Apunte2006

ESPECIALIZACIÓN EN SEGURIDAD, HIGIENE Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

“Teoría de la Prevención de Accidentes”

Ing. Juan Carlos Negro

INDICE TEMÁTICO

TEMA Página

Introducción 3

Definiciones 6

Los Accidentes e Incidentes 7

El Riesgo 8

Las Estadísticas 10

Accidentes Mayores 15

Los Costos de los Accidentes 20

La Prevención 24

La Investigación y Análisis de los Accidentes e Incidentes 25

Herramientas para la Investigación y Análisis de Accidentes 31

Bibliografía 43

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 2

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se menciona cada vez más a menudo la Prevención de Riesgos Laborales, pero nos encontramos con el problema que resulta una tarea que se realiza por una imposición legal, y que pocos profesionales en este país realizan prevención con la profesionalidad que se merece. La base de esta afirmación la encontramos dado que en la Argentina no existe una cultura de seguridad inmersa en la sociedad, por cuanto las tareas que se realizan en la mayoría de los casos se dan porque los empresarios tienen responsabilidades legales en el ámbito civil, penal y administrativo. Estas responsabilidades provocan un interés especial para los empresarios que no desean tener conflictos judiciales y sumado a la presión social sobre la empresa que le incita a actuar de cara a eliminar ciertos riesgos, o al menos, manifestar que los conoce.La prevención en Argentina es entendida por la mayoría de ejecutores de la misma como obligatoriedad legal, y lo único que se pretende es cumplir lo que la ley exige, llegados a ese punto ya está todo el trabajo hecho, siendo solo escasos profesionales que se esfuerzan en reducir los índices de siniestralidad y gravedad en sus empresas.

Años atrás se realizaba un rápido análisis (e inadecuado) de los accidentes para determinar la causa del mismo y encontrar el culpable.

Hoy día en un análisis adecuado de un accidente no se buscan culpables, sino las causas básicas que produjeron el mismo, con el fin de tomar las acciones correctivas y preventivas necesarias evitando su repetición en la misma forma y en similares formas dentro de la planta.

Por otro lado podemos afirmar que nadie desearía sufrir un daño físico. De acuerdo con las estadísticas de la Oficina Internacional del Trabajo, se producen cada año 120 millones de accidentes laborales en los lugares de trabajo de todo el mundo. De éstos, en 210.000 se registran fallecimientos. Cada día, más de 500 hombres y mujeres no regresan a sus hogares víctimas de este tipo de accidentes mortales. Son cifras alarmantes que apenas interesan a la opinión pública. Sumado al precio tan elevado que los accidentes suponen para los países, las empresas y las personas, su difusión pública es más bien limitada.En Argentina hay 300.000 accidentes de trabajo, 5.000 accidentes graves y 900 muertes por año, siendo la Tasa de Siniestralidad 2 veces superior a España y 5 veces superior a EE.UU.


Por fortuna, hay personas que trabajan, conscientes del fin perseguido para mejorar la comprensión y la gestión de la seguridad y la prevención de accidentes. En las últimas décadas, el conocimiento de los accidentes ha evolucionado considerablemente. Atrás quedo el modelo simplista que dividida el comportamiento y las condiciones en las categorías de actividades: seguras o inseguras. La creencia que toda actividad puede clasificarse en uno de estas dos categorías ha ido dejando paso a otros modelos sistemáticos más elaborados cuya eficacia se ha comprobado a través de la gestión de la Seguridad e Higiene Industrial.

Por otra parte, en la empresa los problemas se presentan en todas las actividades y en todos los niveles, siendo frecuente encontrar que, ante la presencia del problema, se trate de darle una solución provisional o rápida atacando la primera causa, tan evidente que suele aparecer a nuestra vista, sin llegar a la verdadera causa raíz de la situación no deseada. Como consecuencia de tal proceder, al cabo de un tiempo se suele reproducir el mismo problema (incidente o accidente) u otro similar o uno más grave, todos con origen en la misma causa raíz no descubierta oportunamente.

Resulta absolutamente demostrable que cuando no se llega a eliminar la causa profunda de ellos, más del 95% de los problemas es repetitivo.

Este módulo está orientado a familiarizarlo con las principales herramientas disponibles para el estudio de los procesos, el análisis y resolución de problemas y la elección de las más adecuadas acciones correctivas y preventivas. Además debe darse su difusión a todos los trabajadores, para el convencimiento de que todos son capaces y deben colaborar, como así también que la empresa necesita que todos participen en la solución de problemas.

Los estudios realizados en otros países indican que el costo global para los empleadores resultante de las lesiones del personal en accidentes de trabajo, las enfermedades ocupacionales y los accidentes evitables sin lesión son, estimativamente, el equivalente del 5% al 10% de las ganancias comerciales brutas de las empresas.

Debido a que las pérdidas por accidentes pueden ser entre ocho y treinta y seis veces mayores que el costo de las primas de seguro, existen razones económicas bien fundadas para reducir los accidentes y enfermedades ocupacionales relacionadas con el trabajo, como así también razones éticas y legales.Además de reducir costos, la gestión efectiva de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO) dentro de la empresa promueve la eficiencia de los negocios.


Los profesionales de la seguridad han comenzado a comprender mejor cada uno de los accidentes realizando el análisis adecuado, avanzando hacia el camino de la prevención a través de los sistemas de Gestión y las actividades de investigación, introduciendo fuertemente el concepto de Seguridad dentro del seno de la Organización y trasladándolo, en lo posible, a la sociedad.

Si entendemos que las personas, sus tareas, sus equipos y el entorno componen un sistema dinámico, habremos avanzado considerablemente en la prevención de accidentes.

Un buen desempeño en seguridad y salud es "cero accidentes". Las organizaciones deben dar la misma importancia al logro de altos niveles en la gestión de SySO como lo hacen con otros aspectos claves de sus actividades de negocios.

Es importante que el éxito o el fracaso de la actividad que se ha planeado puedan ser vistos con claridad. Para ello la organización identificará los requisitos de SySO y establecerá un criterio de desempeño definiendo: qué es lo que se debe hacer, quién es el responsable, cuándo se va a hacer y cuál es el resultado esperado.

En la actualidad se han desarrollado varias técnicas para evaluar los riesgos presentes en los centros de producción para determinar los peligros existentes y elaborar acciones preventivas adecuadas.

Es de destacar la posibilidad de la efectiva integración de los Sistemas de Gestión de la Calidad, del Medio Ambiente y de la Seguridad y Salud Ocupacional como camino hacia la eficiencia y la competitividad de las empresas.

La Norma IRAM 3801 comenta sobre la Evaluación de riesgos:La Organización realizará la evaluación de los riesgos existentes (incluyendo la identificación de peligros) y establecerá y mantendrá un procedimiento para Ilevarla a cabo.

