WPA PIP SECTION SIMPOSIO INTERNACIONAL

Organizado por la Sección Psicoanálisis en Psiquiatría

XX CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRÍA

MAR DEL PLATA, Sheraton Hotel, 22 al 25 de abril de 2004

APORTES DEL PSICOANÁLISIS A LA PSIQUIATRÍA

DEL SIGLO XXI EN AMÉRICA LATINA

Resumen: La historia de la los aportes del Psicoanálisis a la Psiquiatría en nuestra región, es plena en avances y retrocesos asociados a los valores culturales dominantes, a las condiciones político-sociales, a las pugnas por la hegemonía en sectores de la salud mental y a la manera de entender los resultados terapéuticos. En este último sentido no existe posibilidad de enriquecimiento mutuo tanto si la comunidad psicoanalítica se desentiende prejuiciosamente de las evaluaciones externas, como si las instituciones psiquiátricas subestiman los procesos subjetivos singulares. Se describen los que entendemos como los cuatro prejuicios psicoanalíticos que pueden obstaculizar sus aportes a la Psiquiatría ( determinista, solipsista, de hermetismo, y de uniformidad) y los prejuicios psiquiátricos que suelen obstaculizar la recepción de aquellos aportes. Dos grandes aportes, a nuestro entender, se centran en las teorías vinculares y en las nuevas reformulaciones de las teorías del funcionamiento psíquico de acuerdo a los siguientes axiomas: heterogeneidad del inconciente, coexistencia estructural de funcionamientos, correspoondencia interdiciplinaria y recursividad de los procesos. Uno de los aspectos del nuevo paradigma psicoanalítico es el pasaje de una problemática, la desviación de la conducta, a la problemática de las redes de producción de subjetividad. La construcción de una mememoria social aporta y aportó a los países de la región, la subjetivación crítica sobre los instituídos. Estas subjetivaciones se juegan en cada relación médico paciente, variedad singular y privilegiada de vínculo entre los seres humanos. Relación que dará lugar a un diagnóstico situacional de recursos y capacidades transformadoras. Resultan de especial interés los conceptos de transferencia y contratransferencia, conceptos que también

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deben, hoy, articularse en las diversas relaciones del médico, psicoterapeuta, personal paramédico, paciente, familia y empresas de salud. Investigar cuál es el grado de satisfacción acerca de lo recibido en calidad de tratamiento será el ajuste creativo de nuestras prácticas en el campo de interfase Psiquiatría Psicoanálisis.

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HISTORIA, ESCRITURA Y PRESENTE SOCIAL

Autora: Dra. Graciela Onofrio

Médica Psiquiatra y Psicoanalista Miembro Titular de APSA y APAL Miembro Fundador de la Asoc. Franco Argentina de Psiquiatría y Salud Mental Miembro de la WPA-PIP Section Miembro de la Eating Disorders Section Dirección: Argañaras 82, CP 1414, Buenos Aires, Argentina. Gbonofrio@reme.com.ar

La Psiquiatría fue la gran empresa de la modernidad . Convertir a la Psiquiatría en una especialidad recortable dentro del campo de la Medicina y evitar que no tomara consistencia sólo en los nutridos relatos subjetivos de hombres de buena voluntad fue una tarea que tuvo sus comienzos en el Siglo XIX. El desarrollo de Estados fuertes, soberanos y democráticos, como marco social, fue, también, la empresa de esa época. La ciencia iba, tímidamente, rumbo a una standarización posible. Del inductivismo restringido se pasó al inductivismo lógico o neopositivismo del Círculo de Viena hacia 1920. Hablar en estos términos de marco social significa conocer que el proyecto social sería, en ese entonces, donador de sentidos para la vida ciudadana. La nosología psiquiátrica aportaría la comprensión más acabada del sufrimiento del alma e indicaría los caminos de su tratamiento. La figura de “el loco” recorrerá diferentes sistemas de exclusión, tratando de parecer cada vez más civilizados pero siempre bajo la premisa de la segregación. El Psicoanálisis freudiano aportó al campo de la Neuropsiquiatría el develamiento del o de los sentidos de un síntoma. Las parálisis o mialgias (histéricas) que no respetaban la distribución neurológica estudiada hasta entonces, las crisis de gran mal sin daño neurológico evidente y otros fenómenos sintomáticos encontrarían su lugar en la cadena representacional. Las neurosis actuales serían definidas como un aumento de excitación debido a una mala práctica sexual. La vida sexual quedará ligada al concepto de placer en los círculos científicos. El descubrimiento del Psicoanálisis recortó un problema, el del inconciente, y produjo un nuevo descentramiento: las acciones de los hombres pueden ser determinadas eficazmente por un orden latente, no accesible al plano de la conciencia. Su exploración es posible dentro de determinadas condiciones de producción: la transferencia, la relación a un otro. Este marco de descubrimiento será, a su vez, encuadre de tratamiento y de investigación.

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Vigentes, hoy, en la vida cotidiana, las premisas teóricas inauguradas por el rico pensamiento freudiano, a su vez abonado por fructíferos seguidores, la investigación en el campo de la Salud Mental va indisolublemente ligada al abordaje clínico y presupone una relación transferencial, un intercambio entre subjetividades, una producción develadora de sentidos que está ubicada en el intersticio de una relación singular paciente-terapeuta. La lectura intersubjetiva no es una premisa teórica fundamental dentro de toda la comunidad psicoanalítica. Constituye un nuevo paradigma de investigación para una parte del pensamiento psicoanalítico actual. Pienso que queda sesgada esta perspectiva en aquellas corrientes de pensamiento que postulan que la investigación de las producciones psíquicas es tarea de uno que sabe (el colonizador) sobre otro que no sabe (el colonizado) y que, entonces, consecuentemente, sería factible dar cuenta de un saber objetivo y universal para todo tiempo y lugar. Sin embargo, la fundamentación teórica de la perspectiva vincular es aún un proyecto inacabado..... por fortuna. Tres pilares guiarán este escrito:

1) Psicoanálisis y paradigma: El concepto de inconciente significó un cambio de paradigma en la historia de la Psiquiatría. En ciencia normal, los desarrollos de los protocolos de investigación permiten ampliar el campo de aplicación. Diversas anomalías (Kuhn) hacen entrar a los investigadores y a las disciplinas en períodos de ciencia extraordinaria. Las sucesivas corroboraciones y refutaciones van creando históricamente la idea de un conjunto de leyes de aplicación específica consensuadas por la comunidad científica y constituyen, en ese punto de novedad, un cambio de paradigma. La nueva perspectiva que introdujo la lectura psicoanalítica permitió situar la función del lenguaje en la cultura y en la producción sintomática. La vida psíquica pasa a con-sistir y co-existir en el lenguaje como representación. La heterogeneidad del sistema representacional: biológico, cultural y vincular, no les impide a las partes componerse, tratarse mutuamente, imponerse condiciones, suplementarse, aunque no compongan una unidad unívoca. La transmisión generacional asegura, en el concepto mismo de transmisión, la perdurabilidad de la historia, la pertenencia a un linaje. Los aportes de René Käes, muy valorados en nuestro medio, permitieron, a su vez, centrar el interés en los procesos dinámicos de la cadena asociativa grupal y en los fenómenos sociales leídos a la luz de la teoría psicoanalítica. El desarrollo local inicial lo inauguró Pichon Riviere con su concepto teórico del ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operatorio). Los grupos son leídos desde los efectos de sentido producidos en la misma dinámica grupal. Todos estos fuertes descentramientos redefinen la relación del hombre y la cultura en relación a los conceptos de salud y enfermedad. La salud, definida por Pichon, se refiere a la disponibilidad de tener una adaptación activa a la realidad con capacidad transformadora de la misma y con receptividad transformante por parte de ella. La idea de enfermedad se emparenta con la noción de familia disfuncional, de sistema disfuncional.

2) Psicoanálisis y escritura: Los relatos clínicos son otros cuando la influencia del

psicoanálisis impacta en su escritura. La idea de una posibilidad de transmisión lo es también de la experiencia clínica. Cada relación terapéutica singular, “sin memoria y sin deseo”, pone a prueba, más de lo discretamente confesable, los modelos teóricos que usa el escribiente para hacer novela donde sólo hay

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fragmentos. Derrida habló del “mal de archivo”, situación en la que el ser humano no puede dejar de representar-se a otros y a sí mismo. Dirá Derrida: “Los desastres que marcan este fin de milenio son también archivos del mal.... disimulados o destruidos, prohibidos, desviados, reprimidos.... Ningún poder político es sin control del archivo, cuando no de la memoria”. Tomando otro sesgo, en este caso proveniente de la literatura latinoamericana y, usando la teoría psicoanalítica en sentido amplio, Gabriel García Marquez hablará de “esa maldita manía de contar”. Una pizca de entusiasta necesidad de hablar lleva el interés de los hombres al campo del diálogo psicoanalítico. La atención flotante de quien escucha es atención ávida de palabras, de relatos, de giros, de actos fallidos, de equívocos, de lapsus, de zonas oscuras del relato alocado de quien asocia y no piensa, asocia y no reprime. La poética dará, en fin, a nuestros relatos clínicos, el mapa estético en el que se dirimen los dramas humanos. No es otra cosa que la perspectiva de lo bello, lo bello escondido como fuerza creadora, la que hará posible ver lo escencial.

