas intestinales sobre la región pélvica izquierda

51

Femenina, 64 años, con síndrome de obstrucción intestinal y a la que se le realiza laparoplastía con identificación de saco herniario con contenido intestinal sin compromiso vascular, con colocación de malla

51




Obstrucción:

Las hernias constituyen una frecuente causa de obstrucción intestinal. Es raro que la obstrucción se produzca en el colon. En las reconstrucciones multiplanares es factible delimitar el punto de transición que puede estar en la hernia con dilatación del asa de intestino delgado proximal y el asa distal de calibre normal.


Femenina, 68 años, con síndrome doloroso abdominal en fosa iliaca derecha, síndrome febril con sospecha clínica de enfermedad diverticular complicada.


52

HERNIA UMBILICAL COMPLICADA

HERNIA INGUINAL DERECHA Y TROMBOSIS PORTAL Y DE LA VENA

MESENTERICA SUPERIOR Femenina, 68 años, con síndrome doloroso abdominal en fosa iliaca derecha, síndrome febril con sospecha clínica de enfermedad diverticular complicada.


53



Las anomalías vasculares han sido tradicionalmente tratadas en conjunto aun cuando engloban patologías tan diferentes como hemangiomas y malformaciones vasculares. Son comunes en partes blandas superficiales. Aproximadamente uno de cada tres, presenta en la piel algún tipo de mácula o masa, roja, azul o púrpura, no todas son permanentes y en el caso de hemangiomas la mayoría desaparece o se reduce casi en su totalidad en el tiempo. Las lesiones superficiales son de fácil diagnostico clínico en la mayoría de los casos, sin embargo en ocasiones, especialmente ante la presencia de masas palpables con piel normal, se puede requerir de exámenes complementarios por la importancia de un diagnóstico preciso, ya que tratamiento y pronóstico varían considerablemente dependiendo del tipo de lesión vascular. El ultrasonido (US) Doppler en la mayoría de los casos aporta importante y definitiva información. La RM o la TC prestan su mayor utilidad en las anomalías de gran extensión o compromiso asociado a otros tejidos.

Arce VJD, García BC, Otero 0J, Villanueva AE. Anomalías vasculares de partes blandas: imágenes diagnósticas. Rev Chil Rad 2007;13(3); 109-121.



ANOMALÍAS VASCULARES. Mülliken y Glowacki describieron en el año 1982 una clasificación basada en los diferentes comportamientos biológicos, curso clínico y características histológicas de las anomalías vasculares. Modificada posteriormente por Mülliken y Young fue aceptada por la Sociedad Internacional para el estudio de Anomalías Vasculares, en Roma en 1996 y es la actualmente utilizada con algunas modificaciones. Comprende dos grandes grupos: I. Hemangioma infantil clásico y otros tumores vasculares: Incluye la forma clásica más común el hemangioma infantil y algunas formas más raras, de conducta diferente que comprenden: hemangiomas congénitos rápidamente involucionantes y no involucionantes, hemangioendo-telioma kaposiforme y de células tusadas, angioma en penacho, granuloma piogénico, glomangioma y otros tumores vasculares. II. Malformaciones vasculares que se clasifican de acuerdo al tipo de vaso que la compone y patrón de flujo en: Alto flujo: Incluye la malformación y fístula arterio-venosa y Bajo flujo: Comprende malformaciones venulares, venosas y linfáticas.




El conocimiento por el médico radiólogo de las diferentes anomalías vasculares permitirá un correcto diagnóstico y un mejor rol en el manejo interdisciplinario de ellas. El ultrasonido como primera aproximación y la RM para lesiones extensas o más profundas constituyen las principales herramientas de diagnóstico por imágenes. La angioTC puede dar un adecuado mapa vascular y es especialmente útil en malformaciones arteriovenosas. La angiografía directa es actualmente útil en la terapéutica. Conocida la potencialidad de cada método de imagen y las características de la lesión a estudiar, la disponibilidad del recurso y la habilidad en su manejo orientarán a su adecuado uso.



