Apicoformacin: otra forma de entender el problema (1 parte)

7Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2001;2(1):7-14

ResumenHemos intentado dar una visin algo dife-rente de los textos a los que nos tienen acos-tumbrados los autores de renombre que sehan ocupado, y se siguen ocupando hastala saciedad, del tema de la Apicoformacin.Esto ha sido posible gracias a habernospodido saltar algunas normas y directricesque nos exigen cumplir, a la hora de publi-car, las revistas clsicas en el sector de laOdontologa. Dentro de la permisividad quenos ofrece Ideas y trabajos Odontoestoma-tolgicos nos hemos permitido exponer unaserie de preguntas angustiosas que noshacemos a lo largo de nuestros tratamien-tos de Apicoformacin y ya puestos a pre-guntar... por qu no intentamos respondercon lo que sabemos o imaginamos? steha sido el resultado.

formacin, procede tambin del latnformatio. nis= accin de formar, formacinconfiguracin, confeccin, forma: de formo,as, re, vi, tum= dar forma, formar, con-formar, representar, construir, hacer, crear,producir, organizar, ajustar, componer, for-mar en la mente. Su significado se refiere a:accin y efecto de formar o formarse; reuninordenada de tropas para ciertos actos de ser-vicio; alineacin; forma, figura; proceso deaprendizaje de una tcnica o una maestra;adiestramiento, educacin1.

Muchos artculos se han escrito sobre el temade la apicoformacin, pero a la hora de ha-cer una revisin de los mismos pocos o nin-guno enfocan el problema desde el puntode vista de los interrogantes que plantea estetratamiento y en verdad, tal y como veremosa lo largo del texto, se plantean muchos.

El objetivo fundamental del clnico es con-seguir que el organismo del paciente cierreel pice del diente cuyo desarrollo ha que-dado detenido por una necrosis del paquetevsculo-nervioso que ha destruido losodontoblastos y las clulas de la vainaradicular epitelial de Hertwig. Dado que sehan destruido los odontoblastos no se va aproducir ya formacin de dentina y por lotanto el grosor de la pared radicular del dienteva a quedar en el estado de formacin alque haba llegado. Por otro lado al ocurririgualmente la destruccin de las clulas dela vaina radicular epitelial de Hertwig, de lamisma manera la longitud de la raz del dien-te va a quedar en la situacin en la que seencontraba al producirse la infeccin de lapulpa radicular.

Es pues importante destacar la situacin enla que estn los dientes que van a ser some-tidos a tratamiento de apicoformacin. Lapared dentinaria no tiene el grosor normal

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Dr. H. Fabra CamposDr. J. Rodrguez Vallejo

Correspondencia:

Hiplito Fabra CamposC/ La Nave, 15, 546003 ValenciaE-mail:hfabra@infomed-dental.com

La palabra apicoformacin est compuestade dos elementos compositivos, el primeroapico que es un prefijo procedente de pi-ce que procede del latn pex, icis = cum-bre, cspide, cima, pinculo, tiara, mitra,cualquier casquete o vrgula, tilde colocadaencima de las vocales largas, casquete demadera de olivo en que terminaba la caperu-za que usaban los flmines o sacerdotes ro-manos en cuya punta llevaban un penachode lana. Su significado se refiere a: extremosuperior o punta de alguna cosa, cima, vrti-ce, acento o cualquier otro de los signos or-togrficos que se ponen sobre las letras; tilde,rasgo. En nomenclatura anatmica se em-plea para designar la parte superior de uncuerpo, un rgano o una parte o el extremoaguzado de una estructura cnica. En senti-do figurado; parte pequesima. El segundo

Original

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del diente con el pice totalmente desarrolla-do y por otro lado, en muchas ocasiones igual-mente ocurre que la longitud de la raz deldiente no es la que se habra alcanzado cuan-do el cierre ocurre de una manera fisiolgi-ca. Por lo tanto ese diente siempre va a quedarms frgil que el diente que se ha desarrolla-do normalmente y en ocasiones va a teneruna longitud algo menor.

