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“CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA

ASOCIADAS CON UNA MAYOR MORTALIDAD DESPUÉS DE OCHO

MESES, EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES INGRESADAS EN

EL HOSPITAL REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO ENTRE

FEBRERO Y MARZO DEL 2013”

DRA. SUSANA LUCÍA TITO LUCERO

DRA. CARMEN CECILIA CEDILLO ARMIJOS

DRA. MARÍA CANUCA DELGADO ANGAMARCA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA DE POSGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA

Quito DM, Mayo 2015

ii

CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA QUE SE

ASOCIAN CON UNA MAYOR MORTALIDAD DESPUÉS DE OCHO

MESES, EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES INGRESADAS EN EL

HOSPITAL REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO ENTRE FEBRERO

Y MARZO DEL 2013.

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar por el Título

de Especialista en Geriatría Clínica

Autoras: Dra. María Canuca Delgado Angamarca

Dra. Carmen Cecilia Cedillo Armijos

Dra. Susana Lucía Tito Lucero

Tutor: Dr. Patricio Buendía Gómez de la Torre

Asesor Metodológico: Dr. Galo Almeida Saltos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA


Quito DM, Mayo 2015

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DE TESIS

Yo, Patricio Gabriel Buendìa Gómez de la Torre, con CI nùmero

1707215537, en mi calidad de Tutor del Trabajo de Grado presentado por

las doctoras Susana Lucìa Tito Lucero, Carmen Cecilia Cedillo Armijos y

Marìa Canuca Delgado Angamarca, para optar por el tìtulo de

Especialistas en Geriatrìa Clìnica, cuyo tìtulo es “Caracterìsticas de la

prescripción farmacològica que se asocian con una mayor mortalidad

después de ocho meses, en las personas adultas mayores ingresadas en

el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso, entre Febrero y Marzo del

2013”; considero que el mencionado trabajo reune los requisitos y mèritos

suficientes para ser sometido a la presentaciòn pública y evaluaciòn por

parte del jurado examinador que se designe

En la ciudad de Quito DM, a los 10 dias del mes de Mayo del 2015

Dr. Patricio Buendía Gómez de la Torre

Médico especialista en Geriatría.

v

DEDICATORIA

Dedicamos esta tesis al Arcano más antiguo, a nuestros

padres, hijos y compañeros de camino, por haber puesto su

confianza, dedicación y esfuerzo en nosotras, ya que son el

pilar fundamental en nuestras vidas.

A nuestros maestros y amigos por la mano, el consejo y la

ayuda oportuna.

María Canuca

Carmen Cecilia

Susana Lucía

vi

AGRADECIMIENTOS

Como no agradecer al ser único y creador de todo lo existente,

Dios por permitirnos ver la luz día a día y darnos el privilegio de

envejecer.

Un agradecimiento especial a nuestros familiares y amigos ya

que sin su apoyo no podríamos a ver culminado este propósito.

María Canuca

Carmen Cecilia

Susana Lucía

vii

ÍNDICE GENERAL

Contenido pág.

RESUMEN ...................................................................................................... XVII

ABSTRACT ................................................................................................... XVIII

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1

CAPITULO I ......................................................................................................... 4

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR ............................................ 4

