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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR “FACTORES DE RIESGO PARA AMPUTACIÓN REPETIDA EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE 2016” Autor: Md. Diego Roberto Imbaquingo Cabrera Quito, febrero del 2018
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
“FACTORES DE RIESGO PARA AMPUTACIÓN REPETIDA EN
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS,
DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE 2016”
Autor:
Md. Diego Roberto Imbaquingo Cabrera
Quito, febrero del 2018
II
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
“FACTORES DE RIESGO PARA AMPUTACIÓN REPETIDA EN
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS,
DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE 2016”
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de:
ESPECIALISTA EN ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
Autor:
Md. Diego Roberto Imbaquingo Cabrera
Tutor:
Dr. Favio Arturo Carrera Maigua
Quito, febrero del 2018
III
DEDICATORIA
A mi familia… quien me enseñó a templar más el alma
Eugenia, Jorge Luis, Jorge, Marcelo y Andrés
IV
RECONOCIMIENTO
A cada cirujano que aún admira y respeta esta especialidad, por
enseñarme el arte de la cirugía, la dedicación por el paciente y la
necesidad del conocimiento de alto nivel, a todos los médicos que durante
mi formación aportaron sus conocimientos y experiencia los considero mis
maestros.
Reconocimiento especial a mi tutor de tesis Dr. Favio Carrera quien me
enseñó el respeto por mis colegas, no descansar en el esfuerzo de ser
mejor cirujano y persona.
Al Lcdo. José Madero por guiarme cada paso de este trabajo, por su
paciencia durante todo este tiempo.
Eugenia, Andrés, Priscila gracias por su motivación, tiempo y consejos.
V
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Diego Roberto Imbaquingo Cabrera en calidad de autor de este
trabajo de investigación:"FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIÓN
REPETIDA EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO, HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS, DURANTE EL PERÍODO ENERO - DICIEMBRE
2016"autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del
contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizó a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Diego Roberto Imbaquingo Cabrera
CC. 1720253119
Email: [email protected]
Teléfono: 2805608 / 0992850387
VI
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Favio Arturo Carrera Maigua en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado porDIEGO
ROBERTO IMBAQUINGO CABRERA; cuyo título es:"FACTORES DE
RIESGO DE AMPUTACIÓN REPETIDA EN PACIENTES CON PIE
DIABÉTICO, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, DURANTE EL PERÍODO
ENERO - DICIEMBRE 2016", previo a la obtención de Grado de
Especialista en Angiología y Cirugía Vascular; considero que le mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 16 días del mes de febrero del 2018.
_____________________________________________
Dr. Favio Arturo Carrera Maigua
DOCENTE – TUTOR
C.C.1002012845
VII
VIII
TABLA DE CONTENIDO
RECONOCIMIENTO ...................................................................................................................... IV
DERECHOS DE AUTOR .................................................................................................................. V
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ........................................................... VI
TABLA DE CONTENIDO .............................................................................................................. VIII
RESUMEN ...................................................................................................................................... 1
ABSTRACT ..................................................................................................................................... 2
CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS ............................................................... 3
1.1 Antecedentes ............................................................................................................................... 3
1.2 Formulación ................................................................................................................................. 4
1.3 Descripción del problema ................................................................................................................ 4
1.4 Preguntas directrices ....................................................................................................................... 5
1.5 Marco teórico ................................................................................................................................... 6
1.6 Justificación .................................................................................................................................... 18
1.7 Planteamiento de la hipótesis y objetivos .................................................................................... 19
1.8 Matriz de relación de variables ..................................................................................................... 20
1.9 Operacionalización de variables .................................................................................................... 19
CAPÍTULO II ................................................................................................................................. 23
2. MÉTODOS Y MATERIALES .................................................................................................... 23
2.1 Diseño de la investigación.............................................................................................................. 23
2.2 Población y muestra ....................................................................................................................... 23
2.3 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................................................. 24
2.4 Descripción general de los instrumentos a utilizar ....................................................................... 24
2.5 Procedimiento de recolección de datos ........................................................................................ 25
2.6 Consideraciones Bioéticas ............................................................................................................. 26
2.7 Cronograma de actividades ........................................................................................................... 26
2.8 Recursos .......................................................................................................................................... 27
2.9 Presupuesto y financiamiento ....................................................................................................... 27
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 28
3. RESULTADOS ................................................................................................................. 28
3.1 Características demográficas .................................................................................................... 28
3.2 Características clínicas y biológicas .......................................................................................... 29
3.3 Análisis cruce de variables de factores de riesgo y tipo de reamputación. ............................ 33
IX
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 40
4. DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 40
CAPÍTULO V ................................................................................................................................. 50
5. CONCLUSIONES Y RECOMEDACIONES ............................................................................ 50
5.1 Conclusiones .............................................................................................................................. 50
5.2 Recomendaciones ..................................................................................................................... 51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 52
ANEXOS ....................................................................................................................................... 57
ANEXO A: HOJA DE INSTRUMENTACIÓN ............................................................................................ 57
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
"Factores de riesgo de amputación repetida en pacientes con pie diabético, Hospital Enrique Garcés, durante el período enero - diciembre 2016"
Autor: Md. Diego Roberto Imbaquingo Cabrera
Tutores: Doctor Favio Arturo Carrera Maigua; MSc. Lcdo. Madero José
RESUMEN
Contexto: El número de pacientes con diabetes con diabetes mellitus y sus complicaciones aumentan anualmente. Una de estas es la amputación no traumática en pacientes que han sido diagnosticados de pie diabético. Después de una amputación los pacientes diabéticos presentan alto riesgo de infección del sitio quirúrgico, nuevas instrumentaciones quirúrgicas del muñón y más importante aún la morbimortalidad a uno y dos años aumenta drásticamente. Existen amputaciones que presentan diversas condiciones clínicas exigen que al paciente se le realice una segunda amputación más proximal, todo esto expone al enfermo a riesgos propios de la cirugía y además aumentarán las cifras de morbimortalidad y costo para el sistema de salud. Objetivo:Determinar los factores de riesgo que exponen a los pacientes diabéticos a una segunda amputación de su extremidad.Metodología: Estudio de tipo retrospectivo y observacional. La información será obtenida a través del instrumento de recolección de información de historias clínicas físicas, de los pacientes con diagnóstico de pie diabético y que han presentado dos amputaciones de la misma extremidad, en la unidad hospitalaria a investigar y en el periodo de tiempo descritos.Análisis de datos:Se realizará mediante estadística descriptiva y con herramientas electrónicas software SPSS 21. Con la obtención de medianas, medias y desviaciones estándar con una significancia estadística p < 0.05. Utilidad: Proporcionar información objetiva para que las unidades de salud que atiendan pacientes con pie diabético conozcan cuales son los factores de riesgo a los que no se debe exponer a los pacientes con pie diabético para disminuir el porcentaje de reamputación. Palabras clave: DIABETES MELLITUS, PIE DIABÉTICO, REAMPUTACIÓN, FACTORES DE RIESGO.
2
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
“Risk factors for repeated amputation in patients with diabetic foot, Hospital Enrique Garcés, during the period January - December 2016”
Author (s): Md. Diego Roberto Imbaquingo Cabrera Tutors:Dr. Favio Arturo Carrera Maigua; MSc. Lcdo. Madero José
ABSTRACT
Context: The number of patients with diabetes mellitus and its complications increase annually. One of these is non-traumatic amputation in patients who have been diagnosed with diabetic foot. After an amputation, diabetic patients have a high risk of surgical site infection, new stump surgical instruments, and, more importantly, morbidity and mortality at one and two years of age increase drastically. There are amputations that present various clinical conditions that require the patient to have a second more proximal amputation, all this exposes the patient to risks inherent to the surgery and increase the morbidity and mortality figures for the health system. Objective: To determine the risk factors that expose diabetic patients to a second limb amputation. Methodology: Retrospective and observational study. The information will be obtained through the instrument of collection of information of physical histories of the patients with diabetic foot diagnosis and who have presented two amputations of the same extremity, in the hospital unit to investigate and in the period described. Data Analysis: Descriptive statistics and electronic SPSS software 21 will be performed. With the obtaining of medians, means and standard deviations with a statistical significance p <0.05. Utility: Provide objective information so that health units that treat patients with diabetic foot know what are the risk factors that should not be exposed to patients with diabetic foot to decrease the rate of re-amputation. Key words: DIABETES MELLITUS, DIABETIC FOOT, REAMPUTATION, RISK FACTORS.
3
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS
1.1 Antecedentes
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que consiste en
un estado hiperglucémico, esto ocurre en la mayoría de casos porque el
páncreas no produce suficiente insulina o porque el cuerpo humano es
resistente a la misma. Actualmente se estima que alrededor de 308
millones de personas padecen esta enfermedad y además que esta
patología está directamente relacionada con la mortalidad, es así que la
OMS ha proyectado que para el año 2030 será la séptima causa de
muerte a nivel mundial(1).
El síndrome del Pie Diabético (PD), que según la Sociedad de Cirugía
Vascular se define como la infección, ulceración o destrucción de tejidos
del pie asociado con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las
extremidades inferiores en pacientes diabéticos.
La importancia de esta complicación radica en la amputación no
traumática de las extremidades inferiores que tienen los pacientes
diabéticos, primero conocer que el 80% de amputaciones fueron
precedidas por una úlcera y que cada año 1 millón de personas son
amputadas. Los factores de riesgo para una amputación en paciente con
PD se han descrito en varias publicaciones(2).
