Aprendizaje y Ansiedad

Craske (1999)

Patrones de respuesta dependiendo de la inminencia percibida de una amenaza

Amenaza distante• Respuestas menos

preparadas• Respuestas cognitivas• Supresión autonómica• Procesamiento

analítico/verbal• Precaución conductual• Inacción• Más diferencias

individuales

Amenaza inminente• Respuestas más

preparadas• Respuestas emocionales• Activación autonómica• Procesamiento visual

(vigilancia)• Escape• Acción• Menos diferencias

individuales

Craske (1999)

Trastornos de ansiedad• Fobia específica (objetos o situaciones)• Fobia social (evaluación por otros)• Trastorno de estrés post-traumático (reexperiencia del trauma) • Trastorno obsesivo compulsivo• Trastorno de ansiedad generalizada (preocupación general)• Trastorno de pánico (c/ o s/ agorafobia) (ataque de pánico y miedo

al siguiente)

• [agorafobia s/ trastorno de pánico, por estrés agudo, inducido por drogas, por enfermedad médica]

DSM-IV

Epidemiología• Las fobias específicas alcanzan una prevalencia de 10% en los

últimos 12 meses y de 16% a lo largo de la vida (Alonso et al., 2004; Becker et al., 2007; Somers et al., 2006; Stinson et al., 2007).

• Estos datos representan la prevalencia de los cuatro tipos de fobias especificados por el DSM-IV en poblaciones Norteamericanas y Europeas.

• En la revisión de Somers et al. (2006), las fobias específicas eran casi un tercio de la prevalencia de todos los trastornos de ansiedad.

• Alonso et al. (2004) reportaron que la prevalencia de los trastornos de ansiedad es casi la mitad de la prevalencia de todos los trastornos mentales en la población.

Cuenta asociativa de la etiología de las fobias

• Neurosis experimental (TAG?; Pavlov, 1927)


• El pequeño Alberto (Watson & Rayner, 1920)

“It is probable that many of the phobias in psychopathology are true conditioned emotional reactions . . .” (p. 14).


• El simple modelo asociativo propuesto por Watson & Rayner (1920) fue fundamental para el desarrollo de los modelos asociativos modernos de la etiología de los miedos y las fobias.

• En recientes años Mineka y colaboradores (e.g., Mineka & Oehlberg, 2008; Mineka & Sutton, 2006; Mineka & Zinbarg, 2006) han propuesto una modernización del modelo asociativo.

• Como los modelos anteriores, la teoría contemporánea explica la etiología de los miedos y las fobias basándose en la evidencia actual proveniente de la investigación básica del aprendizaje, pero integrando además factores como las diferencias individuales en el aprendizaje, factores de ‘personalidad’, y variables evolutivas.


• Modelo de la predisposición/estrés – Predisposición: rasgos (e.g., rasgos ansiosos,

inhibición conductual), personalidad, genética, experiencias tempranas, diferencias individuales en el aprendizaje

– Estrés (ambiente): eventos estresantes


• Diferencias individuales

– Miedo condicionado en individuos ansiosos y no ansiosos • Más miedo, más rápido, y menos extinguible vs. problemas para

inhibir el miedo frente a claves seguras

– Preexposición previa (inhibición latente; e.g., dentista, preexposición vicaria en monos)

– Controlabilidad y predictibilidad (posibilidad de escape)– Efecto de inflación (segundo trauma aumenta un primer

trauma)– Asociaciones selectivas en el aprendizaje del miedo

(preparación)

Formas de adquisición del miedo• Condicionamiento directo• Condicionamiento vicario• Transmisión cultural (verbal)

Criticismo a la cuenta asociativa

• La cuenta asociativa de la etiología de los miedos ha sido criticada desde sus inicios, probablemente porque los clínicos tienen una visión simplista del aprendizaje. Las criticas más comunes son:

– Muchas personas no recuerdan un evento traumático de condicionamiento

– Un pequeño número de estímulos explica la mayoría de las fobias

– No todas las experiencias traumáticas provocan miedos irracionales

– Las fobias no siempre se extinguen de la misma manera que las asociaciones aversivas de laboratorio

Criticismo a la cuenta asociativa

• Posibles respuestas a las criticas:

– Los individuos pueden no recordar un evento traumático por varias razones (e.g., asociaciones sin ‘awareness’; asociaciones E-R; vicario/verbal; amnesia infantil; asociaciones simbólicas entre representaciones; etc.)

