APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS … · 2 Shock neurogénico ... 11 Lesiones del intestino delgado ......

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APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL trauma SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL

trauma

SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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COORDINADORES

• María Luisa Catalán Ladrón

• Jesús Gómez Vallejo

• Raquel Sanjuán Domingo

CORRECTORES

• Miguel Rivas Jiménez

• Jorge Albareda Albareda

INTRODUCCIÓN

• Daniel Palanca Martín -Presidente de SARCOT-

• Leandro Catalán Sesma -Presidente de SEMG ARAGÓN-

• Javier Povar Marco -Presidente de SEMES ARAGÓN-

Maquetación, diseño de portada e impresión.-

[ [email protected] ]

ISBN.- 978-84-944131-4-8

Depósito legal.- Z-1206-2015

Impreso en España / Printed in Spain

© 2015 Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las correspondientes indem-nizaciones por daños y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicasen públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier medio, sin la preceptiva autorización. Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cu-bierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste electrónico, electro-óptico, grabación, fotocopia o cualquier otro, sin la previa autorización por parte del autor.

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III

ÍNDICEMÓDULO 1 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR ����������������������������� 1

1� PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR NO TRAUMÁTICA ����������������������� 3

1� Lumbalgia y ciática ������������������������������������������������������������������������������ 32� Problemas específicos que cursan con lumbalgia y ciática ��������������������� 6

2� SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO �������������������������������������������������� 15

1� Introducción �������������������������������������������������������������������������������������� 152� Clasificación de las lesiones nerviosas ������������������������������������������������� 163� Métodos diagnósticos en la lesión del nervio periférico ���������������������� 184� Tratamiento de las lesiones nerviosas ������������������������������������������������� 195� Secuelas de lesiones nerviosas ������������������������������������������������������������ 196� Lesiones del plexo braquial ���������������������������������������������������������������� 19

3� LESIONES MÚSCULO-TENDINOSAS ��������������������������������������������� 23

1� Traumatismos musculares ������������������������������������������������������������������ 232� Lesiones tendinosas ��������������������������������������������������������������������������� 263� Lesiones de los tendones de la mano ������������������������������������������������� 274� Rotura del tendón del cuadriceps ������������������������������������������������������� 275� Rotura del tendón rotuliano ��������������������������������������������������������������� 286� Rotura del tendón Aquiles ����������������������������������������������������������������� 28

4� ARTRITIS INFECCIOSA ���������������������������������������������������������������������� 31

1� Etiología �������������������������������������������������������������������������������������������� 312� Clínica ����������������������������������������������������������������������������������������������� 323� Exploración física ������������������������������������������������������������������������������� 334� Pruebas complementarias ������������������������������������������������������������������ 335� Diagnóstico diferencial ����������������������������������������������������������������������� 346� Tratamiento ��������������������������������������������������������������������������������������� 35

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IV

5� TUMORES ÓSEOS� GENERALIDADES ������������������������������������������� 41

1� Introducción �������������������������������������������������������������������������������������� 412� Nomenclatura ������������������������������������������������������������������������������������ 413� Clasificación �������������������������������������������������������������������������������������� 414� Epidemiología ������������������������������������������������������������������������������������ 435� Localización ��������������������������������������������������������������������������������������� 446� Clínica ����������������������������������������������������������������������������������������������� 447� Pruebas de laboratorio ����������������������������������������������������������������������� 468� Diagnóstico por la imagen ����������������������������������������������������������������� 469� Biopsia ����������������������������������������������������������������������������������������������� 49

10� Estadificación ������������������������������������������������������������������������������������� 5011� Tratamiento general ��������������������������������������������������������������������������� 5012� Características de los principales tumores óseos y

lesiones pseudotumorales ������������������������������������������������������������������ 52

6� DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ÓSEO NO TRAUMÁTICO EN URGENCIAS ����������������������������������������������������� 59

1� Introducción �������������������������������������������������������������������������������������� 59

7� COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EN URGENCIAS ���������������������������������������������������������������������������������������� 67

1� Trombosis venosa profunda (TVP) ������������������������������������������������������� 672� Sindrome compartimental (SC) ���������������������������������������������������������� 723� Embolia grasa ������������������������������������������������������������������������������������ 734� Sindrome de Sudeck o sindrome del dolor regional complejo ������������� 74

MÓDULO 2 TRAUMA �������������������������������������������������������������������������������������������������� 77

8� TRAUMATISMO DE HOMBRO Y BRAZO ������������������������������������� 79

1� Fracturas de la clavícula ��������������������������������������������������������������������� 792� Lesiones de la articulación acromioclavicular �������������������������������������� 793� Luxación esternoclavicular������������������������������������������������������������������ 804� Luxación del hombro, articulación glenohumeral ������������������������������� 805� Patologia del manguito de los rotadores �������������������������������������������� 826� Fracturas proximales del humero �������������������������������������������������������� 837� Fracturas de la diáfisis humeral ���������������������������������������������������������� 85

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V

9� TRAUMATISMO DEL CODO ����������������������������������������������������������� 87

1� Fracturas - luxaciones de codo ������������������������������������������������������������ 872� Patología de partes blandas del codo ������������������������������������������������� 90

