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Curso
“Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente”
“ Plan de gestión de riesgos laborales del Hospital ”
Proyecto realizado por:
Mª Angeles Prieto Reyes
Ramón Díaz-Alersi Roseta Adela Cano Plazuelo
Juan José Ballester Alfaro
Ministerio de Sanidad y Política Social
Diciembre 2009
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 7
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores............................................... 21
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 23
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 29
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 35
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 43
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 46
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 49
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 50
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 52
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 54
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 56
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 61
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 71
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 76
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
¿Qué es?
El Hospital Universitario Puerto Real es un establecimiento sanitario del
Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) situado en el municipio de
Puerto Real (Cádiz) e integrado en el Servicio Andaluz de Salud (organismo
autónomo adscrito a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía). Tiene
una zona de docencia dependiente de la Universidad de Cádiz.
Que hace?
Prestamos servicio de asistencia especializada en las siguientes disciplinas:
• Área Médica: Medicina Interna, Digestivo, Endocrinología y Nutrición ,
Neurología , Neumología, Oncología, Enfermedades Infecciosas,
Cardiología , Nefrología
• Área Quirúrgica: Anestesiología y Reanimación , Crugía General y del
Aparato Digestivo , Dermatología , Obstetricia-Ginecología ,
Otorrinolaringología , Oftalmología , Traumatología y Ortopedia,
Urología
• Área Materno-Infantil: Maternidad y Pediatría y Neonatología.
• Área de Servicios Centrales: Cuidados Críticos y Urgencias,
Farmacología Clínica , Farmacia Hospitalaria , Laboratorios, Bioquímica ,
Hematología y Banco de Sangre, Microbiología y Parasitología ,
Anatomía Patológica, Medicina Preventiva y Salud Pública , Nutrición
Clínica, Bromatología y Dietética, Radiodiagnóstico, Rehabilitación,
• Area de Salud Mental de adultos e infantil :
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Para quienes lo hace?
Nuestra area de acción se encuentra integrado dentro del Distrito sanitario
Bahía de Cádiz-La Janda, atendiendo a las siguientes poblaciones:
• El Puerto de Santa María: 10 km
• Rota: 44 km
• Puerto Real: 1 km
• Chiclana de la Frontera: 11 km
• Conil de la Frontera: 30 km
• Vejer de la Frontera: 43 km
• Barbate: 50 km
• Medina Sidonia: 29 km
• Benalup-Casas Viejas: 46 km
• Alcalá de los Gazules: 46 km
• Paterna de Rivera: 36 km
En total más de 300.000 habitantes censados; cantidad que se triplica en
periodos vacacionales, para un territorio de 2.100 km2.
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Quienes lo hacen?
En el Hospital Trabajan mas de 1500 profesionales de varias categorías,
diferenciando dos areas:
- Asistencial :Médicos., enfermeros, auxiliares de enfermería, técnicos
(laboratorio, farmacia, radiodiagnóstico, anatomía patológica, ),
logopeda,
- Servicio de apoyo: Técnicos de función administrativa, administrativos,
celadores, pinches, lavandera, planchadoras, costureras, telefonistas,
etc
La estructura de dirección del Hospital esta formada por:
o Director gerente es el máximo responsable del Hospital, del que
dependen
� Direccion Económico-Administrativa
� Direccion Médica
� Direccion Enfermería.
� Subdirección Particicipacion ciudadana
� Subdirección de Atención al Ciudadano .
De la primera de ellas dependen la Subdirección de Servicios Generales y la
Subdirección de Recursos Humanos
Donde?
Está situado en una parcela de 140 hectáreas, calificada como equipamiento
comunitario-sanitario en el Plan General de Ordenación Urbana. Tiene linde
con el Camino del Hospital (vía asfaltada de un carril para cada sentido, sin
arcén) al Oeste; al Norte, con el pinar de Mora; al Este, con una parcela
agrícola y una pequeña porción del pinar de Mora, y al Sur, con el carril Pinar
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de Mora paralelo a la Cañada Real Camino de Medina (por Venta Catalana) del
Corredor Verde Dos Bahías dentro de la Red Andaluza de Vías Pecuarias.
Dispone de tres accesos:
• Carretera A-4 (Autovía del Sur), salida 660. En la rotonda, se toma la
salida en dirección CA-3202.
• Antigua N-IV hasta el término de la vía —dirección Oeste–, girando a la
derecha en dirección a la CA-3203.
• Camino del Hospital. Desde la carretera A-408 en el kilómetro 3, giro al
Camino del Hospital
El hospital consta de cinco edificios principales, tres anejos y una zona
periférica diseñada para vías de circulación, estacionamientos en superficie y
jardines ornamentales.
- Hospital General
- Hospital materno Infantil
- Edificio de docencia e investigación, compartido con la Universidad de
Cádiz (UCA)
- Cocina provisional debido a las obras de reforma actuales
- Central Térmica y Frigorífica y distribuidora del gas natural, que surte a
todo el hospital. Toda la edificación está comunicada entre sí.
Además existen tres edificios anejos: Planta de gas natural , taller de
carpintería y almacén de contenedores de residuos peligrosos, todos en la
zona Este.
Ademas existen 2 centros periféricos adscritos:
• Centro de Especialidades Periférico (CEP) de El Puerto de Santa María,
denominado tradicionalmente Virgen del Carmen
• Centro de Especialidades Periférico (CEP) de Chiclana de la Frontera,
antiguamente recibió el nombre de «La Longuera»
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Proyecto: Plan de Gestión de Riesgos Laborales (rie gos que se producen
como consecuencia del trabajo )
1. INTRODUCCIÓN.
La ley 31/1995 de 8 de noviembre, por la que se aprueba la Ley de Prevención
de Riesgos Laborales (LPRL) aportó una nueva concepción de la Seguridad y
Salud en el puesto de trabajo. Su aplicación supone la implantación de una
cultura de prevención en todos los niveles de la empresa, en nuestro caso en el
Hospital Universitario Puerto Real tendente a evaluar y minimizar los riesgos
que para la salud del trabajador pudiera ocasionar la actividad laboral.
La ley 54/2003, de 12 de diciembre, reforma el marco normativo de la
prevención de riesgos laborales y refuerza la obligación de integrar la
prevención de riesgos en el sistema general de gestión de la empresa, tanto en
el conjunto de sus actividades como en todos los niveles jerárquicos de la
misma, a través de la implantación y aplicación de un plan de prevención de
riesgos laborales.
A tal efecto, la Gerente del Hospital Universitario Puerto Real , a propuesta de
la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales, establece un Sistema de
Prevención de Riesgos Laborales basado en promover un alto grado de
bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las actividades del
Hospital para garantizar la seguridad y la salud de las personas en el trabajo.
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El establecimiento de este Sistema de Prevención de Riesgos Laborales es
conforme a la normativa vigente; concretamente el artículo 14 de la Ley de
Prevención de Riesgos Laborales establece el derecho de los trabajadores a
una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, lo que
supone un correlativo deber del empresario. En nuestro caso de la
Administración Pública respecto del personal a su servicio.
2. INTEGRACIÓN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA.
Tal y como establece el articulo 1 de la Ley de Prevención de Riesgos
Laborales la prevención de riesgos laborales, como actuación a desarrollar en
el seno del Hospital Universitario Puerto Real, queda integrada en el conjunto
de sus actividades y decisiones, tanto en los procesos técnicos, en la
organización del trabajo y en las condiciones en que éste se preste, como en la
línea jerárquica del Hospital, incluidos todos los niveles de la misma.
Conforme a este principio, todo el personal del Hospital Universitario Puerto
Real que tenga trabajadores a sus órdenes es responsable de la seguridad y
la salud de los mismos, por lo que debe conocer y hacer cumplir todas las
reglas de prevención que afecten al trabajo que realicen.
La integración de la prevención en todos los niveles jerárquicos implica la
obligación de incluir la prevención de riesgos en cualquier actividad que se
realice o se ordene y en la toma de decisiones, así como la atribución de tareas
en cuanto a seguridad y salud del personal que cada uno tenga bajo su
responsabilidad.
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Cabe indicar que cuando se habla de obligaciones, responsabilidades y
deberes se pretende mentalizar a todo el personal de que la responsabilidad en
materia de prevención va ligada a la responsabilidad que cada persona tiene
en el desarrollo de su actividad, bien sea personalmente, bien sea con la
colaboración de otras personas.
La ley de prevención de riesgos laborales es la que establece los derechos y
las obligaciones en materia de seguridad y salud, tal como se indica en el
apartado 5 de este documento.
3. OBJETIVOS.
Los objetivos específicos del Área de gestión de Prevención del Hospital
Universitario Puerto Real :
� Evaluación inicial de riesgo de todos los puestos y lugares del centro.
Medidas de control del riesgo.
� Evaluaciones específicas de higiene y ergonomía, según lo establecido en
la evaluación inicial de riesgo.
� Elaboración de los planes de autoprotección .
� Implantación de los planes de autoprotección.
� Implantación de los procedimientos del SGPRL.
� Curso de formación básica en PRL a todos los profesionales del centro y a
los profesionales de nueva incorporación.
� Cursos de formación específica en PRL según los riesgos a los que esta
sometido por su categoría o su lugar de trabajo dirigida a todos los
profesionales del centro y a los profesionales de nueva incorporación.