Cuando se trata de aplicar un plan de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional, es preciso comenzar por el empleo de pocas herramientas y las de más sencilla aplicación y que están orientadas fundamentalmente a:

Descubrir problemas

Organizar información

Generar ideas

Analizar causa

Llevar a cabo una acción

Efectuar mejoras


En los siguientes items veremos las definiciones, los riesgos, accidentes y su análisis.

DEFINICIONES

Mencionamos algunas definiciones importantes:

Accidente de Trabajo:Evento no planeado ni controlado en el que la acción o reacción de objeto, sustancia o persona resulta en lesión. HEINRICH (1930)

Transferencia no deseada de energía, debida a la falta de barreras o controles que produce lesiones. JOHNSON (1973)

Incidente:Acontecimiento no deseado que bajo circunstancias un poco diferentes pudo haber resultado en daño físico, lesión o enfermedad ocupacional.INCIDENTE = CUASI ACCIDENTE

De acuerdo a IRAM 3801 se aplican las definiciones siguientes:

Accidente: Evento (suceso o cadena de sucesos) no planeado, que ocasiona lesión, enfermedad, muerte, daño u otras pérdidas.

Enfermedad ocupacional: Enfermedad calificada como de haber sido causada o agravada por la actividad o el ambiente de trabajo de una persona.

Incidente: Evento no planeado que tiene la potencialidad de conducir a un accidente, no llegándose a producir daños a personas, bienes o instalaciones.

Riesgo: Combinación entre la probabilidad de que ocurra un determinado evento peligroso y la magnitud de sus consecuencias.

Evaluación del riesgo: Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si éste es significativo o no lo es.

Peligro: Fuente o situación con potencial para producir daños en términos de lesión a personas, enfermedad ocupacional, daños a la propiedad, al medio ambiente, o una combinación de éstos.

Identificación del peligro: Proceso para el reconocimiento de la presencia de situaciones que generan peligro, y la definición de sus características.


Factores externos: Fuerzas fuera del control de la organización que inciden en los temas de seguridad y salud y que necesitan ser tomadas en cuenta dentro de un apropiado marco temporal, por ejemplo: leyes, decretos, resoluciones, disposiciones, normas industriales, convenios colectivos.

Factores internos: Fuerzas dentro de la organización que pueden afectar positiva o negativamente su capacidad para llevar a cabo la política de seguridad y salud; por ejemplo: reorganización interna, cultura.

Implementar: Poner en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc. para llevar algo a cabo.

Política de seguridad y salud ocupacional (SySO): Declaración realizada por laOrganización de sus intenciones y principios en relación con su desempeño de SySO global, que provee un marco para la acción y para establecer sus objetivos y metas de SySO.

Revisión de la situación: Evaluación formal del sistema de gestión de SySO.

Auditoría: Examen sistemático e independiente, con el fin de determinar si las actividades y los resultados relacionados satisfacen las disposiciones preestablecidas, y si estas disposiciones son implementadas en forma efectiva y son apropiadas para la instrumentación de la política enunciada y el logro de los objetivos de SySO de la organización.

LOS ACCIDENTES E INCIDENTES

Un accidente es un acontecimiento no deseado que da por resultado un daño físico (lesión o enfermedad profesional) a una persona o un daño a la propiedad (equipos, materiales y/o ambientales).Generalmente es la consecuencia de un contacto con una fuente de energía (cinética, mecánica, eléctrica, química, térmica, etc.) por sobre la capacidad límite del cuerpo o estructura.

Un incidente es un acontecimiento no deseado que, bajo circunstancias diferentes, pudo haber resultado en un daño físico, lesión o enfermedad profesional o daño a la propiedad. Los incidentes pueden ser llamados “cuasi-accidentes”.

Podemos realizar la siguiente división: Accidentes con lesiones. Accidentes con daños a la propiedad Incidentes Accidentes mayores


Las consecuencias de un incidente son daños materiales.

Las consecuencias de un accidente son: Lesión mínima Incapacidad temporal parcial Incapacidad temporal total Incapacidad permanente parcial Incapacidad permanente total Muerte

EL RIESGO

El Riesgo es la combinación entre la probabilidad de que ocurra un determinado evento peligroso y la magnitud de sus consecuencias.

Por ejemplo: si uno trabaja en altura existe el riesgo de caída, si se circula por un camino húmedo se puede resbalar, etc.

El trabajador debe ser informado de los riesgos existentes en su puesto de trabajo.

Los riesgos pueden clasificarse en tres categorías:

1. Riesgos Convencionales: relacionados con la actividad y los equipos existentes en cualquier sector (electrocución, caídas, etc.)

2. Riesgos específicos: asociados a la utilización o manipulación de productos que pueden ocasionar daños (productos tóxicos, radioactivos)

3. Riesgos Mayores: relacionados con accidentes y situaciones excepcionales. Sus consecuencias pueden presentar una especial gravedad ya que la rápida expulsión de productos peligrosos o de energía podría afectar a áreas considerables (escapes de gases, explosiones).

Factores que determinan el RiesgoLos factores de mayor importancia al determinar el riesgo son: La presencia o ausencia de cualquier tipo de riesgo. Los que aumentan o reducen la probabilidad de ocurrencia. Los que afectan a la gravedad de las lesiones.


Factores fundamentales de RiesgoLos factores del entorno de trabajo que son causa de lesiones a los trabajadores las podemos dividir en: Fuentes de exposición que causan enfermedades profesionales: se puede

considerar provocada por la exposición a uno o varios agentes durante un período de tiempo breve dando como resultado un cuadro agudo de intoxicación o prolongada terminado con una enfermedad profesional.

Factores nocivos que causan accidentes de trabajo: se producen daños a los trabajadores expuestos a estos factores dando como resultado una lesión instantánea

Las fuentes de exposición son las siguientes:

Exposiciones químicas: disolventes, compuestos químicos, etc. Exposiciones físicas: ruido, radiaciones, calor, frío, falta de oxígeno. Exposiciones Fisiológicas: cargas pesadas, posturas de trabajo. Exposiciones biológicas: virus, bacterias, sangre, animales, etc. Exposiciones psicológicas: aislamiento, violencia, exigencias del puesto, etc.

Los factores nocivos son:

Maquinarias sin protecciones. Trabajos en altura. Caídas. Trabajos de corte. Operaciones de compresión, prensado. Roturas de máquinas. Sustancias tóxicas o corrosivas.

Los riesgos existentes se pueden minimizar a través del control de la exposición a través de:

Medidas de seguridad de eliminación o sustitución. Los peligros en el lugar de trabajo en forma de fuentes de exposición u otros factores nocivos pueden eliminarse o mitigarse mediante sustitución (p. ej. un producto químico menos dañino puede reemplazar a otro más perjudicial en un determinado proceso). Debe tenerse en cuenta que esta medida no es posible en todos los casos, ya que dichas fuentes y factores siempre estarán presentes en el hábitat humano (y especialmente en el entorno de trabajo).