10� TRAUMATISMO DE ANTEBRAZO �������������������������������������������������� 93

1� Fractura de radio distal o fractura de Colles ��������������������������������������� 932� Fractura de diáfisis de antebrazo �������������������������������������������������������� 94

11� TRAUMATISMO DE MANO������������������������������������������������������������� 97

1� Fractura de escafoides ����������������������������������������������������������������������� 972� Luxaciones del carpo �������������������������������������������������������������������������� 983� Lesiones del primer dedo ����������������������������������������������������������������� 1004� Lesiones del quinto metacarpiano ���������������������������������������������������� 1015� Lesiones de las falanges proximal y media ���������������������������������������� 1026� Lesiones de la falange distal ������������������������������������������������������������� 102

12� TRAUMATISMO DE PELVIS, CADERA Y FÉMUR ���������������������� 105

1� Fractura de pelvis ����������������������������������������������������������������������������� 1052� Fractura de cadera ��������������������������������������������������������������������������� 1083� Luxación de cadera �������������������������������������������������������������������������� 1124� Fractura diafisaria de fémur ������������������������������������������������������������� 113

13� TRAUMATISMO DE RODILLA Y PIERNA ������������������������������������ 117

1� Fracturas de rótula ��������������������������������������������������������������������������� 1172� Fracturas de platillos tibiales ������������������������������������������������������������� 1183� Fractura de peroné �������������������������������������������������������������������������� 1194� Luxación de rótula ��������������������������������������������������������������������������� 1195� Lesiones ligamentosas agudas de la rodilla ��������������������������������������� 1206� Lesiones meniscales ������������������������������������������������������������������������� 1217� Fracturas diafisarias de tibia ������������������������������������������������������������� 122

14� TRAUMATISMO DE TOBILLO Y PIE ��������������������������������������������� 125

1� Fractura tobillo �������������������������������������������������������������������������������� 1252� Luxaciones del mediopie ������������������������������������������������������������������ 1263� Esguince de tobillo ��������������������������������������������������������������������������� 1264� Astrágalo ����������������������������������������������������������������������������������������� 1285� Calcáneo ����������������������������������������������������������������������������������������� 1286� Escafoides ���������������������������������������������������������������������������������������� 129

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VI

7� Extremo proximal del 5º metatarsiano ���������������������������������������������� 1298� Fractura de falanges ������������������������������������������������������������������������ 1309� Tendinitis aquilea ����������������������������������������������������������������������������� 130

10� Rotura del tendón de Aquiles ����������������������������������������������������������� 131

15� FRACTURAS EN NIÑOS ������������������������������������������������������������������ 133

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 1332� Características del hueso infantil ������������������������������������������������������ 1333� Diagnóstico ������������������������������������������������������������������������������������� 1334� Actitud inicial ante las fracturas ������������������������������������������������������� 1345� Tipos de fracturas ���������������������������������������������������������������������������� 1356� Lesiones más frecuentes en los niños ����������������������������������������������� 1377� Tratamiento del dolor����������������������������������������������������������������������� 1418� Diagnóstico diferencial de patología ortopédica en la infancia ���������� 142

16� TRAUMATISMO OTORRINOLARINGOLÓGICO ������������������������ 151

1� Traumatismos del oído �������������������������������������������������������������������� 1512� Traumatismos faciales ���������������������������������������������������������������������� 154

17� TRAUMATISMOS OFTALMOLÓGICAS ��������������������������������������� 161

1� Evaluación clínica ����������������������������������������������������������������������������� 1612� Traumatismos palpebrales y orbitarios ���������������������������������������������� 1623� Traumatismos contusos �������������������������������������������������������������������� 1634� Traumatismos incisos ����������������������������������������������������������������������� 1635� Traumatismo por cuerpo extraño ����������������������������������������������������� 1646� Traumatismos químicos o causticación ocular ����������������������������������� 1647� Traumatismo fotoeléctrico o queratitis actínica ��������������������������������� 1658� Celulitis preseptal por traumatismo previo���������������������������������������� 1659� Celulitis orbitaria por traumatismo previo ����������������������������������������� 165

18� TRAUMATISMOS GINECOLÓGICOS ������������������������������������������� 169

1� Lesiones en el himen ������������������������������������������������������������������������ 1692� Traumatismos vulvares ��������������������������������������������������������������������� 1703� Lesiones en vagina ��������������������������������������������������������������������������� 1704� Traumatismos indirectos ������������������������������������������������������������������� 1715� Apéndices ���������������������������������������������������������������������������������������� 171

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VII

19� TRAUMATISMO OBSTÉTRICO ������������������������������������������������������ 175

1� Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo �������������������������� 1752� Fisiopatologia del traumatismo en la embarazada ���������������������������� 1783� Protocolo asistencial a la gestante politraumatizada ������������������������� 179

20� TRAUMATISMO RENAL Y DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR ���������������������������������������������������������������������� 183

1� Traumatismo renal ��������������������������������������������������������������������������� 1832� Traumatismo ureteral ����������������������������������������������������������������������� 187

21� TRAUMATISMO GENITAL Y DE LA VÍA URINARIA INFERIOR ������������������������������������������������������������������������ 189

1� Traumatismo vesical ������������������������������������������������������������������������� 1892� Traumatismo uretral ������������������������������������������������������������������������� 1913� Traumatismo genital ������������������������������������������������������������������������ 192