De acuerdo a la literatura internacional y los consensos multidisciplinarios
la tasa de reamputación de una extremidad se encuentra entre el 20 – 40
% después de una amputación(3). Después de esta intervención
quirúrgica los requerimientos metabólicos, procesos infecciosos,
problemas en la deambulación, la cantidad mínima de pacientes que
utilizarán órtesis o prótesis, las enfermedades asociadas de cada persona
4
harán que probablemente el enfermo no requiera una sola intervención
sino una segunda amputación de la extremidad y esto se podría definir
como un fracaso terapéutico de la intervención primaria.
1.2 Formulación
Existen pacientes que después de una amputación primaria de su
extremidad requieren una segunda amputación de la extremidad
ipsilateral, esto significa readmisiones hospitalarias o dilatación en el
tiempo de cicatrización, además resulta fundamental entender que si una
amputación menor fracasa y el paciente requiere una amputación mayor
la morbimortalidad aumenta drásticamente(4).
En nuestro medio no están descritos los factores de riesgo que exponen
a los pacientes diabéticos previamente amputados a una nueva
intervención quirúrgica en el Hospital Enrique Garcés
1.3 Descripción del problema
La amputación mayor o menor en pacientes con pie diabético significa el
último recurso para tratar esta complicación de la enfermedad metabólica;
esto por su repercusión psicológica, deterioro en la calidad de vida,
ausentismo laboral, riesgo de mortalidad a largo plazo, costo en sistema
de salud para un paciente que recibió una intervención con
consecuencias a largo plazo(5).
De acuerdo a una importante revisión literaria de lo que implica un
paciente diabético amputado,Montiel-Jarquín ÁJ(6) señala que:
Se trata de un paciente con un estado grave, inclusive con riesgo de muerte en algunos casos por la severidad de la infección, entonces una amputación es darle una oportunidad a estas personas, a pesar de conocer las consecuencias orgánicas, sociales, psicológicas y de salud pública ya descritas. Debemos actuar de tal manera que esta intervención quirúrgica pueda hacer que el riesgo de sufrir una reamputación sea mínimo.
5
Por este motivo es necesario describir cuales son los factores que
debemos conocer y posteriormente tomar en cuenta antes de realizar una
amputación no traumática en pacientes con pie diabético.
1.4 Preguntas directrices
. - ¿Cuál es la incidenciade pie diabético neuropático, isquémico y mixto
en la unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero –
diciembre 2016?
- ¿La amputación menos radical es un factor de riesgo para que al
paciente se le realice una reamputación en la unidad de salud Hospital
Enrique Garcés en el periodo enero – diciembre 2016?
- ¿La edad y sexo son factores de riesgo para que el paciente presente
reamputación en la unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo
enero – diciembre 2016?
- ¿La residencia rural o periurbana es un factor de riesgo para una
segunda amputación de la misma extremidad en los pacientes de la
unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero – diciembre
2016?
- ¿El IMC mayor de 30 es un factor de riesgo para reamputación en los
pacientes con pie diabético de la unidad de salud Hospital Enrique Garcés
en el periodo enero – diciembre 2016?
- ¿Presentar un grado de infección IDSA grave es un factor de riesgo para
una segunda amputación de la misma extremidad en pacientes con pie
diabético de la unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo
enero diciembre 2016?
6
- ¿De acuerdo a la escala de Texas, presentar un grado II o III representa
un factor de riesgo para reamputación en pacientes con pie diabético de
la unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero diciembre
2016?
- ¿Un índice neutrófilo / leucocitario mayor a 5 representa un factor de
riesgo para reamputación en pacientes con pie diabético de la unidad de
salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero diciembre 2016?
- ¿El uso de material de descarga es un factor protector para
reamputación en pacientes con pie diabético de la unidad de salud
Hospital Enrique Garcés en el periodo enero diciembre 2016?
-¿Los niveles de hemoglobina glicosilada mayores de 8% y la nefropatía
que requiere diálisis son un factor de riesgo para una segunda
amputación de la misma extremidad en pacientes con pie diabético de la
unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero diciembre
2016?
- ¿La amputación menor conservadora previa de una extremidad es un
factor de riesgo para reamputación en pacientes con pie diabético de la
unidad de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero diciembre
2016?
1.5 Marco teórico
1.5.1 Definición
Una de las definiciones más holísticas de esta enfermedad es la que
considera al Pie Diabético como la infección, ulceración o destrucción de
tejidos profundos del pie, asociadas con neuropatía y/o enfermedad
arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con
diabetes mellitus(7).
7
Una de las dos características obligatorias para considerar un pie
diabético es la presencia de neuropatía periférica en las extremidades
inferiores y está definida como el daño de la microcirculación de las fibras
de los nervios periféricos, esto puede documentarse mediante pruebas
objetivas como el test del monofilamento y la prueba del diapasón,
además de la sintomatología típica de la neuropatía (8).
La segunda condición necesaria para definir un pie diabético es la
Enfermedad Arterial Periférica y esta entidad consiste en la estenosis
progresiva de las arterias de los miembros inferiores debida a procesos
de formación de placa de ateroma en la luz del vaso (9). Una vez que esta
obstrucción llega a niveles significativos es decir, mayor del 50% del
diámetro de la luz del vaso representa un riesgo cardiovascular
importante y además se traduce en que el flujo de sangre hacia las
piernas no puede ser lo suficientemente necesario en cuánto a aportes
metabólicos (10).
Es importante entender que Enfermedad Arterial Periférica representa un
estado de compromiso vascular metabólico y además un parámetro que
aumento el riesgo cardiovascular en los pacientes, por este motivo existen
pacientes con esta enfermedad y que no presenten síntomas, el test de
mayor sensibilidad y especificidad es el Índice Tobillo – Brazo.
La organización mundial de la salud Amputación menor se considera
cualquier procedimiento en el que se extraiga quirúrgicamente cualquier
segmento de la anatomía del pie por debajo de la articulación talo crural.
Amputación mayor se define como la instrumentación quirúrgica mediante
la cual se realiza excéresis de un segmento de la pierna o muslo (11).
8
Reamputación es definida como cualquier amputación más proximal
ipsilateral del pie o de la pierna, teniendo en cuenta que la primera
amputación mayor o menor haya sido realizada en 2 años previos (12).
1.5.2 Epidemiología
Diabetes mellitus actualmente afecta a 382 millones de personas en el
mundo y es una de las principales causas de enfermedades crónicas y
pérdida de la extremidad. Se estima que para el año 2035 el número de
personas que padecerán de esta enfermedad será de 592 millones (13).
La Organización Mundial de Salud proyecta que(6):
Para el año 2030 esta enfermedad metabólica será la séptima causa de muerte, en ecuador la diabetes mellitus tiene una prevalencia de 1.7 % en la población entre 10-59 años. Y asciende desde los 30 años de edad hasta los 50 años, 1 de cada 10 ecuatorianos presenta DM.
Es evidente que se trata de una entidad que afecta a un gran número de
personas y que sus cifras irán aumentando con el paso de los años, hay
publicaciones que señalan que estos datos son mayores en países en
vías de desarrollo, este efecto de crecimiento expone a los pacientes a
desarrollar más complicaciones, una de ellas la pérdida de la extremidad.
Cada año 1 millón de personas pierde una extremidad a causa de la
diabetes mellitus, se calcula que cada 20 segundos ocurre una
amputación debido a esta enfermedad debilitante y que el 80% de estos
procedimientos quirúrgicos son precedidos de una úlcera (14).
Otras estudios clínicos muestran que el porcentaje de reamputación en
paciente con amputaciones menores llega al 30% (15).
9
1.5.3 Neuropatía Diabética
Se ha consensuado la siguiente definición para la neuropatía diabética
dolorosa: Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa
periférica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causas.
En algunos pacientes, el dolor puede mejorar después de meses o años,
mientras que en otros persiste, empeora y se extiende. “El mantenimiento
de una hemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5%, enlentece y puede
incluso prevenir la progresión de la neuropatía".(16)
1.5.3.1 Síntomas
Incluye un grupo de síndromes clínicos con manifestaciones que
involucran tanto a nervios periféricos, somáticos y autonómicos. El inicio
suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen asimétrico, la
progresión es hacia la bilateralidad(17).
Puede progresar gradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los
pacientes pueden notar síntomas álgicos y/o parestesias de forma
conjunta en manos y pies; es característico el déficit sensitivo en calcetín
o guante-calcetín y la pérdida o disminución del reflejo Aquileo.
En la neuropatía diabética dolorosa las manifestaciones sensitivas son las
predominantes, y en la mayoría de los casos los síntomas son leves o
nulos y la presencia de neuropatía se detecta en el momento del examen
físico.
En etapas tempranas revela inhibición o pérdida de reflejos aquíleos,
alteración de la sensación vibratoria y pérdida simétrica distal de
sensación cutánea, incluyendo temperatura, tacto fino y dolor (18).
1.5.3.2 Diagnóstico
10
Existen pacientes con neuropatía diabética subclínica, esto quiere decir
que se requiere de un examen objetivo y técnicamente reproducible para
estableces el diagnóstico en etapas tempranas.
El grupo de trabajo de cuidados de los pies de la Asociación Americana
de Diabetes aconseja realizar dos pruebas, una de las cuales debería ser
el test de Monofilamento (13).
Normas para utilizar el monofilamento
• Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente y la presión se va
incrementando hasta que el MF se dobla.