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� Análisis / Control de la accidentabilidad.
� Planificación de la actividad preventiva.
� Coordinación empresarial.
4. PLANIFICACIÓN.
Las actividades y actuaciones que se prevén son las establecidas en el
Sistema de Gestión de la Prevención, para la consecución de los objetivos
marcados.
Los procedimientos del SGPRL (Sistema de Gestión de PRL) que servirán de
apoyo son los siguientes:
• PRO0001: ADQUISICIONES
• PRO0002: CONTRATAS Y COORDINACIÓN DE ACTIVIDADES
EMPRESARIALES.
• PRO0003: EVALUACIÓN INICIAL DE RIESGOS
• PRO0004: ACCIDENTES DE TRABAJO
• PRO0005: POLÍTICA
• PRO0006: CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
• PRO0007: COMUNICACIÓN
• PRO0008: DOCUMENTACIÓN
• PRO0009: EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL.
• PRO0010: OBJETIVOS
• PRO0011: PLAN DE PRL
• PRO0012: REGISTROS
• PRO0013: NOTIFICACIÓN DE RIESGO LABORAL
• PRO0014: PLANIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA
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• PRO0015: ADAPTACIÓN DE PUESTO DE TRABAJO A
TRABAJADORES
ESPECIALMENTE SENSIBLES.
• PRO0016: INSPECCIÓN DE SEGURIDAD EN PRL
• PRO0018: PLAN DE AUTOPROTECCIÓN.
• PRO0019: FUNCIONES Y COMPETENCIAS DE LOS DIRECTIVOS
DEL SAS
EN MATERIA DE PRL.
• PRO0021: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN. DISPOSICIONES EN
MATERIA DE
PRL.
• PRO0022: VIGILANCIA DE LA SALUD.
• PRO0023: CAPACITACIÓN DE LOS TRABAJADORES DEL SAS EN
MATERIA
DE PRL.
• PRO0024: LIBRO DE ENTRADAS Y SALIDAS EN MATERIA DE P.R.L.
Los agentes implicados , con sus funciones y responsabilidades, son los
indicados para cada procedimiento del Sistema de Gestión de la Prevención de
Riesgos Laborales..
Evaluación , los indicadores de resultados que servirán para evaluar la
consecución de los objetivos y las fases de realización, serán los indicados en
cada ficha de los procedimientos del Sistema de Gestión de la Prevención de
Riesgos Laborales.
Documentación de referencia: las indicadas en las fichas de objetivos de los
procedimientos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales.
Medios necesarios: Serán los establecidos por las partes implicadas en el
plan de prevención.
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5. DERECHOS GENERALES.
El personal del Hospital Universitario Puerto Real tiene los derechos que indica
la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en materia de seguridad y salud, y
que se resumen a continuación:
� Derecho a la protección eficaz en materia de seguridad y salud en el
trabajo (Art.14.1).
� Derecho a que el coste de las medidas relativas a la seguridad y salud
no recaiga sobre los trabajadores (Art. 14.5).
� Derecho a no ser destinado a una zona de riesgo grave y específico sin
haber sido informado adecuadamente (Art.15. 3).
� Derecho a ser informado de forma directa e individualizada de los
riesgos específicos de su puesto de trabajo y de las medidas de
protección y prevención de dichos riesgos, así como de las medidas de
emergencia existentes (Art. 18.1).
� Derecho a ser consultados y a participar en las cuestiones que afectan a
las condiciones de seguridad y salud (Art. 18.2).
� Derecho a recibir formación en materia preventiva (Art.19).
� Derecho a interrumpir la actividad y a abandonar el lugar de trabajo en
caso de riesgo grave e inminente (Art.21).
� Derecho a la vigilancia periódica del estado de salud, con respeto a la
libertad, intimidad y dignidad de los trabajadores (Art.22).
� Derecho a la protección específica de los trabajadores especialmente
sensibles a determinados riesgos (Art.25).
� Protección de la maternidad. Derecho a que se adapten las condiciones
o el tiempo de trabajo a las necesidades de las trabajadoras
embarazadas o en situación de parto reciente (Art.26).
� Protección a los menores (Art.27).
� Protección de los trabajadores con contratos temporales o de los
contratos por empresas de trabajo temporal (Art.28).
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6. OBLIGACIONES Y RESPONSABILIDADES GENERALES.
Conforme al principio de integración de la actividad preventiva establecido en el
apartado 2, todo el personal del Hospital Universitario Puerto Real que tenga
personal a sus órdenes es responsable de la seguridad y la salud de los
mismos, por lo que debe conocer y hacer cumplir todas las reglas de
prevención que afecten al trabajo que realicen.
En el caso de incumplimiento, por parte de cualquier trabajador, se tendrá en
cuenta el artículo 29 de la LPRL que indica textualmente, en su punto 3 lo
siguiente:
“El incumplimiento por los trabajadores de las obligaciones en materia de
prevención de riesgos a que se refieren los apartados anteriores tendrá la
consideración de incumplimiento laboral a los efectos previstos en el
artículo 58.1 del Estatuto de los Trabajadores o de falta, en su caso,
conforme a lo establecido en la correspondiente normativa sobre régimen
disciplinario de los funcionarios públicos o del personal estatutario al
servicio de las Administraciones públicas. Lo dispuesto en este apartado
será igualmente aplicable a los socios de las cooperativas cuya actividad
consista en la prestación de su trabajo, con las precisiones que se
establezcan en sus Reglamentos de Régimen Interno.”
A continuación se detallan las funciones y responsabilidades generales de
cada miembro de la organización en función del cargo que ostenta,
utilizando como base la NTP 565, “Sistema de gestión preventiva:
organización y definición de funciones preventivas”, elaborada por el INSHT:
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Dirección - Gerencia
Es responsabilidad de la dirección el garantizar la seguridad y la salud de los
trabajadores a su cargo. Es la encargada de desarrollar la organización preventiva de
la empresa definiendo las funciones y responsabilidades correspondientes a cada
nivel jerárquico.
� Las actuaciones recogidas en la Ley 31/1995 y el Reglamento de los Servicios de
Prevención son las siguientes:
• Establecer la estructura organizativa necesaria y obligatoria para la realización de
las actividades preventivas.
• Asignar los recursos necesarios, tanto humanos como materiales, para conseguir
los objetivos establecidos.
• Consultar a los trabajadores en la adopción de decisiones que puedan afectar a
la seguridad, salud y condiciones de trabajo.
� Para conseguir estos objetivos se indican algunos posibles actuaciones a seguir:
• Establecer las competencias y las interrelaciones de cada servicio en materia de
prevención de riesgos laborales.
• Promover y participar en reuniones periódicas para analizar y discutir temas de
seguridad y salud, y procurar tratar también estos temas en las reuniones
normales de trabajo.
• Visitar periódicamente los lugares de trabajo para poder estimular
comportamientos eficientes, detectar deficiencias y trasladar interés por su
solución.
• Realizar periódicamente auditorias internas y revisiones de la política,
organización y actividades de la empresa, revisando los resultados de la misma.
• Participar, cuando así se establezca, en las actividades preventivas
procedimentadas.
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Directivos
Los directivos del Hospital Universitario Puerto Re al son los encargados
de impulsar, coordinar y controlar que todas las ac tuaciones llevadas a
cabo en sus respectivas áreas sigan las directrices establecidas por la
dirección sobre prevención de riesgos laborales.
Como actuaciones específicas de este nivel jerárquico se indican las siguientes:
• Prestar la ayuda y los medios necesarios a los mandos intermedios de su
unidad funcional a fin de que éstos puedan desempeñar correctamente sus
cometidos. A tal fin deberán asegurar que tales mandos intermedios estén
debidamente formados.
• Cumplir y hacer cumplir los objetivos preventivos establecidos,
estableciendo de específicos para su unidad, en base a las directrices
recibidas.
• Cooperar con las distintas unidades funcionales de la empresa a fin de
evitar duplicidad o contrariedad de actuaciones.
• Integrar los aspectos de Seguridad y Salud Laboral en las reuniones de
trabajo con sus colaboradores y en los procedimientos de actuación de la
unidad.
• Revisar periódicamente las condiciones de trabajo de su ámbito de
actuación, de acuerdo al procedimiento establecido.
• Participar en la investigación de todos los accidentes con lesión acaecidos
en su unidad funcional e interesarse por las soluciones adoptadas para
evitar su repetición.
• Participar en las actividades preventivas planificadas, de acuerdo al
procedimiento establecido.
• Promover y participar en la elaboración de procedimientos de trabajo en
aquellas tareas críticas que se realicen normal o ocasionalmente en su
unidad funcional.
• Efectuar un seguimiento y control de las acciones de mejora a realizar en su
ámbito de actuación, surgidas de las diferentes actuaciones preventivas.
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Mandos intermedios
Entre los cometidos de los mandos intermedios podem os incluir los
siguientes:
• Elaborar y transmitir los procedimientos e instrucciones referentes a los trabajos
que se realicen en su área de competencia.
• Velar por el cumplimiento de los procedimientos e instrucciones de los
trabajadores a su cargo, asegurándose que se llevan a cabo en las debidas
condiciones de seguridad y salud en el trabajo.
• Informar a los trabajadores afectados de los riesgos existentes en los lugares
de trabajo y de las medidas preventivas y de protección a adoptar.
