Aplicación clínica de lastécnicas neuromusculares I

Parte superior del cuerpo

Leon Chaitow ND DOProfesor de la University of Westminster, Londres, Reino Unido

Judith Walker DeLany LMTProfesora de Terapia Neuromuscular

Directora del NMT Center, San Petersburgo, Florida, EE.UU.

Prólogos de

John Lowe MA DCCertificado por el Consejo de la American Academy of Pain Management,

Director de Investigación de la Fibromialgia Research Foundation, Tulsa, Oklahoma, EE.UU.

Benny F. Vaughn LMT ATC CSCSDirector Clínico e Instructor Senior del Sports Therapy and Performance Center,

Fort Worth, Texas, EE.UU.

EDITORIALPAIDOTRIBO

Lista de cuadros XI

Prólogos XIII

Prefacio XVII

Agradecimientos XIX

1. El tejido conectivo y el sistema fascial 1

La red fascial 2Fascia y propiocepción 2Fascia: La continuidad colágena 2Otras consideraciones acerca de la fascia 3Elasticidad 3

Características plásticas y elásticas 4Puntos gatillo, fascia y sistema nervioso 6Resumen de las funciones de la fascia y

el tejido conectivo 6Disfunción fascial 10Restauración de gel a sol 11Secuenciación terapéutica 11

2. Músculos 15

Información esencial acerca de los músculos 16Tipos de músculos 16Fuentes de energía muscular 17Músculos y aporte sanguíneo 17Principales tipos de contracción voluntaria 20Terminología 20Tono y contracción musculares 20Áreas vulnerables 21Tipos musculares 21Actividad muscular cooperativa 22Espasmo, tensión, atrofia musculares 24

Espasmo 24Contractura 24Sensibilidad al estiramiento aumentada 25Influencia viscoelástica 25Atrofia y dolor de espalda crónico 25

¿Qué es debilidad? 25 Patrones engañosos 26

Implicaciones articulares 26

¿Cuándo deben dejarse librados a su curso el dolor y ladisfunción? 26

Músculos benéficamente hiperactivos 27Somatización: la mente y los músculos 27

Pero, ¿cómo saber? 27

3. Estaciones de información y encéfalo 29

Propiocepción 29Fascia y propiocepción 30

Mecanismos reflejos 30Reflejos locales 32Influencias centrales 32

Disfunción neuromuscular consecutiva a una lesión 32Mecanismos que alteran la propiocepción 32Un ejemplo de disfunción propioceptiva 34

Evidencias científicas en el recto posterior menor (RPM) de la cabeza 34

Influencias neurales 35Efecto de la información propioceptiva

contradictoria 35Sobrecarga neural, atrapamiento y comunicación

cruzada 35Manipulación de las estaciones de información 35

Rehabilitación terapéutica mediante sistemas reflejos 39Conclusión 39

4. Causas de disfunción musculoesquelética 43

Adaptación: SGA y SLA 43La postura, la función respiratoria y el fenómeno de la

adaptación 44 Obteniendo sentido del cuadro 45

Ejemplo 46Influencias posturales y emocionales sobre la

disfunción musculoesquelética 47Interpretaciones posturales 47Patrones de contracción 47Contracciones emocionales 48Funciones del «puño medio» 48Funciones del «puño superior» 48Precauciones e interrogantes 49

El desequilibrio postural y el diafragma 50Influencias respiratorias 50

V

Índice

VI APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I

Resumen de los efectos de la hiperventilación 50Repercusiones neurales 51Tetania 52Modificaciones biomecánicas en respuesta a la

respiración torácica superior 52Factores emocionales adicionales y disfunción

musculoesquelética 53Compromiso selectivo de la unidad motora 53 Conclusión 53

5. Patrones de disfunción 55

Síndrome cruzado superior 55Síndrome cruzado inferior 56Reacción en cadena que produce dolor facial y

mandibular: ejemplo 57Los patrones como hábitos de uso 57El cuadro global y el evento local 58Las respuestas «primarias y secundarias» de Janda 58Reconocimiento de los patrones disfuncionales 59Secuencia del examen funcional 60

Prueba de extensión de la cadera en posición prona 60Prueba de flexión del tronco 60Prueba de abducción de la cadera 61Prueba del ritmo escapulohumeral 62Prueba de flexión del cuello 62Prueba de las flexiones («lagartijas») 63

Cadenas de puntos gatillo 63

6. Puntos gatillo 65

Isquemia y dolor muscular 69Isquemia y evolución de los puntos gatillo 69

Conexión de los puntos gatillo 70Facilitación segmentaria y local 70

Cómo reconocer un área vertebral facilitada 71Facilitación local en los músculos 71Reducción del umbral neural 72

Diferentes modelos de evolución de los puntos gatillo 72Análisis de los puntos gatillo de Awad 72 Aumento de la oxigenación y reducción del

dolor en puntos gatillo: ejemplo 72Técnicas de tono receptor de Nimmo 72Perspectiva actual de Simons 73

Puntos gatillo clave y satélites 74Puntos gatillo y restricción articular 75

Puntos gatillo asociados con la restricción del hombro 75Otros sitios con puntos gatillo 75

Examen y medición de los puntos gatillo 75Habilidades básicas requeridas 75Electromiografía por punción 77Ultrasonidos 77Electromiografía de superficie 77Uso del algómetro para investigación y

entrenamiento clínico 77Termografía y puntos gatillo 79

Características clínicas de los puntos gatillomiofasciales 80Desarrollo de habilidades para la palpación de los

puntos gatillo 80

¿Qué método es el más efectivo? 82

7. Inflamación y dolor 85

La respuesta inflamatoria 85Fase aguda de la respuesta inflamatoria 85Fase regenerativa 86Fase de remodelamiento 86

Diferencia entre los procesos degenerativose inflamatorios 86

Los músculos y el dolor 86Efectos reflejos del dolor muscular 88

La fuente del dolor 88¿Es reflejo o local? 88Dolor radicular 88¿Son normales los reflejos?¿Cuál es el origen del dolor? 89Dolor neuropático 89Diferenciación entre dolor de tejidos blandos

y dolor articular 90¿Cuándo deben dejarse librados a su curso

el dolor y la disfunción? 90Somatización 91¿Cómo saber? 91

Control del dolor 91El punto de vista de Gunn 92Preguntas 92Control del dolor 92

8. Evaluación, tratamiento y rehabilitación 95

Un ejemplo biomecánico 96«Laxitud y tensión» como parte del modelo

biomecánico 96Lewit (1996) y el concepto de «laxitud-tensión» 97El tratamiento de los tejidos blandos y las barreras 97El dolor y el concepto de laxitud-laxitud 97

