Apuntes Kinesiologia Intensiva UCh

Hospital Clínico Universidad de ChileUnidad de Paciente Critico

Apuntes de Bolsillo

Programa de estadía de entrenamiento en Kinesiología intensiva

Klgo. Andro Marinkovic M. / Klgo. Daniel Arellano S.

Índice

1.- Cálculos hemodinámicos 03

2.- Cálculos oximetricos 04

3.- Fisiología respiratoria aplicada 05

4.- Principios físicos terapia respiratoria 06

5.- Humedad y oxigenoterapia 08

6.- Gases en sangre 09

7.- Hemograma y seria blanca 10

8.- Electrolitos 11

9.- Función hepática y renal 12

10.- Drogas vasoactivas 13

11.- Sedantes y analgésicos 15

12.- Escalas de sedación y coma de Glasgow 16

13.- Bloqueo neuromuscular 17

14.- Ventilación mecánica 18

15.- Shock 19

16.- SIRS / Sepsis 20

17.- Trastornos V/Q 21

18.- Protocolo weaning 22

19.- Protocolo desconexión progresiva 23

20.- Scores de gravedad 24

21.- Paciente neurocritico 27

22.- Prueba de tolerancia ortostatica 28

Klgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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1.- Cálculos Hemodinámicos

GC= FC x VS (4 - 6 lt/min)IC = GC / SC (2,4 – 4,2 lt/min/m2)SC = (talla (cm) + peso (kg) – 60) / 100 (mts2)VS = VDF – VSF (60 - 100 ml/lat)VS = GC x 1000 / FCFE = VS/ VDF x 100 (65 - 75%)PAM = (PS + (PAD x 2) / 3 (70 - 100 mmhg)RVS = PAM – PVC) x 80 / GC (800 - 1600 dinas)RVP = (PAPM – PCP) x / 80 (150 - 250 dinas)Índice VS = VS / SC (33 - 47 ml/lat/m2)ITVI = IVS (PAM – PCP) x 0,0136 (45 - 75 mg/m2/lat)ITVD = IVS (PAPM – PVC) (5 - 10 mg/m2/lat)PCP = Presión de capilar pulmonar (5 - 10 mmhg)PAP = Presión de arteria pulmonar (15 - 30 / 5 - 10 mmhg) PAPM = Presión media arteria pulmonar. (12 - 16 mmhg)PVC = Presión venosa central (2 - 8 mmhg)

FC = Frecuencia cardiaca RVS = Resistencia vascular sistémicaGC = Gasto cardiaco ITVI = Índice de trabajo ventrículo izquierdoIC = Índice cardiaco ITVD = Índice de trabajo ventrículo derechoSC = Superficie corporal VDF = Volumen diastólico finalVS = Volumen sistólico VSF = Volumen sistólico finalPAM = Presión arterial media FE = Fracción de eyecciónRVP = Resistencia vascular pulmonar FC = Frecuencia cardiaca

Signos vitales

Edad FC FR PAS PAD Tº RN 120-170 30-80 50-75 30-50 36,1-37,3

1M- 1A 120-160 20-40 60-90 30-62 37,21A- 2A 110-130 20-30 60-90 30-62 37,22A- 4A 100-120 20-30 78-112 48-78 376A- 8A 100-115 20-25 85-114 52-85 37Adulto 60-80 15-20 100-140 60-90 36-37


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2.- Cálculos oximetricos

CaO2 = (1.34 x Hb x SatO2) + (PaO2 x 0,003) (21 mlO2/dl)CvO2 = (1.34 x Hb x SatvO2) + (PvO2 x 0,003) (15 mlO2/dl)Ext.O2 = CaO2 – CvO2 (4 - 6 mlO2/dl)CavO2 = CaO2 – CvO2 (4 - 6 mlO2/dl)% Ext.O2 = (CaO2 – CvO2 x 100)/CaO2 (20 - 30%)DO2 = CaO2 x GC x 10 (500 - 600 mlO2/min/m2)VO2 = CavO2 x GC x 10 (120 - 160 mlO2/min/m2)

CaO2 = Contenido arterial de oxígeno Ext.O2 = Extracción de oxígenoCvO2 = Contenido venoso de oxígeno DO2 = Transporte de oxigenoCavO2 = Diferencia arterio – venosa de oxígeno VO2 = Consumo de oxígeno

Saturación venosa de O2 - Representación de la perfusión tisular

Sv02 70 – 75% Extracción normal, disponibilidad de O2 > que la demanda.Sv02 70 – 50% Extracción compensatoria, incremento demanda O2, descenso

disponibilidad O2.

