Apuntes De Gastro -...
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Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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REFLUJOGASTROESOFAGICO
• Mecanismosdedefensacontraelácidogástrico:Peristalsis,saliva,gravedad,bicarbonato
• Borrareldiagnósticodegastritisde12am‐7am!!!• Laduraciónylapresenciadeácidoenelesófagosonimportantesenlaetiologíadelreflujo,
esnormalqueduranteeldíahayaacidezenperiodoscortos
• Losconceptos“reflujogastroesofágico”y“enfermedadporreflujogastroesofagico”sondiferentes
• Causasdereflujogastroesofágico:presióndelesfínteresofágicoinferior(EEI)débilo
insuficienteyrelajaciónmásduraderadelesfínteraltragar• EsmásfrecuentelarelajacióntransitoriadeEEI(65%);ymenosfrecuenteladebilidaddeEEI
(25%)
• Elembarazopuedecausarreflujogastroesofágico• NormalmentelapresióndelEEIesarribade17‐20mmHg;aparecensíntomásdereflujoa
presionesde10‐12mmHg• Unaherniahiatalnonecesariamenteimplicasíntomásdereflujo(dependedelapresióndel
EEI)
• ParalapresióndelEEIayudalaescotaduradeldiafragmasobreelesófago• FactoresqueprotegenelEEI:gastrina,agonistascolinérgicos,metoclopramida,alimentos
altosenproteínas
• FactoresquedisminuyenlapresióndelEEI:Colecistocinina,progesterona(hormonasfemeninas),anticolinérgicos,nitratos,bloqueadoresdelcanaldecalcio(medicamentosdecardiologíasuelendificultarelmanejodelreflujo),diacepam,alimentoscomograsas,
chocolate(mole),alcoholymentas• Elreflujoesunadisfuncióndelosmecanismosantirreflujo• Materialescáusticoscausanreflujo:ácido,pepsina,bilis,enzimáspancreáticas(siel
problemaescáustico,porej.bilis,losantiácidosnovanafuncionar)• Debehaberduraciónsuficientedecontacto• Elembarazoestárelacionadoconelreflujo:influyencausasmeramentehormonalesyenel
últimotrimestrelapresenciadelproductoaumentapresiónintragastricaylapresióndelEEIsevesobrepasadayesloqueocasionaelreflujo
• Hábitosdietéticosasociadosalreflujo:altocontenidodegrasa,condimentosyespecias,
xantinas,bebidascarbonatadas(negras,sonlasbebidasmásacidasdelmercado,inclusivequeeltequila),harinas(noquedamuyclaroaúnelmecanismo)…volumenalto,ingestiónrápidadealimentos/bebidas(carbonatadas,másgas,mayorpresiónintragastrica),alcohol,
sedentarismo,comerantesdeacostarse,tabaco• Cuadroclínico:
o EnfermedaderisoivaporreflujoGE:esofagitis,síntomáspresentesoausentes
o EnfermedadNoerosivaporreflujoGE(esmásfrecuente,laendoscopíanodejaobservarnada,lamayoríadelosestudiossonnormales,seconocecomo“esófagochismoso"):ausenciadeesofagitis,síntomáspresentes
o EnfermedadporreflujoGEsilenciosa:Esofagitis,complicacionesomanifestacionesextraintestinales;síntomásausentes
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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o Laspresentacionesestánmuyemparentadas,puedehaberalguienqueseestá
muriendoporreflujosintenerningúndañosomático,olocontrario,tenerpocasintomatologíayunproblemamuyserio
o Complicacionesrespiratorias(tos)
o Manifestacionesextraintestinales• Síntomás:pirosis,agruras,ardorretroesternal,dolortorácico(debemosdiferenciarde
problemáscardiacos),dolorepigástrico,eructosfrecuentes,aversiónaalimentosque
provocansíntomás,dispepsia(elcomerprovocaelmalestar)• NODebeexistir:dolorpersistente,disfagia,pérdidadepeso,cambiosenelhábitointestinal,
vómito,sangradodetubodigestivoconosinanemia,faltaderespuestaamanejomédico(si
nosequitaconantiácidos¡ESOTRACOSA!Nolebusquesmásmedicamentosquenialcaso)• Factoresatenuantesdelreflujo:antiácidos,liquidosneutros,actividadfísicaligera(caminar),
posicióndepieosentado• Laendoscopíaesnecesariacuando:personasenlasqueapareceelreflujotienenedadde
50’s...tenermásde5añosconreflujo…existapobrerespuestaaltratamientoindicado..
• Clasificación“LosÁngeles”:losendoscopistasdaneldañoconletras:Aesmenosdaño...Desgravísimo...
• ComplicacionesdereflujoGE:Esofagitis(enrojecimiento),úlcerasesofágicas(odinofagia,
sangrado,raralaperforación,puedehaberneoplasia)desdelinealeshastaabarcartodoelanilloesofágico,estenosispépticadelesófago(máscomúnenlosaños70’sporquehabíantratamientosmuypobres,ahorayanoestancomún),esófagodebarrettyadenocarcinoma
esofágico(ADVERTIRLEALPACIENTEdeestaconsecuencia,hayqueprevenirlo,sinembargonoesmuycomún)
• Alaendoscopíapuedehaber:Estenosispéptica,mucosadeesófagodecoloraciónnormalo
rosapálidocon/sinparchesblanquecinos,hiperemia,mapeo,pseudodivertículos(forzamiento)
• Esofagitisesunareaccióninflamatoriamuysevera
• EnelEsófagodeBarrettlamucosaesdiferentealarosa,tieneformadeflamaollama,seextiendemásallade1cmdelauniónesofagogástrica,elepiteliointestinaltienecélulascalciformesintercaladas,hayreacciónazulacasiapositiva
• Complicacionesextraintestinales:Laringitisposterior(ronquera),algunoscasosdeasmabronquialsonporreflujo(1/3,¡AGUAS!),caries
• Laradiografíaespocoútilypocopráctica,nodetectamásalládeloquelaclínicahace,es
incómodotomarlo,sinotienenendoscopíapuedenhacerlo,peronoesmuyconfiable,sípuedeservirperoesmuylimitado,seusacuandonohayotraformadeestudiarelreflujo,puededejarpasartumoressinverse…
• Otroestudioesutilizandotressensoresentrayectodeesófagopormediodeuncatéter,nosedatratamiento,yreflejaelestadodeacidezdelesófagodurante24horas…
• Tratamiento:Medidasgenerales,luegoantiácidos/citoprotectores,luegobloqueadoresH2,
inhibidoresBombadeprotones,luegotratamientorestaurativo(quirúrgico)ANTESSEMANEJABAenescalerita,ahorasepasadirectamenteabloqueadoresH2oinhibidoresdeBdP..
• Txnofarmacológico(nivel1):medidasgenerales,hábitosalimenticios,evitarfactoresprecipitantes…
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• Nivel2:antiácidosycitoprotectores,sontxcomplementariosparareflujoocasional:
Suspensionesdemagnesioyaluminio,carbonatodecalcio,sucralfato,misoprostol...notienenagradablesaborycausandiarreaoestreñimiento...nodebenconsiderarseparatxalargoplazo...amenosqnohayaNINGUNAotracosa…
• Eltratamientomásutilizadoymejoreselbloqueadordelabombadeprotones• InhibidoresH2controlaacidezperonoelreflujo• Nivel3:inhibidoresH2:cimetidina,ranitidinayfamotidina…sedanenaltasdosis…300mga
veces...espocopráctico...pxtomaytomapastillas• Nivel4:InhibidoresdeBP:omeprazol,lansoprazol,Rabeprazol,Pantoprazol,Esomeprazol
(nuevo)...todossoniguales,1pastillaaldía,advertirquelaenfermedadnosecura,quees
importanteeltxnofarmacológicoademásdelfarmacológico...• Procineticosnotienenmuchautilidadenestoscasos...setienenquetomar3o4vecesal
día,sonmuycostososymásincómodos...sereservanparacasosenlosqueelreflujosedebeaunenlentecimientodevaciamentogástrico...
• TratamientorestaurativoNivel5:opcióndetratamiento,nosedebeincluirporfallade
tratamientos,seguramentesetratadeotropadecimiento…soncandidatosquienesrespondenmuybienynoquierantomarpastillastodalavida...entremásjóvenesmejor…:quirúrgico(cirugíaantirreflujo),endoscópico(Restauracionmecánicadelesfínteresofágico
inferior:endoplicacion…
TRASTORNOSMOTORESDELESOFAGO
• Funcionessecretorasdelesófago:bicarbonatoypocamucosa..• Recordarcapasdelesófago…• Enlauniónesófago‐gástricahayunalíneadentadaqueclaramentedistinguelosepitelios...
elesófagoesrosapálido,elestómagoesrojointenso...• LaManometríaesofágicaestudialasondasperistálticas,seobservaalpasarelbolocómolas
ondaspasandearribahaciaabajo...sonmedidasenmmHg...silasondasperistálticasestán
enelmismonivel(nobajan)obviamentehabrámáspresiónyseguramentedolor…• Síntomásdetrastornosesofágicos:disfagia(porfalladefuerzaspropulsivas[acalasiaporej.],
porobstrucciónalflujo[tumorporej.]oporincoordinacióndelosmecanismosde
contracciónyrelajación),doloresofágico(esretroesternal,muysemejantealinfarto,esimportantedistinguirlo)yreflujogastroesofágico
• LaObstrucciónesofágicasueleserporcánceresofágico..
• Laseriegastroduodenalnoesmuyútilenreflujo,perosíentrastornosmotores…puedenobservarseescotaduras(porejemploelanillodeSchatski,consecuentedereflujocrónico)
• LaobstruccionesofágicatambiénpuedeserporundivertículocricofaríngeoodeZenker...
habrádificultadparatragar...sehaceseriegastroduodenalantesparaverificareldivertículo(quepuedepasardesapercibidoenlaendoscopía)...escomúnlahalitosisyelolorfecaloide...
• Acalasia:trastornomotorconpicodeprevalenciaenjóvenesyotrodespuésdelos60años…sepierdelacoordinacióndelasondasperistálticas,haycontracciondelEEI...casiseparecealcolonencuantoalgrosor...seacumulalacomidadevariosdíashastaquelapresiónabre
elEEIysevalacomida…aumentalapresiónylafrecuenciadelasondastratandodevencerelEEIcontracturado,hastaqueelesófagosedilatatantoysevuelveincompetenteencuantoalasondasperistálticas…
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• Escleroderma:enfermedadautoinmuneenlasmujeresquevuelvealesófagoaperistáltico…
• Odinofagia:doloraltragar...unafaltadecontinuidaddelamucosa…esindicativodeheridadentrodeltubodigestivo…espeorconalimentospicantesocítricos…
• Esófagomanchadoporúlceras:siseobservaporendoscopía,laetiologíamáscomúnes
Candidiasisesofágica…elesófagoestátodoÚlcerado…máseninmunosuprimidos...• Undolortorácico,básicamenteindistinguibledelcardiaco,sepuededeberaunesófagoen
aparienciadesacacorchos,porcontraccionesmuyenérgicasydesordenadas...sedenomina
espasmoesofágico,esmuyintensoeldolor,sedebesedaralpaciente...• Mecanismosdedolorenelesófago:Distensión(pormecanorreceptores),Espasmo(por
mecanorreceptores,¿isquemiainvolucrada?),Reflujo(porquimiorreceptores)
• Lasagrurasoardoresofágicosonmuycomunesenpacientesconreflujo..• Otrostrastornosesofágicos:regurgitación(intensidaddereflujomuyalta,quellegahastala
boca,esconsecuenciadereflujogastroesofágico,habladeunaintensidadmuchomayor,ymayoracidez),rumiación(alimentoqueseregresaalabocaysevuelveatragar),eructos(puedetenercausadigestiva,ountrasfondoemocional,cuandoescausadeconsultacasi
siempreescausaemocional,elpacientetragaaireyloexpelarápidamente,noesdecámaragástricaycasisiempreesinoloro(enelemocional)…enelotro,eldecausadigestiva,tieneelolordelocomido..elEEInotienelapresiónsuficienteparamantenerelgasenelestómago;
puedesermanifestacióninicialdeuncáncergástrico...)• Considerarlaseriedeestudiosdiagnósticosanuestradisposición:
o Seriegastroduodenal:muyaccesible,paratrastornosdedegluciónycasosde
obstruccióndeflujo...encasodereflujoinútil...elsaboryconsistenciadebarioesbastantedesagradable...inconvenientes:sinotomaelpxlíquidosuficientesehaceyesoypuedeobstruirelintestino...
o Endoscopía:muyútilparatrastornosesofágicos,noútilparalosmotorespksecedaalpaciente,noeslomejorparatrastornosmotores,sepuedenhaceralgunosdiagnósticos...laventaja:sepuedehacerbiopsiayterapéutica,comenzaradilatar,y
tomarbiopsiasmuyprecisas...eselquemásseusa…exceptoenlostrastornosmotores…
o Manometríaesofágica:estudioidealparatrastornosmotores
o Ph‐metríaesofágica:estudiobásicoobjetivoparaverporcentajedeacidezenesófagoen24horas,sedejaunasondaysecalculaelporcentajedeldíaquetieneunphpordebajode4…sitienemásdel20%sindudaelpxtienereflujo…no
necesariamentesisalenormalimplicaquenohayareflujo...tieneunasensibilidadde90%...selepidealpacientequeaplasteunbotóncuandosientaacidez...secorrelacionanpicosdeacidezdelpacienteconcálculodepH…estálavariantede
reflujotambién,enquelasintomatologíaymolestiasdelpacientenonecesariamentetienenqueverconloquepasaenelesófago...
o Ultrasonidoendoscópico:endoscopioconultrasonidoadaptadoalapunta...aparte
deverlamucosasepuedenverlascapasmuscularesdelesófago...permiteestadiarneoplasias,saberhastadóndellegan...sonarmamentosmásvaliososparaungastroenterólogosobretodoparacáncer(deesófago,estómago,colon,enpáncreas
tienemuchaconfiabilidadcomparadaconTAC),permitetmbnhacerbiopsiasdirectas…
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TUMORESESOFÁGICOS
• Veremoselcarcinomaesofágicoylostumoresbenignos
• Lostumoresbenignossonrealmenterarosynoimplicanmuchascomplicaciones• Esimportantelaprevencióndecarcinomaanteelreflujocrónico• Suelehaberunamucosaíntegra,noÚlcerada,lisa,conpólipootumoración,estoesiguala
unhallazgoaccidentalquenotieneconsecuenciasrealmente…• Elultrasonidoendoscópicoesmuyútilparavalorarinvasióntumoral• EnelCarcinomaesofágicoesmuydistinto,hayunaspectocerebroidequeinvadelaluz...
• Carcinomaesofágicoo Epiteliales(sonlosmáscomunes)
Malignos
• Carcinomaespinocelular• Adenocarcinoma
o DeEsófagoo DeUniónesofagogastrica
• Carcinomaverrucoso
• Carcinosarcoma• Cadecélulaspequeñas• Melanomamaligno
YBenignos(quedelosepitelialessonlosmáscomunes)• Cuadroclínicodeneoplasiasesofágicas:losbenignosraravezcausanmolestias…:Disfagia
(progresiva,inicialmenteasólidos),pérdidadepeso,malestargeneral,hiporexia,
hipertermialeve,dispepsia,saciedadtemprana,dolortorácicooepigástrico,anemia,sangradodetubodigestivo...pxsarribade40años...aveceseldolorretroesternal…
• Esofagogramaconbariooseriegastroduodenalesútilparavalorarlaestenosisyúlcerasen
casosdedisfagia• LaendoscopíasuperioreselMETODODEEXCELENCIAPARADIAGNÓSTICO,visualizala
lesión,puedespasardilatadorymejorarlasmolestiasalimenticiasdelpaciente...
• TomografíaAxialdetórax:hacecortesdelaregiónsolicitada,sirveparamedirsitienegangliosalexterior,metástasisyparaestadiarlaneoplasia…
• Cuandomidemásde5cmoestáfueradelesófago,seconsideraFUERADETRATAMIENTO,
loquesehaceespaliar• Elesofagogramaobroncogramapermiteverlacomplicacióndefistulaciondelesófagoal
sistemaRespiratorio(bronquios,etc.)
• Conganglioslinfáticospositivossepierdelaposibilidaddecuración,suelenestaralrededordelaaortaoesófagooenlapartealtadelestómago,contomografíaoultrasonidosepuedenver
• Elultrasonidoubicalatumoraciónenmucosa,mucosaprofunda,submucosa,muscularispropiaoserosa;apartirdemuscularispropiayserosasepierdeelbuenpronóstico
• Estadísticasdetumoresmalignosdigestivos2002‐03:esófago=9‐10%,estómago16%,
colorrectal27%• Distribuciónporedad:51‐90años=53%...>70años=33%...antesdeesaedadesraro
verlos…
• Tiposhistológicos:Adenocarcinomaesmáscomúnqueespinocelular
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• Enel2000‐2001eramáscomúnelespinocelular,actualmenteeladenocarcinomaesmucho
másfrecuenteennuestromedio• Adenocarcinoma:incidenciaenaumento,másfrecuente,enhombrescaucásicos,edad
adulta/avanzada,factoresgenéticoscuestionables,asociadoareflujoGE,asociadoaesófago
debarret,notablelocalizaciónenterciodistal/uniónGE,consecuenciamásgraveenpxconreflujoGEcrónico…primeropasaporBarret...NUNCASETEESCAPEESO!!!DEJARLOPROGRESAR!!!
• Caespinocelular:incidenciaestable,menosfrecuente,seestáyendoalabaja,etnicidadafroamericana,tabacoyalcoholasociados
• Factorespredisponentesparaadenocarcinoma:esófagodebarrett,reflujoGEcrónico
• Decaespinocelular:acalasia,carcinomásescamososdecabezaycuello,estenosisporingestadecáusticos,Sddeplummervinson
• EnesófagodeBarretthayqueprevenirqueseconviertaaadenocarcinoma,haciendoscreeningnomásalláde5años!!!Sisereportandudasenlascélulas,displasia,etc.,elscreeningdebesermuchomásfrecuente…
• ElAdenocarcinomaabarcalaparteinferiordeesófagoypartesuperiordeestómago• Elespinocelulartieneunaspectocerebroideyestáenelterciomediodelesófago,sus
característicasdelepiteliosontotalmentedistintas,esunatumoraciónblanquecina
• Estadiajedetumor:TNM(tamaño,nódulos,metástasis)o Tumorprimario
T0,Tis(insitu),T1(laminapropia,submucosa),T2yT3(dentrodelapared),
hastaT4(estructurasadyacentes) N0,N1???(Revisarlos) M0(Nometástasis),M1a(agangliosceliacos),M1b(agangliosdistantes)
• Tratamiento:enespinocelulareldiagnósticotardíoesmuycomúnyeltratamientonomuyútil,lacirugíaestáindicadacuandolalesiónestélimitadaalesófago,noconvieneonoseprefiereentraraltórax,haypobresresultados...
• Cirugía:Pros(curaoinmediatapaliación),contras(morbilidadymortalidadaguda)• Radiación:Pros(mortalidadagudabaja,ampliaáreadetratamiento,curapotencial),contras
(dura2semanas,pneumonitis,mediastinitis)...
• Quimioterapia:pros(tratametástasis),contras(morbilidad,fallasfrecuentes,pobrerespuesta)...esmásútilenadenocarcinomaqueenespinocelular…
• Etapas:
o 0,1ResecciónQxo 2ResecciónQxmásquimioyradiacióno 3Cx,quimioyradiación
o 4Terapiapaliativa• EnespinocelularesMUYLIMITADALATERAPEUTICA,noconvienenidabuenosresultados• ComCxlasobrevidaesde5años..
• Manejopaliativo:mejorarcalidaddevida(aliviodedisfagia,apoyonutricional),opcionespaliativas(quimiorradiacion,procedimientosendoscópicos),anteseracomúnlamuertepordesnutriciónypobrealimentación,estohamejorado
• Manejoendoscópicopaliativo:dilatar,ponerprótesisparaluzesofágicapermeable,ablasiónpormétodosnoqx(láser,terapiafotodinámica,inyeccióndequímicos,alcohol)
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• Endoprotesisesofágicas:tuboplásticoeselmásprimitivo(enzonaestenótica),elmásnuevo
esmallametálica:sonexcelentesparamantenerpermeablelaluz,sucostoestáalrededordelos4000pesos,losdeplásticosonmuchomásbaratos…
• Dilatadoresesofágicos:abasedemercuriosepasaatravésdesondas,eraaciegas,casi
nadielohaceya,lomásnuevoesconsondasdemásmedianocalibre,ocasionalmenteserealiza,elqmássehaceesconsondasqueenlapuntatienenunglobodesinflado,porendoscopiosepasalasondayseinflaelglobo(neumático)...