Patrones tridimensionales 98Métodos para la restauración de la «simetría

funcional en base a un patrón tridimensional» 98Tratamiento de la disfunción de los tejidos blandos 98

Manipulación de los tejidos 99Nutrición y dolor: una perspectiva bioquímica 99

Estrategias terapéuticas nutricionales 100Nutrientes específicos y dolor miofascial 100Alergia e intolerancia: influencias bioquímicas

adicionales sobre el dolor 100Tratamiento de la «mialgia alérgica» 101Estrategias nutricionales (bioquímicas)

antiinflamatorias 101Los factores psicosociales en el tratamiento del

dolor: la dimensión cognitiva 102Criterios para el tratamiento del dolor 102

Control grupal del dolor 102El factor litigio 103Otros obstáculos en el progreso del control del dolor 103Etapas de cambio en la modificación de la conducta 103

Educación para el bienestar 103Establecimiento de metas y pautas 103

Rehabilitación del dolor lumbar 104

ÍNDICE VII

Acuerdo 104Temas relacionados con el consejo a los

pacientes y el acuerdo (cumplimiento) 104

9. Las técnicas neuromusculares modernas 107

Terapia neuromuscular: versión estadounidense 108Factores biomecánicos 108Factores bioquímicos 109Factores psicosociales 109Interacción de los factores biomecánicos, bioquímicos

y psicosociales 110Técnicas de la TNM contraindicadas en los estadios

iniciales de una alteración aguda 110TNM para el dolor crónico 110Palpación y tratamiento 111Herramientas terapéuticas 118

Técnica neuromuscular europea (de Lief) 119Técnica del pulgar de la TNM 120Técnica digital de la TNM de Lief 121Uso de sustancias lubricantes 122Variaciones 122Compresión isquémica variable 122Un marco de evaluación 123Técnica de inhibición neuromuscular integrada 124

10. Modalidades y técnicas terapéuticas asociadas 129

Hidroterapia y crioterapia 131Cómo trabaja el agua sobre el cuerpo humano 131Compresa calentadora 131Alternancia de calor y frío: hidroterapia constitucional

(aplicación casera) 132Baño neutro 133Baños alternantes 133Baños de asiento alternantes 133Compresas de hielo 134Refrigerantes de hielo como forma de tratamiento de

puntos gatillo 134Técnica de inhibición neuromuscular integrada 135

Método de la TINI 136Fundamentación de la TINI 136Facilitación recíproca de los antagonistasde Ruddy (FRAR) 137

Técnicas de drenaje linfático 138Masaje 138

Petrissage 138Amasado 139Inhibición 139Effleurage (roce superficial, profundo) 139Vibración y fricción 139Fricción transversa 139Explicación de los efectos 140

Movilización y articulación 140Notas acerca de los deslizamientos apofisariosnaturales sostenidos (DANS) 141

Técnicas de energía muscular (TEM) y sus variantes 142Explicación neurológica de los efectos de la TEM 142Uso de la cooperación respiratoria 143Uso de los movimientos oculares 143

Variaciones de la técnica de energía muscular 143Técnicas de liberación miofascial (TLM) 145

Ejercicio 1: Liberación miofascial paravertebrallongitudinal 146Ejercicio 2: Liberación del subescapularde la fascia del serrato anterior 146

Técnicas de liberación posicional (TLP) 147La hipótesis propioceptiva 147La hipótesis nociceptiva 148Resolución de restricciones mediante la TLP 148La hipótesis circulatoria 149Variaciones de la TLP 149

Rehabilitación 153Técnicas adicionales de estiramiento 153

Estiramiento facilitado 153Variaciones de la facilitación neuromuscular

propioceptiva (FNP) 154Estiramiento aislado activo (EAA) 154Estiramientos del yoga (y estiramientos estáticos) 154Estiramiento balístico 154Introducción a los capítulos de aplicaciones clínicas 157

11. La región cervical 159

La columna vertebral: Un prodigio estructural 159La estructura vertebral cervical 162Las unidades funcionales cervicales

superior e inferior 163Movimientos de la columna cervical 166

Ligamentos cervicales superiores (occipitocervicales) 167Ligamentos cervicales inferiores 168

Evaluación de la región cervical 168Puntos sobresalientes 169Características funcionales de la columna cervical 170Características musculares y fasciales 170Características neurales 170Características circulatorias y síndrome del plexo

braquial 171Disfunción de la columna cervical 171Evaluaciones 174La evaluación se transforma en tratamiento 179Evaluación y tratamiento de la restricción

atlantooccipital (C0-C1) 181Liberación funcional de la articulaciónatlantooccipital 182Evaluación de la columna cervical (C2-C7)

mediante traslación 182Elecciones terapéuticas 183Abordaje alternativo de liberación posicional 184Método ECE para la restricción

de la flexión cervical 184Método ECE para la restricción de la

extensión cervical 185Procedimiento general de Stiles (1984)

mediante TEM para la restricción cervical 185Técnica isométrica cooperativa (TEM)

de Harakal (1975) 186Secuencia del tratamiento cervical 187

Planos y capas del cuello 187Región cervical posterior 188Trapecio superior 188

VIII APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I

TNM para el trapecio superior en posición supina 190Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 191Liberación miofascial del trapecio superior 193Variante de liberación miofascial 194TNM: Técnicas de deslizamiento en lalámina cervical en posición supina 195Semiespinoso de la cabeza 196Semiespinoso de la nuca 196Esplenios 197Técnicas de TNM para los tendones de los esplenios 198Espinosos de la cabeza y cervical 199TNM para los músculos espinosos 200Complejo menor (longissimus de la cabeza) 200Cervical transverso (longissimus del cuello) 200Iliocostal del cuello 200Multífidos 201Rotadores largo y corto 201Interespinosos 201TNM en los interespinosos 202Intertransversos 202Elevador de la escápula 203TNM para el elevador de la escápula 205Tratamiento del elevador de la escápulamediante TEM 205Región suboccipital 206Recto posterior menor de la cabeza 207Recto posterior mayor de la cabeza 208Oblicuo superior de la cabeza 208Oblicuo inferior de la cabeza 208TNM para el grupo suboccipital y en posición supina 209Cutáneo del cuello (platisma) 211TNM para el cutáneo del cuello 212Estiramiento muscular general de la parte