Sv02 30 – 50% Extracciónmáxima, inicio de acidosis láctica, disponibilidad O2

<demanda O2.

Sv02 30 – 25% Acidosis lácticaSv02< 25% Muerte celular

Acido láctico - Indicador de metabolismo anaeróbico (0,5 - 2,1 mmol/dl)


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3.- Fisiología respiratoria aplicada

PAO2 = PiO2 – (PaCO2 / CR) PiO2 = (Pb – PH2O) x FiO2

DA-aO2 = Edad x 0,3 (Normal 10 mmhg)PaO2 = PAO2 – (edad x 0,3) PaO2 = 91 – (edad x 0,3)

PAO2 = Presión alveolar de oxigeno Pb = Presión barométrica (Stgo = 715 mmhg)PiO2 = Presión inspirada de oxigeno PH2O = Presión vapor agua (47 mmhg)DA-aO2 = Diferencia alveolo arterial de oxigeno PaCO2 = Presión arterial dióxido de carbonoPaO2 = Presión arterial de oxigeno CR = Coeficiente respiratorio (0,8)

Presión inspiratoria máxima. (Pimax)Normal - 60 a -110 cmH2O ( > 20 años)Anormal - 70 ♂/ - 50♀< 20. Dificultad ventilación espontánea

Presión espiratoria máxima. (Pemax)Normal 90 -100 cmH2O< 40 cmH2O. Alteración mecanismo tos

Índice Tensión – Tiempo del diafragma (TTdi)

TTdi = (Pdi / Pdimax) x Ti / Ttot.Pdi = Presión transdiafragmaticaPdi max = Presión transdiafragmatica máximaTi = Tiempo inspiratorioTtot = Tiempo total del ciclo respiratorioNormal < 0,15

Presión transdiafragmatica (Pdi)

Pdi = Pga – PesPga = Presión gástrica (P Intrabdominal)Pes = Presión esofágica (P intratoracica)Pdi max = Estima la fuerza diafragmática

En ventilación de reposo:Pdi = 11 cmH2OPga = 7 cmH2OPes = - 4 cmH2OPdi max = 115 cmH2O

Utilizando 60-70% Pdimax, el diafragma tolera 4-5 minutod antes de fatigarse.Mientras no se supere el 40% Pdimax, la ventilación se mantiene indefinidamente.


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4.- Principios físicos terapia ventilatoria

Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 (Temperatura constante)Ley de Charles: V1 / T1 = V2 / T2 (Presión constante)Ley Gay - Lussac: P1 / T1 = P2 / T2 (Volumen cte. y Tº en K)Ley universal de los gases: P1 x V1 = P2 x V2 (Tº en KELVIN) T1 T2

Ley de DaltonPresión parcial de un gas es igual a su concentración en la mezcla por la presión total.Ley de FickVelocidad difusión es proporcional al área tisular, gradiente concentraciones e inversamente proporcional al espesor del tejido

Difusión = ∆ P x A x D G∆P = Diferencia de presión parcialA = Área de difusión (80 m2)D = Coeficiente de difusión (O2 : CO2 = 1 : 24)G = Grosor de membrana alveolo capilar (0,1 – 0,4 u)

Ley de Graham y HenryLa tasa de difusión es proporcional al coeficiente de solubilidad del gas e inversamente proporcional a su densidad


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Principio de BernoulliA mayor velocidad lineal de un fluido por un tubo, aumenta su presión central y disminuye su presión lateral.Ley de TorricelliSi el flujo enfrenta una restricción, deberá viajar más rápido.Principio de VenturiLa adición de un tubo que aumenta el diámetro, restaura la presión lateral y disminuye la velocidad del flujo

Ley de PouseuilleDetermina la resistencia de un flujo por un tuboDonde:

R = Resistenciar = radioL = longitudn = Viscosidad

Ley de LaplaceCuando el alvéolo se expande se genera una fuerza de tensión superficial, determinada por la interface liquida, que se opone al desplazamiento. Actúa atrayendo sus moléculas, hacia su centro geométrico, haciéndose lo mas compacto posible.

