Práctico Hidronefrosis.

Transcripción: Marcela Mansilla.

Objetivos del práctico:

-Relacionar hidronefrosis con la fisiopatología renal, pH, ácido-base e

hidrosalino.

¿Qué es hidronefrosis? Es la acumulación de orina en el riñón producida

por alteración en la eliminación de orina y que genera daño del parénquima

renal, provocando necrosis.

Por lo tanto:

-Es acumulación de orina en el riñón.

-Producida por alteración en la eliminación de orina.

-Genera daño del parénquima renal.

->La alteración en la eliminación de orina puede tener origen diverso,

puede que se ubique en uréter, vejiga o uretra; lo cual se puede deber a

cálculo renal. La otra posibilidad se puede deber a un tumor, ya sea interno

o externo, en el caso de un tumor interno se da que ejerce presión desde

la pared renal y externo ejerce presión desde afuera como cáncer de

próstata en el caso de los hombres, y cáncer cervico uterino en el caso de

la mujer.

-> Mecanismo de Hidronefrosis.

Macro: En hidronefrosis hay daño del parénquima renal, pero ¿Por qué

se produce daño del parénquima renal? Se produce directamente por la

disminución de la circulación sanguínea renal, lo que genera necrosis.

¿Por qué disminuye la circulación en el riñón con hidronefrosis? Debido a

que se ejerce presión sobre los vasos sanguíneos, por un lado el líquido

acumulado genera presión en un sentido y la capsula renal genera

resistencia, por lo tanto hay dos fuerzas que se oponen, esto a su vez

produce isquemia, lo que produce hipoxia, y esto necrosis lo que destruye

el parénquima renal.

Daño del parénquima renal:

Disminución de la circulación Renal (Dism.Flujo Sanguíneo Renal,

debido a la presión ejercida sobre los vasos)->Isquemia-> Hipoxia-

>Necrosis-> Daño del parénquima renal.

Mecanismo de acción de hidronefrosis.

Micro: El riñón en hidronefrosis no crece de forma indefinida, sino que en

un momento deja de crecer. ¿Hasta cuando deja de aumentar el tamaño

del riñón?

El riñón crece porque se acumula la orina y no se puede eliminar, la orina

se sigue produciendo y filtrando. Por lo tanto mientras el riñón filtra se

sigue acumulando orina, y sigue aumentando de tamaño, en relación a esto

cuando deja de filtrar deja de crecer el riñón, y se deja de acumular

orina. (El volumen de orina acumulado depende de cuanto se filtro).

Ahora, ¿por qué se deja de filtrar?

Si se analiza la parte micro, la filtración depende de la presión hidrostática,

presión oncotica y presión hidrostática de la capsula de bowmann. En este

caso como se están estimulando bien las vías, lo que está aumentando

progresivamente en el tiempo es la presión hidrostática de la capsula de

bowmann, por lo tanto este elemento de la filtración produce que cada vez

se filtre menos, mientras más aumente la presión hidrostática de la capsula

de bowmann se filtra menos. El riñón deja de filtrar cuando las fuerzas de

filtración y la presión hidrostática de la capsula de bowmann se igualan. Si

la presión oncotica más la presión de la capsula de bowmann llegan a sumar

lo mismo que generaba la presión hidrostática capilar en ese momento se

deja de filtrar. Por lo tanto se produce cese de la filtración porque la presión

neta de filtración es igual a 0 (P.N.F=0). Por esta razón el riñón no sigue

aumentando de tamaño, pues se produce cese de la filtración con P.N.F=0

y esto ocurre porque aumenta la presión hidrostática de la capsula de

bowmann.

La Presión neta de filtración es 10mmHg por lo tanto basta con que la PHcb

aumente en 10mmHg para que se deje de filtrar, esto ocurre porque se

está regulando la orina, por ello la PHcb aumenta de forma progresiva.

PHc-(Po+PHcb)=Presión Neta de Filtración.

55mmHg-(30mmHg+15mmHg)=10mmHg.

CUANDO LA PRESIÓN NETA DE FILTRACIÓN ES IGUAL A 0 EL RIÑÓN

DEJA DE FILTRAR.

¿Qué es la Hidronefrosis unilateral?

Cuando la afección ocurre en un solo riñón.

¿Qué consecuencias produce una hidronefrosis unilateral en el

medio interno en cuanto a volumen, osmolaridad y pH?

No produce alteración del medio interno si el otro riñón está sano y puede

usar la reserva renal, la reserva renal permite que se compense evitando

el desequilibrio homeostático.

¿Qué es la reserva renal?

Es la capacidad renal no utilizada por el riñón en condiciones basales.

También se refiere a la capacidad de adaptación del riñón ante mayor

demanda, esto está asociado a estructuras que no usa en condiciones

normales, un 50% de los glomérulos no se utilizan en condiciones basales.

Los elementos que constituyen reserva renal son:

-Nefronas de reserva.

-Isquemia cortical.

-Autorregulación.

-Flujo sanguíneo renal.

-Hipertrofia.

-Hiperplasia.

¿Cómo se evidencia el uso de reserva renal en el riñón sano?

Desde el punto de vista macro se evidencia por el aumento de tamaño, se

genera hipertrofia. ¿Qué hace que el riñón aumente de tamaño? Las células

crecen para compensar. El aumento de tamaño se relaciona a la hipertrofia,

el glomérulo no tiene la capacidad de hiperplasia.

¿Qué causa la hidronefrosis bilateral?

Son las mismas que ya vimos, ya que las analizamos en forma general, no

desde el punto de vista de h. unilateral. Acá se puede añadir daño de ambos

uréteres.