anterior del cuello mediante TEM 212Esternocleidomastoideo 213TNM para el ECM 215Tratamiento del ECM acortado mediante TEM 216Músculos suprahioideos 217Músculos infrahioideos 217Esternohioideo 218Esternotiroideo 218Tirohioideo 219Omohioideo 219TNM para los músculos infrahioideos 219Técnica de tejidos blandos proveniente del

método osteopático 221Largo del cuello 221Recto anterior mayor de la cabeza 222TNM para el largo del cuello y el recto anteriormayor de la cabeza 223Estiramiento con TEM del recto anterior mayor

de la cabeza 224Recto anterior de la cabeza 225Recto lateral de la cabeza 225TNM para el recto lateral de la cabeza 226Escalenos 226TNM para los escalenos 228Tratamiento de los escalenos acortados

mediante TEM 230Lámina cervical y en posición prona 232TNM para la lámina cervical posterior

posición prona 232

TNM para las inserciones craneales posteriores 233

12. El cráneo 237

La estructura craneal 237Occipital 238Esfenoides 243Etmoides 246Vómer 248Mandíbula 249Frontal 252Parietal 254Temporal 256Malar 260Maxilar superior 260Palatino 260

Técnicas de tratamiento craneal 263Músculos de la expresión 263Músculos de la mímica en el epicráneo 264Occipitofrontal 264Músculos temporoparietal y auricular 264TNM para el epicráneo 265Método de liberación posicional para el

occipitofrontal 266Músculos de la mímica de las regiones

circunorbitaria y palpebral 266TNM para la región palpebral 267Músculos de la mímica de la región nasal 267TNM para la región nasal 268Músculos de la mímica de la región bucolabial 268TNM para la región bucolabial 268Músculos de la masticación 269Palpación externa y tratamiento de los músculos

craneomandibulares 269TNM para el temporal 269TNM para el masetero 276Tratamiento del masetero mediante

masaje/estiramiento miofascial 278Liberación posicional del masetero 278TNM para el pterigoideo externo (lateral) 278TNM para el pterigoideo interno (medial) 279Estilohioideo 279Palpación externa y tratamiento de las apófisisestiloides y mastoides 280Palpación intraoral y tratamiento de los

músculos craneomandibulares 281Aplicaciones intraorales de la TNM 281Temporal 282TNM para el tendón intraoral del temporal 282Masetero 282TNM intraoral para el masetero 284Pterigoideo externo (lateral) 284TNM intraoral para el pterigoideo externo (lateral) 285Pterigoideo interno (medial) 286TNM intraoral para el pterigoideo interno (medial) 287Musculatura del paladar blando 287TNM para el paladar blando 288Músculos de la lengua 289TNM para los músculos de la lengua 290Músculos suprahioideos: el suelo de la boca 291TNM intraoral para el suelo de la boca 292

ÍNDICE IX

13. Hombro, brazo y mano 295

Hombro 295Articulaciones clave que afectan al hombro 296La perspectiva de Janda 302Elecciones terapéuticas 309Infraespinoso 313Elevador de la escápula 313Dorsal ancho 314Pectorales mayor y/o menor 314Supraespinoso 314Subescapular 314Trapecio superior 315¿Corresponde el dolor del paciente a un

problema de tejidos blandos o articular? 315La secuencia de Spencer 315Tratamiento 320Trapecio 320TNM para el trapecio superior 325TNM para el trapecio medio 326TNM para el trapecio inferior 326TNM para las fijaciones del trapecio 327TNM de Lief para la zona del trapecio superior 328Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 328Liberación miofascial del trapecio superior 328Elevador de la escápula 329TNM para el elevador de la escápula 330Tratamiento del elevador de la escápula mediante

TEM 331Romboides menor y mayor 331TNM para los romboides 333TEM para los romboides 334Deltoides 334TNM para el deltoides 335Supraespinoso 336Tratamiento del supraespinoso mediante TNM 337Tratamiento del supraespinoso mediante TEM 338TLM para el supraespinoso 339Infraespinoso 339TNM para el infraespinoso 340Tratamiento del infraespinoso (y el redondo menor)acortado mediante TEM 340Tratamiento del infraespinoso acortado

mediante TLM 341Tratamiento del infraespinoso mediante TLP (más

adecuada en problemas agudos) 341Tríceps y ancóneo 342TNM para el tríceps 342Tratamiento del tríceps mediante TEM (para aumentar

la flexión del hombro con el codo en flexión) 344TNM para el ancóneo 345Redondo menor 345TNM para el redondo menor 345TLP para el redondo menor (más adecuada

en problemas agudos) 346Redondo mayor 346TNM para el redondo mayor 348TLP para el redondo mayor (más adecuada

en problemas agudos) 349Dorsal ancho 350TNM para el dorsal ancho 351Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM 352

TLP para el dorsal ancho (más adecuada en problemas agudos) 352

Subescapular 353TNM para el subescapular 355TEM para el subescapular 356TLP para el subescapular (más adecuada

en problemas agudos) 356Serrato anterior 357TNM para el serrato anterior 358Pectoral mayor 359TNM para el pectoral mayor 362TEM para el pectoral mayor 364TEM alternativa para el pectoral mayor 365TLM para el pectoral mayor 366Pectoral menor 366TNM para el pectoral menor 367Estiramiento miofascial directo (bilateral) del

pectoral menor acortado 368Subclavio 369TLM para el subclavio 371Esternal 371Coracobraquial 372TNM para el coracobraquial 372TLM para el coracobraquial 374TLP para el coracobraquial 374Bíceps braquial 374TNM para el bíceps braquial 376TEM para el tendón doloroso del bíceps braquial

(posición larga) 377TLP para el bíceps braquial 377

Codo 377Articulación humerocubital 378Articulación humerorradial 378Articulación radiocubital 378Los ligamentos del codo 379Reflejo bicipital 380Reflejo braquiorradial 380Reflejo tricipital 380Tratamiento 383Braquial 383TNM para el braquial 383Tríceps y ancóneo 384TNM para el tríceps (posición supina alternativa) 384TNM para el ancóneo 384Braquiorradial (supinador largo) 385TNM para el braquiorradial 385TLM para el braquiorradial 386Supinador (corto) 385TNM para el supinador 386TLM para el supinador 387Pronador redondo 387TNM para el pronador redondo 387TLM para el pronador redondo 387TLP para el pronador redondo 388Pronador cuadrado 388TNM para el pronador cuadrado 389

Antebrazo, muñeca y mano 389Cápsula y ligamentos de la muñeca 390Ligamentos de la mano 390Principios (osteopáticos) clave para la atención de ladisfunción de codo, antebrazo y muñeca 393Ganglión 394

X APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I

Síndrome del túnel carpiano 394Ligamentos carpometacarpianos (2º, 3º, 4º, 5º) 398Ligamentos metacarpofalángicos 398Amplitud del movimiento 398Ligamentos del pulgar 399Tratamiento de la cara anterior del antebrazo 401Palmar largo 401Flexor radial del carpo 403Flexor cubital del carpo 403Flexor (común) superficial de los dedos 403Flexor profundo (común propio) de los dedos 404Flexor largo del pulgar 405TNM para la cara anterior del antebrazo 405TEM para el acortamiento de los extensores

de muñeca y mano 407TLP para la disfunción de la muñeca (incluido el

síndrome del túnel carpiano) 407TLM en áreas de fibrosis o hipertonía 408Tratamiento de la cara posterior del antebrazo 409Capa superficial 409Extensor radial largo del carpo

(primer radial externo) 411Extensor radial corto del carpo

(segundo radial externo) 411Extensor cubital del carpo (cubital posterior) 411Extensor (común) de los dedos 411Extensor (propio) del meñique (mínimo) 412TNM para la cara posterior superficial

del antebrazo 412Capa profunda 414Abductor largo del pulgar 414Extensor corto del pulgar 414Extensor largo del pulgar 414Extensor (propio) del índice 415TNM para la cara posterior profunda del antebrazo 415Tratamiento de los músculos intrínsecos de la mano 416Músculos tenares y aductor del pulgar 417Eminencia hipotenar 417Músculos del metacarpo 418TNM para las caras palmar y dorsal de la mano 418

14. Tórax 421

Estructura 421Características estructurales de la columna torácica 421Características estructurales de las costillas 422Características estructurales del esternón 422

Tórax posterior 423Identificación de los niveles vertebrales 423Segmentos vertebrales 423Método palpatorio para la facilitación segmentaria

torácica superior 424Evaluación mediante la respuesta refleja de

enrojecimiento (hiperemia reactiva) 424Biomecánica rotatoria de la columna torácica 425

Prueba de acoplamiento 425Observación de los patrones restrictivos

de la columna torácica (prueba de observación de la curva c) 426

Evaluación de la onda respiratoria 426Onda respiratoria: evaluación de la

movilidad vertebral durante la inspiración/espiración 426

Examen de la movilidad pasiva de lacolumna torácica 427

Evaluación de la flexión y la extensión de T1-T4 427Evaluación de la flexión y la extensión de T5-T12 427Palpación de la columna torácica en flexión lateral 427Palpación de la columna torácica en rotación 428Examen segmentario de la rotación en

posición prona 428Tórax anterior 429Evaluación de la función respiratoria 429Palpación en relación con la actividad de

puntos gatillo 432Categorización alternativa de los músculos 432Palpación de las costillas 433Palpación específica de la 1ª costilla 433Prueba y tratamiento para las costillas elevadas y

deprimidas 433Movimientos de las costillas 433Pruebas para las restricciones motoras costales 433Exposición 435Técnicas de tratamiento torácico 435Músculos torácicos posteriores superficiales 435TNM: Técnicas de deslizamiento torácico posterior 438TNM para los músculos del surco laminar torácico 440Espinoso torácico 441Semiespinoso torácico 441Multífidos 441Rotadores largo y corto 442TNM para los músculos del surco laminar

torácico (y lumbar) 443Método de TLP para la musculatura paravertebral;

técnica de la induración 444Músculos respiratorios 445Serrato posterosuperior 445Serrato posteroinferior 445Elevadores largos y cortos

de las costillas (supracostales) 446Intercostales 448TNM de los intercostales 448Influencias de los músculos abdominales 449Evaluación mediante TNM 449TLP del diafragma 449Liberación del diafragma mediante TEM 450Interior del tórax 450Diafragma 450TNM del diafragma 452Transverso del tórax 452

Índice alfabético 455

DefinicionesTérminos de la biomecánica relacionados con la fasciaLeyes biomecánicasTejido conectivoTrenes fasciales de MyersTensegridadPatrones posturales (fasciales)

Sistema linfáticoCategorización alternativa de los músculosExamen del estiramiento muscularExamen de músculos biarticulares

Influencias neurotróficasEstaciones de informaciónCocontracción y esfuerzoLa bioquímica, la mente y los trastornos neurosomáticos

Símbolos de la presión parcialLa hiperventilación en contexto

Ley de HookeCadenas de puntos gatillo

Investigación histórica del dolor muscular referido crónicoFibromialgia y dolor miofascialFactores de activación de los puntos gatilloRasgos activos y latentesIncidencia y localización de los puntos gatilloPuntos gatillo e inhibición referidaFactores que perpetúan los puntos gatillo«Lo que los puntos gatillo no son»¿Qué son las bandas tensionales?Síntomas clínicos diferentes al dolor resultantes de la actividad de puntos gatillo (usualmente en

la misma región en que aparece el dolor)Disfunción linfática y actividad de puntos gatillo

El poder del placebo

Ejercicio de palpación de laxitud-tensión

Las raíces de las técnicas neuromuscularesConfusión semánticaResumen de la secuencia de rehabilitaciónEfectos de la compresión aplicadaEstablecimiento de un índice de dolor miofascialDos importantes reglas de la hidroterapiaPrincipios generales de la aplicación de calor y fríoDefiniciones de compresiónResumen de los protocolos de evaluación según la TNM estadounidenseTécnicas de liberación posicionalTécnicas de energía muscularTécnica de energía muscular pulsante de Ruddy

XI

Índice de cuadros

Cuadro 1.1Cuadro 1.2Cuadro 1.3 Cuadro 1.4 Cuadro 1.5Cuadro 1.6Cuadro 1.7

Cuadro 2.1Cuadro 2.2Cuadro 2.3Cuadro 2.4

Cuadro 3.1Cuadro 3.2Cuadro 3.3Cuadro 3.4

Cuadro 4.1Cuadro 4.2

Cuadro 5.1Cuadro 5.2

Cuadro 6.1Cuadro 6.2Cuadro 6.3Cuadro 6.4Cuadro 6.5Cuadro 6.6Cuadro 6.7Cuadro 6.8Cuadro 6.9Cuadro 6.10

Cuadro 6.11

Cuadro 7.1

Cuadro 8.1

Cuadro 9.1Cuadro 9.2 Cuadro 9.3 Cuadro 9.4 Cuadro 9.5Cuadro 9.6Cuadro 9.7Cuadro 9.8Cuadro 9.9Cuadro 9.10Cuadro 9.11Cuadro 9.12