P = 2 TS / R

P = Presión de distensiónTS = Tensión superficialR = Radio

TS disminuye gracias al surfactante y lainterdependencia pulmonar.

Grados Kelvin: (273 + ºC) Cero Absoluto: - 273,15 ºC = O ºKGrados Fahrenheit: (1,8 x ºC) + 32Grados Celsius: (F – 32) / 1,8


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5.- Humedad y oxigenoterapia

Capacidad máxima de transporteMáxima cantidad de vapor de agua que un gas puede contener a Tº determinadaHumedad absoluta (HA mg/l) Cantidad real de vapor de agua en un litro de gasHumedad relativa (HR %)Cantidad de vapor de agua en un gas en relación a la cantidad máxima que puede contener

Condición alveolar = 37 ºC → HA 44 ml/lt → HR 100%

Relación entre temperatura y capacidad de transporte

Temp. (ºC) H.A (mgH2O/L)37 44.036 41.834 37.632 33.830 30.425 23.122 19.530 17.3

Relación entre FiO2 y aire

Partes de aire = (100 - FIO2) / (FIO2 – 20)

FIO2 02 Aire21% 1 024% 1 2528% 1 1030% 1 735% 1 540% 1 350% 1 1,7

Tiempo funcionamiento Cilindro O2

Tiempo (min) = Pº cilindro (PSIG) x Factor (E = 0,28 H = 3,14)Flujo (L/min)

Principio Bernoulli para mascarillas O2


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6.- Gases en sangre

Arterial VenosapH 7.35 – 7.45 7.35 – 7.45

PaO2 80 – 100 40

PCO2 35 – 45 40 - 52

Sat O2 > 90% 70 - 75%

HCO3 22 – 26 22 - 26

BE - 2 + 2 - 2 + 2

7.- Hemograma y Serie BlancaKlgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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Hombres MujeresHematocrito (Hto) 47% 42%

Hemoglobina (Hb) 16 14

Eritrocitos 5 x 106 4,5 x 106

Plaquetas 150.000 a 200.000

Leucocitos 5.000 a 10.000

Neutrófilos 60 – 70%

Linfocitos 20 – 45%

Monocitos 3 – 7 %

Eosinófilos 1 – 3 %

Basófilos 0 – 1 %

Baciliformes 0 - 4 %

Leucocitosis (> 10.000)Causas: Ejercicio, estrés, infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y algunas virales. Desordenes metabólicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamaciones, quemaduras, corticoides, intoxicación con plomo.Leucopenias (< 5.000)Causa mas frecuente, Neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

Proteína C reactiva ( Normal < 5 mg/ml)Se produce en el hígado cuando hay una infección o inflamación inespecífica en el cuerpo.

Procalcitonina (normal <0.05 ng/ml)Mediador secundario de SIRS. Biomarcador útil en procesos originadados por bacterias.

Índice de glóbulos rojosRefleja las características morfológicas de los glóbulos rojos.

Volumen Corpuscular medio (V.C.M.)Volumen promedio de los glóbulos rojos (Normo, macro o microciticos)V.C.M = (Hematocrito) / (Nº Glóbulos rojos en millones/m3) Normales = 82 – 94 m3.Concentración Hb corpuscular media (C.H.C.M.)Es la concentración promedio por unidad de volumen de glóbulo rojoC.H.C.M = hemoglobina x 100 / Hematocrito (%) Normales = 32 a 36 %.Hemoglobina corpuscular media (H.C.M)Promedio de hemoglobina que contiene cada glóbulo rojoH.C.M = Hemoglobina (g/dl) / Nº eritrocitos (m3) (pg) Normales = 27 a 31 pg.

8.- ElectrolitosKlgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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Sodio (Na+) 135 – 145 meq/LHiponatremia (Na < 135 meq/L)

Causas ClínicaInsuf. Cardiaca congestiva, diaforesis,

diuréticos, ingesta inadecuada, quemadura severa, perdidas gastrointestinales.

Debilidad muscular, confusión, convulsiones, ansiedad, alteración del sensorio.

Hipernatremia (Na > 145 meq/L)Causas Clínica

Perdida agua excesiva, Falla renal, Ingesta inadecuada liquido, administración esteroides.

Confusión, disfunción SNC, coma.