– Los limites evolutivos del aprendizaje explican porque un pequeño número de estímulos están envueltos en la mayoría de las fobias (e.g., Öhman & Mineka, 2001; Seligman, 1971).

– La observación de que no todos los individuos desarrollan miedos irracionales luego de experiencias traumáticas se puede explicar por diferencias individuales en el aprendizaje (e.g., Mineka & Zinbarg, 2006).

– Las diferencias entre la extinción en el laboratorio y la exposición clínica es fácilmente explicable al considerar el control que se tiene en la experimentación, y no en la terapia.

Tratamientos del miedo y los trastornos de ansiedad

• Tratamientos empíricamente validados• Division 12’s task force on the promotion and

dissemination of psychological procedures• Reportes: Chambless et al. (1996), Chambless

& Ollendick (2001)


• Tratamientos bien establecidos:I. Al menos dos buenos estudios con diseños experimentales entre sujetos

demostrando eficacia con resultados• superiores a una pastilla placebo, placebo psicológico, u otro tratamiento, y/o• equivalentes a un tratamiento bien establecido

oII. Una larga serie de estudios de caso (n>9)

• con buenos diseños experimentales y• con resultados superiores a placebo o equivalentes a un tratamiento bien

establecido

+III. Los experimentos deben ser conducidos con manuales de tratamientoIV. Las características de los participantes deben ser claramente

especificadasV. Los efectos deben ser encontrados por al menos dos investigadores

diferentes


• Tratamientos probablemente eficaces:I. Dos experimentos mostrando que el tratamiento es

más efectivo que un grupo control de lista de esperaoII. Uno o más experimentos que cumplen los criterios

I, III, IV, pero no V de los tratamiento bien establecidos

oIII. Algunos estudios de caso (n>3) que cumplen los

criterios II, III, y IV de los tratamientos bien establecidos

Tratamientos comportamentales

• Terapia de exposición– Exposición sistemática y repetida a los estímulos temidos

(e.g., encuentros sociales, distancia a la casa, snakes, etc…)– También a sensaciones corporales (TP), contaminación

(TOC), catástrofes (TAG)– In vivo, imaginaria, in virtuo– Graduada o implosiva– Espaciada o masiva– Tiempo definido, hasta que disminuya la ansiedad, hasta el

pick de la ansiedad y luego de que disminuya se reexpone– Paciente solo, paraprofesional, o terapeuta– Con o sin técnicas de relajación o técnicas cognitivas


• Relajación– Varios tipos• Relajación muscular profunda, yoga, meditación, etc…

– La mayoría usa versiones reducidas de la técnica de Jacobson (1929)• Tensión y relajo de grupos musculares acompañado de

respiración lenta y profunda• Relajación aplicada (‘cálmate’ o ‘relájate’)


• Desensibilización sistemática– Wolpe (1958)– Gatos y niños– Imagineria – Combina exposición graduada con relajación– Jerarquía de miedos– De los menos a lo más temido, repitiendo hasta

que disminuyan las respuestas de miedo


• Prevención de respuestas– TOC– Se previenen los rituales compulsivos y la

evitación– Las obsesiones generan ansiedad, las

compulsiones la reducen preservando las obsesiones

– Terapia de exposición + prevención de respuestas es lo mejor para pacientes con TOC


• Exposición in virtuo (virtual)– Tecnología que logra una interfase a un mundo

generado computacionalmente– 3D– Bueno cuando no se puede hacer exposición in

vivo y cuando los individuos tienen dificultad para imaginar

– También cuando el paciente se niega a la exposición in vivo por temerle en exceso

– Eficaz y económico


• Práctica comportamental– Role playing de situaciones a afrontar– Entrenamiento en asertividad y habilidades

sociales– Jerarquía de dificultad comportamental más que

de ansiedad

Aprendizaje y Ansiedad - Laborda

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