Medidas técnicas de seguridad Suelen denominarse controles técnicos y consisten en separar a las personas de los factores nocivos mediante el aislamiento de los elementos dañinos o la instalación de barreras entre los trabajadores y los factores que pueden provocar lesiones. La automatización, el control remoto, la utilización de equipos auxiliares y la protección de la maquinaria son ejemplos de este tipo de medidas.


Medidas de seguridad relacionadas con la organización. Se las conoce también como controles administrativos y consisten en aislar a las personas de los factores dañinos, ya sea mediante la adopción de métodos de trabajo especiales o la separación en el tiempo o en el espacio. Algunos ejemplos de estas medidas son la reducción del tiempo de exposición, los programas de mantenimiento preventivo, el aislamiento de los trabajadores con equipos de protección individual y la organización eficaz del trabajo.

ESTADÍSTICAS

Los siguientes gráficos muestran las estadísticas del año 2003 de los accidentes ocurridos en la Argentina sobre los trabajadores:


ACCIDENTES MAYORES

Se denomina accidente mayor a un hecho capaz de producir daños a la propiedad, personas y medio ambiente.

Este tipo de accidentes son los que más preocupan a la población y entre los más comunes podemos encontrar incendios, explosiones, nubes tóxicas, dispersión de productos radioactivos.

La siguiente tabla menciona los principales accidentes con sustancias peligrosas entre 1974 y 1988.


Estos accidentes se pueden dividir en tres categorías:

1. Accidentes en los que se prevé que habrá, como única consecuencia, daños materiales a la instalación industrial accidentada. Los daños asociados a la emisión, escape, vertido y la explosión quedan limitados a los límites de la propiedad de la industria. No se producen víctimas ni heridos.

2. Accidentes en los que se prevé que habrá, como consecuencia, posibles víctimas y daños materiales a la instalación industrial. Las repercusiones en el exterior se limitan a daños leves o efectos adversos sobre el medio ambiente, en zonas limitadas.

3. Accidentes en los que se prevé que habrá, como consecuencia, posibles víctimas y daños materiales o alteraciones graves del medio ambiente, en zonas extensas, en el exterior de la industria.


Las actividades industriales con riesgos de accidente mayor se determinan desde el punto de vista del análisis de los productos que manipulan, almacenan, procesan y/o transportan y sus cantidades.

Este tipo de accidentes se pueden producir en instalaciones industriales o en el transporte de productos que pueden tener consecuencias graves sobre personas y medio ambiente, además de la instalación contenedora.

Los accidentes mayores están relacionados con los siguientes fenómenos: De tipo térmico: radiación térmica emitida por llamas o cuerpos

incandescentes en incendios y deflagraciones. De tipo mecánico: ondas de presión y proyección de fragmentos. De tipo químico: emisión a la atmósfera o vertido incontrolado de

substancias contaminantes tóxicas o muy tóxicas. Debemos tener en cuenta que una vez emitida la substancia es de muy difícil control y en pocos minutos puede ser transportada fuera de los límites del establecimiento, afectando a la población.

Esquema de las consecuencias de los accidentes mayores


Consecuencia de los accidentes

Impacto sobre Humanos

Efecto físico y psíquico sobre:El Personal.La Población

Impactos económicos en

la Empresa

Impactos sobre la Naturaleza

Efecto físico y psíquico sobre:El Personal.La Población

Contaminación del aire, el agua y/o el suelo en:El interior de la empresa.El exterior

Daños en la instalaciónDaños en la propiedadPérdida de producciónpérdida de existenciasPérdida de mercadoDisminución de la calidad del productoPérdida de imagen de la empresa

De acuerdo a los fenómenos que desencadena cada tipo de accidente mayor podemos plantear los siguientes escenarios:

Escenarios con fenómenos del tipo térmicos:- Incendio de charco(pool fire): es una combustión estacionaria con llama

de difusión del líquido de un charco de dimensiones conocidas que se produce en un recinto descubierto.

- Dardo de fuego (jet fire): llama estacionaria y alargada (de gran longitud) provocada por un chorro turbulento de gases o vapores combustibles.

- Llamarada (flash fire): llama progresiva de difusión de baja velocidad. No produce ondas de presión de importancia.

- Bleve (bola de fuego): se refiere a la bola de fuego que se produce por el estallido súbito y total, por calentamiento externo de un recipiente que contiene un gas inflamable licuado a presión, cuando el material del recipiente pierde resistencia mecánica y no puede resistir la presión interior. El calentamiento es frecuentemente producido por un incendio de charco.

Distintas posibilidades de accidente mayor con fuego

Escenarios con fenómenos del tipo mecánico- Explosión: equilibrio de un breve período de tiempo de una masa de

gases en expansión contra la atmósfera.- Explosión de una nube de vapor inflamable no confinada: es un tipo de

explosión química que involucra una cantidad de vapor o gas en condiciones de inflamabilidad, que se dispersa por el ambiente. Para que esto ocurra la cantidad de gas o vapor debe ser considerable, en el caso de pequeñas cantidades deriva en una llamarada sin efectos importantes.


Incendios

Líquido en un depósito

Nubes de vapor o gas (llamarada

Balsas de líquido

Gas o vapor a alta velocidad (chorro de fuego)

BLEVE (bola de fuego)

- Explosión de vapor confinado: es un tipo de explosión química que involucra una cantidad de vapor o gas inflamable en condiciones de confinamiento. Se da en naves industriales, etc.

- Estallido de un contenedor a presión: es una explosión física proveniente de una ruptura repentina de un recipiente sometido a presión causada por la presión interna y una falla de la resistencia de recipiente contenedor que provoca una onda de presión y proyectiles

- Bleve

Explosiones por combustión

Escenarios con fenómenos asociados a la concentración de una sustancia emitida al ambiente (de tipo térmico para inflamables y del tipo químico para sustancias tóxicas): un escape de un producto tóxico o inflamable en forma gaseosa o líquida en condiciones de ser vaporizado, produce una nube de gas comportándose de las siguientes formas:

- un chorro gaseoso (turbulent free jet): la dispersión del producto depende de la presión y la velocidad de salida, dependiendo muchas veces de las condiciones meteorológicas.

- Dispersión atmosférica: la nube, en función de las condiciones meteorológicas, se extiende y desplaza mientras se va diluyendo, las


Explosiones

Deflagraciones Estallido

No Confinadas Parcialmente Confinadas

Confinadas

Gas o vapor inflamable



Polvo inflamable

Recipientes de gas a presión

BLEVE

áreas de terreno quedan bajo el efecto de la nube y sufren las consecuencias de gas disperso (Ej. Bhopal)

Estas emisiones pueden ser instantáneas (soplo), continuas, o transitorias.

