Aplicabilidad en la vida real de las guías Aplicabilidad en la vida real de las guías Aplicabilidad en la vida real de las guías Aplicabilidad en la vida real de las guías

clínicas:clínicas:clínicas:clínicas:Impacto en los pacientesImpacto en los pacientesImpacto en los pacientesImpacto en los pacientes

EEEEl l l l caso de la atención primariacaso de la atención primariacaso de la atención primariacaso de la atención primariaS. Tranche Iparraguirre

Especialista M. de Familia y Comunitaria

Doctor en Medicina

Presidente de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

¿Qué me he encontrado?¿Qué me he encontrado?¿Qué me he encontrado?¿Qué me he encontrado?

• Abundante información acerca de la opinión de los profesionales sobre las GPC y las dificultades de implantación.

• Algo menos sobre iniciativas de mejoras en la implantación

• Menos aún sobre el grado de implantación de las GPC en Atención Primaria

• Muy poco sobre resultados en salud bien por

• el impacto de la aplicación de las guías en los pacientes o

• El impacto por no aplicar las guías

Características del ambitoCaracterísticas del ambitoCaracterísticas del ambitoCaracterísticas del ambito

Las guías de práctica clínica constituyen un instrumento clave

para la transferencia del conocimiento a la práctica.Tienen el

potencial de mejorar la atención de los pacientes a través de la

promoción de las intervenciones de beneficio probado y

desaconsejando las inefectivas.

Grismhaw JM et al. Health Technol Asses.2004;8:1–72.

e incorporando la toma de decisiones compartidas

¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?

Vedia C et al. Aten Primaria 2017;abril abril 14. pii: S0212-6567 (16) 30378-X

N:8.817 evento CV previo

Edad:65,4(10,3)73,7% varones

Tranche S et al. Med Clin (Barc) 2006; 127(20):765-9

El control de los factores de riesgo se conseguía solo 1 de cada 6 pacientes

Tratamientos en función del diagnóstico y duración del tratamiento

Estudio observacional,2004-2012

48 Centros AP

Pacientes de 60-74 años en ttro osteoporosis

Prevención Secundaria

• 34.975 pacientes

• 40-74 años

• P. 1ª

• P. Secundaria

69% 50%

BJGP 2014;1:e38-e45

El cumplimiento no es igual siempre El cumplimiento no es igual siempre El cumplimiento no es igual siempre El cumplimiento no es igual siempre

Ni tampoco el genero del médico que te atiendeNi tampoco el genero del médico que te atiendeNi tampoco el genero del médico que te atiendeNi tampoco el genero del médico que te atiende

Baumhäkel M.Eur J Heart Fail. 2009; 11(3): 299–303.

N:1857 pacientes con ICC

• El volumen de guías es abrumador, creciendo en tamaño, número y

recomendaciones.

• El médico de la familia medio necesitaría 18 h / día para seguir el volumen de

recomendaciones para las enfermedades crónicas y la atención preventiva.

• Aproximadamente el 50% de las recomendaciones de las guías se basan en la

opinión de expertos que rara vez provienen de los médicos de familia.

• Además, los conflictos de interés son comunes.

• La mayoría de las guías carecen de contenido o herramientas que permiten a los

médicos ayudar a sus pacientes a tomar decisiones informadas.

Allan GM. Can. Fam. Physician 2016; 62 (9):705–706 .

McCormack M. JP, Can. Fam. Physician 2007:53 (8):1326–1327.

G.M. Allan GM. Can. Fam. Physician 2015; 61 (10): 857–867.

Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC

GUIA-SALUD A 31/12/2016

OSAKIDETZASEC

SAS

• El volumen de guías es abrumador, creciendo en tamaño, número y

recomendaciones.

• El médico de la familia medio necesitaría 18 h / día para seguir el volumen de

recomendaciones para las enfermedades crónicas y la atención preventiva.

• Aproximadamente el 50% de las recomendaciones de las guías se basan en la

opinión de expertos que rara vez provienen de los médicos de familia.

• Además, los conflictos de interés son comunes.

• La mayoría de las guías carecen de contenido o herramientas que permiten a los

médicos ayudar a sus pacientes a tomar decisiones informadas.

Allan GM. Can. Fam. Physician 2016; 62 (9):705–706 .

McCormack M. JP, Can. Fam. Physician 2007:53 (8):1326–1327.

G.M. Allan GM. Can. Fam. Physician 2015; 61 (10): 857–867.

Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC

Brotons C et al. Rev Esp Cardiol 2014;67(11):906-11

2.613 20.55813.322

EUROPEA NICE(QRISK) AHA(ASCVD)

¿¿¿¿Qué guía elegimos?Qué guía elegimos?Qué guía elegimos?Qué guía elegimos?

Comparación de la tablas de riesgo para los sujetos a los que son aplicables las recomendaciones

• La validez externa y su extrapolación a pacientes individuales es dudosa

• Rigidez

• Miedo a no poder preservar la relación medico-paciente

• Responsabilidad profesional

• Aspectos prácticos. Formato. Prioridad o interés.

