Aportes a La Reforma en Salud 2010 Final. Luis Fernando Cruz G.
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LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. PRESENTADO POR: LUIS FERNANDO CRUZ GÓMEZ BOGOTÁ, SEPTIEMBRE 21 DE 2010. RECONOCIMIENTO Y GRATITUD A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias Sociales.
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Un ensayo que sustenta el aporte de la estrategia de Atención Primaría de Salud en las Reformas del Sector Saslud en Colombia. Se presenta la importancia en el Ayer, en el Hoy y en el Futuro
Transcript of Aportes a La Reforma en Salud 2010 Final. Luis Fernando Cruz G.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
PRESENTADO POR:
LUIS FERNANDO CRUZ GÓMEZ
BOGOTÁ, SEPTIEMBRE 21 DE 2010.
RECONOCIMIENTO Y GRATITUD
A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos
Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los
Equipos de Salud, Salubristas, Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en
Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud
Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias
Sociales.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
2
Contenido 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 3
2. LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD. Definiciones,
Alcances e Interpretaciones. ...................................................................................... 4
3. REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. ... 9
4. LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES. ........................................... 13
5. LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN CON
EL MERCADO. ............................................................................................................. 19
6. EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO DE
ACCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA ..................................................................... 21
7. CONCLUSIONES ................................................................................................. 22
8. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 24
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
Septiembre 21 de 2010.
1. INTRODUCCIÓN
El presente documento está construido teniendo en cuenta la importancia
pasada, actual y futura de la Atención Primaria de la Salud, la cual tiene una
concepción nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así
como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a colombianos como:
Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos.
El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atención Primaria
en Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones,
el origen, la evolución histórica y la aplicación del concepto. Las Reflexiones
Históricas en la Atención Primaria de Salud, destacando los aportes de autores
con modelos conceptuales, estratégicos, tácticos y operativos y las
evaluaciones de su estructura, procesos e impacto logrado hasta la fecha.
Se resumen los logros, desafíos y tareas pendientes de la Atención Primaria de
Salud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relación con el mercado;
el Traslado de la Evidencia Epidemiológica al Campo de Acción de la Salud
Pública y por último, se presentan una serie de conclusiones para el debate.
En la elaboración del presente documento, aparecen los conocimientos
generados en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y
en la retroalimentación de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la
comunidad con sus saberes, prácticas y sabiduría.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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2. LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD.
Definiciones, Alcances e Interpretaciones.
El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e
interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha
con su marco conceptual y valores definidos.
Estas interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del
concepto y la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud
Pública, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratégico se entiende dentro
de un sistema socio-económico y político, que sólo es posible comprender
cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histórico dado,
con la conciencia de que éstas pueden variar en el momento siguiente, por el
sólo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas.
Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o
sistema que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes físico-
ecológicos y socio-culturales en un momento histórico determinado. Estos
enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servicios
asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando
diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios
futuros, usando técnicas que se acerquen a la satisfacción de los ciudadanos.
Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atención Primaria de
Salud, están:
1. La Participación ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y
deberes con la cultura de la salud.
2. Los procesos de coordinación intersectorial.
3. Los modelos de evaluación de Tecnología aplicables a los países
4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia,
eficacia, efectividad y equidad.
Este enfoque estratégico general se complementa con estrategias específicas
así:
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Información para la toma de
decisiones, Educación, Recreación, Comunicaciones, Redes Sociales y
comunitarias, Alimentación, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible,
Cultura de la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos
pero para cumplir Deberes).
Formas alternativas de ampliación de la cobertura. Relaciones reguladas
con el Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de
Compensación.
Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados.
Enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental. Modelo de
Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aquí se tiene la necesidad de
retomar el tema ambiental, independientemente del Ministerio donde esté
asignado.
Desarrollo de la investigación participativa y de modelos de adherencia para
la acción.
Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud
integral.
Veeduría ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo
sostenible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional
de Salud
Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de
modernización que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones:
La investigación.
La universidad.
Las ciencias sociales y de la conducta.
La salud más allá de la tradicional concepción sectorial.
La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura
logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad
eficacia y equidad.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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La “Salud para Todos” es un ideal que sigue siendo necesario para la
humanidad y la estrategia de Atención Primaria una aproximación probada para
su alcance.