Ahora bien, cmo inducimos al cierreapical? Muchos son los artculos y captu-

los de libros que se han escrito sobre eltema y es por ello por lo que no vamos acitar a ninguno de ellos. Sin embargo, que-dara un poco soso el no comentar al me-nos que es el hidrxido de calcio, el materialde eleccin empleado para favorecer el cie-rre apical. Si limpiramos el conducto, lodesinfectramos y lo dejramos vaco, seproducira tambin el cierre apical? Segu-ramente as sera, pero de no colocar nadaa colocar hidrxido de calcio, uno siemprequeda ms tranquilo pensando en que este

Figura 1 (A). Composicin de tres momentos en el tratamiento de apicoformacin del 11 en el que una punta de gutaperchainvertida y deformada por calentamiento sobre un supuesto tope apical que no se ve pero que s que es capaz de contener laobturacin efectuada con condensacin lateral. En un control a los 14 meses de la obturacin (2 aos del inicio deltratamiento) se observa la estabilidad del tratamiento. (B). Otro caso en donde se observa perfectamente el pice formadocuando se inicia la obturacin. A pesar del grosor de la barrera apical, esta no es capaz de impedir que pase a travs de ellael cemento sellador de conductos.

producto algo nos va a ayudar. A la experien-cia del Dr. Jos `ngel Alventosa es a la quenos podemos remitir si queremos empapar-nos en el bien hacer de la apicoformacin2.

Y una vez inducido, cmo se va a producirel cierre apical? Est claro que si no se haceun estudio histolgico de la zona apical nose puede saber cul es la estructura orgni-ca que ha sido la causante del cierre delpice abierto. Es acaso cemento radi-cular...?, o tal vez pudiera ser tambin tejidofibroso en una fase ms o menos avanzadade calcificacin o incluso el cierre se hubie-ra podido producir por una barrera de tejidoseo. Lo que s est claro es qu tejidodentinario no va a ser, puesto que las clu-las formadoras de dentina (los odontoblastos)han sido destruidas cuando se ha producidola necrosis del paquete pulpar.

De todas formas, poco importa que sea una uotra estructura la que cierre el pice radicular,ya que a nosotros lo nico que nos importaes que esto ocurra. Igualmente a nosotrostampoco nos importa mucho que este cierresea o no detectable radiolgicamente y nosexplicamos. Para algunas escuelas es funda-mental que el cierre apical sea visibleradiolgicamente a modo de una barreramineralizada de mayor o menor grosor antesde efectuar la obturacin del conductoradicular. Sin embargo, podemos nosotrosobturar el conducto antes de poder visualizarradiolgicamente esa barrera? Sin duda. Sinosotros detectamos la barrera aunque no lapodamos ver radiolgicamente, podremosigualmente obturar el conducto de dichodiente con la seguridad de que el materialde obturacin va a quedar retenido dentrodel conducto y no se va a producir sobreob-turacin. Y cmo detectamos la barrera anivel apical o simplemente si se ha produ-cido el cierre? Nosotros empleamos una puntade papel gruesa introducida dentro del con-ducto al revs, es decir por la parte gruesa.De esa manera podemos detectar tctilmentesi existe una barrera que limite la entrada dela punta de papel. Igualmente podemosvisualizar si existe exudado o sangrado en lazona apical que marcara la punta de papel ynos indicara que no hay un cierre apical quenos permita realizar la obturacin.

Est claro que si nosotros esperamos mstiempo para obturar va a ser ms fcil el quepodamos observar radiolgicamente esa ba-rrera apical. Es lo que se ve en la Fig. 1 (A)en donde no se observa radiolgicamente labarrera, pero esta existe y permite la obtura-

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cin del conducto sin haber sobreobturacin(obsrvese que la punta de gutapercha quese ha introducido en el conducto con lapunta caliente, se ha deformado por la pre-sin sobre una estructura resistente que nose ve en la imagen radiolgica). En un con-trol a los 14 meses de haber realizado laobturacin sigue sin verse radiolgicamenteuna modificacin en la imagen de la zonadel pice radicular. En la Fig. 1 (B) se ve labarrera que aunque radiolgicamente es muycompacta y gruesa an permite el paso decemento de obturacin que es exprimido ypasa por la pared lateral del conducto y tam-bin por la zona apical, pese a que stapareca totalmente cerrada. En un control alos 6 meses, ese cemento sellador ha desa-parecido y el pice se ve mejor estructura-do. En la Fig. 1 (C) se observa una barrerams formada en el diente de la derecha yuna menos aparente en el de la izquierda.Ambos dientes se obturan a la vez, puestoque tctilmente se detecta un tope apicalcon una punta de papel gruesa (obsrvesecomo durante la obturacin del 21 han pa-sado ms all de la barrera apical alguna delas puntas de gutapercha empleadas en laobturacin del conducto).