• No debe mantenerse apoyado durante más de 1-2 s. La exploración se
realizará en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange
distal), base del primer, tercer y quinto metatarsianos)
• Un paciente se considerará sensible sólo cuando la puntuación
obtenida sea de 8/8
1.5.3.4 Estratificación de la severidad de la Neuropatía diabética
Se estima que la prevalencia e incidencia de la neuropatía clínicamente
significativa es cercana al 60%; sin embargo, se pueden demostrar
alteraciones electrofisiológicas en casi 100% de los diabéticos, aunque en
muchos de estos pacientes la neuropatía es subclínica(19).
Modificado: Watson JC, Dyck PJB. Peripheral Neuropathy : A Practical Approach to. Mayo Clin
Proc [Internet]. 2015;90(7):940–51
11
1.5.4 Enfermedad Arterial Periférica
La enfermedad arterial periférica agrupa a un conjunto de cuadros clínicos
agudos o crónicos, generalmente derivados de la presencia de una
enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades(20).
La enfermedad arterial periférica aumenta linealmente con la edad,
incidiendo a nivel mundial en un 10 - 15 % de los adultos mayores entre
60 y 70 años y en un 30 % de los mayores de 70 años.
La diabetes es un factor de riesgo de la enfermedad arterial periférica, ya
que por cada aumento del 1 % de la hemoglobina glucosilada se produce
un incremento del 25 % en el riesgo de la enfermedad (21).
1.5.4.1 Signos y síntomas
Se debe considerar a esta entidad como una enfermedad que se puede
presentar de forma asintomática en un tercio de los pacientes
aproximadamente.
Aproximadamente el 70% de pacientes con esta enfermedad presentan
dolor en los miembros inferiores principalmente en la región de pantorrilla
que se desencadena con la deambulación y cede cuando el paciente deja
de caminar, síntoma conocido como claudicación intermitente(22).
Hay grupo del 5% de pacientes aproximadamente que presentan un dolor
de la extremidad de más de 14 días de evolución, no cede con
analgésicos narcóticos y que mejora colocando la extremidad péndula,
este síntoma se conoce como dolor isquémico de reposo, también pueden
presentarse lesiones cutáneas isquémicas, necrosis y gangrena. A estos
últimos estadios se los conoce como isquemia crítica del miembro inferior.
12
1.5.4.2 Diagnóstico
Como refiere Aboyans V, cirujano vascular internacional(23). La prueba
de oro para diagnosticar esta enfermedad es la realización de la prueba
del Índice Tobillo – Brazo (ITB):
Se trata de la relación de la presión arterial sistólica de la arteria tibial posterior o pedia con la presión arterial sistólica del brazo (cifra más elevada comparando ambos brazos). Se considera normal si se encuentra entre 0,91 - 1,30; indeterminado > 1,30 (por arterias calcificadas, poco compresibles), y diagnóstico cuando el ITB es < 0,9.) valores de menores de 0.4 son considerados como un criterio hemodinámico de los estados más graves de la enfermedad conocidos como Isquemia Crítica.
1.5.4.3 Clasificación de la enfermedad arterial periférica
La escala más reproducible es la de Fontaine, su única limitación es que
no divide a las lesiones cutáneas en mayores o menores. En relación a la
distancia de claudicación, con fines terapéuticos se ha clasificado a la
claudicación como aquella que es limitante de acuerdo al estilo de vida
del paciente o no, se describe a continuación(24):
13
Modificado de: Hingorani A. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the
Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and
the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg [Internet]. 2016;63(2):3S--21S
1.5.5 Clasificación del Pie Diabético
Antes de describir cuáles son las escalas más apropiadas para estadificar
el pie diabético, es necesario conocer cuáles son los escenarios más
importantes que intervienen en la decisiones clínico – quirúrgicas; en
primera instancia conocer si el estado etiopatogénicodel paciente se trata
de un componente neuropático, isquémico o mixto. Añadido a esto es
fundamental conocer si el compromiso de la infección hacia los tejidos del
pie es superficial o tan profunda como una osteomielitis.
1.5.5.1 Clasificación de Texas
Desarrollada en la Universidad de Texas fue la primera clasificación de
tipo bidimensional. Diseñada en 1996 y posteriormente validada en 1998,
es un sistema de clasificación donde las lesiones son estratificadas en
base a dos criterios principales: profundidad y existencia de
infección/isquemia(18).
Se prefiere estadificar a las lesiones del pie diabético con la escala Texas
porque es reproducible en cualquier nivel de atención de salud, dado que
no requiere de exámenes complementarios sofisticados, su evaluación es
clínica y además de indicar la profundidad de la lesión distingue el origen
fisiopatológico de la lesión (13).
14
Modificado de: Hingorani A. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the
Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and
the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg [Internet]. 2016;63(2):3S--21S
1.5.5.2 Clasificación PEDIS
ElConsensoInternacionalsobrePieDiabético(2003) clasificó la infección en
4 grados (PEDIS):1(ausencia de
signosdeinfección),2(infecciónleveconafectaciónexclusivadepielytejidocelu
larsubcutáneo),3(infecciónmoderada,concelulitisextensay/oinfecciónprofun
da)y4(infeccióngraveconpresenciadelsíndromederespuestainflamatoriasist
émica)(25).
La principal ventaja de esta clasificación probablemente sea que
llamalaatenciónsobrelossignosde toxicidad
sistémicacomomarcadoresdelainfeccióngraveenestospacientes.Sin
embargo, la ausencia de estos signos no excluyeunainfeccióngrave que
puedaamenazarlavida,yaque,dehecho,másdelamitaddeestospacientesnop
resentasignossistémicosdeinfección.
15
Modificado: Hinchliffe. IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in
persons with diabetes on the Diabetic Foot IWGDF Guidance on the diagnosis and management of
foot infections in persons with diabetes on the Diabetic Foot. 2015;53(1):5S--12S
Engeneralseconsideraqueexisteunainfecciónleve(grado2PEDIS)siexistend
osomássignosclínicosdeinflamaciónlocal(supuración,eritema,dolor,sensibil
idad,caloroinduración),peronoseextiendenmásalláde2cmalrededordelaúlce
ra,laprofundidaddeéstanosuperaeltejidocelularsubcutáneoynose
acompañadeotrascomplicacionesnideafectaciónsistémica(26).
1.5.6 Tratamiento del pie diabético
Cuando un paciente diabético presenta una lesión en sus extremidades
inferiores y se ha objetivado la presencia de neuropatía diabética y/o
enfermedad arterial periférica; en orden de prioridades se debe identificar
si la lesión tiene signos de infección local o sistémicos, una vez evaluada
esta condición la obligación del médico será estratificar la severidad de la
infección utilizando la escala de PEDIS.
1.5.6.1 Limpieza quirúrgica
16
Las infecciones moderadas y severas del pie diabético frecuentemente
presentan colecciones de secreciones purulenta en la región dorsal,
plantar o puede involucrar a las dos (mal perforante) incluido los tres
compartimentos del pie: lateral, medial e interno (27).
Es importante destacar que las infecciones del pie pueden ascender
hacia la pierna por dos vías: ascienden hacia el compartimento anterior
porque la infección de la región dorsal del pie se extiende por el tendón
del músculo tibial anterior. Las infecciones que se extienden hacia el
compartimento posterior lo hacen por las infecciones de la región plantar
a través del canal retro maleolar interno.
Por este motivo los drenajes del pie de la región dorsal y plantar deben
incluir a los compartimentos medial, intermedio y lateral. Cuando se trata
de colecciones plantares la incisión debe drenar hasta la proximidad del
canal retro maleolar interno.
Una vez realizada la incisión lo que se hará es el desbridamiento
quirúrgico del tejido comprometido por la infección, tejido fibrinoide; se
realiza lavado abundante con solución salina al 0.9% + gluconato de
clorhexidina. Posteriormente es obligatorio tomar una muestra de tejido
para cultivo y antibiograma(28).
1.5.6.2 Amputaciones menores
Suponen unaposterior capacidad del paciente de
ponerseenpieporsuspropiosmedioseinclusocaminar,entanto,quelasamputa
cionesmayoresnecesitaránalmenosdeayudaprotésicaodeotrotipodeayuda
máscomplejaparalalocomoción.
17
El concepto anatómico de amputación menor, es todo procedimiento que
consiste en execréis de alguna parte de la morfología de la extremidad
inferior y que se realiza por debajo de la articulación talo – crural (12).
1.5.6.3 Amputación digital
Consiste en la resección de una o dos falanges siempre y cuando el
muñón corresponda a la base de la falange proximal del dedo amputado,
no es correcto exponer la articulación metatarso falángico porque drena
liquido sinovial y complica la cicatrización, este último concepto aplica
para el resto de amputaciones del pie(29).
1.5.6.4 Amputación transmetatarsiana
Supone la exéresis del dedo, de la articulaciónmetatarso-
falángicaydelapartedistaldelmetatarsiano.Sinembargo,existenvariaciones
dependiendo del dedo que se ampute.
La incisión se inicia en la base del dedo por
suscarasinternayexterna,dejandoalgunos milímetros de piel en la falange
proximal para facilitar
elcierredelaheridasintensión.Seprolongaensucaradorsalhastaconvergerso
breeleje metatarsiano a unos cuatro centímetros de la base del dedo(21).
1.5.6.5 Amputación Lisfranc y Chopart
Consiste inicialmente la desarticulación tarso metatarsiana y después el
retiro quirúrgico de las superficies articulares para dejar expuesto las
cuñas y el hueso cuboides, a esta amputación se la denomina amputación
de Lisfranc(30).