La Cumbre de Alma Ata, representó un punto alto de los compromisos
adquiridos por los gobiernos de los países con la salud de las poblaciones a
nivel mundial a través de la política de “Salud para Todos en el año 2000”
adoptada en la Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y
metas sanitarias preestablecidas y un Plan de Acción.
Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,1 derivados de la
Cumbre de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el
año 2000; su vigencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente
cuando después de 30 años se comparan los logros sanitarios de los países,
donde sobresalen aquellos donde la APS es núcleo de sus sistemas de salud y
cuando se logran consensos internacionales y compromisos de los Gobiernos
del Mundo y de las principales autoridades internacionales con unas políticas,
se reviven estrategias y se establecen prioridades en Colombia, a saber:
Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en
Septiembre de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno
(ODM). En ellos se establecen metas ambiciosas para el año 2015
relacionadas con la reducción de la pobreza y el hambre; la educación;
el empoderamiento de las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la
contención de las enfermedades epidémicas; la protección del medio
ambiente y el desarrollo de un sistema justo de comercio mundial.
Los ODM han creado un clima favorable para la acción multisectorial y
ponen de relieve la conexión entre la salud y los factores sociales. Un
número cada vez mayor de países está ejecutando las políticas sobre
los determinantes sociales de la salud, pero hay una necesidad urgente
de ampliar este impulso a los países en desarrollo donde los efectos de
1 Organización Mundial de la Salud. 1991. “De Alma-Ata al Año 2000: Reflexiones a medio Camino”.
Ginebra, 1991.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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los determinantes sociales de la salud son sumamente perjudiciales para
el bienestar humano.
Se logra el informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la
OMS que realizó sus actividades desde 2005, el cual en su resumen
ejecutivo contiene:
“Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar
la salud en algunas de las comunidades más pobres y
vulnerables del mundo atacando la raíz de las causas de las
enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa
más poderosa reside en las condiciones sociales en las que
viven y trabajan las personas, conocida como determinantes
sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los
ODM reconocen la interdependencia de la salud y las
condiciones sociales y brindan una oportunidad para promover
las políticas sanitarias que abordan las raíces sociales del
sufrimiento humano injusto y evitable. La Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) está preparada para
liderar este proceso. No obstante, para alcanzar sus objetivos, la
CDSS debe aprender de la historia de intentos anteriores para
estimular la acción sobre los determinantes sociales de la
salud.”
Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atención primaria de salud:
Más necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber:
UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud
contribuyen a lograr “la equidad sanitaria, la justicia social y el fin
de la exclusión, dando prioridad sobre todo a acceso universal y la
protección social en salud: reformas en pro de la cobertura Universal”.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
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DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de
atención primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas
de las personas: Reformas a los servicios.
TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los
sistemas de mando y control por un lado, y la inhibición y laissez-faire
del Estado, por otro, por un liderazgo emprendedor participativo y
dialogante, capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de
salud: Reformas del liderazgo.
CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades,
mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la
atención primaria y el establecimiento de políticas públicas saludables
en todos los sectores: Reformas de políticas públicas.
Se produce la Declaración de Estambul, que plantea: La Salud: El
primer Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 países en el
Congreso Mundial de Salud Pública entre el 27 de Abril y el 1 de Mayo
de 2009.
Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el
año 2010 una reforma del Sistema de Salud, con un énfasis en modelos
promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando
las mencionadas cuatro recomendaciones estratégicas de la
Organización Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008.
Se dispone de trabajos actuales de investigación, entre otros: Luces y
sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993 ,
publicado en Mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramírez,
Luz Helena Sánchez, Marta Lucía Ramírez, Iván Jaramillo; de aportes
en continua gestación y desarrollo en las mesas de trabajo de expertos,
comunidad y sociedad en general; que la Comisión Séptima del Senado
impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos de Estudio e
Investigación en Antioquia , los Santanderes, la Costa Atlántica, el Valle
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del Cauca, el Cauca y Nariño, Bogotá y Cundinamarca, donde hay
presencia activa de académicos, expertos , comunidad, prestadores de
servicios, aseguradores, prestadores de servicios, medios de
comunicación. Así mismo, la presencia de organismos de Cooperación
Internacionales, de Naciones Unidas, la Organización Panamericana de
la Salud y los convenios relacionados con compromisos mundiales
adquiridos por el gobierno de Colombia, frente a los Objetivos del
Milenio y el trabajo sobre Condicionantes Sociales de la Salud.
3. REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD.
Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay
antecedentes y raíces claras en la medicina social, que nos hace imposible
hablar de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus
predecesores, así como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los
colombianos Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos,
todos los cuales ejemplificaron la lucha social de la que fueron parte y cuyos
ideales siguen vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe
Piedrahita2, sin duda uno de los médicos y científicos colombianos más
importantes, pionero en proponer una estrategia de servicios de salud
integrales en zonas rurales.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en
contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud,
que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y
los intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros.
Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 19733, en el concepto de
Campo de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses,
2RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80);
p.295-311. 3 DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización
Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
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la salud está determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en
cuatro divisiones primarias, a saber:
1- La biología humana.
2- El medio ambiente.
3- El Estilo de vida.
4- La organización de la atención en Salud.
Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud,
que se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976,
Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo
epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en
1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los
énfasis en enfoques promocionales y preventivos4, y concreta líneas de acción
al Modelo de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, y del llamado
Proyecto Ciudades Saludables.5
El aporte latinoamericano en la historia de la “Salud para Todos” y de la
Atención Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es
fundamental destacar los aportes en la década de los setenta y ochenta de la
Organización Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas
tácticos operativos denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas
de Atención Primaria selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog,
Rockefeller y de investigadores como Julia Walsh6, Scott Halstead, Kenneth
Warren, Donald Sheppard7.
El Modelo táctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente
en ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -México y Niteroi en el Brasil;
experiencias éstas, ligadas a los conceptos, métodos y experiencias contenidas
en el Documento editado por José María Paganini y Roberto Capote Mir: Los
4 DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización
Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A. 5 ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. “La Nueva Salud Pública”. Masson S.A., Barcelona. 6 HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. “Good Health at Low Cost”.
7 DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F
CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.
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Sistemas Locales de Salud. Publicación Científica 519. OPS Washington8.
Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los
diversos puntos cardinales, comparables y contemporáneas con experiencias
pioneras de los países desarrollados de hoy, realizados a través de destacadas
figuras de la medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos
(población nativa del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los
principales pioneros de la APS, con trabajos realizados en Suráfrica, los
destacados epidemiólogos John Cassel y Mervin Susser en EUA e Israel,
Halfdan Mahler , G.E. Dever con su libro: Epidemiología y Administración de
Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses P.
Apraez, Giovanni9, en su Tesis Doctoral de Salud Pública en la Universidad
Nacional, al hacer una reseña histórica de la Atención Primaria distingue tres
períodos en la evolución de la Atención Primaria de Salud, y destaca con
evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber:
a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de
1978 a 2000 (del florecimiento a su declinación) y; c- un tercer periodo de 2000
a 2008 (de su declinación al resurgimiento).
Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se
han logrado documentar.
El análisis de la APS en Colombia requiere considerar programas específicos,
con el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER,
PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la
experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo
domingo Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigación en
Epidemiología y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Línea:
Estrategia de Atención Primaria de Salud.
8 PAGANINI, J. CAPOTE, R. “Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias”. Publicación
Científica 519. OPS Washington 1990. 9APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de
Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo
2010.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
12
Las dimensiones sociales de la salud están sólidamente afirmadas en la
Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante
una época en la que la Salud Pública estuvo dominada por programas
verticales basados en la tecnología. Los determinantes sociales de la salud y la
necesidad de acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza
con el movimiento de Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler y
Margarte Chen.
La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave
para el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar
el programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978.
Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de
gigante, reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a
enfoques que incluían la acción sobre los determinantes sociales clave.
Sin embargo, una versión de la atención primaria, "la atención primaria de
salud selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros
La atención primaria de salud selectiva estaba centrada en intervenciones
programáticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la
dimensión social. El ejemplo más notable de atención primaria de salud
selectiva fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral,
inmunización y lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolución en
materia de supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la
atención primaria de salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones
estratégicas para la CDSS.
Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la
acción sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso
económico y político preponderante en los años ochenta y siguientes,
caracterizado por el énfasis en la privatización, la desregulación, la reducción
del papel del Estado y la liberalización de los mercados. En los noventa
surgieron adelantos científicos importantes para la comprensión de los
determinantes sociales de la salud y a finales de los años noventa varios
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
13
países, en particular en Europa, empezaron a diseñar y aplicar políticas
sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en
materia de salud mediante la acción sobre los determinantes sociales de la
salud. Estas políticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La más
ambiciosa estaba orientada a alterar las características de la desigualdad en la
sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.
Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la
política de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar
preponderante en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más
los interesados directos que reconocen la inadecuación de las estrategias
sanitarias que no están dirigidas a atacar las raíces sociales de la enfermedad
y el bienestar. Se está creando un impulso para la acción sobre las
dimensiones sociales de la salud.
4. LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES.
4.1 Logros
En el final de la primera década del siglo XXI, se percibe un claro y
contundente refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes en
la década de los 70 y finales de la década de los 80, relacionados con la
llamada visión de políticas estratégicas, tácticas y operativas derivadas de la
concepción de Atención Primaria de Salud para afrontar: “la situación política,
social y económicamente inaceptable”. En la declaración de Alma Ata,
quedaron definidos unos valores a saber: la justicia social y el derecho a una
mejor salud
Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos
sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las
potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la
atención primaria colocan a las personas en el centro de la atención sanitaria y
superan los modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década
de los 90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
14
Mercado (mercado-céntrica). Lo que las personas consideran modos de vida
deseables a nivel individual y lo que esperan para sus sociedades constituyen
los ejes fundamentales para dirigir el sector salud.10
Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las
sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se
diseñan y funcionan los servicios de salud.
En general es necesario precisar que en los actuales momentos las personas
gozan de una mejor salud y se disponen de mayores recursos económicos que
hacen 30 años.
Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niñez entre 1976
y 2006.
En el 2006 mueren 6.7 millones de niños menores de 5 años MENOS que en
1976, lo que significa que cada día se salvan 18.329 niños. (Estadísticas
sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es
posible progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que
el PIB MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creció del 8% al 8.6% entre el
2000 y 2005.
Estas cifras teniendo en cuenta la inflación suponen un crecimiento del gasto
normal en salud del 35 % en 5 años.
Por otro lado hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicación; y los
países a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para
eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos
del Desarrollo Del Milenio.
4.2 Desafíos.
Se destacan entre otros los siguientes:
10
Atención Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atención Primaria De Salud Alma – Ata, URSS, - 6 De Septiembre de 1978 Ginebra, Organización Mundial de la Salud (“salud para todos, número 1 1978”). De Ljubijana sobre la reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organización Mundial De la Salud 1996. 3.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
15
PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentúan las
desigualdades sanitarias dentro de los países las regiones y los niveles
urbanos, rurales y locales.
SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un
ritmo inesperado por ejemplo la definición en Abril del 2009 de la OMS de la
pandemia de nivel 5 con las características del virus de la influenza A, N1 H1 .
Hay una realidad compleja: es mayor el fenómeno de la multimorbilidad y el
efecto de problemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya
demostrado la evidencia científica que determina la relación de este factor con
problemas como el CANCER y las enfermedades CARDIOVASCULARES.
Así mismo dentro de los perfiles epidemiológicos de desarrollo aparecen como
causa de primer lugar fenómenos relacionados de los accidentes de tránsito,
alcohol, obesidad y tabaco.
El fenómeno del calentamiento global, el cambio climático, los fenómenos
migratorios internos, y externos derivados de conflictos sociales políticos
económicos y religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de
la salud.11
Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparición de
enfermedades superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnológicos
como la arquitectura genética.
TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los países del mundo,
ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traerá como
consecuencia que habrá más personas jubiladas, con pensiones bajas, que
tendrán que ser sostenidas por los "pocos " que trabajen, pues el Estado tiene
serias limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad.