• Resecciónendoscópica(seestámanejandoatravésdeendoscopio)• Tmbnablaciónendoscópica(sequemaporendoscopio),perovuelveaaparecer,contejido
quemado/dañado
• Padecimientoestotalmentefrustranteparamédicos:verpxqnopuedennitragar,ynopodemoshacermucho
• Espinocelularesmuyprácticalapresentación,nohayprogramadeseguimientoparadetectarelproblemaatiempo
• EnBarrettsí!!!!hayqueinsistirquepuedentenercáncer,ytenemosqueseguirlosviendo,si
nohaybarrettnoesnecesarioseguirlosviendotanto
ENFERMEDADÁCIDOPEPTICAPORH.PYLORIYAINES
• Elcuadroulcerosoesuncuadrodolorosoprepandial,acompañadodenáusea,intensohastalaslágrimás,escausadoporundesbalancedelasfuncionessecretorasyprotectorasdelestómago
• Seagravaconlosalimentospicanteseirritantes• Enlosúltimosañoselconceptohacambiado,ahoraunabacteriaeslacausantedela
enfermedad,yusandoantibióticosymedicamentosqueinhibenlaacidezcombinadosse
alivialaenfermedad• Haysólolevesmolestiascuandonoseidentificalabacteriaenelestómago• GunioBizzozerofuequiendescubrióquehabíanbacteriasenestómago
• AiniciosdelSigloXX,WalertJaworskidescubrequelaenfermedadpépticaoúlceraserancausadasporunabacteria;nadielehizocasoprobablementeporquepublicóenunidiomanocomún
• FrasedeKarlSchwartzen1910:“noácido,noúlcera”• Warren(Patólogo)yMarshall(clínico)en1983descubrenlaHelicobacterpylori(entonces
conocidacomoCampylobacter)
• Fisiopatología:Factoresagresivos(ácido,pepsina,H.pylori,AINES),Factoresprotectores(moco,bicarbonato,recambiocelular,flujosanguíneo)
• Lacélulaparietaleslaprincipalproductoradeácido
• Estimulaciónendócrinadeacidez:histamina• Estimulaciónparácrinadeacidez:Gastrina(elpáncreas,elduodenoyelantrogástricola
producen)
• Estimulacionneurócrina:Acetilcolina(seproduceporelnerviovago)• Elbloqueadordehistaminasólobloquealaestimulaciónendócrinayconesodisminuyela
produccióndeácido
• Elbloqueadordelabombadeprotones:bloqueatodaestimulación,noimportacuál,yprevienecompletamentelaliberacióndeácido
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• Anatomíadelestómago:lagastritisesunprocesoinflamatorioqueocupalaláminapropia
(dondeestálamusculardelamucosa),laerosióngástricaogastritiserosivanorebasalamusculardelamucosa
• Lacélulaprincipalproducepepsinacomopepsinogeno
• Laproduccióndeácidoesenelfondoyenelcuerpodelestómago• LasúlceraspépticasocurrenenlaunióndelamucosadelcuerpoyelantrodelestómagoEN
LACURVATURAMENOR;enlacurvaturamayoraparecenlasneoplasias
• H.pylorinoinvade,sinomásbiensealojaenlamucosa.Normalmentehayureaenelestómago,labacteriaconsuureasaproduceamonioydióxidodecarbonoyelcontactodelabacteriaconlascélulasdelamucosaproducencitocinasydesencadenaprocesoinflamatorio
quecausagastritisycausamuertecelular.• PacienteconHelicobacterestáenriesgodeadenocarcinomagástrico(LagastritistipoAes
autoinmune,LATIPOBESLAASOCIADAAH.PYLORI),causarámetaplasiayposteriormenteelcáncergástrico
• MALToma:tumorlinfoideasociadoamucosas,hayunaproliferaciónclonalanormal,
neoplásica,asociadaaH.pylori,eselmismoprocesodeatrofia,adiferenciadeladenocarcinomagástricosoncélulasdetejidolinfoide,vanapareciendonódulosenelantrogástrico
• LainfecciondeH.pyloriseguramenteesporlabocaatravésdelosalimentos• Lamucosagástricaestánormal,luegollegalabacteria,causaunainfecciónagudaporH.
pylori,quepuedevolverseinfeccióncrónica.LAGASTRITISQUEESPREDOMIANTEMENTE
ANTRALTIENELAACIDEZELEVADA(PREGUNTADEEXAMEN).LAPANGASTRITISNOATRÓFICASEVEENPORTADORESCRÓNICOSASINTOMÁTICOS.ENLAPANGASTRITISATRÓFICAHAYÚLCERAGATRICA,METAPLASIAYDISPLASIA,YESPREDOMINANTEMETEDEL
CUERPODELESTÓMAGO.• Laúlceraduodenaltienemásacidezquelagástrica• Unpacientepuedeestarinfectadoynoteneralgomásalládeunairritación
• Laúlcerapuedeserpor1)H.pylori,2)AINES(Reduceproducciónlocaldeprostaglandinas),3)Gastrinoma(elevalagastrina,yliberaabundantecantidaddehistamina,muchasecrecióndeácidoypepsina,SdZollinger1/100)
• H.pylori:produceunagastritisatróficaquepuededarAdenocarcinomagástrico(nodelcardias),condicionatambiénelestadodehiperacidezquepuededarúlceraduodenal,generaunaestimulaciónantigénicaquepuededarLinfomadecélulasB,ytambiénse
relacionaareflujogastrointestinalysussecuelas• Factoresasociadosconlaenfermedad:factoresdelhuésped(HLA,IL1‐beta),factoresdela
bacteria(CagA,VacA,flaAyflaB,iceA),factoresambientales(dieta,edaddecontagio)
• LabacteriaincrementalaexpresióndeIL‐8• HelicobacteratravésdeCagAinfundelainformaciónalacelulaylahaceoncogénica• Haydiferenciasgenéticasentrelabacteriaasiáticayoccidental
• Diagnóstico:puedeserinvasivo(porendoscopio,pruebadeureasa,cultivo,histología)ynoinvasivo(serología,pruebadealiento,phdeheces)
• GoldStandard=biopsia
• Pruebadeureasasehaceconlabiopsia,silabacteriaestápresentehayureasayunreactivoamarilloseponerojo
• PruebadeEpsilómetro:secultivalabacteriaysedaantibióticoaversimuere
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• Pruebadealiento:concarbono13ocarbono14,elpacientemeteaire,aguantaelaireylo
exhalajuntándoloenunabolsa,sisedegradolaureaqueledistemarcadatieneH.pylori• Pruebadeserologíacuestaalrededorde500pesos• Endoscopíaenmedioprivado10000pesos
• Serologíatieneexactituddiagnosticade90%,escomparableconestándardeoro;elmétododecultivoylapruebadeureasasonbuenostmbn;lahistologíanoestanbuenadespuésdetodo
• Aldolorestomacal,preguntarsielpacientetomaAINESysisíhayquequitárselos(sobretodoenpxmayores)
• Signosdealarma:vómitooevacuacionesmelénicas,pérdidadepeso,palparmasa
abdominal,palidezehistoriadehematemesis,¡hayquehacerendoscopía!• Sinalarma:hacerseriegastroduodenal,silosresultadossonnormalesconsíntomás
persistentesrealizasendoscopía,sihayúlceragástricaSETIENEQUEHACERENDOSCOPÍA(PORQUEESMALIGNAHASTADEMOSTRARLOCONTRARIO),sihayúlceraduodenalhacespruebadesuero,dealientooantígeno,siesnegativapiensaengastrinoma,siespositivada
antibióticos• SihayÚlceragástricaoduodenalbenignasporendoscopíahacespruebadeureasa• REVISARalgoritmodediagnósticodellibro
• Tratamiento:combinacióndeantibióticoseinhibidoresdebomba;evalúaunesquemadetratamientoyelproblemadelaresistencia
• Antibióticos:Claritorimicina+Amoxicilina,yuninhibidordebomba
• Lasfluoroquinolonasestánaprueba• Ranitidina+Bismutotambiénseusa• Tratamientoideal:menosmedicamentos,duraciónbreve,baratoysinefectosadversos
• Macrólidos:EritromicinaysobretodoCLARITROMICINA,inhibelasíntesisdeproteínasporlauniónaribosomás,sielphesmenorde5.7haymenosefectosantibióticos,sedadobledosisdeinhibidordebomba
• Inhibidoresdebomba:raboprazoleselmejor,omeprazolytodoslosdemásseusan• Haymucharesistenciaametronidazol,NOUSARLO,aClaritromicina9%,aAmoxicilina0%!!
DARESA!!AOfloxacinahayresistenciamuybaja2%
• 98%debacteriassonsensiblesalaofloxacina,existecomoopción• ElRabeprazoltieneactividadantibiótica• Estudiostambiénapoyanqueterapiade14díasmejoramuchoeléxito,comparadocon7
días• ErradicarH.pylorien7díastienequeverconelsistemaenzimáticoquemetabolizalos
medicamentos,sepuedencurarel89%depacientes
• PorquéeliminarHelicobacter?Hayunbuenporcentajederecurrenciaquesevedisminuidoconsiderablementecuandoeliminaslabacteria
• Tratamientosecuencial:parecesuperiorqueelestándar,eselesquemayavisto,sialérgicos
aclaritromicinasedaPPI,bismuto,metronidazolytetraciclina,segúnamericancollegedegastroenterología
• 1/5noserácuradoconestetratamiento
• Sedatratamientosecuencial:dasinhibidordebombas2/día,claritromicinalosprimeros5díasyzecnidazol500mgcada12horaslosúltimos5días.Son10diasdetratamiento,según
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estudiodemetaanálisislaeficaciadeltratamientoestácambiando(probablementepor
resistencia),poresoesimportanteeltratamientosecuencial.
DISPEPSIANOULCEROSA
• EsunaentidaddelasquemássevenTODOSLOSDÍAS• Joven,20‐40años,“tengomolestiaodolorenepigastrio…como,mesientolleno,siento
distensiónabdominaldespuésdecomer,yenocasionestrastornosenlasevacuaciones...”
• “Médiconoespecialistadicequenoteníagastritisydanmedicamentos:omeprazol,pantoprazol,etc...ylagastritisnosemequita…”
• “Memandaronahacerendoscopíaymedijeronqueteníagastritis,elespecialistamedio
otrasmedicinasylagastritisnosequita…”• “Quetengogastritisintratable,queeslabacteria,esomedijoelespecialista,medio
antibióticosquemecayeronmuymal,10–15díasbien,luegomal...”• Estahistoriaseverepetidamente
GENERALIDADES
• Ladispepsiaomaldigestióncausasegúnexpertosmalestarodolorrecurrenteypersistentelocalizadoenabdomensuperior...SegúnCriteriosdeRomaII,III,lossíntomás
debendurar3mesesenlosúltimos12meses…Haysubgruposdedispepsia…
• Subgrupos:
o Dispepsianoulcerosa:Síntomássugestivosdeúlcerasinúlcerao Dispepsiasemejanteatrastornomotoro Dispepsianoespecífica:Aerofagiayvómitofuncional
o Dispepsiaconsintomatologíadereflujo:Enfermedadporreflujogastroesofágiconoerosiva
• SegúnRomaII:Síntomásdedoloroincomodidadenlapartealtadelabdomen,
persistenciapormásde3meses,ellaboratorioesnormal,estructuralmentenormal,setraslapacontrastornofuncionaldigestivo(TFD),dxdeexclusión(vesicula,páncreas,etc)
• SegúnRomaIII:Noexisteunsíntomaúnicoenlamayoríadelospx.Espoli‐sintomática:
99%másde2síntomás,80%másde5síntomás.Ladispepsiaeslapresenciade1omássíntomásdedispepsia(dolorepigástrico,ardorretroesternal,regurgitaciónácida,porejemplo)queseconsideraseoriginanenlaregióngastroduodenal,enausenciade
enfermedadorgánica,sistémicaometabólicaqueexpliquelossíntomás(PROBLEMA:CÓMOLEHAGOSIESTOYENELRANCHOOMISRECURSOSSONLIMITADOSCONESTADEFINICION=S???,porlodeloslaboratorios…)
• Sihaydolorepigástricoqueladespertóenlanoche,lahizovomitar,yledecimosqueeslagastritis,ESTAMOSMAL!!!ESMUYPOCOPROBABLE(Salvoataquesdepánico),lagastritisnolevantaenlanoche.1erdxdescartarpiedrasenvesículaenMéxico,antela
prevalenciadeenfermedad.• Criterios2006(NUEVA):Dispepsiafuncional:duraciónmínimade3meses,presentación
6mesesantes,con1omás:llenadoposprandialinmediato,saciedadtemprana,dolor
epigástrico,quemazónepigástrico,noevidenciadeenfermedadestructural(incluyendoendoscopíasuperior)queexpliquelossíntomás...
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• RomaIII,Subgrupos:Sindromededolorepigástrico:mismapremisa(duraciónmínimade
3meses,presentación6mesesantes),contodoslossíntomás:dolorysensacióndequemado:intermitente,enepigastrio,1vezalasemanayqueNOgeneralizeoselocalizeenotrasregionesabdominalesodeltórax,ysealiviepordefecacióny
flatulencias...• CriteriosdiagnósticosparaelSíndromedemolestiapostprandial:mismapremisa,con1o
más:sensaciónmolestadellenadopostprandial,saciedadtemprana
• Sindromedevómitocíclico(IMPORTANTE):Grupodepacientesquellegan,yavieronamuchosdoctores,estánvomitando,siempreescasiigual,sedespiertanenlamañanaytienensucrisisdevómito.Mismapremisa:conmásepisodiosenelañoanterior,
ausenciadenáuseayvómitoentreepisodios,estereotipodeepisodiosdevómito,historiademigrañaodolordecabeza...
• Náuseacrónicaidiopática:mismapremisa,connáusea,sinvómito,ausenciadeanomalíasenendoscopíasuperior…
Másgeneralidades
• 40%deadultos/año,incidencia8%,2‐3%deconsultas,10%deafectadosacudenalmédico,frecuencia>enadultosmayores(másacompañadadealteracionesesofágicas,gástricaso
duodenales)• Etiologiamultifactorial• H.p.generacontroversia
• Morbilidadeimpactosocioeconómicorelacionados• Dxdiferencial:úlcera,reflujoyneoplasia• Vesículanodebeconfundirse(ennuestromedioesmuycomún),pancreatitiscrónicayCAde
páncreas,intoleranciaalactosa,medicamentos,enfermedadesinfiltrativas(sarcoidosis),hipotiroidismo,etc.
• Elcomplejosintomáticopredominanteesdetipoúlcera:dolorepigástrico,nocturno,mejora
conalimentosyantiácidos• Sihayreflujoconesofagitis:esenfermedadporreflujo• Ladismotilidadcausanáusea,vómito,distensión,saciedadtempranayllenurapostprandial
• TiposdeDispepsiaNoUlcerosa(DNU):inespecíficaocombinada,generalmentesetraslapanlostipos,hayunacondiciónheterogénea,locualdificultasuinvestigación...
• Deacuerdoalsíntomapredominantesevaatratar..
• Epidemiología:distribuciónmundial,incidenciaexactadifícil,igualenhombresymujeres• Etiología:lamásimportantealparecereninvestigaciónesunapercepciónvisceralanormal
(selesdanantidepresivosqueliberanserotonina,imipraminaporej.),disfunciónmotora,
secreciónacida,estréspsicológicoyfactoresambientales.• Paraelmanejosintomáticodarmedicamentosantidepresivostriciclicos(tienenefectos
colinérgicos)(sedanadosisbajas),quitardesencadenantesdesíntomásybajaracidez.
• Etiología:elvaciamientogástricoretrasado(45%,mejoraavecesconcisaprida);lapercepciónvisceralanormal(balónintragástrico,tmbnintestinoproximal,defectovagaleferente)...LOSSINTOMÁSSONINTERMITENTES(ESOESLODIFICIL)...Secreciónácida
anormal(H.p.+,aprox50%tienenúlceraduodenal)…Estréspsicológico,controversial,alteraciónenserotonina,autonómicaymotora…
• Etiologíaambiental:Tabaco,dieta,nivelsocioeconómico,statusH.p...
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• H.p.asociadoconúlcera,MALTomayadenoCa...peroconDNUescontroversial…
• Estudiosdiagnósticos:historiaclínicayexamenfísico,endoscopíasuperioroseriegastroduodenal(tieneqestarbienhecha,sisalealgosospechoso,hayquehacerlecaso),exámeneshematológicosybioquímicosderutina.Opcional:ultrasonidodevesícula,hígadoy
páncreas.Depocovalorclínico:phesofágico,vaciamientogástrico,electrogastrografía,manometríagastroduodenal.
• Tratamiento:respuestaaplacebo30‐60%...¿QuitarH.p.mejorasíntomás?Aveces...
• Mensajedetx:hacerevaluaciónclínica,antecedentesdepacienteyentornodeél...enquésubgrupoquedaparaatenderlo...sináuseadarADT...sidolorepigástricodarprocinético...siardordarantiácidos...
• Enpxmayoresde55años,seconsideraundiferentegrupodepx,tienencambiosfisiológicos,problemásencavidadoral(menossensibilidadalsabor),orofaríngeos(disfagia,
menosperistalsis),estómago(másH.p.,máscáncer,másgastritis),aclorhidria(malabsorciondevitaminasyhierro)...Tienensíntomás,¡perosonorgánicos!
• AINES,40%dispepsia,30%erosiones,20%úlcera…60%asintomáticos...
• Úlcerademásde2cm,70%tienensíntomás...Menosde1cm,50%omenossinsíntomás...• Pxmayor,tienesíntomás,pierdepeso,seencuentraanémico...pensarenestoscambios
orgánicos,hacerlesestudios,noesigualajóvenes…selesdaantiácidos,procinéticos,
antiserotoninérgicos...txsintomatológico...• CuandoDNUyserealizaendoscopíaen<45años;32%tieneERGE,18%úlcera,.5%cáncer…
CÁNCERGASTRICO
• Iniciodecáncergástricoesasintomático• Lagranmayoríasonadenocarcinoma,másdelamitadestánenelantro,sudistribución
tienecomportamientobiológicoytxdistinto..• Epidemiología:dependedemuchascircunstancias,laincidenciahadisminuidoenpaíses
desarrollados...Japones1erlugar,4toenmortalidad…tmbnCoreadelsur,costaricaylaex
URSStienenaltaincidencia...Haybajaincidenciaennorteamérica,Australia,europaoccidentalyáfrica...laedadmediason50años,lamortalidadesmuyalta…
• Hayestudiosdeescrutinioqueayudanadetectarloantes(10añosantes)
• Razanegrayestratossocioeconómicosbajosasociadosamayormortalidadeincidencia• Tumoresproximales40%,distales33%,medio17%,total12%• EnMéxicoladetecciónaúnesenetapastardías(IVetapa)70%,lamayoriaestánenelantro
• Etiología:DIFUSO(Pobrediferenciación,ausenciadeglándulas,incidenciamundialuniforme,jóvenes,peorpronostico),INTESTINAL(Glandulassimilaresaintestinales,relacióndietayambiente,predominaensitiosdealtaincidencia,estádisminuyendosuincidenciamundial)
• Historia:Estómagonormal,llegaH.p.,gastritisactivacrónica,gastritisastrófica,(p53,inestabilidadmicrosatelital),metaplasiaintestinal,displasiadebajogrado,displasiadealtogrado(APC/B‐catenina),cáncergástrico;eltiempodedesarrollopuedensermásde5añosa
10años.• PxconH.p.positivo+historiafamiliartienen+probabilidaddetenermetaplasiaintestinal• FactoresGenéticos:mutap53(Supresor)comoeventotemprano,muta5q(GenesAPCy
MCC)riesgo10vecesmayorquepoblacióngeneral,secuestranbeta‐cateninas(promotorasdecrecimiento)comoeventotardío…Unadisminuicióndeexpresióndep16yp17(inhibenentradaalciclocelular)...entreotrosfactoresmenosestudiados...
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Cáncergástrico,2ndacausademuerteenMex,90%omáspxsedetectanenetapaclínicaIII
yIV,pobresobrevidaa5años(menorde10%),Méxicoesmultiétnico,hayestadosconaltoriesgoyotrosconbajo(sur/norte)...