Potasio (K+) 3.5 – 5.0 meq/LHipokalemia (K+ < 3.5 meq/L)

Causas ClínicaDiuréticos, esteroides, vómitos, diarrea,

quemaduras, trauma severo.Debilidad muscular severa, arritmias

cardiacas, depresión segmento S-T al ECG, disminución motilidad gastrointestinal.

Hiperkalemia (K+ > 5.0 meq/L)Causas Clínica

Acidosis, Insuf. Renal, necrosis tisular, hemorragia.

Parálisis, alteraciones ECG, arritmias cardiacas.

Cloro (Cl-) 95 - 105 meq/LHipocloremia (Cl < 95 meq/L)

Causas ClínicaVómitos, diarrea, puede llegar a producir

alcalosis metabólica.Espasmo muscular, coma.

Hipercloremia (Cl > 105 meq/L)Causas Clínica

Alcalosis respiratoria, Acidosis metabólica, deshidratación

Cefalea, malestar general, debilidad, inconciencia, coma.

Calcio (Ca) 4.25 – 5.25 meq/LHipocalcemia (Ca < 4.25 meq/L)

Causas ClínicaTrauma severo, falla renal, pancreatitis severa,

déficit vit. D y hormona paratiroideaEspasmos musculares, calambres, Intervalo

Q-T prolongada al ECG.Hipercalcemia (Ca > 5,25 meq/L)

Causas ClínicaHipertiroidismo, Intoxicación vit. D,

sarcoidosis, Cáncer, hiperparatiroidismo.Debilidad muscular, fatiga, depresión mental,

anorexia, nauseas, vómitos.

9.- Función hepática y renal


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Transaminasas (SGOT, SGPT)SGOT: Enzima glutamato oxalacetato deshidrogenasa. SGPT: Enzima glutamato piruvato deshidrogenasa. Se encuentran en todo el organismo, siendo la concentración de SGOT >

SGPT. En el hígado se encuentran en la misma proporción.Niveles aumentados de SGOT y SGPT indican muerte celular o daño severo

SGTP hombres hasta 40 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37ºC)SGOT hombres hasta 37 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37ºC)

Cociente internacional normalizado (INR)Sistema estándar propuesto por la WHO para los resultados de las pruebas de coagulación.

Independiente de los valores de TP, los INR se puede extrapolar.Valores normales 0,8 a 1,2

Tiempo de protrombina (TP)Evalúa el funcionamiento de la vía extrínseca de la cascada de coagulación. Su elevación se

produce por diversos trastornos. (Falla hepática, déficit vit. K, TACO)Valores normales 11 a 13,5 seg.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK)Evalúa el funcionamiento de la vía intrínseca de la cascada de coagulación. Útil para ver control

de tratamientos anticoagulantes.Valores normales 25 a 38 seg.

Nitrógeno ureico en sangre (BUN)Cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente sanguíneo, producto del

metabolismo proteico, que es eliminada a través de los riñones. Estima la función renalValores normales 7 a 21 mg/dl

Creatinina (Crea)Desecho metabólico derivado de la creatina muscular. Se elimina por el riñón y sirve para

estimar su función.Valores normales 0,7 a 1,54 mg/100 ml

Acido ÚricoProducto final del metabolismo de las purinas. A niveles elevados se satura y precipita en forma

de cristales de urato de sodio en los tejidos blandos. (característica gota)Valores normales plasma. ♂ 36 – 77 / ♀ 25 - 68 mg/L

Valores normales orina 24 hrs. 250 – 750 mg

10.- Drogas vasoactivasKlgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n

Simpático > Norepinefrina > Receptores adrenérgicos alfa (A1, A2) beta (B1, B2)Parasimpático > Acetilcolina > Receptores muscarinicos, nicotínico

• Alfa 1: Vasoconstricción Musculatura lisa, ↑ RVS, ↑ PA• Alfa 2: Vasoconstricción, ↓ contracción musculatura lisa gastrointestinal, Inhibe producción

insulina, ↑ Glicemia, ↓ liberación NAD, induce liberación glucagón.• Beta 1:↑ FC, ↑ GC, ↑ Contractilidad miocardio, ↑ liberación renina.• Beta 2: Relajación musculatura lisa (broncodilatacion), dilatación arterias del músculo

esquelética etc.

