Apendicectomía Laparoscópica y Embarazo. Experiencia Personal y Revisión de La Bibliografía

47 Cir Esp. 2005;78(6):371-6 371

Resumen

Introduccin. Los efectos del neumoperitoneo so-bre el feto y la ocupacin del espacio de trabajo porel tero grvido han hecho que el embarazo se hayaconsiderado una contraindicacin para la ciruga la-paroscpica. A pesar de la progresiva aparicin debibliografa al respecto, llama la atencin la limitadaexperiencia con enfermedades frecuentes, como esel caso de la apendicitis aguda.

Objetivo. El objetivo de este trabajo es aportarnuestra experiencia con la apendicectoma laparos-cpica durante el embarazo, revisar la evidencia cien-tfica disponible sobre su seguridad y establecer losaspectos prcticos ms relevantes para el uso deeste tipo de abordaje en la mujer gestante.

Material y mtodos. Revisamos retrospectivamente6 casos de apendicectoma laparoscpica realizadaen pacientes gestantes. Adems, revisamos la litera-tura disponible en la que se recogen casos, bien do-cumentados, de apendicectoma laparoscpica eneste tipo de paciente.

Resultados. Todos los procedimientos se comple-taron por va laparoscpica. El tiempo medio de ciru-ga fue de 46 min. Todas las pacientes recibieron elalta hospitalaria dentro de las primeras 48 h postope-ratorias sin que se registraran complicaciones qui-rrgicas. Los recin nacidos presentaron un pesoadecuado para su edad gestacional y los parmetrosde bienestar fetal fueron satisfactorios al nacimiento.Con respecto a la bibliografa revisada, se han selec-cionado 17 publicaciones que recogen datos de 94

apendicectomas laparoscpicas realizadas en pa-cientes gestantes. Slo se registr un caso de muer-te fetal en relacin con la va de abordaje y la tasa demortalidad fetal no super a la obtenida, clsicamen-te, con el abordaje tradicional.

Conclusiones. La apendicectoma laparoscpica enla paciente gestante es una tcnica tan eficaz y segu-ra como la va abierta y aporta todos los beneficiosde la ciruga mnimamente invasiva.

Palabras clave: Laparoscopia. Apendicectoma. Embara-zo.

LAPAROSCOPIC APPENDICECTOMY ANDPREGNANCY. PERSONAL EXPERIENCE ANDREVIEW OF THE LITERATURE

Introduction. Pregnancy has been considered to bean absolute contraindication to the laparoscopic ap-proach because of the theoretical effects of the pneu-moperitoneum on the fetus and the occupation of theworking space by the gravid uterus. Despite the gro-wing literature on the subject, experience with fre-quent entities, such as acute appendicitis, is limited.

Objective. The aim of this study was to report ourexperience with laparoscopic appendicectomy inpregnancy, to review the scientific evidence availableon the safety of this procedure, and to establish themost relevant practical features for the use of this ap-proach during pregnancy.

Material and methods. We retrospectively reviewedsix laparoscopic appendectomies performed in preg-nant women. We also reviewed the available literatureon well documented laparoscopic appendectomiesduring pregnancy.

Results. All the procedures were laparoscopicallycompleted. The mean operating time was 46 min. All

Originales

Apendicectoma laparoscpica y embarazo.Experiencia personal y revisin de la bibliografaCarlos Moreno-Sanza, Ana Pascual-Pedreob, Joaqun Picazo-Yestea, Miguel ngel Corral-Sncheza,Manuel Marcello-Fernndeza y Jos Seoane-GonzlezaaServicio de Ciruga General. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real. bServicio de Ginecologa y Obstetricia. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real. Espaa.

Correspondencia: Dr. C. Moreno Sanz.Sancho IV, 18. 13600 Alczar de San Juan. Ciudad Real. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 18-5-2005 y aceptado el 14-6-2005.

116.817

patients were discharged within the first 48 postope-rative hours. There were no surgical complications.All patients delivered healthy infants with appropriateweight for gestational age. For the literature review,17 references were collected that included data on 94laparoscopic appendectomies performed in pregnantwomen. There was only one fetal death associatedwith the surgical approach and the overall fetal mor-tality rate was less than that classically registered inthe literature for the open approach.