La amputación de Chopart consiste en realizar el procedimiento quirúrgico
a nivel de la articulación del astrágalo con el navicular, deja expuesto el
18
tejido oseo del astrágalo, para estas dos amputaciones se requiere un
colgajo miocutáneo del compartimento plantar.
1.5.6.6 Amputación mayor
El procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la amputación de
tejidos por encima de la articulación talo crural se conoce como
amputación mayor y los dos tipos de amputaciones mayores son:
amputación transtibial (infragenicular) y amputación transfemoral
(supragenicular), el cierre más frecuente de estas amputaciones se lo
realiza con colgajos miocutáneos del compartimento posterior.
Estas amputaciones requieren cuidado post operatorios más complejos
incluida rehabilitación física porque algunos pacientes utilizaran prótesis
para que puedan deambular(11).
1.6Justificación
Existe una relación directa entre las proyecciones de personas con
diabetes mellitus y sus complicaciones, una de las complicaciones que
representan deterioro de la calidad de vida, aumento de la mortalidad y
elevados costos para el sistema de salud es un paciente diabético al que
se le ha realizado una amputación de su extremidad. Se debe asegurar
de acuerdo concriterios objetivos que una amputación, especialmente las
amputaciones menores no sean sometidas a procedimientos de re
amputaciones más proximales. En Ecuador aún no se han descrito cuáles
son los factores de riesgo que exponen a unareamputación a los
pacientes que se les ha realizado un procedimiento similar en su
extremidad. Conocer estos datos representa que cuando un paciente
tenga un criterio de amputación de su extremidad se tomen las medidas
necesarias para que el tratamiento reduzca significativamente la
probabilidad de que el paciente sufra unare amputación.
19
1.7Planteamiento de la hipótesis y objetivos
1.7.1 Hipótesis
Los pacientes con diabetes mellitus y pie diabético que han re amputados
presentan factores de riesgo que pueden ser identificados y modificados
durante su primera amputación y recuperación postquirúrgica para evitar
una segunda amputación de la misma extremidad.
1.7.2 Objetivos
1.7.2.1 Objetivo general
Identificar los factores que representan un riesgo significativo para que un
paciente con pie diabético previamente amputado se le realice una
segunda amputación en la misma extremidad
1.7.2.2 Objetivos específicos
- Determinar la incidencia etiológica del pie diabético que ha sido
realizado dos amputaciones en la misma extremidad en el Hospital
Enrique Garcés, periodo enero -diciembre 2016.
- Conocer cuáles son los factores de riesgo modificables y no
modificables dependientes del personal de salud que asiste en
tratamiento del pie diabético, tantos clínicos quirúrgicos que exponen a los
pacientes a una segunda amputación ipsilateral
- Describir cuales son los factores de riesgo modificables y no
modificables dependientes del estado del paciente, tanto clínicos como de
marcadores biológicos que exponen a los pacientes a una amputación por
dos ocasiones en la misma extremidad.
20
1.8 Matriz de relación de variables
1.8.1 Definición de variables
1.8.1.1 Variables dependientes
Amputación mayor repetida ipsilateral
Amputación menor repetida ipsilateral
Reingreso hospitalario
1.8.1.2 Variables independientes
Clasificación PEDIS
Pie diabético isquémico
Pie diabético neuropático
Pie diabético mixto
Amputación menor previa agresiva
Amputación menor previa no agresiva
Utilización de material de descarga
Clasificación Texas
ÍndiceNeutrófilo / Leucocitario
1.8.1.3 Variables moderadoras
Edad Sexo Residencia no urbana Control metabólico adecuado
1.8.2 Matriz de relación de variables
VARIABLES INDEPENDIENTES
Clasificación PEDIS
Pie diabético isquémico
Pie diabético neuropático
Pie diabético mixto
Amputación menor previa
agresiva
VARIABLES
DEPENDIENTES
Amputación mayor repetida
ipsilateral
Amputación menor repetida
19
1.9 Operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION
INDICADOR ESCALA CATEGORIA TECNICAS E INSTRUMENTOS
Edad
Tiempo de existencia de
alguna persona, desde su creación o
nacimiento, hasta la actualidad. Se refiere a la edad de la evaluación
para su estadificación
Bajo riesgo
Años
Cualitativa
Bajo riesgo: < 40 años
Historia clínica / ficha de datos
Alto riesgo
Alto riesgo: > 40 años
Sexo
Condición de tipo orgánica que
hace diferenciación entre hombre y
mujer
Positivo /Negativo Masculino/Femenino Cualitativa Si /No Historia clínica/ Ficha de datos
Residencia
Residencia habitual en un conglomerado
poblacional
Densidad poblacional
Ubicación
Cualitativa Urbana Historia clínica/ Ficha de datos
Rural
Control metabólico
Presencia de cualquier
Nefropatía Sí / No cualitativa Requiere terapia de sustitución renal
Historia clínica/ Ficha de datos
20
complicación de diabetes mellitus
Hemoglobina glicosilada no controlada
Mayor a 7.5 %
Clasificación de
PEDIS
Clasificación del grado de
infección de acuerdo a
parámetros clínicos y de laboratorio
Infección local superficial
Estadiaje
Cualitativa
PEDIS leve
Historia clínica/ Ficha de datos
Infección local profunda
PEDIS moderado
Infección sistémica PEDIS grave
Clasificación de TEXAS
Clasificación del pie diabético de acuerdo a su etiología
Neuropático Infectado
Estadiaje
Cualitativa
TEXAS B Historia clínica / Ficha de datos
Isquémico TEXAS C
Isquémico infectado TEXAS D
21
Exposición de tejido óseo
TEXAS III
Amputación previa
Cualquier procedimiento quirúrgico que consiste en la execréis de un segmento anatómico de la extremidad inferior
Instrumentación quirúrgica por debajo de la articulación talo-crural conservando 3 o menos artejos, amputación sola del primer dedo
Si / no
Cualitativa
Amputación menor conservadora
Historia clínica/ Ficha de datos Amputación
transmetatarsiana, lisfranc o chopard
Amputación menor agresiva
Instrumentación quirúrgica por encima de la articulación talo-crural
Amputación mayor
Cualquier procedimiento
Instrumentación quirúrgica por
Amputación menor
22
Reamputación
quirúrgico que consiste en la execréis de un segmento anatómico de la extremidad inferior que se haya realizado dentro del primero años posterior a una amputación ipsilateral
debajo de la articulación talo-crural
Si / no
Cualitativa
Historia clínica/ Ficha de datos
Instrumentación quirúrgica por encima de la articulación talo-crural
Amputación mayor
Índice Neutrófilo / Linfocitario
Cociente obtenido del valor de neutrófilos dividido para el valor de linfocitos
Mayor a 5
Si / No
Cuantitativa
Positivo Historia clínica/ Ficha de datos Menor a 5 Negativo
Utilización de material de descarga, órtesis o prótesis
Cualquier material regule las presiones plantares del pie o material sintético para la deambulación
Presencia / Ausencia
Si / No
Cualitativa
Presente / Ausente
Historia clínica/ Ficha de datos
23
CAPÍTULO II
2. MÉTODOS Y MATERIALES
2.1 Diseño de la investigación
Por las características de la hipótesis y objetivos propuestos, el estudio
tiene un diseño de carácter observacionalpor cuanto los datos se obtienen
una sola vez de la historia clínica; retrospectivo-transversal por cuanto se
obtiene en un periodo de tiempo determinado y analítico por cuanto hace
relación entre variables. Este diseño permitirá identificar los factores
predisponentes a reamputación en los pacientes con pie diabético, en el
Hospital Enrique Garcés en el periodo enero a diciembre del año 2016.
2.2 Población y muestra
2.2.1 Población
El estudio se realizará a los pacientes atendidos en la Unidad de Pie
Diabético del Hospital Enrique Garcés durante el año 2016, serán
considerados todos los pacientes con diagnóstico de pie diabético a los
que se les ha realizado dos amputaciones de la misma extremidad en el
periodo descrito
2.2.2 Muestra
➢ En los últimos años se tiene un universo que va de 80 a 100 re
amputados, a fin de obtener resultados aproximados a la realidad
el estudio se realizará a toda la población; por lo cual no se
calculará una muestra.
24
2.2.3 Asignación
El estudio se realizará en los pacientes que cumplan con los criterios de
inclusión tratados en la Unidad de Pie Diabético del Hospital Enrique
Garcés atendidos en el periodo enero – diciembre 2016
2.3Criterios de inclusión y exclusión
2.3.1 Criterios de inclusión
Pacientes con historia clínica completa, con diagnóstico de pie diabético
que hayan sido sometidos a dos amputaciones de la misma extremidad
en el periodo señalado anteriormente.
2.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes diabéticos a los que se les ha realizado una o varias
amputaciones de origen traumático, amputaciones repetidas ipsilaterales
que hayan sido realizada fuera del periodo descrito.
2.3.3 Criterios de eliminación
Pacientes diabéticos con amputaciones traumáticas y que los datos de la
historia clínica sean insuficientes.
2.4 Descripción general de los instrumentos a utilizar
2.4.1 Ficha de recolección de datos
En este instrumento se registran las variables propuestas que nos
permitan realizar el estudio de los pacientes con historia clínica que
cumplan los criterios de inclusión de pacientes con pie diabético y
reamputación en el Hospital Enrique Garcés desde enero a diciembre del
2016, en donde conste: edad, sexo, comorbilidades, (ANEXO A).
