Aproximación al abordaje farmacológico de la BN Multi-impulsiva

Madrid 2009Mar Faya Barrios

Impulsividad/TCAImpulsividad Problema clínico en psiquiatría (síntoma /criterio dx/rasgo de personalidad)Definición:

Bajo umbral de paso a la acciónDificultad de inhibir acciones una vez que han comenzado

En los TCA:Solapamiento de distintos espectros Obsesivo/Compulsivo//Impulsivo/AdictivoLa dimensión Impulsividad está claramente implicadaAsociada a mayor severidad y peor pco

Impulsividad/TCABN no multi-impulsiva

Atracones recurrentes + Conductas compensatorias ( vómitos /uso-abuso laxantes/diuréticos/restricción/ejercicio excesivo) 1º Ansiedad extrema – deseo irrefrenable--- impulso irresistible—acto (atracón /vómito)BN multi-impulsiva

Aquellos casos en que se asocian conductas impulsivas no relacionadas directamente con la alimentación Entre el 18 y el 30% de las

pacientes bulímicas son multiimpulsivas

Ciclo Trastorno Bulímico

Restricción alimentaria

ATRACON Ansiedad

Culpa

VOMITO

Inestabilidad afectiva

Baja autoestima,Estrés, Insatisfacción corporal, P. familiares y sociales

BN multi-impulsivaLacey, 1993; Morgan, Key y Lacey, 1998

Abuso de alcohol y drogasCleptomaníaPromiscuidad sexual Autolesiones / Gestos/Intentos Autolíticos

Rossiter, Agrass y Telch (1993) lo asocian a un trastorno límite de la personalidad TPL (30-40%)

BN multi-impulsivaPresencia comórbida de 3 de las siguientes conductas impulsivas :

Uno o más intentos autolíticosUno o más episodios de autolesionesUno o más episodios de roboAbuso alcoholAbuso drogasPromiscuidad sexual

Prof M.Fichter

Perfil Pacientes BNImpulsivaPacientes excesivamente influídas por el peso y la imagen corporal ,además de atracones y conductas compensatorias Encontramos:

Identidad mal conformadaBaja autoestima Nula o baja tolerancia a la frustraciónAlto grado de neuroticismo Alexitimia Relac. interpersonales inestables e intensas

Perfil Pacientes BNImpulsiva

“ comida para devorar , objetos para poseer ,relaciones sexuales indiscriminadas , uso/abuso de drogas ……… “ ………todos ellos intentos de llenar un vacío interior y sentirse aceptadas y queridas

Perfil Pacientes BNImpulsiva

Pac complejos “buscadoras de novedades y de la gratificación inmediata” No saben qué sienten y no pueden expresarlo …. actúan Consultan por las consecuencias e implicaciones del descontrol de impulsos La adherencia a los ttos es peor Presentan un mayor desajuste social educativo/laboral , familiar

Establecimiento Alianza Terapéutica

Los vínculos primarios han sido problemáticos La relación terapéutica estará impregnada de transferencias negativas: ambivalencia , dependencia /hostilidad /desconfianza…“Experiencia emocional correctiva”

Empatía Contención emocionalDisponibilidad Constancia

Abordaje Terapéutico BNMIPsicoterapia

Psicoterapia cognitivo conductual Nivel A

Psicoterapia dinámica en TP Psicofarmacología

Combinación Psicoterapia y Psicofármacos Nivel BTrabajo con padres

Dificultad de autonomización de sus miembros (fusión / individuación-separación)Alteración de la comunicación

Tratamiento Psicofarmacológicoen Multiimpulsividad

Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas farmacológicas en el tratamiento de la impulsividad El tratamiento farmacológico se fundamenta actualmente en bases empíricas (experiencias clínicas compartidas)Ningún fármaco tiene indicación específica para la Impulsividad

Tratamiento Psicofarmacológico en Multiimpulsividad

La impulsividad ha sido relacionada con distintos neurotransmisores serotonina / noradrenalina/dopamina /GABA y glutamato

ANTIDEPRESIVOSFluoxetina (ISRS) Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina )

ESTABILIZADORES DEL HUMORTopiramato Potenciación de la neurotransmisión inhibidora (GABA)/bloquea canales de Na /Frenado de la neurotransmisión excitadora (Bloqueo receptores glutamaérgicos)

ANTIPSICOTICOSRisperidona

¿ANTICONCEPTIVOS?