1.1. Formulación del problema .......................................................................... 4

1.2. Objetivos .................................................................................................... 5

1.3. Hipótesis de trabajo. ................................................................................... 5

1.4. Justificación .................................................................................................. 6

CAPITULO II ........................................................................................................ 9

2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 9

2.1. Epidemiología del consumo de fármacos en el adulto mayor...................... 9

2.2. Farmacocinética y fármaco-dinámica en la persona mayor ...................... 12

2.2.1. Cambios fármaco-cinéticos en el envejecimiento ............................... 13

2.2.4. Evaluación de la calidad de la prescripción farmacológica ................. 46

2.2.4.1. Evaluación de la sobre-prescripción de medicamentos. .................. 49

2.2.4.2. Evaluación de la dis-prescripción de medicamentos. ...................... 50

2.2.4.3. Evaluación de la sub-utilización de medicamentos. ........................ 69

2.2.4.4. Evaluación de la adherencia o cumplimiento terapéutico. ............... 71

2.2.4.5. Evaluación de las Interacciones Medicamentosas. ......................... 76

2.2.4.6. Evaluación de las reacciones adversas a medicamentos. ............... 80

2.2.5. Uso Racional de Medicamentos ......................................................... 84

2.2.6. Evaluación de la atención fármaco terapéutica en el paciente

hospitalizado .................................................................................................. 95

CAPITULO III ..................................................................................................... 99

3. METODOLOGÍA ............................................................................................ 99

3.1. Relación de variables. .............................................................................. 99

3.2. Operacionalización de Variables ............................................................. 100

3.3. Población y Muestra ............................................................................... 125

3.4. Instrumentos ........................................................................................... 125

3.5. Procedimiento ......................................................................................... 130

viii

3.6. Diseño y Plan de Análisis Estadístico ..................................................... 131

3.7. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................... 133

3.8. Flujograma de la investigación ................................................................ 133

3.9. Normas Éticas ........................................................................................ 134

3.10. Recursos: recursos humanos, recursos técnicos, recursos económicos.

........................................................................................................................ 135

3.11. CRONOGRAMA VALORADO DE ACTIVIDADES. ............................... 136

CAPITULO IV .................................................................................................. 138

4. RESULTADOS .......................................................................................... 138

4.1. Características socio-demográficas y clínico-geriátricas de la población

estudiada ......................................................................................................... 138

4.1.1. Edad y sexo ..................................................................................... 138

4.1.2. Estado civil ....................................................................................... 139

4.1.3. Convivencia ..................................................................................... 139

4.1.4. Instrucción ....................................................................................... 140

4.1.5. Nivel socio-económico ..................................................................... 141

4.1.6. Tipología del adulto mayor ............................................................... 143

4.1.7. Movilidad y dismovilidad en el adulto mayor. ................................... 144

4.1.8. Grado de dependencia..................................................................... 147

4.1.9. Fragilidad. ........................................................................................ 148

4.1.10. Problemas geriátricos presentes .................................................... 149

4.1.11. Intensidad de la enfermedad .......................................................... 152

4.1.12. Presencia de eventos adversos ..................................................... 154

4.2. Características de la Prescripción Farmacológica ................................... 156

4.2.1. Tipo de medicamentos utilizados. .................................................... 156

4.2.2. Polifarmacia ..................................................................................... 160

4.2.3. Fórmulas complejas y explicación inadecuada de la fórmula ........... 161

4.2.4. Características de la adherencia terapéutica. .................................. 162

4.2.5. Presencia de reacción adversa relacionada con el medicamento. ... 163

4.2.6. Adecuación de la medicación........................................................... 166

4.3. Características Socio Demográfica, Clínico Geriátricas y de la Prescripción

Farmacológica Asociadas Con Eventos Adversos ........................................... 168

4.3.1. Evento adverso de “Ayuda al alimentarse” ....................................... 168

4.3.2. Estudio del evento adverso de “Ha sido hospitalizado” .................... 173

4.3.3. Evento adverso “Nueva enfermedad” ............................................... 181

ix

4.3.4. Estudio del evento adverso “Muerte”. ............................................... 185

CAPITULO V ................................................................................................... 189

5. DISCUSIÓN............................................................................................... 189

5.1. Características Socio-Demográficas y Clínico-Geriátricas de la población

estudiada ......................................................................................................... 189