25
2.4.2 Participantes y características
Los datos serán recolectados y analizados por el médico autor del
estudio, mediante la revisión de expedientes clínicos quirúrgicos físicos
y/o electrónicos, en los instrumentos de recolección de datos (ANEXO A).
2.5 Procedimiento de recolección de datos
2.5.1 Algoritmo de trabajo
Una vez efectuado y aceptado el proyecto de investigación previo
cumplimiento de las directrices establecidas por el Instituto de
Investigación y Postgrado; se solicitará la autorización pertinente a las
autoridades del Hospital Enrique Garcés, para efectuar el trabajo de
campo revisión y recolección de los datos suscritos en el instrumento.
Concluida esta etapa se realizará la tabulación de datos y entrega de
resultados.
2.5.2 Validez y confiabilidad
La obtención de información y el análisis de los datos serán realizados
con estándares de rigurosidad académica científica, acorde al nivel de
profesionalidad, por parte del autor de la investigación.
2.5.3 Procesamiento y análisis de información
Para el procesamiento de la información se apoyará en medios
electrónicos, inicialmente en software numérico estadístico fundamental
como el Excel y posteriormente se complementará el análisis de datos
mediante estadística descriptiva, utilizando el software SPSS 21.
2.5.4 Descripción de datos analizados
2.5.4.1 Análisis univariado
Las variables cuantitativas y cualitativas que obedecen a los objetivos
específicos serán sujetos a un análisis con porcentajes y promedios. Se
26
establecerán y calcularán medidas de medianas, medias. Los resultados
se presentarán mediante tablas y gráficos.
2.5.4.2 Análisis bivariado (relacional)
En el análisis bivariado, se determinará la relación entre los pacientes a
quienes se les realizó dos amputaciones de la extremidad ipsilateral y los
potenciales factores predisponentes para que estas se presenten,
mediante una prueba de Chi Cuadrado determinando la asociación entre
las variables dependientes e independientes planteadas.
2.6 Consideraciones Bioéticas
2.6.1 Autorizaciones
Previo al trabajo de campo en la institución hospitalaria seleccionada para
la investigación, se solicitará autorizaciones a quien corresponda del
Hospital Enrique Garcés y sus respectivos departamentos responsables
de procesos investigativos(dirección médica, servicio de investigación y
docencia y comité de bioética).
2.7 Cronograma de actividades
ACTIVIDAD MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Problema, objetivos, hipótesis, justificación
2 Marco referencial
3 Marco metodológico
4 Aprobación de protocolo
5 Autorización de hospitales seleccionados
6 Recolección de datos
7 Diseño y depuración de base de datos
27
8 Procesamiento y análisis de resultados
9 Redacción de resultados
10 Discusión, conclusiones y recomendaciones
11 Edición de documento final
12 Entrega de tesis
2.8 Recursos
2.8.1 Recursos humanos
Tutor Dr. Favio Carrera Maigua
Asesor metodológico MSc. Lcdo. José Madero
Investigadores Md. Diego Roberto Imbaquingo Cabrera
2.8.2 Recursos económicos
Rubro Cantidad Detalle Total
Tiempo de uso de dispositivos
informáticos
100 2 200
Proveedor de servicio de
internet
4 40 160
Impresiones preliminares 3 6 50
Impresión final 3 6 100
Total 510
2.9 Presupuesto y financiamiento
El costo presupuestado para el estudio es de 510 USD, los mismos que
serán autofinanciados por el investigador.
28
CAPÍTULO III
3. RESULTADOS
Este estudio incluye a 129 pacientes con diagnóstico de Síndrome de Pie
Diabético en quienes se realizó dos amputaciones de la misma
extremidad en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito en el
periodo comprendido enero a diciembre del 2016, con la finalidad de
describir cuales son las características clínicas y demográficas de mayor
incidencia en esta población, así como también identificar cuáles son los
factores de riesgo para que un paciente con pie diabético con una
amputación previa sea sometido a una segunda intervención quirúrgica,
mediante la revisión de historias clínicas.
3.1 Características demográficas
De los 129 pacientes reamputados en el Hospital Enrique Garcés en el
año 2016 se encontró que el 90,75 (117) corresponde al grupo de edad
mayor de 40 años y el 9,3% (12) al grupo de pacientes menor de 40 años,
ver tabla 1.
Tabla 1. Pacientes reamputados, por grupos de edad, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Edad Número Porcentaje
Mayor 40 117 90,7
Menor 40 12 9,3
Total 129 100,0
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
De toda la muestra de pacientes reamputados (129) en el Hospital
Enrique Garcés en el año 2016, se clasificó por género y el 62,8% (81)
29
correspondió al género masculino mientras que el 37,2%(48) al género
femenino, ver tabla 2.
Tabla 2. Pacientes reamputados, por género, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Género Número Porcentaje
Femenino 48 37,2
Masculino 81 62,8
Total 129 100,0 Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
El tipo de residencia de cada paciente fue clasificada de la siguiente
manera: Residencia urbana que corresponde al 72,1% (93) y el 27,9%
(36) a residencia rural, ver tabla 3.
Tabla 3. Pacientes reamputados, por tipo de residencia, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Tipo De Residencia Número Porcentaje
Rural 36 27,9
Urbana 93 72,1
Total 129 100,0
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
3.2 Características clínicas y biológicas
Al analizar las características clínicas y biológicas del grupo de pacientes
reamputados con relación a la presencia de Enfermedad Renal Crónica,
descrita como Nefropatía en este estudio, de todos los pacientes
diabéticos con reamputación el 11% (15) presentó un aclaramiento renal
menor a 30 ml/min, mientras que el 88,4% (114) no presentaron esta
condición, ver tabla4.
30
Tabla 4. Pacientes reamputados, clasificados de acuerdo al nivel de Cleareance Renal < 30 mL/min/1,73 m2(Nefropatía), Hospital Enrique
Garcés, año 2016
Nefropatía Número Porcentaje
No 114 88,4
Si 15 11,6
Total 129 100,0
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
Dentro del control metabólico para todos los pacientes se realizó el
examen de hemoglobina glicosilada a todos los pacientes con pie
diabético reamputados, el 58% (75) tuvo un valor de este marcador mayor
a 7.5 g/dl y el 41,9% (54) menor a este punto de corte, ver tabla 5.
Tabla 5. Pacientes reamputados, por nivel de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), Hospital Enrique Garcés, año 2016
Hb1Ac > 7.5 Número Porcentaje
No 75 58,1
Si 54 41,9
Total 129 100,0 Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
La severidad de infección en los pacientes con pie diabético fue
categorizada según la escala PEDIS, durante la presentación de la
primera amputación, de esta manera se identificó que el 55,8% (72)
tuvieron una infección moderada, el 44,2% (57)corresponden a infección
grave y ningún paciente de este estudio tuvo una infección leve, ver tabla
6.
31
Tabla 6. Pacientes reamputados, por grado de infección según la escala Pedis, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Pedis Número Porcentaje
Leve 0 0,0
Grave 57 44,2
Moderado 72 55,8
Total 129 100,0 Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
La clasificación de pie diabético que se utilizó fue la de la Universidad de
Texas y fue asignada a cada paciente antes de su primera amputación, el
55,8% (72) corresponden a la clasificación IIIB, el 41,9% (54) al tipo IIID y
el 2,3% (3) a la clasificación IIIC, ver grádico1.
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
De todos los pacientes con diagnóstico de pie diabético que fueron
reamputados, se realizó la clasificación de la primera amputación y se
identificó que el 67,4% (87) tuvieron una amputación conservadora y el
32,6% (42) correspondieron a una amputación agresiva, ver tabla 7.
56%
2%
42%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
III B III C III D
Gráfico 1. Pacientes reamputados, por tipo de lesión de pie diabético según la escala de Texas, Hospital Enrique Garcés, año
2016
32
Tabla 7. Caracterización de la primera amputación de los pacientes con síndrome de pie diabético, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Amputación Previa Número Porcentaje
Agresiva 42 32,6
Conservadora 87 67,4
Total 129 100,0 Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
La segunda intervención quirúrgica de cada paciente fue una amputación
en la misma extremidad, se identificó que el 55,8% (72) correspondieron a
reamputación menor y el 44,2% (57) presentaron reamputación mayor,
ver tabla 8.
Tabla 8. Pacientes reamputados, por tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Reamputación Número Porcentaje
Mayor 57 44,2
Menor 72 55,8
Total 129 100,0 Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
Uno de los marcadores biológicos que se analizó en todos los pacientes
reamputados fue la relación de neutrófilos y linfocitos que se obtuvo de
una muestra de sangre durante la presentación de la primera amputación,
el 58% (75) corresponden a un índice neutrófilo/linfocitario menor a 5 y el
42% (54) a un índice menor a 5, ver gráfico 2.
33
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
Durante la evolución post quirúrgica de la primera amputación, se
determinó qué pacientes utilizaron materiales de descarga, ortesis o
prótesis, es así que se determinó que 88,4% (114) de los pacientes no
utilizó ninguno de estos materiales, mientras que el 11,6 % (15) sí utilizó
algún tipo del material descrito, ver tabla 9.