Ahora bien, si no podemos hacer un estu-dio histolgico del pice radicular una vezformado, con la intencin de ver qu es loque ha pasado a nivel apical, podemos apro-vechar una serie de circunstancias, todasellas dramticas para nosotros y sobre todopara el paciente. Y es aqu cuando nos po-demos hacer dos preguntas ms; qu pue-de pasar durante y despus de hacer laapicoformacin? y la segunda siempre te-nemos xito en nuestras picoformacio-nes? Respondiendo a la primera pregunta;ya podemos deducir que esta circunstan-cia dramtica, es la fractura del dientedurante o despus del tratamiento deapicoformacin. Aprovechando, pues, estadesagradable circunstancia, podemos sa-car una serie de conclusiones que nospueden ser de utilidad.

Y ahora nos podemos hacer una nueva pre-gunta importa saber cul es el tejido queha sido el causante del cierre apical?, o loque nos importa es que se produzca un cie-rre apical detectado tctilmente o radiol-gicamente o de ambas maneras?

El caso que se presenta a continuacin Fig.2 (A), se inicia cuando el paciente es remi-tido a nuestra consulta y se le detectaradiogrficamente la presencia de un piceabierto en un diente previamente tratado.

Figura 1 (C). En este caso en el que se han tratado a la vez los dos centrales necrosados y con pices abiertos se observaque el tope apical del 11 se observa ms calcificado que el del 21, aunque es en ese momento cuando se obturan los dosdientes. La radiografa durante la condensacin lateral muestra que a pesar de la tcnica la obturacin es adecuada.

Figura 2 (A). Fases en el tratamiento del 11 (rogamos disculpas por la Rx inicial, que era la que traa el paciente) a los 4, 6 y9 meses que es cuando se da el trompazo y se fractura el diente.

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Lo primero que se realiza es un intento deeliminar todo el contenido extrao de dentrodel conducto radicular, esto es, puntas degutapercha colocadas en el interior. Obsr-vese que aunque se ha podido eliminar casitodo el material, ha quedado un resto, pare-ce que de punta de gutapercha, retenido enla zona apical. Se inicia el tratamiento de

apicoformacin y se observa que a los 6meses ha desaparecido ya la lesin periapicaly prcticamente est preparado el diente paraobturar su conducto en el momento quedetectemos tctilmente el cierre apical. Enese momento acude de nuevo a la consultapor haber sufrido un nuevo traumatismo so-bre ese diente que le ha ocasionado la frac-

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Este caso que ha sufrido una fractura du-rante el proceso de formacin del cierre apicalnos ha permitido atisbar un poco en el me-canismo de formacin del cierre del pice,pero hay otros en los que la fractura puedeocurrir en un momento ms avanzado delproceso de cierre del pice radicular. Esto

tura radicular (obsrvese la zona apical endonde se puede detectar ya radiolgicamenteuna barrera apical). La extraccin del dien-te nos permite visualizar el pice de ese dien-te Fig. 2 (B) que se muestra sin desarrollarplenamente (pice abierto). En una visinms cenital Fig. 2 (C) se observa el crter

que se ha formado a nivel apical y cmo enel fondo existe una capa aparentemente ho-mognea de coloracin amarillenta podraser hidrxido de calcio mineralizado o calci-ficado?, que forma una barrera dura sobrela que podramos haber efectuado ya la obtu-racin del conducto desde el otro lado.

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Figura 2 (B). Visin del pice abierto a los 9 meses deltratamiento y (C) visin del fondo del crter apical en dondese observa y se toca (palabrita del nio Jess) enprofundidad una estructura nacarada amarillenta que esel tope apical que se haba formado.

Figura 3 (A). 6 meses despus de haber iniciado el tratamiento y con tope apical ya visualizado radiogrficamente, el dientese fractura, y al extraer la raz se observa. (B) la zona interna del conducto a nivel del tercio apical, debido a que se haretirado parte de la pared del diente, y el grosor del tope apical. (C) Tope que no se ve liso si lo miramos desde el otro lado de laraz y que a mayor aumento (D) aparecen ms claramente los poros y crteres que presenta.