Conclusions. Laparoscopic appendectomy in preg-nant women is as safe and effective as the open ap-proach and confers all the benefits of minimally inva-sive surgery.

Key words: Laparoscopy. Appendectomy. Pregnancy.

Introduccin

A medida que los cirujanos hemos ganado experienciacon la ciruga laparoscpica y se han desarrollado instru-mental y equipos apropiados, muchas situaciones consi-deradas inicialmente como contraindicaciones para estetipo de abordaje han sido progresivamente reevaluadas.

No obstante, todava existen situaciones en que elabordaje laparoscpico es motivo de controversia, comoes el manejo de la patologa quirrgica no ginecolgicadurante el embarazo. Los tericos efectos del neumope-ritoneo sobre el feto, la ocupacin del espacio de trabajopor el tero grvido y la posibilidad de prdida fetal, enel contexto de un procedimiento quirrgico no estandari-zado, han hecho que el embarazo se haya consideradocomo una contraindicacin absoluta para la utilizacindel abordaje laparoscpico. Sin embargo, la reciente yprogresiva aparicin de literatura al respecto, sugiereque esta opcin teraputica es segura en la pacientegrnida1.

Con respecto a los procedimientos quirrgicos no gine-colgicos en este grupo de pacientes, disponemos denumerosa bibliografa sobre colecistectoma laparoscpi-ca. Sin embargo, llama la atencin la experiencia tan limi-tada que existe con otras patologas frecuentes, como esel caso de la apendicectoma laparoscpica por apendici-tis aguda.

El objetivo de este trabajo es aportar nuestra experien-cia con la apendicectoma laparoscpica durante el em-barazo, revisar la evidencia cientfica disponible sobre suseguridad y establecer los aspectos prcticos ms rele-vantes para el uso de este tipo de abordaje en la mujergestante.

Material y mtodos

Durante el perodo comprendido entre enero de 2002 y enero de2005 se han realizado 9 apendicectomas en pacientes gestantes, delas cuales 6 (66,6%) se realizaron por va laparoscpica. En 2 pacien-tes, en las que se opt por una va laparotmica, el equipo no disponade suficiente experiencia en ciruga mnimamente invasiva de urgenciasy en la tercera, se desestim este abordaje por tratarse de un embara-

zo de 36 semanas. Durante el mismo perodo, se atendieron 3.971partos en el Servicio de Ginecologa y Obstetricia de nuestro hos-pital.

La edad media de las pacientes fue de 29 (rango, 21-36) aos. Lascaractersticas generales de los casos estudiados se resumen en la ta-bla 1. Todas las pacientes acudieron al servicio de urgencias de nuestrohospital con un cuadro de dolor abdominal, febrcula o fiebre y leucoci-tosis. La edad gestacional media fue de 12,2 semanas (rango, 8-22).Como parte del estudio, se realiz una ecografa abdominal no obsttri-ca en todos los casos, sugirindose la existencia de un cuadro deapendicitis aguda en 4 (66,6%). Todas las pacientes fueron intervenidascon diagnstico de sospecha de apendicitis aguda.

Antes de la ciruga, las pacientes fueron evaluadas por el Servicio deGinecologa y Obstetricia con el fin de descartar problemas en el cursode la gestacin. En todos los casos se realiz una ecografa obsttricapara fijar la edad gestacional y verificar la vitalidad fetal, exploracinque fue repetida tras la ciruga y previa al alta.

Tras el nacimiento, se registr el peso del recin nacido y se evalua-ron como parmetros de bienestar la puntuacin del test de Apgar alminuto y a los 5 min y el pH en sangre de cordn umbilical.

Tcnica quirrgica

Los procedimientos se realizaron con monitorizacin continua de lapresin de CO2 al final de la espiracin (PETCO2). En todos los casos seinstal sonda vesical, se realiz profilaxis antibitica y de la trombosisvenosa profunda, mediante compresin elstica de miembros inferioresy administracin de heparina de bajo peso molecular 1 h antes de la ci-ruga y posteriormente, hasta el alta.