MÓDULO 3 POLITRAUMA �������������������������������������������������������������������������������������� 195

22� MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS ��������������������������� 197

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 1972� Manejo de la vía aérea ��������������������������������������������������������������������� 1973� Indicaciones de la intubación orotraqueal ���������������������������������������� 1984� Criterios respiratorios de intubación ������������������������������������������������� 1985� Técnica de intubación ���������������������������������������������������������������������� 1986� Obstrucción de la vía aérea �������������������������������������������������������������� 200

23� ANALGESIA Y SEDACIÓN ������������������������������������������������������������� 203

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 2032� Objetivos de la realización de sedo-analgesia en urgencias ��������������� 2033� Contraindicaciones de la sedo-analgesia en urgencias ���������������������� 2034� Definición de la sedación en urgencias ��������������������������������������������� 2035� Posibles indicaciones ������������������������������������������������������������������������ 2046� Resumen de recomendaciones para la sedación en urgencias ����������� 2047� Fármacos sedantes ��������������������������������������������������������������������������� 2058� Fármacos analgésicos ����������������������������������������������������������������������� 207

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VIII

24� TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO ������������������������������������� 211

1� Exploración física ����������������������������������������������������������������������������� 2112� Pruebas complementarias ���������������������������������������������������������������� 2123� Escala de coma de Glasgow ������������������������������������������������������������� 2124� Traumatismo cráneo encefálico leve (gcs 15-14) ������������������������������� 2135� Traumatismo cráneo encefálico moderado (Glasgow 13-9) ��������������� 2166� Traumatismo cráneo encefálico grave (Glasgow <9) ������������������������� 2177� Asistencia del paciente en la sala de urgencias ��������������������������������� 2178� Monitorización y cuidados generales ������������������������������������������������ 2189� Observación domiciliaria�

Modelo de observación para los responsables del paciente �������������� 218

25� TRAUMATISMO MÉDULAR����������������������������������������������������������� 221

1� Lesión de la médula espinal ������������������������������������������������������������� 2222� Shock neurogénico �������������������������������������������������������������������������� 2233� Indicadores de lesión médular en la exploración ������������������������������� 223

26� TRAUMATISMO TORÁCICO I ������������������������������������������������������� 231

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 2312� Traumatismo torácico en urgencias �������������������������������������������������� 2313� Fracturas costales ����������������������������������������������������������������������������� 2324� Fractura esternal ������������������������������������������������������������������������������ 2325� Neumotórax simple �������������������������������������������������������������������������� 2336� Neumotórax a tensión ��������������������������������������������������������������������� 2337� Neumotórax abierto ������������������������������������������������������������������������� 2338� Hemotórax �������������������������������������������������������������������������������������� 2349� Hemotórax masivo ��������������������������������������������������������������������������� 234

10� Volet costal y contusión pulmonar ��������������������������������������������������� 23411� Rotura de vía aérea �������������������������������������������������������������������������� 23512� Lesiones de laringe y de la tráquea superior ������������������������������������� 23513� Traumatismo esofágico �������������������������������������������������������������������� 23514� Lesiones diafragmáticas ������������������������������������������������������������������� 235

27� TRAUMATISMO TORÁCICO II ������������������������������������������������������ 237

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 2372� Traumatismos cardiacos cerrados ����������������������������������������������������� 2383� Traumatismos cardiacos abiertos ������������������������������������������������������ 2434� Traumatismo de grandes vasos torácicos ������������������������������������������ 246

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IX

28� TRAUMATISMO ABDOMINAL ������������������������������������������������������ 249

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 2492� Anatomía externa del abdomen ������������������������������������������������������� 2493� Anatomía interna del abdomen ������������������������������������������������������� 2494� Mecanismos de lesión ���������������������������������������������������������������������� 2505� Traumatismo cerrado ����������������������������������������������������������������������� 2506� Traumatismo penetrante ������������������������������������������������������������������ 2517� Evaluación ��������������������������������������������������������������������������������������� 2518� Lesiones diafragmáticas ������������������������������������������������������������������� 2609� Lesiones duodenales ������������������������������������������������������������������������ 260

10� Lesiones pancreáticas ����������������������������������������������������������������������� 26011� Lesiones del intestino delgado ��������������������������������������������������������� 26012� Lesiones en órganos sólidos ������������������������������������������������������������� 261

29� SHOCK ����������������������������������������������������������������������������������������������� 263

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 2632� Reconocimiento del estado de shock ����������������������������������������������� 2633� Etiología y tipos de shock ����������������������������������������������������������������� 2634� Shock hemorrágico �������������������������������������������������������������������������� 264

30� URGENCIAS TRANSFUSIONALES ������������������������������������������������ 271

1� Transfusión masiva ��������������������������������������������������������������������������� 2762� Fluidoterapia de reanimación� Papel de la reanimación hipotensiva �� 2783� Terapia transfusional: hemocomponentes ���������������������������������������� 279