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es lo que mostramos a continuacin en laFig. 3 (A) en donde nuestro querido amigo yterremoto de nio Pepito Prez, se ha roto eldiente nuevamente. Un diente que ya con-siderbamos como nuestro. Miremos aten-tamente el pice de ese diente, el cual yahabamos conseguido cerrar totalmente y noslo cerrarlo tctilmente, sino que radiolgi-camente se vea tambin un cierre apical. Yvolvmoslo a mirar ya directamente a 20X,Fig. 3 (B), y veremos el grosor del piceneoformado con qu estructura?... atrevin-donos a desafiar a las preclaras mentes cien-tficas, sera mucha hereja sugerir quepudiera ser cemento radicular la estructuraque ha formado ese pice? Dentina seguroque no es, pues el paquete pulpar ha sidodestruido. Lo que si que es cierto es que elpice se ha cerrado con nuestro tratamien-to. En la Fig. 3 (C) se ve la zona apical porel otro lado y en la Fig. 3 (D) se observa amayor aumento la zona apical en donde sedetecta que el cierre apical no es homog-neo y que est surcado de cavidades y porosque hacen esa barrera no todo lo imper-meable que desearamos.

Es en este momento cuando otra de laspreguntas que nos hacemos tiene visos deser comprendida con facilidad es el topeque nosotros conseguimos con nuestro tra-tamiento homogneo, continuo, liso, her-mtico, impermeable, completo... o tienedefectos? Tal y como hemos visto en laFig. 3 (B, C y D) an cuando exista el topeconsolidado como una estructura detectableradiolgicamente o de visu, ste no es liso,sino que presenta unos poros que puedenser permeables. Igualmente en las Figs. 1,2 y 3 se detecta radiolgicamente que, ancuando hayamos detectado el tope apicalste no es impermeable, pues permite elpaso del cemento sellador y tambin enocasiones el paso de alguna punta de gu-tapercha accesoria empleada en laobturacin del conducto.

Aprovechando que estamos hablando delcierre apical nos podemos hacer otra pre-gunta interesante cul es la interfase en-tre el material de obturacin introducidoen el conducto y el peripice? Hemosvisto en la Fig. 3 la posibilidad de neoforma-cin del pice con un material que ennuestra elucubracin le hemos denomi-nado cemento, y en la Fig. 2 la posibili-dad de que la imagen radiolgica a nivelperiapical fuera hidrxido de calcio mine-ralizado, pero esto siempre ocurre as?,es decir ocurre siempre el cierre apicalcon una estructura identificable. Eviden-

Figura 4 (A). Retratamiento del 11 y cura con hidrxido de calcio que permite la obturacin a los 3 meses. Un controlradiogrfico a los 5 meses y a los 5 aos nos permite ver el estado del peripice que no muestra ninguna patologa. Si pordesgracia a los 6 aos de iniciar el tratamiento podemos ver el pice (B) observamos la sobreobturacin de gutapercha enparte cubierta por el cemento sellador (Sealapex, Kerr) que permanece sin ser fagocitada (flecha simple) y en partedescubierta y en esa zona con reabsorciones muy marcadas (doble flecha). Obsrvese el sellado apical que se ha obtenidopese a la sobreobturacin accidental.

temente que no podemos saber cul es laforma de cerrarse el pice hasta que no loveamos, pero aprovechando la coyunturaveamos qu es lo que ha ocurrido en elcaso de la Fig. 4 (A). Vemos que se nosremite un 11 para efectuar retratamiento.Una vez eliminamos del interior del con-ducto los restos de obturacin que conte-na, detectamos un pice muy abierto queest exudando continuamente, impidin-donos por lo tanto efectuar la obturacin.Es por ello que colocamos una cura conhidrxido de calcio y esperamos 3 meses.Es entonces cuando efectuamos la obtu-

racin que ha sido ligeramente sobreob-turada accidentalmente por estar el picetodava abierto. Sin embargo, en un con-trol radiogrfico efectuado 5 meses des-pus se observa la buena reparacin apicalque se mantiene en un nuevo control 5aos despus. Desgraciadamente 1 aomas tarde (6 aos despus de iniciar eltratamiento) podemos echar un vistazo alo que ocurri en el pice de ese dienteque se fractur. Sobre que estructura or-gnica se efectu la condensacin? Nue-vamente entrando en la elucubracin seudocientfica, a nosotros no se nos ocurre otra

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estructura que no sea tejido fibroso o te-jido seo localizado a nivel del piceradicular.