• Analizar los trabajos que se llevan a cabo en su área detectando posibles
riesgos o deficiencias para su eliminación o minimización.
• Planificar y organizar los trabajos de su ámbito de responsabilidad,
considerando los aspectos preventivos a tener en cuenta.
• Vigilar con especial atención aquellas situaciones críticas que puedan surgir, ya
sea en la realización de nuevas tareas o en las ya existentes, para adoptar
medidas correctoras inmediatas.
• Investigar todos los accidentes e incidentes ocurridos en su área de trabajo, de
acuerdo al procedimiento establecido y aplicar las medidas preventivas
necesarias para evitar su repetición.
• Formar a los trabajadores para la realización segura y correcta de las tareas
que tengan asignadas y detectar las carencias al respecto.
• Aplicar en la medida de sus posibilidades las medidas preventivas y
sugerencias de mejora que propongan sus trabajadores.
• Transmitir a sus colaboradores interés por sus condiciones de trabajo y
reconocer sus actuaciones y sus logros.
• Otras funciones no descritas que la dirección establezca.
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• Aplicar en plazo las medidas preventivas acordadas en su ámbito de actuación.
Trabajadores
Corresponde a cada trabajador cumplir las obligaciones establecidas en el artículo
29 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, que se indican a
continuación:
• Velar, según sus posibilidades y mediante el cumplimiento de las medidas de
prevención que en cada caso sean adoptadas, por su propia seguridad y salud en
el trabajo y por la de aquellas otras personas a las que pueda afectar su actividad
profesional, a causa de sus actos y omisiones en el trabajo, de conformidad con
su formación y las instrucciones del empresario.
• Usar adecuadamente, de acuerdo con su naturaleza y los riesgos previsibles, las
máquinas, aparatos, herramientas, sustancias peligrosas, equipos de transporte
y, en general, cualesquiera otros medios con los que desarrollen su actividad.
• Utilizar correctamente los medios y equipos de protección facilitados.
• No poner fuera de funcionamiento y utilizar correctamente los dispositivos de
seguridad existentes o que se instalen en los medios relacionados con su
actividad o en los lugares de trabajo en los que ésta tenga lugar.
• Informar de inmediato a su superior jerárquico directo, y a los trabajadores
designados para realizar actividades de protección y prevención, en su caso, al
servicio de prevención acerca de cualquier situación que considere pueda
presentar un riesgo para la seguridad y salud.
• Contribuir al cumplimiento de las obligaciones establecidas por la autoridad
competente con el fin de proteger la seguridad y salud de los trabajadores en el
trabajo.
• Cooperar con sus mandos directos para poder garantizar unas condiciones de
trabajo que sean seguras y no entrañen riesgos para la seguridad y la salud de
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los trabajadores en el trabajo.
� Otras responsabilidades aconsejables son:
• Mantener limpio y ordenado su entorno de trabajo, localizando los equipos y
materiales en los lugares asignados.
• Sugerir las medidas que considere oportunas en su ámbito de trabajo para
mejorar la calidad, la seguridad y la eficacia del mismo.
• Otras funciones que la dirección crea conveniente y de acuerdo al sistema
preventivo aprobado y con la consulta a los representantes de los trabajadores.
Delegados de Prevención
Los Delegados de Prevención son los representantes de los trabajadores con
funciones específicas en materia de prevención de riesgos en el trabajo.
Tal y como indica la legislación, son competencias y facultades de los Delegados de
Prevención:
• Colaborar con la dirección de la empresa en la mejora de la acción preventiva.
• Promover y fomentar la cooperación de los trabajadores en la ejecución de la
normativa sobre prevención de riesgos laborales.
• Ser consultados por el empresario, con carácter previo a su ejecución, acerca de
cualquier decisión que pudiera tener efecto sustancial sobre la seguridad y la
salud de los trabajadores.
• Ejercer una labor de vigilancia y control sobre el cumplimiento de la normativa de
prevención de riesgos laborales.
• Asumir las competencias del Comité de Seguridad y Salud, si éste no existe.
• Acompañar a los técnicos en las evaluaciones de carácter preventivo del medio
ambiente de trabajo.
• Acompañar a los Inspectores de Trabajo y Seguridad Social en las visitas que
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realicen en los centros de trabajo.
• Tener acceso a la información y documentación relativa a las condiciones de
trabajo que sean necesarias para el ejercicio de sus funciones.
• Ser informados por el empresario sobre los daños producidos en la salud de los
trabajadores y sobre las actividades de protección y prevención de la empresa.
• Realizar visitas a los lugares de trabajo para ejercer una labor de vigilancia y
control del estado de las condiciones de trabajo.
• Comunicarse durante la jornada de trabajo con los trabajadores, sin alterar el
normal desarrollo del proceso productivo.
• Promover mejoras en los niveles de protección de la seguridad y salud de los
trabajadores.
• Proponer al órgano de representación de los trabajadores la adopción del
acuerdo de paralización de las actividades en las que exista un riesgo grave e
inminente.
• Acudir a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social si consideran que las
medidas adoptadas y los medios utilizados no son suficientes para garantizar la
seguridad y salud en el trabajo.
Comité de Seguridad y Salud
El Comité de Seguridad y Salud es el órgano paritario y colegiado de participación
destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la empresa en
materia de prevención de riesgos laborales. Debe estar formado por los Delegados de
Prevención y por el empresario y/o sus representantes en número igual a los
Delegados de Prevención. La ley indica cuándo se debe constituir y el número de
componentes que debe tener. Se reunirá trimestralmente y siempre que lo solicite
alguna de las representaciones en el mismo.
El Comité de Seguridad y Salud del Hospital Universitario compuesto por 5
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representantes de la empresa y 5 delegados de prevención. Que se rige por el
“Reglamento del Comité de Seguridad y Salud” aprobado por Mesa Sectorial de
Sanidad y que tendrá las siguientes competencias entre otras :
• Participar en la elaboración, puesta en práctica y evaluación de los planes y
programas de prevención de la empresa. A tal efecto, en su seno se debatirán,
y en concreto, lo referente a su incidencia en la prevención de riesgos:
o los proyectos en materia de planificación, organización del trabajo e
introducción de nuevas tecnologías,
o la organización y desarrollo de las actividades de protección y
prevención,
o proyecto y organización de la formación en materia preventiva.
• Promover iniciativas sobre métodos y procedimientos para la efectiva
prevención de los riesgos, proponiendo a la empresa la mejora de las
condiciones o corrección de las deficiencias existentes.
• Conocer directamente la situación relativa a la prevención de riesgos en el
centro de trabajo, realizando a tal efecto las visitas que estime oportunas.
• Conocer cuantos documentos e informes relativos a las condiciones de trabajo
sean necesarios para el cumplimiento de sus funciones, así como los
procedentes de la actividad del servicio de prevención, en su caso.
• Conocer y analizar los daños producidos en la salud o en la integridad física de
los trabajadores, al objeto de valorar sus causas y proponer las medidas
preventivas oportunas.
• Conocer e informar la memoria y programación anual de los servicios de
prevención.
• Otras funciones que el propio Comité establezca.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
Queremos mantener el liderazgo en la provisión integral de servicios
sanitarios especializados, innovando en los procedimientos asistenciales y
de gestión, con la participación de todos los profesionales, haciendo que
los ciudadanos sientan que su salud es lo primero para nosotros, lo que
nos lleve a la máxima satisfacción por parte de todos
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
Prestar Servicios Sanitarios Especializados hospitalario a todos los
pacientes que libremente nos elijan, con una atención centrada en el
ciudadano con amabilidad y respeto, desde la mejora continua de la
Calidad , con criterios de eficiencia, impulsando la investigación y la
Docencia, y el desarrollo de los profesionales.
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
- Calidad
- Amabilidad
- Eficiciencia
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d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Calidad. Tiene tres aspectos a considerar:
- Técnico científica para garantizar servicios seguros a los usuarios dentro
de la balanza riesgo beneficio
- Administrativa referida a las relaciones que se prestan a los ciudadanos
que se se relacionan con los procesos de atención de que dispone la
organización
- Trato personalizado. Es la parte fundamental de la atención en salud ya
que la razón de ser de nuestro servicio es el ser humano como un todo
biosicosocial.
Eficiencia, al hacer un uso responsable de los recursos que la sociedad
nos confía.
Amabilidad y respeto a los pacientes, sus familiares y cuidadores,
donde el derecho a estar informados presida nuestras actuaciones
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
Población de la Bahía La Janda de la provincia de Cadiz, para su asistencia
sanitaria especializada de forma integral
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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tal
Red
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de
ruta
s de
lim
piez
a de
l Hos
pita
l
Cur
sos
de C
omun
icac
ión
para
pro
fesi
onal
es
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Horario e visitas 9 9 4 2 2 1 1
2 Comodidad de las habitaciones 3 1 1 1 9 9 5 1 2 2 2
3 Comidad del edificio en general 9 3 3 9 1 3 3 3 4 2 1 1 3
4 Calidad de la comida 9 3 2 5 2 4
5 Limpieza del Hospital 1 1 9 3 2 2 1 5
6 Orientacion delHospital 1 2 2 3 2 6
7 Señalizacion del Hospital 1 2 1 1 2 7
8 Confidencialidad 9 9 1 9 3 4 2 3 1 8
9 Facilidad en tramites y papeles 9 3 2 3 1 9
10 Respeto con el que se le ha tratado 9 5 3 4 1 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 87 53 53 52 85 12 45 39 27 39 39 57 0 0 0 0 0 0 0 0
RELATIVA (%) 15 9 9 9 14 2 8 7 5 7 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 2 1 5 2 3 4 3 3 2
OR
GAN
IZAC
IÓN
2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia p
ara
el c
lient
e (1
- 5)
NOSO
TRO
S
OR
GAN
IZAC
IÓN
1
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Nuestro cliente quiere confort, intimidad y confidencialidad, con una
hostelería optima, durante su hospitalización.