Adrenalina (Epinefrina)Dosis bajas 0,05 a 0,2 (g/kg/min).Efecto Beta 1 > Beta 2 = Inotropo, cronotropo (+), VasodilataciónPeriféricaDosis alta > 0,2 (mg/kg/min).Efectos Alfa 1 = ↑ RVS, ↑ PA.Indicaciones: PCR, Bradicardia sintomática, hipotensión severa.

Noradrenalina (Levophed)Dosis 0,05 a 0,5 (g/kg/min).Efecto Alfa 1 = ↑ PA, ↑flujo coronario, mejora PAM, ↓flujo cutáneo, renal, hepático, muscular.Efectos Beta 1 = ↑FC, ↑GC.Indicaciones: Shock distributivo con ↓RVS, Hipotensión severa.

Dopamina Dosis bajas 0,5 a 3 (g/kg/min).Efecto dopaminergico = Vasodilatación territorio esplácnico y renal.Dosis media 3 a 10 (g/kg/min)Efecto Beta 1 = ↑ FC, ↑GC, Inotropicos.Dosis alta > 10 (mg/kg/min).Efectos Alfa 1 = Vasoconstricción periférica.Indicaciones: Shock cardiogenico, fase inicial shock séptico e hipovolemico, ICC (tto. Temporal)

DobutaminaDosis 2 a 30 (g/kg/min)Efecto Beta 1> Beta 2 = ↑ FC, ↑ velocidad conducción, ↑ contractilidad, ↓RVPIndicaciones: Tto. temporal shock cardiogénico, coadyuvante shock séptico, cirugía cardiaca, IAM y situaciones que cursen con disfunción sistólica.

NitroglicerinaDosis 10 (g/kg/min) + 10 ml/hora según PAEfecto: Vasodilatación venosa, ↓ RVS, ↓Precarga, ↓ PAM, ↑ flujo coronario.Indicaciones:Edema pulmonar cardiogénico, angina inestable, IAM, crisis hipertensiva en paciente coronario.


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MilrinonaDosis de carga: 50 (g/kg) en 10 minutos / mantención: 0,3 a 0,7 Efecto:Inhibidor de la fosfodiesterasa III y degradación de AMPc. Inótropo positivo, vasodilatación y relajación bronquial, ↓RVP.Indicación: Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a diuréticos, vasodilatadores e inótropos. Edema pulmonar cardiogénico. Falla cardiaca post cirugía miocárdica

AmrinonaDosis carga: 0,75 mg/kg en 2-3 minutos / mantención 5-10 mcg/kg/min Efectos: Inótropo (+),↓la RVP, vasodilatación periférica, ↓ pre y post carga, ↓ retorno venoso, ↑ PCP, flujo coronario y mejora conducción A-V.Indicación: Falla cardiaca congestiva, IAM

Nitroprusiato sodico (Nipride)Efecto: Vasodilatador arterial y venoso.Disminuye pre-carga y RVS.Indicación: Insuficiencia cardiaca, dolor tipo anginoso


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11.- Sedantes y analgésicos

Benzodiacepinas: (Loracepam, Midazolam)

Sedantes – ansiolíticos, producen amnesia, reducen ansiedad. Tienen metabolización hepática con excreción renal.ž↓consumo cerebral de O2, ↓ PIC, deprimen centros respiratorios (relación a la dosis), baja la PA por vasodilatación.

Midazolam (Dormonid)Síndromes de deprivacion en relación a dosis altas y prolongadas, acumulación en tejido graso.Rápido inicio (1 – 2 min), acción corta (30 min – 2 hr)žDosis: Bolo 2,5 - 5 mg (0,07-0,3 mg/kg.), Infusión: 0,5- 6 mg/h (0,1 mg/kg.)

LoracepamNo afectado por función renal, efectos cardiovasculares mínimos, profunda amnesia, vida media 15 horas, mas potente diazepam.Inicio mas lento, žDosis: Bolo: 0,5- 2mg, Infusión: 1 mg/h

PropofolPuede producir bradicardia por efectos sistema de conducción, bolos rápidos causan hipotensión, ↓ PIC, ↓ centros respiratorios, dosis baja produce sedacion, rápida recuperación después suspensión (5 – 10 min)žDosis: Bolo: 1-3 mg/kg, Infusión: 1-6 mg/kg./h

Dexmedetomidina (Precedex)Agonista adrenérgico selectivo Alfa 2, produce sedación consciente, simpaticolisis y ausencia de depresión respiratoria. Efecto rápido con vida media 6 min. y tiempo eliminación 2 hrs. Tiene metabolización hepática y excreción renal.Dosis de carga de 1.0 mcg/kg durante 10 minutos, infusión 0.2 a 0.7 mcg/kg/h

Opiáceos: (Fentanilo, Morfina)

žEfectivo para el dolor visceral, Producen depresión respiratoria, nauseas, vómitos, espasmo esfínter oddi, hipomotilidad intestinal, retención urinaria, rigidez muscular.