5.2. Características de la Prescripción Farmacológica. ............................... 199

5.3. Características Asociadas con Eventos Adversos ................................ 205

5.3.1. Características Asociadas a “Necesidad de ayuda para alimentarse”.

206

5.3.2. Características asociadas al evento adverso de “Ha sido hospitalizado”

209

5.3.3. Características asociadas al evento adverso “Nueva enfermedad”. . 212

5.3.4. Características asociadas al Evento Adverso “Muerte”. ................. 213

CAPITULO VI .................................................................................................. 216

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 216

6.1. Conclusiones .......................................................................................... 216

6.2. Recomendaciones .................................................................................. 219

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 222

ANEXOS ......................................................................................................... 239

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................ 240

ANEXO 2. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN

FARMACOLÓGICA EN PERSONAS ADULTAS MAYORES. .......................... 242

ANEXO 3. CRITERIOS DE BEERS 2012. ....................................................... 256

ANEXO 4. CRITERIOS STOPP/STAR. ......................................................... 274

x

LISTA DE TABLAS

Contenido pág.

Tabla Nº 1. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la Medicación

(RNM). ............................................................................................................... 26

Tabla Nº 2. Factores de riesgo en las personas mayores, para presentar

problemas por fármacos .................................................................................... 35

Tabla Nº 3. Cascada de prescripción. ................................................................ 41

Tabla Nº 4. Escala de riesgo anticolinérgico de Rudolph ................................. 55

Tabla Nº 5. Criterios de Beers 2012: Fármacos de uso inapropiado en adultos

mayores. ............................................................................................................ 58

Tabla Nº 6. Indicadores de calidad de ACOVE ................................................ 66

Tabla Nº 7. Índice de Adecuación de Medicamentos ....................................... 69

Tabla Nº 8. Potenciales efectos del desuso sobre la sintomatología del adulto

mayor. ............................................................................................................... 76

Tabla Nº 9. Sistema de clasificación de interacciones medicamentosas de

acuerdo a su relevancia clínica. ......................................................................... 80

Tabla Nº 10. Operacionalización de variables. ............................................... 100

Tabla Nº 11. Distribución por grado de dependencia de las personas Adultas

Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre

febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 147

Tabla Nº 12. Distribución según grado de dependencia de actividades

instrumentales de la vida diaria de las personas Adultas Mayores ingresadas en

el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. 148

Tabla Nº 13. Distribución de la valoración de la visión según el test de Moore

........................................................................................................................ 150

xi

Contenido pág.

Tabla Nº 14. Distribución de la valoración de la audición según el test de Moore

........................................................................................................................ 150

Tabla Nº 15. Distribución de la valoración de incontinencia de las personas

Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso

entre febrero y marzo del 2014. ....................................................................... 151

Tabla Nº 16. Distribución de la ingesta de alcohol de las personas Adultas



Tabla Nº 17. Distribución según características geriátricas de las personas



Tabla Nº 18. Distribución según intensidad de la enfermedad y riesgo de

muerte de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2013.................................. 153

Tabla Nº 19. Distribución según diferencia de los puntajes del test de Apache

de las personas Adultas Mayores del estudio que fallecieron y los que seguían

vivos luego de 8 meses de seguimiento, que fueron ingresadas en el Hospital

Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. .................. 153

Tabla Nº 20. Distribución según la frecuencia de eventos adversos de las

personas Adultas Mayores ingresadas en el HRVCM entre febrero y marzo del

2014. ............................................................................................................... 155

Tabla Nº 21. Distribución de evento adverso, muerte; según sexo, edad de

riesgo, 3 o más medicamentos. ....................................................................... 156

Tabla Nº 22. Distribución del tipo de fármaco y el porcentaje de prescripción 157

Tabla Nº 23. Distribución de las clases de fármacos prescritos según frecuencia

y porcentaje en las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital


xii

Contenido pág.