3) Psicoanálisis y trauma:

Revisión del concepto del Sindrome por Stress Post Traumático (SSPT): Si pensamos en los componentes de trauma psicosocial en América Latina y en cómo esos elementos de lo social impactan en nuestros jóvenes, nos preguntamos: ¿Dónde se encuentra el daño que visiblemente forma parte de un proceso social y deja, a su vez, cuerpos concretos destruidos, marcados, enfermos, a veces, por generaciones? ¿El daño está en el espacio intrasubjetivo, intersubjetivo o transubjetivo? ¿Están enfermos o dañados los individuos o las sociedades? Nos preguntamos, también: ¿qué pasa hoy con la inseguridad en nuestro medio? La violencia crónicamente establecida produce parálisis y ciertas estructuras psicopatológicas parecen responder con su organización a esa parálisis “mental”. Anomia, adicción, conductas suicidas, raptos impulsivos, avincularidad, etc, etc. Algunas personas, algunos jóvenes, se hicieron personas en el espacio del trauma social.

Para entender qué nos pasa en América Latina con este Siglo XXI recién iniciado baste pensar en el lugar que ocupamos los hombres que habitamos esta situación. Empresa ésta nada fácil. No alcanzo a comprender si todos estamos tomados por los mismos íconos de esta globalización controlada, a la que Zygmunt Bauman califica de “modernidad líquida” o a la que Negri y Hardt aluden al hablar de “Imperio”. Ya el Psicoanálisis nos atraviesa como patrimonio cultural. Bastará con hacerle un lugar en los enfoques sanitarios si es que el concepto de salud continúa siendo un enunciado social. Pero este propósito no alcanzará si es que no hacemos también un lugar a la revisión de algunos de sus enunciados de los que nos hemos servido hasta acá. Como dice Stagnaro: la Psiquiatría está en “crisis”. Ahora bien, ¿en qué crisis estamos? “Hay crisis y crisis . Las que adquieren la forma de un devenir caótico pertenecen al segundo tipo. Porque al primero pertenecen las crisis cuya entidad se reduce a ser pasaje entre una configuración y otra.... La crisis como devenir caótico reseña unas condiciones donde, si bien hay descomposición de una totalidad, nada indica que esa descomposición esté seguida de una recomposición general, diferente en su

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forma pero idéntica en su función totalizadora. Así pues, la crisis actual posiblemente sea de este segundo tipo.” i) Nuestros adolescentes pobres en Latinoamérica no saben qué cosa es la adolescencia. No tienen condiciones de amparo propicias para generar ese espacio de cuestionamiento al orden instituído, cuestionamientos estructurantes del cachorro humano, espacio al que solíamos llamar “adolescencia”. En general, deben salir a trabajar precozmente. Asimismo, es común la sexualidad sin cuidados y su contracara, el embarazo precoz. No son, entonces, los ideales paternos los que son cuestionados sino la realidad que entra traumáticamente. Además hoy hay menos espacios instituídos. Si sumamos a estas variables la investigación propia de los efectos de la represión política, la desaparición de los pueblos aborígenes, las condiciones de precarización del sector debido a factores económicos diversos y a factores de sometimiento político a estructuras extra nacionales más poderosas, tenemos ahí un particular fenómeno de “sindrome de stress postraumático” que bien puede situarse en el espacio intersubjetivo y transubjetivo. Un paciente joven de extracción social muy pobre, consumidor de diversas sustancias de uso legal e ilegal me decía que él “tomaba merca y pastillas para quedarse tarado”. Si insistimos, muchos jóvenes y también sus padres, nos dicen que la culpa la tiene “la junta”; para decirlo en un lenguaje más compresible: “el grupo”. Decía un paciente joven, mostrándome sus antebrazos con cicatrices de cortes: “Me tajeo los brazos para no agarrarme a piñas...” “En todos los casos se trata de la humanidad ante la prueba de la subjetivación” (Badiou). ¿Qué pasa cuando no hay síntoma que demanda interpretación? Reparo, entonces, en la importancia del fantasma, esa particular posición subjetiva conciente – preconciente, como terreno fértil de construcción e interpretación, con su lógica y su gramática. Construcción en la que, a mi entender, los personajes del entorno entran en un juego necesario (no suficiente) para situar al sujeto en su dimensión pulsional. Una enunciación ejemplificadora: Juan es padre de un paciente drogodependiente, está desocupado, tiene muy poca instrucción escolar, habita en un barrio de villa de emergencia de las afueras de la ciudad de Buenos Aires. Dijo en una sesión de grupo (nominada: Grupo de Orientación de Familiares de Pacientes Drogodependientes): “Para entender lo que les pasa a nuestros hijos tenemos que mirarnos para adentro y pensar qué quisimos hacer como padres. No se trata solamente de ver lo que estamos haciendo ahora...., yo fui muy pasivo.” ¿Estaríamos autorizados a considerar toda la Psiquiatría prefreudiana como “prehistórica”?

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Bibliografía:

Becker, Beltrán, Bo de Besozzi y col: Intervenciones en situaciones críticas. Prácticas interdisciplinarias. Vol. I, “Aproximación psicoanalítica al desorden postraumático”, pp. 207:238, Vol. II, “Implicancia subjetiva en las investigaciones del truma social”, pp. 73:91, “Práctica y ética psicoanalítica dentro de un contexto político”, pp. 93:104, Ed. del autor, Argentina, 2003.

Berrios G: “La epistemología y la historia de la Psiquiatría” en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XV, Nº 55, Ed. Polemos, Argentina, Mar-Abr-May 2004.

Fenoglio H: “Cuerpo y palabra. Breves reflexiones sobre la relación entre la Psiquiatría y el Psicoanálisis” en Actualidad Psicológica, año XXIX, Nº 316, Miguel Kohan Ed, Argentina, En-Febr 2004.

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Onofrio G. B: Co autora del libro: Del Fragmento a la Situación. Notas sobre la subjetividad contemporánea. Ed. Grupo Doce, Buenos Aires, Argentina, noviembre de 2001, 1ª edición.

----“Anorexia nerviosa y voracidad social. Las cacerolas en el espacio público”, en Revista de la Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo, Tomo XXV, Nº 2: 62-90, Buenos Aires, 2002.

----“Problèmes diagnostiques chez les adolescents”, Rev. Nervure, Le Journal, Tomo XV, Nº 9: pp. 1,14-15, G. Massé Ed, París, Francia, 12/2002-01/2003.

---- Co autora del libro: Interdisciplina. La escucha psicoanalítica en Psiquiatría. Tomo IV. Intervenciones en una sociedad en crisis, Letra Viva Editorial, Buenos Aires, junio de 2003.

Stagnaro J. C. “Crisis de la Psiquiatría” en Revista Topía, año XIV, Nº 40, Argentina, Abril de 2004.

----“De la neurosis traumática al trastorno por stress postraumático” en Desarrollos de la Psiquiatría Argentina, Año 3, Nº 5, Organo del Instituto Superior de Formación de Postgrado de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, Argentina, Mar-Abr 1998.

Zelzer M: La Representacion. Del paciente y del terapeuta en la sesión psicoanalítica. Ed. Polemos, Buenos Aires, 1ª Edición, 2002.