• Caducidad

Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC

Prioridades en la evaluación de tecnologías estratificadas por tipo de organización

Producto A. Primaria H. Público H. Privados Organización

1 Evaluaciones económicas tecnologías 6 2 2 2

2 Uso apropiado tecnologías 7 1 1 *

3 Revisiones rápidas 2 3 - 8

4 Informes evaluación tecnologías

sanitarias

4 6 8 1

5 Estudios evaluación de fármacos 1 7 - 6

6 Monitorización tecnologías

emergentes

8 5 9 5

7 Viabilidad de incorporación

tecnologías a los centros

10 4 - 9

8 Revisiones sistemáticas de tecnologías 3 9 5 4

9 Evaluación de procedimientos

médicos y quirúrgicos

9 8 7 -

10 Colaboración desarrollo GPC 5 10 3 -

Andradas E. Int J Tecnh Asses Health Care 2008; 24:60-9

Atienza G.SESPAS 2012

• La validez externa y su extrapolación a pacientes individuales es dudosa

• Rigidez

• Miedo a no poder preservar la relación medico-paciente

• Responsabilidad profesional

• Aspectos prácticos. Formato. Prioridad o interés.

• Caducidad

Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC

Vigencia de las GPCVigencia de las GPCVigencia de las GPCVigencia de las GPC

Diapositiva: Laura Martínez García

Centro Cochrane Iberoamericano

¿Obsolescencia Programada?¿Obsolescencia Programada?¿Obsolescencia Programada?¿Obsolescencia Programada?

113 Recomendaciones de 4 guías:-Tratamiento de la depresión(2008)

-Tratamiento Cáncer de Próstata(2008)

-Prevención Secundaria del Ictus(2009)

-Prevención y tratamiento de la obesidad en infancia y

adolescencia (2009)

1 año: 92%

2 año: 85,7%

3 año: 81,3%

4 año: 77,8%1 DE CADA 5

RECOMENDACIONES ESTA DESACTUALIZADA EN EL

PLAZO DE 3 AÑOSAños

Pro

po

rció

n

de

va

lid

ez

de

la

s re

com

en

da

cio

ne

s

Martínez García L. CMAJ 2014;186(16):1211-19

Media (SD) de Cumplimiento puntuaciones AGREE II de acuerdo con la fecha de publicación

Dominio1990-1999

(n = 8)2000-2004

(n = 34)2005-2009 (n = 176)

2010-2014(n = 193)

P para la tendencia

Alcance y

propósito74 (20) 72 (26) 72 (21) 80 (19) 0,001

Participación de

los interesados50 (30) 45 (27) 49 (22) 58 (19) <0,001

Rigor en la

elaboración40 (27) 46 (27) 45 (25) 58 (26) <0,001

Claridad y

presentación74 (20) 73 (20) 78 (18) 83 (17) 0,001

Aplicabilidad 29 (23) 24 (25) 37 (25) 40 (26) 0,004

Independencia

editorial21 (18) 28 (29) 36 (28) 50 (27) <0,001

Armstrong J.J. et al J Clin Epidemiol 2017;81:13-21

Calidad de las GPCCalidad de las GPCCalidad de las GPCCalidad de las GPC

411 Guías

Confianza

Acceso

Difusión

Implantación

Formato

PRINCIPALES

Cuestionamiento validez externa

Rigidez y dificultad para aplicar a pacientes indviduales

Fuente de litigio y acciones disciplinarias

Pueden afectar a la responsabilidad del profesional

Formato de las guias: cortas,sencillas e incorporar información escrita para pacientes

BARRERAS PERCIBIDAS POR LOS CLINICOS

Pueden hacer peligrar la relacion medico-paciente

Escasez de tiempo y falta de recursos y habilidades con los nuevos procedimientos

Actitud negativa hacia GPC de tipo prohibitivo e instituciones gubernamentales

Temor a la predominancia del interés comercial o económico

Atienza G.SESPAS 2012

Carseln B.B J Gen Pract 2007;(57):971-8

Sola I.PLoS One 2014;9(2):e86065

�No disponer de Cafetería�Ausencia de implicación de la organización

AplicabilidadAplicabilidadAplicabilidadAplicabilidad

• Ausencia de un plan o estrategia de implementación

• Planificación y organización de la propuesta de cambio

• Análisis del contexto

• Identificación de barreras y facilitadores

• Diseño de las estrategias de intervención

• Pilotaje y puesta en marcha de la intervención

• Integración de los cambios en la practica clínica habitual y permanencia del cambio

• Evaluación continua y adaptación del plan de implementación

Evaluar el impacto de guías clínicas informatizadasEvaluar el impacto de guías clínicas informatizadasEvaluar el impacto de guías clínicas informatizadasEvaluar el impacto de guías clínicas informatizadas

� Diagnóstico, manejo, tratamiento y seguimiento de los principales factores de riesgo de

pacientes de 35 a 74 años diagnosticados de HTA,DM2 e hipercolesterolemia.