Las pacientes se instalaron en posicin de decbito supino con las fi-jaciones necesarias para permitir una discreta posicin de Trendelen-burg y lateralizar 20-30 hacia el lado izquierdo la mesa de quirfano,posicin que evita la compresin de la vena cava inferior y mejora la ex-posicin del rea cecoapendicular.

Para la creacin del neumoperitoneo utilizamos la tcnica abiertacon trocar de Hasson, instalando el primer trocar en la lnea media su-praumbilical, en las pacientes intervenidas durante el primer trimestrede embarazo. A partir del tercer mes, este trocar se instal a 3-4 cm porencima del fondo uterino, identificable mediante palpacin. En la figura1 se muestra la disposicin estndar de los trocares de trabajo y las l-

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Fig. 1. Disposicin de los trocares y desplazamiento segn el ta-mao uterino.

10 mm

5 mm

12 mm

neas de desplazamiento aconsejadas en funcin del tamao uterino. Lapresin de CO2 se mantuvo al mnimo suficiente para obtener un espa-cio de trabajo correcto, sin exceder los 12 mmHg.

La seccin del mesoapndice se realiz mediante bistur harmnico(Ultracision, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, Estados Unidos).La base apendicular se secciono mediante un Endo GIA 30/3,5 (UnitedStates Surgical Corporation, Norwalk, CT, Estados Unidos). Durantetodo el procedimiento se evit escrupulosamente la manipulacin di-recta del tero. La pieza quirrgica fue extrada en el interior del trocarde 12 mm en el caso de apndices pequeos o por el orificio del trocarumbilical, mediante una bolsa de extraccin de especmenes.

Anlisis bibliogrfico

Para la obtencin del material bibliogrfico se ha realizado una revi-sin sistemtica de la literatura mdica a travs de la base de datosPubMed seleccionando los trabajos, publicados en lengua inglesa, querecogen casos bien documentados de apendicectoma laparoscpicaen pacientes con gestacin intrauterina. Fueron excluidos los trabajoscon datos insuficientes o confusos.

Resultados

Las principales caractersticas de nuestras pacientesse resumen en la tabla 1. La incidencia de apendicecto-ma fue de 1 caso cada 441 partos atendidos en nuestrohospital. Todos los procedimientos se completaron porva laparoscpica. El tiempo medio de ciruga fue de 46min (rango, 40-60). No se detectaron alteraciones hemo-dinmicas ni gasomtricas durante los procedimientos.No fue necesario administrar medicacin tocoltica enningn caso. Todas las pacientes recibieron el alta hospi-talaria dentro de las primeras 48 h postoperatorias, sinque se registraran complicaciones quirrgicas duranteeste perodo ni durante el seguimiento posterior. El estu-dio histopatolgico de las piezas quirrgicas confirm laexistencia de una apendicitis aguda en 5 (83,3%) casos,y no hubo alteraciones inflamatorias en el resto.

En todos los casos el parto tuvo lugar a trmino, ex-cepto en una paciente (caso 2) en la que se produjo unarotura prematura de membranas en la semana 36 degestacin. Todos los recin nacidos presentaron un pesoadecuado para la edad gestacional y parmetros de bie-nestar satisfactorios al nacimiento.

Resultados del anlisis bibliogrfico

Con los criterios fijados para la revisin, se han selec-cionado 17 publicaciones2-18 que recogen datos de 94

apendicectomas laparoscpicas realizadas en pacientesgestantes. Se han excluido dos publicaciones19,20 por re-sultar imposible correlacionar los casos incluidos deapendicectoma laparoscpica con sus correspondientesresultados. Adems, el trabajo de Reedy et al19 es unaencuesta sobre ciruga laparoscpica y embarazo en elque pueden incluirse casos ya publicados previamente.Los estudios disponibles no superaron un nivel 2 + deevidencia cientfica21. Los principales datos de los traba-jos revisados se resumen en la tabla 2.