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APORTES DEL PSICOANÁLISIS A LA PSIQUIATRIA DEL SIGLO XXI

Autor: Dr. Juan C. Scillamá

Médico Psiquiatra y Psicoanalista Miembro de APSA y APAL Miembro de la Asoc. Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA) Scilla@elsitio.net

En el pensamiento del siglo XX , el Psicoanálisis introduce un paradigma que implica un nuevo descentramiento del sujeto al situar las fuerzas que lo animan en un mas allá del control consciente Uno de los aspectos de este nuevo paradigma es el del pasaje de una problemática, la de la desviación de la conducta , que siempre remite a una norma en función de la cual se mide la desviación, a la problemática de la estructuración del sujeto. El concepto de inconsciente, central en este paradigma, plantea un “otro lugar”, “otra escena”, en la cual el sujeto se constituye. Esto lleva también a un desplazamiento del centro de gravedad en la operación psicoterapéutica desde el hacer entrar en razón al paciente “desviado”, a tratar de encontrar las razones, las marcas que sostienen la formación sintomática. En cuanto a la nosografía, el psicoanálisis freudiano, si bien mantiene las grandes estructuras clínicas Kraepelinianas, produce un corrimiento que va desplazando el interés desde la nosografía descriptiva con afán clasificatorio a la interpretación-construcción con un propósito que conjuga investigación del inconsciente con la producción de un efecto terapéutico sobre el sujeto. El Psicoanálisis, que nace en una cultura con prejuicios estables, introduce en ella el escándalo de la sexualidad infantil y de la fuerza y ubicuidad del deseo inconsciente e inventa una territorialidad, una topografía mental en la que el concepto freudiano de inconsciente da cuenta, entre otras cosas, de un saber no sabido pero eficaz. La revalorización del mundo de los sueños y el lugar otorgado a lo inconsciente con sus efectos sobre el sujeto conmueven el clima cultural de comienzos de siglo e influye decisivamente en el surgimiento de nuevos paradigmas en el mundo del arte, de las ciencias del hombre y de la cultura en general. El hombre del psicoanálisis es, como se ha dicho, un hombre trágico habitado por los fantasmas que lo dominan pero también un ser creativo que , al compás de los deseos que lo animan, genera cultura y es un formidable transformador del mundo que habita. En el campo de la cura , el psicoanálisis, que inicialmente hace pié en el tratamiento individual, va poco a poco extendiendo su incumbencia al campo de lo grupal brindando también ciertas herramientas conceptuales que permiten un aproximación al terreno de lo institucional. Esa ampliación de la esfera de acción del psicoanálisis no debería hacernos olvidar que el corazón de la experiencia del analista palpita en su clínica, en ese vínculo de transferencia que lo compromete en la búsqueda de un saber desde el lugar de un no saber donde la palabra justa adquiere un valor de descubrimiento y posibilita la emergencia de algo del orden de lo nuevo, lo inesperado, un otro punto de vista que reordena , resignifica lo dado.

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Pero el mundo en el que vive y realiza su tarea el psicoanalista de hoy ya no es el que conoció Freud, aunque mantenga vigente algunas de las coordenadas discepolianas de seguir siendo, tanto o mas que el siglo XX, “problemático y febril donde el que no llora no mama y el que no afana es un gil.” Hoy, se nos han planteado nuevos problemas Lo febril ya no corresponde a las conocidas bacterias para las cuales creíamos tener el fármaco eficaz que prometía un mundo y un cuerpo al abrigo de estos agentes externos infectantes y malsanos. Poco tiempo duró la ilusión del control del mal. Ahora vivimos una época en que las buenas bacterias controlables dejaron su lugar a los incontrolables virus mutantes que nos amenazan con destruir el sistema defensivo-adaptativo biológico que protege nuestra integridad orgánica y que (tal vez no sea mera casualidad) ha instalado a la sexualidad, vía H.I.V., ya no en el terreno de lo prohibido sino en el de lo imposible, porque lo que se agita detrás de esta amenaza ya no es el condigno castigo por la trasgresión cometida, como un pecado redimible, sino la caída definitiva e inapelable frente al poder de la muerte. El impresionante desarrollo de la ciencia y de la técnica , ya no solo inunda el mercado de nuevos y nuevos objetos que trasforman en obsoletos hoy lo que era novedoso ayer, sino que , por añadidura, introduce una dimensión del tiempo cada vez menos abarcable por el sujeto que cada día corre y corre mas para llegar a la conclusión que cada vez tiene menos tiempo, y que cada vez se mecaniza mas porque las máquinas llegaron a ser buenos modelos, no pierden tiempo, simplemente hacen lo que tienen que hacer, sin conversar con nadie. Pero además de la eficacia para producir y de la avidez para consumir, el hombre contemporáneo se ve enfrentado a una formidable trasformación de las estructuras relativamente estables que oficiaban de instituciones sinciciales, mallas de contención que posibilitan la tramitación simbólica de los traumas cotidianos. Tal es el caso del grupo familiar. En ese terreno, ya quedó atrás lo novedoso de la problemática planteada por la familia compleja, con sus parentalidades cruzadas; hoy se discuten los problemas jurídicos y éticos que plantea el alquiler de úteros o la búsqueda de embarazo sin padre , las posibilidades que abre la clonación así como la manipulación genética . Es un mundo que multiplica las ofertas al ritmo del enorme crecimiento productivo. En la misma proporción se incrementa la acumulación de basura como deshecho problemático en cuanto a dónde poder ubicarla. El sujeto se ve enfrentado a la multiplicidad y heterogeneidad de opciones para elegir. Pero junto a este escaparate lleno de ofertas tentadoras también se produce como fenómeno social, pero con implicancias en la clínica actual, el fenómeno del excluido, que ya no es alguien que sale temporariamente del circuito productivo, sino alguien que cae del sistema como deshecho y habita un “no lugar” equivalente a la muerte subjetiva. El marginado de hoy es “nadie”, perdió las marcas identificatorias que permiten que un sujeto se incluya como sujeto en el mundo. La clínica actual está atravesada por estos cambios. Los ropajes con los que hoy se presentan en nuestro consultorio los que demandan tratamiento, ya no son los mismos que cubrían la clínica de Charcot o de Freud en 1895.

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Hoy, un grupo importante de los pacientes que acuden a nuestro consultorio ya no están habitados por las “conocidas bacterias de las neurosis” sino por los “virus mutantes” de los pasajes al acto: adicciones, anorexia, bulimia., personalidad bordeline. Son patologías que como, los virus del sida, destruyen los sistemas de protección del sujeto y promueven profundas disociaciones en las que se asoma el fantasma de la marginación y de la muerte, del “ser nadie” y del suicidio.. Desde bastante tiempo atrás el psicoanalista se ocupó de la cura de pacientes con cuadros graves. Prontamente en la práctica clínica fueron traspasadas las barreras que Freud había ubicado en el narcisismo como muro infranqueable ante el que era menester renunciar a cualquier empresa de cura a riesgo de ser ineficaces y desprestigiar el método. Dentro del marco de la sesión de análisis el analista se proyectó con su instrumento de trabajo en los difíciles terrenos de las patologías graves. Pero los desafíos y oportunidades que abre el mundo actual empujaron, por diversas circunstancias, a que el analista, en primer lugar ampliara , como ya dije, su campo de acción a lo grupal-institucional, y luego se sumara al esfuerzo y al trabajo compartido con otros profesionales, con otros saberes, al incluirse en el campo de la ínterdisciplina En los últimos años se han multiplicado los trabajos que abordan el problema de la ínter disciplina, su delimitación conceptual, y el nuevo campo que genera.. Hay, en general, consenso en que es un instrumento adecuado para el tratamiento de ciertas patologías graves como los casos de anorexia y bulimia. El psicoanalista , que ya había hecho su aporte en relación con la practica médica y psiquiátrica ampliando el rango en el que el clínico escucha la demanda del paciente, se introduce ahora en el equipo para operar en ese espacio novedoso de conversación inter.-pares Otro aspecto de intervención del psicoanalista al que me quiero referir ahora es el campo del grupo familiar y el trabajo con padres. Es conocido por los que trabajan en la clínica de pacientes graves que el compromiso en el sostenimiento de la enfermedad por parte del grupo familiar es muy alto y suele requerir abordaje. En este campo el analista puede hacer inferencias acerca de la dinámica inconsciente actuante en el grupo y también construir modelos con los que aproximarse a la comprensión de los sucesos propios del campo grupal. Como ejemplo quisiera referirme brevemente a una experiencia que llevé a cabo durante tres años con un grupo de padres de pacientes con anorexia o bulimia que estaban en tratamiento en una institución. En una presentación que hice en este mismo congreso en el año 2001, y a partir del material clínico recogido en esas reuniones semanales con el grupo de padres, pude inferir la presencia en el grupo familiar de una estructura de base que modelizé como “estructura mafiosa” apoyándome en estos elementos: 1.- Falta una función paterna ordenadora que posibilite acuerdos e intercambios y que contenga los elementos disruptivos, sin negarlos . 2.- En su lugar se instituye un subgrupo, dentro del grupo, con fuertes lazos endogámicas, al modo de la familia mafiosa, constituido por madre-hija, y que opera como un patronato.