• Úlceragástricabenigna:sospechosademalignidadhastacomprobarhistológicamentelo
contrario,yahaytecnologíasparacomprobarmalignidadsinbiopsiar• Factoresderiesgo:
o DEFINITIVAMENTElaPoliposisadenomatosafamiliar,adenomagástrico,displasiaen
biopsia;vigilaraunañoo DEFINITIVOSunH.p.+,gastritisatróficacrónica,metaplasiaintestinal,cáncer
colorrectarnopoliposicohereditario,postgastrectomia,cáncergástricoderelativo
primergradoo PROBABLEMENTEPeutz‐jeghers,fumar,aspirinaabajasdosis,muchasal,baja
ingestadefrutasyvegetales,anemiaperniciosa,etc.o POSIBLEMENTEhayamás
• Factoresderiesgo:Edad,historiafamiliar,cxgástricas,H.p.+(dependedecepa),gastritis
atróficamultifocalmásmetaplasiaintestinalincompleta,adenomasydisplasia• Historiafamiliar:1ergrado(2‐3vecesmásriesgo),conpoliposisfamiliaradenomatosa(10
vecesmásriesgodecáncer),poliposisjuvenil(12‐20%másriesgo)
• H.Pylori:desarrollangastritscrónicaactiva,toxinaCagAproducecitocinasproinflamatoriasIL‐8,sonmecanismosdecarcinogénesis,estarutadeH.p.esmuylargaymáscomplicadadehacer,enrealidadlaerradicacióndeH.p.yeldesarrollodecáncergástriconoestábien
definido• Dieta:ayudatenerrefrigeradordesdeniño,lascomidasconconservadoresysaladas
implicanmásriesgo,tambiénlaingestióndenitratos
• Otros:tabaquismo(2vecesmásriesgodecáncer),alcoholnodemostrado,laaspirinainhibeCOX‐2yprotegedecáncer
• Condicionespremalignas,REVISARenellibro
o Gastritiscrónicaatróficao Metaplasiaintestinal(tipoIocompletanoaumentariesgorelativo;tipo2o
incompletasiaumentamuchoelriesgo;tipo3ointermediaeselpuntomedio;
entonceslatipo1noserelacionaconcáncergástrico)o Displasiagástrica(puedeserreversiblecuandoesleve,cuandoesseveraprogresaa
cáncer)
o Póliposgástricos(raros,90%hiperplásicos,pequeñosnohacenmuchodaño,hayqerradicarloscomoquiera)
o Postgastrectomía(hipoclorhidriaconsobrecrecimientobacterianoyproducciónde
nitritos,reflujocrónico,hasta4vecesmásriesgodedesarrollarcáncer)o Enf.demenetrier(hipertrofiadecélulasmucosassuperficiales,atrofiadeparietalesy
principales,15%asociadoaCagástrico)
o Úlceragástrica(noseconviertenencáncer,nacensiendocáncerono)• Escrutiniopuedeayudaradetectarelcáncerenetapastempranas,JAPONlohace• Cuadroclínico:80%asintomáticos,sintomáticos=enf.Ulcerosa,estadíoavanzado=pérdida
depeso,dolorabdominal,etc...REVISARellibro…• Endoscopíaeselestudiodeelección,elultrasonidodesuperficienoesútil,elTAChelicoidal
eselmejorparahacerestadiaje
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Cáncergástricoavanzadollegaamuscularpropia
• EstadiosTNM,REVISARLOS.• Tx:RESECCIONMUCOSAOCX;quimioyradionosontaneficientes
DIARREAAGUDA
• Ladiarreaagudaduramenosde2semanas• Parafinesprácticos,másde3evacuacioneseneldía
• Menosde3evacuacionesalasemana=estreñimiento• Normalmentelaevacuaciónesde200mly200gr(líquidoypeso)en24horas,másdeesoes
diarrea
• Diarreaslashayinflamatoriasynoinflamatorias• Otradivisióndediarreas:
o Diarreaosmótica(respondealayuno,espormalabsorción)o Diarreaexudativaosecretora(norespondealayuno,generalmenteesdiurnay
nocturna)
o Diarreainflamatoria(infecciosas),puedeestarrelacionadoconmuchasotrasenfermedades,autoinmune,CUCI,CROHN,neoplasias,quimioterapia,enteritisporradiación,vasculares,infecciosos
o 4taclasificación:portrastornosdemotilidad(colonirritable,hipertiroidismo,metoclopramida,teracegot,cisaprida)
• Procesosinfecciosospuedensercitotónicos(cólera)ocitotóxicos(E.coli,salmonella,etc.)
• Lomásfácileshablardediarreasinflamatoriasynoinflamatorias• Primero,definimossiesagudaono(poreltiempo),luegosiesinflamatoriaono…sihay
fiebre,sangre,moco,disentería,relaciónconalimentos,historiadeviaje,mayorde55años,
menorde5años,pxenasilo,enguarderías,hospitalizado,conterapiaantibiótica…sihaybajovolumen,pujootenesmo(elrectogeneralmenteestávacío,ocurrequelaevacuaciónllegaalámpularectal,haydistensión,losreceptoresrelajanelesfínteranalinterno,tedan
ganasdeiralbañoperoestáelesfínteranalexternoquepermitequeaguantes)…• Lasdiarreasnoinflamatoriasimplicanhecesabundantes,noasociadoafiebre,nohaydolor
abdominal,haydeshidratación
• Lasnoinflamatoriasdeorigeninfecciososonporrotavirus,Norwalk,estafilococo(eslacausamásfrecuentedeintoxicación),E.colienterotoxigénica,salmonelapuedeser,clostridiumbotullinumodifficilepudieraser
• LasdiarreasinflamatoriasinfecciosassonporE.colienterohemorrágica,yersiniaenterocolítica(asociadaaapendicitis)ysalmonelatmbn
• Enunadiarreaagudadeorigeninflamatoria,seevalúaenelpacientelafiebre,diarrea
persistente(normalmenteseresuelvenespontáneamenteen48‐72horas),disentería,dolorabdominalintenso,simayoresde65años,simenoresde5años,inmunosuprimidos,pxconhomosexualidadmásculina,diabéticos,hospitalizado,bajoantibióticos,TODOSsonpxde
altoriesgo,nosejustificaelmanejoempírico• DIAPECE–sisospechasparásitos(causapococomúndediarreaaquí,sivasafilipinaso
dondeeltsunamioáreastropicales,sobretodoenasiayporallá,lomáscomúnsonlas
giardias,sefijanaintestinodelgado,loquedadiarreademalabsorción• EnMéxicohaydiarreadeEstafilococo,deviajero(porE.coli),deantibióticos(C.difficile,
mandartoxinasAyBaprueba)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Coprológico/coprocultivo(citologíademocofecal,másde10leucosporcampoes
sospechosodediarreainflamatoria,phdebajode7hacepensarenmalabsorcióndeCHO’s/LACTOSA)…ESMÁSUTILqueelcoproparasitoscópicooDIAPECE(paraparásitos)
• Másde2personasqhayancomidoenelmismolugarypresentandiarreaseconsiderabrote
yseconsideraestudiarla;puedenhaberimplicacioneslegales• Diarreafuncionalcolonirritable(problemaenSNAdelintestino,hipersensibilidaddel
intestino,trastornosdemotilidad,poralgúnepisodioestresanteoalgoasí,NOSEPRESENTA
ENLASNOCHES!!!),medicamentos,gérmenesqueactúanabasedetoxinascitotónicas(cólera,virus)
• Paraquesellegueamanifestardiarreasesobrepasanlosmecanismosnaturales,alintestino
lellegan9L(1–2Ldesaliva,1‐2Ldesecrecióngástrica,biliarypancreática,2Ldesecreciónintestinal,etc.)
• Eláreamásesterildelcuerpoeselintestinodelgado,estámuyprotegido,porlaacidez,bilis,motilidad,quimo,recambiocelular,suelesermuysano,esdondemenornúmerodeCáncereshay
• Lasfluoroquinolonas(aunquemenosprobable,salvodosisytiempo),cefalosporinasde3erageneración,ampicilina,amoxicilinasondeamplioespectroyfavorecenlasdiarreas,peculiarmenteporC.difficile(peronotodassonclostridium,sisí,semanejacon
metronidazol(noconsumiralcohol),sinosequitaañadirvancomicina)• Medicamentosmenosasociados:macrólidos(aunquesípueden,por2vías,tiene
componentequeseclavaareceptoresdemotilina,puedefuncionarcomoprocinético),
trimetroprim‐sulfametoxazolymetronidazol• COMOANTIDIARREICO,DARLOPERAMIDA!
DIARREACRONICA
• Ladiarreacrónicadura+de2semanas,hayunagrangamadecausas• Entrancausasdediarreaaguda,diverticulitis,vasculitis,abusodelaxantes,consecuenciade
cirugía,problemásdemalabsorcion,etc.• Presentarestoscasossuelesercomplicado• Primerohayqueclasificarlas:Diarreaacuosa,inflamatoria,pormalabsorcióneincapacitante
• ¿Eliniciodelproblemacómofue:Congénito,abrupto,continuo,intermitente,duración,viajó?,¿quécomió?,¿tomaaguadedónde?
• Estudiar:Característicasdelasheces,sihaydolorabdomina,pérdidadepeso,factores
agravantes/mitigantes,evaluaciónprevia,diarreaiatrogénica,laxantesoenfermedadsistémicainvolucrados
• Alexamenfísicobuscardeshidratación,desnutrición,datosderash,dermatografismo(nos
habladeatopiaytrasfondoalergénico),flushing(sensacióndebochornoysudoración,diarreaenpxconcarcinoide),masatiroidea,estertortorácico,murmullocardiaco,hepatomegalia,masaabdominal,ascitis,puntodoloroso,examenanorrectalparaevaluar
esfínter(esmuysubjetivo)yedemadeextremidades• Exámenesderutina:sangre,biometría,anemia,leucocitosis,velocidaddesedimentación
globular(siestáelevada,hayquedescartarproblemaorgánicohastanodemostrarlo
contrario;encolonirritableodiarreaporlaxantesestánormal),perfilbioquímico,electrolitosyproteínas
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Exámenesdeheces:elpesoseexcluye(enalgúnmomentoseutilizó),brechaosmótica
(pudieraserfactible,peroaquíenmtynosehace),determinarelph(simenorde7,hecesácidas,implicamalabsorcióndeCHO’s),presenciadesangreoleucos(habladeinflamación),PruebacualitativadeSudan(rápida),screeningdelaxantes(nosehaceaquí)
• Categorizar:Diarreapormalaabsorción,inflamatoria,acuosaporsecreciónoacuosaosmótica
• Diarreaacuosa:Volúmenesmayoresa1L,másde10evacuacionespordia,diarreadiaria,
diarreanocturna,deshidratación,hipokalemia,incontinencia,pérdidadepeso:PXTIENEQUEVALORARSEYREVISARPATOLOGIAORGANICA;sino,revisarqueladiarreanocorrespondaalayuno(causapormedicamentos,solutosnoabsorbibles,malabsorciondeCHO’s,alergiaa
comida);sisedescartaesoserevisaantecedentequirúrgico(colecistectomíaocirugíagástrica);sisedescartanquedaladiarreafuncional(partedelcolonirritable;utilizarlos
criteriosdeRomaIII)• Antediarreaacuosaconalgunadelascaracterísticasyadichas,considerarelvolumendela
evacuación(queesmuysubjetivo)yseexcluyenposibilidades;revisassiparapruebadel
ayunorespondeono;realizarsigmoidoscopíaocolonoscopía,tomarbiopsias,descartarcausainflamatoria;sisalenormalrevisarhistoriadealcoholismoodiabetes;sinobuscasdiarreaficticia(pxpsiquiátrico,seacompañadeusodelaxantessinreconocerlo);luegode
descartartodoesto,Trastornosendócrinos(VIPomas,SindromeCarcinoide,CAmedulardetiroides,gastrinomayglucagonoma;nosonmuycomunes);luegoneoplasiasnoendócrinas(Adenomavelloso,Mastocitosis);luegodescartardiarreaficticiadenuevo;luegodiarrea
crónicaidiopáticaocólerapseudopancreática.• Pruebas:anticuerposantinucleares(sisospechasenfermedadesautoinmunes),Panelde
enfermedadceliaca,PANCA(sisospechadeCUCI),cuantificarinmunoglobulinas(sonen
situacionesmuyrarasycomplejas)…LonormalesProteinac‐reactiva,anticuerposVIH,sedimentacióndeeritrocitosyanticuerposantinucleares...
• Sidiarreapormalabsorción:deproteínas(exclusivamente,esmuyraro,SddeHarnup,
malabsorcióndeaminoácidos),lomáscomúnesdeCHO’s(lactosa),yelmáscomplicadoesdegrasas(maladigestiónintraluminal,malabsorciónmucosa,omalabsorciónpostmucosa)
• Condicionesocausasdemalabsorción:condicionescondeterioroenelmezclado,enla
lopólisis,formacióndemicelas,desórdenesenlaabsorcióndelamucosa
TABLE 143-3 -- CAUSES OF MALABSORPTION
Mechanism of Malabsorption Conditions
Partial gastrectomy with gastrojejunostomy Impaired mixing
Gastric bypass surgery
Chronic pancreatitis
Pancreatic cancer
Congenital pancreatic insufficiency
Congenital colipase deficiency
Impaired lipolysis
Gastrinoma
Impaired micelle formation Severe chronic liver disease
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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Mechanism of Malabsorption Conditions
Cholestatic liver disease
Bacterial overgrowth
Crohn's disease
Ileal resection
Gastrinoma
Congenital, primary, and secondary lactase deficiency
Congenital enterokinase deficiency
Abetalipoproteinemia
Giardiasis
Celiac disease
Tropical sprue
Agammaglobulinemia
Amyloidosis
AIDS-related (infections, enteropathy)
Radiation enteritis
Graft-versus-host disease
Whipple's disease
Eosinophilic gastroenteritis
Megaloblastic gut
Collagenous sprue
Ulcerative jejunitis
Lymphoma
Bacterial overgrowth
Short-bowel syndrome
Impaired mucosal absorption
Mastocytosis
Congenital intestinal lymphangiectasia
Lymphoma
Tuberculosis
Constrictive pericarditis
Impaired nutrient delivery
Severe congestive heart failure
Hypoparathyroidism
Adrenal insufficiency
Hyperthyroidism
Unknown
Carcinoid syndrome
AIDS = acquired immunodeficiency syndrome.
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Consecuenciasdemalabsorcion:Diarrea,esteatorrea,deshidratación,pérdidadepeso,
deficienciasdevitaminasyminerales
TABLE 143-5 -- CLINICAL CONSEQUENCES OF MALABSORPTION OF NUTRIENTS, WATER, AND ELECTROLYTES
Nutrient Malabsorbed Clinical Manifestation
Protein Wasting, edema
Carbohydrate and fat Diarrhea, abdominal cramps and bloating, weight loss/growth retardation
Fluid and electrolytes Diarrhea, dehydration
Iron Anemia, cheilosis, angular stomatitis
Calcium/vitamin D Bone pain, fractures, tetany
Magnesium Paresthesias, tetany
Vitamin B12/folate Anemia, glositis, cheilosis, paresthesias, ataxia (vitamin B12 only)
Vitamin E Paresthesias, ataxia, retinopathy
Vitamin A Night blindness, xerophthalmia, hyperkeratosis, diarrhea
Vitamin K Ecchymoses
Riboflavin Angular stomatitis, cheilosis
Zinc Dermatitis, hypogeusia, diarrhea
Selenium Cardiomyopathy
Essential fatty acids Dermatitis
• Intoleranciaalalactosa:formamáscomúndedeficienciadedisacaridasas(lactasa).Lalactosaesdesdobladaaglucosaygalactosa.EnMéxicoenelcentroyenelsurhaymásintoleranciadelactosa(30%),ennorte16%.Lalactosanodigeridaencolonselacomenlas
bacterias,producegas,aumentasecrecióndelíquido,aumentodeperistaltismo,cólico,diarrea,flatulencia,dolor,pérdidadepeso.Puedeserprimariocuandosenaceconellao
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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secundariocuandohayproblemadeinflamación.Enlosniñospuedellevaramalnutrición.La
formamássencilladehacerDXesconpruebadeexclusión,enuncoprológicopHbajo7.Sequitalecheytodoslosderivados1o2semanasysíntomasaliviados.Siqueremosserortodoxos,pruebadetolerancia:seadministralactosaysemidennivelesséricosdeglucosa
(sens75%,espec96%),falsopositivoendiabetes.50grdelactosaaumentaglucemia20gr.TX:Sustitucióndecalcio,400mgantesde4meses,lascantidadesvaríandependiendodelaedaddelniño!!
• Enfermedadceliacaoesprueceliacooenteropatíasensibleagluten:esuntipodealergiaalcontenidodeunaproteínadelacáscaradelcereal,despiertarespuestainflamatoriasobretodoenparteproximaldeintestino,haymejoríadelproblemaalretirarglutendeladieta,la
mayorprevalenciaesenIrlandayEU,másenmujeres.Anteslamortalidaderaelevada,luegoseconociólacausaylamortalidad0.4%.Proteinasdecereales(prolaminasy
gluteninas)yantígenodehistocompatibilidad:HLA‐DQ2en98%deestospx:sonlasteoríasaceptadasdefisiopatogénesis.Elproblemaempiezaenlainfancia,almetercerealesenladieta,haydebilidadmuscular,hipotonía,distensiónabdominal,llegaaseraparatoso.En
adulto:diarreaprimordialmente,pérdidadepeso,flatulencia,anemiapordeficienciadehierroyfolatos,esquizofrenia,fracturasespontáneas,miopatías,sangradosanormalesyfatiga.Manifestacionesextraintestinales:hematopoyéticas(anemia,trombocitosis),
esquelético‐muscular(tetania,debilidad),nervioso(neuropatíaperiférica),endócrino(hiperparatiroidismo,amenorrea,infertilidad,impotencia),derma(dermatitisherpetiforme,hiperqueratosis,dermatitisfolicular,aparecenenloscodosolugaresconpliegues).DX:panel
deenfermedadceliaca.Antitransglutaminasassonlosdepreferencia,tmbnantiendomesiales,antirreticulina2/3.TX:evitargluten,quitartrigo,centeno,cebada,avena,lácteos,sóloharinasdearroz,suplementosdehierro,folatos,B12,vitK,sinoessuficiente
utilizaresteroides,considerarinmunosupresores(Azatioprinay6mercaptopurina).Laenfermedadesdeporvidayelseguimientotmbn,registrarpeso,BH,folatos,calcioyfosfatasaalcalina.
• Complicaciones:enteritisulcerativa,cualquiercáncer2‐3veces+riesgo,linfomas30‐40veces+,adenocarcinomas83veces+,Caesófago,bocayfaringe23vecesmás
• Enfermedadesasociadasconenfermedadceliaca:dermatitisatróficayherpetiforme,Sd.De
Down,epilepsia,deficienciadeIgA,Sarcoidosis,Sjogren• ENFERMEDADTROPICAL:síndromedemalabsorciónintestinalqueocurreenhabitanteso
visitantesdeciertasregionestropicales,esunprocesoinfeccioso,losniñossonlosmenos
afectados,laspersonasquevivenohanvisitadoáreastropicalessí.Hipótesis:infecciónintestinal,lesiónalamucosayeyunaleileal,sobrecrecimientobacteriano,DEFICIENCIADEFOLATOS,enteroglucagonymotilinaelevados(desequilibriohormonal),enteroglucagon
causaestasisintestinal,motilinaaumentaperistalsis,bacteriascoliformessonlosprincipalesorganismosaislados.
• Nohaycuadroclínicotípicooespecifico,sepresentacomodiarreacrónicaconesteatorrea,
anorexia,dolorabdominal,distensiónyruidosaumentados,puedeacompañarsedeintoleranciaalalactosa,deficienciadefolatosyvitB12
• TX:Restablecesequilibrioelectrolítico,reponerhierro,ácidofólicoyvitB12,Tetracicilinas
250mg/c/6hrs+Ácidofólico5mg/día,vitaminaB12parenteral1/semana(sobretodoenperiodoagudodeinflamación)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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TUMORESDELINTESTINODELGADO
• Intestinodelgadomide3mymedioenadulto,enRN2metros,eselsegmentomáslargodel
tractoGI(75%),elsitioqueconmenorfrecuenciadaneoplasiasporque:menosbacterias,phluminalincrementado,hidrolasasdelamucosa,tránsitointestinalrápido,recambiocelular,altasconcentracionesdeIgAylinfT
Adenocarcinoma
• Eseltumormalignomásfrecuentedelintestinodelgado
• Luegocarcinoide,luegolinfoma,sarcoma• Adenocarcinoma:sepredisponeconAdenomas,enfermedaddeCrohn,enfermedadceliacay
colorrectalnopoliposo
• Sintomasysignos:Obstruccióneslapresentaciónmáscomúndelosbenignos,eldolorabdominallomáscomúndelosmalignos,sangradoymasapalpableenmalignos
Linfomas
• OcupaneneltractoGI5%detodosloslinfomas.Paraqueseaprimario:ausenciade
linfadenopatíaperiféricaytorácica,frotisdesangreperiféricanormal,sóloafeccióndeesófago,estómagoeintestino,ausenciadecompromisodehígadoybazo(exceptopordiseminacióndirectadelaenfermedad).Eltipohistológicomásfrecuentedelinfomadetubo
digestivoeseldecélulasgrandesdifusasdelinfocitosB,ocurreen7‐12%depxconenfermedadceliaca.