Tabla Nº 24. Distribución del nivel de adherencia terapéutica según Morinsky-

Green de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ................................. 162

Tabla Nº 25. Distribución de la valoración de las características de la

adherencia terapéutica de las personas Adultas Mayores ingresadas en el

Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. .... 163

Tabla Nº 26. Distribución de las reacciones adversas por fármacos según

Naranjo de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ................................. 164

Tabla Nº 27. Distribución de la frecuencia y porcentaje de las reacciones

adversas por medicamentes según el test de Naranjo ..................................... 165

Tabla Nº 28. Distribución de las características de la adecuación farmacológica

........................................................................................................................ 167

Tabla Nº 29. Distribución de las variables para el estudio del evento adverso

“ayuda al alimentarse” ..................................................................................... 169

Tabla Nº 30. Tabla de clasificación del evento adverso ayuda para alimentarse

en las personas ............................................................................................... 170

Tabla Nº 31. Resumen del modelo para la descripción del efecto adverso:

ayuda para alimentarse con el logaritmo de la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox

y Snell y r cuadrado de Nagelkerke. ................................................................ 172

Tabla Nº 32. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo de

regresión logística para la descripción del efecto adverso ayuda al alimentarse.

........................................................................................................................ 172

Tabla Nº 33. Tabla de clasificación para el estudio del evento adverso ha sido

Hospitalizado. .................................................................................................. 173

Tabla Nº 34. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio del

evento adverso ha sido Hospitalizado. ............................................................. 174

xiii

Contenido pág.

Tabla Nº 35. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el evento adverso ha

sido Hospitalizado. ........................................................................................... 177

Tabla Nº 36. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio de la

variable caídas ................................................................................................ 178

Tabla Nº 37. Clasificación del evento adverso caída de los Adultos Mayores

ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y

marzo del 2014. ............................................................................................... 180

Tabla Nº 38. Resumen del modelo para la descripción caída con el logaritmo de

la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox y Snell y r cuadrado de Nagelkerke ....... 181


regresión logistica para evento adverso caida. ................................................ 181


evento adverso “nueva enfermedad” ............................................................... 182

Tabla Nº 41. Resumen del modelo para la validación del efecto adverso nueva

enfermedad con el logaritmo de la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox y Snell y r

cuadrado de Nagelkerke. ................................................................................. 184

Tabla Nº 42. Clasificación del evento adverso nueva enfermedad de los Adultos

Mayores ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre



regresión logística para el evento adverso ha nueva enfermedad. .................. 185


evento adverso “muerte” .................................................................................. 186

xiv

LISTA DE GRÁFICOS

Contenido pág.

Gráfico N° 1. Distribución por edad y sexo .................................................... 138

Gráfico N° 2. Distribución por estado civil ...................................................... 139

Gráfico N° 3. Distribución según convivencia ................................................ 139

Gráfico N° 4. Distribución de vivir solo o acompañado................................... 140

Gráfico N° 5. Distribución por instrucción de las personas Adultas Mayores

ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y

marzo del 2014. ............................................................................................... 140

Gráfico N° 6. Distribución por estado económico de las personas Adultas

Mayores ingresadas en el Hospital regional Vicente Corral Moscoso entre febrero

y marzo del 2014. ............................................................................................ 141

Gráfico N° 7. Distribución de beneficiarios del bono de desarrollo humano de

las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral

Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ........................................................ 142

Gráfico N° 8. Distribución según tipología de las personas Adultas Mayores

ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y

marzo del 2014. ............................................................................................... 143

Gráfico N° 9. Distribución por etapas de dismovilidad de las personas Adultas



Gráfico N° 10. Distribución por rendimiento físico de las personas Adultas

Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscos entre febrero

y marzo del 2014. ............................................................................................ 146

Gráfico N° 11. Distribución según clasificación de fragilidad de las personas



Gráfico N° 12. Distribución según la relación del puntaje del test de Apache II

con la defunción de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital


Gráfico N° 13. Distribución según la frecuencia de eventos adversos de las

personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral

Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ........................................................ 155

xv

Contenido pág.