Accidentes por escapes de productos tóxicos o inflamables


IncendioCombustiónEvaporación

Nube Inflamable

LlamaradaExplosión

Dispersión de producto tóxico

Incendio

Nube Tóxica

Formación de una nube

ESCAPE

Líquido

Líquido+ Vapor

Velocidad < 20 m/s

gas/vapor

Velocidad > 20 m/s

Dispersión de producto tóxico

Explosión

gas/vapor

Polvo

ESTALLIDO BLEVEBola de fuego

LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES

Por cada accidente de trabajo existe una infinidad de costos ocultos que no son visualizados por el resto de la compañía.

Los costos de los accidentes los podemos dividir en: visibles y ocultos.

Costos visibles (asegurables):Son los costos que se hace cargo la ART luego de un accidente (médicos, internación, rehabilitación, indemnización, traslados y salarios luego del 10° día)

Costos Ocultos:Estos costos los debemos valorizar para demostrar que la prevención es una inversión y no un gasto. A cualquier empresario no le agradaría perder dinero, con lo cual debemos motivar y demostrar lo dicho anteriormente. Entre estos podemos nombrar: daños a equipos, daños a la propiedad, interrupción de la explotación, pérdida de beneficios, gastos de entrenamiento a nuevo personal, investigación del accidente, salario hasta el 10° día, pérdida de mercado, perdida de imagen ante la sociedad, que si bien algunos de estos pueden llegar a ser asegurados suelen tener deducibles sobre la indemnización que estarán a cargo de la empresa.

En los gráficos siguientes vemos el iceberg de costos directos e indirectos y su relación entre los asegurados y no asegurables.



COSTOS DIRECTOSAsegurablesMédicosInternaciónRehabilitaciónIndemnización

COSTOS INDIRECTOSNo asegurablesDaños a equipos Daños a la propiedadInterrupciones a la producciónEntrenamientoInvestigación del accidente

Los costos de los accidentes de trabajo se terminan incorporando al costo del producto y este es asimilado por los consumidores, con lo cual disminuye la competitividad de la empresa.Además en una Pyme se tiene el inconveniente de reemplazar a la persona accidentada, con el consiguiente trastorno en la línea de producción o actividad que desarrollaba.

Riesgo, fiabilidad y costo:La frecuencia con que tendrá lugar un accidente está directamente relacionada con la probabilidad de que, en un momento dado, todos los componentes del sistema en cuestión estén en disposición de cumplir correctamente con la función para la cual se han previsto. La frecuencia de un accidente está, estrechamente relacionada con la disponibilidad del sistema (definida como la relación entre el tiempo durante el cual el sistema está en condiciones de operación correcta y el tiempo total).


Costos producidos por accidentesCostos producidos por accidentes

Gastos contabilizados por daño a la propiedad

Daño a la propiedadInterrupción de la explotaciónMultas por infracciónGastos legalesEquipos de reemplazo

$ 5 a $ 50

Costos varios sin asegurarOtros salarios caídosCosto personal de reemplazoHora extrasTrámites administrativosPérdida de prestigioPérdida de negociosFalta de confianza del personal

$ 1 a $ 3

Costo del seguro y franquicia

$ 1

El estudio de fiabilidad de una instalación tiene una doble incidencia sobre el costo: por una parte, aumenta la seguridad del sistema y reduce o elimina el costo (generalmente muy elevado) de los accidentes, por otra, permite aumentar la disponibilidad del sistema, se eliminan las paradas y, como consecuencia, se incrementa la productividad.Es verdad que, paralelamente, el análisis de riesgo implica asimismo un costo añadido: en primer lugar el costo del equipo humano que realiza el estudio, que variará en función de su extensión; en segundo lugar, hay que tener en cuenta que el análisis de riesgo origina casi siempre un costo adicional para el proyecto o la instalación, debido a las modificaciones, aumento de instrumentación y elementos redundantes, etc. No obstante, las mejoras por el incremento de la productividad y la reducción del número de accidentes y su magnitud son muy superiores. Esto implica que un análisis de riesgos adecuado es una metodología aconsejable y rentable para la empresa.

LA PREVENCIÓN

Es muy frecuente encontrase con empresas de características y actividades similares, con trabajadores de similar clase social y económica, pero con un desempeño y visión totalmente opuesta ante la prevención de accidentes, medio ambiente o la calidad en el trabajo.Por un lado tenemos una empresa que no tiene accidentes (o escasos), dado que hay una cultura de prevención dispuesta por la máxima autoridad de la empresa y con asesores capaces de entender y cumplir con esa visión. De esta manera se disponen los medios adecuados para cumplir con un trabajo bien hecho y con la menor cantidad de accidentes o incidentes posible. Las otras no conocen ni los accidentes o incidentes que tienen. Estas últimas no sólo tienen accidentes de trabajo, sino también defectos de calidad en sus productos, averías, reclamaciones y todo un conjunto de disfuncionalidades que están en cierto modo interrelacionadas y que muchas veces no salen a la luz porque no se investigan y analizan. Por lo tanto, cada Organización será lo que sus propietarios o administradores quieran que sea, más allá del cumplimiento de las exigencias legales.

Todo ello representa que la prevención efectiva de los accidentes de trabajo sea en la empresa una tarea que requiere conocimientos, métodos y estrategias, implicando a todos sus integrantes y contando con la colaboración de técnicos asesores en la materia.

Es fácil descubrir falencias como falta de protectores de correas, etc, pero se necesitan conocimientos de especialista en Higiene y Seguridad para evaluar el riesgo en una máquina o instalación compleja o la peligrosidad de un producto o un proceso químico.


Sólo a través de la evaluación de riesgos y el análisis de accidentes adecuado y realizado por profesionales competentes, o en determinados casos por especialistas, se podrán conocer los riesgos existentes en cada rincón de la empresa y las causas de accidentes o incidentes, adoptando las acciones correctivas y preventivas necesarias.

Los datos sobre los accidentes laborales nos muestran que tenemos que hacer hincapié en la prevención de los accidentes laborales, ya que los datos son alarmantes como vimos en las estadísticas.

LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

La investigación exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un elemento indispensable de la Política de Seguridad y Medio Ambiente de la empresa, siendo la fuente de disparo de acciones correctivas y preventivas dentro de la planta para evitar la repetición de hechos similares (forma, y lugar) y de otros con las mismas causas básicas y fallas de gestión de otros lugares.

Las causas originarias de los accidentes de trabajo pueden ser consideradas errores humanos, dado que en la mayoría de los casos se podrá encontrar a alguien que no diseñó acertadamente una máquina o un puesto de trabajo, a alguien que no tuvo en cuenta las necesidades de instrucción en el mismo, o a alguien que no planificó adecuadamente el trabajo a realizar.

Para el especialista no tiene demasiado sentido conocer quién o quiénes son los responsables de los errores. Lo importante es detectar que se han producido tales errores y cómo se ha de actuar para evitarlos, sin buscar culpables, que pueden resultar del todo contraproducentes.