MorfinažVida media 2-4 hrs, mas hidrosoluble, inicio acción mas lento (20-30 min.) con efecto mas prolongado. Produce dilatación arteriolar y venosa. ↓ FC. Produce liberación histaminaDosis: Bolo 2-5 mg, Infusión: 2-10 mg/h.

FentaniloMetabolización no afectado insuficiencia hepática o renal, ↓ centros respiratorios y ↓FC , 100 veces mas potente morfina. Vida media 1,5-6 hr. Mas lipofilico. Inicio acción mas rápido (30 seg.) Efecto máximo 4-5 min. Duración mas corta 30 min a 1 hr.žDosis: Bolo: 75-150 microgr, Infusión: 25-100 microgr/h


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12.- Escalas de sedación y coma de Glasgow.

Escala de Sedación - Agitación (SAS)1. No despertable. Movimiento o gesticulación mínima al estímulo, no despierta.

2. Muy sedado. Despierta al estímulo físico, pero no se comunica ni sigue órdenes.

3. Sedado. Difícil de despertar. Obedece órdenes pero se duerme.

4. Calmo y Cooperador. Calmado o fácilmente despertable. Obedece órdenes.

5. Agitado. Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal.

6. Muy Agitado. No se calma al estímulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contención.

7. Agitación Peligrosa. Tira el TET o catéteres, salta o combate.

Escala de Ramsay1. Paciente ansioso, agitado.

2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo.

3. Paciente dormido con respuesta a las órdenes.

4. Dormido con breves respuestas a la luz y sonido.

5. Dormido con sólo respuesta al dolor.

6. No respuesta.

Escala coma de GlasgowApertura ocular

Espontánea 4A mandatos verbales 3Al dolor 2Sin respuesta 1

Mejor respuesta verbalConversa y orientado 5Conversa pero desorientado 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles 2Sin respuesta 1

Mejor respuesta motoraObedece a mandatos verbales 6Localiza el dolor 5Flexión - Retirada 4Flexión anormal (Rigidez decorticación) 3Extensión (Rigidez descerebración) 2Sin respuesta 1

13.- Bloqueo neuromuscular (BNM)Klgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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• Despolarizantes (Activación receptor nicotínico con despolarización sostenida).

Succinilcolina.Inicio de acción 1 min. duración de 8 -17 minutos. Utilizada para intubaciones traqueales rápidas.Rápidamente hidrolizada. Efectos adversos comodolor muscular, hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica.

• No despolarizantes (Inhibición competitiva).

Compuestos derivados del amonio cuaternario y poseen en su estructura moléculas por lo menos un átomo de nitrógeno cargado positivamente. Se pueden dividir en:

Bencilisoquinolonas Esteroides• Atracurio• Doxacurio• Mivacurio• Cisatracurio

• Pancuronio• Vecuronio• Pipecuronio• Rocuronio• Rapacuronio

Por su mecanismo de acción, no tienen los efectos colaterales que la succinilcolina por lo que su efecto de acción es más lento, tienen un mayor tiempo de duración lo que las hace más aptas para su uso en procedimientos que requieren uso prolongado.

DiferenciasDespolarizantes No despolarizantes

1.- Fasciculaciones.2.- Respuesta sostenida tanto con estimulación tetánica como con estimulación nerviosa lenta. 3.- No hay facilitación postetánica 4.- Drogas anticolinesterásicas no producen efecto

1.No hay fasciculaciones 2. Efecto en escalera 3. Facilitación postetánica 4. Reversión mediante anticolinesterásicos.