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3.- En lugar de acuerdos se establecen pactos que instauran el fenómeno de la complicidad. El fenómeno de la complicidad se despliega en todo el grupo, 4.- El silencio y el secreto aparecen como un fenómeno ubicuo 5.- El vínculo madre hija queda marcado por una fidelidad sin salida exogámica posible. El avance hacia la autonomía es tomado como traición. 6.- La traición, como en la organización mafiosa, se castiga con la muerte. La paciente, si no puede sustraerse de ese posicionamiento signado por la complicidad, y la confusión de autonomía con traición, bordeará el espacio de la muerte que estará presente como amenaza y en algunos casos como hecho consumado.

Cito ahora a algunos autores que desde la perspectiva del historiador estudiaron el fenómeno de la organización mafiosa: Dice Hobsbawm “En las comunidades sin leyes, el poder rara vez se dispersa en la anarquía de competencias individuales sino que se concentra alrededor de centros de fuerza locales Una de esas formas es el patronato que ofrece y obliga a ponerse bajo su protección. Mafia es sinónimo de esa protección. “La mafia fue una forma de organización que en lugar de los impersonales estatutos que enumeraban los derechos y obligaciones de los socios, ( de las asociaciones de ayuda, o de socorros mutuos) planteaba un férreo código de comportamiento”. Norman Lewis dice: “La organización exige de sus miembros una obediencia ciega, a cambio los defenderá con todas sus fuerzas”. Dice Aguirre: “El capo recibe la ofrenda de la sumisión a cambio de la protección que puede dar, su autoridad se funda en la memoria del grupo, en la que se destacan tanto la huella de hechos sangrientos como sus actos de generosidad”. “La vendetta y la omertá (el pacto de silencio) son los pilares del código de la mafia tradicional”.

Quiero terminar mi exposición diciendo que frente a los desafíos de un mundo complejo y rápidamente cambiante el psicoanálisis, desde su teoría, y su practica clínica tiene su grano de arena que aportar para hacer mas vivible y en lo posible mas disfrutable la vida, ampliando la conciencia de si mismo y del mundo en el que eso que llamamos el “si mismo” nace crece, ama odia, vive y muere.

Dr. Juan Carlos Scillamá (Abril de 2004)

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Aportes del Psicoanálisis a la Psiquiatría del Siglo XXI en América Latina.

Autora: Dra Aurora Polto Médica Psiquiatra, Psicoanalista Miembro de APAL Dirección: Juan María Pérez 2756, Montevideo 11300, Uruguay. Apolto@adinet.com.uy

Fue en 1793, aún en plenos estertores de la Revolución Francesa que Philippe Pinel, logra una articulación y una nueva denominación para “el loco”. Este ya no fue más un poseído por el demonio sino un enfermo. De este modo surgió de los abismos infernales el paciente psiquiátrico.

Con el transcurrir del siglo XIX la psiquiatría como nueva disciplina estableció sus bases nosográficas. Y en la búsqueda de curación y protección del enfermo y de los que lo rodean, surgió también la necesidad del aislamiento del paciente psiquiátrico. Junto con la nosografía nació el asilo u hospital psiquiátrico, al decir de Marcelo Viñar “ lugar de salvación y de horror”.

De cierto modo la psiquiatría demarca la división de lo normal y lo patológico, así entonces, aislar y clasificar la locura es un modo también de conocerla y pensarla. Pero la postura de definir la locura por síntomas y signos como datos comportamentales agrupables en entidades llamadas trastornos se diferencia sustancialmente de otro posicionamiento que es el de interrogar la locura y el modo como cada sociedad o cultura piensa a sus locos, movimiento impulsado en el sigloXX por las ideas foulcautianas.

La locura, el delirio, las fobias, las obsesiones, la melancolía no dejan de perder nunca la vinculación con lo íntimo y subjetivo de quien las padece, hay en cada paciente entonces un otro paciente que se desprende desgajándose de la entidad nosológica psiquiátrica.

Cito a Viñar : “El psicoanálisis produce una reversión de perspectiva: de la observación de los raros a la interacción participante” en un diálogo subjetivo y subjetivante. De este modo también el posicionamiento del analista se revierte del lugar del psiquiatra y desde un saber cierto sobre la locura, queda en la postura analítica interjugándose casi coreográficamente “ la oscura lucidez del analista y la lúcida oscuridad del analizando” en las palabras de M.Lijtenstein.

La posibilidad de la elaboración subjetiva de un síntoma de los que habitualmente buscamos y encontramos en la clínica psiquiátrica, elaboración entramada en la propia historia y en la conflictividad psíquica de cada sujeto, es sin duda, la posibilidad de generar sentidos que le permitan comprensivamente la expansión de un espacio interior y propio que aunque igualmente implique sufrimiento permita una sustitución posible a través de la sublimación que lo aleje de la repetición desligante y en algunos casos mortífera.

La eficacia del psicoanálisis y en gran medida la eficacia de la psiquiatría, pasa por la de las palabras, palabras que en un contexto específico tengan efectos reales, es lo simbólico operando cambios reales o en lo real. Y esto se logra a través de hacerse sujeto de deseo de la historia propia, a través de la creación de guiones plenos de significación y simbolización.

Por otro lado, en otra línea, mucho ya se ha dicho acerca de la llamada “era posmoderna” cuyo surgimiento está vinculado con el fracaso de los valores de la modernidad. Más que como un eslabón concatenado de la historia, la posmodernidad parece hacer estallar la

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categoría de lo nuevo en el devenir histórico e instalar una experiencia de fusión-confusión e incertidumbre.

La incredulidad en los metarrelatos en estrecha relación con el intenso progreso de la ciencia, la crisis en el discurso filosófico, el efecto de la mass-media sobre la cultura determinando vivencias inmediatas, desechables y efímeras, así como la velocidad globalizada de las comunicaciones han sometido en forma inesperada todas las actividades humanas desde las más elevadas como el arte, los lazos sociales, la educación, hasta otras más básicas como la vestimenta y la alimentación al capital de consumo y sus reglas. La singularidad del deseo propio queda descalificada y banalizada a través del imaginario de deseos colectivos, estandarizados.

Sin duda estos fenómenos han generado “malestar en la cultura” o, como lo refieren otros, han generado una“cultura del malestar” y resuenan con ecos propios en Latinoamérica, en donde las condiciones socio-político-económico-culturales determinan un contexto particular.

Además, estamos asistiendo a nuevas teorizaciones y posicionamientos teórico-clínicos a medida que tanto el psicoanálisis como la psiquiatría se han abocado al abordaje de distintas franjas etarias, y al tratamiento de las “nuevas presentaciones ” también llamadas “patologías actuales” cuya “actualidad” es dicutible si consideramos la inevitable y necesaria re-lectura desde el contexto socio-cultural actual. El trauma social también se inscribe resignificando otros acontecimientos traumáticos y la propia historia singular de cada sujeto y de la familia y-o grupo social al que pertenece.

En este sentido creo que uno de los modos actuales de aporte que puede estar haciendo el psicoanálisis a la psiquiatría, en estas tierras y en el siglo XXI, es decir en este contexto socio-político-económico-cultural, es el abordaje de pacientes severamente perturbados, tales como neurosis graves, fronterizos, adictos, psicosomáticos o sencillamente sujetos experimentando situaciones vitales complejas, de severa perturbación, que pueblan cada vez más los consultorios de los psicoanalistas latinoamericanos en busca de sentidos para comprender y ser comprendidos en sus sufrimientos, nunca desligados del contexto.

Tomo lo que dice F.Schkolnik: “Lo severamente perturbado no remite propiamente a una categoría nosográfica sino a lo que ven quienes rodean al paciente. Por eso habría que decir también que son severamente perturbadores”. Diríamos entonces que el aporte mutuo psicoanálisis-psiquiatría estaría en el pensar a integrantes de nuestra sociedad gravemente perturbados y a la vez en el pensar a nuestra sociedad como un grave perturbador de sus integrantes.

Lo grave queda vinculado al borde, lo “límite, borderline o fronterizo” y creo que no puede desligarse de la clínica, ni tampoco del encuadre social en tanto se intente una lectura psicoanalítica, y agrego también psiquiátrica. Teorizamos a los pacientes graves como portadores de fallas en las identificaciones primarias con la consecuente repercusión en las identificaciones secundarias y en los procesos de simbolización, que padecen de francas perturbaciones en lo intersubjetivo, con vínculos fusionales que llegan incluso a la desmentida de la alteridad como dice Fanny Schkolnik.

Pero por otro lado no podemos dejar de reconocer la indefensión, la fragilidad y el desamparo en los que se ve sumergido el sujeto latinoamericano del siglo XXI desbordado en los últimos tiempos por un entorno social, económico, político y cultural sumamente fusional y confusional.