En la mayoría de los ambientes de trabajo, se relaciona la causalidad con la culpa o asignación de responsabilidad, por lo que las investigaciones sobre accidentes se perciben por el lesionado como una búsqueda de culpables que como un esfuerzo positivo hacia la comprensión de las causas.

A partir de lo enunciado se destaca la importancia de la Investigación de Accidentes, de cara a conocer la causalidad de los mismos, con el objeto de mejorar el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO) de nuestra empresa, tomando las medidas correctivas y preventivas necesarias, para reducir la siniestralidad y en definitiva generar un SySO que nos permita eliminar los accidentes en la empresa o reducirlos lo máximo posible, lo que nos haría trabajar de cara a la seguridad de las personas.


La información sobre las causas de los accidentes cumple los objetivos siguientes:

Muestra los errores e indica qué debe cambiar. Indica los tipos de factores nocivos que causan accidentes (incidentes), y

detalla las situaciones que dan lugar a daños y lesiones. Identifica y describe las circunstancias subyacentes que determinan la

presencia de peligros potenciales y situaciones de riesgo, cuya modificación o eliminación irán en beneficio de la seguridad.

El análisis exhaustivo de los daños, las lesiones y las circunstancias en que se han producido los accidentes facilita una información de tipo general. Los datos de otros accidentes similares pueden facilitar algunos factores importantes más generales, revelando así relaciones causales cuya determinación no es inmediata. Por otra parte, la información específica y detallada que proporciona el estudio de accidentes concretos ayuda a establecer las circunstancias precisas que deben examinase.

Cuanto más amplia y profunda es la investigación de los accidentes – incidentes, mayor número de medidas correctivas y preventivas serán tomadas. Todas las acciones propuestas deben tener un responsable de ejecución y un seguimiento y control a lo largo del tiempo.

Si en la investigación nos detenemos en las causas inmediatas del problema solo podemos evitar los hechos de iguales características. Con la investigación adecuada identificamos las causas básicas y la prevención se amplía a todos los hechos accidentales que comparten las mismas causas básicas.

Debemos recordar que no es frecuente la ocurrencia de accidentes fortuitos (“act of God”), por cuanto son varias las causas que se pueden identificar en la investigación.

¿Por qué se investigan los accidentes?

Es una actividad importante para reducir el número y gravedad de accidentes e incidentes dentro de la empresa. Debemos destacar que a través de esta actividad conocemos ausencias, fallas, errores existentes y pueden ser corregidos.

¿Quién debe investigar?

La investigación la debe realizar el responsable o supervisor directo del equipo o sector involucrado en el accidente o incidente junto con sus colaboradores y si es posible con la persona que sufrió los daños. La investigación es completada y aprobada por el Supervisor y el Responsable de HyS o el comité de Seguridad según las características y gravedad del accidente.


Las razones por las que el responsable o supervisor directo debe iniciar la investigación son las siguientes:

Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes. Puede aportar interesantes medidas correctivas dado que conoce más a la

gente y las condiciones laborales. Se siente implicado. Se siente motivado a encontrar la solución para evitar la repetición de estos

hechos. Es un medio de involucrar directamente y responsabilizar a los mandos de

seguridad y fomentar su integración. Será el encargado de ejecutar las acciones tomadas luego de la finalización

de la investigación.

La composición del comité de investigación (dependiendo de la gravedad del accidente) será integrado por:

El responsable o supervisor directo El Responsable de HyS (asesor) Personal de otra área no implicada. Personal de Ingeniería, Producción, etc. Personal Técnico o de investigación (interno o externo).

Recordamos que la adecuada selección de los integrantes del comité de investigación es un factor clave para el éxito de esta tarea. Debemos rechazar cualquier fin que persiga encubrir malas actuaciones o buscar culpables.

¿Qué se debe investigar?

La mayoría de las investigaciones se realiza en accidentes importantes. Debemos destacar que para prevenir accidentes e incidentes debemos realizar la investigación y análisis de todos estos hechos ya que suelen presentar las mismas causas básicas, siendo solo diferente que se incorpora otra circunstancia adicional que potencia el incidente convirtiéndolo en accidente. Por lo tanto, cuanto mayor número de incidentes se investiguen mayor nivel de prevención conseguiremos dentro de nuestra empresa.

Lo mencionado anteriormente se basa en la Pirámide de Accidentes e Incidentes de Birol, que es el resultado de un estudio realizado sobre 1.750.000 casos reales.


Pirámide de Accidentes e Incidentes de Birol

Deducimos que la verdadera prevención se obtiene a partir de la investigación de los incidentes (no solo de los accidentes graves) por la mayor cantidad que se presentan.

Debemos concientizar a los trabajadores de la necesidad de informar los accidentes e incidentes menores dado que constituyes una falla que es posible de solucionar evitando de esta manera accidentes de gravedad.

Por otro lado, es un deber de la organización dar una respuesta al trabajador que informa sobre estos hechos. De esta manera se motiva en forma continua esta actividad, con el fin de prevenir los accidentes e incidentes, además de hacer sentir a todos los trabajadores involucrados en la seguridad y la empresa.

Las razones por las cuales no se informas los accidentes o incidentes son las siguientes:

Temor a las medidas disciplinarias. La experiencia ha condicionado la mentalidad de muchos trabajadores a asociar la negligencia personal, con cualquier pérdida. El castigar a la gente por su 'negligencia contributiva' cuando se causa un daño a la propiedad o se pierden materiales, es una de las prácticas más antiguas y usadas más extensivamente en la industria.


1Accidente Grave o Mortal

10Accidente con baja independientemente de que se produzcan o no daños materiales

30 Accidentes sin baja, con daños materiales

600 Incidentes (cuasi-accidentes)

Muchas personas reaccionan a los métodos del supervisor y, temiendo las medidas disciplinarias, retienen la información en lugar de cooperar.

Preocupación sobre el informe. Ya sea que se trate de una demora en la máquina y, en consecuencia, una pérdida del récord de producción, o se sufre una lesión y, en consecuencia, se rompe el récord de no-accidentes, el trabajador promedio no quiere arruinar este récord. Hay trabajadores que están 'atrapados' en su afán de competir y en el deseo del grupo de 'sobrepasar el récord'; y por lo tanto, no informan las lesiones personales o daños a la propiedad, a fin de no ser señalados como los culpables por no lograr la meta para su grupo de trabajo o departamento.

Preocupación sobre su reputación. Muy pocas personas quieren ser calificadas como 'propensas a los accidentes' o como “trabajador inseguro”, por los supervisores o compañeros. Por esta razón solamente, este grupo de trabajadores no informa las lesiones o daños.

Temor al tratamiento médico. Es sorprendente cuánta gente tiene temor de recibir atención médica. Mucha gente muere debido a que demoran la visita al médico a causa del temor de lo que puede decirles el médico o al tratamiento que les dará. Este temor existe aun cuando el problema es serio.