Tabla 9. Pacientes reamputados, por utilización de descarga, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Descarga Número Porcentaje
Ausente 114 88,4
Presente 15 11,6
Total 129 100,0 Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
3.3 Análisis cruce de variables de factores de riesgo y tipo de reamputación.
Cuando se relacionó el grupo de edad a la presencia de reamputaciones,
se identificó que el grupo de pacientes mayores de 65 años presentaron
el 95% (54) de todas (57) las reamputaciones mayores y el 87% (63) de
42%58%
Indice N/L Mayor 5 Indice N/L Menor 5
Gráfico 2.Pacientes reamputados, por índice neutrófilo linfocitario (Índice N/L), Hospital Enrique Garcés, año 2016
34
todas (72) las reamputaciones menores, la estimación del riesgo OR:2.5
(IC95%, 0.66 – 9.98) usando herramientas estadísticas (Chi2)el valor de
p=0,160, sin significancia estadística, ver tabla 10.
Tabla 10. Pacientes reamputados, por grupo de edad y el tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Edad Reamputación Total
Mayor Menor
Mayor 40 54 63 117
94,74% 87,50% 90,70%
Menor 40 3 9 12
5,26% 12,50% 9,30%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
En cuanto a la relación del tipo de género y la presencia de reamputación,
los pacientes de sexo masculino fueron los que se relacionaron con más
eventos de amputaciones menores con 62% (45), el valor de p para esta
relación es de 0.93 y la estimación de riesgo presenta un OR:0.97
(IC95%, 0.47 – 1.99) sin significancia estadística, ver tabla 11.
Tabla 11. Pacientes reamputados, por género y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Género Reamputación Total
Mayor Menor
Femenino 21 27 48
36,84% 37,50% 37,21%
Masculino 36 45 81
63,16% 62,50% 62,79%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
En cuanto a la relación entre el tipo de residencia y reamputaciones de los
pacientes con síndrome de pie diabético, el grupo de pacientes que
refirieron vivir en una zona urbana tuvieron más eventos de reamputación
35
menor 83% (60), esta relación estadísticamente significativa dado que el
valor de p=0.001 y la estimación del riesgo OR:3.6 (IC 95% 1,6 – 8,1) ver
gráfico 3.
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
También se estableció la relación entre la presencia de nefropatía
(Clearance creatinina menor 30 ml/min) o no y los pacientes con dos
intervenciones quirúrgicas de la misma extremidad, es así que se
identificó que el grupo de pacientes que no presentó nefropatía fue el que
tuvo mayor número de reamputaciones menores 87% (63), relación que
no es estadísticamente significativa por el valor de p=0.72; la estimación
de riesgo corresponde a OR: 1,2 (IC95% 0,4 – 3.6) ver tabla 12.
Tabla 12. Pacientes reamputados, por presencia de nefropatía y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Nefropatía Reamputación Total
Mayor Menor
No 51 63 114
89,47% 87,50% 88,37%
Si 6 9 15
10,53% 12,50% 11,63%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
Rural Urbana
36
Así mismo se relacionó a la presencia o ausencia de un valor de
Hemoglobina glicosilada mayor a 7.5 % con el evento de reamputación,
se observó que el grupo de pacientes que tuvieron más reamputaciones
menores 58% (42) fue aquel con hemoglobina glicosilada menor al punto
de corte, el valor de p=0.96, estimación de riesgo OR: 0.98 (IC95% 0.4 –
1,9) valor sin significancia estadística, ver tabla 13.
Tabla 13. Pacientes reamputados, por Hemoglobina Glicosilada >7,5 y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
HbA1c Reamputación Total
Mayor Menor
No 33 42 75
57,89% 58,33% 58,14%
Si 24 30 54
42,11% 41,67% 41,86%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
En cuanto a la relación de la severidad de la infección medida de acuerdo
a la escala de PEDIS antes de la primera intervención quirúrgica y la
presencia de amputación repetida de la misma extremidad en los
pacientes con síndrome de pie diabético, se identificó que el grupo de
pacientes con un grado de infección moderada son los que presentan
más eventos 66% (48) de reamputaciones menores, el valor de p= 0.05 y
la estimación de riesgo OR: 2.7 (IC95% 1.3 – 5.6) hallando una relación
estadísticamente significativa, ver tabla14.
Tabla 14. Pacientes reamputados, por grado de infección según escala Pedis y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Pedis Reamputación Total
Mayor Menor
Grave 33 24 57
57,89% 33,33% 44,19%
Moderado 24 48 72
42,11% 66,67% 55,81%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
37
De todos los pacientes con síndrome de pie diabético que tuvieron una
reamputación de la misma extremidad se los categorizó de acuerdo al tipo
de pie diabético según la clasificación de la universidad de Texas, para
establecer la relación del tipo de pie diabético y la presencia de
reamputación, dado que los tipos depie diabético reamputados más
frecuentes son los Texas IIIB y IIID, se identificó la relación de estos dos
grupos con la presencia de eventos de reamputación, así se determinó
que el grupo que se clasificado como Texas IIIB fue el que mayor número
de reamputaciones menores presentó, correspondiendo al 75% (54), la
relación se realizó mediante prueba estadística de Chi2 con un valor de
p=0,00 y una estimación de riesgo OR: 2.16 (IC95% 1,4 – 3.23)
encontrando una relación estadísticamente significativa, ver tabla 15.
Tabla 15. Pacientes reamputados, por escala de Texas y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Texas III Reamputación Total
Mayor Menor
B 21 54 75
16,28% 41,86% 58,14%
D 36 18 54
27,91% 13,95% 41,86%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
La primera amputación de todos los pacientes de este estudio fue
categorizada como agresiva o conservadora, en cuanto la relación de esta
variable con la presencia de reamputación encontramos que los del grupo
de una primera amputación conservadora fueron los que más se
presentaron una reamputación menor 83% (60), a la prueba estadística se
encontró que el valor de p = 0.001 y la estimación de riesgo OR: 5.5
(IC95% 2,4 – 12,4) encontrando una relación estadísticamente
significativa, ver tabla 16.
38
Tabla 16. Pacientes reamputados, por tipo de amputación previa y reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Amputación Previa Reamputación Total
Mayor Menor
Agresiva 30 12 42
52,63% 16,67% 32,56%
Conservadora 27 60 87
47,37% 83,33% 67,44%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
En cuanto a la relación del marcador biológico: índice neutrófilo /
linfocitario se categorizaron a dos grupos de pacientes, aquello que
obtuvieron este índice menor a 5 y los que presentaron este índice mayor
a 5, el grupo de pacientes que tuvieron un índice menor a 5 presento
mayor número de eventos de reamputación menor 79% (57) valor de p =
0.001 y estimación de riesgo OR: 8,2 (3,7 – 18.7) estableciendo una
relación estadísticamente significativa, encontrando que si pun paciente
con pie diabético amputado previamente presenta un índice N/L mayor de
5 la probabilidad de que presente una reamputación mayor 8 veces más
que los que no tienen este índice elevado, ver tabla 17.
Tabla 17. Pacientes reamputados, por Índice Neutrófilo Linfocitario y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Índice N/L Reamputación Total
Mayor Menor
Mayor 5 39 15 54
68,42% 20,83% 41,86%
Menor 5 18 57 75
31,58% 79,17% 58,14%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
Los resultados de la relación entre el uso o no de material de descarga,
ortesis o prótesis después de la primera amputación y el segundo
39
episodio quirúrgico demostró que en el grupo de paciente que se utilizó
este tipo de material presentó el menor número de reamputaciones
menores 20% (15) el valor de p = 0.001 y la estimación de riesgo OR: 0.5
(IC95% 0.4 – 0.6) ver tabla 18.
Tabla 18. Pacientes reamputados, por uso de descarga y tipo de reamputación, Hospital Enrique Garcés, año 2016
Descarga Reamputación Total
Mayor Menor
Ausente 57 57 114
100,00% 79,17% 88,37%
Presente 0 15 15
0,00% 20,83% 11,63%
Total 57 72 129
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias Clínicas Dpto. Estadística Elaboración: MD. Diego Imbaquingo
40
CAPÍTULO IV
4. DISCUSIÓN
El síndrome de pie diabético puede tener varias complicaciones, la
enfermedad de la microcirculación de las extremidades inferiores
ocasiona que se alteren fibras nerviosas y de esta manera suceden los
siguientes cambios en los pies de estos pacientes: deformación
anatómica, insensibilidad y piel xerótica o deshidratada. Otra
complicación de esta enfermedad es la obstrucción de la luz de las
arterias de las extremidades inferiores, conocida como enfermedad
macrovascular, esta condición impide que las extremidades inferiores
reciban un adecuado flujo sanguíneo y consecuentemente menos
oxígeno y nutrientes necesarios para procesos de cicatrización, por
ejemplo. Esta enfermedad es tan compleja que además de presentar
estas condiciones fisiopatológicas predisponen a que los pies de las
personas diabéticas presenten lesiones o ulceraciones y en algunos
casos infecciones locales o sistémicas.
Los escenarios clínicos más graves del síndrome de pie diabético
representan ulceraciones parciales o de la mayor parte del pie con un
grado de profundidad tan severo que comprometen abundante tejido
muscular o articulaciones y tejido óseo lo que expone a los pacientes a
presentar osteomielitis, infecciones sistémicas o heridas necróticas
muy extensas; tales circunstancias obligan al médico a tomar
decisiones como realizar una amputación de la extremidad de estos
pacientes.