Femenina, 62 años, con 5 meses de evolución de edema del MIP derecho y “abultamiento” de la región inguinal bilateral de predominio derecho.

54

ANEURISMA DE LA ARTERIA ILIACA DERECHA CON

TROMBO INTRAMURAL



Motta-Ramirez GA, Castillo Lima JA y Mendoza-Gutiérrez M. Hernias de pared externa. An Radiol Mex 2002;2:417-424. Motta-Ramirez GA et al. Hernia inguinal bilateral indirecta por deslizamiento. Acta Médica Grupo Ángeles. 2009; 7(1):44-45. Motta-Ramirez GA, Corres-Castillo M, Romo-Aguirre C. La endometriosis y su evaluación por TCMD. Protocolo de Colotomografía con correlación anatomopatológica. An Radiol Mex 2013;2:1167-126.

REFERENCIAS RECOMENDADAS



El diagnóstico de una masa o lesión de partes blandas constituye un reto en la práctica diaria y que debemos aprender a manejar para establecer un diagnóstico. Resulta difícil diferenciar lesiones benignas de malignas por imagen por lo que el "gold estándar" debe ser en primer lugar confirmar la masa y valorar su extensión de cara a realizar un tratamiento posterior. Resulta útil conocer las características clínicas y la información proporcionada por la imagen para establecer el diagnóstico diferencial.


55

Referencias núms. 3, 5 y 7.

Femenino, 44 años, con implantes endometrosicos.

Fase inicial simple

Fase posterior al contraste intravenoso, fase arterial


Masculino, 64 años, con recurrencia de hernia de pared, insicional, con malla.

56

Referencia núm. 2.

Femenina, estudio realizado para evaluación de síndrome doloroso abominal; con antecedente quirúrgico de colocación de malla.


57


57

Femenina, estudio realizado para evaluación de síndrome doloroso abominal; con antecedente quirúrgico de colocación de malla.

Nótese la posición y

la disposición de la malla quirúrgica

Referencia núm. 2.


58

Masculino, 63 años con antecedente quirúrgico de colocación de malla.

Nótese la posición y la disposición de la malla quirúrgica así como la colección

asociada



1. Blumenthal L. Tumores de partes blandas. Aporte del ultrasonido para su diagnóstico. Rev Hosp

Niños BAires Junio 2011; 53(241):78-83. 2. Gutierrez de la Peña C, Vargas Romero J, Diéguez García JA. The value of CT diagnosis of hernia

recurrence after prosthetic repair of ventral incisional hernias. Eur Radiol 2001;11:1161-1164 3. Jan-Hein J. Hensen AH J, Van Breda Vriesman AC, Puylaert JBCM Abdominal wall endometriosis:

clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. AJR 2006; 186:616–620.

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evaluation of superficial soft-tissue lesions. Journal of Clinical Imaging Science 2014;4(1):1-9. 6. Juan YH, Saboo SS, Tirumani SH, Khandelwal A, Shinagare AB, Ramaiya N et al. Malignant skin

and subcutaneous neoplasms in adults: multimodality imaging with CT, MRI, and 18F-FDG PET/CT. AJR 2014; 202:W422–W438.

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Referencias bibliográficas


59

Masculino, 63 años con masa ocupativa en región glútea izquierda: Topograma, imagen axial y RMP sagital y coronal que delimita masa ocupativa en región glútea izquierda que se extiende prácticamente desde el estrecho pélvico superior hasta el tercio superior de la región acetabular femoral izquierda con patrón de atenuación graso sin reforzamientos anormales posterior al contraste intravenoso, sin calcificaciones con un volumen aproximado de 2360cc.

60


Masculino, 63 años con hernia incisional derecha a través de la cual se identifica al parénquima renal derecho.



http://es.slideshare.net/betomotta/el-a-o-la-z-de-los-hallazgos-de-tc-1054708 http://es.slideshare.net/betomotta/sindrome-de-obstruccion-intestinal http://es.slideshare.net/betomotta/radiologia-de-fin-de-semana


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