La consecuencia más importante en h. bilateral es insuficiencia renal aguda.

¿Por qué se produce IRA? Porque no hay filtración, la primera condición

para que un riñón funcione bien es que filtre, por lo tanto si filtra se asume

que funciona bien. Un riñón con deficiencia es un riñón que no filtra, si

dejan de filtrar los glomérulos se produce IRA.

Se da la IRA porque la tasa de filtración glomerular comienza a disminuir y

porque se produce el cese finalmente de la filtración, esto ocurre porque

aumento la PHcb debido a la acumulación de orina.

¿Cómo se diagnóstica IRA? Existen dos posibilidades: 1.Oliguria y anuria.

(alteración del egreso). 2.Urea y creatinina (en sangre).

¿Si el paciente tiene oliguria necesariamente eso me hace pensar que tenga

IRA? Depende del ingreso, podría ser que el paciente tenga poco ingreso y

como medida de compensación se presente oliguria, por lo tanto para

sospechar de IRA la oliguria debe tener como característica que la orina no

sea concentrada ni diluida, es decir que sea isostenurica (tiene la misma

osmolaridad del plasma, y características propias del filtrado) cuando el

riñón pierde sus capacidades no puede concentrar ni diluir ya que se pierde

la capacidad funcional. La oliguria se produce porque disminuye la tasa de

filtración glomerular y esto a su vez se produce porque aumento la presión

hidrostática de la capsula de bowmann lo que se produce por la

acumulación de orina en las vías, es decir a la alteración en la eliminación

de orina.

La uremia se produce por aumento de compuestos nitrogenados en la

sangre, estos no se eliminan porque disminuye la tasa de filtración

glomerular.

La hipervolemia se produce porque hay oliguria, y eso a su vez porque no

filtra, y no filtra porque no se puede eliminar la orina. Las consecuencias

que puede producir la hipervolemia son: Insuficiencia cardíaca izquierda,

Edema agudo pulmonar, edema intersticial e hipertensión arterial. La

hipertensión arterial se produce por el aumento de volumen ya que la

fuerza de la sangre ejercida sobre las arterias aumenta.

Por otro lado la insuficiencia cardíaca es izquierda y no derecha porque los

problemas se dan en el ventrículo izquierdo, cuando hay hipervolemia el

ventrículo izquierdo se ve favorecido en el sentido de que hay mayor

retorno, mejor flujo sanguíneo y mayor gasto cardíaco, además la perfusión

hacia el pulmón es buena, el problema se suscita porque no hay suficiente

fuerza para ejercer sangre hacia las arterias y en esto deriva la ICI.

El edema agudo pulmonar se produce en paciente con hipervolemia e IC,

se genera por aumento de la filtración; en el capilar pulmonar se da por

aumento de la presión hidrostática capilar debido a su vez por el exceso de

volumen y por IC.

Un paciente con HTA tiene Edema intersticial porque si tiene mayor presión

en las arterias tendrá también mayor presión en los capilares (presión

hidrostática capilar).

Cuando se tiene ICI no se mantiene el edema intersticial, ya que si se tiene

IC disminuye el gasto, si disminuye el gasto disminuye la presión y si esto

disminuye a su vez disminuye la PHc y deja de filtra, es decir el edema ya

no se podría mantener, se mantiene sólo mientras tiene HTA, pero cuando

tiene ICI el edema tiende a desaparecer y se comienza a manifestar a nivel

pulmonar. Por lo tanto el edema sistémico desaparece, pero el EAP se hace

evidente.

¿Por qué el EAP produce acidosis respiratoria? Porque hay dificultad en el

intercambio gaseoso, el edema agudo pulmonar produce dificultad con la

difusión de gases, por lo tanto el intercambio genera acumulación de CO2

o hipercapnia, por lo tanto la acumulación de CO2 produce la acidosis

respiratoria.

Se produce acidosis metabólica porque hay hipoxia.

La diarrea se produce porque aumenta la filtración por la hipervolemia, y

acidosis metabólica produce diarrea por acumulación de bicarbonato.

Una diarrea si no es por hipervolemia produce deshidratación, esto produce

hipovolemia y la hipovolemia baja irrigación de tejidos périfericos y acidosis

láctica.

La acidosis metabólica se da porque hay hipoxia, y aumento de hidrogeno

debido a que no se regenera bicarbonato por disminución de la función

renal.

Se produce hiperpotasemia por dos razones: 1. Porque no se filtra, el

potasio es uno de los electrolitos que se eliminan por vía renal, no todo el

potasio que se filtra se reabsorbe, una cantidad importante de potasio se

elimina por vía renal a comparación de sodio y otros que se reabsorben casi

al 100%. Cuando no se filtra parte del potasio filtrado se reabsorbe, si hay

cese de la filtración no se puede excretar el potasio por ello se elimina al

plasma, aumentando el potasio plasmático. 2.acidosis y pH, además del

daño celular.

Cuando hay acidosis hay hipoxemia porque se produce intercambio de

hidrogeno y potasio, el hidrogeno ingresa a la célula y el potasio sale.

Hasta ahora todo lo analizado a sido en relación a IRA, una hidronefrosis

produce o no IR, y cuando produce genera IRA. Ahora IRC no se produce

en hidronefrosis, pero es importante hacer un paralelo entre IRA e IRC en

cuanto a sus causas, evolución y consecuencias.

Las consecuencias de IRC que son diferentes con IRA son:

-Anemia.

-Alteraciones óseas.