Gráfico N° 14. Distribución de los medicamentos de mayor uso de las personas



Gráfico N° 15. Distribución de la frecuencia del uso de antibióticos de las

personas Adultas Mayores .............................................................................. 159

Gráfico N° 16. Tipo de antihipertensivos utilizados. ....................................... 159

Gráfico N° 17. Distribución del uso de analgésicos de las personas adultas

mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre


Gráfico N° 18. Distribución según polifarmacia de las personas Adultas



Gráfico N° 19. Distribución según valoración de MAI si se sigue

adecuadamente las instrucciones de la prescripción en las personas Adultas



Gráfico N° 20. Distribución del puntaje según MAI de los medicamentos usados

........................................................................................................................ 166

Gráfico N° 21. Distribución de incidencia de caídas en las personas Adultas



Gráfico N° 22. Distribución de incidencia del evento adverso muerte en las

personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral

Moscoso entre febrero y marzo del 2014 luego de 8 meses de seguimiento. .. 185

Gráfico N° 23. Distribución efectos adversos relacionados con el evento adverso

muerte en las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014 luego de 8 meses ..... 188

xvi

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura N° 1. Metodología diagnóstica de Problemas Relacionados con

Medicamentos. .................................................................................................. 84

Figura N° 2. Algoritmo de Garfinkel para descontinuar Medicamentos en

adultos mayores ................................................................................................ 87

Figura N° 3. Relación de variables ..................................................................... 99

Figura N° 4. Flujograma de la investigación. .................................................... 133

Figura N° 5 Etapas de la dismovilidad, Dinamarca 2013.................................. 145

xvii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA


“CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA QUE SE

ASOCIAN CON UNA MAYOR MORTALIDAD DESPUÉS DE OCHO MESES, EN

LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES INGRESADAS EN EL HOSPITAL

REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO ENTRE FEBRERO Y MARZO DEL

2014”

Autoras: Dra. María Canuca Delgado Angamarca Dra. Carmen Cecilia Cedillo Armijos

Dra. Susana Lucía Tito Lucero

Tutor: Dr. Patricio Buendía Gómez de la Torre Diciembre, 2014

RESUMEN

Contexto: Los adultos mayores son los mayores consumidores de medicamentos con

riesgo de interacción entre drogas y de causar efectos indeseables, que asociado a su

mayor vulnerabilidad, les predispone a que sean más susceptibles a reacciones adversas.

Objetivo: Describir y determinar los factores socio-demográficos, clínico-geriátricos y de la

prescripción farmacológica que se asocian con eventos adversos como discapacidad

severa, nueva hospitalización, presencia de nueva enfermedad y muerte, en los adultos

mayores ingresados en el hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo

del 2014.Mediciones Principales: Mediante el Cuestionario de Morinsky-Green; el Test

de Naranjo, el Índice de adecuación de los medicamentos, análisis de las reacciones

negativas por medicamentos, 8 revisiones sistemáticas, 5 meta-análisis y artículos o

revisiones clínicas. Resultados: Las personas mayores de 85 años representaron el 20%

(N=30); los eventos adversas graves como dependencia severa, nueva hospitalización,

nueva enfermedad y muerte luego de 8 meses de seguimiento se presentaron en el 31,33%

(N=188,00) de los pacientes valorados; el 30% (n=45) presentó muerte por todas las

causas, el 46% (n=69) nueva enfermedad, el 31,3% (n=47) ayuda para alimentarse y nueva

hospitalización el 18% (n=27). Conclusiones: El antecedente de caída y la prescripción por

más de un médico se relacionó con nueva hospitalización. La edad mayor de 85 años, la

polifarmacia y la presencia de dismovilidad severa se asociaron con una nueva enfermedad.

Las enfermedades articulares, dismovilidad severa y la xerostomía se asociaron a la

necesidad de ayuda para alimentarse; una nueva enfermedad o empeoramiento aumenta

el riesgo de morir 17.24 veces; la ayuda para alimentarse aumenta la posibilidad de morir en

8,62 veces.