Discusin

La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de ab-domen agudo no obsttrico durante el embarazo10, conuna incidencia de 0,05-0,1% gestaciones, similar a la de-tectada en la mujer no gestante1,22. La prevalencia deesta patologa es homognea durante el embarazo, sinque exista predominio en ningn trimestre de la gesta-cin1. Rollins et al18 detectaron una incidencia de un casode apendicitis aguda por cada 620 partos atendidos ensu institucin. En nuestra experiencia, esta incidencia fuesignificativamente mayor (1/441 partos), hecho que pue-de explicarse por las caractersticas demogrficas denuestra rea sanitaria que atiende la patologa aguda deuna gran poblacin flotante, atrada por el empleo esta-cional que proporciona la economa vitivincola de nues-tra regin.

La apendicitis aguda es difcil de diagnosticar duranteel embarazo debido al desplazamiento de las vsceras abdominales, la leucocitosis fisiolgica durante este pero-do y la frecuencia de nuseas, vmitos y cuadros dedolor abdominal inespecfico en este grupo de pacientes.Todas estas circunstancias hacen frecuente el retrasodiagnstico y teraputico, dando lugar a un incrementoen la incidencia de abortos espontneos y partos prema-turos, y elevando la tasa de muerte fetal hasta el 30% enlos casos de apendicitis perforada, la cual no excede un5% en los casos de apendicitis no complicada1. Por todoello, la paciente gestante con sospecha de apendicitsaguda debe ser intervenida sin demora, con independen-cia de su edad gestacional. Esta actitud da lugar a unaimportante cifra de exploraciones quirrgicas negativas,que puede llegar hasta el 35-50% durante el tercer tri-mestre de embarazo, perodo en el que la evaluacin ab-dominal es realmente compleja11. En nuestra serie, la in-cidencia de apndices histopatolgicamente normales essensiblemente menor (16,7%) y similar a la aceptada


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TABLA 1. Apendicectoma laparoscpica durante el embarazo. Experiencia de los autores

Caso EG Tiempo Complicaciones Complicaciones EGP Tipo Peso Apgar pH (semanas) operatorio postoperatorias gestacionales (semanas) de parto RN (g) (1/5) (arteria-

vena)1 12 40 No No 41 Cesrea 3.400 9/10 7,34-7,382 21 50 No RPM-P 36 Eutcico 2.740 8/9 7,34-7,403 8 60 No No 38 Eutcico 2.850 9/10 7,34-7,384 9 40 No No 39 Eutcico 3.050 9/10 7,34-7,385 11 40 No No 39 Eutcico 3.175 10/10 7,34-7,406 21 55 No No 39 Eutcico 2.975 9/10 7,35-7,38

EG: edad gestacional; EGP: edad gestacional en el momento del parto; RN: recin nacido; RPM-P: rotura prematura de membranas pretrmino.

para mujeres en edad frtil no gestantes22. Creemos queeste hecho se podra deber a que nuestras pacientesfueron intervenidas durante los primeros dos trimestresde gestacin, perodo en el que la exactitud diagnsticaes mayor.

Existe evidencia cientfica que demuestra que la apen-dicectoma laparoscpica es tan segura y eficaz como larealizada por va tradicional en la apendicitis no compli-cada, y es especialmente recomendable en pacientesobesos y en la mujer en edad frtil, ya que ofrece venta-jas de accesibilidad y diagnsticas23. Por ello, es lgicopensar que esta tcnica debera aportar los mismos be-neficios en la paciente embarazada con sospecha deapendicitis aguda.

El abordaje laparoscpico ofrece mltiples ventajas enel tratamiento de la apendicitis aguda durante la gesta-cin. Curet et al6 realizaron un estudio comparativo decasos y controles valorando la seguridad y eficacia de laciruga laparoscpica frente a la ciruga tradicional engestantes durante los primeros 2 trimestres de embara-zo. En el grupo de pacientes sometidas a ciruga laparos-cpica el tiempo de hospitalizacin y los requerimientosde analgesia fueron menores, el retorno a una dieta habi-tual fue precoz y no existieron diferencias significativasen cuanto a la morbimortalidad maternofetal.