Comparto con vuestro coterráneo Alfredo Feijoo, que esta conmoción de “todo el cuerpo social genera... la exaltación de la violencia indiscriminada y estéril, sobre todo en los adolescentes, como respuesta a la violencia económica e institucional que se expresa en la desigualdad en cuanto a posibilidades de acceso a niveles aceptables de trabajo, salud, educación, seguridad y placer, que a su vez generan desenlaces del tipo de “pasaje al acto” y actuaciones autodestructivas que toman la forma de suicidio, adicciones, prostitución, accidentes, promiscuidad y delito”.

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Uno de los elementos a destacar es el impacto que ha tenido la desocupación laboral, siendo el trabajo no sólo un medio de subsistencia, sino un modo de integración a la comunidad del sujeto como productor, producción a cambio de la cual recibe un lugar, un reconocimiento y valorización social, es también un modo de crecimiento y fuente de placer en tanto alimenta un sentido de utilidad y trascendencia.

En estas sociedades aceleradas no hay espacio para reflexionar sobre las frustraciones y heridas narcisísticas que la propia sociedad produce sobre un sujeto cada vez menos reconocido y más anónimo, es decir, también desmentido en su alteridad, sin individuación definida, impulsándolo, con frecuencia cada vez mayor, al pasaje al acto.

Muchas veces son terceros o los propios pacientes que consultan y con creciente frecuencia son derivados a abordajes analíticos que les permitan actualizar en transferencia, en ese entre-dos, vínculos anteriores y a la vez ir creando con el analista “una dimensión psíquica para lo que estaba abolido simbólicamente”.

En estos pacientes es de una importancia capital lo que acontece en lo intersubjetivo, y debe ser considerado como elemento central, tanto desde el psicoanálisis como desde la psiquiatría.

El tratamiento analítico en estos pacientes implica la posibilidad de establecer un nuevo vínculo, una nueva forma de relación, con sí mismo, y con su entorno.

Y finalizo con palabras de F. Schkolnik: “La experiencia vivida con el terapeuta tiene en sí misma un carácter organizador y estructurante en tanto implica otro disponible, en el marco de un cierto espacio y tiempo, que busca discriminarlo, ayudándolo a salir de la confusión y de los vínculos fusionales. Se crean así las condiciones para que se constituya un entramado que establezca puentes, en un aparato psíquico afectado por múltiples escisiones, haciéndose posible el trabajo con las fallas en la posibilidad de simbolizar”.

Bibliografía

FEIJOO, A.- “El psicoanálisis y el desafío posmoderno”, en Interdisciplina. La escucha psicoanalítica en psiquiatría. T.II, Junio 2001, pp 21-33.

LIJTENSTEIN, M.- “Sobre la noción de teoría en psicoanálisis” en R.U.P. , Nº 55 , Parte 3, Tomo XIV, 1976, pp. 383 y 384.

SCHKOLNIK, F.- “Diagnóstico y tratamiento de pacientes severamente perturbados”, en Temas de Psicoanálisis nº 19, Junio 1993, pp 40-42.

VIÑAR, M.- “El aporte del psicoanálisis a la psiquiatría”, en Temas de Psicoanálisis nº 19, Junio 1993, pp 52-56.

Comment:

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"Aportes del Psicoanálisis a la Psiquiatría del Siglo XXI en América Latina”:

“LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN LOS MODELOS DE SALUD

ACTUAL"

Autor: Juan E. Maass∗ La relación médico paciente es una variedad especial y privilegiada de vínculo entre dos personas. Históricamente desde la medicina griega, precolombina y mucho antes, este vínculo ha constituido y diferenciado cosmovisiones de las etapas históricas y sociales en que se produce este encuentro; simultáneamente se ve influida por el desarrollo y evolución de las estructuras y personalidades que están en juego. Como en otros lugares, en Latinoamérica, el Psicoanálisis ha sido promotor del estudio detallado del papel psicológico-profesional que se juega en este “especial encuentro” entre chamán y hombre, entre médico y paciente, entre sistema médico y cliente. En particular a través del concepto psicoanalítico de amplia difusión de “transferencia” . En este trabajo -a partir de la concepción psicoanalítica de relación transferencial médico paciente- se revisan los modelos de relación terapéutica que se han desarrollado en la historia reciente de la medicina latinoamericana, su proyección y aporte. LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE La noción psicoanalítica de transferencia, de amplia difusión en el campo de la psiquiatría y psicología actual, es quizá uno de los aportes conceptuales más significativos, difundidos y utilizados en el campo de este vínculo particular. Nos referiremos brevemente a la definición, sus alcances en los actuales modelos de la medicina y práctica clínica y una breve referencia a su aporte conceptual en la psiquiatría actual en Latino América. Transferencia: La transferencia consiste en el desplazamiento sobre el analista de los deseos y sentimientos tempranos del paciente sobre otras personas. Aunque según la observación clásica un paciente puede iniciar una relación psicoanalítica comprendiendo que el terapeuta es sólo un profesional que le puede ayudar, pronto comienza a considerarlo una figura significativa de su pasado, como puede ser uno de sus padres. Actualmente se reconoce que la transferencia también se encuentra afectada por las características reales del terapeuta, de modo que la transferencia se convierte en una mezcla de relación real con el terapeuta y de relaciones con figuras del pasado, que el paciente, inconscientemente transporta al presente (Kaplan & Sadok: 1999) Modelos de Relación Médico Paciente:

∗ Psiquiatra, U de Chile. Encargado de la Unidad de Salud Mental del Serv Metropolitano Occidente de Salud. Santiago . Av. Bernardo O Higgins 2429, 4º Piso. (56-2)4258841, jumavi@vtr.net.

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Se han descrito en este último siglo al menos tres modelos (Pérez-Gazpar,M.:2003, Figueroa,G.:2000)1, ii de la relación médico paciente, de acuerdo al énfasis que se ha dado a tres componentes de esta relación: primacía en el cuidado, ubicación del poder en la toma de decisiones y consideración de las necesidades sociales medidas en costos. La relación de beneficencia es el modelo más antiguo y ha sido el característico de la tradición médica occidental hasta nuestros días. Lo determinante es el cuidado hacia el paciente (care: en inglés). Todos los demás intereses se subordinan a la mejor asistencia (ad-sistere = "estar junto a"). El médico - en este modelo - sabe mejor que nadie qué es lo más conveniente al enfermo, lo que supone como premisa la confianza de éste en las habilidades y moral médica. Las decisiones las toma preferentemente el profesional, considerando eso sí, como primera prioridad la enfermedad que ataca al paciente y las molestias que éste tiene. Es un tipo de relación médica centrada en la enfermedad lo que condiciona a su vez una entrevista orientada a los síntomas y signos de ésta, así como factores predisponentes y pronóstico. El fin último del médico es curar la patología y aliviar el sufrimiento, dirigiendo activamente la pesquisa y el manejo del cuadro. Esta forma de vínculo lo observamos hoy preferentemente en el médico de cabecera, el médico rural o el médico general. Históricamente esta basado en la moral judeocristiana y desde el punto de vista de la antropología de la relación en la concepción de enfermo menesteroso, siendo el médico el verdadero protagonista de la sanación. Uno de los aspectos más dramáticos de este modelo se presenta cuando el papel de salvador asumido por el médico se ve frustrado por la gravedad de la enfermedad. La idealización y disociación son mecanismos de defensa utilizados frecuentemente por el enfermo y el médico para aliviar el dolor. Es un paradigma que promueve defensas de dependencia y omnipotencia negadora respectivamente. Desde el punto de vista transferencial se desplaza sobre el médico los deseos y sentimientos tempranos del paciente, sobre personas significativas como en la relación hijo-padre. La relación de autonomía es otra modalidad de vínculo que del mismo modo, determina una nueva forma de entrevista clínica. Debemos preguntarnos dónde reside el poder para tomar las decisiones, cuál es el más alto valor ético en el sentido del "bien de la salud" o "el respeto a la persona", se trata de un modelo centrado en el paciente más que en los intereses médicos. El concepto de "derecho del enfermo" se pone a prueba con éxito y la necesidad de respetar estos derechos o decisiones en el diagnóstico y la terapéutica puede generar contradicciones con el médico tratante. La autodeterminación prioriza valores, necesidades y deseos del enfermo y recomienda al médico la actitud de informar, de educar y dirigir, pero sin manipular la elección final y menos aún ignorarla. La entrevista en este caso estará dirigida a la persona, más que a los síntomas y enfermedad. Se evaluará su estilo de vida, su biografía, sus anhelos e inclinaciones morales. Incluso sus peculiaridades. Esta relación médico paciente resuelve el tema del poder en forma “horizontal”iii, requiriéndose que el paciente tome más iniciativa que tradicionalmente, que juegue un papel activo, manteniendo el médico una actitud más neutra y comprensiva. Este modelo se hace más popular después de la Segunda Guerra Mundial y antropológicamente este tipo de paradigma surge de la secularización progresiva de la relación médico paciente, otorgándole al enfermo, respeto y consideración de persona igual al médico. Este vínculo ha sido particularmente desarrollado a partir de la