Esta situación en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues
significa que tendrá que atender cada vez más dolencias típicas de personas
de edad avanzada, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irán al
11
Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
16
sistema contributivo, sino al subsidiado, profundizando la crisis financiera del
sistema
CUARTO: La necesidad de adaptación y transformación de los cambios que
garantiza la llamada globalización (crisis económica, políticas, sociales y
religiosas); los avances tecnológicos y su sostenibilidad financiera; la presencia
de una atención no regulada de carácter comercial; los limites borrosos entre el
rol de los agentes públicos y privados; la presencia de negociaciones
politizadas para la prestación de servicios y la aplicación de los derechos; son
entre otros los desafíos a resolver. Así mismo los fenómenos de urbanización,
alimentan las transformaciones sociales demográficas y epidemiológicas.
QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en
cambio y transformación han sido guiadas por:
Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en
muchas ocasiones son paliativos.
Falta de transparencia financiera
Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud
Están presionados por el alto costo y la demanda inducida en un
enfoque de la salud como modelo de negocios, en donde antes que la
sostenibilidad económica necesaria, prima el modelo de pérdidas y
ganancias.
Los procesos de formulación de políticas nacionales se han centrado en
situaciones concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos
recursos y se presentan deficiencias comunes en la prestación de la atención
en salud. En este documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber:
Gasto público en servicios de salud que suele beneficiar más a los
ricos que a los pobres. En todos los países, ya sean de ingresos altos
o bajos.12
12
Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
17
Atención empobrecedora, cuando la población carece de protección
social y carece de pagar de su bolsillo la prestación de los servicios
puede verse enfrentada a gastos catastróficos; se calcula que más de
100 millones de personas caen en la pobreza cada año por verse
obligada a pagar la atención sanitaria.
Atención fragmentada. La excesiva especialización de los proveedores
de atención en salud impide que se adopte un enfoque integral con
respecto a las personas y sus familias y que se comprenda la
continuidad asistencial.
Atención peligrosa. Cuando los sistemas y las políticas públicas no son
implementadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene
pueden presentarse problemas iatrogénicos, ocupacionales, o errores en
la administración de medicamentos y otros efectos administrativos
evitables, tal como se ha podido comprobar en los nacientes programas
de fármaco-epidemiología que en la actualidad se están desarrollando.
Orientación inadecuada de la atención, en primer lugar hay un
debilitamiento de la Función Rectora del Estado sobre el Sistema de
Salud, que puede generar posiciones dominantes, corrupción, elusión y
evasión; y desconocer que las actividades de prevención primaria y
promoción de la salud pueden prevenir hasta el 70% de la carga de la
morbilidad (7) y la asignación de recursos concentrados en servicios
curativos es toda una paradoja. Así mismo lo es cuando el olvido, la
carencia de recursos y el desconocimiento que muchas repercusiones
negativas en la salud pueden ser enfrentadas con políticas públicas
como la intersectorialidad, el modelo de participación comunitaria
comprometida con los ideales de la Salud y no de la Enfermedad y la
necesidad de contar con modelos de Evaluación de Tecnología para
países en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el logro de
resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.
Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres)
Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
18
4.3 Tareas Pendientes.
Hay tareas pendientes entre las que se destacan:
Es necesario rescatar la visión técnica de la salud pública y adquirir
compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta
visión se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto
la salud está actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de
la tecnología costosa.
Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales
de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y
proyectar las políticas de salud más allá de la muy respetable
concepción dominante de la teoría económica ligada a modelos lineales
en decadencia.
En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber:
justicia social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban
radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud
que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de
los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria
ponen a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los
modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los
90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del
mercado (mercado-céntrica).
Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida,
es necesario aceptar los avances para enfrentar los desafíos y cumplir
con las tareas pendientes.
Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un
Sistema de Información Gerencial para la toma de decisiones.
Fortalecimiento de la Promoción de la Salud y la Prevención de la
Enfermedad.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
19
5. LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN
CON EL MERCADO.
En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para
facilitar el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y
pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de
eficiencia y equidad (Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma
de la Atención de Salud en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en
América Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco
Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social
Washington D.C. 2003.
Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las
subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y
objetivos, de supuestos de índole económica, política y social, que no han
tenido los resultados que en ese entonces se esperaban. Estos guardan
relación con las proyecciones del crecimiento del Producto Interno Bruto por
varias décadas a cifras superiores al 6% y a las consecuentes modificaciones
en la calidad del trabajo formal de los colombianos, que garantizarían aportes
al régimen contributivo, y una mejor aplicación de los Fondos de Solidaridad.
Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Médico que se fue
desarrollando, desbordó cualquier previsión presupuestal y económica, y se
generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusión de
la Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la
falta de coordinación en la estructura de mando del sistema; los fenómenos de
Demanda Inducida; el Modelo de Integración Vertical; los procesos de
corrupción y engaño; los desfases y la aún, no resulta discusión entre el
alcance que podría cubrir la Unidad de Pago por Capitación y el Plan
Obligatorio de Servicios; la falta de transparencia financiera y el reforzamiento
de una cultura de la enfermedad que desborda cualquier posibilidad financiera
de una sociedad.
Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones
sobre el enfoque de mercado:
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
20
5.1 Según lo demostró el economista Douglas North en su libro Institutions,
Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y
que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre
mercado funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural,
de un sistema jurídico confiable y de una adecuada organización
financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una
sociedad operante, la presupone.
5.2 O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas húngaro de
reconocido éxito en el mundo capitalista— al publicar un informe en el
considera que: la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas
de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y
democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella
que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan
libertades, como una concreción que explica la no existencia de un
monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al mercado ciertas
decisiones mina los valores de la sociedad.
5.3 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los
servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se
comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los
Clásicos.
Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:
a- Incertidumbre;
b- Asimetría de Información;
c- Son servicios que no se pueden comercializar;
d- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los
más pobres, los más viejos y los menos productivos;
e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los
seguros que se compran;
f- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
g- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas
no se enferman más porque bajen los precios;
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
21
h- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de
escala y monopolios naturales.
En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de
un marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y
la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de
la estructura general del Sistema.
Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la
concepción de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud,
particularmente las que se pueden materializar a través de estrategias
específicas, como se describen ligadas al enfoque estratégico de la Atención
Primaria de la Salud.
6. EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO
DE ACCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA
6.1 Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del
cual está incluido el enfoque epidemiológico proporcionan un sin
número de conocimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de
la claridad de que en los procesos científicos no se producen verdades
absolutas.
6.2 El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener
presente que aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no
resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar
decisiones.
6.3 En estas circunstancias, un conjunto de elementos de análisis deberán
estar disponibles para modificar o reversar decisiones después de una
implantación de una política. Y es aquí donde los puentes tendidos
entre la epidemiología y la construcción de políticas, estrategias y
desarrollo de servicios ‘están al orden del día’.
LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.
22
6.4 Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a
saber:
a) Producción y uso del tabaco
b) Dietas nutricionales des balanceadas
c) Muerte materna evitable
d) Mortalidad infantil evitable
e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo
de la seguridad social).
f) Reducción del riesgo del cáncer del seno con edades tempranas de
embarazo
g) Epidemia de Sida
h) Persistencia de tuberculosis y malaria
7. CONCLUSIONES
7.1 Finalmente, y a manera de síntesis, es necesario reafirmar los ideales de
la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las
políticas de salud más allá de la muy respetable concepción y teoría económica
dominada por los modelos lineales de discusión y recomendaciones.
7.2 Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atención Primaria de
Salud como una política pública, con su debida implementación y un modelo de
Evaluación y Monitoreo, a partir de la definición de una clara Línea de Base.
7.3 Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transición, por cuanto
los procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo
prudencial. Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el
aprendizaje en la implementación y evaluación; particularmente en el campo de
la Estrategia de Atención Primaria de la Salud.
7.4 Además, la salud debe ser un sector líder y comprendido como:
Aquel que posee alto dinamismo interno.
Moviliza y cataliza otros sectores.
Es sensible al ambiente que lo rodea.
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23
Su influencia trasciende momentos, espacios y personas.
Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable.
Tiene reconocimiento político y comunitario.
Orienta, sirve y transforma.
Define métodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y
válidos.
Comunica organizadamente y se organiza para comunicar
Es reflexivo, crítico, real e innovativos.
Tiene en el recurso humano su mayor riqueza.
Administra el cambio, los conflictos y es proactivo.
Plantea una visión, define una misión y objetivos, y concreta estrategias
para la acción.
Estandariza y ajusta según sus vivencias, realidades y desafíos.
7.5. Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes
esenciales a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral.
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