31� QUEMADURAS �������������������������������������������������������������������������������� 283

1� Definición ���������������������������������������������������������������������������������������� 2832� Exploraciónes complementarias ������������������������������������������������������� 2863� Criterios de ingreso �������������������������������������������������������������������������� 2864� Tratamiento ������������������������������������������������������������������������������������� 2885� Control del dolor ����������������������������������������������������������������������������� 2906� Control de la ansiedad ��������������������������������������������������������������������� 2907� Cura local ���������������������������������������������������������������������������������������� 2908� Medidas generales ��������������������������������������������������������������������������� 2919� Información fundamental que hay que transmitir al centro

médico al que se deriva al paciente �������������������������������������������������� 29110� Quemaduras asociadas a politraumatismos �������������������������������������� 291

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X

32� ECOGRAFÍA (ECOFAST) ����������������������������������������������������������������� 293

1� Recuerdo anatómico ������������������������������������������������������������������������ 2942� Técnica �������������������������������������������������������������������������������������������� 2943� Indicaciones del e-fast ���������������������������������������������������������������������� 2964� Protocolo clínico fast ������������������������������������������������������������������������ 2965� Limitaciones del fast ������������������������������������������������������������������������ 297

33� POLITRAUMA PEDIÁTRICO ����������������������������������������������������������� 301

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 3012� Escalas de cribaje prehospitalario ����������������������������������������������������� 3013� Evaluación y resucitación inicial �������������������������������������������������������� 303

MÓDULO 4 MISCELÁNEA �������������������������������������������������������������������������������������� 311

34� MANEJO DE ANALGESIA �������������������������������������������������������������� 313

1� Escalera analgésica de la OMS ��������������������������������������������������������� 3142� Coanalgésicos ���������������������������������������������������������������������������������� 316

35� FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS ������������������������������������������������ 319

1� Introducción y fisiopatología ������������������������������������������������������������ 3192� Tipos de soluciones �������������������������������������������������������������������������� 3193� Cálculo del volumen de suero necesario ������������������������������������������� 321

36� HERIDAS �������������������������������������������������������������������������������������������� 325

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 3252� Clasificación de las heridas ��������������������������������������������������������������� 3253� Cicatrización de las heridas �������������������������������������������������������������� 3274� Actuación en urgencias �������������������������������������������������������������������� 328

37� CUIDADOS ESPECIALES EN EL PACIENTE ANCIANO ������������� 335

1� Introducción y epidemiología ����������������������������������������������������������� 3352� Etiología� Mecanismos lesiónales ������������������������������������������������������ 3353� Valoración del anciano traumatizado ����������������������������������������������� 3364� Analgesia del anciano traumatizado� Delirium ���������������������������������� 3375� Pruebas complementarias ���������������������������������������������������������������� 3386� Lesiones de alto riesgo más comunes ����������������������������������������������� 3387� Valoración del entorno del paciente ������������������������������������������������� 339

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38� PREVENCIÓN DEL DELIRIUM �������������������������������������������������������� 341

1� Factores de riesgo ���������������������������������������������������������������������������� 3412� Clínica ��������������������������������������������������������������������������������������������� 3413� Diagnóstico ������������������������������������������������������������������������������������� 3424� Diagnóstico diferencial ��������������������������������������������������������������������� 3425� Prevención y tratamiento ����������������������������������������������������������������� 342

39� INFILTRACIONES ������������������������������������������������������������������������������ 347

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 3472� Generalidades ���������������������������������������������������������������������������������� 3473� Indicaciones ������������������������������������������������������������������������������������� 3474� Material ������������������������������������������������������������������������������������������� 3485� Procedimiento ��������������������������������������������������������������������������������� 3486� Fármacos ����������������������������������������������������������������������������������������� 3487� Técnicas de aplicación ���������������������������������������������������������������������� 349

40� COLOCACIÓN DE VENDAJES EN EXTREMIDAD SUPERIOR �� 353

1� Introducción ������������������������������������������������������������������������������������ 3532� Generalidades ���������������������������������������������������������������������������������� 3533� Vendaje dedos de la mano y primer dedo ���������������������������������������� 3564� Vendajes de mano y muñeca ����������������������������������������������������������� 3575� Vendaje de codo ������������������������������������������������������������������������������ 3596� Férula dorsal de antebrazo ��������������������������������������������������������������� 360

41� COLOCACIÓN DE VENDAJES EN EXTREMIDAD INFERIOR ��� 363

1� Vendaje tobillo ��������������������������������������������������������������������������������� 3632� Vendaje tendón de aquiles y gemelo ������������������������������������������������ 3663� Vendajes de rodilla ��������������������������������������������������������������������������� 3674� Férula de tobillo ������������������������������������������������������������������������������� 369

MÓDULO 5 ANEXOS Y TABLAS �������������������������������������������������������������������������� 371

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PRÓLOGO 1

E scribo el prólogo de esta obra con verdadero placer� Se trata de un ex-celente libro que permite consultar de forma fácil y rápida cualquier tipo de patología, tanto ortopédica como traumática� Es un buen

libro de bolsillo del que puedes disponer en cualquier momento, dado su formato y que además cuenta con esquemas e ilustraciones de importante información tanto para el facultativo como para el residente�

Se trata de un libro escrito y orientado hacia las urgencias traumatológicas en un Hospital Comarcal, pero es perfectamente extensible para cualquier tipo de hospital, bien sea grande o pequeño y del que se pueden obtener orientaciones diagnósticas y criterios acerca del tratamiento de cada caso en particular�

Por todo ello, considero a este pequeño gran libro, un obra excelente bien escrita y tratada por sus autores y que recomiendo como manual de con-sulta cotidiano�

! Dr. Daniel Palanca MartínPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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PRÓLOGO 2

L os Coordinadores del libro sobre Aparato Locomotor y Urgencias Traumatologicas en un Hospital Comarcal, en este caso el de Calatayud nos han pedido que la SEMG Aragón hagamos un breve prólogo a

esta publicación�

En primer lugar, quiere trasladar su felicitación por esta publicación emi-nentemente práctica y de gran utilidad en el trabajo diario que puede servir de apoyo a todos los Medicos Generales y Familia y que ha tenido que suponer un tremendo esfuerzo en la elaboración y recogida de datos ca-suísticos de este tipo de patologías�

En segundo lugar, quiere felicitar esta iniciativa en la que se han recopilado numerosos eventos urgentes que ocurren en el campo de la Traumatología y que atendemos de forma frecuente en la práctica asistencial de la aten-ción primaria, especialmente en el medio rural�

Y por último, como sociedad científica de atención primaria que somos SEMG Aragón, alentamos a los Médicos Generales y de Familia, que pres-tan su ejercicio profesional tanto en los medios hospitalarios como en los extrahospitalarios, para que se animen a realizar trabajos de investigación de este tipo, de los que puedan extraerse unas conclusiones de gran utili-dad en la práctica clínica y en los que encontraran el respaldo y apoyo de nuestra sociedad�

! Leandro Catalán SesmaPRESIDENTE DE SEMG ARAGÓN

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PRÓLOGO 3

L as lesiones producidas por traumatismos son consultas frecuentes en cualquier dispositivo de atención urgente y constituyen uno de los capítulos más genuinos del cuerpo doctrinal de la especialidad de me-

dicina de urgencias y emergencias� Si consideramos de forma conjunta tanto la patología traumática como la relacionada con el aparato locomo-tor podemos afirmar que, en un sentido amplio, las atenciones del área de traumatología suponen al menos el 25% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios� Además, no hay que olvidar que el principal motivo de mortalidad en personas entre los 15 y los 39 años son las causas externas y que la atención inicial tiene un papel clave en la disminución de la mortalidad y de las secuelas relacionadas con las lesiones traumáticas�

El texto Aparato Locomotor y Urgencias Traumatologicas en un Hospital Comarcal, coordinado por María Luisa Catalán, Jesús Gómez y Raquel Sanjuán, reúne una serie de características que lo convierten en una obra de gran interés� En sus 400 páginas, un buen número de autores de dis-tintas disciplinas y especialidades han colaborado aportando experiencia y conocimiento en cada uno de sus campos, sin perder la orientación ha-cia la resolución de problemas en el Servicio de Urgencias� Este enfoque práctico y el concepto de abordaje integral del paciente, que son seña de identidad de la labor diaria de los servicios de urgencias en los hospitales comarcales, han quedado plasmados a lo largo de toda la obra aportando un valor añadido al resultado final�

Por todo ello, hay que felicitar a los coordinadores y autores del texto por el esfuerzo realizado y por esta iniciativa que será, sin duda, de gran ayuda como vehículo de transmisión de conocimiento y como obra de consulta para el trabajo diario de los médicos de urgencias�

! Dr. Javier PovarPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE URGENCIAS

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1MÓDULO

PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL

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Unidad 1PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR NO TRAUMÁTICA

! Pablo Muñoz Cifuentes, Marta Alonso Alcañiz, Francisco Javier Nicolau Abadía

1. LUMBALGIA Y CIÁTICA

1.1. INTRODUCCIÓNEl dolor lumbar ó lumbalgia se origina entre la parrilla costal y el pliegue glúteo inferior sin rebasar la rodilla�

La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza por la irradiación del dolor por debajo de la rodilla�

Más del 80 % de las personas adultas sufren dolor lumbar en algún mo-mento de su vida� Este problema supone un frecuente motivo de consulta y la carga económica derivada del coste sanitario y laboral es muy elevada�

El objetivo del médico de urgencias es valorar la existencia de factores de riesgo de problemas potencialmente graves o que puedan requerir actua-ciones terapéuticas inmediatas� Esta valoración se realiza mediante una adecuada historia clínica y una exploración física orientada a confirmar las sospechas que resultan de la anamnesis�

1.2. ETIOLOGÍASe pueden clasificar a los pacientes con dolor lumbar en tres grupos según su etiología:

• DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO: En más de un 85 % de los casos no puede identificarse una causa concreta ni grave�

• PATOLOGÍA VERTEBRAL GRAVE O ESPECÍFICA SOSPECHADA O CONFIRMADA MEDIANTE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA (RED FLAGS): Cáncer, infección, fractura, síndrome de la cola de caballo, pro-blema reumático, etc

• AFECTACIÓN NEUROLÓGICA RELEVANTE: Hernia discal y estenosis de canal�

1.3. SIGNOS DE ALARMA

• Primer episodio en menores de 20 años o mayores de 55 años de edad�

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• Diagnóstico previo de cáncer�

• Historia de inmunosupresión�

• Fiebre�

• Consumo de drogas por vía parenteral�

• Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina�

• Dolor no influido por movimientos o esfuerzos que no mejora con el des-canso�

• Mal estado general�

• Pérdida de peso inexplicable�

• Deformidad estructural de reciente aparición�

• Tratamiento prolongado con corticoides o historia de osteoporosis�

• Antecedentes de traumatismo reciente�

1.4. CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICOLa evolución de la lumbalgia y de la ciática (incluyendo recidivas) es, en ge-neral, favorable con mejoría dentro de las 4-6 primeras semanas siguientes�

Se han descrito factores de riesgo demográficos (edad, sexo, obesidad, se-dentarismo), clínicos (historia prevía de lumbalgia, radiculopatía, intensidad) y psicosociales (depresión, falta de apoyo, problemas laborales)�

Los factores de riesgo psicosociales se asocian a mayor cronicidad y discapa-cidad (yellow flags)�

> VALORACIÓN CLÍNICAEl diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración clínica orienta-da según la anamnesis�

> HISTORIA CLÍNICALa clave de la anamnesis es responder a estas tres preguntas:

• ¿Hay clínica de enfermedad sistémica subyacente?

• ¿Hay clínica de compromiso neurológico?

• ¿Hay problemas psicosociales que puedan favorecer la cronicidad o dis-capacidad?

1.5. EXPLORACIÓN FÍSICAEl objetivo de la exploración es identificar aquellos casos en los que se debe realizar algún tipo de prueba complementaria�

• Inspección de la espalda y la postura del paciente buscando curvaturas anormales o alteraciones anatómicas�

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• Movilidad del tronco valorando la aparición de dolor�

• Palpación de la columna vertebral valorando la presencia de signos infla-matorios o dolor�

• Maniobra de Lasègue� Elevación de la pierna con rodilla en extensión de forma pasiva� Será positiva si aparece dolor entre los 10º y los 60º de ele-vación y puede traducir la existencia de radiculopatía a nivel L5-S1�

• Maniobra de Bragard� Cuando aparece dolor en la maniobra anterior se baja la pierna extendida hasta que desaparezca y se flexiona dorsalmente el pie� Si aparece dolor entonces es positiva y ello unido a la positividad del Lasègue aumenta la especificidad en el diagnóstico de radiculopatía L5-S1�

• Exploración de raíces L4-L5 y L5-S1 (Ver tabla 2)�

1.6. PRUEBAS COMPLEMENTARIASEn las primeras 4 - 6 semanas de dolor lumbar sin síntomas asociados ni déficit neurológico no es necesaria ninguna prueba ya que el 90 % de los pacientes mejorarán precozmente� Por ello realizar radiografías rutinarias en estos casos supone exponer al paciente a radiaciones ionizantes de forma injustificada�

Si los síntomas persisten más de 4 - 6 semanas o aumentan a pesar del trata-miento correcto se debe reevaluar al paciente buscando señales de alarma y realizar las pruebas complementarias oportunas�

Las pruebas se reservan para pacientes que presenten signos de alarma y se realizarán según la sospecha clínica�

• Hemograma, con VSG en caso de sospecha de espondilitis, enfermedad reumática o infección�

• RMN: De elección en caso de compresión médular, radicular, cola de ca-ballo, discitis o neoplasia�

• TC en caso de sospecha de lesión vertebral� Puede ser una alternativa a la RMN (aunque sea menos rentable) si no se dispone de RMN urgente o preferente en los casos en que esta sea necesaria (Ver tabla 3)�

1.7. INDICACIONES DE DERIVACIÓN URGENTE

• Síndrome de la cola de caballo� Tiene indicación neuroquirúrgica urgente�

• Sospecha de compresión médular� En pacientes con cáncer y riesgo de metástasis ósea supone un criterio de cirugía o RT urgente consultando el caso con oncología�

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1.8. TRATAMIENTO

• El tratamiento no farmacológico se basa en explicar al paciente la natu-raleza y el pronóstico de su proceso y recomendarle que realice el mayor grado de actividad física que su dolor le permita realizar� En todo caso el reposo no debe superar los 2 a 5 días�

• El tratamiento farmacológico se basa en empezar con Paracetamol y aso-ciarlo si es necesario con AINEs y miorrelajantes�

• Se pueden emplear opioides (tramadol) y como coadyuvantes antidepresi-vos y anticonvulsivantes además de corticoides� La evidencia disponible no permite recomendar claramente unos tratamientos frente a otros�

• Los tratamientos alternativos o intervencionistas tampoco disponen de evidencia suficiente que permita recomendarlos�

2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS QUE CURSAN CON LUMBALGIA Y CIÁTICA

2.1. HERNIA DISCAL LUMBAREs la causa más frecuente de radiculopatía por compresión�

Se produce por la herniación (posterolateral frecuentemente) del disco inter-vertebral con afectación unilateral de extremidades inferiores�

El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5 y L5-S1�

> CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA• Dolor a la percusión de apófisis espinosas�

• Mejoría con el decúbito e incremento del dolor con la flexión lumbar y bipedestación�

• Irradiación a extremidad inferior�

• Aumento del dolor con las maniobras de Valsalva�

• Transtornos sensitivos, alteración de reflejos o déficit motor en el terri-torio de la raíz afecta� (Ver tabla 1)�

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> CLÍNICA SEGÚN RAÍZ AFECTADA EN LA HERNIA DISCAL LUMBAR

RAÍZ AFECTADA DÉFICIT SENSITIVO DÉFICIT MOTOR REFLEJOS

L2 (Nivel L1-L2) Cara ant-sup muslo

Flexión y adducción de cadera

Conservados

L3 (Nivel L2-L3) Cara ant-lat muslo Flexión rodilla Conservados

L4 (Nivel L3-L4)Rodilla y ant-med de pierna

Extensión rodilla y dorsiflexión pie

Rotuliano abolido

L5 (Nivel L4-L5)

Cara post muslo, cara lat pierna, dorso y 1º dedo pie

Dorsiflexión 1º dedo� Claudica marcha talones

Conservados

S1 (Nivel L5-S1)

Cara post de muslo, pantorrilla hasta talón y borde ext pie

Flexión plantar pie� Claudica marcha puntillas

Aquileo abolido

Tabla 1. Borruel Aguilar MJ et al� Manual de Urgencias Neurológicas� Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco� 2013� Teruel�

> DIAGNÓSTICO DIFERENCIALHay que tener en cuenta la patología urológica y ginecológica que pue-de dar dolor irradiado desde o hacia la zona lumbar y la patología de la cadera�

> PRUEBAS COMPLEMENTARIASRMN: A partir de las 4-6 semanas del inicio de los síntomas habiendo excluido la presencia de factores de riesgo de etiología grave ya citados�

> TRATAMIENTOEs conservador inicialmente salvo en los siguientes casos

Indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente:

• Lesión médular�

• Lesión de raíz nerviosa con pérdida de fuerza objetiva aguda o progresiva

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• Síndrome de la cola de caballo� Suele producirse por hernias discales mediales y comprende los siguientes síntomas:

>Retención urinaria

> Incontinencia fecal

>Anomalía de la marcha

>Anestesia en silla de montar

>Debilidad de miembros inferiores

>Síntomas neurológicos difusos

• El fracaso del tratamiento conservador pautado a lo largo de un mínimo de 4 semanas puede ser indicación de cirugía no urgente�

2.2. ESTENOSIS DE CANAL LUMBARConsiste en un estrechamiento del canal vertebral que produce una compre-sión del saco neural e isquemia radicular por compresión arterial�

Es más frecuente en hombres de entre 50 y 60 años aumentando su inciden-cia con la edad� El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5�

> ETIOLOGÍAPuede ser primaria o congénita en el caso de enfermedades que cursan con hipertrofia de láminas o apófisis articulares (mucopolisacaridosis)�

Pero es más frecuentemente secundaria o adquirida� La causa más común de este grupo son los procesos degenerativos como la espondilosis, es-pondilitis, artrosis o espondilolistesis� Menos habitual es una estenosis de canal en procesos tumorales, por acuñamientos o fracturas osteoporóticas o enfermedades inflamatorias (tuberculosis, osteomielitis, discitis)�

> CLÍNICAEs la causa más común de claudicación neurógena de miembros inferiores�

Este cuadro cursa de forma insidiosa y progresiva con dolor lumbar bajo, en nalgas y miebros inferiores, parestesias dolorosas sin patrón radicular claro como en las hernias discales� Típicamente el dolor aumenta con la hiperextensión y cede con la flexión del tronco (el paciente adopta postura antropoide) por lo que la maniobra de Lasegue raramente será positiva�

> DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSe debe realizar con la claudicación vascular� En ésta, el dolor se desen-cadena en los gemelos tras recorrer caminando una distancia fija y en la claudicación neurógena la distancia recorrida es más variable y mejora al

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sentarse el paciente y flexionar el tronco� Además la exploración vascular en ésta última es normal�

> PRUEBAS COMPLEMENTARIASLa radiografía de columna lumbosacra no es diagnóstica aunque puede revelar estrechamiento de espacios interlaminares y aumento de la den-sidad de las apófisis articulares o la presencia de signos de discartrosis�

La prueba de elección es la RMN�

> TRATAMIENTOEl tratamiento inicial es conservador con analgésicos y AINEs, fisioterapia y rehabilitación�

El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en los raros casos en que se complique con un síndrome de cola de caballo o paresia bilateral� El no urgente se reserva para los casos en los que persiste la claudicación tras más de 6 meses de tratamiento conservador�

2.3. ESPONDILODISCITISSe trata de un proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta al espa-cio intervertebral y la vértebra adyacente (osteomielitis vertebral)�

Es más frecuente en hombres en la edad media de la vida y a nivel lumbar�

> ETIOLOGÍAPuede deberse a la diseminación hematógena desde la piel u otros focos o bien ser secundaria a cirugía o traumatismos en la zona�

S� Aureus es el principal germen causal aunque según el caso hay que sospechar los posibles microorganismos implicados�

Dentro de las formas crónicas destacan la espondilodiscitis tuberculosa (Mal de Pott) y la brucelósica�

> CLÍNICALos pacientes presentan lumbalgia o dorsalgia de lenta instauración que mejora con el reposo, muy bien localizada en el nivel vertebral afecto� Puede aparecer radiculopatía y contractura muscular� La fiebre es un signo inconstante�

> PRUEBAS COMPLEMENTARIASLa elevación de VSG y proteína C reactiva son alteraciones que encontra-remos en el análisis de sangre�

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La radiografía simple de columna puede ser normal en las primeras 4 se-manas del cuadro� Después se pueden observar Lesiones líticas en los pla-tillos vertebrales y estrechamiento del espacio intervertebral�

La prueba de imagen de elección es la RMN aunque el diagnóstico defini-tivo requiere el estudio microbiológico mediante biopsia�

> TRATAMIENTOEl tratamiento se basa inicialmente en control del dolor con uso de corsé para inmovilizar la columna�

El tratamiento antibiótico se inicia empíricamente con Vancomicina y Rifampicina vía intravenosa hasta conocer el resultado de los cultivos de las biopsias�

Se recomienda mantener durante 4 a 6 semanas este tratamiento para continuar después con tratamiento vía oral durante otras 6 semanas�

La indicación de la cirugía se basa en la aparición de signos de compresión médular o la necesidad de drenaje de un absceso epidural secundario�

2.4. CERVICALGIA. RADICULOPATÍA CERVICALEl dolor cervical es tan frecuente como el lumbar pero motiva menos consul-tas y la frecuencia con la que se acompaña de déficit neurológico es mucho menor�

La cervicobraquialgia es el dolor localizado en la región cervical que se irradia hacia la extremidad superior� Es la manifestación clínica de la radiculopatía cervical que alude a la lesión de una raíz nerviosa cervical a su salida del canal espinal�

> ETIOLOGÍAEntre el 70 y el 90 % de los casos de radiculopatía están causados por cambios degenerativos de la columna cervical (también definidos como espondilosis)� La segunda causa compresiva es la hernia discal postero-lateral� Aunque menos frecuentes, existen causas no compresivas entre las que cabe señalar la neuropatía diabética, las vasculitis, las infecciones (Lyme, herpes zoster, TBC…) y la desmielinización aguda�

> SIGNOS DE ALARMALa existencia de dificultad para la marcha, síntomas en el tronco o en miembros inferiores o disfunción esfinteriana sugiere afectación médular�

La presencia de fiebre, pérdida de peso, inmunosupresión, cáncer o abuso de drogas debe hacernos sospechar la existencia de una infección o tumor como causa del dolor�

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> CLÍNICADolor y parestesias o hipoestesia en el territorio radicular correspondiente a la raíz comprimida� Hay que tener el cuenta que el dolor en este cuadro puede estar mal definido desde la cara hasta el brazo, sobre todo si se afectan varias raíces�

La clínica suele ser aguda en el caso de la hernia discal y de lenta evolución en el de la espondilosis cervical�

> EXPLORACIÓNEl objetivo de la misma es identificar hipoestesia o debilidad muscular en territorios compatibles con dermatomas determinados� Es poco frecuente encontrar hipoestesia bien definida por la superposición de extensas áreas de los dermatomas� Si se aprecia claramente este signo hay que descartar la presencia de una lesión de nervio periférico�

Los reflejos están típicamente disminuidos en los territorios C5, C6 y C7�

1. Maniobra de Spurling. Consiste en la reproducción del dolor y las pa-restesias de la extremidad (cuando resulta positiva) al presionar sobre el vértex craneal con el cuello en extensión y rotación hacia el lado afecto�

2. Prueba de la abducción de extremidad superior. Cuando al pacien-te se le pide que coloque la mano del lado afecto sobre la cabeza con abducción del brazo y flexión del codo se produce alivio del dolor si esta es positiva�

> PRUEBAS DE IMAGENLa RMN está indicada cuando no hay mejoría tras 6 semanas de trata-miento conservador, déficit neurológico o signos de mielopatía�

La radiografía convencional no está indicada en ausencia de traumatismo previo�

> TRATAMIENTOEl tratamiento conservador es eficaz en la mayor parte de los casos com-binando AINEs, miorrelajantes y opiodes�

La cirugía se reserva para los casos que no mejoran tras 4 a 6 semanas de tratamiento adecuado, la evidencia de mielopatía o la aparición de déficit motor�

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Figura 1. Dermatomas Cervicales (Uptodate� Isaac Z, Anderson B� Evaluation of the patient with neck pain and cervical spine disorders [sede web]� Nov 2013� Uptodate waltham, Massachusetts)�

PUN

TOS

CLAV

E

> La lumbalgia es un frecuente motivo de consulta y de incapaci-dad laboral transitoria�

> La historia clínica ante todo paciente con lumbalgia tiene como primer objetivo descartar la presencia de signos de alarma�

> La realización de radiografías no está justificada en las 4 a 6 pri-meras semanas de evolución de una lumbalgia, cuya evolución suele ser favorable en ese plazo�

> El síndrome de cola de caballo y la compresión médular a cual-quier nivel son indicaciones de derivación urgente al servicio de neurocirugía�

> La estenosis de canal se debe sospechar en pacientes mayores de 50 años con claudicación neurógena de miembros inferiores�

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BIBLIOGRAFÍA � Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK� Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clínical practice gui-deline from the American College of Physicians and the American Pain Society� Ann Intern Med� 2007 Oct 2;147(7): 478-91�

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