Junto con los beneficios generales aportados por laapendicectoma laparoscpica23, el abordaje mnimamen-te invasivo en la gestante permite disminuir la exposicinfetal a frmacos anestsicos, reduce la manipulacin ute-rina, limita el uso de analgesia postoperatoria y disminu-ye el riesgo de accidentes tromboemblicos, lo cual esespecialmente importante ya que el embarazo es consi-derado un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo,tambin existen desventajas como son los efectos delneumoperitoneo en la fisiologa fetal y la posibilidad dedaar el tero grvido durante la ciruga1.

El neumoperitoneo de CO2 da lugar a diversas altera-ciones que, tericamente, podran afectar al bienestar fe-tal. Sin embargo, aunque est documentado que el au-

mento de la presin intraabdominal y la acidosis derivadade la absorcin peritoneal de CO2 producen alteracionesen la fisiologa fetal, no se ha demostrado que tenganefectos significativos sobre el recin nacido, siempre quesu presin y duracin se encuentren limitadas1,24. Por otrolado, la experiencia con gases alternativos25 y la utiliza-cin de elevadores de pared abdominal26 en pacientesembarazadas son anecdticas, sin que se hayan demos-trado beneficios significativos.

El control de la acidosis materna es un parmetro quepermite minimizar la acidosis fetal. Para su monitoriza-cin, la SAGES recomienda la realizacin de determina-ciones seriadas de la presin arterial de CO2 durante elperodo que dure el neumoperitoneo27. En nuestra opi-nin, como ya han sealado otros autores12,18, la monito-rizacin continua de la PETCO2 es un ndice fiable paracontrolar la acidosis materna durante la ciruga laparos-cpica en pacientes embarazadas.

As, basados en la informacin disponible en la biblio-grafa y en nuestra propia experiencia, y con el objetivode alterar mnimamente la fisiologa fetal, es razonablerecomendar la disminucin al mnimo posible de la pre-sin (10-12 mmHg) y duracin del neumoperitoneo, ascomo la monitorizacin continua de la PETCO2 con el finde mantener unos valores entre 30 y 40 mmHg18,27.

No se ha establecido una edad gestacional lmite parala realizacin de una apendicectoma laparoscpica,aunque su dificultad aumenta con el aumento del volu-men uterino, y se ha sugerido la semana 28 como el l-mite para utilizar este abordaje17. Todas nuestras pacien-tes se encontraban entre los primeros dos trimestres,perodos en los que se encuentra la mayor parte de loscasos referidos en la literatura. No obstante, a medidaque aumenta la experiencia, la tendencia es a comuni-car casos realizados en pacientes de edad gestacionalavanzada7,17.

El embarazo, junto con el neumoperitoneo, puede in-crementar el riesgo de trombosis venosa profunda y deaccidentes tromboemblicos por lo cual, como se hizo en


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TABLA 2. Apendicectoma laparoscpica durante el embarazo

Autor N Trimestre Vss/ PN Tiempo Tocolticos Complic. Complic. Parto Prdida1 2 3 Hss (mmHg) operatorio intraoper. postoper. prematuro fetal

medio (min)

Schreiber2 6 2 4 0 6/ NR NR 1 NR Andreoli et al3 5 0 5 0 NR 12 40 Posta4 1 0 1 0 /1 12 70 Amos et al5 3 3 0 /3 12 NR NR NR 1Curet et al6 4 4 0 /4 10-15 82 Gurbuz et al7 5 2 0 3 /5 12 64 Lemaire et al8 4 1 3 0 4/ 12 33,7 1 Schwartzberg et al9 1 1 0 0 /1 15 NR Geisler et al10 2 0 2 0 2/ 15 NR Thomas et al11 2 2 0 0 /2 NR NR NR 1 Affleck et al12 19 6 9 4 NR NR 54,5 4 NR 3 Perrot et al13 6 2 2 2 1/5 12 51,6 3 1 2Buser14 1 0 1 0 NR NR NR NR Friedman et al15 1 0 1 0 1/ NR NR 1 1 1 1Rizzo16 4 0 4 0 /4 10 25-90 2 Barnes et al17 2 0 0 2 /2 12 60 1 Rollins et al18 28 6 13 9 17/11 15 46,3 6 NR 6 NR: dato no referido en la publicacin; Vss/Hss: aguja de Veress/trocar de Hasson, PN: presin mxima de neumoperitoneo.

nuestras pacientes, es imprescindible la compresinelstica de los miembros inferiores y la administracin deheparina de bajo peso molecular6,18,27.