Antipatía hacia el personal médico. Puede estar o no relacionado con el punto anterior. Hay cierta gente que no informa las lesiones, en un momento determinado, debido a que no quieren que los vea cierto médico. Como resultado algunas lesiones nunca son informadas.

Deseo de evitar la interrupción en el trabajo. A algunos trabajadores que tienen un interés sincero y una preocupación honesta para hacer el trabajo no les parece práctico tomar el tiempo necesario para ir a 'primeros auxilios'. Otros reconocen que todo un grupo de trabajo será paralizado si un trabajador tiene que ir por una lesión leve a primeros auxilios. Los accidentes que no se informan por estas razones frecuentemente dan por resultado lesiones muy leves.

Deseo de mantener limpio el récord personal. Generalmente muchas empresas otorgan premios a los trabajadores que tienen un récord libre de accidentes. Por lo tanto, es corriente que los trabajadores no informen las lesiones leves o daños, a fin de proteger su propio récord y ganar el premio establecido. Los estudios también han demostrado que los alcohólicos y los que usan drogas, podrían hacer esfuerzos conscientes para evitar el informe de lesiones ya que saben que esto podría llamar la atención sobre el problema que tienen.

Evitando los 'expedientes'. Muchos supervisores saben que en un momento u otro escucharán a un trabajador decir 'por qué tengo que contestar dos docenas de preguntas, solamente para que me pongan una curita'. Esta es la única razón que se da para justificar por qué algunos trabajadores no informan los accidentes leves.

Preocupación sobre lo que pensarán los demás. Los trabajadores generalmente se preocupan por lo que el supervisor pensará de ellos y quieren que sea favorable. El trabajador promedio quiere ser aceptado por sus compañeros y también le preocupa lo que piensen de él.

Poca comprensión de la importancia. Casi todos han escuchado alguna vez el siguiente comentario: 'si hubiese sabido lo importante que era, lo hubiera


informado'; o 'no creí que era realmente importante'. Siempre hay gente que no ha recibido esta información.

¿Cómo se debe investigar?

Existen diferentes modelos y métodos de investigación y análisis de accidentes.

Más adelante veremos algunos de ellos.

¿ Cuándo se debe iniciar la investigación?

Cuanto mayor es el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden ser importantes para la investigación.Salvo por razones de fuerza mayor se debería iniciar con un tiempo menor a las 24 horas.

Por todos estos motivos debemos lograr que el personal con mando contribuya con:

Invitar al personal para informar sobre hechos no deseables o incidentes. Colaboración cuando se lo requiera para la investigación de accidentes e

incidentes y la concientización de la importancia de la misma. Facilitar la comunicación de las conclusiones sostenidas de la investigación. Cumplimiento, seguimiento y control de las acciones correctivas y

preventivas.

Criterios de Valoración de informes de accidentes e incidentes:

Para tener una referencia dentro de las primeras acciones de investigación que realizamos y establecer la calidad de la investigación, informe, análisis y medida tomadas, el siguiente cuadro incluye los criterios de evaluación de las actividades que se realizan dentro de la investigación:


Factores de Evaluación Puntuación Máxima

Puntuación Obtenida

Puntualidad en el inicio de informe (por cada día de retraso sobre las 24 hs luego del accidente se establece una penalización de 5 puntos)

10

Precisión e integridad de la información de identificación 5

Evaluación real y Potencial 10

Descripción y secuencia de los hechos 15

Análisis de las causas básicas (supervisión, organización, materiales, condiciones de trabajo) y personales (factor humano)

30

Calidad de las acciones y medidas recomendadas 30

En caso de sumar un puntaje menor a 85 debe realizarse la revisión de la investigación y análisis.

HERRAMIENTAS PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Método del Arbol de Causas o de Fallos “Fault Tree”

Este método es el resultante de un procedimiento científico que facilita una mejor gestión de la prevención y ocasiona una disminución del número de accidentes.Se realiza con grupos de trabajo interdisciplinarios y permite establecer las causas básicas de un accidente o incidente evitando enfocar la investigación en otros sentidos u opiniones.

El "Arbol de Causas" es un método y como tal requiere una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso, que supone un tipo de formación y de una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Muchas de las dificultades detectadas en la aplicación del método son producto de nuestra propia formación, es por eso que al aplicar el método:- las preguntas del mismo no son formuladas sistemáticamente,- hay dificultad en comprender cómo encadenar gráficamente los hechos y


- además no se presta atención, no se "escucha" cuál es la lógica del otro

Respecto a la aplicación del método en las empresas:

Uno de los problemas es la dificultad que encuentran los trabajadores para discutir con los empresarios temas referidos a la salud y las condiciones y medio ambiente de trabajo, que en definitiva provocan accidentes e incidentes que, al no ser analizados debidamente, no permiten llevar adelante programas de prevención.

La utilización de este método nos conduce hacia la prevención de accidentes a partir del análisis de cada uno y la aplicación de las medidas correctivas y preventivas dentro de la totalidad de la empresa.

Nuevamente destacamos que no se busca “culpables”, sino las causas de accidentes o incidentes y las formas de evitarlos.

A través del resultado de cada accidente y la elaboración de las acciones correctivas necesarias nos dirige hacia la eliminación o control de una misma fuente de accidentes dentro de la planta.

Debemos diseñar una hoja de colección de datos que permita la aplicación del método porque primero hay que separar del texto del relato del accidente los juicios de valor y las interpretaciones ya que tienden a distorsionar la verdad. Por otro lado, cuando se intenta investigar los hechos desde la nueva visión (donde se buscan las causas reales y no a un "culpable") surgen contradicciones en las declaraciones (por ejemplo respecto a dónde ocurrió el accidente, a qué hora, a quién se le avisó, etc.)

Todo esto se agrava por la falta de tiempo y recursos que merece el método.Podemos considerar que, si bien el camino es lento ya que primero hay que cambiar toda una cultura de relación entre trabajadores y empresarios, es válido el esfuerzo de difundir a todos este método, a fin de poder introducirlo y aplicarlo sistemáticamente para prevenir los accidentes. El accidente es un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa. Es una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, que está vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema.

El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una casualidad, y no puede ser explicado como infracción a las normas de seguridad

El riesgo cero no existe.

La multiplicidad de incidentes es un riesgo de aumento de los accidentes.El accidente surge debido a un conjunto de elementos en interacción.


El sistema Hombre-Máquina y su interacción es muy complejo en la empresa y es a su vez un sistema evolutivo.Por eso: No existen errores meramente humanos No existen errores meramente técnicos

La culpa del hombre y de la técnica están relacionadas.

La técnica es concebida por el hombre y controlada por él.La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias.

Por lo tanto, como mencionamos anteriormente, la ausencia de seguridad de las instalaciones tiene, en cierto sentido, un origen humano.