Para ello se llevan a cabo mejoras desde varias vertientes, cambio en la
organización, reformas de infraestructuras, renovación de mobiliario,
eliminación e barreras etc
Las características más críticas para desarrollar en el centro tienen que ver
con el desarrollo de la intimidad y mejora del confort en las habitaciones,
incrementando la implantación de habitaciones individuales, y la de aquellos
espacios que mejoren la intimidad y el confort durante al estancia, como el
Hotel de Madres.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
- Confortabilidad:
* Plan de humanización perinatal
* Hotel de madres. Se mejorará asi la accesibilidad y el contacto madre-hijo.
Destinado a madres que tras su alta médica su RN permanece ingresado. Se
ubica a escasa distancia de la unidad de neonatología favoreciendo el vinculo
madre-hijo, fomentando la lactancia materna etc.
* Reforma en la Unidad de Neonatología, ampliando las salas de forma que
permite la entrada de todas las madres y padres dentro de la unidad y
ampliando el horario de visitas y favoreciendo el METODO CANGURO.
* Linea telefónica entre Unidad de Neonatología y las habitaciones de
Maternidad, fomentando la Lactancia Materna a demanda , para poder
contactar directamente con las madres cuando el bebé tenga necesidad de
comer.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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* Control de ruidos. Medidas para proporcionar ambiente terapéutico “sin
ruidos” en neonatología: se instala música ambiental y una “oreja” que mide los
decibelios .
* Reforma en la Unidad de Maternidad, para la creación de una sala de baños,
lo cual permite que todas las madres y padres que deseen bañar a sus bebés,
lo puedan hacer, con la ayuda y asesoramiento de los profesionales.
* Mejora de la infraestructura de las unidades de hospitalización: habitaciones,
pasillos, techos, iluminación, control de enfermería, consultas para realización
de acto único y salas para realización de talleres con pacientes tras el alta
para la mejora de autocuidados.
* Adaptación de water con alzas en la unidad de traumatología.
* Mejora del área de pediatría: pasillos (pinturas infantiles), creación de una
zona lúdica, creación de una sala de exploración adaptada a las necesidades
de esta población.
* Renovacion de mobiliario : Camas articuladas, colchón viscolasticas, mesillas
y armarios para toda la hospitalización incluida área materno - infantil y salud
mental.
-Intimidad:
* Habitaciones indiciduales: Adecuación de tres habitaciones triples en 6
habitaciones individuales con cuarto de baño compartido.
* Elaboracion del Plan de visitas “Yo Respeto”
-Accesibilidad:
* Aseos para discapacitados.
* Reforma de los viales de acceso del recinto hospitalario y camino acceso
peatonal al hospital desde el aparcamiento exterior adaptado a discapacitados.
* Renovación de 10 ascensores del Hospital
* Consulta de acto único y la consulta telefónica guiada por una enfermera en
las pacientes del proceso Cáncer de Mama.
* Llamadas pre y proactivas a pacientes para el seguimiento de tratamientos en
el hospital de día Onco-Hematológico.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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- Calidad de la comida:
* Implantación bandeja isotérmica personalizada en desayuno y merienda.
* Implementación del menú de verano en los meses de julio a septiembre.
- Información:
* Puesta en funcionamiento de un punto del Informaciones el vestíbulo del
hospital.
* Implantación desde Admisión de la Carpeta al Alta.
-Limpieza del hospital:
- Medidas de Gestión:
• Inclusión en contrato de supervisión de la calidad del servicio, por
una empresa externa independiente especializada en la materia.
• Definición de nuevos modelos de encuestas de satisfacción internas,
a realizar por la Empresa Adjudicataria del Servicio.
• Evaluación y redefinición de todas las rutas de limpieza del Hospital,
con el fin de obtener la mayor rentabilidad de los recursos
disponibles.
• Definición de nuevos sistemas de seguimiento y evaluación del
cumplimiento del Pliego de Prescripciones Técnicas del contrato,
tanto para los diversos Servicio y Unidades del Hospital como para
las zonas comunes y aseos.
• Modificado del contrato, ampliando el mismo en cinco turnos más de
limpieza de lunes a viernes y dos los fines de semana y festivos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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- Medios Materiales:
• Fregadora automática para la limpieza de suelos, que presta servicio
en el Hospital tanto en el turno de mañana como en el de tarde, con
14 horas de servicio diario.
• Fregadora automática para limpieza de suelos, de uso exclusivo en
la cocina del Centro.
• Adquisición de nuevos dispensadores de jabón, papel higiénico y
papel secamanos para todos los aseos del Hospital.
• Adquisición de nuevas papeleras tanto para exteriores como para
las zonas comunes internas, corrigiendo la anterior heterogeneidad
de las mismas.
• Dotación de contenedores exclusivos para la segregación de pilas
salinas y de botón.
• Automatización de la dosificación de productos de limpieza, con el
fin de evitar el uso desmedido e incontrolado de los mismos,
colaborando con el medio ambiente, reduciendo la presencia de
productos químicos en el agua.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
FORTALEZAS DEBILIDADES
� Buen ambiente/Buen
clima.
� Hospital docente.
� Entorno geográfico.
� UGC.
� Otras fortalezas.
� Accesibilidad.
� Resistencia al cambio.
� Pacientes (intimidad y
personalización)
� Investigación.
� Hospital poco conocido y
reconocido.
OPORTUNIDADES AMENAZAS
� Nuevo modelo de Gestion
Clinica.
� Las instalaciones e
infraestructuras con las
que cuenta el hospital
� Crecimiento demográfico
� Hospitales del entorno.
� Características de la población de
referencia
� Ubicación geografica del Hospital
( no esta en zona urbana)
� Crisis económica actual
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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del área
� La implicación y
motivación de los/as
profesionales
� La coordinación
interniveles
� Demanda creciente de Atención
Primaria
e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
� Déficit estructural inicial. La estructura inicial ha condicionado la
forma de ser del hospital, debido a una falta de planificación inicial. Existe
un sentimiento de que el hospital es la “hermana pobre” de la familia (en
comparación con los hospitales del entorno).
� Existen elementos diferenciadores, propios del Hospital de Puerto Real:
� Existe una dualidad clara y marcada entre Docencia-Formación
(Fortaleza) vs Investigación (Debilidad). Hay una ausencia de una
cultura de investigación y la falta de una estructura adecuada para
potenciarla. Los profesionales más jóvenes que se incorporan, muestran
escaso interés por la investigación. La asistencia desplaza a la
investigación, aunque puede resultar paradójico, ya que nuestra
investigación parte de la asistencia, de la clínica. En cuanto a la
Docencia-Formación, se confunde a la hora de valorarla como uno de
los elementos fuertes del hospital: la formación continuada que ofrece el
hospital es una de las mejores, pero existen claramente aspectos a
mejorar en lo que se refiere a la formación-docencia de los MIR.
� Invisibilidad del hospital en el entorno del SSPA. En este sentido, el SAS
se ha ido dando cuenta de esta dificultad. No se ha sabido trasmitir lo
que se hace en el hospital.
� El hospital ha mejorado profesionalmente. En ello ha influido en que se
haya producido una gran renovación de profesionales y el que se hayan
incorporado profesionales jóvenes bien formados, con cualificación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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científico-técnica. No obstante, existen obstáculos al desarrollo y motivación
de los profesionales, pues las propuestas de innovación no han sido bien
recibidas por todos. Existe la necesidad de tomar medidas de motivación y
fidelización, que eviten la fuga de profesionales.
� El nuevo modelo organizativo de gestión, es la puesta en marcha de las
Unidades de Gestión que suponen una oportunidad para:
� Descentralizar la gestión a través de las UGC.
� Aprovechar el impulso y la apuesta del SAS por las UGC, de manera que
influyan en el equipo, en el liderazgo y en los resultados.
� Introducir cambios en las estructuras de los servicios.
� Aplicación modelos de gestión interhospitalarios e interniveles.
� Las instalaciones e infraestructuras con las que cuenta el hospital:
� Estructura arquitectónica con posibilidad de cambios.
� Introducción de mejoras en las instalaciones (hospitalización).
� Posibilidad que ofrecen las infraestructuras para favorecer el crecimiento
de los servicios.
� En torno a la participación ciudadana y demografía, se han identificado las
siguientes oportunidades:
� Aprovechar el crecimiento demográfico del área.
� Se está potenciando el hospital desde las propias plataformas
ciudadanas.
� Incremento de la participación ciudadana (antes escasa).
� La implicación y motivación de los/as profesionales:
� Actitud de compromiso con el cambio.
� Fomento de una mayor participación.
� Renovación de profesionales.
� La coordinación interniveles:
� Se percibe acercamiento con Atención Primaria.
� Mejorar la comunicación y la relación entre centros.