122379

12

18232525

31333637

5151

5963

667374777879808080

8383

93

97

107108111112112114115115118124125127

XII APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I

Acupuntura y puntos gatilloResumen de los abordajes de tejidos blandos en el SFM

Imbibición acuosa del núcleoPreguntas que es importante formular¿Cuán agudo es el problema?Fibromialgia postraumáticaPruebas para la disfunción circulatoriaPruebas para la disfunción de la columna cervicalLatigazoTNM de Lief para la región del trapecio superiorResumen de los protocolos de evaluación de la TNM estadounidenseMovilización vertebral utilizando movilización con movimiento (MCM)Liberación de la base del cráneoTNM de Lief para la región suboccipitalTLP (esfuerzo-contraesfuerzo en áreas dolorosas localizadas en la musculatura cervical posteriorEquilibrio de la cabeza sobre la columna cervicalReposo en decúbito lateral

Terminología craneal y patrones motores asociados, de acuerdo con la metodología osteopáticatradicional

El significado de «liberación»Agrupamientos de los huesos cranealesEstructura, funcionamiento y disfunción de la articulación temporomandibularArteritis temporalNotas acerca del oído¿Cómo mantenemos el equilibrio?Músculos que producen movimientos mandibularesAlerta de alergia al látexDeglución

Ligamentos de la cintura escapularPrecaución: El campo de la prácticaPruebas reflejas (comparar siempre ambos lados)¿Cuál es la amplitud del movimiento normal de los brazos?NeutralizadoresSecuencia de evaluación de SpencerEvaluación clavicularAbordajes de TEM para las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicularSecuencia evaluatoria de Spencer, incluido el tratamiento mediante TEM y TLPTLMDolor de hombro y brazo debido a impacto neuralFNP modificada: Técnicas de estiramiento espiralEl esternal y el dolor torácicoDefinición de entesitisPosibilidades de atrapamiento neuralTécnicas de movilización de MulliganArtritis

Identificación del nivel vertebral a partir de las apófisis espinosasTNM de Lief de la región torácica superiorMúsculos respiratoriosMecánica respiratoriaAlgunos efectos de la hiperventilaciónCostillas superiores y dolor de hombroBarras presorasTNM de Lief para los músculos intercostalesMcConnell y el diafragma

Cuadro 10.1Cuadro 10.2

Cuadro 11.1Cuadro 11.2Cuadro 11.3Cuadro 11.4Cuadro 11.5Cuadro 11.6Cuadro 11.7Cuadro 11.8 Cuadro 11.9Cuadro 11.10Cuadro 11.11Cuadro 11.12Cuadro 11.13Cuadro 11.14Cuadro 11.15

Cuadro 12.1

Cuadro 12.2Cuadro 12.3Cuadro 12.4Cuadro 12.5Cuadro 12.6Cuadro 12.7Cuadro 12.8Cuadro 12.9Cuadro 12.10

Cuadro 13.1Cuadro 13.2Cuadro 13.3Cuadro 13.4Cuadro 13.5Cuadro 13.6Cuadro 13.7Cuadro 13.8Cuadro 13.9Cuadro 13.10Cuadro 13.11Cuadro 13.12Cuadro 13.13Cuadro 13.14Cuadro 13.15Cuadro 13.16Cuadro 13.17

Cuadro 14.1Cuadro 14.2Cuadro 14.3Cuadro 14.4Cuadro 14.5Cuadro 14.6Cuadro 14.7Cuadro 14.8Cuadro 14.9

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164169169171172173175192194202209210211214229

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La frase introductoria más habitualmente utilizada por losautores de prólogos de libros es «Me siento honrado de escri-bir este prólogo». A riesgo de parecer trivial, debo comenzareste prólogo de la misma manera. No obstante, lo hago concierta incomodidad. Tal molestia no surge de mi empleo deuna expresión trillada. Antes bien, se origina en mi incapaci-dad de pensar en una frase que transmita algo más superlati-vo que «honor», algo que exprese la honra única de escribir elprólogo de un libro sumamente necesario para los profesio-nales que trabajan desde todas las disciplinas con los tejidosblandos y que está destinado a transformarse en su fuenteprincipal. En especial se requiere una palabra superlativa par-ticular porque se trata del libro que constituye la publicacióncumbre de Leon Chaitow, eminente y prolífico autor y autori-dad en tejidos blandos, y de Judith DeLany, líder en terapianeuromuscular y autora, conferenciante y educadora de re-nombre. A falta de un superlativo adecuado, permítaseme de-cir simplemente que Aplicación Clínica de las Técnicas Neuro-musculares. Volumen 1, es una obra monumental, hasta másallá de lo que cabría esperar de autores de la talla de Chaitowy DeLany. Me siento privilegiado de tener la oportunidad decomentar los extraordinarios méritos de este libro.

Tanto Chaitow como DeLany contribuyeron al texto en to-das sus partes, pero sus participaciones relativas fueron dife-rentes en diversos momentos. Sin embargo, el libro en su to-talidad es una colaboración en que los autores integran yenriquecen la técnica neuromuscular europea con la terapianeuromuscular estadounidense. Al hacerlo, proporcionanuna comprensión detallada y extensa de este enfoque clínicodel dolor y la disfunción de los tejidos blandos que conoce-mos como TNM.

Los primeros diez capítulos cubren los fundamentos cien-tíficos y académicos de las TNM, su historia y sus principiosclínicos. Muchos profesionales tienen menos interés por es-tos temas que por la evaluación y las técnicas terapéuticas.No obstante, el valioso material de estos capítulos concitaráincluso la atención de los profesionales más volcados a lapráctica. Considérese por un momento el material que losautores presentan acerca de ciencia básica. A menudo entre-lazan en el texto sus opiniones clínicamente relevantes. Asípor ejemplo, cuando presentan información referida a unaestructura anatómica, el lector cuyo principal interés sea clí-nico rápidamente verá la pertinencia práctica de la informa-ción. Sucederá así porque los autores, a breves intervalos, en-

tretejen interesantes descripciones acerca de cómo las tensio-nes pueden alterar la estructura anatómica modificando sucapacidad para funcionar normalmente. Y con frecuencia en-tremezclan en el texto métodos clínicos útiles para la restau-ración de la integridad anatómica y la función normal. Conhabilidad regresan luego a la anatomía, llevándose con ellosla atención del lector. De aquí que este último vea un tapizconformado por ciencia básica mezclada con hilos de clínica,una tarea destinada a proporcionar una comprensión de ba-se científica del material de la mayor importancia práctica.