Palabras claves: interacción, prescripción, vulnerabilidad, reacciones adversas,

reacciones negativas por medicamentos.

xviii

ABSTRACT

Background: Older adults are the largest consumers of prescription drug interaction risk and

cause undesirable effects, associated with increased vulnerability predisposes them to be

more susceptible to adverse reactions. Objective: To describe and determine the socio-

demographic, clinical and geriatric drug prescriptions that are associated with adverse

events such as severe disability, re-hospitalization, presence of new disease and death

factors. Main Measurements: Questionnaire By Morinsky-Green; Test of Naranjo, the

suitability index of drugs, analysis of negative drug reactions 8 systematic reviews, meta-

analyzes and five clinical articles or reviews. Results: People over 85 accounted for 20% (N

= 30), the frequency of serious adverse events such as severe dependence, new hospital,

new disease and death after 8 months of follow-up was 31.33% (N = 188.00), the death rate

of 30% (n = 45), new disease 46% (n = 69), helps to feed 31.3% (n = 47) and repeat

hospitalization by 18% (n = 27).Conclusions: The previous falls and prescribing by more than

one physician was associated with new-hospitalization. Age over 85 years, polypharmacy

and the presence of severe dismovilidad associated with a new disease. Joint diseases,

severe dismovilidad and xerostomia associated with the need for food aid; new or worsening

illness increases the risk of dying 17.24 times; for food aid increases the chance of dying

8.62 times.

Keywords: interaction, prescription, vulnerability, adverse reactions,

adverse drug reactions.

1

INTRODUCCIÓN

El crecimiento demográfico y la presencia de comorbilidades,

enfermedades asociadas, y discapacidad determinan que el gasto en

salud destinado a las personas adultas mayores sea cada vez mayor.

Los adultos mayores son los mayores consumidores de medicamentos.

Diversos estudios identifican que un gran número de pacientes adultos

mayores reciben más drogas de las necesarias. El riesgo de interacción

entre drogas y la posibilidad de causar efectos indeseables está

directamente relacionado con la cantidad de medicamentos prescritos; lo

que asociado a la mayor vulnerabilidad de la persona adulta mayor les

predispone a que sean más susceptibles a reacciones adversas a

medicamentos (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).

La coexistencia de modificaciones en la fármaco-dinámica y la fármaco-

cinética en el adulto mayor, la presencia de varias enfermedades, de

múltiples medicamentos, de diferentes prescriptores, y la fisiología propia

del envejecimiento, hacen que la prescripción de medicamentos en las

personas mayores, con frecuencia se asocie a Problemas Relacionados

con Medicamentos (PRM) como:

a) Problema de salud no tratado.

b) Efecto de un medicamento innecesario, o uso de un medicamento

de baja utilidad terapéutica o no indicado para el paciente.

c) Inefectividad no cuantitativa o efecto de un medicamento no

efectivo, por ejemplo el uso de un antibiótico que presenta

resistencia.

d) Inefectividad cuantitativa o presencia de un problema de salud

asociado a recibir una dosis menor a la que necesita.

2

e) Inseguridad no cuantitativa, o problema de salud asociado a recibir

un medicamento potencialmente peligroso, por ejemplo el uso de

amino-glucósidos en pacientes con lesión renal.

f) Inseguridad cuantitativa, o problema de salud asociado a recibir

dosis mayores de las necesarias.

Cualquier fármaco puede producir una Reacción Adversa a

Medicamentos (RAM) en adultos mayores; los medicamentos

relacionados con mayor frecuencia de RAM son: fármacos

cardiovasculares, destacándose la digoxina, diuréticos, anti arrítmicos e

hipotensores; los hipoglucemiantes y la insulina; los anticoagulantes y los

tranquilizantes, sedante e hipnóticos (Bates, Cullen, Laird, & al, 1995).

Entre los factores de riesgo para presentar una RAM, se citan: la mayor

edad, el sexo femenino, la existencia previa de RAM, la pluri-patología,

la severidad de la enfermedad de base, la poli-medicación, el tipo de

medicamentos que tome y su dosis y por último, factores psicosociales

destacándose la automedicación y el incumplimiento terapéutico (Beoker

& Blaey, 2002).