� Impulso de la coordinación entre centros .
� Nuevas tecnologías y Sistemas de Información:
� La apuesta por las mejoras en tecnología y sistemas de información
� Mejoras introducidas por el SAS para la informatización de sus centros.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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� Equipo directivo:
� La actual transparencia en la gestión.
� El equipo directivo actual con disponibilidad de escucha.
� Otras oportunidades identificadas están relacionadas con los siguientes
aspectos:
� Creación de alianzas con los hospitales en el entorno y con los nuevos
centros que se creen.
� Buenas relaciones con los sindicatos.
� Ampliación de la evidencia científica, de cara a disminuir la “variabilidad”
en la práctica clínica.
� Elaboración y puesta en marcha del Plan Estratégico.
Respecto a las principales amenazas destacar:
� Potenciación de otros hospitales del entorno:
� Principalmente se percibe como una amenaza la construcción del futuro
Hospital de Cádiz.
� Se percibe un sentimiento generalizado de temor a la fortaleza de los
hospitales de Cádiz y Jerez.
� Desarrollo de otros hospitales, CHARES.
� Fuerte impulso económico y político dentro de la provincia para el nuevo
Hospital de Puerta del Mar.
� Otros hospitales concertados o privados.
� Características de la población de referencia:
� El hospital no está situado en una localidad poblada además de que
cuenta con un hospital concertado en su territorio.
� Población que muestra actitudes “egoístas” en cuanto a actuación social
en pacientes mayores.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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� Presión asistencial excesiva y compromisos políticos cada vez mayor sin
mas recursos.
� La posible expansión de las empresas privadas y la imagen que
transmiten en la población (sobre todo en zona costera con gran
expansión).
� Crecimiento de la población.
� La crisis económica actual y sus posibles consecuencias:
� Cómo está afectando, y va a afectar, la crisis económica al sistema
sanitario.
� Disminución de presupuesto por la crisis
� La posibilidad de que la crisis actual se prolongue:
� Profesionales, en relación a:
� Posibles implicaciones que puede conllevar el no dar respuesta a las
expectativas profesionales. Este aspecto podría relacionarse con la
“fuga” de profesionales actual, sobre todo si este hospital resulta “poco
atractivo” desde fuera.
� Visión autocomplaciente y centrada en el profesional de la universidad.
� La distribución del “tiempo libre” de los nuevos profesionales.
� Otras amenazas identificadas están relacionadas con los siguientes
aspectos:
� Demanda creciente de Atención Primaria.
� Asunción de “complejo de inferioridad”.
� Medios de comunicación sensacionalistas.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Número Factores críticos de éxito
1 Ampliar, modernizar, mejora de las infraestructuras. Intimidad y personalización.
2 Mejora de la accesibilidad del hospital (horarios, transporte público,…).
3 Impulsar la gestión clínica.
4 Alianza con atención primaria y otros centros (otros hospitales, universidad,…).
5 Potenciar la actividad investigadora.
6 Sistemas de gestión de la información (tecnologías).
7 Mejora de la imagen del hospital (“diferenciar y dar a conocer el hospital).
8 Mejora de clima: participación, implicación, comunicación interna, compromiso y sentido de pertenencia de los profesionales del hospital.
9 Adaptación y adecuación de la plantilla a la población de referencia.
10 Credibilidad y transparencia en la gestión del equipo directivo entre ambos niveles: dirección-profesionales, dirección-Consejería, SAS. Gestión por valores, escucha, comunicación.
11 Calidad y mejora de la atención sanitaria, y de la cartera de servicios, especialidades.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Cádiz
Hospital de Puerto Real
Código Indicador de
Satisfacción
%
satisfechos
en el
Hospital
(Intervalo
de
Confianza)
Tasa de
respuesta
de esta
pregunta
en el
Hospital
Símbolo
%
satisfechos
en
Andalucía
(media)
HP1 Satisfacción con
el hospital
83,9% -
90,5% 99,8% 88,8%
HP2 Horario de
visitas
75,0% -
83,1% 99,0% 86,0%
HP3 Comodidad de
las habitaciones
45,3% -
55,2% 100,0% 68,0%
HP4 Trámites y
papeles
69,9% -
78,6% 97,0% 81,9%
HP5
Comodidad del
edificio en
general
63,6% -
72,8% 99,0% 76,9%
HP6 Señalización del
hospital
73,3% -
81,6% 97,8% 83,1%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HP7 Orientación en
el hospital
72,7% -
81,1% 97,5% 83,3%
HP8 Calidad de la
comida
58,3% -
67,9% 97,5% 74,7%
HP9 Limpieza del
hospital
61,3% -
70,6% 99,8% 80,9%
HP12
Comprensión de
la información
de los médicos
84,5% -
90,9% 99,5% 87,9%
HP13
Comprensión de
la información
enfermeros/as
87,2% -
93,1% 98,8% 89,8%
HP14
Confianza en la
asistencia
recibida
63,8% -
72,9% 99,5% 72,6%
HP15 Identificación
del personal
74,5% -
82,6% 99,3% 82,2%
HP16
Facilidad para
identificar a los
profesionales
62,6% -
71,9% 99,3% 75,6%
HP17 Confidencialidad 82,1% -
89,1% 95,5% 90,1%
HP18 Respeto con el
que se le ha
86,8% -
92,7% 100,0% 91,1%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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tratado
HP19 Intimidad en el
hospital
28,9% -
38,2% 99,0% 49,6%
HP20
Disposición del
personal para
escucharlo
72,0% -
80,4% 99,8% 83,2%
HP21.1 Valoración de
los médicos
87,6% -
93,4% 99,8% 90,8%
HP21.2 Valoración de
enfermeros/as
87,1% -
92,9% 100,0% 90,6%
HP21.3 Valoración de
celadores
86,5% -
92,6% 98,0% 90,7%
HP21.4
Valoración del
personal
administrativo
83,1% -
90,1% 93,3% 88,0%
HP24
Información
sobre el
tratamiento1
82,4% -
90,2% 75,0% 88,5%
HP24A
Le permitieron
opinar sobre los
tratamientos1
38,7% -
51,5% 58,8% 49,1%
HP26
Información
sobre las
pruebas que le
81,7% -
89,4% 79,5% 87,0%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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hicieron1
HP30
Tiempo desde
el ingreso hasta
la operación1
55,4% -
70,0% 42,3% 62,1%
HP35 Recomendaría
el hospital
83,0% -
89,8% 97,3% 90,9%
Código
Indicador de
Uso y
Demanda
%
satisfechos
en el
Hospital
(Intervalo
de
Confianza)
Tasa de
respuesta
de esta
pregunta
en el
Hospital
Símbolo
%
satisfechos
en
Andalucía
(media)
HI6 Días de
hospitalización 5,7 - 7,4 100,0% 6,7
HP23
Existencia de
tratamiento
médico
73,6% -
81,8% 99,8% 79,1%
HP25 Realización de
prueba médica
77,6% -
85,3% 99,8% 83,9%
HP28
Realización de
operación
quirúrgica
37,6% -
47,4% 100,0% 46,8%
HP29 Consentimiento
por escrito para 94,5% -
42,3% 96,3%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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operación1 99,6%
HP31
Recibe informe
para médico de
cabecera
92,4% -
96,9% 93,5% 92,8%
HP32
Nada necesita
mejorar en el
hospital
13,7% -
21,5% 93,8% 29,0%
HP33
No falta
ninguna
prestación
importante
71,8% -
82,1% 65,0% 75,4%
Código
Bloque
especifico
Parto
%
satisfechos
en el
Hospital
(Intervalo
de
Confianza)
Tasa de
respuesta
de esta
pregunta
en el
Hospital
Símbolo
%
satisfechos
en
Andalucía
(media)
P1N
Grado de
satisfacción con
el servicio
recibido
77,6% -
95,3% 14,8% 88,4%
P33N1
¿Conoce si tiene
derecho a estar
acompañada
durante el
94,8% -
100,0% 14,3% 98,4%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 41 de 78
parto?
P33N2
¿Conoce si tiene
derecho a la
anestesia
epidural?
100,0% -
100,0% 14,3% 98,5%
P33N3
¿Conoce si su
hijo/a tiene
derecho a la
cartilla de salud
infantil?
100,0% -
100,0% 14,8% 97,9%
P33N4
¿Conoce si tiene
derecho a
recibir un
informe de alta?
95,0% -
100,0% 14,8% 98,8%
P34N1
¿Estuvo
acompañada
durante el
parto?
63,4% -
85,8% 14,8% 78,2%
P34N2
¿Le pusieron
anestesia
epidural?
55,8% -
79,8% 14,8% 62,4%
P34N3
¿Le dieron
cartilla de salud
infantil para su
hijo/a?
100,0% -
100,0% 14,8% 96,3%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Los porcentajes se han calculado utilizando como base a las personas que
emiten una respuesta efectiva (exceptuando las respuestas NS/NC y, en su
caso, No Procede). El porcentaje de satisfechos corresponde a las
puntuaciones 4 y 5 de las escalas (satisfechos y muy satisfechos).
Asignación de Símbolos
Significa que el Hospital está significativamente por encima de la media de
Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo inferior es superior a la
media de Andalucía.
Significa que el Hospital no es significativamente distinto de la media de
Andalucía. El valor de su intervalo superior está por encima de Andalucía y el
valor de su intervalo inferior está por debajo de la media de Andalucía.