Fármacos tratamiento BNMI

AntidepresivosISRS

Fluoxetina (+)FluvoxaminaSertralina

1A2

CYP

3A

4

CYP

2D6

NOS

sigma

m-AC5HT2C

IRD

IRS

IRNa

ISRS

Implicación de la vía serotoninérgica A dosis altas , durante largo tiempoFluoxetina Fluvoxamina Sertralina eficacia significativa en la reducción de la frecuencia de atracones y mejora del autocontrol

Fármacos tratamiento de la BNMI

AntidepresivosIRSNa

Venlafaxina (+)

IRD

IRS

IRNa

Venlafaxina

•Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina •Administrado a altas dosis inhibidor de la dopamina•Eficaz en la reducción de la clínica bulímica , favorecedora del autocontrol

Fármacos tratamiento de BNMI

Antiepilépticos / Estabilizadores del humor

Litio Valproato sódicoCarbamacepinaTopiramato

Inhibi-ción

Carbónicoanhidrasa

IRGABA

*Ca++

(-)

Na+ (-)

GLU-

GABA +

EstabilizadorK+

Estabilizadores del Humor:Topiramato

TopiramatoAcción:

Bloqueadora de los canales de sodioActiva receptores GABAAumenta el flujo de los iones Cloro

Reducción de la impulsividad Control atracones/purgas Mejoría en el estado de ánimoPérdida ponderal Dosis: 100mg/día ----400mg /día Efectos secundarios : parestesias

lentitud cognitiva

Inhibi-ción

Carbónicoanhidrasa

Ca++

(-)

Na+ (-)

GLU-

GABA+

Topiramato

Antipsicóticos de segunda generación

Antagonistas de serotonina y dopamina

Actúan bloqueando Receptores específicos Dopaminérgicos del área mesolímbica y algunos de ellos también son capaces de bloquear Receptores 5HT2a

RD2 : disminución del malestar interior y de los comportamientos agresivosR5-HT2a :reducir los síntomas afectivos , la irritabilidad ,la ansiedad y pensamientos obsesivos

Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada

Falta de cumplimentación por la propia psicopatología (alimentaria /afectiva -/conductual ) y por baja adhesión a tratamiento característica de estos pac.El uso de medicamentos inyectables y de liberación prolongada puede constituir un método para mejorar el cumplimiento Fármacocinética: concentraciones plasmáticas suficientes y más estables en la forma IM que oral

Acerca de Risperidona IM

Risperidona IM de acción prolongada en el TLP resistente a tratamientoActas Esp Psiquiatr 2008;36 (2);70-74

(Díaz Marsá M. et al)

El uso de Risperidona IM de larga duración en pacs con TPL grave y refractario se asoció a mejoría clínica y funcional

Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada

TCA graves ( B N multi-impulsivas (TPL )Refractarios a otros tratamientos previosRiesgo hacía sí mismos y los demás

Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada en BNMI

Mejoría :descontrol conductual (Impulsividad)inestabilidad emocional síntomas alimentarios (atracones /vómitos )

Ganancia ponderal no significativaNo Amenorrea 2ª (Prolactinemia /Galactorrea) Mejor ajuste interpersonal académico y social ( Programas de alta intensidad de tratamiento)Efectos secundarios: Enlentecimiento psicomotor/ Acatisia/ Sedación /Rigidez

Fármacos tratamiento de la BNMI

Antagonistas de los opiáceosNaloxonaNaltrexona

Otras sustanciasEstimulantesBupropionAntiandrógenos

¿ Anticonceptivos?

Anticonceptivos

Anticonceptivos inyectablesSon métodos seguros, efectivos y reversibles Existen dos tipos de anticonceptivos inyectables: los que contienen sólo progesterona y los inyectables combinados (estrógenos/progesterona)Se aplica cada 3 meses. Actúa a nivel del cuello uterino, espesando el moco cervical y además inhibiendo la ovulación

Nuevos métodos anticonceptivos

Consiste en una delgada varilla que se inserta justo por debajo de la piel del brazo libera lentamente una hormona que evita la ovulación impidiendo que los espermatozoides pasen al úteroLa protección frente al embarazo empieza desde el primer día de uso y dura 3 años.

ConclusionesLa nosología de la impulsividad es complejaLa dimensión impulsividad está claramente implicada en los TCAExisten correlaciones genéticas neurobioquímicas y psicopatológicas que correlacionan la impulsividad con ansiedad depresión agresión y suicidioRecurrir a Antipsicóticos Inyectables de acción prolongada estaría justificado en casos graves cuando otras opciones hayan resultado ineficaces En adolescentes a fín de evitar embarazos no deseados la anticoncepción a largo plazo debería formar parte de las estrategias terapéuticas a seguir con estas pacientes

Gracias por su atención