En la Fig. 4 (B) se observa la zona apicaldel diente y cmo ha habido una sobreob-turacin de varias puntas de gutapercha yde cemento sellador que las tapizaba queen este caso fue Sealapex (Kerr, Romulus,MI, USA). Es muy interesente observarcomo 6 aos despus de estar la obturacinen el espacio periodontal, an no habien-do imagen radiogrfica de reabsorcinperiapical aparente, el estado en el que se

aos ms tarde permaneceran todava laspuntas de gutapercha cubiertas por cemen-to, o se habra producido tambin reabsor-cin en ellas). Una pregunta interesanteque no sabemos contestar.

Esto es similar a lo que observamos en elsiguiente caso todava ms deprimente, sicabe, que los que venimos exponiendo. Enla Fig. 5 (A) se observan las fases de trata-miento de un 21 en que en una revisin alao de estar terminado se aprecia radiolgi-camente el xito de nuestro tratamiento yel de nuestro compaero ortodoncista. Des-graciadamente la intervencin de alguienms... conduce en este caso a la fracturaque era de suponer se produjera, despusde haberle restaurado tan finamente la co-rona del diente sometido a tantos y tantosmimos. De la restauracin hablaremos mstarde. De la obturacin podemos ver en laFig. 5 (C) el pice el diente extrado y loque nos interesa ms que es la interfaseentre la obturacin del interior del conduc-to (gutapercha y cemento sellador de con-ducto) y el peripice. Obsrvese que laspuntas de gutapercha empleadas en la obtu-racin se han doblado sobre s mismas porla presin de condenacin. Sobre qu es-tructura se han doblado? Al no verse ningu-na estructura, como ocurre en el caso dela Fig. 4 (A y B) podemos, podemos...?,elucubrar que es posible que existiera untejido duro en el pice (hay que tener encuenta que cuando iniciamos la obturacintenamos tope tctil a nivel apical sobre elque condensar) que no se ve en la piezaextrada. Comprese la foto de la Fig. 5 (C)con la imagen radiolgica del pice de laFig. 5 (A) y obsrvese que no se parecenada una imagen a la otra nos dice laradiografa todo lo que queremos saber?3.

Aprovechando otro de los casos que tene-mos, vamos a insinuar otra pregunta c-mo, con qu materiales y con qu tcnicahacemos la obturacin del conducto unavez conseguido el cierre apical? Induda-blemente la obturacin de un tubo cerradoya por uno de sus extremos, no plantea apriori ningn problema irresoluble. Es porlo tanto en estos casos, en los que la in-yeccin de gutapercha termoplastificada porel calor sera la tcnica ms fcil y msrpida. Pero... y si no tenemos el dichosoaparato? Podemos utilizar tcnicas alterna-tivas de gutapercha termoplstica que hanido apareciendo en el comercio, como porejemplo el sistema Thermafil (Dentsply/Maillefer), Soft-Core (Dental production Aps.Copenhagen DKque nos permitiran sellar

encuentra la gutapercha que a pesar deque es un material que tericamente esmuy biocompatible presenta una reabsor-cin manifiesta. Es tambin curioso que lareabsorcin slo se est produciendo sobrela pared de la gutapercha y no sobre elcemento en las zonas que ste tapiza a lapunta de gutapercha. Es qu el cementousado en este caso no activa la capacidadde fagocitosis del organismo y s lo hace lagutapercha? o es que no ha pasado todavael suficiente tiempo para que se fagocite elresto de cemento que se encuentra pre-sente (si se hubiera extrado el diente unos

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Figura 5 (A). En el tratamiento de apicoformacin de control a los 8 meses y al ao (deberamos de haber quitado larestauracin a pesar de que el paciente no es nuestro?...) se ve ya la restauracin ms indicada que se poda hacer en eldiente y que un ao despus no ha resistido mas. (B) Al ao de la ltima revisin la sonda periodontal muestra la lesinperiodontal por la fractura. Si el color por palatino era negro negrsimo, imaginaros por vestibular. A veces los pacientes sontan sufridos...! (C) La obturacin que nosotros habamos conseguido no aparece tan delimitada como se ve en la radiografa,pero la obturacin se ha efectuado adecuadamente con el cemento sellador empleado (Sealapex, Kerr) y puntas degutapercha que han quedado dobladas sobre la barrera apical que tampoco somos capaces de ver.