Significa que el Hospital está significativamente por debajo de la media de
Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo superior es menor a la
media de Andalucía.
Indicadores de la Encuesta de satisfacción peor valorados están relacionados
directamente con la Intimidad, Hosteleria y Confort:
• Horario de visitas
• Comodidad de las habitaciones
• Trámites y papeles
• Comodidad del edificio en general
• Señalización del hospital
• Orientación en el hospital
• Calidad de la comida
• Limpieza del hospital
• Facilidad para identificar a os profesionales
• Confidencialidad
• Intimidad en el hospital
• Disposición del personal para escucharlo
• Recomendaría el hospital
• Nada necesita mejorar en el hospital
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
H. PUERTO REAL
Objetivo Grado cumplimiento
Incremento profesionales
UGC 20% 38,80%
Creación UGC Intercentro 1 5
GESTION
CLINICA
Creación UGC
Interdisciplinares 1 0
Profesionales acreditados 15% Pendiente acreditacion
ACREDITACION
Incremento UGC
acreditadas en 2009 2
3 UGC en proceso de
acreditacion
AGD max Decreto 180
días 0 0
AGD max Orden 120 días 0 0
Acceso del Servicio o
Unidad a la lista de espera
quirurgica 100% 100%
Actualización de la AGD
para poder consultarla en
Intersas Actualización Actualizada
Ajuste procedimiento
cataratas -16,80%
ACCESIBILIDAD
Ajuste procedimiento -42,30%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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prótesis de rodilla
Mejora de la accesibilidad
mediante la atención
compartida
Sesiones conjuntas
UGC Trauma
Acceso a pruebas
diagnósticas incluidas
en el acuerdo de
gestion distrito-hospital
Agenda de trauma y
oftalmología
Prescripción principio
activo 62% 59,60%
Camas con medicación
unidosis 84% 80%
FARMACIA
Prescripción
medicamentos primera
elección para
determinados grupos
terapéuticos 49% 48,68%
Plan de Participación
ciudadana
Remisión
hasta 30
junio Pendiente
USUARIOS
Plan de mejora según
encuestas de satisfacción Ver cuadro anexo
Acreditación actividades
formación continuada 100% 62,50%
Incrementar o mantener el
nº publicaciones con factor
de impacto Incremento Pendiente
DOCENCIA E
INVESTIGACION
Solicitar acreditación de
nuevas plazas EIR en 1 plaza autorizada
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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especialidades deficitarias
IMAGEN Y
COMUNICACIÓN Mejora imagen del centro
Mínimo 3
áreas
Viales de acceso
Pasillos de
hospitalizacion
Ascensores
Pintado de fachadas
Índice de utilización de
estancias
Ajustar a 1
(en el caso
de que esté
por encima) 0,88
ACTIVIDAD
ASISTENCIAL Estancias evitables
Global hospital 6,54
Global SAS 7,38
Establecer objetivos a
elegir entre PIOA, PICA,
PISMA, PIDMA, PITA y
PIAC
En PIOA, PISMA,
PIDMA, PITA
PIT en Trastorno mental
grave
Infecciones nosocomiales 15% Dato no disponible
PLANES
INTEGRALES
Formacion básica
acreditada Tabaco 30% Previsto para octubre
CALIDAD
Implementación de
prácticas quirúrgicas
seguras
Listado de verificación
quirúrgica electrónico
de los registros de
quirófano.
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
Consultas externas en
Historia clínica digital 30% 2%
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS
Ligados a las tareas
Factores del Paciente
Factores de equipo
Identifica los miembros
del equipo quirúrgico
Confirmar nombre y
datos del paciente
Confirmar sitio
de procedimiento
Registro del Nombre de
procedimiento
Contaje de gasas y
agujas Identificación de muestras
biológicas
Dudas con material
Pasos críticos quirúrgicos
Profilaxis antitrombotica
Alergias
Dificultad en vía aérea
Riesgo de Pérdida de Sangre
Factores de
Comunicación
Área
Quirurgica
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Factores de organización Factores de Comunicación
Factores de equipo
Ausencia de taquillas para
acompañantes
Habitaciones
triples
Señalizacion deficiente
Interlocutor
Falta de continuidad de
Cuidados
Falta de Identificación de profesionales
Demoras
Coordinacion
Responsable
Falta de información
Trato inadecuado
No conformidad sobre el
tratamiento propuesto
Factores de Recursos
Reclamaciones al
Hospital
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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F u nc ió n o C o m p o ne n te de l S e rv ic io
M o d o de F a llo E fe c to C a u s a s N P S A 1 N P S A 2 N P S A 3M é to d o de d e te c c ió n
G gravedad
O ocurrencia
D detección
N P R in ic ia l
A c c io n e s re c o m e n d .
R es p on sa b le
A c c ió n T o m ad a
G gravedad
O ocurrencia
D detección
N P R f in a l
P R E S E R V A C I ÓN D E
M U E S T R A S :F a l l o e n l a s
c o n d i c i o n e s d e l e n v í o d e l a s
m u e s t r a s : e r r o r e s e n l a
f i j a c i ó n .
M o d i f i c a c ió n
e s t r u c t u r a l o
c i t o l ó g i c a q u e
d i f ic u l t e o im p id a e l
d i a g n ó s t i co . C a l i d a d d e f i c i e n t e
d e a l g u n a s t é c n i c a s o im p o s ib i l id
a d d e r e a l i z a r l a s .
A u s e n c ia d e c a l i d a d
p a r a e l B a n c o d e T u m o r e s
D e s c o n o c im ie n t o d e l p r o t o c o lo . D e s c u id o .
F C F C 2 F C 2 4
E n l a r e c e p c ió n
d e m u e s t r a s
s e d e t e c t a l a
c a r e n c ia d e f i j a c i ó n
o d e la c o n d i c ió n
" e n f r e s c o "- E n e l
t a l l a d o d e m u e s t r a s
s e d e t e c t a u n
a s p e c t o p u t r e f a c t o
d e l o s t e j i d o s - E n l a
v a lo r a c ió n h i s t o l ó g i c a
s e d e t e c t a n c a m b io s
a u t o l í t i c o s o m a la
c a l i d a d d e l a s
t é c n i c a s r e a l i z a d a s
7 1 0 1 7 0
R e v i s i ó n d e l p r o t o c o lo d e
c o n s e r v a c ió n y e n v í o d e
m u e s t r a s y d e s u c i r c u i t o
R e s p o ns a b le d e l a
u n id a d .
C o m u n i c a c ió n a l o s
r e s p o n s a b le d d e l p a c ie n t e . R e u n ió n d e l r e s p o n s a b le d e A n a t o m í a
P a t o ló g ic a c o n l a d i r e c c ió n d e
e n f e r m e r í a y l o s
r e s p o n s a b le s d e l á r e a
q u i r ú r g i c a , p a r a a c t u a l i z a r
y m e jo r a r e l p r o t o c o lo ,
r e v i s a n d o e l c i r c u i t o d e l a i n f o r m a c ió n . y
7 1 1 7
I D E N T I F I C A C I ÓN E R R Ó N E A D E
E N V A S E S D E M U E S T R A S :
C o n f u s ió n d e
m u e s t r a s e n t r e
p a c ie n t e s
F a l t a d e a t e n c ió n .
S o b r e c a r ga d e
t r a b a jo .
F I F I 2 F I 2 5
E n e l p r o c e s o
d e r e g i s t r o , a l m e c a n i z a r l o s d a t o s
d e l v o la n t e d e
p e t i c i ó n y c o n t r a s t a r lo s c o n l o s
d e l a s m u e s t r a s e n v ia d a s
7 4 7 1 9 6
R e v i s a r c o n d i c i o n e s d e
t r a b a jo e i d o n e id a d d e l
p e r s o n a l e n c a r g a d o d e
l a i d e n t i f i c a c ió n d e m u e s t r a s
R e s p o ns a b le d e l a s u n id a d
e s im p l i c a
d a s
C o m u n ic a r lo s e r r o r e s
d e t e c t a d o s a l o s
r e s p o n s a b le s d e l o s
p a c ie n t e s , r e v i s a r l a s
c i r c u n s t a n c ia s d e l o s e r r o r e s , r e v i s a r n o r m a s
d e i d e n t i f i c a c ió n
c o n e l p e r s o n a l
e n c a r g a d o y a d o p t a r
m e d id a s p a r a e v i t a r
s o la p a m ie n t o d e t a r e a s
7 1 7 4 9
R E S P O N S A B L E D E C A L ID A D D E L A U N I D A D
A N Á L I S I S D E M O D O S D E F A L L O Y S U S E F E C T O S ( A M F E )
N o m b r e d e l S i s t e m a ( T í t u l o ) :R e s p o n s a b le ( D p t o . / Á r e a ) :
R e s p n s a b l e d e A M F E ( p e r s o n a ) :
G E S T I Ó N D E L E R R O R E N U N A U N ID A D D E A N A T O M Í A P A T O L Ó G IC AR E S P O N S A B L E D E A N A T O M Í A P A T O L Ó G I C A
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
Desconocimientodel protocolo.
Descuido.
Falta deatención.
Sobrecarga detrabajo.