Una amputación mayor expone a los pacientes a una tasa muy baja de
que estas personas vuelvan a deambular como lo describe el estudio
41
de Nehler M. (26) además esta condición quirúrgica representa
porcentajes de sobrevida del 50% a los 2 años después de la
intervención, situación contraria para las amputaciones menores con
una sobrevida del 80% a los dos años (15, 18,30), de ahí la necesidad
no solo de prevenir que se presenten eventos de amputación sino de
evitar que esta cirugía se vuelva a repetir en estos pacientes. En este
estudio se planteó reunir a todos los pacientes con síndrome de pie
diabético que presentaron dos amputaciones de la misma extremidad
atendidos en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito, con un
total de 129 casos registrados.
Como describe en su publicación Nehler M. (26) debido a las
consecuencias de morbimortalidad, cuando se presume realizar
amputaciones en el pie diabético se prefiere la amputación digital a la
amputación de Ray, Las amputaciones parciales de cada rayo a la
amputación transmetatarsiana del pie, las amputaciones del medio pie:
de Chopart y Lisfranc a la amputación transtibial, así mismo la
amputación transtibial a la amputación transfemoral.
Esta manera de enfocar las amputaciones no traumáticas del pie
diabético, es decir conservar la mayor parte de la extremidad se
conoce como salvataje de la extremidad; inclusive en el centro de
donde se tomó la muestra de este estudio se realizan técnicas como
ostectomías parciales del calcáneo para evitar una amputación mayor,
tal como describe Brown M. (30).
Nehler M. (26) demostró en su publicación que el porcentaje de
personas que caminan después de una amputación mayor con una
prótesis no difiere significativamente entre las amputaciones
transtibiales o transfemorales. Esta fue una de las razones por las que
en este estudio no se describió qué tipo de amputación mayor tuvo
42
cada paciente, dado que el impacto de mortalidad, morbilidad y
funcionalidad no difiere del tipo de amputación mayor.
Hay que considerar que la tasa de reamputación guarda relación entre
varias series y publicaciones, así encontramos que O´brien P. (22)
reporta tasas de reamputación para amputaciones transfemroales,
transtibilaes y transmetatarsianas del 8,1%, 12,6% y 26,4%
respectivamente. Otro estudio reporta una frecuencia similar (28%) en
las reamputaciones tras una cirugía transmetarsiana (20). La revisión
sistemática de Thorud J. (12) en la cual solo evaluaron la tasa de
reamputaciones mayores posterior a una amputación transmetarsiana
fue del 30%.
Por este motivo cuando un cirujano indica realizar una amputación,
debe elegir adecuadamente el nivel y el tipo de cirugía para tratar de
reducir el riesgo de reamputación. Miller J. (29) indica que la
posibilidad de reamputarse después de hacer una amputación de ray
del hallux es del 50%, dato que difiere de la serie de Seung M. (20)
que reporta un 30%, la revisión sistemática de Borkosky S. (9)
encontró que de 487 amputaciones del primer rayo el 37% se
reamputaron otro dígito, 33% tuvieron una amputación
transmetatarsiana y 29% amputación transtibial, los datos de las
diferentes publicaciones difieren sin embargo son cifras elevadas, de
ahí que algunos protocolos indican que en lugar de realizar
amputación de ray se debería plantear una amputación
transmetatarsiana, esta recomendación es controversial porque cada
paciente debe aprobar su cirugía y la mayor parte de pacientes
prefieren conservar el resto de su antepié, además esta indicación
está en contra de la teoría de conservar la mayor parte de la
extremidad.
43
Las amputaciones del antepié: digitales y parciales transmetarsianas
tienen impacto en la biomecánica del pie y su funcionalidad,
inicialmente se debe considerar una aspecto fundamental, un pie
diabético neuropático tiene deformidades estructurales, pierde el
enfoque normal de la biomecánica de la marcha (12), por este motivo
cuando hay que tener mucho criterio cuando se compara la
biomecánica de la marcha de un pie normal y la de un diabético, esta
situación está demostrada en la publicación de Yavuz M. (16),otros
autores como Miller J. (29) Además, Amstrong D. (18) también indica
la necesidad de describir los diferentes tipos de amputaciones del
antepié por la repercusión de estos en la marcha y riesgo de
reamputación.
Durante el año 2014 se realizó un estudio donde propone un algoritmo
para conocer cuantas amputaciones digitales y de parciales
transmetatarsianas se debería realizar en un pie para que este no
pierda sustancialmente su biomecánica y funcionalidad, de esta
manera se evitarían reamputaciones en los pacientes (29).
Por todo lo indicado previamente en el presente estudio se agrupo a
los pacientes con una amputación menor previa como “conservadora”
cuando los esfuerzos quirúrgicos se apegaron estrictamente a la teoría
de conservar la mayor parte del pie, esto significa que estos pacientes
mantuvieron 1 ó 2 dígitos/rayos después de su cirugía.
El grupo de pacientes con cirugía previa “agresiva” con los que se
realizó amputación transmetatarsiana o conservó tres dígitos/rayos
después de la cirugía, exponiendo la teoría de que aquellos pacientes
en los que se mantienen “pocos” dígitos/rayos son los que
presentarían más reamputaciones proximales, consecuentemente más
gastos para el sistema de salud y mayor repercusión de
morbimortalidad.
44
Skoutas D. (15) realizó una revisión sistémica en donde concluye que
los pacientes que más se reamputan con aquellos en los que se
intenta conservar la mayor parte de la extremidad.En la presente
publicación realizada en el Hospital Enrique Garcés encontramos que
los pacientes a los que se les realizó amputaciones primarias
conservando la mayor parte de la extremidad (teoría conservadora) se
expusieron a más reamputaciones, pero la importancia de clasificar si
estos eventos de reamputación fueron mayor o menor hace este
hallazgo sumamente importante, pues este grupo de mayor
reamputación fue de tipo menor y como conocemos el impacto de
morbimortalidad y calidad de vida descrito en la literatura para este
tipo de amputaciones es aceptable en relación a una amputación
mayor.
Son pocos los estudios que describen los factores de riesgo que
exponen a los pacientes con pie diabético a un evento de
reamputación, es más algunas variables descritas en este estudio
fueron tomadas como referencia de los factores que tienen mayor
relación con la amputación inicial, un ejemplo es el valor del Índice
Neutrófilo – Linfocitario.
De los pacientes con enfermedad arterial periférica, está demostrado
que los factores de riesgo para que la cirugía de revascularización no
sea exitosa son el género femenino y la enfermedad renal crónica que
requiere diálisis, este último por la estrecha relación de la calcificación
de los vasos sanguíneos en los nefrópatas.
Cuando se trata de una muestra de pacientes más amplia es decir
aquellos no solo con enfermedad arterial periférica sino todos los
pacientes con diabetes mellitus y amputación, el resultado de este
45
estudio en cuanto a la tendencia del género y reamputación
concuerdan con las publicaciones de Amstrong D. (17) y Caruana L.
(24) en donde la proporción de pacientes que más se reamputan son
los del género masculino con una relación de 2:1 aproximadamente.
En el presente estudio el número de hombres y mujeres reamputados
fue 81/129 y 48/129 respectivamente, a pesar de no encontrar una
relación significativa esta tendencia numérica concuerda con la
literatura internacional.Una de las pocas publicaciones que indica que
el sexo masculino es marcador independiente para fallo de
cicatrización después de una amputación es el estudio retrospectivo
realizo en el año 2016 (23).
El estudio retrospectivo de Font-Jiménez I. (2) relacionó algunos
factores demográficos y reamputación, en el análisis bivariado
demostró que el género masculino se reamputó en 88% en relación
con el femenino, hallando esta relación significativamente estadística
(p=0.02).
En cuanto a la edad como factor de riesgo en los pacientes
reamputados, la mayor parte de los estudios que describen esta
relación utilizan como punto de corte al grupo de pacientes mayor a
los 65 años, porque a partir de esta edad generalmente aumenta la
curva de complicaciones metabólicas, al igual que en los estudios que
intentaron establecer una relación con la reamputación, en los
resultados del presente estudio solo hubo una tendencia numérica sin
significancia estadística para el grupo mayor de 65 años.
El autor de este estudio planteó un factor que generalmente no está
descrito en las diferentes publicaciones que se relacionan el tema de
reamputación en pacientes diabéticos, esto porque la mayor parte de
publicaciones son parte de sistema de salud de gran organización y
46
suceden en países desarrollados; muestra del presente estudio se
realizó en un país en desarrollo, por este motivo se consideró que, al
ser una unidad de referencia nacional para la patología del pie
diabético los pacientes provenientes de residencias rurales tendrían
mayores eventos de reamputación por la dificultad en cumplir con los
procesos de curación y control ambulatorio, contrario a lo planteado
por el autor, la mayor parte de pacientes reamputados son de
procedencia urbana y en el análisis de riesgo se estima que un
paciente de procedencia urbana tiene tres veces mayor riesgo de
presentar un evento de reamputación, relación estadísticamente
significativa y puede deberse al sedentarismo, alimentación
hipercalórica al que están expuestos los pacientes de procedencia
urbana, es difícil comparar este resultado porque no se ha analizado
esta variable en otros estudios y además la información proporcionada
en la historia clínica a veces indica el lugar de residencia temporal y no
definitiva, así que hay que interpretar este resultado con mucho criterio
y prudencia.