Efectos adversos y precauciones• Efectos cardiovasculares (taquicardia, hipotensión)• Liberación de histamina (vasodilatación)• Miopatía del paciente critico• Pacientes ancianos (prolongada)• Pacientes con insuficiencia renal• Patología hepática• Patología cardiovascular• Alteraciones neuromusculares• Quemados• Actividad colinesterasa reducida


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14.- Ventilación Mecánica

Compliance estática = VC / Pplat – PEEP(Normal en VM 60 - 70 ml/cmH2O)Resistencia vía aérea = (PIM – Pplat) /Flujo insp (L/s)(Normal VM 4 - 6 cmH2O/l/s)IRRS (Índice Tobin) = FR (rpm) / VC (Lts)(Normal < 100 a 10 min y < 80 a 60 min)Volumen corriente = Vol.minuto / FRIox = (PMVA x 100) / PaFi(Normal < 5)PaFi = PaO2 / FiO2 (0 – 1) (Normal > 300, < 200 = SDRA)Flujo inspiratorio (L/min) = Volumen (Lts) / Tiempo (min)Elastancia (cmH2O/L) = 1/ C.estFR ideal = (PCO2 real x FR real) / PCO2 ideal

PMVA (cmH2O) = k (PIM – PEEP) x Ti + (Pplat – PEEP) x Tp + PEEP TTC TTC

IRRS = Índice de respiraron rápida y superficial Ti = Tiempo inspiratorioIox = Índice de oxigenación TTC = Tiempo total ciclo FR/60PMVA = Presión media de vía aérea (K en PC = 1, VC = ½) Tp = Tiempo de pausaPplat = Presión Plateau o meseta VC = Volumen corrientePIM = Presión inspiratoria máxima C.est = Compliance estática.

Presión del cuffMáximo = 25 mmhg o 34 cmH2O (1,36 cmH2O = 1 mmhg)Presión de perfusión mucosa traqueal = 34 cmH2OPresión venosa mucosa traqueal = 18 cmH2O

Ecuación de movimiento

Wpcte + Vvm = (Flujo x resistencia) + (Volumen / Distensibilidad)


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15.- Shock

Perfusión tisular inadecuada para los requerimientos metabólicos, que de persistir finalmente lleva a muerte celular y disfunción orgánica

Clasificación Shock

Compensado: PAS dentro de rango normal con signos de perfusión tisular y orgánica inadecuada (Ac. Láctica, oliguria, alteración sensorio, mal perfusión distal, etc)

Descompensado: Cuando los signos de perfusión inadecuada están asociadas a hipotensión sistólica.

FASE PRECOZFASE TARDIAHipovolemico Cardiogenico Séptico

FC ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑PA ↓↓ - N ↓ - N ↓ - N ↓↓

PVC ↓↓↓ ↑↑ ↓ ↓↑GC ↓↓ ↓↓↓ ↑↑ ↓↓↓RVS ↑↑ ↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑VO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓↓

16.- SIRS, Sepsis


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Sepsis: Cuadro clínico que resulta de la respuesta del huésped a la infección.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)Para establecer el SIRS deben estar presentes al menos 2.

• Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC• Frecuencia cardiaca > 90 lpm• Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmhg• Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000 o > 10% elementos inmaduros

en frotis.

Shock séptico: Sepsis que cursa con hipotensión arterial (PAS < 90 o < 40 basal), que no responde a la adecuada reposición de volumen, en ausencia de otra causa que lo explique.

Sepsis severa:SIRS que cursa con hipotensión y signos clínicos o de laboratorio de hipoperfusion o alteración del funcionamiento de órganos o sistemas.

Signos y síntomas de Shock• Hipotensión

• Taquicardia

• Taquipnea

• Confusión mental

• Oliguria

• Piel Fría

• Palidez

• Acidosis metabólica

• Pulsos débiles o ausentes

17.- Trastornos V/QKlgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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V/Q Normal = 0,8 (>perfusión)Baja = (>perfusión o < ventilación)Aumento admisión venosa, aumento RVA, aumentos regionales de la perfusión, restricción local de la movilidad torácica.Shunt = (Perfusión sin ventilación)Asfixia, ocupación alveolar, edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias.Alta = (< perfusión o > ventilación)En casos de aumento de espacio muerto, vasoconstricción pulmonar, shock.E.M = (Ventilación sin perfusión)Espacio muerto, Tromboembolismo pulmonar.

Existe alteración V/Q durante la ventilación mecánica (con presión positiva)debido a que el flujo ingresa a las zonas que oponen menor resistencia (No

dependientes).