Tambin es aconsejable la utilizacin de decbito late-ral izquierdo (20-30) a partir de la semana 28 de gesta-cin ya que, adems de mejorar el acceso al apndice,evita el sndrome supino hipotensor18,27. En nuestra opi-nin, esta posicin puede alcanzarse mediante la rota-cin lateral de la mesa de quirfano, y no es necesariosituar a la paciente en posicin de decbito lateral estric-to.

La tcnica de acceso al abdomen y realizacin delneumoperitoneo en estas pacientes es motivo de contro-versia. Se han descrito complicaciones con cualquier tc-nica de entrada1,19; es especialmente grave la puncinaccidental del tero con la aguja de Veress15,28. Es impor-tante destacar que, en la revisin realizada, slo se utili-z rutinariamente el acceso cerrado en 3 estudios2,8,10 yque, en la mayora de los grupos, predomin el accesoabierto4-7,9,11,13,16,17. En nuestra opinin, la correcta utiliza-cin de la tcnica de Hasson es completamente reprodu-cible y segura, y debe ser el estndar en la paciente gr-vida, tal y como se menciona en las recomendaciones dela SAGES27. El resto de los trocares debern instalarsesegn las preferencias del grupo, pero siempre desplaza-dos en sentido craneal, evitando el fondo uterino.

Con respecto a la tcnica quirrgica, se debe extremarlos cuidados con el fin de no daar el tero y reducir almnimo los gestos quirrgicos para acortar la duracindel neumoperitoneo13,27. Por ello, aunque habitualmenterealizamos la ligadura de la base apendicular con endo-lazos, en estos casos preferimos utilizar un instrumentode grapado y corte automtico.

Un punto sobre el que llamar la atencin es la absor-cin a travs del peritoneo del monxido de carbono(CO) producido como consecuencia de la utilizacin deenerga monopolar. El CO absorbido da lugar a carbo-xihemoglobina y metahemoglobina que compiten con lahemoglobina en la captacin y transporte de oxgeno.Este hecho, al menos en teora, podra reducir el aportede oxgeno al feto, recomendndose la evacuacin cons-tante del humo resultante de la fulguracin tisular29. Ennuestra opinin, la utilizacin del bistur harmnico esmuy eficaz en la tcnica de la apendicectoma, produ-ciendo vapor exento de gases potencialmente absorbi-bles a travs del peritoneo30.

El tiempo medio de ciruga en nuestra serie fue de 46min, inferior al obtenido en la revisin bibliogrfica (56min). Este hecho es poco significativo ya que, como seha sealado previamente23, este dato suele ser muy he-terogneo en todas las series y dependiente de mltiplesfactores.

Se ha sealado la necesidad de monitorizacin fetalcontinua con ecografa durante la ciruga27, llegando a su-gerirse la va transvaginal para evitar la prdida de sealpor efecto del neumoperitoneo6. A medida que se ha ga-nado experiencia, esta medida se ha ido abandonando enla casi totalidad de las series consultadas2-5,7-18, a pesarde las recomendacin de la SAGES27. En nuestra expe-riencia, esta medida es de difcil aplicacin y su utilidadquedara limitada a la deteccin de alteraciones en la fre-cuencia cardaca fetal, tericamente controlable mediante

la eliminacin del neumoperitoneo. Sin embargo, comootros autores12,13,18, consideramos imprescindible la moni-torizacin uterina y del bienestar fetal antes y despus dela intervencin quirrgica, evaluacin que repetimos ennuestras pacientes previamente al alta hospitalaria.