• Elsitiomásfrecuenteeselestómagoparalinfomas,lesigueelintestinodelgado,luegoel
colon.Nohaycaracterísticapropia,haydiaforesisnocturna,fiebreenausenciadeinfección,pérdidadepeso(conocidoscomosíntomasB);SIGNOSDEMALPRONÓSTICO:unamasatumoraldemásde7cm,DHLelevada,invasiónmuralprofunda,niveldeinvolucrode
ganglioslinfáticos,irresecabilidaddelalesión,presenciadeenfermedadescomórbidas,mododepresentación(catástrofeabdominal),elevaciónsericadeBeta2‐microglobulinas
• Evaluación:Aspiradoybiopsiademédulaósea,electroforesisdeproteínasséricasyorina,
TACdeabdomencompleto,historiaclínicayexploración,etc.• TX:Cirugía(resecciónen80%depx),QuimioterapiayRadioterapia(Txposterior)• Lesionesbenignasymalignas(¿¿¿CUÁLESSON???)
CARCINOIDE
• Esunaneoplasianeuroendócrina(CAdecélulasdelosislotesdelpáncreasymedularde
tiroides,seencuentraentodaslaspartesdeltractoGI)• Lamayoríaestánenapéndice,enrectoeIntestinoDelgado,losdemayorsignificadosonlos
deintestinodelgado,600casosnuevos/año,lamayoríasondistales(despuésdeduodeno),
tiendenasermulticéntricosenintestinodelgado,secongreganeníleonterminal(40%a60cmdeválvulaileocecal)
• Edades22‐84años,predominioligeroenhombres
• Metástasis:ahígado,luegohueso(delaórbitayelojomismo,mamasyovariosenmujeres)• Presentaciónclínicamáscomún:Dolorabdominal
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• Esuntumordecrecimientolento,laduracióndelaenfermedaddesdeelcomienzodelos
síntomáshastalamuertevade9‐41años• Cuadroclínico:Síndromecarcinoide:bochornosydiarrea,elruboreslomáscaracterístico,
asma,pelagra(10%depxlospresentantodos)
• Diagnóstico:>10grde5HIAAenorinade24hrs• TX:cirugíaparalesionesmenoresde1cm,manejopaliativo(octreótide),sobrevidaen
enfermedadcircunscrita
COLONIRRITABLE
• IBS–chronicorrecurrent:lowerabdominalpain,disturbeddefecation,bloating
• Notexplainedbystructuralorknownbiochemicalabnormalities• Sintomassemejantesaenfermedaddiverticular
• 15%delapoblación.Máscomúnenmujeresjóvenes.2/3nobuscanayudamédica.Alteralacalidaddevida,consumodemuchosrecursoseconómicos,pérdidadeactividadlaboralyescolar.12%deconsultageneral,28%deconsultagastroenteróloga.
• 61%detodoslospacientescontrastornofuncionaltuvoelSd.DeIntestinoirritable,incidenciade26%(cuestionable)
• Mecanismosdelaenfermedad:teoríademotilidadhaperdidoterreno,igualqueactividad
eléctrica,ahoraesmejoraceptadalainteraccionentreelsistemanerviosoentéricoycentral,ylahiperalgesiavisceral,ysobrepoblaciónbacteriana
• Sistemanerviosoentérico:PlexomientéricodeAuerbach(entrecapaslongitudinalycircular
musculares)–laserotoninaesmuyimportante,suestímuloconacetilcolina(contrae),óxidonítricoyVIP(relajan)
• Serotoninaesmuyimportanteenaparatodigestivo,ahíesdondeseencuentralamayoríade
laserotoninadelcuerpo,tambiénenneuronas,célulasenterocromafines,mastocitos,entreotros
• Ladistensiónintestinalproducecélulasenterocromafinesymastocitos,queactivan
receptoresdeserotoninayenvíanseñalalnerviosocentral• PersonasconIBStienennivelesdeserotoninamayores• Alteracionesmotoras(Complejomigratoriomotor):cada90minutos,faseuno(15‐30min)sin
contracción,fase2(60min)contraccionesirregulares,fase3(7‐8min)contraccionespropagadasdecolonproximaladistal,empujaelalimento
• Elestréssuprimeelcomplejomigratoriomotor,seasociaadoloryactividadmotorairregular
• HaycontraccionesprolongadasypropagadasasociadasadolorenIBS,aunquenosonespecíficas,tmbncontraccionesdiscretasy“encerradas”
• Elíndicemotor(amplitudyfrecuenciadeactividadcontráctildeintestino)basalesmayoren
IBSpostprandial• Ademásdelaserotonina,lacolecistocininaestáinvolucrada,dandoanticolinérgicosse
previeneeldisparodelíndicemotor
• Teoríasnuevas:sobrepoblaciónbacteriana,producemetanoyestoaumentaconsiderablementelafuerzadecontraccióndelintestino
• GenéticaenIBS:mayorfrecuenciaengemelosmonocigóticos,polimorfismogenéticode
interleucinasinflamatorias,polimorfismogenéticoeneltransportadordelaserotonina(SERT),laserotoninaseaumentaenelespaciosinápticoporquenoserecaptura
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• ExisteevidenciaepidemiológicadequeelusodeantibióticospredisponealIBS,tmbnhay
evidenciadelaexistenciadeIBSpostinfeccioso• EnIBSpostinfecciosoincrementanlascélulasendócrinasenbiopsias,portécnicasde
inmunohistoquímicaseencuentrancélulasenterocromafines
• Respuestaainfección:Inflamacióncontrolada,luegoreincidelainfección,luegoinflamaciónaguda,ypuedesera)recuperación,b)sensibilización(IBSpostinflamatorio)oc)irregulacióninmune(inflamaciónmarcada)
• Ladistensiónsedebeaunapercepciónaumentadadelgasenelintestino,sonmássensiblesaladistensióndelcolon
• TambiénhaymayorsensibilidadaldolorenIBS,haymayoractividadenlacortezaencentros
deldolordelcerebroalaumentarlapresióndelintestinocon“elglobito”• 3erniveldeatención:componentepsiquiátricodeestaenfermedad,generalmente
depresión,enIBShaycondicionespsiquiátricascomorbidasconmuchafrecuencia• Resumen:Estrés,infección,cambiosencélulasenterocromafines,cambiosenSistema
nerviosoentérico,activacióninmune,percepcióndeldoloranivelcentral,microinflamación
yneurotransmisores• DIAGNÓSTICO:enbaseacriteriosdesintomatologíaclínica.CriteriosdeManning:por
sintomatología;RomaI:consensointernacional;Roma2:trastornofuncionalindependiente
(yanoseusan).SegúnManning:Dolorabdominalquesealiviaconladefecaciónyasociadoadisminucionenlaconsistenciadelasheces,aumentoenelnúmerodeevacuaciones,sensacióndeevacuaciónincompleta,presenciademocoenlasevacuaciones,distensión
abdominal(+2)• SegúnROMAIII:Dolorabdominalrecurrenteomolestia3díaspormesalmenos,yenlos
últimos3meses,asociadoalasintomatologíadescritaenellibro,conmínimo6mesesde
evolución.• BristolStoolFormScale(esútil)• Algoritmoparabuscar“redflags”,silasencuentraslosexámenesdediagnósticoson
indicados,sinohayhacesundiagnósticopositivoylotratasempíricamentedeacuerdoalasintomatología
• RedFlags:Sintomasabdominalesrefractariosyempeorados,pacientesmayoresde50años,
sangreenheces,anemia,pérdidadepesonointencional,anorexia,historiafamiliardecáncerdecolon
• Exámenesdelaboratorio:BH,Hemocultivoenheces,sigmoidoscopíaflexible,evaluaciónde
toleranciaalactosa,colonoscopíaypresióndecanalanaltmbn• TX:paraquitardolor(antiespasmódicos,aceitedementa,anticolinérgicosmejor,
dextrometorfano,trimebutinaquesonagentesopioides),diarrea(loperamida,
colestiramina),constipación(fibra,laxantesosmóticos,noseusanprocinéticoscomolacisapridaporefectoscardiovasculares,elmisoprostolsísehausadoperoproducecontraccionesuterinas,mejorusarlaxantesosmóticosyfibra)
• Desventajaenrespuestaatratamientoeselefectoplacebo,esmuyvariable• Muypocospacientesquedancompletamentesatisfechoscontratamiento,esmuycomún,
pocossealiviandesuconstipación,dolorabdominalydistensión=S
• Losantagonistasyagonistasdelaserotonina:Agonistas5HT1(Disminuyensaciedadtemprana,acomodacióngástrica,seusanparadispepsiafuncional),antagonistas5HT3
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antidiarréicos,agonistas5HT4(tegaserod,cisaprida)procinéticos,usolimitadoporefectos
cardiacos• Probióticosocasionanbarrerafísica,patróndeglucosilaciónconsuperficieepitelialalterada,
incrementodesercreciónmucosa,cambiospositivoseninterleucinasinflamatoriasyno
inflamatorias,notodoslosprobióticossonlosmismos,bifidobacteriumeselbueno,ynotodossoniguales,el8eselbueno
• Antidepresivosseusantambién,avecesmásparacontrolareldolor,adosisbajas
• TriciclicosySSRI,conefectosadversosdistintos,eficaciaytodolodemásdistinto..• Futuroentratamientofarmacológico:bloqueadoresdecanalesdecalcio,agentes
serotoninérgicos,losqueactúanenreceptoresalfa2adrenérgicos(MOTILIDAD),en
receptoresopiáceos(SENSACION),yenreceptoresendorfínicos• AntagonistadeCCK‐1hamostradoventajascontraplacebo
• Hayvariosmedicamentosnuevosenprocesodesaliralmercado,hayqestarbuscandolomejor
• Linacolitda,Lubiprostona(actúanencanalesdecalcio),mejoranconsistenciadeheces,yla
sintomatologíaengeneral
CONSTIPACIONYENFERMEDADDIVERTICULAR
Constipacioncrónica
• Criteriosparaconstipaciónfuncional,poralmenos3meses,enlosúltimos6meses:o Esfuerzoparadefecaren25%deocasioneso Hecesduras25%
o Sensaciónincompletadeiralbaño25%o Obstrucciónaliralbaño25%o Maniobrasmanualesparafacilitarladefecación25%
• Esmáscomúnenmujeres,hayfactoreshormonalesinvolucrados,inactividad,bajoconsumocalórico(tmbnenhombres)
• Clasificacion:Constipacionfuncional(disinergia),constipacióndetránsitolentoy
constipacióndetránsitonormal• Causassistémicasdeestreñimiento:enfermedadtiroidea(hipotiroidismo),diabetes
(neuropatíavisceral),hipercalcemia,inmovilidadalpacienteneurológica,parkinson,
problemasmotores,problemasanorrectales(fisuras),depresión,iatrogénico(medicamentosycirugías),esclerosis
• Medicamentosasociadosaestreñimiento:antiácidosquecontienencalcio(TUMS)
suplementosdehierro,agentesantidiarréicos,AINES,opioides,agentesanticolinérgicos,antidepresivostricíclicos,bloqueadoresdelcanaldecalcio,estatinas,medicamentosantiparkinsonianos,simpaticomiméticos,antipsicóticos,diuréticos,antihistamínicos
• EnescaladeBristol,alrededordelosprimerosnúmeros• Estudiosquesehacenenabordajediagnóstico:descartarproblemassistémicos,luegoque
noesténtomandomedicamentos,quenotenganproblemaorgánico,luegoexámenesde
laboratoriosencillos(perfiltiroideo,calciosérico),siestonomejorasehacenotrosestudios:Tránsitocolónicoconmarcadoresradiopacos(normalmenteunotienemenosde5marcasen5horas)
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• Tránsitolentoporque:neuronallossinentericsystem,reductioninICCinmyentericand
submucosalplexus,abnormalsmoothmusclemarkersincolon,decreaseinentericglialcells..
• Pxcondiscinesiaoproblemasdeldiafragmapélvicorealizarmanometríaanal(midela
presión,conglobito).Normalmentehayreflejorectoanal,cuandodistendemoselrecto,seproducerelajaciónanal.CuandohayDiscinesiaodisinergiasecontraeelrectoytmbnelano.
• Tmbnestálamanometríadealtadefiniciónconrepresentacióncolorimétrica.
• Estudiosbaritados:sirvenparadescartarHirschprungdesegmentolargoocorto,tmbntumoresodivertículosoproblemásmecanicos..
• Defecografía,seponeenrectounapastaconbario,selesientaenunasillaespecial,sele
tomaradiografíaenmovimientoaliralbaño,ysemideelángulocolorrectal,¡tienequeabrirse!
• Aguasconmelanosiscolónica(porabusocrónicodelaxantes)ypólipos• Primeroentrevistayexamenfísico,luegoevaluarestructuraymetabolismo,luegocriterios
deIBS,laboratoriosdecajón,darfibrayversuefecto
• Laxantes:Psyllium/metamucil/cirtucelenMcallen,producenmenosefectosadversos(hidrofílicos),Bisacodyl/senósidos(alteraeltransportedeelectrolitosenlamucosaintestinal),Polietilenglicoleselquemásseusa,lactulosa/sorbitolenloschicles(nose
absorbe,creagradienteosmótico,producegases• Consumiralimentosconfibra:moras,fresas,zarzamoras,allbran,durazo,espárragosbrócoli• Procinéticos:Tegaserod(sepuedeusarenpxmenoresde55añossinproblemas
cardiovasculares,delocontrarioNOOO!!!)ycisaprida,tienenambosefectoscardiovasculares
• Lubiprostona24microgramosconlacomida,activacanalesdecloro,tmbnseusaenIBS
Enfermedaddiverticular
• Sonprotrusionesdemucosaatravésdecapasmusculares/pseudodiverticulos
• Divertículo/Diverticulosis/Diverticulitis,hanaumentadosuincidenciaenjóvenesúltimamente
• Amayoredadmásprobabilidaddeserhospitalizadoporesteproblema
• Eselincrementoenlapresiónintraluminal,haypocafibraenladieta,debilidaddeparedintestinal(naturalenlasentradasdearteriasnutricias,oenfermedadcondebilidaddelapared)ehipersegmentación
• Escomounabombamientodeunallanta• Zonasdébilesdelcolon:Enlasentradasdelosvasosrectosaunladodelastenias,el
divertículosellenadeheces,puedeinflamarse,perforarse,etc.Comúnmentesevaavejigao
vaginaenmujer.• Esunacondiciónasintomáticanormalmente,elsíntomamáscomúneseldolor• Enfermedaddiverticular:Dolorabdominalintermitente,flatulenciaydefecaciónirregular,
puedeconfundirseconcolonirritableyconcáncercolorrectal(qtmbnesmáscomúnenelsigmoides)
• DX:Enemabaritadoestableceeldiagnóstico,peropuedenpasardesapercibidos(yasean
póliposocáncertmbn),enlaendoscopíasevenorificioshuecosdediferentestamaños,hayqtenercuidadodenoperforarlos
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• Diverticulosis>1)Asintomática,2)Sangradodiverticular,3)Diverticulitis(simpleo
complicadaen25%)• Absceso,obstrucción,perforación,fístula..• Ciertosalimentospudieranobstruirelcuellodeldivertículo,habrásobrepoblación
bacteriana,luegoinflamaciónyluegomicroperforación• Latomografíaayudaaverquépacienteresponderíamejoralaterapia• Normalmentenosehacenestudiosinvasivosporprobabilidaddeperforar
• Presentacionclínica:DOLORENELCUADRANTEIZQUIERDOINFERIOR(ELMÁSIMPORTANTE93‐100%),fiebre,leucocitosis…Diarrea,disuria,frecuenciayurgencia...Fístulacolovesical,pneumaturia,fecaluria,infeccionesurinarias...
• ActualmenteparaDXseusalatomografía• Complicaciones(aireenlavejiga,absceso,perforación,fistulaavagina,etc.)
• TX:¡Másfibra!(paratenermenosdivertículos,losqueyatienenoselosvamosaquitar);Antiespasmódicos;Probióticos;Antibióticos(Rifaximina);AntiinflamatoriosAGUASCONLOSAINES!!!(esmejornodarlos)
• Enpx’sinmunocomprometidoshayquehospitalizar,eltxsueleserefectivo• Cirugíacuandosecomplicaonorespondeamedicamentosohayepisodiosrecurrentesde
diverticulitisosangrado,enpxjóvenes
• Cirugía:drenajepercutáneooquirúrgico;X’S!LOVERASENCX,Colostomíayluegoseanastomosa
• METRONIDAZOLYCIPROFLOXACINA(500mg/6‐8hr;500‐750mg/12hr)eslacombinación
antibióticamásusada• ETAPASDELACLASIFICACIONDEHINCHEY!!• Sangradogastrointestinalbajo
o 2causasmáscomunes:enfermedaddiverticularymalformacionesarteriovenosas;sindolorysindiverticulitis
• Aladuda,hacerestudioendoscópicoosigmoidoscopía,sinoangiografíaogammagrafía,
dependedequétantoestésangrando• Elsangradocesaespontáneamenteen80%decasos,larecurrenciaes1/5• Conclusiones:diverticulosisesunacondiciónmuycomún,laenfermedaddiverticular
sintomáticasininflamaciónraravezrequierecirugía
PARASITOSISINTESTINALYCOLITISINFECCIOSA
• Mecanismosdediarreainfecciosa:o Invasivos:Salmonella;Shigella/E.coliinvasiva/C.difficile(queproducentoxinas)o Noinvasivos:Virus,Cryptosporidia,Giardia;V.cholerae/E.colienterotoxigénica/
Bacilluscereus(queproducentoxinas)• Hayquehacerbuenasemiologíaendiarreasparaacercarnosaldiagnóstico• Historia:
o Sihaydolorsevero,sangrado,tenesmoyfiebre,hacercultivosdeShigella,SalmonellayCampylobacter
o Siantecedentedeviaje,inmunocompromiso,hombregayoguardería,hacerlos
cultivosantesmencionadosyexaminarovayparásitos(coproparasitoscópicos)o Siexposiciónaantibióticos,buscartoxinaC.difficileo Siingestióndemariscosopescado,hacercultivodeVibrios
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• Sihayleucocitospresentes,hacercultivosdeShigella,SalmonellayCampylobacter
• Sileucocitosausentesperohaydiarreaprolongada,hacercultivosdeSalmonella,ShigellayCampylobacteryexaminarovayparásitos(coproparasitoscópicos)
• Agentesquecausandiarreaacuosa:Giardia,Cryptosporidia,Vibriocholerae,E.coli
enterotoxigénica• Agentesquecausandiarrea,fiebreyescalofríos:SalmonellayYersinea(enileonterminaly
colonproximal)
• Agentesquecausandiarreasanguinolentayfiebre:Shigella,Campylobacter,EntamoebahistolyticayCitomegalovirus
• Causantenesmo:Gonorrea,HerpessimpleyCitomegalovirus
• Segúnleucocitosenheces:presentesenShigella,Campylobacter,E.coliinvasiva;varíaenSalmonella,Yersinia,AeromonasyC.difficile;ausentesenV.cholerae
• E.colio Enterotoxigénica/Toxinatermoestableytoxinatermolábil/enviajeros/Diarrea
acuosa
o Enteropatogénica/Mecanismodesconocido/poblacióninfantil(guarderías)/Diarreaacuosa
o Enterohemorrágica/Verotoxina/foodborneillnessointoxicaciónporalimentos/
diarreasanguinolenta,sd.Urémico‐hemolíticoo Enteroinvasiva/Invasión/viajeros/fiebre,diarreasanguinolenta(tipo
disenteriforme)
• Sd.Hemolítico‐urémico(máscomúneninfantil):Hemólisis,fallarenal,trombocitopenia• Shigelosis(Clasificación:A)S.dysenteriae,B)?,C)?,D)?)