La comprensión de la información por parte del lector esfacilitada aún más por el uso que los autores hacen de losmétodos auxiliares: han incluido abundantes fotografías, di-bujos y diagramas que aclaran los temas descritos en el tex-to. Por otra parte, con cuadros y párrafos destacados han dis-tinguido los puntos clave, de modo que éstos quedanperfectamente aclarados. Estas ayudas son particularmenteútiles para los estudiantes, que así podrán captar los puntosesenciales de las TNM, y para los profesionales prácticos,que necesitan recordatorios rápidos.

El espectro del material de estos primeros diez capítuloses tan notorio como la presentación que los autores hacen deél. Hasta donde yo sé, las publicaciones en revistas acerca deltratamiento de los tejidos blandos llevan por lo menos dos-cientos años. En los últimos veinte años, sin embargo, el nú-mero de publicaciones ha aumentado precipitadamente. Mu-chas de estas nuevas publicaciones son informes deresultados de investigación que expanden nuestra compren-sión respecto de la naturaleza y dinámica de los tejidos blan-dos, los trastornos que heredarán y los tratamientos capacesde corregir tales alteraciones. Existe ahora un vasto cuerpode literatura publicada. Personalmente sé cuán difícil es leerlo suficiente de lo que se ha publicado como para mantener-se al día en relación con la expansiva comprensión del temade los tejidos blandos. En vista de esta dificultad, la ampliacobertura de estos temas por Chaitow y DeLany impacta aúnmás. No sé de otro libro que resuma de modo tan exhaustivoe inteligible dicha literatura a la manera en que lo hace Apli-cación Clínica de las Técnicas Neuromusculares. Volumen 1.

Chaitow y DeLany dedican los últimos cuatro capítulos alas aplicaciones clínicas específicas de las TNM. En ellos des-criben los métodos terapéuticos que en su experiencia clínicahan hallado más útiles. Los autores muestran amplia menta-lidad y cortesía respecto de quienes abogan a favor de técni-

XIII

Prólogos

XIV APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I

cas que ellos no describen; entienden que los profesionalesprácticos podrían hallar útiles también estas otras técnicas. Elvalor del libro es enaltecido por su descripción de la aplica-ción clínica de técnicas que han encontrado personalmenteútiles. Ello significa que las técnicas que describen no son lasque ellos esperan que los profesionales hallen valiosas; se tra-ta de aquéllas de las que los autores saben que tienen valorpráctico, dado que lo han demostrado en sus propias prácti-cas clínicas. Sin embargo, al mencionar que los autores limi-tan su descripción de las técnicas no quiero decir que el librosea pobre en cuanto a su información técnica. Por el contra-rio, los autores describen un vasto conjunto de técnicas tera-péuticas. Entre ellas se incluyen variantes técnicas de energíamuscular, liberación posicional, liberación miofascial, hidro-terapia, acupresión, drenaje linfático, movilización, estira-miento y otras. De hecho, nunca he visto antes un libro quecontenga descripciones precisas y detalladas de tal diversi-dad de técnicas aplicables en tejidos blandos.

En los capítulos destinados a aplicaciones clínicas, los au-tores presentan muchos trastornos que cursan con dolor ydisfunción de columna cervical, cráneo, hombros, brazos,manos y tórax. Pero cubren mucho más que la evaluación yla técnica de tratamiento de los tejidos blandos. Así por ejem-plo, describen la disfunción articular vertebral, cómo eva-luarla y su relación con los tejidos blandos. Describen asi-mismo una multitud de exámenes ortopédicos, neurológicosy articulares. Estas pruebas no son nuevas para los quiro-prácticos, fisiatras y fisioterapeutas entrenados a la maneratradicional. Lo novedoso para muchos de ellos es el abordajeque los autores hacen de estas pruebas desde la perspectivade los tejidos blandos. Será una refrescante modificación enla percepción de muchos profesionales prácticos entrenadosde forma tradicional.

Respecto de los trastornos incluidos en estos capítulos, losautores proporcionan un amplio abanico de opciones tera-péuticas. Entre éstas, los métodos de rehabilitación. Descri-ben también las precauciones apropiadas y señalan sugeren-cias para evitar o superar obstáculos para la mejoría o larecuperación de los pacientes.

En mi opinión, algo que ha limitado el éxito clínico de mu-chos profesionales prácticos dedicados a tejidos blandos essu fracaso para captar los factores bioquímicos y –en menorextensión– psicosociales que ejercen una influencia negativa(de maneras directa o indirecta) sobre los tejidos blandos desus pacientes. Así, algunos profesionales de los tejidos blan-dos consideran que su dominio profesional se limita al exa-

men manual y el tratamiento manual directo de los tejidosblandos. Cuando juzgan qué podría contribuir al dolor y ladisfunción de los tejidos blandos de un paciente, estos profe-sionales buscan sólo factores biomecánicos, a saber, una pos-tura errónea, la repetición excesiva del movimiento o la ma-la condición de los tejidos musculares y conectivos.

Esta práctica compartimentalizada se opone a una prácti-ca holística, integrativa –tal que abarque tratamientos segu-ros y efectivos, sin por eso hacer referencia a qué métodoscomprenden o a quién los aplica. Chaitow y DeLany procla-man este abordaje explicando que los profesionales prácticosde los tejidos blandos pueden lograr los mejores resultadosclínicos en la mayor parte de los pacientes si examinan todoslos tipos de factores capaces de afectar en forma adversa lostejidos blandos de los pacientes. Con gran comprensión ex-presan que «...existen una aparición y una mezcla constantesde influencias fundamentales sobre la salud y la enferme-dad», y explican el valor de «agrupar los factores etiológi-cos» cuando se intenta dar sentido a los problemas clínicosdel paciente. Describen los efectos interactivos adversos delos factores biomecánicos (tales como el uso exagerado y lostraumatismos), los factores bioquímicos (tales como la toxici-dad, las deficiencias nutricionales y los desequilibrios endo-crinos) y los factores psicosociales (como la ansiedad y la de-presión). La ventaja de este abordaje interactivo, escriben,consiste en que ayuda a centrar la atención del profesionalsobre factores pasibles de cambio, permitiendo así un resul-tado terapéutico más satisfactorio. El libro constituye un su-perlativo ejemplo de filosofía holística, integrativa, aplicadaa la atención de la salud.