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incorporación del psicoanálisis y la psicología dinámica en la medicina y ha buscado relativizar el poder médico tradicional ya descrito, no obstante, lo que busca precisar siempre es, en primer lugar, la enfermedad base. Quienes establecen de mejor manera este modelo de relación son los Psiquiatras, los Psicólogos y terapeutas orientados a cultivar la relación con la persona más que con los síntomas. Los médicos de familia, así como los médicos de clínicas privadas de excelencia, utilizan crecientemente este paradigma. El papel igualitario asumido por la diada se puede ver estropeado por la gravedad de la enfermedad. Aliviar el dolor se torna difícil con mecanismos defensivos como racionalización e intelectualización. Es un paradigma que promueve defensas de independencia y omnipotencia, que en situaciones críticas no siempre pueden ser asumidas en plenitud y puede exigir incluso un cambio de relación. Desde el punto de vista transferencial el paciente desplaza sobre el médico deseos y sentimientos más elaborados de su desarrollo y establece una relación entre adultos. La relación costo beneficio, denominada también por algunos como “burocrática”, y por otros, “ de justicia social” (Castellano,M.:2003)iv representa un tercer modelo de vínculo donde el médico piensa en su paciente como un eslabón del mundo social, donde los mejores resultados clínicos se asocian con las mejores y más justas medidas costo-beneficio que aseguren su salud. La relación tradicional entre el enfermo y el profesional se desdibuja y no es ahora la enfermedad, el síntoma o la personalidad el interés prioritario, sino que la estrategia apropiada para proveer al individuo y al grupo social de los mejores cuidados de acuerdo a los recursos financieros y técnicos existentes. La preocupación por los gastos del sistema y la expedición de toda la red de salud resaltan en primer plano, buscándose con pragmatismo indicadores y costos objetivos. La medicina centrada en la relación costo-beneficio incentiva al médico a hacer el menor esfuerzo posible para el mejor resultado, lo que se traduce en una especial manera de entrevista. Se acortan las sesiones hasta durar lo indispensable, se favorece el formato familiar o de grupo (por ejemplo, se ven en conjunto pacientes aquejados de la misma dolencia). Por lo regular se prefieren los cuestionarios auto o heteroadministrados a la relación interpersonal prolongada. Lo mensurable tiene preponderancia sobre lo subjetivo y biográfico de la enfermedad que se padece. La individualidad de "su" médico se reemplaza por el anonimato del profesional "del hospital". El paciente con nombre y apellido muta en un código prefijado por el programa computarizado de ficha clínica del servicio. La meta de la entrevista clínica está en alcanzar una toma de decisión eficiente siguiendo reglas establecidas, y adhiriéndose a manuales elaborados por la política sanitaria. El care tradicional del vínculo terapéutico es convertido en managed care. Desde el punto de vista histórico y antropológico este modelo de relación surge desde las convicciones sociológicas reivindicativas de equidad, optimización de los recursos sociales e igualdad ante la ley. Este tipo de relación se da con frecuencia en salud pública, en sistemas de seguro social y en entidades privadas como clínicas o consultas de especialidades. Lo que busca siempre es, evitar la enfermedad, actuando en forma preventiva en todos los niveles.

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Uno de los aspectos más dramáticos de este modelo se presenta cuando los recursos del sistema no logran organizarse para asumir la gravedad de la enfermedad. La disociación entre los intereses del paciente y el médico representante del sistema suelen ser insalvables. Es un paradigma que promueve defensas como intelectualización y disociación. Desde el punto de vista transferencial se desplazan sobre el médico o profesional del sistema, los deseos y sentimientos elaborados en la relación pretérita no sólo con el medio familiar cercano, sino de ellos con el Estado. Se trataría, por lo tanto de una relación entre individuo y medio familiar y médico del sistema y Estado, pudiendo darse distintos y complejos modos regresivos de vínculo, que incluyen el aprovechamiento del sistema dependiendo del grado de integración y desarrollo del paciente, resultando también afectada la relación, por las características y eficiencia reales del sistema médico en juego. Las insuficiencias o unilateralidad de estos modelos en la medicina y psiquiatría moderna han obligado a elaborar formas integradas de relacionarse y acordes con la técnica de los desafíos actuales; a utilizar distintos modos de relación médico paciente de acuerdo a la patología, sus particularidades estructurales y sistema asistencial.. No es lo mismo un encuentro con un paciente que padece de una agitación psicomotora aguda que otro, con un sujeto aquejado de un trastorno de personalidad que le condiciona desarmonías y tensiones. Es probable que la mejor relación médico paciente se construya integrando modelos de acuerdo a los criterios recomendados en cada caso. Así por ejemplo, en un paciente crónico deberá incorporarse la dimensión costo-beneficio, pues no hacerlo puede disminuir la adhesividad al tratamiento con efectos perjudiciales para la personalidad y la enfermedad. No obstante podrá integrarse además la dimensión tradicional del vínculo médico paciente. Del mismo modo un enfermo psiquiátrico puede tolerar mal una entrevista centrada exclusivamente en el costo-beneficio. Es la pericia y atributos personales del médico, su conocimiento y experiencia, como su red de contactos, lo que hoy permite en definitiva que el médico no se inhabilite en parte importante de su trabajo. En este complejo escenario usa su propia contratransferencia para encontrar la mejor forma, la comprensión más acabada del vínculo. Sin embargo no siempre estos atributos podrán contribuir al desenlace deseado, asunto que médico y paciente prefieren negar o racionalizar, como mecanismo de defensa que alimenta la ambigüedad de la relación. El médico en la era de la salud administrada, deberá estar atento a establecer una relación médico paciente adecuada a cada situación, muchas veces una relación “medico- paciente- empresa de salud”. En todo caso, se requiere de relaciones versátiles, no rígidas y en cierta forma variables según el desafío; adoptará actitudes paternalistas, provocativamente igualitarias o con una dosis pragmática de cálculo, según los modelos sociales predominantes en su medio, el tipo de familia que se atiende, la patología y etapa de evolución de esta. El manto protector bioético, cada día más exigente y exigido, es uno de los caminos lúcidos por donde podemos transitar apelando a la filosofía, el derecho, los adelantos informáticos, científicos y genéticos. RESUMEN: La relación médico paciente es una variedad especial y privilegiada de vínculo entre dos personas. Históricamente desde la medicina griega, precolombina y mucho antes, este vínculo ha constituido y diferenciado cosmovisiones de las etapas históricas y sociales

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en que se produce este encuentro; simultáneamente se ve influido por el desarrollo y evolución de las estructuras y personalidades que están en juego. Como en otros lugares, en Latinoamérica, el Psicoanálisis ha sido promotor del estudio detallado del papel psicológico-profesional que se juega en este “especial encuentro” entre chamán y hombre, entre médico y paciente, entre sistema médico y cliente. En particular a través de los conceptos de “transferencia” . En este trabajo se revisa la concepción psicoanalítica de la relación transferencial médico paciente, con el objetivo de evaluar los modelos de relación terapéutica que se han desarrollado en la historia reciente de la medicina latinoamericana, su proyección y aporte al nuevo siglo. Se concluye que en este siglo, “la era de la salud administrada”, coexisten al menos tres paradigmas de vínculo terapéutico en la relación del médico con el paciente. El profesional deberá estar atento y flexible a establecer una relación que sea adecuada a la dinámica que genera cada modelo en juego. Se requiere de relaciones versátiles, no rígidas y en cierta forma variables según el desafío; el médico adoptará actitudes paternalistas o provocativamente igualitarias o con una dosis pragmática de cálculo, según los modelos sociales predominantes en el medio, el tipo de familia que se atiende, la patología y etapa de evolución de esta. La bioética, cada día más exigente y exigida, es un recurso metodológico que nos protege en el tránsito a través de los citados modelos, apelando desde los conceptos psicoanalíticos actuales a la filosofía, el derecho, los adelantos informáticos, científicos y genéticos.