El método se puede dividir en 6 partes:

1. Recolección de la información2. Construcción del árbol3. Análisis de acciones correctivas a implementar4. Análisis de acciones preventivas a implementar5. Implementación de las acciones necesarias.6. Seguimiento y control.

La recolección de la informaciónDebe realizarse lo antes posible, en el lugar del accidente y por una persona que tenga conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecución (el supervisor). Se deben recopilar los hechos o cambios con relación al normal desarrollo de la tarea.

Precauciones: Recolectar hechos concretos y objetivos, no interpretaciones o juicios de valor.Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió como antes”.Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible, no tratar de ordenar los hechos, solo listarlos uno a uno en su máxima descomposición.

Es importante contar con la información del accidentado (de ser posible), el mando inmediato y los testigos.

Cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos de indagación:


Primer recolección de informacionesI. Lugar En el momento del accidente

NormalmenteVariaciones

II. Momento En el momento del accidenteNormalmenteVariaciones

III. Tarea En el momento del accidenteNormalmenteVariaciones

IV. Máquinas y equipos En el momento del accidenteNormalmenteVariaciones

V. Individuo En el momento del accidenteNormalmenteVariaciones

VI. Ambiente físico En el momento del accidenteNormalmenteVariaciones

VII. Organización En el momento del accidenteNormalmenteVariaciones

Construcción del árbol

Consiste en establecer el esquema completo poniendo en evidencia el desencadenamiento lógico de los hechos que han sucedido cronológicamente y han sido documentados en la fase anterior.

Los pasos a seguir son los siguientes:

Comenzar por el último hecho del accidente o incidente, es decir lo último que sucedió.

Retroceder en el tiempo y definir la interrelación de los hechos o cambios, respondiendo las siguientes preguntas:

¿Cuál es el último hecho? ¿Qué ocurrió para que este hecho se produjera? ¿Cuál fue la causa necesaria? ¿Ha sido suficiente esta causa?

En el caso que esta última pregunta tenga una respuesta negativa habrá que determinar que otras causas independientes o en combinación con ella, han contribuido a desencadenar el hecho.

De esta forma se van determinando las relaciones de causas o fallas en cadena o por confluencia de varios fallos. Hay casos en que un evento tiene


como causa dos o más evento independientes entre sí, y en otros un evento tiene como causas una combinación simultánea de las fallas.

Se continua aplicando este sistema, planteando las preguntas a las últimas causas detectadas, hasta que llegamos a las causas básicas que no tienen antecedentes.

Con el Arbol de Causas se obtiene toda la información necesaria para tomar las acciones correctivas y preventivas necesarias y las modificaciones a realizar.

Análisis de acciones correctivas a implementar

Una vez que se han establecido las causas básicas se podrán observar los hechos que serán suficiente suprimir para que no vuelva a ocurrir.En esta etapa se realiza la Determinación de los factores del accidente, las “Medidas Correctivas” y la determinación de los Factores Potenciales de Accidentes intervinientes con el fin de evitar la aparición del mismo o similar accidente y/o la reducción del riesgo.

Dentro de esta etapa se realizará la reunión del comité correspondiente para discutir las medidas posibles planteadas y decidir cuales serán las que se llevarán a cabo y quienes serán los responsables del seguimiento y control.

Cada medida es analizada utilizando los siguientes criterios: Estabilidad de la medida en el tiempo. Simplicidad para el operador. No desplazamiento del Riesgo. Alcance general de la medida. Acciones que actúan prioritariamente sobre las causas básicas antes que

sobre las inmediatas. Plazo de ejecución. Relación costo beneficio. Responsables de seguimiento y control.


Método del Árbol de Causas

Accidente Nº: Lugar: Fecha:Nro Factores del

accidenteMedidas Correctivas Factores Potenciales

de Accidentes (FPA)

Análisis de acciones preventivas a implementar

Para la recopilación de los Factores Potenciales de Accidentes (FPA) se utiliza una planilla por FPA. En ellas se actualizan en los puestos que dicho FPA aparece y las medidas propuestas para prevenir su incidencia en un nuevo accidente.Estas planillas se complementan con otras para seguimiento y control de las medidas de prevención de cada FPA.


Factor Potencial de AccidenteDescripción:

Nº Puesto Medidas

Implementación de las acciones necesarias

Una vez determinadas las acciones correctivas y preventivas a realizar el responsable estará a cargo de las mismas contando con el apoyo necesario tanto de recursos materiales, humanos, técnicos y financieros. Deberá cumplir con los plazos establecidos de implementación y cualquier desvío debe ser justificado e informado al comité.

Seguimiento y control

Cada acción que fue tomada debe ser auditada a lo largo del tiempo para verificar su evolución o desvíos. Esta tarea está a cargo del Responsable de HyS.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA O CAUSA - EFECTO

Definición:

Cuando se analiza una característica de proceso, accidente, incidente

(rendimiento, resultado, lesión, etc.), puede atribuirse la misma a una gran

cantidad de factores y entre éstos, puede encontrarse una relación causa-

efecto.

Este diagrama fue creado por Karou Ishikawa para realizar un resumen de las

opiniones de los ingenieros de una fabrica sobre un problema de calidad, que

puede utilizarse en todas las demás actividades que tengan una causa y un

efecto, por cuanto lo podemos aplicar al estudio de accidentes.


Aplicación:

El objetivo que persigue es reflejar las posibles fuentes de errores ó causas

que nos producen determinados efectos (defectos, accidentes, etc.), pero

conviene tener presente que el diagrama causa - efecto puede utilizarse:

Para la mejora:

- de los procesos.

- de la calidad de un producto o servicio.

- de la eficiencia o la productividad.

- Disminuir accidentes a través de su análisis

Para lograr una reducción de costos

Para lograr soluciones contingentes a:

- reclamos de los clientes

- defecto súbito.

- anomalías que imponen la detención de un proceso.

En definitiva:

Puede resultar muy útil no sólo para definir las causas de un problema sino

también para evidenciar los factores positivos que pueden aplicarse a las

acciones encaminadas a obtener otras mejoras.

Generalmente el diagrama toma la forma de espina de pez de donde deriva el

otro nombre con que se lo suele conocer: "diagrama de espina de pescado".

Una vez elaborado, el diagrama causa - efecto representa en forma ordenada

por categorías, todas las posibles causas que pueden determinar la ocurrencia

de un problema y constituye una extraordinaria base de trabajo para que el

equipo inicie la búsqueda de las raíces originales del mismo.

Desarrollo del análisis:

El análisis suele dividirse en tres fases:

- Definición del efecto que se desea estudiar.

- Construcción del diagrama.

- Análisis causa-efecto del diagrama construido.

La definición del preciso efecto que se desea estudiar constituye la base de un

eficaz análisis causa-efecto.