El proceso fisiopatológico de insensibilidad, ulceración, isquemia en el
pie diabético guarda relación con el aumento de los niveles de glucosa
en la sangre, esto ha hecho que en varias ocasiones se intente
relacionar datos como el mal control de hemoglobina glicosilada para
amputación y reamputación, pero la correlación es negativa y
concuerda con varias publicaciones Miller J. (29), y Pollard J, Pinzur et
al (19). En el estudio de Nerone B. (17) se intentó clasificar a los
pacientes en dos grupos: los de reamputación mayor y reamputación
menor, hallando que el control de hemoglobina glicosilada no tiene
relación para ningún grupo. Inclusive los datos de un estudio local en
el Hospital Eugenio Espejo de Naranjo F. (22) obtuvo el mismo
resultado que el presente estudio y la literatura antes descrita, no
existe relación entre los niveles aumentados de hemoglobina
glicosilada y reamputación, esto probablemente se deba a que la
47
piedra angular de la reamputación en pacientes diabéticos tiene que
ver con el grado de infección y la presencia de isquemia como se
describirá posteriormente.
Continuando con los aspectos metabólicos, desde hace varios años
existen reportes de la importancia de la nefropatía y su relación con
los pacientes que tienen enfermedades vasculares, la calcificación que
tienen estos pacientes hace que la cirugía de revascularización tenga
menos eficacia, entonces se planteó que los pacientes con nefropatía
podrían tener esta condición como un factor de riesgo para que sean
reamputados, al igual que en las publicaciones de Miller J. (29) y
Pollar J. (12) en este estudio no se halló una relación estadísticamente
significativa, sin embargo estos resultados difieren de los resultados
del estudio de Curran T. (4) donde encontraron a la nefropatía como
un factor independiente para reamputación en pacientes diabéticos; es
importante señalar que en estas publicaciones la inclusión de los
pacientes considerados nefrópatas fue que se encuentren en terapia
de sustitución renal y no se definió por los valores de creatinina o
aclaramiento de creatinina alterados como en otros estudios incluido el
presente.
El grado de infección que presenta un paciente con síndrome de pie
diabético puede ser desde una afectación local de la piel, hasta
lesiones que comprometan hueso y deterioren sistémicamente a los
pacientes. Indudablemente este factor ha sido descrito como uno de
los más importantes para que los pacientes presentes
reamputaciones, O´brien P. (22) identificó que los pacientes con
leucocitosis se exponen a mayor riesgo de reamputación, Pinzur y
Marco (31) agruparon a los pacientes con pie diabético y sepsis y
encontraron una relación positiva para este factor y reamputación. En
el presente estudio se categorizó a los graos de infección de acuerdo
con la escala IDSA/PEDIS hallando que los pacientes con una
48
infección moderada presentan dos veces más riesgo la posibilidad de
presentar una reamputación menor que aquellos con infección grave,
relación estadísticamente significativa, hay que tomar en cuenta que la
mayor parte de reamputaciones del presente estudio fueron de tipo
menor (56%). Es lógico pensar que en un centro de referencia
nacional de pie diabético y de acuerdo con los protocolos
institucionales aquellos pacientes con infecciones severas o que
comprometen la vida de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente
de forma más agresiva es decir con amputaciones primarias mayores,
de ahí que es importante no subestimar a los pacientes con infección
moderada y el riesgo de reamputación.
Es importante conocer si el tipo de pie diabético es un factor que
influye en la reamputación, Armstrong D. (18) demostró que el 60% de
reamputaciones son en pacientes con pie diabético neuropático. Con
relación a la presencia de enfermedad arterial periférica, Kono y Muder
R. (3) identificó que el pie diabético isquémico expone a tres veces
mayor riesgo de presentar reamputaciones y estos datos no difieren
del presente estudio donde se identificó que el 75% de
reamputaciones fueron por pie diabético neuropático infectado,
catalogado como Texas IIIB y el riesgo de reamputación de tres veces
mayor que los otros tipo de pie diabético, relación estadísticamente
significativa, es importante mencionar que de acuerdo a tendencia
numéricas importantes el pie de origen isquémico e infectado fue el
segundo grupo de pacientes más reamputados.
González – Fajardo JA. (20) y colaboradores crearon un modelo de
puntuación para conocer que pacientes con enfermedad arterial
periférica tienen mayor riesgo de mortalidad y amputación. Un factor
que ha sido analizado fuera de la presentación clínica es el Índice
Neutrófilo/Linfocitario, conociendo la base inflamatoria de las
complicaciones macrovasculares del pie diabético, hallaron a este
49
índice como predictor independiente de mortalidad y amputación,
estos resultados comparte la publicación de González J. (20) por tener
asociaciones estadísticas importantes, en este estudio se planeó
analizar este índice y el riesgo de reamputación, hallando que un valor
Índice neutrófilo/linfocitario mayor a 5 expone un riesgo de 8 veces
más para que se presenta una reamputación mayor, dato con
significancia estadística.
Un dato que no ha sido ampliamente estudiado es el uso de material
de descarga, ortesis o zapatos ortopédicos para regular las presiones
en un pie que ha tenido una amputación y la relación con
reamputación. En un centro donde se protocoliza conservar la mayor
parte de la extremidad estas medidas de descarga de presiones
plantares son importantes, el año en el cual se tomó la muestra de
este estudio fue 2016, para ese entonces no existía un protocolo
institucional de descarga en la unidad de pie diabético, por eso el
resultado de este estudio demostró que la mayoría de pacientes
postoperados no presentó materiales de descarga (88%) y estos
pacientes fueron los que más se reamputaron, relación
estadísticamente significativa.
50
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMEDACIONES
5.1 Conclusiones
➢ El índice neutrófilo linfocitario mayor a cinco es el marcador
biológico que expone a un mayor riesgo para que un paciente
previamente amputado presente una reamputación mayor, la
probabilidad de una segunda amputación mayor en pacientes con
este índice aumentado es ocho veces más que aquellos pacientes
que no lo tienen, relación estadísticamente significativa.
➢ Realizar amputaciones primarias en pacientes diabéticos
conservando la mayor parte del pie o la extremidad, protocolo
“conservador” expone a que los pacientes presenten más eventos
de reamputación menor, relación estadísticamente significativa.
➢ Los pacientes que presentaron mayor número de reamputaciones
menores fueron aquellos con componente neuropático y con
estados de infección moderado, así mismo los pacientes con pie
diabético neuropático e infección grave tuvieron más
reamputaciones mayores, entre más severa es el grado de
infección la posibilidad de presentar una reamputación mayor,
análisis estadísticamente significativo.
➢ Cuando los pacientes son amputados de forma primaria y no
utilizan materiales de descarga u órtesis presenta mayor riesgo de
una reamputación, esta estimación de riesgo tiene significancia
estadística.
51
5.2 Recomendaciones
➢ El índice neutrófilo / linfocitario es un biomarcador reproducible en
cualquier hospital o centro de cuidado del pie diabético, al ser una
herramienta tan importante para saber si un paciente tiene riesgo
de reamputarse, se recomienda la utilización de este marcador en
todos los centros y hospitales que estén al cuidado de pacientes
con pie diabético.
➢ Optimizar los programas de diagnóstico temprano y screening de
las lesiones por pie diabético, especialmente los signos tempranos
de infección para un tratamiento o derivación a un centro
especializado de forma oportuna para evitar grados severos de
infección y riesgo de reamputaciones.
➢ Protocolizar en cada hospital y centro que atienda a pacientes con
pie diabético el tratamiento quirúrgico que conserve la mayor parte
de la extremidad o pie para evitar reamputaciones mayores y
disminuir la morbimortalidad de los pacientes.
➢ Se recomienda el uso de materiales de descarga u órtesis después
de una amputación primaria, esto reduciría significativamente el
número de eventos de reamputación menor.
52
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57
Anexos
Anexo A: Hoja de instrumentación
"Factores de riesgo de amputación repetida en pacientes con pie diabético, Hospital Enrique Garcés, durante el período enero - diciembre 2016"
1. EDAD:
Menor 40 años ___________________________________________________________ ☐
Mayor 40 años ____________________________________________________________ ☐
2. SEXO
1.1. Femenino: ___________________________________________________________ ☐
1.2. Masculino: ____________________________________________________________☐
2. RESIDENCIA
2.1. Urbana ________________________________________________________________☐
2.2. Rural __________________________________________________________________☐
3. CONTROL METABÓLICO: si no
3.1. Nefropatía___________________________________________________☐☐
3.2. Hb1Ac mayor 7.5 % ________________________________________ ☐☐
4. CLASIFICACIÓN DE PEDIS
4.1. Leve___________________________________________________________________☐
4.2. Moderado ____________________________________________________________ ☐
4.3. Grave _________________________________________________________________ ☐
58
5. CLASIFICACIÓN DE TEXAS
5.1. B _____________________________________________________________________☐
5.2. C _____________________________________________________________________☐
5.3. D _____________________________________________________________________☐
5.4. III ____________________________________________________________________ ☐
6. AMPUTACIÓN PREVIA
6.1 MENOR CONSERVADORA __________________________________________ ☐
6.2 MENOR AGRESIVA __________________________________________________ ☐
6.3 MAYOR _______________________________________________________________ ☐
7. REAMPUTACIÓN
7.1. Menor ________________________________________________________________☐
7.2. Mayor ________________________________________________________________ ☐
8. ÍNDICE NEUTRÓFILO / LINFOCITARIO
8.1. MAYOR 5 _____________________________________________________________☐
8.2. MENOR 5 _____________________________________________________________ ☐
9. UTILIZACIÓN DE MATERIAL DE DESCARGA / ORTESIS / PROTESIS
9.1 Presente _______________________________________________________________ ☐
9.2 Ausente ________________________________________________________________ ☐