El responsablede la toma de la
muestra nocomprende laimportancia de
los datosaportados
Escasa atencióndel personal
encargado delregistro,
asignación detareas a
personal nocualificado o sin
Prestar pocaatención y sobre
todo porprecipitación encircunstanciasde sobrecarga
Malfuncionamiento
en elequipamiento oen el soporte
(fungible)
Falta deatención.
Sobrecarga detrabajo.
Falta deatención.
Sobrecarga detrabajo.
Escasaimportancia de la
tarea
Escasaimportancia de la
tarea.Asignación de latarea a personalno cualificado.
Comunicacióndefectuosa con
la unidadpeticionaria
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5CONSERVACIÓN DEFECTUOSA DE
MUESTRAS3 5 15 Muy grave MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE ENVASES DE MUESTRAS
2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20ERRORES EN LA CUMPLIMENTACIÓN DE
PETICIONES5 3 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15
ERRORES EN EL REGISTRO DE MUESTRAS 2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE PREPARACIONES Y BLOQUES
HISTOLÓGICOS2 4 8 Apreciable
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5ERRORES EN LA INCLUSIÓN DE TEJIDOS.
METÁSTASIS DE LABORATORIO.2 5 10 Importante
PÉRDIDA DE MUESTRAS DURANTE LA INCLUSIÓN TISULAR
1 5 5 Apreciable
INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ERRÓNEA
1 5 5 Apreciable
CODIFICACIÓN ERRÓNEA O AUSENTE 4 1 4 ApreciableARCHIVO ERRÓNEO DE BLOQUES O
PREPARACIONES2 5 10 Importante
ERRORES EN EL CIRCUITO DE LA INFORMACIÓN
2 4 8 Apreciable
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
EVENTO PROBABILIDAD* IMPACTO VME**
CONSERVACIÓN DEFECTUOSA DE MUESTRAS 3 21 63
IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE ENVASES DE MUESTRAS 2 21 42
ERRORES EN LA CUMPLIMENTACIÓN DE PETICIONES 5 12 60
ERRORES EN EL REGISTRO DE MUESTRAS 2 17 34
IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE PREPARACIONES Y BLOQUES HISTOLÓGICOS
2 12 24
ERRORES EN LA INCLUSIÓN DE TEJIDOS. METÁSTASIS DE LABORATORIO.
2 21 42
PÉRDIDA DE MUESTRAS DURANTE LA INCLUSIÓN TISULAR
1 21 21
INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ERRÓNEA 1 12 12
CODIFICACIÓN ERRÓNEA O AUSENTE 4 5 20
ARCHIVO ERRÓNEO DE BLOQUES O PREPARACIONES 2 5 10
ERRORES EN EL CIRCUITO DE LA INFORMACIÓN 2 5 10
338 € por semestre *.- Estimación del número de evento por semestre
**.- Estimación de gasto por semestre
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: BANCO DE TUMORES DEL HOSPITAL PUERTO REAL
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
DEMORA EN LA CONGELACIÓN:
ACCIÓN
HUMANA:
Transporte desde
el área quirúrgica
a AP
MEDIO
EQUIPAMIENTO
(INCORPORAR
CRONÓMETRO)
ALTO 10 €
RESPONSABLE DEL
BANCO-
SUPERVISOR/A DEL
ÁREA QUIRÚRGICA
IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA
ADMINISTRATIV
A: Comprobación
de datos, rigor en
el registro
BAJO
EQUIPAMIENTO
(Incorporar código
único de barras)
ALTO 50 €
RESPONSABLE DEL
BANCO- .... NODO
CENTRAL
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: BANCO DE TUMORES DEL HOSPITAL PUERTO REAL
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
CONSERVACIÓN DEFECTUOSA
ACCIÓN
HUMANA
(Manteiniento de
equipamiento,
lectura y antación
de temperatura,..)
MEDIO
ADMINISTRATIVA:
Formación,
protocolización y
responsabilidad de
tareas)
ALTO 0 € RESPONSABLE DEL
BANCO
PROTECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
FÍSICA (Acceso,
modificación
estructural)
ALTO
ADMINISTRATIVA
(Protocolo, registro
de acceso,..)
ALTO 0 € RESPONSAABLE DEL
BANCO
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
Cronograma
Mujer de 20 años que necesita estar vacunada de la BCG por motivos personales de
estudios.
Acude a su médico, que le receta la vacunación.
Es enviada para ser vacunada a su centro de referencia
La enfermera comprueba la orden médica
La enfermera prepara la dosis extrayéndola de un vial mediante una jeringuilla de 2 ml
La enfermera administra la dosis de BCG
La enfermera instruye a la paciente sobre posibles efectos adversos y como actuar
ante ellos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del
caso presentado.
.Lluvia de ideas
La paciente no tenía información suficiente (factor de influencia)
La prescripción especificaba incorrectamente la dosificación (causa)
El vial se suministra en envases clínicos con un solo folleto de instrucciones (factor de
influencia)
El vial se había separado de la caja que contenía las instrucciones (factor de influencia)
La dosis escrita en la etiqueta del vial está en letra demasiado pequeña (factor de
influencia)
La enfermera no tenía experiencia en el manejo de la vacuna BCG (causa)
La enfermera estaba sola (factor de influencia)
No hubo comunicación directa entre el médico y la enfermera (factor de influencia)
El número de pacientes a vacunar era excesivo (solo uno tenía prescrita la BCG) (factor
de influencia)
Los cursos de formación contenían poca información sobre la BCG (causa)
La formación continuada era deficiente (factor de influencia)
En el momento de la administración tenía tres tipos diferentes de vacunas para
administrar a otros pacientes (factor de influencia)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE ISHIKAWA Sistema de trabajo Formación
Una sola enfermera Falta de experiencia
Ausencia de protocolos Formación insuficiente
Falta de comunicación
Exceso de presión
SOBREDOSIFICACIÓN BCG
Medicamento en envases de 10 viales
Vial en uso separado del envase
Un solo folleto por lote
Falta de doble confirmación Un vial para múltiples dosis
Prescripción mal rellenada Etiqueta con letra pequeña
Medicación Medicamento
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
Dosis inadecuada Ninguna Alto Prescripción
informatizada Medio Alto Farmacia
Dosis inadecuada Ninguna Alto Código de barras Alto Alto Farmacia
Dosis inadecuada Ninguna Alto Doble verificación Alto Medio Dirección de Enfermería
Dosis inadecuada Formación Medio Mejorar la formación Medio Bajo Dirección de Enfermería
Dosis inadecuada Protocolos Medio Mejorar los
protocolos Medio Bajo Jefatura/Supervisión
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
El el diagrama 1 las causas 5, 11, y10. Agrupan al 78% de los casos. En
eldiagrama 2, las causas 13, 8, 10, 5, 2,9 agrupan al 76% de los casos.
Es decir, el 25% de las causas en el diagrama 1 suponen en 78% del motivo
analizado, mientras que en el caso 2, el 46% de las causas suponen el 76%
del motivo analizado. Es decir en el caso 1 casi la mitad de causas agrupan
un porcentaje similar de efectos respecto al caso 2.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Histograma 1: Intervalo 6, con una agrupación de casos en los intervalos
medios, del 17 al 20. Forma asimétrica sesgada hacia la derecha.
Histograma 2: Intervalo 16, donde existen 5 intervalos sin ningún
caso.Presenta una forma bimodal.
Histograma 3: Intervalo 10. No sigue le patrón de comportamiento normal.
Debe ser a una causa asignada que debe ser eliminada.
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Diagrama de Cajas 1: Los centros tienen distinto centro y distinta dispersión,
aunque 3 de ellos están mas próximos y uno de ellos .
Diagrama de Cajas 2: Los centros tienen el mismo centro pero diferente
Dispersión.
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b. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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Grafico 1 : Evoluciona dentro de los limites esperados, pero en la segunda
mitad van crec iendo y alejándose del valor esperado. El nivel de riesgo
es alto y la causa que lo origina debe atajarse para evitar datos fuera de
control.
Grafico 2 : Se aprecia un salto en los datos en la segunda mitad del grafico,
lo que noshace decir que algún cambio se ha producido, lo que nos debe
hacer identificarlo y volver a centrar los datos en torno al valor esperado
Grafico 3 : Los datos son erráticos y muestran que no podemos predecir el
proceso. El nivel de riesgo es alto y hay que analizar la variabilidad que
lo origina.
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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RIESGO RESPUESTA PLANES DE CONTINGENCIA
CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Protocolizar la toma de muestras, las condiciones de fijación y el transporte. Asignar responsabilidades y realizar seguimiento.
CONSERVACIÓN DEFECTUOSA DE
MUESTRAS CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE:
Recepcionar diariamente las muestras para detectar de forma temprana defectos de fijación y correjir cuanto antes la situación.
Disponer de un soporte técnico de respaldo, que nos permita confirmar tipo de tejido y aportar algún dato pronóstico de la lesión.
CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE:
Mejorar la comunicación con las unidades fuente de biopsias para recordar los criterios de admisión, comunicar los errores detectados y planear estrategia de respuesta frente al error.
IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE
ENVASES DE MUESTRAS TRANSFERIR EL RIESGO: Devolver muestras que no cumplan criterios de admisión. Extremar rigurosidad de admisión.