18.- Protocolo weaning


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19.- Protocolo desconexión progresivaKlgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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20.- Score de gravedad


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Sistema de puntuación APACHE II(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

• Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association

• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia,policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

• Renal: Hemodializados.• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la


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infección (Ej.: quimioterapia, radiación, tratamiento crónico esteroides), o que padezca una enfermedad avanzada.(Ej.: leucemia, linfoma, SIDA)

Interpretación del Score

Puntuación Mortalidad (%)0 - 4 4 %5 - 9 8 %

10 - 14 15 %15 - 19 25 %20 - 24 40 %25 - 29 55 %30 - 34 75 %

> 34 85 %

Sistema de puntuación SAPS II(Simplified Acute Physiology Score)

Consta de 12 variables fisiológicas, 3 variables de estado de salud previo, la edad, y una variable indicando la causa de admisión en la UCI. Se determina en las primeras 24 horas de ingreso, escogiendo el peor valor de cada variable. Las enfermedades crónicas que puntúan en el estado de salud previo son SIDA, carcinoma metastásico y neoplasia hematológica.

Interpretación del ScoreKlgo. Andro Marinkovic M / Klgo. Daniel Arellano S.

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Probabilidad de mortalidad = E Logit / (1 + E Logit )

Donde E = 2,72 ; Logit = -7,7631 + 0,0737 (puntos SAPS II) + 0,9971 [ln(puntos SAPS II + 1)]

Sistema de puntuación SOFA(Sequential organ failure assesment)

Interpretación del Score

La sumatoria de todos los ítems, da el puntaje total.

Puntuación Mortalidad (%)>15 90 %

(Con falla ingreso >4 órganos) 82,6 %>3 (Sin falla orgánica ingreso) 9 %

21.- Paciente Neurocrítico


Score SOFA 0 1 2 3 4

Respiratorio PaO2/FIO2

>400 <400221–301

<300142–220

<20067–141

<100<67

CoagulaciónPlaquetas x 1000 >150 <150 <100 <50 <20

HígadoBilirrubina (mg/dL) <1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0

Cardiovascular No hipotensión PAM <70

Dopamina <5 o dobutamina (cualquiera)

Dopamina > 5 o norepinefrina <0.1

Dopamina >15 o norepinefrina >0.1

NeurologicoScore Glasgow 15 13–14 10–12 6–9 <6

RenalCreatinina (mg/dL)o diuresis (mL/d)

<1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 or <500 >5.0 or <200

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Presión Intracraneana (PIC)Valor Normal <10 mmHg

Valor Crítico 15 mmHg

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

Valor Normal > 70 mmHg

Formula

PPC = PAM - PIC

Saturación Yugular de Oxigeno (SjO2)

Valor Normal 55 – 75 %

Presión tisular de oxigeno (PtiO2)

Valor Normal 25 – 30 mmHg

Valor Crítico > 15 – 20 mmHg

Encéfalo

Peso 2 % peso corporal

Metabolismo Cerebral: 8% total

Consumo O2: 20% (3,5 ml/100gr)

Consumo Glucosa: 25% (5 mg/100gr)Flujo sanguíneo: 50-55 ml/100gr/min.

22.- Prueba de tolerancia ortostaica


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Tipos de sistemas de monitorización de PIC

Curvas de PIC en condiciones normales y en HIT

Indicaciones• Pacientes hemodinamicamente estables

• Pacientes en reposo relativo

• Primera sedestacion al borde de cama

• Pacientes con mala mecánica ventilatoria

Contraindicaciones• Hipertensión / Hipotensión

• Bradicardia / Taquicardia

• Desaturacion

• Estados febriles

Control• Parámetros iniciales (FC, FR, SAT, PAS, PAD, PAM) y Borg

• Parámetros a los 3 y 6 minutos.

FC máxima teórica = 220 – Edad

FC reserva = FC máx. – FC reposo

FC trabajo = (FC reserva x 0,30) + FC reposo

PAM máxima = PAM inicial x 0,30

Si el paciente se desestabiliza hemodinamicamente; (PAM < 60 o > al 30% inicial), (FC trabajo > 30%) o si comienza con ansiedad, angustia, sudoración, fatiga, se suspende la prueba y se realiza al día siguiente.


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Apuntes Kinesiologia Intensiva UCh

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