Durante todos estos años en que he enseñado el diagnós-tico y el tratamiento referidos a los tejidos blandos a menu-do he deseado un libro ideal para recomendar: uno que sa-tisficiese los intereses académicos y al mismo tiempo, dentrode un marco conceptual holístico, proporcionase una guíapara la evaluación global y la aplicación de un amplio es-pectro de técnicas referentes a los tejidos blandos. Ahoraexiste ese libro, Aplicación Clínica de las Técnicas Neuromuscu-lares, Volumen 1, y lo recomiendo firmemente. No tengo du-das de que prontamente este libro (y su continuación, el Vo-lumen 2) constituirán el recurso informacional estándarpara los estudiantes, docentes y profesionales cuya principalpreocupación sea la salud de los tejidos blandos de sus pa-cientes.

Dr. John C. Lowe

PRÓLOGOS XV

¡Por fin un texto que realmente integra la ciencia con la ar-tística destreza del tratamiento manual! Leon Chaitow y Ju-dith DeLany han organizado una asombrosa visión compre-hensiva acerca de la aplicación clínica efectiva de las técnicasneuromusculares.

Los dos autores, ambos clínicos profesionales, compartensus décadas de experiencia en la atención de pacientes altiempo que brindan evidencias y explicaciones científicas de-talladas en relación con el dolor y la disfunción de los tejidosblandos. Incluyen muchos ejemplos prácticos de interven-ción terapéutica en las afecciones que con frecuencia halla elprofesional. El profesional que desee seguir un modelo glo-bal de atención capaz de enfrentarse a los desafíos propues-tos por los tejidos blandos encontrará que este manual vaaún más allá. Los puntos de vista, la experiencia y la investi-gación de Chaitow y DeLany ofrecen un modelo comprensi-ble que tanto científicos como profesionales hallarán por de-más estimulante.

Ejerzo la práctica clínica desde 1975, con especializaciónen la prevención, el tratamiento y la atención de enfermeda-des de tejidos blandos, tanto deportivas como ocupacionales.Éste es el primer manual que ha combinado todo en un for-mato inteligible y preciso. De la descripción por Chaitow delsistema fascial y las causas del dolor a la descripción por De-Lany de las técnicas neuromusculares precisas en regionesespecíficas, el misterio de los fenómenos neuromusculares seaclara. Siguiendo el modelo delineado por los autores, el pro-fesional entrenado obtendrá resultados incluso con el dolorde tejidos blandos más pertinaz.

Este manual ha puesto particular énfasis en el uso de téc-nicas de expresión que ayuden al lector a comprender los

principios biomecánicos corporales complejos y su relacióncon los factores bioquímicos que contribuyen al dolor y ladisfunción. No obstante las implicaciones psicosociales capa-ces de desafiar al profesional práctico, este texto aporta unaespléndida guía e instrucción con una base científica fun-dada.

Los autores emplean la ciencia básica para cimentar un co-nocimiento fundamental sobre el cual construir una mejorcomprensión del dolor y la disfunción. Quedan evidenciadosasí los enormes beneficios que pueden obtener los pacientesa partir de la aplicación clínica sensata de las técnicas y el tra-tamiento neuromusculares.

Estoy impresionado por los esfuerzos realizados por losautores por integrar la ciencia y el arte de la atención de la sa-lud. Esto es particularmente difícil en los pacientes que pa-decen un dolor crónico debido a procesos habituales y queno ha respondido a la atención efectuada según los estánda-res convencionales. Este texto ha llegado con retraso no por-que la información no existiese antes, sino debido a que noexistía en un solo libro, con un formato comprehensivo e in-teligible.

Todo terapeuta interesado en proporcionar al pacienteuna atención tal que logre una diferencia sería sabio si invir-tiese su tiempo de estudio en este texto. Le ayudará a darsentido a una atención al paciente de nivel más elevado y aobtener resultados, así como a resolver muchos de los desafí-os frecuentes con que nos enfrentamos día a día en nuestrapráctica. Felicito a Leon Chaitow y Judith DeLany por su tra-bajo, necesario y bien realizado. Gracias.

Benny F. Vaughn

La utilización clínica de la manipulación de tejidos blan-dos ha aumentado notoriamente en los años recientes en to-das las áreas de atención de la salud que utilizan el contactomanual. Los autores creen que un texto que integre la aplica-ción segura y hábil de algunas de las técnicas de tejidos blan-dos más efectivas es tanto oportuno como necesario. La deci-sión de escribir este libro se basó en consecuencia en lacreciente conciencia de la necesidad de un texto que descri-biese con cierto detalle las aplicaciones clínicas de las técni-cas neuromusculares en particular y la manipulación de lostejidos blandos en general, y ello en cada una y en todas lasáreas del sistema musculoesquelético.

Existen numerosos textos que comunican las caracterís-ticas de los diferentes sistemas terapéuticos manuales (osteo-patía, quiropraxia, terapia física, medicina manual, trata-miento mediante masajes, etc.) y de las modalidadesempleadas en cada uno de estos sistemas de atención de lasalud (técnicas de impulso breve de alta velocidad, técnicasde energía muscular, liberación miofascial y muchas, muchasmás). Hay asimismo excelentes textos que describen proble-mas circunscritos a regiones, por ejemplo la región pelviana,la articulación temporomandibular o la columna vertebral,con protocolos para la evaluación y el tratamiento, a menudoescritos desde una perspectiva particular. Cada vez más lostextos editados incorporan una variedad de perspectivascuando se dedican a una región en especial, ofreciendo al lec-tor una visión amplia, con información detallada acerca deltema. Y luego están los volúmenes de hermoso diseño, comolos producidos por Travell y Simons, que cubren el espectrodel «dolor y la disfunción miofasciales» e incorporan el mo-delo de atención profundamente investigado y todavía endesarrollo de los mencionados.

Los autores de este texto decidieron que la visión del cuer-po humano de Travell y Simons ofrecía un valioso modelo deabordaje por regiones en que basar nuestras propias pers-pectivas. A este modelo, satisfactor en la práctica y desde elpunto de vista intelectual, hemos añadido descripciones ana-tómicas y fisiológicas detalladas, acopladas a soluciones clí-nicas prácticas a los problemas localizados en cada región. Elprimer volumen de este texto está dedicado a la porción su-perior del cuerpo y el segundo volumen, a la región de la cin-tura hacia abajo. Como autores hemos intentado poner encontexto la importancia relativa de las afecciones locales, do-lor y/o disfunción, que constituyen como es lógico el interés

central del paciente. Sin embargo, creemos que es vital quelos problemas locales sean vistos por el profesional comoparte de un proceso más vasto de compensación, adaptacióny/o descompensación, y que se busquen las causas subya-centes (de dolor miofascial local, por ejemplo) y, cuando seaposible, se las erradique o por lo menos se las modifique.