o Encolonyrecto,sd.Disenteriforme,senecesitauninóculopequeño,síntomás
caracteristicos(Dolorabdominal,diarreaintestinal,conmoco,sangre,tenesmo),seautolimitaen24‐48horas,siseprolongamásde72horashayqusarantibiótico,complicaciones(diarreacrónica,sd.Hemolítico‐urémico,perforaciones,artitispor
complejosinmunes)o Tratamiento:Medidasdietéticas,higiénicas,calmarcólico,antiespasmódicos,evitar
excesosdegrasas;siseprolonga:Norfloxacina,ciprofloxacino;Evitarloperamida
Antibióticos:microorganismossusceptibles• Ampicilina:Salmonella,shigella,E.colienterotoxigénica(ETEC)(YESCOMÚNLA
RESISTENCIA)
• Tetraciclina:Yersinia,aeromonas• TMP‐S:Salmonella,Shigella,Yersinia,Aeromonas,ETEC• Eritromicina:Campylobacter
• Ciprofloxacino:Salmonella,shigella,campylobacter,ETEC,Yersinia,Aeromonas• Enterocolitisporcampylobacter
o Pococomúnqueseaísle,causacólico,fiebre,calosfríos,diarreadisentéricayvómito
• Yersiniaenterocolítica(enileondistalycolonproximal;transmisiónporagua,lecheocerdo):o Sd.DeEnterocolitis/niñospequeños/diarrea;o Sd.DeAdenitisMesentérica/niños5‐10años/escondeapendicitis,damuchodolor;
o Sd.DeInfecciónFocal/poblaciónvariable/faringitis,abscesos;o Sd.DeBacteriemia(raro)/inmunocomprometidos/altafatalidad;o Sd.Postinfeccioso/adultos/artritis,E.nodosum
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• E.histolytica
o Transmisiónpor:alimentoscontaminados,aguacontaminada,conquistes;tmbnportransmisiónsexual(coitoanal)
o Seabrelacápsulaenacidezgástrica
o Trofozoitoseinstalaencolono Causaenterocolitiscondiarreadisentérica,dolorabdominal,tenesmoo Manifestaciones:colitisclásica(megacolontóxico,cuadrodisentérico,colitis,
amebomasotumoresinflamatorios);extraintestinales(abscesopulmónar,extensiónpleuropulmónar,extensiónpericárdico,MÁSCOMUNELABSCESOHEPÁTICO)
o Dx:fácilhastaciertopuntocuandotenemostodosloselementosclínicos:casinohay
fiebre,diarrea,tenesmo,cólico,hacemosuncoproparasitoscópicoo Enabscesohepáticoesraroquesemencioneelantecedentedediarrea,lomás
característicoesqueelpacientedesarrollaenelcuadromuchafiebreyescalofrio,ypasadaslas24‐48hrsdolorenhipocondrioderechoexacerbadoporrespiraciónprofunda,enabdomenhaydistensiónypocosruidosperistálticos,pudierasemejar
abscesopiógenoocolecistitiso ConestudiodeimagencomoTACesevidenteelabsceso,hastaahí,aúnnosabemos
siesamebianoopiógeno,esosesabeconseroameba(muybuenaporlos
anticuerposamebianos)o Tx:Metronidazol(2grsoralpor10días;E.adversos:Efectoantabúsodisulfiram,
sabormetálico,nodarNADAdealcohol,náuseayvómitoenusoprolongado,
neuropatíareversibleenadultosmayores,semandanarehabilitar);siabscesoesdemásde5cmsepuncionaysedrena,ypudieranecesitarlapunciónmásdrenaje,oinclusiveintervenciónquirúrgica(MUYRARO)siestámuymuycomplicadoyextenso
• Antibióticosparacolitis:Cefalosporina,clindamicina,aminoglucósidos,penicilinasuotros(orden:demásútilamenosútil)
• Ladiarreaporantibióticosfrecuentementesenospasa!!!Sondiarreasprolongadas,hayque
investigarbiensuuso,laclindamicinaesmuybuenantibiótico(macrólido)queseusaenodontologíaperonolepegaalaC.difficile!!!(tmbnenpxhospitalizados,atendidospormuchotiempo)
• Lagranmayoríasondiarreítas,sequitaantibióticoysedarestauradordeflora(lactobacilos,etc.,elquesea),perosidesarrollandiarreacrónicasemandaahacerpruebaespecificadetoxina,sedametronidazolyselevaaquitar;existeotrogrupoenquesiseponenmuy
malitos,eslacolitispseudomembranosa,confiebre,sehacenverdaderasúlceras,yacumulacióndeproteínasloqueformalapseudomembrana
• Lamaneradeencontrarlatoxinaesenlasheces,elensayoinmunológicotmbnesmuy
buenocontiritaenheces,oconsigmoidoscopíaencuentraslapseudomembrana• TX:Vancomicinaymetronidazol!!Vancomicina2ndaelección,paracuandoelpxrecae,el
metronidazolesbarato,aunquetengasusefectosadversosselevaaquitar.Seusanesos2
esquemás,esmuyrecomendableusarlosrestauradoresdeflora.Sipersistedarcolestiraminaofibraderesina(sellamacostram)
TUMORESBENIGNOSYMALIGNOSDECOLON
Cáncerdecolonyrecto
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• ElPólipoadenomatoso(Adenoma):eselpremalignooprecancerosomásimportante
• ElCáncercolorrectalesmaligno,frecuentementemata,mayorincidenciaenpaísesindustrializados,hayrelaciónconladietaaltaengrasaanimal,caloríasypocafibra
• Ocupael3erlugarenhombreymujerenlaincidenciadeCánceres,(1eroysegundo,
próstataypulmónenhombre,mamaypulmónenmujer),másomenoselmismolugarenmortalidad
• 50‐60añosesmásfrecuente,arribade70sedisparalaincidenciatantoparaelcáncer
colorrectalcomoparaeladenoma• DistribucionenTGI:20%recto,25%sigmoides,30%porciónascendentedelcolon,10%colon
transverso,15%colondescendente
• Factoresderiesgo:Ubicacióngeográficaydieta(bajaenfibra,altaengrasa,altaenproteínaanimal),laedad,antecedentesfamiliares,colitiscrónica(CUCI,yCrohn),adenoma,neoplasia
colorrectalprevia(Adenoma)• Aúnsedesconocenlamayoríadelascondicionespredisponentes• Japoneses:ladietaorientalpredisponeacáncerdeestómago,almigraraEU,aumentamás
elriesgodecáncerdecolonqueeldeestómago• Desarrollodeadenoma:mucosanormal,luegohiperproliferación(involucradala
hipometilacióndeladn)yfinalmenteadenoma(másmitosisydesarreglodelosnúcleosno
tantocomoparaconsiderarseneoplasia),luegodisplasia(oncogenesymutacionesinvolucradas)yfinalmentecáncer(predisposicióngenética,entreotras)
• Arectosigmoidoscopíasihay2omáspólipos,simide1cmomás,ysilahistologíaes
adenomavelloso,elriesgodedesarrollarcáncercolorrectalesde10‐15%• Alencontrarcáncercolorrectal,lamayoríacarecedeotralesióncancerosa,perohayun30%
conadenomasyun15%conotraslesionescancerosas
• Lacolonoscopíaeselestudioidealparadetectarelcáncercolorrectal,odepreferenciaalgúnpólipo,ydeestudiarlo;alresecarlohayqdarleseguimientoalpacienteporquepuederepetirse(alos5añossevuelveachecar,sinohaylesión,cada10)
• Estudiosparadetectarriesgo:Sangreocultaenheces,sigmoidoscopía,enemabaritadoycolonoscopía;sinohaysíntomás,hacessangreocultaenheces,sihaysíntomásdecolondirectamentehaceslacolonoscopía!
• Sujetosdealtoriesgo:cáncer/adenomaprevio,antecedentepositivofamiliar,enfermedadinflamatoriaintestinal,50añosomás(aplicaparanosotrosaquíenelnorte),HACERLESCOLONOSCOPÍA!!!
• Unscreeningconrectosigmoidoscopíarigida10‐20añospreviosaldiagnósticodisminuíaelcáncercolorrectal;actualmenteenpersonasconriesgoserealizalaRECTOSIGMOIDOSCOPÍAFLEXIBLE,queanalizademaneramásobjetivayconmayoralcancelamucosa(puedellegar
hastaelanguloesplénico)• Adenomaspuedenpresentarsecontallo(pedunculado)osintallo(sésil)• Elcolonporenemaoenemabaritadoesunbuenestudioalcarecerdeendoscopista
• Elultrasonidoendoscópicooendosonografíatieneyamuchosaños,peroesunprocedimientomuydetallosoycaro,paracolonnoesmuyútil(comosíloesparalaesófago,estómago,duodenoypáncreas),ayudaaubicarlainvasióndelcáncersobretodoenrecto
• Póliposhiperplásicoseritematosos:másfrecuenteenrecto,habitualmenteensigmoides,sésilestodosellos,menosde1cm,simetesmuchoairehabitualmentedesapareceelpólipo,sequitacomoquieraynopredisponeacáncerdecolon/recto
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• ProcedimientoparaextraerpólipoYALOVISTEENDISCUSION!!
• Cáncercolorrectal(CLINICA):fasetempranasinsíntomás,siacasosangreocultaenheces;faseintermediaconsangradorectalycambiodelhábitointestinal,unamasarectalysangreenheces;fasetardíaconfatiga,palidezydolorabdominal,comocaquexia,masaabdominal,
hepatomegaliayobstrucciónintestinal• Varónconanemiaferropénicahayqueestudiarloencolon!!!SIEMPRE!!!Existelaposibilidad
decáncercolorrectal
• ClasificacióndeDukesyAshton‐Coller:o A:Lesionesconfinadasamucosa/submucosa(nopenetramuscularpropia)o B1:Penetranperonoatraviesanlamuscularpopia
o B2:Penetralaparedmuscularo C1:Atraviesaserosa
o C2:Noduloslinfáticosregionalesinvolucradoso D:Metástasisdistal
• Estadiajedecáncercolorrectal,lamitadesenetapastempranas,laotramitadesenetapas
tardías:HAYQUECAMBIARLO!!!• Metástasisdelrecto:sistémicas,cerebro,pulmóne¡HÍGADO!Realizarradiografías
(pulmones)oTAC
• Terapiaadyuvantedeacuerdoalestadiaje,colon:o A:Quirúrgicoso B1:quirúrgico
o B2:cx+Quimioo C1,C2:cx+quimioo D:cx,quimioypaliación
• Enrecto:o A:cxo B1,B2:cx,quimio,XRT(externalradiationtherapy)
o C1,C2:primeroXRT,luegocxyquimioo D:paliación
• Carcinomaembrionario:seutilizaparaelSEGUIMIENTO
• Aspirinas,antiinflamatoriosyácidofólico:buenosparabajarpredisposicióndecáncer
ENFERMEDADINFLAMATORIAINTESTINALCUCI–CROHN
• Enfermedadinflamatoriaintestinalsecomenzóadescribiren1909;ideasdecausas:bacterias,procesadodealimentos,psicosomáticas
• SamuelWilksdescribelasintomatología
• Hurst:suaportefuereconocerqueeldiagnósticodelacolitisUlcerativasólosepuedehacerconunasigmoidoscopía,yladistinguedeunacolitisinfecciosa:Describelainstalacióngradualdelaenfermedad,limitadoacolondistalpresentandoconstipacióncomúnmente,
sigmoidoscópicamentenosepodíaseparardeladisenteríabacilar.Txpropuesto:dormir,dietabajaenfibra,lecheamarga,irrigacióncolónicaconsustancias,sueroantidisentérico
• 1955,BMJ,lacolitisulcerativapuedetratarseconcortisona
• Dr.Crohn,obtieneprimerestudiobaritadoyhacereferenciaalainflamación,obstrucciónyespasmoenlapartedistaldelileon,seledaelméritoaél,poresoEnf.DeCrohn
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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Casoclínico:Varón,62años,dolorabdominalcólicoenhipogastrioyfosailiacaizq,cambiosen
evacuación,másevacuaciones,sangradofrescomezcladoconheces,tenesmorectalyurgencia,seledxEnfermedadInflamatoriaIntestinalporendoscopía,sedanesteroidesyderivadosde5‐ASA(ácidoaminosalicílico)porcionactivadelasulfazalacinaquealivialainflamación(losesteroidespodían
causarremisión)
• 50%respondenaesteroides;30%respondenparcialmente,16%¡noresponde!• Enfermedadcrónica,incapacitante,causaremisión,ypuedeconsiderarseincurable,¿¿cómo
selohacessaberaunpxjoven???
• Esteroidesproducenaspectoabotagado,caraenlunallena,gibadorsal,diabético,aveceshipertensión,osteoporosis,catarata,infeccionesoportunistas,debilidadmuscular,malsueño,malcarácter,22%depxsehicierondependientesaesteroides;49%tuvieron
respuestaprolongadaaéstos;29%ocuparoncirugía• Conductaalargoplazo:siempreestáactivaenun20%depx,variableen57%,y25%sela
pasanmuybien¡¡POR8AÑOS!!Encualquiermomentodelaenfermedad,50%tienenremisión.
CASOCLINICO:Sangradodigestivo,melena,inestabilidadhemodinámica,sereanimaencuidadosintensivos,serealizacolonoscopíacompatibleconColitisUlcerativa,procesoinflamatoriosevero,
Úlcerasfibrinopurulentas,mucosafriable;histológicamentehaypresenciadeabscesosencriptascolónicas.
• Preguntas:¿cómoconfirmardx?¿extensión?¿intensidadogravedad?¿localodifusa?¿quépautadetratamientooesquemamédico?¿recomendaríascirugíaparacolectomíatotal?
• Laextensiónsedefineporendoscopía,distalhastalaflexuraesplénica,extensasiabarcamásdeestesitio
• Gravedad:Leve,intermedia,severasegúncriterios:TABLE 144-2 -- CRITERIA FOR SEVERITY IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
Mild Fewer than four bowel movements per day with little or no blood, no fever, and sedimentation rate less than 20 mm/hr
Moderate Between mild and severe
Severe Six or more bowel movements per day with blood, fever, anemia, and sedimentation rate greater than 30 mm/hr
EVOLUCION:Mejoríaen3meses,vuelveconpatróndehecessemilíquidasconmocoysangrefresca,
tenesmorectal,dolorenregiónperianal,20evacuacionespordía,colonoscopía:Procesoinflamatorioulceradomoderado‐severoensigmoides,ledxenfdecrohn:ledaninfliximab,aumentanesteroidesy5‐ASA(queyalehabíandado).Histológicamenteobservanestructuratubular
lisaeinfiltradoinflamatorio.
• Preguntas:¿quétanfrecuentementeseequivocanlospatólogos?¿CUCIVSCROHN?¿Colitisindeterminada?(noimportaquémétodoutilices,100%nosesabrá)
• Harrison’sTable289‐4Differentclínical,endoscopicandradiograpgicfeatures:
UlcerativeColitis Crohn'sDisease
Clinical
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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Grossbloodinstool Yes Occasionally
Mucus Yes Occasionally
Systemicsymptoms Occasionally Frequently
Pain Occasionally Frequently
Abdominalmass Rarely Yes
Significantperinealdisease No Frequently
Fistulas No Yes
Small‐intestinalobstruction No Frequently
Colonicobstruction Rarely Frequently
Responsetoantibiotics No Yes
Recurrenceaftersurgery No Yes
ANCA‐positive Frequently Rarely
ASCA‐positive Rarely Frequently
Endoscopic
Rectalsparing Rarely Frequently
Continuousdisease Yes Occasionally
"Cobblestoning" No Yes
Granulomaonbiopsy No Occasionally
Radiographic
Smallbowelsignificantlyabnormal No Yes
Abnormalterminalileum Occasionally Yes
Segmentalcolitis No Yes
Asymmetriccolitis No Yes
Stricture Occasionally Frequently
Note: ANCA, antineutrophil cytoplasm antibody; ASCA, anti-Saccharomyces cerevisiae antibody.
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Utilidaddepreubasserológicas
o Anticuerposvscitoplasmadeneutrófilo(pANCA)positivosen60‐70%enCUCI,40%enenfermedaddecrohn
o AnticuerposvssaccharomycescervisiaeseencuentranpresentesenpxconEdC
o Combinadodepruebas:pANCA+ASCA(VPPde75%paraCUCI),ASCA+pANCA(VPPde86%paraEC):Permitenasegurarqueenfermedadesconunporcentajedeerror,permitendiscernirdeunayotra,nosonparahacerdiagnóstico
• Frecuencia:Gradiente,másfrecuenteenelnortedelmundo,menosenelsur,enSudáfricayAustralia(dondellevabaninglaterrenses)síhayfrecuenciaintermedia,enMéxicohaymásenelnorteymenosenelsur
• Raza:Judíoscaucásicosconmayorasociaciónfamiliar,hispánicostmbntenemoscrohn,losasiáticostienenmenos
• HU2004‐2007:de17a29pxentotal,hospitalizadosde9‐20porCUCI,laEdCesmínimaenelHU
• Lesiondemucosa:lacolitisulcerativaafectalamucosa,noatraviesalamusculardela
mucosa,elpatólogoloreportacomoabscesos,procesodegenerativodelamucosaqueformabifurcacionespseudoestratificadasenlamucosa.Teorías:inmune,patógenomicrobianoconrespuestainmuneinefectiva(sebuscafortalecerlarespuestainmune,seha
llevadoaensayosterapéuticos,pasoalahistorialaidea);antígenosenladietaomicrobiosnopatogénicoscausananormalidadinmune;antígenoenlaluzdelintestinoyhayrespuestainmunealantígenoyalpropioepitelio.
• SerhancNetal.,FASEBJ.,2007Feb;21(2):325‐32:lainflamaciónpuederesolverseopuedenoresolverseyescuandoocurrelaenfermedad
• Localización:pancolitis,proctitis,colitisizq
• CUCIGRAVE:distencióncolónicamasiva:megacolontóxico,mortalidadmuyaltasinosedatxqx
• Estudiosendoscópicosflexiblesparadxytomademuestras
• Enocasionesestudiosdeimagenbaritados(Colonporenema)paraverlaextensióndelaenfermedad
• Tratamiento(objetivos):
o Enelpasadocontrolarsíntomasymejorarcalidaddevidao Actualmente:Mantenerlaremisiónclínica,mejorarcalidaddevida,cicatrizarla
mucosa,reducirlahospitalización/cx/costos,minimizarlascomplicacionesdela
enfermedady/odeltratamiento.Sonpxdifíciles,seráunacargatodatuvida.o Medicamentos:Aminosalicilatos,antibióticos,corticoesteroides,
inmunomoduladores(metotrexato,6‐mercaptopurina),inmunosupresores
(ciclosporina,tacrolimus),Influximabsinorespondeaesteroides(salvaaalgunos)o PirámidedeTX:poquito(5‐ASAtópico),amás;noeslomásapropiadoo 5‐ASA(nombrecomercial,Pentasayhayvariosqdifierenenlaliberación),liberanel
medicamentosegúnelph,suelenliberarsealamitaddelileon,colonyrecto,mayormentedespuésdelcolon
o Inducirremisiónconderivados5‐ASAmenosdel50%ysedanporañosyaños,
esteroidespormesesydanbuenastasasderemisión80%másomenos:PERONOSIRVENPARAMANTENERLAREMISION!!!DALOMISMOdar40que60mg,AGUASCONAGREGAREFECTOSADVERSOSDELMEDICAMENTO!!!
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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o Silaenfermedadesgravepuedesusarciclosporina,esmuyefectiva,7‐10dias,
2mg/kgen24hreninfusióncontinua,puedeinducirinfecciones,fallarenal,hipertensión,algunosmuerenenelintento
o Estudioitaliano:148personas,lesdanesteroides(responden115),luegolesdan
ciclosporina(responden7/14),oinfliximab(responden4/6),otrosocuparoncxo Pacientesatratarconesteroidesparaobtenerremisión:2;aldar5‐ASAhayque
tratara10
• Manifestacionesextraintestinales:o Ojos:episcleritis,uveítiso Boca:estomatitis,aphtousulcers
o Riñones:Litiasiso Piel:eritemanodoso,piodermagangrenosa
o Hígado:esteatosiso Articulaciones:espondilitisymáso Circulación:trombosisvenosayarterial
o Colangitisesclerosante:procesocicatricialobstructivoenelconductodelabilis,algunosterminanentransplantehepático
• TxQuirúrgico:Proctocolectomía(quitacolon,seanastomosadistalmenteelileon(pouch),se
poneunabolsa,quehayquevaciaralolargodeltiempo,cuandocirujanosplaticaneltxsepuededecircurativo,perocambiasunaenfermedadporotra);ileostomía(bolsaalexteriordelabdomen);ileo‐rectoanastomosis(quitascolon,anastomosasileonabolsitaquetratade
reconstruírelrecto,evacúa6vecesaldía,inconvenientedeescapesnocturnos,tieneunfinalfeliz)
EnfermedaddeCrohn
• PatogeniadeEdC:Desbalancedefactoresprotectivos(LinfocitosTH1dominanlaescena)ydañinos
• Involucracióndelaenfermedad:seafectalamucosa,submucosa,muscularyserosa..• Afectan35%colonderecho,35%ileondistal,intestinodelgado5%,colonsolamente20%,
gastroduodenal5%
• Sepuededarenfermedadperianal,abscesosperianales,fístulas,ESMUYDOLOROSO,setienequecicatrizarlamucosaparaevitarfístulas
• Cuandolaenfermedadesalalargaseobstruye:hayinflamación,estenosis,fístulas
conectandodiversaspartesdelosintestinos(delgadocongrueso)• Mesalamina(5‐ASA)seusa,peroengeneralnoesbueno,exceptoporlospxqueyafueron
operados,minimizalarecurrenciapostoperatoria
• Terminasdándolesesteroidescuandovuelvelaenfermedad• ImagendeCrohn:empedrado;CUCI:pareddelgadaconriesgodesangrado• Diagnósticodiferencial:LEELOENLATABLADEARRIBA
• Fisiopatologíavstratamiento:o Inflamacionylesión(Aminosalicilatos,corticosteroides,anestésicoslocales)o ReconocimientodeantígenosyactivacióndeCD4+Tcells(AZA/6MP,CyA,Tacrolimus,
MTX)o Produccióndeproinflamatorioscitocinas(AntiTNFanticuerpos,talidomida,
corticosteroide,IL‐11)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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o GeneracióndeTh1/Th1respuesta(IL‐10)
o Recruitment,migration,andadhesión(Natalizumab,antialfa4integrinantibody)o Interleucina12y23sonelfuturoo Bajararticulo:BiologicsininflammatoryBoweldisease:howmuchprogresswehave
made?DeSandhersoalgoasí.o Natalizumab6mg,muybuenoparaEdCo Canwormstametheimmunesystem?www.sciencemag.org;enGabon,africanos
tienenalergiasdespuésdeserdesparasitados(ParasitesandtheHygieneHypothesis)
o TratamientodeCrohnquirúrgico:quitaspartesinflamadas,yanastomosas,puede
sertmbnlaileostomíaconbolsitaexterior,ahoratmbncortanenunsentidoyamplianlaluzdelintestino
• PxconCUCIyCROHNtienenriesgodecáncerdecolon!!!