La utilizacin profilctica de frmacos tocolticos noest indicada1 y su administracin se debe hacer siguien-do criterios obsttricos cuando existe dinmica uterina yriesgo de parto prematuro, tal y como se desprende delanlisis de los casos recogidos en la literatura2,8,12,13,17,18.Algn autor3 ha sugerido la utilizacin de glucocorticoi-des en estadios de gestacin avanzados con el fin deacelerar la maduracin pulmonar en previsin de un par-to prematuro.

En cuanto a la morbilidad fetal, existe un incremento enel riesgo de crecimiento intrauterino retardado, de bajopeso al nacimiento y de prematuridad en las gestantessometidas a una apendicectoma, con independencia dela va de abordaje utilizada, sin poder precisar si estas al-teraciones se encuentran en relacin con la patologa ori-gen de la ciruga, con la anestesia o con la tcnica12,18,31.En nuestra experiencia, la morbilidad neonatal se limita aun slo caso de rotura prematura de membranas pretr-mino a la 36 semanas de gestacin, sin consecuenciaspara el recin nacido y cuya relevancia es limitada debi-do al nmero de casos presentados.

La mortalidad fetal fue nula entre nuestras pacientes ydel 4,2% en la revisin realizada. Sin embargo, esta cifrapodra ser inferior (2,1%) debido a que las dos prdidasfetales registradas por Perrot et al13 son de causa obst-trica. Estos casos corresponden a pacientes con apndi-ces histolgicamente normales, en las que se sospechuna corioamnionitis al visualizar un tero edematoso du-rante la ciruga laparoscpica y en las que se confirm eldiagnstico posteriormente, correlacionndose con lasintomatologa de ingreso. Ambas pacientes requirieronla realizacin de un aborto teraputico. Amos et al5 regis-traron una muerte fetal cercana a la ciruga cuya causase relacion con la naturaleza y gravedad de la enferme-dad (apendicitis perforada) ms que con la tcnica qui-rrgica. Por otro lado, en el caso presentado por Fried-man et al15 est bien documentado que la interrupcindel embarazo se relacion con un neumoamnios secun-dario a una perforacin uterina por aguja de Veress. Encualquier caso, es destacable que estas cifras de mortali-dad fetal se encontraran lejos del 10% de mortalidad co-municada tras el tratamiento tradicional22.

En conclusin, basados en la literatura mdica disponi-ble y en nuestra propia experiencia, la apendicectomalaparoscpica en la paciente gestante es una tcnica taneficaz y segura como la va tradicional y aporta todos losbeneficios de la ciruga mnimamente invasiva, siempreque se sigan escrupulosamente determinadas recomen-daciones especficas para este tipo de paciente que serecogen en la tabla 3.

No obstante, es necesario destacar que la evidenciacientfica al respecto es limitada. La mayora de la biblio-grafa recoge casos clnicos y series retrospectivas comola presentada por nuestro grupo. No existen estudiosprospectivos aleatorizados que comparen los resultadosobtenidos con la apendicectoma laparoscpica con losde la ciruga tradicional durante la gestacin. Estudios


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que, probablemente, no puedan llevarse a cabo con co-rreccin estadstica ya que las posibilidades de obtenerun tamao muestral suficiente son remotas.

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TABLA 3. Recomendaciones para la realizacin de unaapendicectoma laparoscpica durante el embarazo

Consulta obsttrica preoperatoria, postoperatoria y al altaMonitorizacin uterina y fetal preoperatoria y postoperatoriaCompresin elstica de los miembros inferioresProfilaxis tromboemblica con heparina de bajo peso molecularDecbito lateral izquierdo a partir del segundo trimestreAcceso abdominal abierto (Hasson)Presin neumoperitoneo 12 mmHgMonitorizacin PETCO2 (30-40 mmHg)Utilizacin de bistur harmnico

PETCO2: Presin de CO2 al final de la espiracin.

Apendicectomía Laparoscópica y Embarazo. Experiencia Personal y Revisión de La Bibliografía

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