Las interacciones medicamentosas en los adultos mayores contribuyen a

disminuir el estado general de salud, aumentan la discapacidad,

empeoran la calidad de vida, aumentan el número de ingresos

hospitalarios, las estancias hospitalarias duran más, aumentan la

necesidad de servicios ambulatorios y aumentan los costos de la salud. A

su vez, los problemas relacionados con medicamentos se asocian con

mayor frecuencia a reacciones adversas a medicamentos (RAM) como:

aparición de nuevas enfermedades, discapacidad severa, reingreso

hospitalario en menos de 6 meses, institucionalización y muerte

(Vonbach, P; Dubied, A; Beer, J; et al, 2007).

Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM), son cualquier efecto

nocivo inducido por un fármaco utilizado a la dosis habitual y que

requiere alguna medida para ser solucionado. Se presentan de modo

3

diferente qué en los adultos jóvenes, pudiendo manifestarse con un

síndrome geriátrico (Cruz, 2012); (Díaz, Roque, & Corymanya, 2012).

Son un problema frecuente en la población anciana, especialmente en los

pacientes poli-medicados y con varias enfermedades, con una incidencia

promedio del 15%. Provocan serias consecuencias clínicas que pueden

derivar hasta en el 5% de los ingresos hospitalarios en los mayores. Se

calcula que entre el 1 y el 4% de los ingresos hospitalarios a emergencia

son consecuencias de una reacción adversa a los medicamentos. El

mayor número de fármacos, aumenta exponencialmente la posibilidad de

causar reacciones adversas a medicamentos (Budnitz, DS; Lovegrove,

MC; Shehab, N; et al, 2011).

Las Reacciones adversas a medicamentos son la cuarta causa de

muerte en países occidentales, después de los accidentes de tráfico,

enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

La prescripción equilibrada de medicamentos es vital para reducir la

incidencia de RAM y prevenir una larga estancia hospitalaria qué causan

mayores gastos y complicaciones en la condición de salud del paciente

adulto mayor (ACCF/AHA/HRS, 2011).

4

CAPITULO I

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR

1.1. Formulación del problema

Con esta investigación se procura determinar las características de la

prescripción farmacológica que se asociaron con la presencia de eventos

adversos, después de ocho meses, en las personas adultas mayores

ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero

y marzo del 2013. Se formularon las siguientes preguntas de

investigación:

1) ¿Cuáles son las características socio-demográficas y clínicas geriátricas

de las personas adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2013?

2) ¿Cuáles son las características de la prescripción farmacológica: Índice

de Adecuación de los Medicamentos (MAI), Problemas relacionados con

medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación

(RNM) presentes en las personas adultas mayores ingresadas en el

Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del

2013?

3) ¿Cuáles son los factores socio-demográficos, clínico-geriátricos y de la

prescripción farmacológica que se asocian con eventos adversos como

discapacidad severa, nueva hospitalización, presencia de nueva

enfermedad y muerte, después de ocho meses, en las personas adultas

mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre

febrero y marzo del 2013?

5

1.2. Objetivos

En correspondencia a los problemas de investigación, los objetivos

propuestos son:

1) Describir las características socio-demográficas y clínicas geriátricas

de las personas adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2013

2) Describir las características de la prescripción farmacológica: Índice

de Adecuación de los Medicamentos (MAI), Resultados Negativos

asociados a la Medicación (RNM) y Problemas relacionados con

medicamentos (PRM) de las personas adultas mayores ingresadas en

el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del

2013.

3) Determinar los factores socio-demográficos, clínico-geriátricos y de la

prescripción farmacológica que se asocian con eventos adversos

como discapacidad severa, nueva hospitalización, presencia de nueva

enfermedad y muerte, después de ocho meses, en las personas

adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral

Moscoso entre febrero y marzo del 2013.

1.3. Hipótesis de trabajo.

Se propone como hipótesis de trabajo que las reacciones adversas a

medicamentos, presentes en personas adultas mayores, hospitalizadas

en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso de Cuenca, se asocian a

mayor edad, mayor número de medicamentos y menor Índice de

adecuación de medicamentos.