Tomamos asimismo la posición de que es parte del pa-pel de profesional tener en cuenta tanto como sea posiblelas influencias tanto bioquímicas (nutricionales y hormo-nales, alergia, etc.) como biomecánicas (postura, patronesrespiratorios, hábitos, etc.) y/o psicosociales (ansiedad, de-presión, estrés, etc.) que podrían estar involucradas. De serlo apropiado, podrían ofrecerse entonces el consejo o el tra-tamiento adecuados; en cambio, si el profesional no estáentrenado y autorizado para hacerlo, la derivación a otrosprofesionales se transforma en la elección obvia. De tal mo-do, el foco de la atención de la salud va más allá del trata-miento de las afecciones locales y se hace holístico, en be-neficio del paciente.

En este volumen, la persona que aplica las técnicas semencionará como «profesional», de manera que incluya a to-dos los terapeutas, médicos, enfermeros, fisioterapeutas uotros que apliquen técnicas manuales.

Los métodos descritos en este texto pertenecen en gran par-te al campo de la biomecánica, poniendo énfasis sobre todo enla primera descripción detallada y global de la aplicación clí-nica de la TNM (terapia neuromuscular en EE.UU., técnica neu-romuscular en Europa). Las descripciones de las TNM siguenprincipalmente la versión estadounidense moderna, tal comoes descrita por Judith DeLany, cuyos muchos años de compro-miso con las TNM desde los puntos de vista tanto clínico co-mo académico la hacen una autoridad líder en el tema.

Las elecciones terapéuticas adicionales, entre ellas las nu-tricionales e hidroterapéuticas, así como los métodos corpo-rales complementarios, tales como la energía muscular, la li-beración posicional y variaciones de las técnicas de liberaciónmiofascial, son en su mayoría contribuciones de Leon Chai-tow, tanto como en gran parte los capítulos introductorios re-feridos a la fisiología del dolor y la disfunción.

Al combinar nuestra experiencia clínica creemos que he-mos ofrecido una perspectiva amplia que los lectores podránusar como guía segura para la aplicación de los métodos des-critos, en particular si han tenido entrenamiento previo en lapalpación y el tratamiento de los tejidos blandos. Por consi-

XVII

Prefacio

XVIII APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I

guiente, consideramos este texto un marco para la aplicaciónclínica de las TNM por todos aquellos que ya están califica-dos (y, cuando corresponda, autorizados para su práctica),así como una herramienta de aprendizaje para aquellos quese encuentran en período de formación. Queda claro que no seintenta que este texto sustituya el entrenamiento práctico coninstructores experimentados.

Además de las secciones de aplicación práctica, el libroofrece capítulos que incluyen un amplio panorama de las co-rrientes actuales de pensamiento e investigación acerca delos fundamentos de los estados disfuncionales, brindándosepara éstos en los últimos capítulos soluciones y sugerencias.

Los capítulos «panorámicos» cubren los últimos hallazgoscientíficos y la información pertinente para la comprensiónde fascia, músculos, factores neurológicos, patrones de dis-función, dolor e inflamación, puntos gatillo miofasciales, in-fluencias emocionales y nutricionales y mucho más. Es nues-tro convencimiento que la combinación del «panorama» ylos detallados protocolos de TNM ofrece una base sobre lacual construir las excepcionales destrezas de palpación y tra-tamiento requeridas para encontrar soluciones prácticas yefectivas en relación con los cuadros de dolor crónico.

LC - LondresJD - Florida

Los libros se escriben mediante el esfuerzo de muchaspersonas, aun cuando la mayor parte del equipo de apoyopermanece invisible para el lector. Humildemente expresa-mos nuestro reconocimiento a nuestros amigos y colegas queayudaron en el proyecto y enriquecen nuestras vidas simple-mente por el hecho de ser ellos mismos.

De entre la larga lista de miembros del plantel y profesio-nales que dedicaron tiempo y esfuerzo a leer y comentar estetexto, estamos particularmente agradecidos a Jamie Alagna,Paula Bergs, Bruno Chikly, Renée Evers, José Fernández,Gretchen Fiery, Barbara Ingram-Rice, Donald Kelley, LeslieLynch, Aaron Mattes, Charna Rosenholtz, Cindy Scifres, AlexSpassoff, Bonnie Thompson y Paul Witt, por revisar páginasdel material, a menudo con poco tiempo. Y a aquéllos cuyotrabajo ha inspirado segmentos del texto, como John Hannon,Tom Myers, David Simons, Janet Travell y otros, les ofrece-mos nuestro reconocimiento de corazón por sus muchas con-tribuciones a las terapias miofasciales.

John y Lois Ermatinger dedicaron muchas horas como mo-delos de las fotografías que se presentan en el libro, algunasde las cuales finalmente se transformaron en dibujos, en tan-to Mary Beth Wagner destinó su tiempo a coordinar cada se-sión de fotografía. Las entusiastas actitudes y la tremendapaciencia demostradas por cada uno de ellos tornó lo que po-drían haber sido tareas tediosas en situaciones placenteras.

Muchas personas ofrecieron su apoyo personal, con lo quesurgió el tiempo necesario para escribir, entre ellas Lois Alli-son, Jan Carter, Linda Condon, Andrew DeLany, Valerie Fox,Patricia Guillote, Alissa Miller y Trish Solito. Estamos particu-larmente agradecidos a Mary Beth Wagner y Andrea Conleypor manejar como malabaristas muchas, muchas tareas entiempo real, lo que ha servido para mejorar y fortalecer estetrabajo.

Jane Shanks, Katrina Mather y Valerie Dearing ofrecieronsu excepcional dedicación, sólo excedida por su paciencia, ahallar claridad, organización y equilibrio en el texto. El equi-po de ilustración, así como los muchos autores, artistas y edi-tores que prestaron sus obras de arte de otros libros, añadie-ron un impacto visual que ayudó a que el materialadquiriese vida.

A Mary Law le expresamos nuestro reconocimiento másprofundo por su visión y compromiso con la medicina com-plementaria de todo el mundo. La habilidad de Mary parafomentar la organización en medio del caos, para hallar so-luciones a los enormes desafíos y para brindar simplementeuna escucha cuando se la necesitó la incorporó a nuestros co-razones.

Por fin, damos a nuestras familias las gracias más profun-das por su inspiración, paciencia y comprensión siemprepresentes. Su amor y sostén hicieron este proyecto posible.

XIX

Agradecimientos