� Instituto Catalán de la salud.

� Intervención: Integrar las GPC en la historia clínica.

� Se comparan los resultados de los MFyC que acceden a guías clínicas al menos dos

veces al día con los que no acceden en ningún momento.

Pre: resultados años 2008-9

Post: resultados 2010-2012

N total:189.067No usuarios:120.861

Usuarios:68.0206

Comín E. Aten Primaria 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007

Cambios Pre-Post en pacientes diagnosticados de acuerdo a las GPC en usuarios y no usuarios de GPC

Cambios Pre-Post NU U p

Mujeres N:25.668 N:14.649

Nuevos diagnósticos HTA ,n(%)

Nuevos tratamientos HTA, n(%)

Mejoras en el control de pacientes HTA, n(%)

Mejoras en control ttro pacientes HTA en prevención

secundaria, n (%)

Actividades Seguimiento

Toma PA

1.233(2.3)

2.401(4.6)

2.451(6.7)

2.47(12.2)

21.371(94.7)

771(2.3)

2.045(6.1)

2.375(9.8)

2.26(18.8)

12.515(97.3)

0,97

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

Varones N:23.261 N:13.217 p

Nuevos diagnósticos HTA ,n(%)

Nuevos tratamientos HTA, n(%)

Mejoras en el control de pacientes HTA, n(%)

Mejoras en control ttro pacientes HTA en prevención

secundaria, n (%)

Actividades Seguimiento

Toma PA

1.290(3.1)

2.361(5.7)

2.325(7.9)

536(12.0)

19.531(94.4)

881(3.4)

2.006(7.7)

2.305(11.8)

524(17.8)

11.775(97.0)

0.1

0.001

<0.001

<0.001

<0.001

Comín E. Aten Primaria 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007

Cambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPCCambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPCCambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPCCambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPC

% P

reva

len

cia

M H M H M H M H

No usuarios

Usuarios

HTA DM HC P.PRIMARIA HC P.SECUNDARIAComín E.Aten Primaria 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007

No usuarios: 67.170Usuarios: 37.762

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

-Las diferencias entre usuarios y no usuarios de GPC, son:

-HTA: mejora el diagnóstico, tratamiento y control.

-Diabetes: mejoran diagnóstico y tratamiento pero no control

-Hipercolesterolemia: mejora el manejo y el control.

-Las GPC son útiles para controlar y hacer el seguimiento pero no esta claro

para el diagnóstico y la adecuación de tratamiento.

Comín E. Aten Primaria 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007

ImpactoImpactoImpactoImpacto

Estudio retrospectivo revisión Hª Clínicas

Abarca 6% población UK

Revisan los ICTUS(primer) y AIT ocurridos entre los años 1/1/2009 y

31/12/2013

Se considera infraprescripción si estaba indicado :hipotensor,

hipolipemiante o anticoagulante y no se había realizado

29.043 eventos

Ictus AIT Ambos

Edad media 74 años,51% mujeres

56,3

39,0

4,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

UNA DOS TRES

Indicación de TratamientoTurner G.M.PLOS Medicine 2016;13(11):e1002169

ImpactoImpactoImpactoImpacto 54% NO TENIAN TRATAMIENTO

58%

45%

Turner G.M.PLOS Medicine 2016;13(11):e1002169

49%

25%

14% Había recibido tratamiento pero lo

había discontinuado

30%

14%

54%

ESTIMACION:11.823 ICTUS/AIT (28,2%)

Toma de Decisiones Compartidas

Las recomendaciones débiles/condicionales necesitan a

menudo una toma de decisiones compartida

• Herramientas ligadas a las GPC con GRADE

• Diseñadas para mejorar la conversación durante el

encuentro

clínico

• Producción semiautomática

• Actualización sencilla

-La implantación de GPC en AP es mejorable.

- En lo que corresponde a elaboración de las GPC:

-Deben realizarse en el ámbito al que van dirigidas. Reducir su número o seleccionar.

-Deben ser simples y reducir al mínimo los requisitos de tiempo para los médicos y

pacientes.

- GPC deben proporcionar un resumen de la evidencia de las opciones terapéuticas

cuantificando la magnitud de los efectos terapéuticos y perjudiciales para cada

opción y una idea de los costos.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

--En cuanto a la implantación: El conocimiento científico es condición necesaria

pero no suficiente. Se hace necesaria la implicación “real” de la administración

sanitaria; son necesarios cambios organizativos y trabajo colaborativo.

-Los Médicos de Familia deben recibir información sobre el impacto clínico de

su actividad.

-Las GPC deben estar centradas en el paciente y deben incorporar la toma de

decisiones compartidas con el paciente.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

¡¡GRACIAS!!