SINTOMASYSIGNOSDEENFERMEDADHEPATOBILIARYMETODOSPARACLINICOS
• Abordajedepacienteconenfermedadhepática:Biopsiahepática,todolodemásesigualquecualquierotraenfermedad:historiaclínica,examenfísico,etc.
• HistoriaClínica:antecedentesmédicosyquirúrgicos,medicamentos,historiade
transfusionessanguíneas,abusodealcohol,historiaheredofamiliar,interrogatorioporaparatosysistemas(sangradofácil,pesoyapetito,fatiga/malestar/adinamia)
• Signosysíntomas:hepatomegalia,ictericia,ascitis,anorexia(másgeneralqueespecifico),
encefalopatíahepática,sddeabstinencia(alcohólicos),pérdidadepeso,esplenomegalia,fiebreoinfección
• Hallazgosfísicos:
o Cabeza:atrofiademúsculostemporales(enalcoholismo),hipertrofiaparatiroideayglándulaslagrimales(enalcoholismo),ictericiaescleral,alopecia
o Tegumentos:ictericia(huellasderascado);púrpura(áreasequimóticas);
ginecomastia;telangiectasias(angiomasenaraña):regiónfacialynariz,toraxanterior;eritemapalmar;palidezporanemia;disminucióndelvelloaxilarypubiano(acuérdatedelhiperestrogenismo)
o Musculoesquelético:disminucióndemasamuscular,contracturadedupuytren,hipotrofiatenar‐hipotenar
o Nervioso:asterixis(lomáscaracterísticodelaencefalopatíahepática;enalmenos15
segundosconbrazosextendidosymuñecasendorsiflexiónyseparandolosdedosdelamanohaymovimientoscaracterísticosaniveldelamuñeca),temblor,encefalopatía,neuropatíaperiférica
o Hematopoyético:equimosis,sangradogingival,diátesishemorrágicao Abdomen:ascitis,colateralizacióndevenassuperficialesperiumbilicales(cabezade
medusa),esplenomegalia,hepatomegalia
o GU:Atrofiatesticularo GI:Sangreenheces
• Laboratorio:Disminucióndelhematocrito,aumentodelvolumencorpuscularmedio,
aumentodeleucocitos,hipoglicemia,hipoalbuminemia,hipocolesterolemia• Cuandosistemabiliarinvolucrado(hepatocelular):fosfatasaalcalina,gamaglutamil
transferasa,dañocolestásico
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Enzimasespeciales:gammaglutamiltransferasa(paracolestasisyalcohol)
• Exámenesindirectos:tiempodeprotrombina,amoniacosérico(muysubjetivo),biometríahemáticacompleta(hemoglobina,volumencorpuscularmedioeritrocitario,cuentaplaquetaria),deshidrogenasaláctica,frotisdesangreperiférica
• Transaminasas:glutamicooxalacética(TGO,AST)presenteenhígado,corazón,músculoesquelético,etc.,valoresnormales0‐40UI/L;glutaminopirúvica(TGPOALT)esmásespecíficadehígado,valoresnormales0‐29UI/L,reflejadañohepatocelular
• Fosfatasaalcalina:presenteenhueso,intestino,hígadoyplacenta,valoresnormales:30‐115UI/L,elevaciónusualmenterefleja,trastornodelárbolbiliar:principalmentecolestasis,lesionesocupantesdeespacio,dañohepatocelular;Considerarqueelcrecimientoenla
pubertadyadolescenciapuedeelevarla,yenembarazadas• Bilirrubinas
• Albúmina:Proteínaséricademayorimportanciasintetizadaporelhígado,normal:3.4‐5g/dl,paraevaluarfunciónsintéticadelhígado
• Globulinasséricastotales:globulinasalfa,betaygamma(inmunoglobulinas),elevaciónen
padecimientosdiversostantohepáticoscomoextrahepáticos,tambiénenpadecimientosautoinmunes
• Gamaglutamiltransferasa:indicacolestasis
• Tiempodeprotrombina• Amoniacosérico:tmbnlasenfermedadesrenalesloalteran,noesbuenmarcadorde
enfermedadhepática
• DHL:destruccióncelulardeCUALQUIERTIPO
ENFERMEDADHEPATICAPORALCOHOL
• Dependenciaalalcohol:dificultadesrelacionadasalalcoholen3‐7áreasdefuncionalidadenlosúltimos12meses
• Abusodealcohol:Vieneenellibro:TABLE 31-1 -- TERMS AND CRITERIA FOR PATTERNS OF ALCOHOL USE
AT-RISK DRINKING
Men: ≥15/week or ≥5 drinks/day
Women: ≥8/week or ≥4 drinks/day
ALCOHOL ABUSE
Maladaptive pattern of alcohol use leading to clinically significant impairment or distress, manifested within a 12-month period by one or more of the following:
Failure to fulfill role obligations at work, school, or home
Recurrent use in hazardous situations
Legal problems related to alcohol
Continued use despite alcohol-related social or interpersonal problems
Symptoms have never met criteria for alcohol dependence
ALCOHOL DEPENDENCE
Maladaptive pattern of alcohol use leading to clinically significant impairment or distress, manifested within a 12-month period by three or more of the following:
Tolerance (either increasing amounts used or diminished effects with the same amount)
Withdrawal (withdrawal symptoms or use to relieve or avoid symptoms)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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Use of larger amounts for a longer period than intended
Persistent desire or unsuccessful attempts to cut down or control use
Great deal of time spent obtaining, using, or recovering from use
Important social relationships, occupations, or recreational activities given up or reduced
Use despite knowledge of alcohol-related physical or psychological problems
• Epidemiología
o 70%depoblaciónbebealcohol
o 44%bebió12bebidaselañoprevioo 7%poblacióncumplecriteriosdedependenciao 5‐66%cirróticossonporalcohol
o 90%alcohólicostienenhígadograso• Elumbralhepatotóxicodealcoholesde40‐80grsdiariosenhombresy20grsenmujeres• 10añosdebenpasarparalesiónhepáticaimportante
• 10grsdealcohol=360mldecerveza,30mldetequilaovodka,120mldevinoobrandy• Alcoholseabsorbeenduodenoyyeyunomayormente,enhígadosemetabolizaa
acetaldehído(pordeshidrogenasaalcohólica;aumentaconcentraciónderadicaleslibres,
estrésoxidativo,muertecelular),90%deOHmetabolizadoporoxidaciónyexcretadocomoCO2yagua,elrestoseeliminaenorinayaliento;unhombrede70kgelimina1unidaddealcoholen80minutos(cuestionable);CEO=100mg/kg/hora
• Mecanismosdeacumulacióndegrasaenelhígado:o Disminucióndesecrecióndelipoproteínaso Aumentodemovilizacióndeácidosgrasosperiféricos
o ETC.• Víasdelmetabolismodeetanol
o Sistemamicrosomalhepático(20%)
Elalcoholproduceaumentoderetículoendoplásmico P450llamadaMEOS ProteínapurificadaseleconocecomoCYPno‐sé‐qué‐más
o Víadelacatalasa(encondicionesfisiológicasnojueganingúnpapel)• Acetaldheídoeselpuntofinaltóxicodelmetabolismodeletanol,esmuytóxico• Mecanismosdetoxicidad:
o Produceradicaleslibres• Mecanismosinmunológicosdedañohepáticoporalcohol
o Autoanticuerposcirculantes
o Hipergammaglobulinemiao Anticuerposcontraproteínashepáticaso Linfocitoscitotóxicosreactivos
o Respuestainflamatoriamediadaporcélulas• Alcohol(aductosprotéicos)desencadenanecrosisyapoptosishepática(fallaendepuración
porcélulasendotelialesscavenger),fagocitosisporcélulasprocesadorasdeantígeno,
macrófagosylinfocitos(presentacióndelantígenopormoléculasCMHclaseII),estimulacióndelinfocitosByT(liberacióndecitoquinasyFNT‐alfa)***
• Mecanismodedesarrollodelaenfermedadhepáticaporalcoholsonmúltiples:
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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o Género
o Polimorfismosdeenzimaso Factoresinmunológicoso Exposiciónaotrassustancias/drogas
o Infeccionesviraleshepáticaso Deficienciasnutricionaleso Obesidad
• Estrésoxidativo,citoquinas,inmunidadalterada,genéticas,acetaldehído,disfunciónproteasomal,anormalidadesnutricionalesSONIGUALADAÑOHEPÁTICO
• Hipótesisdesegundogolpe:apartedeloyavistoparacausardaño,
o Modelodeestatohepatitisalcohólicaynoalcohólica Laevoluciónpatológicadeambasessinoidénticasímuysimilar
o Lamayoríadelosalcohólicosdesarrollanesteatosisperolaprogresiónaesteatohepatitisocurresóloen15‐20%
o LaingestaexcesivadeOHconstituyeelprimergolpe
o El2ndolodancofactores:coinfecciones,obesidad,polimorfismos,hereditarios,nutricionales(dietagrasa,aceitedehígado,hierro,deficienciafolato),hemodinámicos(isquemia,apneaobstructivadelsueño),sexofemenino,entreotros
• Mecanismosdefibrosisporalcoholo Lascélulasestelares(estrelladas)seencuentranenelespaciodeDisse,entre
hepatocitosycélulasendoteliales
Montanrespuestainflamatoria,producencolágenofinalmenteo Lascélulasendotelialessinusoidalesylinfocitosposeenunpapelimportanteen
fibrogénesis
Lafibrogénesispuedeserreversible,lasmetaloproteinasasdelamatrizdegradanelcolágeno
o Lafibrosisinciaeneláreaperivenular
• Cuadroclínicoo Hígadograsoalcohólico
Hepatomegalia,noestigmasdehepatopatíacrónica,discretaelevaciónde
AST,Ultrasonido:hepatomegalia Esasintomático,20%progresanacirrosis
o Hepatitisalcohólica
Ictericia,esplenomegalia,ascitis,estigmas,citopenias,AST/ALTmayorde2,VCM,INR,GGTaltos,Albbaja;Ultrasonido:hepatomegalia,esplenomegalia,ascitis
Manifiestafiebre,leucocitosis,hipertensiónportal,70%desarrollancirrosis,ALTnoseelevaalapardelaASTpordeficienciaenelalcohólicodelapiridoxal6fosfato
o Cirrosisalcohólica Igualqueelprevioperosinfiebrenileucocitosis Estigmasdehepatopatíacrónica
• Ginecomastia• Vellopúbicoginecoide• Telangiectasias
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• Eritemapalmar
• Contracturadedupuytren• Atrofiatesticular• Ictericia
DatosdehepatopatíacrónicaeHTportalporimagen• Hígadopequeño,lobulado,esplenomegalia,redcolateral,hipertrofia
dellóbulocaudado
Datosdelaboratorio• Trombocitpoenia,ylosyavistos:ALT/AST
• Examenfisico
o Hepatomegalia,hipertensión,fibrilaciónauricular,nevosarácneos,contracturadedupuytren,eritemapalmarehipertrofiaparotídea
o LOMÁSCOMUNESHEPATOMEGALIAENENFERMEDADLEVEo MÁSADELANTELAICTERICIAESMÁSCOMUN
• SealteraMCV(folatodef.),aumentatiempodeprotrombina(factoresdecoagulación)
• Hígadonormal,90‐100sevanahígadograso,luegolosdemásporcentajesdeprogresión• Patología
o Espectrodelesiones
Esteatosis Esteatohepatitisalcohólica Cirrosis
Hepatitisvirales,sobrecargadehierro,obstucciónbiliar,hepatocarcinoma• Diagnóstico
o Historiadealtoconsumodealcohol,género,susceptibilidadgenética,síntomasno
específicos(anorexia,fatiga,pérdidadepeso)o Hígadobrillantecomoesteatosishepáticaenimagenología
• Factoresderiesgo
o Sexofemenino,hepatitisC,genética,obesidad,altoconsumodeácidosgrasossadurados,desnutrición
• Indicedediscriminacióndegravedad(deMaddrey,MELD)
o Maddrey(arribade32mortalidadmayora50%acortoplazo,menorde32sobrevivencercadel100%)
4.63(TPdelpaciente‐TPdeltestigo)+bilirrubinasérica
o MELDescala:mayora11tienesensibilidadyespecificidadsimilaraMaddreyo Glasgow
Arribade9puntosmortalidadde46%a28dias
• Tratamientohepatitisalcohólicao Corticosteroides(PIERDENEFECTOALCABODEUNAÑOMASOMENOS),terapia
nutricional(LOMEJOR),pentoxifilina(400mg/8hrs=efectosimilardeesteroidessin
EA)=LOSDEBASEo Mitos:propiltiouracilo,esteroidesanabólicos,colchicina,S‐adenosil‐L‐Metionina,
bloqueadoresdecanaldecalcio
• Modificarestilodevidao Evitartabaquismoeingerirbebidasalcohólicas
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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NASH
Esteatohepatitisnoalcohólica
• Inflamacióndelhígadoporunainfiltracióngrasanocausadaporalcohol
• 1erafase=esteatosis(creceelhígadodetamaño,coloramarillento,haydañohepáticoreversible),2nda=esteatohepatitisnoalcohólica(destruccióneinflamaciónhepáticaconmecanismosdondeintervienenmediadoresdelainflamacion),3era=fibrosis/cirrosis
(eventofinal,irreversible,complicacionesdecirrosis,hepatocarcinomainclusive)• Prevalenciavaría,engeneral(3‐5%),enobesos(10‐18%),CAUSAMÁSFRECUENTEDE
HIPERTRANSAMINASEMIAENPACIENTESASINTOMÁTICOS(comúnendiabéticos,
sobrepesos,hipertrigliceridemia),DECIRROSISCRIPTOGÉNICAOIDIOPÁTICA(aparentementenoteníannadayllegandeprontoconcirrosis;pudieraestarsiendo
compensada),DECIRROSISDEPACIENTESQUEPIERDENPESORÁPIDAMENTEPORDIETAS• LAOBESIDADySINDROMEMETABOLICOESTANMAYORMENTEINVOLUCRADOS• Condicionesasociadasaesteatohepatitis:
o Alcoholismoo Resistenciaainsulina
SdX/metabólico
• Obesidad• Diabetes• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión Lipoatrofia SindromedeMauriac
o Desórdenesenelmetabolismodelípidoso Nutricionparenteraltotalo Pérdidaseveradepeso
o Iatrogénicao SdRefeedingo Exposicióntóxica
• Factoresderiesgo:OBESIDADCENTRIPETAOCENTRAL!!!(esteatosis,NASH,cirrosis),DMII!!!(esteatosis,NASH,cirrosis),fármacos(esteatosis,NASH,cirrosis),sexofemenino(esteatosis),hipertrigliceridemia(esteatosis,NASH)
• PorsísolaspuedendarEHNAlaobesidad,DMIIehiperlipidemia;delaEHNApuedeevolucionaracirrosiseinclusiveacarcinomahepatocelularohepatocarcinoma(mataalpaciente)
• Fisiopatogenia:lasgrasasseacumulanentejidoadiposo,liberanácidosgrasosquesecaptanenhígado(promuevenestolaepinefrina,norepinefrina,glucagon,ACTH,corticosteroides,metilxantinas)yseprocesanparaserexportadoscomotriacilgliceroles(enVLDL),queson
usadosenmusculocomocombustible,yserecapturanlosnousadosportejidoadiposo(promovidalarecapturadeTAGporlainsulina)
• QUEPASAENELHÍGADO:losácidosgrasossoncaptadosenhígado,cuandohayDMII:se
aumentanlosTGL,lahiperinsulinemiaestimulalacapturadeTGLenhígado,lascélulasdelhígadoproducenácidosgrasosdinovo,yparacolmosebloquealaproduccióndelipoproteínasdemuybajadensidad,resultado=seatiborradegrasaelhepatocito
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(esteatosis),losácidosgrasoslibrestrastornanlabetaoxidacióndelasmitocondrias,
aumentaelestrésoxidativo,haymásradicaleslibresyperoxisomas,aumentalainflamaciónynecrosis,quellevaraalacélulaestrelladaqueproducefibrasdecolágena;eltejidoadiposotambiénseinvolucraconlaleptinayTNFalfaqueaumentanelestrésoxidativo;la
adiponectinadeltejidoadiposodisminuyeleptinasyTNFalfasporloqueayuda!!!• Criterioshistológicos:
o Marcador:grasamacrovesicularconnúcleodesplazadoalaperiferia,célulasen
anillodesello(vacuolasgrandes,adiferenciadelasvacuolaspequeñascausadaspordañoporfármacos)
o NASH:cuerposdeMallory(cuerposácidofilos,representanprocesoinflamatorio,
másencontradoenesteatohepatitisalcohólica),degeneraciónbalonoide(hepatocitoredondo,muyingurgitados,llenosdegrasa),inflamaciónneutrofílicalobulary
fibrosisperisinusoidalo MallorysonmenosfrecuentesqueenOHo Fibrosis:secolapsaeltejido,desapareceenformaimportantelaesteatosis,más
fibras• Cuadroclínicodeesteatohepatitisnoalcohólica
o Seencuentrademanerafortuita
o Dolorenhipocondrioderecho,debilidad,malestargeneral,aparicióndedatosdehipertensiónportal
o Edad46.1+/‐11
o Sexo:predisposiciónfemeninao IMC32.5+/‐4.4o Cirrosis12%latienenaldetectarse
o 21%tienendiabeteso 29%hiperlipidemiao ALT,ASTalgoelevadas
• Datosdemográficos:Todoslosgruposdeedad,prevalenciamásalta40‐49años,hombresymujeresigual
• Antecedentedehipertransaminasemiaasintomática¿¿¿cómodebeserabordado???No
todaslashipertransaminasemiassoncausadasporEHNA,obviamentehayesteatohepatitis,quepuedeseragudaocrónica,protocolodeestudiocomienzaporbuenahistoriaclínicadelpaciente,bueninterrogatorioparaencontrarcausasysiepidemiológicamentehayalcohol
involucrado,DEBEDESCARTARSE(pacientesminimizanoniegansuconsumo);virus,enfermedadesautoinmunes,drogas,fármacos,causametabólica,etc!Todoconsidéralo!SiconsideramosqueesEHNAporcausasmetabólicas,sepideunultrasonidoabdominaly
exámenesdelaboratoriocomplementarios:o Trigliceridoselevados,marcadoresviralesHB,HC,marcadoresdeautoinmunidad
serológicos,transaminasasconelevaciónpersistenteyfluctuante,hiperglucemia30‐
50%=confirmaríahiperlipidemia• Métodosnoinvasivos:
o ECO/ultrasonido:hígadobrillante,aumentoecotexturaenrelaciónariñon,vasos
“borrosos”yatenuación(sens83%yespe100%)o TACcontrastadayRMNraravezsesolicitan,sonmáscarosynohacenmucha
diferencia
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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o ELDIAGNÓSTICODECERTEZADELAEHNAESLABIOPSIAHEPATICA,aunqueraravez
sehacetmbn,sobretodopercutánea,perotienecomplicaciones(siseobtieneeldxclínicoavaladoporlabyultrasonido,nolahagas,noesnecesario,iniciatratamiento),labiopsiahepáticanocambiamucholadirecciónterapéutica,nohay
tratamientoespecíficoparalaEHNAquelacurendeformacomprobada• Tx:
o Reducirpeso
o Controldeladiabeteso Controldelahiperlipidemiao Dieta
o Ejercicioo Valorarcirugíabariátrica
HEPATITISAGUDA
HEPATITISAGUDAS
HepatitisViralA,B,C,DyEcontrastadas
HAV HBV HCV HDV HEVGenome RNA DNA RNA RNA RNAFamily Picorna Hepadna Flavi:Pesti Viroid CaliciIncubation(days)
15‐45 30‐180 15‐150 30‐180 15‐60
Transmission FaecalOral
BloodSaliva
BloodSaliva
Blood‐
FaecalOral
Acuteattack Dependsonage
Mildorsevere
Usuallymild Mildorsevere
Usuallymild
Rash Yes Yes Yes Yes YesSerumdiagnosis
IgManti‐HAV
Igmanti‐HBcHHsAgHBVDNA
Anti‐HCVHCVRNA
IgManti‐HDV
IgManti‐HEV
PeakALT 800‐1000 1000‐1500 300‐800 1000‐1500 800‐1000Upanddown No No Yes No NoPrevention Vaccine Vaccine ‐ ‐ ‐Chronicity No Yes Yes No,Maybe NoTreatment Symptomatic Symptomatic
Antivirals?SympromaticAntivirals?