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el conducto utilizando un portador gruesoo mas bien, muy grueso) u otros similares(System B, Analytic Technology, USA).Pero... es la tcnica de gutapercha ca-liente lo nico o lo mejor? Lo nico segu-ro que no, lo mejor...? Lo mejor essiempre lo que uno est acostumbrado amanejar a pesar de que en la actualidadlos grandes divos de la endodoncia em-pleen o enseen slo tcnicas de obtura-cin con gutapercha caliente, cuyo maestrofue Schilder. Va a quedar la tcnica decondensacin lateral relegada al popula-cho? Si nosotros empleamos la tcnica decondensacin lateral de gutapercha, ha-bitualmente obturamos estos diente conesta tcnica Fig. 1 (C y A), sin embargo,una vez relleno el conducto, introducimosun instrumento caliente para reblandecerla gutapercha condensada lateralmente ycondensamos verticalmente con un con-densador de punta plana (condensadorvertical), con el fin de compactar la guta-percha ms homogneamente. De esamanera obtenemos imgenes como las delas Figs. 1 (B) y 5 (A).

En el caso que se presenta a continuaciny que se muestra en la Fig. 6 (A) observa-mos que a los 12 aos de haberse cerradoel diente se ha producido una fracturatraumtica en el 11. La extraccin del res-to de las paredes dentinarias y sobre tododel contenido del conducto radicular nospermite observar cul haba sido la obtu-racin efectuada. Se puede apreciar la lo-calizacin de las puntas de gutaperchaempleadas con la tcnica de condensacinlateral. Est claro que no se consigue unrelleno homogneo del conducto con gu-tapercha, pero tambin es cierto que elcemento sellador empleado ocupa el espa-cio entre los conos de gutapercha y se ocupade sellar estos espacios cumpliendo la mi-sin para la que est diseado (Fig. 6 (B yC)). Obsrvese cmo el cemento selladorha tapizado las paredes del conducto (Fle-cha blanca) y cmo tapiza el pice del con-ducto. Ese pice est tapizado de cementosellador o es cemento formado por los ce-mentoblastos? Lo que s que es cierto esque el tope que nosotros hemos consegui-do no es ni homogneo, ni liso, ni regular.Pero s haba tope sobre el que condensar.

El aspecto negruzco que presenta el rellenoes debido a la tincin bacteriana que se haproducido desde la fractura de la raz hastala extraccin del diente. Dichas bacteriashan migrado sin duda desde el periodontoen el momento de producirse la fractura.

peratura generado. Es por lo tanto, quedebemos emplear el AH-26 (Denstply/DeTrey) ya en desuso o el actual AH Plus(Denstply/DeTrey) u otros similares comoel RSA Roeko Seal Automix (Roeko,Langenan, Germany). Si empleamos latcnica de condensacin lateral se pue-den emplear igualmente estos cementos,pero para nosotros es de uso primordial,

Otra de las cuestiones que nos podemosplantear en este momento podra ser tam-bin el de qu cemento sellador emplea-mos como coadyuvante en la obturacinde estos dientes? Est claro que si vamosa emplear la tcnica de condensacin congutapercha caliente slo podemos usar ce-mentos del tipo de resinas epxicas queno son influidas por el incremento de tem-

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Figura 6 (A). El 26/07/83 viene la paciente para iniciarse el tratamiento de apicoformacin, el cual se termina el 23/12/83.Se le hacen revisiones peridicas (la paciente es ya como de la familia...) una de las cuales es la que se ve, efectuada el 30/09/92. El 18/01/95 (12 aos despus) tenemos el disgusto lo podramos haber evitado? (B) La flecha marca la zona delcemento (AH-26, Denstply/DeTrey) en contacto ntimo con la pared dentaria y en el resto del bloque de la obturacin, se venlas puntas de gutapercha empleadas con la tcnica de condensacin lateral teidas de negro por la presencia de bacteriasprocedentes del periodonto (C) En la zona apical se observa la obturacin que se ve muy rugosa. En esta visin de observamejor la presencia de los conos de gutapercha entre los cuales se sita el cemento sellador empleado en la tcnica decondensacin lateral.

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la ferulizacin, nos puede evitar que serompa el diente con un trauma pequeo?,trauma pequeo como puede ser morder eltenedor o cualquier hueso o elemento duro,mientras se est comiendo (caso mostradoen la Fig. 6). Es difcil poder pronosticar quela ferulizacin va a ser suficiente para quela fractura no ocurra, pero en estos momen-tos reducimos nuestra ansiedad realizandoesta maniobra.