Comunicar al responsable del paciente, de la toma de la muestra y responsables del centro, el error detectado. Repetir la biopsia si queda una mínima duda de identidad. Comunicar en la Comisión de Seguridad el error y sus circunstancias. Plantear su aportación en las páginas destinadas a este fin (observatorio para la seguridad del paciente, registros nacionales o internacionales,...)
EVITAR EL RIESGO: Comprobar todos los datos con los registrados en la historia del paciente, corregir errores y completar los defectos de información. ERRORES EN LA
CUMPLIMENTACIÓN DE
PETICIONES ACEPTAR EL RIESGO: Admitir muestras con volantes de petición incompletos o erróneos y emitir un juicio diagnóstico.
Comunicar al responsable del paciente y al personal de apoyo en la toma de muestras el error. Registrarlo por centro de reponsabilidad. Tener previsto un documento de información complementaria para la subsanación de errores que evite la tentación de realizar correcciones sobre documentos ya emitidos.
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CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Supervisar la tarea de registro y evitar que se realice por personal no cualificado o con escasa experiencia.
ERRORES EN EL REGISTRO DE
MUESTRAS CONTROLAR EL RIESGO AUMENTANDO LA CAPACIDAD DE
DETECTARLO: Comprobar antes del tallado o procesado de las muestras la concordancia de los datos del volante con la identificación del envase.
Utilizar el libro de incidencias y revisarlo periódicamente en sesiones internas como base del sistema de gestión del error. Analizar causas y estimar tendencias y circunstancias. Practicar el ejercicio de reconocimeinto de errores y análisis con otras unidades.
CONTROLAR EL RIESGO AUMENTANDO LA CAPACIDAD DE
DETECTARLO: Comprobar antes de la entrega de preparaciones y bloques histológicos, el número de muestras procesadas, número de fragmentos incluidos, tamaño y tipo de tejido, con los datos registrados en el libro de bloques y preparaciones.
IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE
PREPARACIONES Y BLOQUES
HISTOLÓGICOS EVITAR EL RIESGO: Conseguir un sistema de trazabilidad automatizado, en red con todos los puestos de la unidad, basado en la identificación única e inequívoca de muestras, con rotulación de código de barras automático.
CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Ser riguroso en la limpieza de pinzas tras la manipulación de una muestra. ERRORES EN LA INCLUSIÓN DE
TEJIDOS. METÁSTASIS DE
LABORATORIO.
CONTROLAR EL RIESGO AUMENTANDO LA CAPACIDAD DE
DETECTARLO: Registrar datos como número de fragmentos incluidos, tamaño, tipo de tejido,..., que nos permitan detectar al intruso.
Utilizar el libro de incidencias y revisarlo periódicamente en sesiones internas como base del sistema de gestión del error. Analizar causas y estimar tendencias y circunstancias. Practicar el ejercicio de reconocimeinto de errores y análisis con otras unidades.
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CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE: Conservar una mínima fracción representativa de la lesión en su envase origen, sin procesar, para no perder toda capacidad diagnóstica en el caso de que ocurra.
PÉRDIDA DE MUESTRAS DURANTE
LA INCLUSIÓN TISULAR CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Revisar periódicamente el mecanismo de apertura,cierre de los cassetes de inclusión tisular. Revisar de forma minuciosa el equipamiento (temperatura de procesadores).
Tener previsto un protocolo de actuación inmediata para comunicar al responsable del paciente el error, su gravedad y sus circunstancias. Comunicarlo en la Comisión de Seguridad y a los responsables del centro. Plantear su aportación en las páginas destinadas a este fin (observatorio para la seguridad del paciente, registros nacionales o internacionales,...)
CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Ser rigurosamente metódico en y confirmar en todos los casos la coincidencia entre identificación de preparación y documento de trabajo. Aprender a detectar situaciones personales que potencien el riesgo (estres, sobrecarga, ...)
INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA
ERRÓNEA
CONTROLAR EL RIESGO AUMENTANDO LA CAPACIDAD DE
DETECTARLO: Revisión en sesiones conjuntas diagnósticas. Confirmación administrativa de concordancia de códigos (diagnósticos, de localización, de pronóstico,...)
Reconocer el error y comunicarlo al responsable del paciente, explicando sus circunstancias. Comunicarlo en los foros oportunos.
EVITAR EL RIESGO: Incorporar para todos los procesos un sistema automático de asignación de códigos asociado a los datos registrados.
CODIFICACIÓN ERRÓNEA O
AUSENTE
ACEPTAR EL RIESGO: Evitar los códigos como filtros en la explotación de la información.
Comunicar la existencia de errores a todos los responsables de la explotación de la información para que puedan saber la fiabilidad de nuestra información, buscando si fuera necesario otras fuentes más fiables.
ARCHIVO ERRÓNEO DE BLOQUES O
PREPARACIONES
CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Supervisar la tarea de archivo y evitar que se realice por personal no cualificado o con escasa experiencia.
Reconocer la existencia de errores e el archivo y comunicarlo a los responsables del centro y responsables de biobancos.
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TRANSFERIR EL RIESGO: Externalizar el archivo de muestras procesadas una vez realizado el diagnóstico definitivo. Entregar a los propios pacientes o familiares las muestras procesadas.
CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE
QUE OCURRA: Cuidar el cumplimiento de protocolos, actualizando los circuitos, velando por la rigurosidad de la información y su confidencialidad.
ERRORES EN EL CIRCUITO DE LA
INFORMACIÓN CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE: Crear la figura de un responsable de comunicación en la unidad, encargado de comunicar los errores detectados, analizar las causas, servir de enlace para la resolución de problemas y plantear mejoras que eviten su nueva aparición.
Asumir el error y la responsabilidad de sus consecuencias. Comunicarlo a los responsables del centro y en la Comisión de Seguridad. Tener presente sus implicaciones legales y contar con el apoyo jurídico de la institución.
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
1.- Construir una cultura de Seguridad. Reconocer los fallos, aprender de ellos
y actuar para mejorar tiene un impacto positivo para la organización,
reduciendo la recurrencia y los costes.Se obtiene una cultura abierta y justa,
donde el error es una fuente de aprendizaje para mejorar el sistema.
2.- Liderazgo del equipo de personas. Debe existir un líder operacional, un
miembro del equipo directivo con responsabilidad compartida de SP y
clínica, y lideres en cada unidad. El líder debe tener la Sp como prioridad,
manteniendo contactos directos, compartiendo información de riesgos
potenciales.
3.- Integrar las tareas de gestión de riesgos. La sanidad conlleva todo tipo de
riesgos que necesitamos identificar, baremar, analizar, y gestionar en toda
la organización. Requiere de un equilibrio riesgo beneficio, potenciando las
buenas prácticas, realizando ajuste en la organización desde el punto de
vista de la estructura, personal y valoración de riesgos.
4.- Promover que se informe. Se potencia la información y se agradece al
individuo que lo hace. Es necesario conocer Que y COMo informar, y
hacerlo de forma clara y sencilla. Se superarán las barreras existentes,
manteniendo la confidencialidad, favoreciendo la retroalimentación, el
aprendizaje y la información compartida.
5. Involucrar y comunicarse con pacientes y publico. Involucrar a los pacientes
en el desarrollo de servicios mas seguros mediante foros, reuniones,
haciéndolos participes de su propio cuidado y tratamiento, promoviendo el
dialogo abierto y bidireccional entre pacientes y profesionales.
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6.- Aprender y compartir lecciones de seguridad. Analizaremos la causa raíz,
donde estudiaremos los eventos que deben ser investigados, recabando y
analizando la información, la secuencia de los hechos, las barreras que han
fallado, las que deberían haber estado. Desarrollaremos las soluciones y el
plan de implementación. Redactaremos un informe y compartiremos
lecciones.
7.- Implementar soluciones para prevenir daños. Es necesario que las
lecciones aprendidas ejerzan cambios en la cultura y en la práctica. Los
cambios deben ser sencillos, que marquen una diferencia, gestionado ese
cambio dentro de un plan de acción, donde se desarrolle un liderazgo que
facilite la implicación de profesionales y pacientes
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I.Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del
Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del
documento).
Es necesario un liderazgo basado en la motivación que genere los cambio
por medio de las personas, con un compromiso visible, integrando la
seguridad a la organización, compartiendo responsabilidades
II.Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la
Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”(Capítulo 1, página
4 del documento).
El llamado modelo colaborativo facilita la planificación para la toma de
decisiones adecuada que nos facilita la resolución de los problemas,
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enfocado la elboracion de objetivos que mejoren nuestra practica. Es un
elemento clave de seguridad y de probada eficacia.
III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de
Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).
Cuando se ha implementado la mejora continua de la calidad no
encontramos impedimentos para establecer iniciativas que mejoren la
seguridad. Existe una sineria entre la prevención de errores y las mejoras
de innovación ligadas a la calidad, pues la seguridad es una dimensión
básica de la calidad.
IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,
página 5 del documento).
Existen una serie de falsoso mitos que deben ser redefinidos, como que la
seguridad del paciente debe ser incorporada a la gestión, es cara, y presenta
una resistencia al cambio. Hay que reformular estso conceptos takes como que
la seguridad debe ser incorporada a la gestión de los centros, formando parte
de la cultura, es rentable, pues coste del error es mayor, no solo desde el punto
de vista económico, sino desde el punto de vista humano, social, etc. El
liderazgo será básico para visulizar laseguridad del aciente como unmetodo
para mejorar y robustecer el sistema y la sanidad