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APORTES DEL PSICOANÁLISIS A LA PSIQUIATRÍA

Sobre la superación de los prejuicios

Autor: Dr. RubénZukerfeld

Médico Psiquiatra y Psicoanalista Miembro Titular de APSA y APAL Miembro en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA) Miembro del Instituto Psicosomático B. A. (IPBA) Miembro Fundador de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis (SAP) Dirección: Moldes 981, CP 1426, Buenos Aires, Argentina. Errezeta@fibertel.com.ar

Introducción Como usted sabe, en mi trabajo he sacrificado, sin el menor reparo y tanto como he podido, la unidad, la integridad y el sentimiento de satisfacción intelectual exclusivamente por la seguridad. Sigmund Freud. Carta a Lou Andreas Salomé del 7 de Octubre de 1917 La historia de la los aportes del psicoanálisis a la psiquiatría en nuestro país, es plena en avances y retrocesos asociados a los valores culturales dominantes, a las condiciones político-sociales, a las pugnas por la hegemonía en sectores de la salud mental y a la manera de entender los resultados terapéuticos Es claro lo aportado por el psicoanálisis a la psiquiatría a partir de la nociones freudianas de inconsciente , transferencia y sexualidad infantil. Es claro también como el encuadre analítico ha permitido el despliegue de una historia subjetiva y ha dado la posibilidad para el desarrollo de lo que en algún momento se llamó psiquiatría dinámica. Hoy en día los avances tanto de las neurociencias como de las disciplinas de la subjetividad plantean nuevos desafíos que implican aggiornar los aportes del psicoanálisis y es así que en distintos ámbitos se han producido importantes revisiones de la metapsicología. Es en este contexto que desde fines de la década del 80 venimos desarrollando un modelo que integra la concepción final del aparatp psíquico freudiano con algunas revisiones posteriores para dar cuenta de la clínica actual y para facilitar los puentes teóricos con otras disciplinas afines. Este modelo que llamamos tercera tópica (Zukerfeld,1990,1996; Zukerfeld & Zonis Zukerfeld, 1999,2001) constituye la representación gráfica metafórica de la heterogeneidad y coexistencia de funcionamientos psíquicos inconscientes de estructura representacional y no representacional, y se constituye como la construcción del psiquismo entre soma y otro. Se sustenta en cuatro conceptos fundamentales:

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a) la noción de heterogeneidad del inconsciente : existen varios funcionamientos u operatorias con características diferentes de modo que no es posible hablar de un inconsciente homogéneo Tiene tanta eficacia en el comportamiento y en la constitución del sí mismo lo inconsciente reprimido como lo que entendemos como inconsciente escindido

b) la noción de coexistencia : los distintos funcionamientos se dan simultáneamente y las producciones finales incluyen siempre aspectos variables de los mismos. No existen estrictamente funcionamientos “sanos” o “enfermos” sino funcionamientos universales con distintos predominios y la patología es siempre una cristalización

c) la noción de correspondencia : los funcionamientos que se describen intentan estar acordes con las investigaciones sobre las memorias y las emociones y con los desarrollos de las disciplinas de la subjetividad. Si se desarrolla un determinado modelo teórico –sin caer en reduccionismos ingenuos- se le exige una correspondencia mínima

d) la noción de recursividad : los funcionamientos se describen de acuerdo al paradigma de la complejidad donde se cuestionan las secuencias lineales causa-efecto y donde se debe tener en cuenta la variabilidad determnación-azar

Este modelo se ofrece para su puesta a prueba no solo en la actividad clínica sino también en el campo de la investigación empírico sistemática donde ha dado lugar al desarrollo de la noción de vulnerabilidad y a una formulación psicoanalítica de la noción de resiliencia Pero la experiencia muestra que no existe posibilidad de enriquecimiento mutuo tanto si la comunidad psicoanalítica se desentiende prejuiciosamente de las evaluaciones externas, como si las instituciones psiquiátricas subestiman los procesos subjetivos singulares. Es decir que tanto los aportes que produce el psicoanálisis y los que recibe de la psiquiatría tienen que asumir la existencia de prejuicios mutuos que pueden ser obstáculo para el incremento de conocimiento. Es claro que esto puede suceder en cualquier contexto social, pero adquiere mayor relevancia en América latina donde las modas y la colonización cultural contrastan dramáticamente con las necesidades de la salud mental. Así es que estos efectos se pueden manifestar tanto en una medicalización eficientista psquiátrica como en un discurso procustiano y elitista más preocupado por el psicoanálisis que por los pacientes.. Prejuicios La noción de prejuicio es definida como : “Juicio que se tiene formado sobre una cosa antes de conocerla. Generalmente tiene sentido peyorativo significando ideas preconcebidas que desvían del juicio exacto. Idea rutinaria sobre la conveniencia o inconveniencia de las acciones desde el punto de vista social, que cohibe el obrar con libertad.” (Maria Moliner, Diccionario de Uso del español, Gredos, 2nda Edición, Madrid,1998). Y también como: “Creencia u opinión preconcebida. Idea rutinaria acerca del comportamiento impuesta por la educación o el medio.” (Manuel Seco, Olimpia Andrés, Gabino Ramos, Diccionario del Español Actual, Editorial Aguilar, Madrid, 1999) Obsérvese que las definiciones académicas se refieren a dos tipos de cuestiones: las tradicionales que aluden a lo que se formula antes de ser conocido, y por otro lado a las “ideas rutinarias” que traen consecuencias en limitar la libertad de acción.

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1. Cuatro prejuicios psicoanalíticos 1.1 Prejuicios deterministas o el horror a la novedad Constituyen el tipo de creencias que sostienen que lo que sucedió es lo que va a suceder si no interviene el psicoanálisis. En realidad el capital descubrimiento freudiano de la sexualidad infantil y los desarrollos sobre las experiencias tempranas, y en especial la noción teórica de repetición configuran en la mente del analista una actitud que hace depender el cambio psíquico casi exclusivamente de la actividad interpretativa. En este sentido hay una larga historia de minimización y escepticismo acerca de las mejorías que pueden producirse en un paciente si estas no son producto exclusivo de la secuencia interpretación-elaboración. Por lo general en el dominio de este prejuicio se encuentra la idea rutinaria de que el cambio depende solo de la intervención psicoanalítica desvalorizando el valor terapéutico de ciertas experiencias vitales o de otros recursos terapéuticos médicos o sociales. En este sentido la clínica psicoanalítica queda autolimitada para comprender por ejemplo el fenómeno de la resiliencia Existe en la mente del analista una idealización de su propio saber correlativo a una suerte de “horror a la novedad” extra-analítica. Esta idealización porta a su vez el germen de lo que en el futuro puede convertirse en decepciones acerca del valor del instrumento analítico. 1.2 Prejuicios de hermetismo o el horror al número Se trata de ciertas ideas rutinarias que existen en la mente de los analistas acerca de que lo que sucede dentro del tratamiento que se denomina psicoanalítico es inobservable e inevaluable por un observador externo Por lo general la idea –justificada- de que cada caso es único, cuando se convierte en una idea rutinaria obliga a a pensar que lo que se produce en el marco terapéutico es un hecho artístico que no se podría formalizar en una serie. Roger Perron (1999) en su reseña sobre la posición de los psicoanalistas de habla francesa acerca de la investigación en psicoanálisis, plantea que “el abordaje clínico es el único que puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de las sesiones a los criterios de las ‘ciencias duras’ y tratarlos luego por técnicas derivadas, puede destruir el objeto mismo de la investigación”. Así es que Peter Fonagy (1999) señala que “lo que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento de que la complejidad impide una definición inequívoca y es una razón adecuada para rara vez intentar operacionalizar sus conceptos y frecuentemente adherir a la ambigüedad como principio”. De este modo inclusive la investigación clínica on line queda limitada en sus alcances y la investigación off line es directamente anatematizada en una suerte de “horror al número” es decir en realidad a cualquier procesamiento sistemático. 1.3 Prejuicios solipsistas o el horror a lo biológico y social Consiste en la certeza de que lo que le sucede a un paciente se explica solo por el psicoanálisis Aquí la clínica psicoanalítica ha tenido una evolución importante en los últimos 40 años desde el rechazo a priori de las explicaciones de otras disciplinas para determinados hechos clínicos hasta la tendencia actual más interdisciplinaria y de trabajo teórico-clínico sobre problemas comunes El prejuicio solipsista se expresa en un aislacionismo autosuficiente que encuentra su justificación histórica en la necesidad de autopreservarse y fortalecer el movimiento psicoanalítico. En algunos momentos se ha manifestado como temor y en otros como arrogancia, pero en todos los casos la influencia de este prejuicio en la clínica