12.4. Construcción del diagrama:

La construcción del diagrama comienza con la definición de las posibles causas

del problema, generalmente, esa actividad se desarrolla en grupo. Para ello se


definen en primer lugar las categorías de causas (Factores) que servirán para

desarrollar de forma ordenada el análisis. Un criterio de subdivisión muy

utilizado es el de las M

* MATERIALES

* MANO DE OBRA

* MAQUINAS

* METODOS

* MEDIO AMBIENTE

* MANTENIMIENTO

Estas M suelen ser un útil punto de referencia debido a que en ellas pueden

englobarse las principales causas de un problema, y suelen constituir los

brazos principales del diagrama.

Las subdivisiones permiten organizar las ideas y también estimulan la

creatividad de los integrantes del grupo de análisis desde el momento que se

procede dar libre curso a la imaginación.

En esta fase es muy importante que quienes constituyen el equipo participen

en forma totalmente libres de preconceptos, que puedan condicionar la

búsqueda de las causas con manifestaciones de escepticismo, pretendiendo

aportar directamente soluciones o, no aceptando las opiniones y propuestas

incluso más creativas, de personas ajenas a la función de que se trate.

Cada participante aportará sus propias ideas, y quien dirige la reunión las

anotará en el diagrama, ubicándolas en el brazo correspondiente. Es

importante que todos los participantes aporten sus ideas.

Procedimientos para hacer un diagrama causa-efecto.

M M

CARACTERISTICAS

M M (EFECTO)

Factores (causas)


El personal involucrado aplicará el método de la tormenta de ideas

(Brainstorming), para que aparezcan tantas causas como sea posible, desde la

más relevante a la menos importante.

Luego se clasificará la relación entre las causas asignando un grado de

importancia a cada una y puntualizando las significativas, luego por orden se

comenzará preguntando hasta 5 veces ¿porque? Ocurre cada una de las

principales.

Análisis de las relaciones causa-efecto derivadas del diagrama

La construcción del diagrama causa-efecto proporciona un esquema,

generalmente muy rico, de causas relacionadas con el efecto analizado.

El objeto del análisis consistirá en examinar críticamente las posibles causas

halladas para luego definir:

* las más probables

* las más importantes

* si las causas más importantes descriptas son realmente que dan origen

al efecto (causas verdaderas).

Esta definición de las causas probables se realiza mediante una valoración

critica. Si no se poseen datos específicos, se debate y se puede concluir en

una votación. En algunos casos su número puede ser diverso y se señalarán

visiblemente en el diagrama.

Definición de las causas más importantes:

Normalmente, la fase siguiente a la definición de las causas probables

consiste en identificar las causas más importantes, a través de una valoración

de la influencia que cada una de ellas pueda tener sobre el efecto y

estableciendo un orden de importancia presunto.

Evidentemente se trata de obtener una serie de probables causas que

requieran una posterior verificación práctica.

Verificación de las causas

En este punto se procede a la verificación de las hipótesis establecidas. Se

somete a examen causa por causa y se fijan las verificaciones que deben

efectuarse.


La verificación consiste ahora en aplicar la solución propuesta para cada una y

de a una por vez.

En el caso de que persista el efecto y parezca que la hipótesis no habrá sido

correcta, se procede entonces a verificar la causa definida con el número 2. Si

también resulta negativa esa verificación, (si persiste el efecto) se pasa a la

causa 3 y seguidamente a la 4.

Si en este punto no se consigue definir la solución habrá que efectuar de nuevo

todo el análisis causa-efecto. Ya que probablemente, el diagrama no se ha

construido de la forma adecuada. Si por el contrario, se logra definir la

verdadera causa del problema, el grupo se centrará en la forma de eliminarla

definitivamente.

Herramientas auxiliares

Método de las 5 W: Del Inglés: 5 Why (Cinco veces por qué)

Es un método sencillo de aplicación directa que puede emplearse solo o en combinación de otras herramientas, que pone en evidencia la cadena de causas a partir del efecto hasta llegar a la causa raíz de un determinado problema o situación.Consiste en preguntar por qué ocurre el efecto y dada la respuesta, repreguntar hasta cinco veces consecutivas “el por qué” se produce la causa correspondiente a cada respuesta.

Método de las 5W 1H

Del Ingles: What (que); Why (por qué); Who (quien); When (cuando); Where (donde); How (como)

El más importante de los pasos a seguir en la resolución de problemas es el análisis de las causas. A menudo los líderes y miembros de los grupos se encuentran con que:

Analizaron un tema durante muchas reuniones sin hallar una pista para la solución

Se llevaron a cabo una cantidad de acciones pero sin alcanzar una mejora notable

El problema planteado superaba sus conocimientos

Frecuentemente las causas de estas dificultades radican en que se llevaron a cabo acciones erráticas, sin alcanzar una adecuada comprensión del problema


y sin haber encontrado las causas raíces del mismo cuando realizaron el análisis del problema.

Para evitar encontrarse en tal situación es recomendable seguir los siguientes pasos:

Clarifique el propósito y el “Que” y “Como” de la investigación. Observe cuidadosamente el lugar de trabajo, utilizando los cinco sentidos:

vista, oído, olfato, gusto y tacto al examinar la situación. (toque cuanto encuentre en el área de trabajo y sobre todo pregunte y sepa escuchar a quienes ejecutan las tareas).

Prepare una hoja para la colección de datos que le sean realmente útiles, tratando de entender los: Que, Quien, Cuando, Donde, Por Que, Para Que y Como de la situación

Trate de hallar todas las relaciones entre causas y efectos con un punto de vista técnico y objetivo, consultando también a la experiencia; luego vuélquelas en un diagrama “Causa- Efecto”

Determine los valores, (la medida) del efecto. Hay muchas formas de expresar la bondad o deficiencia de un producto o trabajo, la mayoría de las veces subjetivas. Traduzca siempre las expresiones subjetivas en términos técnicos de medida.

Analice las causas empleando los métodos y herramientas adecuados para entender las relaciones entre causa y efecto.

Defina claramente las acciones correctivas a adoptar y las expectativas de resultados para esas acciones, incluyendo información sobre costos y plazos, cuando llegue a alguna conclusión.

Verifique, empleando los mismos parámetros de medición y hojas de colección de datos, los resultados obtenidos con las acciones aplicadas y determine la verdadera medida de la mejora.

BIBLIOGRAFÍA


OIT. “Enciclopedia de la Salud y Seguridad en el Trabajo.”

CASAL, J. “Relationship betwen availability, Reability and Safety” CASAL, J. “Análisis del riesgo en instalaciones industriales”

MAPFRE – ITSEMAP. “Sistemas de gestión de riesgos laborales e industriales”

INRS: Institut National de Recherche en Sécurité (Francia)

Robert Villatte, “El Método del Árbol de Causas”

SANTAMARIA, J.M. “Análisis y Reducción de riesgos en la industria química”


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