En cuanto a la segunda pregunta que sehaba lanzado al inicio del tema y que erasiempre tenemos xito en nuestraspicoformaciones? la respuesta ser el ini-cio de la segunda parte que aunque ya sedice que nunca segundas partes fueronbuenas... no nos hemos podido resistir adejar sin tocar esta duda tan agobiante.

Justificacin y agradecimiento

Quiero agradecer pblicamente en estas l-neas la paciencia que ha tenido el cofirman-te del artculo, mi compaero (y todavaamigo, espero...) de cursos por esos mun-dos de Dios, el Dr. Javier Rodrguez Vallejo,que hace ya muchos aos conoc enreuniones de nuestro inacabable quehacerprofesional. Quisiera dejar bien claro queaunque en el texto se habla siempre denosotros esto ha sido por imperativos de laexposicin, ya que todas las opiniones ycomentarios que se han vertido en el textoson exclusivas del primer autor. Espero puesque mi amigo no tenga que cargar con lascrticas o los desacuerdos que ellas pue-dan generar entre los que quieran compar-tir su tiempo con nosotros.

Igualmente es de obligada mencin el agra-decimiento pblico que hay que darle anuestro amigo y compaero el Dr. EduardoPadrs Fradera, en primer lugar por tener laidea y luego ponerla en prctica, de publi-car este tipo de revista, Ideas y trabajosOdontoestomatolgicos en la que es un ho-nor colaborar, que se sale de la normativaclsica de las dems revistas existentes. Ellonos ha permitido descargar las angustiasderivadas de nuestro quehacer profesionalen este texto, que espero hayais por lo me-nos, acabado de leer. En segundo lugar esya un agradecimiento particular, por el apo-yo de un gran maestro a un compaero queha bebido siempre de sus fuentes cientficasy sobre todo humanas.

por sus caractersticas y composicin, elSealapex (Kerr, Romulus, MI, USA).

Otra de las preguntas de difcil contesta-cin y que ya ha sido insinuada con ante-rioridad en referencia al caso expuesto enla Fig. 5 podra ser cmo restauramos eldiente que ha sido sometido a un trata-miento de apicoformacin? Lo primordialque hay que reconocer desde el principio yas hay que transmitrselo al paciente o alos padres de ste, es que el diente siempreva a quedar ms frgil de lo normal, puessu pared no ha alcanzado el grosor habi-tual ni va a seguir engrosndose como ocu-rre con el resto de los dientes. Por lo tantosi contamos con ello por qu colocamosun material caduco y trasnochado en laodontologa actual como la amalgama deplata? Es el tratamiento de eleccin parala restauracin coronaria del caso mostra-do en la Fig. 5? No sera mejor colocar uncomposite, bien adherido a las paredesdentinarias como material restaurador y derefuerzo? Sin embargo a pesar de ello, seproducen con ms facilidad las fracturasde esos dientes cuando son sometidos a untrauma que en otro diente no es capaz decausar dao. Ya hemos dicho el porqu,pero... cmo lo podemos prevenir? Co-locamos un perno en su interior? Si cita-mos textualmente la normativa de laAsociacin Americana de Endodoncistaspublicada en otoo/invierno de 1995 y tra-ducida al cristiano por la Asociacin Espa-ola de Endodoncia en octubre/diciembrede 1999 que dice textualmente el objetivoprincipal y la indicacin fundamental de unposte es retener un mun que se puedeusar para soportar la restauracin final. Lospostes no refuerzan los dientes tratadosendodncicamente y un poste no es nece-sario cuando existe suficiente estructuradentinaria despus de preparar un dienteno hace falta hablar ms del asunto (el temase podra tocar en otro momento si fueradel inters del sufrido lector). Nuestra ac-tuacin en la actualidad va dirigida a laferulizacin del diente dbil a los dientesvecinos. Cmo? Eso sera tema a tratar msa fondo, pero podemos decir a priori queuna manera sencilla sera incrustando unalambre rgido en una caja labrada en lacara palatina del diente afecto y de los ve-cinos y cementndolo posteriormente conun composite y su respectivo sistema deadhesin.

Est claro que es difcil evitar los grandestraumas sobre el diente picoformado, pero...

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