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psicoanalítica implica el rechazo a la intervención de otras disciplinas. Fonagy (1991) plantea claramente la existencia de obstáculos a la integración tanto con las neurociencias como con otras corrientes de la psicología. Así es que refiriéndose a las disciplinas neurobiológicas señala que “(...) la respuesta ha sido defensiva más que de bienvenida a estos notables avances del conocimiento”. Este prejuicio –cuya caricatura sería la del “horror a lo biológico y a lo social”- se puede manifestar en la clínica cotidiana desde el rechazo a priori de una intervención psicofarmacológica hasta la omisión de pensar en condiciones patógenas socioambientales definidas y explicativas de ciertas manifestaciones de un paciente, o en el valor de un dispositivo de autogestión 1.4 Prejuicios de uniformidad o el horror a la ayuda Se trata aquí de entender las “ideas rutinarias” que afirman que lo que sucedió y lo que sucede se trata profundamente de un solo y único modo que se denomina técnica psicoanalítica. Ya Thomä y Kächele (1989) plantearon que la utilidad de las intervenciones terapéuticas se evalúan por el cambio en el paciente ; si este cambio no se produce las intervenciones deben ser cambiadas. Aquí el problema fundamental es determinar si existe una única técnica psicoanalítica a partir de la confusión –estudiada desde distintas perspectivas- entre método y técnica. No es ocioso recordar que Freud en 1918 escribe que “las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse todas mediante una única técnica”. Tal vez en este punto es donde mas se ha puesto en evidencia la definición de prejuicio como aquello que “cohíbe obrar con libertad”.En realidad este prejuicio de uniformidad suele estar asociado a lo que hemos denominado “horror a la ayuda” para el que se combinan una precaria concepción de la noción de neutralidad y una pobre idea de lo que significa apoyo. 2. Dos prejuicios psiquiatricos 2.1Prejuicio cientificista o el horror a la literatura Consiste en pensar que en ningún caso las distintas corrientes psicoanalíticas ponen a prueba sus teorías de acuerdo a la metodología considerada científica.. De este modo se tiende a ubicar las ideas psicoanalíticas más cerca de la literatura de ficción que del campo de la salud mental. Aquí el problema consiste a veces en considerar al psicoanálisis como un bloque homogéneo desconociendo las distintas investigaciones que se realizan desde hace varios años en diversos subcampos de la práctica clínica que van desde el vínculo temprano y el apego, hasta seguimiento de resultados a largo plazo pasando por estudios de narrativas, de la alianza terapéutica y de la ya citada vulnerabilidad somática. A veces este tipo de prejuicio implica en el fondo la dificultad en aceptar la eficacia de la palabra y del vínculo empático cuyas dosis obviamente son más difíciles de estudiar con metodología droga-placebo 2.2 Prejuicio pragmático o el horror al tiempo Consiste en suponer que el proceso psicoanalítico es algo difuso e indefinido en en el tiempo y absolutamente desligado de los síntomas y el sufrimiento..Una visión superficial y una idea rutinaria tiende inclusive a confundir –como ha señalado Bleichmar- la neutralidad valorativa con la neutralidad afectiva y de este modo sostenr desde la psiquiatría una actitud crítica hacia el psicoanálisis que debiera dirigirse hacia alguna corriente de psicoanalistas Aquí en el fondo predomina el modelo médico de “rápido, seguro, indoloro” donde cuesta aceptar la necesidad de tiempo para el despliegue transferencial

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Reflexiones Finales “Estoy convencido de mi opinión, pero se que el convencimiento subjetivo no es una demostración de peso acerca de la corrección de una opinión Ángel Garma. Carta Nº8 a Otto Fenichel, Setiembre de 1941 “... es menos importante exhibir nuestras convicciones y transmitir nuestro conocimiento, que mostrar como, a la luz de la actual experiencia y práctica, estamos cuestionando nuestras convicciones y conocimientos.” Daniel Widlocher, 42ª Congreso Asociación Psicoanalítica Internacional, Niza, 22-27 de Julio ,2001 En 1999 Richard Webster escribe un libro ( Por qué Freud estaba equivocado. Pecado, ciencia y psicoanálisis, Ediciones Destino, Buenos Aires, 2002) donde dedica toda su argumentación a demostrar en Freud mesianismo y actitud adoctrinadora De este modo cuestiona no solo ciertas teorizaciones sino la forma de caracterizar sus descubrimientos clínicos. La lectura cuidadosa de sus argumentos permite descubrir que la “equivocación” freudiana está siempre asociada a una supuesta infiltración religiosa nada menos que en el autor del Porvenir de una Ilusión. Sin embargo esta contradicción se explica cuando se percibe que Webster critica al Freud fundador de lo que se llama movimiento psicoanalítico y tiene que reconocer su diferencia con el Freud preocupado por la construcción de una disciplina científica. Así es que estudia y caracteriza el nacimiento del psicoanálisis en relación con el “(...) ascenso académico de Freud, acompañado por la formación a su alrededor de un reducido círculo de devotos discípulos que reforzó aquella fe suya, durante tanto tiempo mantenida, no sólo en haber hecho un descubrimiento que estaba llamado a redimir al mundo sino en estar en posesión de unas verdades que, así se lo dictaba su deber, debía ahora propagar con sumo celo” (pag.295) Pero por otro lado Webster también afirma que “(...) sin duda gran parte de la información reunida por Freud resulta de un interés científico genuino” (pag.279) Es muy probable –como lo demuestran distintos estudios en la historia del psicoanálisis- que haya habido mesianismo y adoctrinamiento en Freud y sus discípulos. Así también ha sido en nuestro medio en sus orígenes como hecho propio de pioneros convencidos y convincentes que deseaban desarrollar y difundir los nuevos conocimientos Aún dejando de lado las deformaciones más ostensibles que padeció la clínica psicoanalítica (autoritarismos, descalificaciones, sectas, exclusiones, etc) conviene reflexionar sobre una cuestión más estructural, es decir el necesario pasaje del psicoanálisis de autor al psicoanálisis de problemas. No cabe duda de la importancia de conocer la obra de los grandes investigadores y autores psicoanalíticos. Inclusive no cabe duda de la riqueza teórica que adquiere la clínica cuando es referenciada en tal o cual autor. Pero este indudable beneficio debe ser diferenciado de los “ismos” y de los “anos” más propios de la filosofía, y también de ciertas exégesis dadoras de autoridad y propiedad. Pero el problema principal que se plantea en este trabajo es otro y debe ser formulado sin eufemismos: se trata de la infiltración religiosa. En el segundo capítulo del Malestar en la Cultura Freud realiza la famosa cita de Goethe acerca de la importancia de “poseer ciencia y arte” para que no se torne obligatorio “tener religión” Todos los tipos de prejuicios descriptos tienen en común una base de aquella índole que a veces resulta

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evidente y otras veces queda -riesgosamente- oculta . Así es que cierto determinismo se basa en la idea de un destino prefijado1 del que solo el sujeto puede redimirse a través de un doloroso proceso que se llamaría psicoanálisis. Asimismo parece claro que las revelaciones obtenidas en este proceso solo pueden ser experimentadas pero no son pasibles de ser evaluadas, y que solo se explican desde adentro mismo del proceso. Y además el componente religioso tal vez más deletéreo es el de obediencia a determinadas reglas de la tradición que brindarían identidad y pertenencia. Pero la religiosidad invade también a la psiquiatía moderna cuando se entroniza el psicofármaco o el resultado estadístico se fetichiza sin tenr en cuenta la complejidad y sutileza de los procesos subjetivos personales De allí que si se desarrolla el hábito de cuestionar las infiltraciones religiosas –las certezas dogmáticas- se pueden superar los prejuicios mutuos De este modo es probable que se fortalezca rigurosamente el intercambio por el conocimiento producido, y adquiera además la seguridad -que tanto le preocupaba a Freud en 1917- que permita afirmar, sin prejuicios, que en los problemas más trascendentes no estaba equivocado.-

1 Prefijado al modo del “estar ya escrito” o del “no hay nada nuevo bajo el sol” del Eclesiastés

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i ) Grupo 12: Del Fragmento a la Situación. Notas sobre la Subjetividad Contemporánea., Ed. Del autor, Buenos Aires, Noviembre de 2002. ii Pérez-Gazpar, M.”Modelos de Relación Médico Enfermo” http://www.sepsiquiatria.org 2003 iii Falasco, S.: ”Relación Médico Paciente”. Rev de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. Vol 02/03 iv Castellano, M.: “La relación médico paciente, da prestigio al médico y beneficia al paciente”. Apertura de curso académico 2002-2003. Cátedra de Medicina Legal. Facultad de Medicina de Granada. www.colmedjaen.org