SympromaticAntivirals?
Symptomatic
• Lahepatitisagudaesautolimitadaynoduramásdeseismeses• Másdeseismeses=crónico• YahayvirusG,noloveremosporqueaunfaltacaracterizarlo
• Lasletrasdenotanantigüedad,elAeselmásviejodescubiertoyasísucesivamente
HepatitisAyE
• Víadetransmisión:fecal‐oral• Ambassólodanhepatitisagudas
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Agenteseabsorbeenintestino,sevaalhígado,locaptaelhepatocito,sereplicaen
hepatocitoysesecretaenlabilisparafinalmenteirapararalintestino(ysecierraelciclo)• Largoperiodoinfectivo• Gruposderiesgo
o Escuelasenformadebrotes(niños)o Viajesalugaresendémicoso Prisiones
o Guarderías(niños)o Hospitalesparadeficientesmentaleso Ingestióndealimentoscontaminados(crudos)
• ManifestacionesclínicasybioquímicasdeAyEconmuysemejantes(aónsonsemejantesentodoslosdemásvirus)
o Faseprodrómica:Cuadrosemejanteagripa(dolordecabeza,cuerpocortado,dolormuscular,puedehaberfiebre,malestargeneral)(ANTELAAUSENCIADEICTERICIAUNONOPIENSAENHEPATITIS!!!OJO!!!)
o Fasepreictérica:Pacienteseautomedicao FaseIctérica:10díasdespuésaproximadamentedesaparecenmanifestacionesde
faseprodrómica,apareceictericiaycoluria
o IgGanti‐HAVesunmarcadordeenfermedadqueperdura,inclusivesisetuvodesde
laniñez• Diagnóstico: Con el cuadro clínico, se confirma con anticuerpos (IgM anti‐HAV en ese
momentotienehepatitisA),sinotieneotracosa,siencontramosIgGanti‐HAVtienetambién
otracosa,porquelahepatitisAyalatuvo• Formaclínica
o anictérica:esmuytípica,pasadesapercibida,avecessinsintomatología
o colestásica:conbilirrubinasmuyaltas,dalaimpresióndeunproblemabiliaro recurrente:conmuchasrecaídasperonoduramásde6meses
• Frecuenciadehepatitisfulminante:1%(nohayhepatitisbenignas;perolaAylaEseportan
bien; la E tiene mayor porcentaje de causar hepatitis fulminante, sobre todo en mujeresembarazadas,espotencialmentemortal)
• Medidas de prevención: Lavarse lasmanos,mejorar las condiciones higiénicas; protección
adicional: vacuna para virus A (sí evita el contagio en lugares donde alta prevalencia),inmunoglobulina(atenúalaenfermedadenloscontactos,peronoevitaelbroteepidémicoal100%)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Tratamiento: no hay fármacos ni medicamentos, SE DAN MEDIDAS DE SOSTÉN: REPOSO,
BUENADIETA,YSEGUIMIENTO(Nodarantivirales)
HepatitisByD(poco,aúnesprevalenteennuestraspoblaciones,peroyacasiestáerradicadaenEUyEuropa, seobservaenVenezuela, la cuencadelmediterraneo,África) (de lasdos, lamáscomúneslaBennuestromedio,aunqueyamenos,sevigilanlastransfusionesdesangre)
• Hepatitis B favorece la infección de la D (es decir, la D no estará si no hay B) (se
complementan)• Vías de transmisión: Sangre principalmente, vía parenteral, relaciones sexuales
(inoculaciónpordesgarresenmucosasygenitales),punciones,acupuntura,piercings
• Característicasdelvirus:x’s• Individuosderiesgo
o Transfusionessanguíneas(yanoescomún,serevisanmarcadoresdesuperficiedevirusHBensangredonada)
o Drogadicciónparenteral(quenoestancomúnaquí)
o Promiscuidadsexual(altamentecontagiosoporestavía)o Tatuajes,piercings,etc.(cadavezmáscomunes)o Procedimientosmédicosparenterales
o Personalmédico,paramédico,delaboratorio,enfermería• Manifestaciones clínicas: es una de las hepatitis más agresiva, tiene alta morbi‐
mortalidad,esaltamentecancerígenopasandoalocrónicoycirrosis,consideradodelos
máscancerígenos• Evolución:
o Adultos (contaminación, 10‐15% cronicidad, 85‐90% recuperación, 1%
fulminante)o Niñosconmadreconhepatitisaguda(cronicidad90%),sedebeprevenirenestos
casos
• Diagnóstico:
o ApareciendoanticuerpocontraantígenodesuperficieHBs,elpxsedapor
recuperado,yconfiereinmunidadpormuchosañoso HBeAg=periodomáscontagioso
o Revisarlomuybienenellibro
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Medidasdeprevención:lomejoresevitarcontactosriesgosos(tatuajes,piercingsylas
condicionesdelosestablecimientos,relacionessexuales;activa:VACUNA;pasiva:INMUNOGLOBULINA(gammaglobulinahiperinmune,cuandoyahaycontactoaccidental,involuntario,porej.unpinchazoconsangredepacienteconhepatitis);modificacionesdel
estilodevida,vacunaciónuniversal,etc.• Tratamiento:NINGUNO;laminoríasehacecrónica,lamayoríaseautolimita,sóloobservaral
paciente,reposo,buenaalimentación,darseguimiento
HepatitisC
• Cadavezesunproblemaepidemiológicoimportanteymásserioenelpaísyenelmundo
• Estevirusescambiante,parecidoalHIV• Escapadelsistemainmunológicodelindividuo,ydelasvacunas(poresonolashay)
• Losanticuerposqueformaelindividuonosonneutralizantes• Seintroduceenelcuerpoyelindividuonosedacuenta,lafaseprodrómicanoesmuy
evidenteniescandalosa,elpacientepuedeestarmuybienynormalperoyaestá
contagiado…• 90%NODAICTERICIA,escasossignosysíntomas,apesardequetienehepatitisaguda(es
biendifícildiagnosticarhepatitisagudaC)
• Genotipos1,2y3(algunossonmásomenossensiblesalosantivirales;engeneralrespondenlimitadamente)
• Formadecontagio:igualqueB,parenteral.Seadquiereporvíasexualenestratossociales
bajos;44%bajoniveleconómico‐social,38%usodedrogasparenterales,10%víasexual,4%transfusiones,2%ocupación,1%diálisis;lamayoríadelasvecesnoseencuentraningúnfactorderiesgoatribuiblecomovíadeentrada
• Esquemadeevolución:Hepatitisagudaadquirida(difícildediagnosticar),15%serecupera,85%crónica,luego25%crónicoslaenfermedadesinactiva,yen60%esactiva(delosactivosevolucionaráacirrosisyhepatocarcinoma)
• Manifestacionesclínicas:casininguna(asintomática),avecesictericia,perolamayoríasonanictéricas
• Marcadoresvirales:anti‐HCVqueaparecehastala20avasemanadelcontagio,osea¡¿YA
QUE?!;elPCResunmarcadormástemprano,sehacenpositivosala4tasemanaaproximadamente,peroesmuycaroyespecifico(perosipodemosrecurriraél);lastransaminasasenfaseagudasonmásbajasquelonormalenotrashepatitis(100‐200,
ocasionesrarassobrepasalos500),sonfluctuanteslosniveles,avecesbajan,avecessuben,nopodemosconfiarenellas
• Antiviralescomotratamientocuandosetienelafortunadediagnosticarenfaseaguda:
Interferonalfaadosisaltas(sedatodoslosdías,esquemamenosusado),interferónpegilado(tienelargoefectoylargaduración;seusamás,sedacadasemana);secombinanconribavirina(setienepocaexperienciaconesteesquema)
HEPATITISCRONICA(FALTA)
CIRROSISHEPATICA
• Glándulahepáticaseinvolucraenlascomplicacionesdecirrosis
• HígadodeHombre1800grs,deMujer1400grs
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• SddeBudd‐chiari***
• Característicasdecélulasestrelladas:densidaddevolumendevacuolaslipídicas(20%)baja;concentraciónderetinoides(baja),retículoendoplásmicorugoso,incrementasuformación(…)
• Funcionesdehígado:• Proteínasséricassintetizadasenelhígado:
o Proteínasdelacoagulación,laalbúmina,lasfijadorasdehierro,reactantesdefase
agudaylasproteases,etc.• Funcionesdedestoxificación:Desaminasabacteriana,etc.• Cirrosishepática:definirla.
• Factoresparasudesarrollo:Enf.autoinmune,infeccionesvíricas,parásitos,alcohol,criptogénica,drogasytoxinas,problemasvasculares,trastornosmetabólicos,enfermedades
colestásicas=FIBROSISHEPATICA=CIRROSIS• Fisiopatología:equilibrioenfibrogénesisyfibrinólisis• Clasificación:segúnmorfología,etiologíayactividaddelaenfermedad
• Morfología:micronodularymacronodular(nosirvedemucho)• Micronodularmenosde3mm,macronodularesmásda3mm• Historianatural:enfermedadcrónicadelhígado,cirrosiscompensada,luego
descompensada,cirrosisymuerte• Desarrollodecomplicaciones:ictericia,encefalopatía,ascitis,hemorragiaporvárices• Complicacioneshematológicas:anemia,generalmentemacrocíticaaunquepuedeser
hipocrómicamicrocíticaencasosdesangradocrónico.o Alteracionesenlacoagulación
Disminuciónenlasíntesisdefactoresdelacoagulación
Fibrinólisis CID(coagulaciónintravasculardiseminada)
• Complicacionesendócrinas
o Ginecomastia,telangiectasia,hipogonadismo(atrofiatesticular,pérdidadelalíbido)• ¿Enquiénsospechamos?
o Pacientesconenfermedadhepáticacrónica(aminotransferasasanormalesy/o
fosfatasaalcalina)o Lobulohepáticoizquierdopalpableo Insuficienciahepática(bajaalbumina,TPaumentado,altabilirrubina)
o ETC!!!SONVARIOS!!!• Labiopsiahepáticanoesnecesariaenpresenciadecirrosisdescompensada,pre‐transplante,
entreotros.
• Algoritmodiagnóstico:Hayascitis,hemorragiavariceal,encefalopatíahepática,noesnecesarialabiopsiahepática
• Pronostico:Child‐PughTABLE 157-2 -- THE TWO MOST COMMONLY USED SCORING SYSTEMS IN CIRRHOSIS
1. Child-Pugh-Turcotte (CPT) score (range, 5–15)
Points Ascribed
Parameters 1 2 3
Ascites None Grade 1–2 (or easy to treat) Grade 3–4 (or refractory)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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Hepatic encephalopathy None Grade 1–2 (or induced by a precipitant) Grade 3–4 (or spontaneous)
Bilirubin (mg/dL) <2 2–3 >3
Albumin (g/dL) >3.5 2.8–3.5 <2.8
Prothrombin time (seconds > control) or INR <4 4–6 >6
<1.7 1.7–2.3 >2.3
CPT classification: Child A: score of 5–6; Child B: score of 7–9; Child C: score of 10–15
2. Model of End-Stage Liver Disease (MELD) score (range, 6–40):
[0.957 × LN (creatinine in mg/dL) + 0.378 × LN (bilirubin in mg/dL) + 1.12 × LN (INR) + 0.643] × 10
INR = international normalized ratio; LN = natural logarithm.
COMPLICACIONESDELACIRROSISHEPATICA
• Hipertensiónportal• Fenómenofisiopatológicoprimordialeselaumentomecánicoalflujoportal,asícomocierto
componentedinámico
• Elincrementoalflujoportalfavoreceeldesarrollodecolateralesporto‐sistémicas• Existeunasobreproduccióndesustanciasvasoactivasqueactúanadiferentesniveles
completandoelsíndrome
• 3tiposdehipertensiónportal:prehepática,intrahepática(presinusoidal‐característicaesquistosomiasis),sinusoidal(típicacirrosisalcohólica)yposthepática
• Presiónportal=flujoporResistencia
• Aumentaresistencia:intrahepática,portalycolateral• Aumentoenelflujo:vasodilatación,hipervolemia
• Aumentanlapresiónportal• Componentemecánico:fibrosis,cicatrización,formacióndenódulos=distorciónde
arquitectura
• Componentedinámico:Célulasestrelladas,miofibroblastos,vasosintrahepáticos=vasocontracción(noraadrenalina,ADH,angiotensina,endotelina),vasodilatación(oxidonítrico)
• HTPprehepática:trombosisdelavenaporta(elpronósticoesmejorqueenlosdecirrosisnormal,eltej.hepáticoestápreservado)
• HTPintrahepática:concirrosis,elpronósticoesmalo
• HTPpostsinusoidal(…)• Cambiosenlacirrosis
o Aumentaresistenciaintrahepáticaqueaumentapresiónsinusoidal(llevaaascitis)y
aumentalapresiónportal(llevaacolaterales)o Disminuyeresistenciaarteriolar,queenflujoesplácnicoaumentaelflujoportal,yen
sistémicodisminuyeelflujosanguíneoefectivo
• AnivelintrahepáticohaymásONnormalmentequefactorescontractores(cel.estrelladasinvolucradas)
• Enlacirrosis,anivelintrahepático,haydéficitdeONypredominanvasoconstrictores(cel.
estrelladas)• Pxconcirrosistienenmayorgastocardiaco,lamediadepresiónarterialdisminuye(80/50)
(…)
• Hayvasodilatacióncerebral,periférica,pulmónaryesplénica
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
47
• Puedendesarrollarseváricesesofágicas,senecesitanpresionesdemásde12mmHg
• Formasdemedirpresiónportal:semidevenasuprahepáticaconunbalonsito(presiónsinusoide,quereflejalapresióndevenaporta),luegoeldelavenacava(quereflejalapresiónsistémica),seobtieneelgradiente:5‐2=3mmHglonormalesde3‐5mmHg
• ImportanciadeTXadecuadoenhemorragiadeváricesesofágicas:prevalenciadeváricesmuyalta,incidenciadesangrado25%adosaños;factorespredictores:tamañodevárices,presenciadesignosrojos,severidaddeladisfunciónhepática(ChildB/C);mortalidadalas
seissemanasdel30%enpacientesconHTA,inmediatamortalidadporsangradonocontroladoen5‐8%,laincidenciaderesangradotempranoalas6semanasesdeun30‐40%.
• Factoresasociadosaresangradotemprano:hemorragiadeváricesgástricas,sangradoactivo,
bajosnivelesdealbumina,insuficienciarenal,HVPG(hepaticveinpressuregradient)>20mmHg
• Elresangradotempranoylafallarenalsonprobablementelosmásimportantesfactorespronósticosdemortalidadalas6semanas
• Tx:corregirhipovolemia,controlarelsangradolomásrápidoposible,prevenirelresangrado
temprano,complicaciones,etc.• Resucitación:corregirhipovolemia,HCTacifrasde25‐30%,corregirlasalteracionesenla
coagulación,probableutilidaddelfactorVIIrecombinanteactivado
• Infección:sehadocumentadoenel35‐66%delospacientesconsangradovariceal,lacualpuedeincrementar(…)
• Sedanantibióticosparaevitarinfección
ABSCESOHEPATICO,LESIONESHEPATICASBENIGNASYMALIGNAS
AbscesohepáticoAmibiano
• Hadisminuidomuchoenfrecuencia,25%antecedentedediarrea,+enhombres,+enLóbulo
HepáticoDerecho,depresentaciónúnica,Serameba1:256,Tx:Metronidazol,Drenajeenalgunoscasos
• Mecanismosdetransmisióndeameba:alimentoscontaminados,manejadoresdealimentos,
riesgocontaminado,fertilizantesfecales,insectos(moscas‐cucarachas),contactodirecto:ano‐mano‐boca/ano‐boca,Aguacontaminada(ríos,pozos,etc.)
• EnelHU,dolorabdominal100%,fiebre38‐38.5ºen100%,diarrea34%;ictericiaycoluriaen
casosgravesmultiabscesos.Lagranmayoría,sólounabsceso.Enlóbuloderecholamayoría,algunosenizquierdo(másdifícildepuncionar),yotrosmásenamboslóbulos.SeramebaHAI,lamayoríasalenpositivos,aunquenotodossontansensibles.Pusachocolatado.
• Metronidazol1‐2gdiariosdurante5‐10días.EA:Epistralgia,náuseas,vómito,leucopenia,ataxia,consumodeurticaria.Contraindicaciones:Embarazodurantelactancia,alcohol.
AbscesoshepáticosPiógenos
• Másfrecuentesmúltiples,másfrecuentequeamibiano• Cuadroagudoabdominalcomocolecistitis,apendicitis,colangitis,postrasplantehepáticocon
sufrimientodelaarteria.• Songraves,enamboslóbulos,debendrenarse.• Antibióticos:grampositivos,negativosyanaerobios.
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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• Iniciartxconantibióticosdeamplioaspectro(elmetronidazoltmbnseusaempíricamente,le
pegaráaanaerobiosyamebas)• Ultrasonidohepáticosehaceinmediatamente,demuestraunalesiónhipoecóica,
heterogénea,enunpacienteconfiebre(39ºomás)ydoloralapercusiónhepática,datos
compatiblesconunabscesohepático.• Estudiosdeimagenenlavíabiliar,vesículallenayobstrucción
Colangitisesclerosanteprimaria
• Enfermedadcolestásicacrónica,caracterizadaporinflamacióndifusa,obliteraciónyfibrosisdelosconductosbiliaresintrayextrahepáticos,queeventualmentellevaadesarrollar
cirrosisbiliar.• Laetiologíaesdesconocidaperolaevidenciaindicaautoinmunidad
• Granporcentajehacecolangiocarcinoma,quesuelenodistinguirsedelconductofibroso.Seconsideraampliamenteeltransplantehepático.
• 75%padecenCUCI
• Prevalenciadecolangiocarcinoma10‐30%• RiesgodeCAdepáncreasycolonaumentado• Normalmenteeldxesporestudiodeimagen,noporbiopsia
• Transplantehepáticopuedecausarsufrimientode¿laarteriahepática?• DxDiferencial:MetástasisVsHepatocarcinoma
HemangiomayHepatocarcinoma
• Tumormáscomúnenhígado,porestudiodeimagen,ELHEMANGIOMANOSEPICANISEOBTIENEBIOPSIA!!!SECOMPLICA!!!Dxdiferencialhepatocarcioma.RMNpuedevisualizar
muybienelhemangioma.• Esuntumormuyvascularizadoquepuedecreceraltamañodelhígado• CarcinomaHepático:Dxtemprano:alfafetoproteína>500ng/ml(noesperarseaque
supere500,arribade20yaessospecha),el40%noelevalaalfafetoproteína,noestansensible,noseusaúnicamenteestemétodo,sehaceestudiodeimagen(EnEspañanoseusalaalfafetoproteína,conpuraimagenlodiagnostican),sedaseguimientoenpacientescon
cirrosishepáticacada6meses.• Estudio.Signosysíntomásinicialen46pxconcarcinomahepatocelular:Ascitis55%,Dolor
abdominal68%,Ictericia51%,Pérdidadepeso60%,Estigmasdehepatopatíacrónica48%,
Ataquealestadogeneral48%,Dolorenhipocondrioderecho31%,EdemadeMiembrosinferiores46%,Distensiónabdominal42%,Hematemesisomelena17%
• Ablación:Alcohol,ácidoacético,radiofrecuencia,láser,microondas,crioablación,muy
buenossobretodosielpacientenoescirrótico• Quimioembolización,quimioterapiaselectivaintraarterial,doxorrubicina,mitomicinay
cisplatinosonlasmásusadas
• TAChelicoidalreconstrucciónvascular,daunaimagenmuybuena.• RECURSO:Trasplantehepático
COLECISTITIS,COLECISTOLITIASIS,COLANGITISYCOLEDOCOLITIASIS(FALTA)
CARCINOMADEVESICULA,COLANGIOCARCINOMA,AMPULOMA
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• CLASEPASADA:Complicacionesdecolecistolitiasis:Colangitisascendenteobacterianao
infecciosa,pancreatitisaguda(opancreatitisbiliar),coledocolitiasis,colecistitisaguda,lasrestantessonrarasydifíciles(Sd.DeMirizzi,fístulas:erosióneinflamacióndelaparedluegodestruccióndelamucosaluegounhoyo,haydestrucciónycicatrizaciónysevahaciendoel
túneldelafístula,lamayorpartevanalduodeno(fístulasileoentéricas)).
TUMORESMALIGNOSDEVIASBILIARES
• CasitodoslosCánceresmalignosdevesículabiliarsonadenocarcinomas,másenmujeres,másenmayores(aunqueestecánceresdepresentaciónmásjovenencomparaciónconlosotros).Lamayoríadelostumoresenlavesículadiagnosticadosseacompañande
colecistolitiasis.• Lainflamacióncrónicaproducecáncer.Enestecasolacolecistitiscrónica.
• Provienedelepitelio(colangiocitos),losfactoresderiesgoparalosCánceresmalignosdevesiculabiliarsonigualesalosdecolangiocarcinoma(eslamismavíabiliar).
• Primersíntomaeseldolor.Sepresentamástempranoenelampuloma.(Elconductoesmás
pequeño).• Lamayorpartedelospacientesconcarcinomadevesículaycolangiocarcinomalleganen
estadíostardíos.Porquepresentandolordespués.
• Pacienteconictericiapresentaprurito.• Ensumayoríamalignos• Presentaciónclínicamásfrecuente:obstruccionbiliarconictericia
• Malpronóstico:Vesículabiliareselpeor• Rangodeedades:51‐70’smáscomún• Colangiocarcinomadeconductosintrahepáticos;Colangiocarcinomahiliar(Tumorde
Klatskin),CarcinomadeVesículaBiliar,Colangiocarcinoma,CarcinomadeÁmpuladeVater.• Enterocitooriginaelcarcinomadeámpuladeváter.
Carcinomadevesículabiliar
• Másfrecuenteenpacientesdeedadavanzada,3‐4vecesmásenmujeres,80%adenocarcinomas,ennuestromedioesmenosfrecuentequecolangiocarcinomay
ampuloma• Factoresasociados:colelitiasis,vesículabiliarenporcelana(calcioenlapareddelavesicula),
canalcomúnlargo(conductodistalaunióndecolédocoyconductopancreático),colecistitis
crónicaporSalmonellatyphi• Cuandohayanomalíascongénitasdelavíapancreático‐biliarhaymásprobabilidadesde
tenercáncerdeestavía
• Presentaciónclínica:hallazgoincidentalencolecistectomía,dolorabdominal,náusea,intoleranciaagrasas,pérdidadepeso,fiebreleve,obstrucciónbiliarconictericia,dolorenCSD/abdomensuperior,masapalpable,hepatomegalia,ascitis(ELCUADROSEPARECEA
LITIASISDEVESICULABILIARPEROMÁSINSIDIOSO)• DX:Laboratorios(marcadortumoralCA19‐9[tmbnseusaenpáncreas,noesmuysensible,
noesespecifico,ysuproporcióndeaumentonoreflejamalignidad],colestasis,malnutrición,
anemia),Estudiosdeimagen(ultrasonidoabdominal/ECOyTACmásquenada,
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
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Colangiopancreatografiaendoscópicaretrograda,RMN,Gammagramadevíasbiliares,
Ultrasonidoendoscópico)• Marcadortumoralcarcinoembrionarioparacolon,yalfafetoproteinaparahígado• EnlaColangioretrógradaseobservaelductoestenosadoprobablementeporcompresión
externa• SeestadificaporTNM• TX:cx(pocofrecuenteporenfermedadavanzada,ynocuracasisiempreporlomismo,como
esindcidentalhayquehacervigilanciaestrechayreexploración),médico(quimioterapia:pobrerespuesta;radioterapia:respuestalimitada),paliativo(derivacionesquirúrgicascuandohayobstruccion:biliar,intestinal;endoscópico:CPRE)
• Pronósticomuymalo
Colangiocarcinoma
• Ennuestromedioesmáscomúnqueeldevesículabiliar,segúneltextoesalrevés• Extrahepático(anivelhiliartumordeKlatskin;distalalhiliocolangiocarcinoma)
• Intrahepático:colangiocarcinomaintrahepático• Máscomúnenhombres• Factoresderiesgo:colangitisesclerosanteprimaria,colitisulcerativa,quistesde
colédoco,canalcomúnlargo,anomalíasdelauniónpancreatobiliar,infeccióncrónicaporclonorchissinensis,cálculosdevíasbiliaresintrahepaticas,litiasisbiliarcrónica,exposiciónadióxidodetorio
• Presentaciónclínica:dependedelocalizacióndeltumor,90%conictericia,dolorabdominalvago,pérdidadepeso,malestar,anorexia,debilidad,prurito,colangitisascendente,hepatomegalia,signodecourvoisier(vesículapalpableynódulos,se
describeencáncerdepáncreas)• DX:Laboratorios(PFH’selevadasconpatrónobstructivo,CA19‐9,antígeno
carcinoembrionario),Radiodiagnóstico(ultrasonidoabdominal,colangiopancreatografía
porRMN,TAC,colangiografíatranshepáticapercutánea),endoscópico(CPREconcitologíaporcepillado/biopsiadevíabiliar,ultrasonidoendoscópico)
• SETOMABIOPSIAPARADX
• TX:cx(tumorperihiliarytumordistal(queesmásfácilderesecar)),médico(pobre),paliativo(igualqueeneldevesícula)
• Pronóstico:entremáslejosdelhígadomejorpronóstico
Carcinomadelámpuladeváter
• Unióndelduodeno,víasbiliaresyconductopancreático
• Sitioenintestinodelgadoconmayorincidenciadeneoplasiasycáncer• Adenocarcinomaeseltipohistológicomáscomún• Secuenciaadenoma‐carcinomasimilaraladecáncerdecolon
• Edadincidenciamásfrecuente60‐70años• Factoresderiesgo:poliposisadenomatosafamiliar,SdPeutz‐Jeghers• Clínica:ictericia,pérdidadepeso,dolorabdominal,sangradocrónico,raravezpancreatitis
• Hallazgosfísicos:ictericia,hepatomegalia,signodecourvoisier,sangreocultaenheces(Sangre+acolia=heces“plateadas”delblancoconnegro)
Est.JesúsAnwarGarcíaPedro
51
• Hallazgosdelaboratorio:PFH’selevadasyanemia
• DX:endoscópico(duodenoscopiaconbiopsias+CPRE,ultrasonidoendoscópicoparavalorarextensiónyestadificar),radiodiagnóstico(TACESELMEJOR)
• TX:quirúrgico(pancreatoduodenectomía=cirugíadewhipple(paraquitarCAdepáncreas)
posibleen85%depx),endoscópico(pacientesnoquirúrgicos,lesionespequeñas,adenomas),paliativo(derivaciónquirúrgicaydemás)
• Pronóstico:Dependederesecabilidaddetumor,sinoseresecaespeor
PANCREATITISAGUDA
PancreatitisAguda
• Esunprocesoinflamatorioagudodelpáncreas,coninvolucrovariabletantodetejidos
peripancreáticosasícomodeórganosdistantes• Dolorabdominal+Hiperamilasemia
• Causas:BILIARYALCOHÓLICA,hipertrigliceridemia,post‐CPRE,Idiopática• Anormalidadesestructurales:Quistedecolédoco,colangitisesclerosante,litosprimariosde
víabiliar,páncreasdivisum,divertículosduodenales,disfuncióndelesfínterdeoddi
• Alaagresióndelpáncreassedesencadenanmediadoresanti‐inflamatoriosquenosereviertenycausandaño
• 80%grave,20%leve;unavezestablecidalainflamaciónaguda
• Leve:Mínimadisfuncióndeórganos,75%deloscasos,respondeadecuadamenteatxymejoraen48‐72horas.
• Definicióndegravedad:
o CriteriosdeAtlanta:falladeórganos,complicacioneslocales,Ranson>=3,ApacheII>=8
• Grave:falladeórganos(choque,insuficienciarespiratoria,insuficienciarenal,sangrado
gastrointestinal,hipocalcemia,coagulaciónintravasculardiseminada)…fallamúltiple=másde2
• Complicacioneslocales:Necrosis,pseudoquiste,Absceso
• CriteriosdeRansono Admisión
Edad>55años
Leucocitos>16000/mm3 Glucosa>200mg/dl DHL>350
AST>250o Dentrode48hrs
CaídaHematocrito>10%
Calcio<8 DeficitBase>4 AumentoUN>5
Secuestrolíquidos>6 PaO2<60
• CriteriosdeGlasgowModificados…x’s…
• EscalaCREED
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o DerramePleural(+=3pts)
o DHL>=350U/L(+=2pts)o Hematocrito>=45%(+=1pt)o Másde3esgrave
• Grave:edad>55años,masculino,etiologíaalcohólicaoidiopática,IMC>30(obesidad)• Colecciónaguda:ocurretempranoenelepisodiodepancreatitis,localizadocercadel
páncreasycarecedeparedes,comúnenpancreatitisgrave(hasta70%),reabsorciónenmás
del50%.Esunpuntotempranodepseudoquisteoabsceso.Sinoseresuelve:• Pseudoquiste:coleccióndelíquidoperipancreáticorodeadoporunapareddetejidofibroso
odegranulación,secundarioapancreatitisagudadecualquierorigen
• Necrosispancreática:áreafocalodifusadeparénquimapancreáticonoviable>3cmoqueinvolucra>30%deáreapancreática,asociadoconnecrosisgrasaperipancreatica.
• TAC(Baltazar)o ANormal(20‐25%)=0Ptso BCambiosintrapancreáticos=1
o CCambiosintrayperipancreáticos=2o DPresenciadeunacolección=3o EMúltiplescoleccionesoabsceso=4
o Sinnecrosis=0o <30%=2o 30‐50%=4
o >50%=6• Índice:0‐3(morbi8%,morta3%),4‐6(morbi35,morta6),7‐10(82,¿?)• TACcuandohayadudadiagnóstica,sospechadecomplicaciónlocal,sospechadeinfección
pancreática• CriteriosdeSospechadeinfección:
o Persistencia,ApariciónoRecurrencia
o Fiebre>=38ºpormásde48hrso Leucocitosis>12000o Deterioroclínico
o Fallaorgánica(criteriosdeAtlanta)o Apartirdel7modíadeevolucióndelapancreatitisagudao Ausenciadeinfecciónextrapancreática
o Serealizapunción‐aspiraciónconGramycultivos;muybuenestudio• Manejomédico:desostén,detecciónytratamientodecomplicacionessistémicas,reducir
inflamación,detectarydetenerlacausa
• Manejomédico:Monitoreoclínico,ayuno,sondanasogástrica,hidrataciónintravenosa,analgesiayapoyonutricional***
• Cuandopancreatitiseslevenohaymuchoproblema,controlasdolor,hidratasintestino
o Nosehaprobadoutilidad(antibióticos,bloqueadoresH2,succiónnasogástrica,glucacon,somatostatina/octreótide=parareducirsecreciónpancreática)
• Engrave
o Cuidadosintensivos Cardiaco/Presiónvenosacentral/Swan‐Ganz Foley/Gastourinario
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Vigilanciaclínicaestrecha
o TAC(concontrasteendovenosopuedehacerdaño)o Antibióticos(nosehaprobadoclaramentesuutilidad,peroantelaimpotenciadeltx
escaso,sepuedejustificar)
o Apoyonutricional(post‐pilórica,dejandosondaenyeyuno)• Antibióticosprofilácticos:Imipenem,ciprofloxacina,ofloxacina,cfefotaxima,ceftazidima;NO
AMPICILINANIAMINOGLUCOSIDOS!!!
• Apoyonutricional:temprano,rutaoral>enteral>parenteral;ausenciadedolorabdominal>peristalsisnormal>amilasay/olipasacercanasa“normales”,consondanasoenteral
• Factoresderiesgoderecurrenciadeldoloralalimentar:lipasa>3veceslonormal,Baltasarmásdeunacolección,mayorduracióndeldolor
• Sabermanejarnutriciónparenteralayudarámuchoalpaciente• Algoritmop/manejoinicial:Historia,ExamenFísico,Laboratorio,TeledeTórax,Severidad;
diferenciarentreleveograve
• Etiología:consumoOH,Ecografiaabdomensuperior,PFH,perfildelipidos
PANCREATITISCRONICA,CÁNCERDEPÁNCREAS
PancreatitisCrónica
• Enfermedadinflamatoriacrónica,persistenteyprogresiva,caracterizadaporcambiosmorfológicosyalteraciónfuncionalvariableeirreversible
• Epidemiología:Materialdeautopsias,situacionesdeincidenciayprevalencianoconfiaren
cifras• Clasificación:calcificada,obstructiva,inflamatoriayfibrosis• Calcificada:Alcohólica,idiopática,hereditaria,nutricional,hipercalcemia
• Alcohólica:Masculino,44años(variablesegúnhistoriadedoloryantecedentesdeconsumo),dolor80%,calcificaciones4%,insuficienciaexocrina12%,diabetes8%
• IdiopáticaTemprana/tardía:Ambossexos,19años/56años,96%/50%,Rarocalcificaciones,
Raroinsuficienciaexocrina,RaroDiabetes• Diagnóstico:Sospechaclínica,SimpledeAbdomen(20%sensibilidad),EcografíadeAbdomen
(difícildevisualizarporserretroperitoneal),TAC(Másvalor),ultrasonidoendoscópico(El
mejor),CPRE(puedeinfectar,detectaaetapastempranas),Pruebadeestimulaciónc/secretina(ideal,noinvade)
• Tratamiento:Objetivo:mejorarcalidaddevida;deterioradapordoloryestadonutricional
(esteatorrea),etiología,evaluarestructurayfunción,controlarsíntomas,MEDICO/endoscópico/quirúrgico
• Manejodeldolor:Indicaciónmáscomúndetratamientomédico,etiologíamultifactorial
(hipertensiónductal/tisular,neuropatía,retroalimentación,crisisinflamatoriasagudas,complicacioneslocalesyregionales),abordajeindividual
• Historianaturaldeldolor.Amman:85%desaparecenespontáneamenteen4.5años(yano
dueleporqueyanohaypáncreas=S)• Serecomiendalasuspensióndelalcohol:Dolor,función,mortalidad• Analgésicos(inclusonarcóticos),supresióndesecreciónpancreática(enzimaspancreáticas,
acompañadodeinhibidordelabombayantiH2parabloquearacidez)
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• Elusodeenzimaspancreáticaspermanecenoclaro
• Parasuprimirsecrecióntmbnoctreótide(noserecomiendasuusoactualmente,esmuycostoso)
• Terapiaantioxidante:muchospropuestos,ningunohademostradosuutilidad
• Aportedelipasaencadacomida(3pastillas:30,000UI)• Preparacionesconcubiertaosincubiertaentéricanohacediferencia;loquesíhace
diferenciaeselusodebloqueadoresdeacidez
• Ladietaesimportante:recomendacionesactuales:dejarcaergrasacomosepueda,usandoenzimaspancreáticas
• Diabetessetratacomocualquierotra
• Cadepáncreas
Cáncerpancreático
• Adenocarcinoma,máscomún• Factoresderiesgo:pancreatitiscrónica(adquirida,hereditaria,autoinmune,metabólica),
historiafamiliar(dosfamiliaresdeprimergrado),síndromesgenéticos(Peutz‐Jeghers),fumarotomaralcohol,edadavanzada,hombres,afroamericanos,etc.
• Looriginanelsistemaductalensumayoría,losacinossonlaminoría.
• Casisiempredetectadoenetapasavanzadas.• Relativamentefrecuente• Factoresasociados:Diabetesmellitus(recientediagnóstico,aparicióntardía,pacientessin
historiafamiliarparadiabetes,descompensaciónrecienteensucontrol),depresión,dieta(altaengrasasoproteínasdeorigenanimal)
• 60‐70%encabezadepáncreas,5‐10encuerpo,10‐15%encoladepáncreas
• Cuadroclínico:Dolorpersistenteyprogresivoenepigastrio/abdomensuperior,pérdidadepesomoderadaasevera(>7‐8kgo10%depesocorporal),ictericia(cabezadepáncreas),dispepsia
• Pacientemayorconictericiacondilatacióndevíasbiliares:43%decausaesCapáncreas,luegootrosCa22%,luegolitiasis18%;enjóveneseslitiasis
• Examenfísico
o General:caquexia,ictericiao Cabeza/cuello:ictericiaescleralo Abdomen:Doloralapalpación,masapalpable,signodecourvoisier,ascitis,
linfadenopatiao Piel:prurito
• AdenocarcinomaspancreáticosNOTIENENLIQUIDO,SIVESQUISTESEHABLADEUNA
VARIEDADDIFERENTE,Neoplasiasquísticasdelpáncreas• Tumorespancreáticos:Sólidos(Malignos:adenocarcinoma,Benigno:Rarísimo(descartarlo)y
Quísticos(BenignosyMalignos)
• Sólidos:Adenocarcinoma90‐95%,ytumoresneuroendócrinos5%o Sólidosmalignos:adenocarcinoma,neuroendócrinos,sólido‐pseudopapilar,
linfomas,metastásicos
o Benignos:adenomas• Pacientejovenconlesiónquísticaenpáncreas(NOTUMOR)esunpseudoquiste.
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• Lesionesquísticas:
o Noneoplásicas:pseudoquistespancreáticos(complicacióndepancreatitis)o Neoplasicas(Cistadenomasserososymucinosos)
• Cistadenomasserosos:benignospuros,microquísticos,contenidoseroso,segundoquístico
enfrecuencia,pequeñosamedianos,cicatrizocalcificacióncentral,cuerpo/coladepáncreas50‐70%,mujeres80%,edadpromedio60años,puedenvigilarsesinodansíntomas.
• Cistadenomamucinoso:quísticomásfrecuente40‐50%,contenidomucinoso,medianosa
grandes,másfrecuentesencuerpo/coladepáncreas66%,riesgodemalignidadproporcionaladimensiones,másfrecuentesenmujeres>85%,edadpromedio55años,malignización:Cistadenocarcinomamucinoso
• Tumormucinosopapilarintraductal:premalignos,medianosagrandes,enaumento,relaciónhombre:mujer1:1,edadpromedio65años,sintomáticos75%,origenenductos,variante
queproducemocoypapilas• Engeneralconrespectoaadenocarcinomapancreático,lostumoresquísticosson:
o Menosagresivosclínicamente
Menossíntomasgenerales Diseminaciónporinvasiónlocal Menosmetástasisadistancia
o Mejorpronósticoo Enpromediomásgrandeso Másfrecuentesenmujeres
o Edadligeramentemenorenpromedioo Másfrecuentesencuerpoycoladepáncreaso Mayorposibilidadderesección
• DXo Sospechaclínica:edad,síntomas,ictericiao Estudiodeimagen:ictericia(ecografíadeabdomensuperior),noictericia(TAC)
o Laboratorios:diabetes,hipoalbuminemia,alteraciónenpruebasdefunciónhepática(elevadas),marcadorestumorales(CA‐19‐9)
o Sinoesclaro,setomabiopsiaporaspiraciónconagujafina,oporTAC,sesueledar
eldiagnósticoo LimitacionesdeCPRE:visualizasoloconductos(noparénquima),bajasensibilidadDx
paracáncer,Dxhistopatologiconoinmediato,informaciónincompletaen
estadificaciondecáncer,obligaadrenajebiliardebidoainstrumentación,morbilidad7%,mortalidad0.5%
o Ultrasonidoendoscópico:eslamejortecnología,atravésdelestómagosevisualiza
todoelpáncreas,esmássensiblequeelTAC,ymuybuenoparatomarbiopsias,muybuenoparalesionespequeñas,diferencíasiesquísticoosólido,puedeaspirarellíquidoquesemandaaanalizar,laviscosidad,amilasa,CA72‐4,CEA,CA15‐3
• EstatificaciónporTNM,predilectoelUltrasonidoEndoscópicoo T1:localizadoapáncreas<2cmo T2:localizadoapáncreas>2cm
o T3:extensiónextrapancreaticasininvasiónatroncoceliacooarteriamesentéricasuperior
o T4:invasión
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o N0:sinmestastasisganglionares
o N1:conmetástasisganglionareso M0:Sinmetástasisadistanciao M1:conmetástasisadistancia
• Resumeno Diagnóstico
Masapancreática
• TAC• Ultrasonidoendoscópico• Obstrucciónductalporcolangiopancreatografiaretrograda
endoscópica• Ocasionalmentevisualizadaenecografíadeabdomensuperior
Obtencióndematerialparaestudiomicroscópico• Biopsiaporpunciónconagujafina
o GuiadaporTAC
o Guiadaporultrasonidoendoscópico Marcadortumoral
• AntígenoCA19‐9
• TX:ProcedimientodeWhipple(pancreatoduodenectomía)• Tx
o Resecciónesúnicométodoconesperanzadecuración
o Cacabezadepáncreas(cxdeWhippleopancreatoduodenectomía)o Cacuerpoocola(Pancreatectomíadistal)o Biopsiatransoperatoria
o Frecuentementeirresecablesalmomentodelacirugía,especialmentesisóloestatificadosporTAC(Invasiónarterialovenosa,Metástasisperitonealesosuperficiehepática)
o Quimioterapiayradiación(efectividadminimaenpronóstico,Gemcitabinayradiación,Incrementomodestoencalidaddevida)
• Pronósticomuypobre:sobrevidapromedio4‐6meses,cxdewhipple(sobrevidaa5aós3%,
bordeslibresygangliosnegativos25%,mortalidaddelacx4‐50%)• Entumoresnoresecables:NeurolisisdeplexoceliacoguiadaporUSE,inyectarAFguiadapor
USE,stentporCPRE