6

1.4. Justificación

Los estudios demográficos demuestran un creciente aumento de la

población anciana en el Ecuador y el mundo. Se estima que la población

mundial de adultos mayores aumentará en más del 80% en los próximos

25 años.

En el Ecuador hay 1’229.089 adultos mayores (personas de más de 60

años), la mayoría reside en la sierra del país (596.429) seguido de la

costa (589.431). En su mayoría son mujeres (53,4%) y la mayor cantidad

está en el rango entre 60 y 65 años de edad (INEC, 2011).

Se espera que en menos de 40 años, el perfil de mortalidad típico de la

población joven pase a ser uno caracterizado por enfermedades crónica y

múltiples, propias de las franjas etarias más avanzadas. Las personas

mayores con una o varias enfermedades crónicas que no curarán,

requieren del seguimiento por un equipo multidisciplinario, así como de

una intervención farmacológica y no farmacológica continua. Esto genera

costos directos e indirectos en la atención de salud, tanto para el sistema

de salud, cuanto para la familia (Castelo, Cano, & Pérez, 2006).

El desarrollo de medicamentos representa un gran avance en la historia

de la ciencia y contribuye de modo importante a mejorar la calidad de vida

de las personas. Sin embargo, la posibilidad de daño inducido por el uso

de medicamentos, incluso cuando se utilizan a dosis recomendadas y de

acuerdo a las indicaciones terapéuticas es una realidad (Cipolle, Strand, &

Morley, 2006).

Las personas mayores en comunidad, en el Ecuador, consumen en

promedio 3.8 (+-2.7) fármacos (Freire, Rojas, & Tito-Lucero, 2010),

siendo mayor en las mujeres. Las personas ancianas tienen un alto riesgo

de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) debido a los

cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, la mayor

frecuencia de múltiples enfermedades crónicas y el gran número de

7

fármacos consumidos (Nóbrega & Karnikowski, 2005); (Bortolon, P;

Medeiros, E; Naves, J; et al, 2008).

Los adultos mayores son especialmente vulnerables al consumo de

fármacos, principalmente si se practica el uso indiscriminado de los

mismos. La utilización de medicamentos incluyendo el mal uso, el abuso y

la no adherencia a los tratamientos, provoca un importante impacto en la

salud pública, por sus repercusiones en la prevención, recuperación,

aparición y empeoramiento de nuevas enfermedades; así como en el

costo económico de la prestación de servicios de salud (Gomes, CA;

Fonseca, AL; Santos, FJ; et al, 2007).

La Organización Mundial de la Salud estima que más de la mitad de todos

los medicamentos son prescritos, entregados o vendidos de forma

inadecuada y que aproximadamente el 50% de todos los pacientes no los

utilizan correctamente.

A lo largo del siglo XX, los medicamentos dejaron de ser solamente un

instrumento de intervención terapéutica y se han convertido en un

elemento complejo técnico y simbólica de la sociedad occidental.

Actualmente la prescripción farmacológica es casi obligatoria en las

consultas médicas, siendo el médico alentado por el propio paciente a

esta práctica (Leite, Vieira, & Veber, 2008).

El uso de fármacos para toda la vida necesita de un abordaje inter-

disciplinario enfocado en la persona mayor, que permita relacionar la

realidad concreta, histórica y cultural del paciente, convirtiéndose por

tanto en una intervención ética, política, económica, cultural y

epistemológica.

Existe la necesidad de mejorar el manejo terapéutico en los pacientes

mayores, con énfasis en optimizar el control de las enfermedades

subyacentes, mantener o mejorar la funcionalidad y disminuir la

frecuencia de eventos adversos.

8

La prescripción farmacológica adecuada, si esta ha sido correcta, no

asegura el control de la enfermedad ni tampoco la aparición de nuevas

patologías o complicaciones. Es necesario generar evidencia significativa

del impacto en salud del manejo adecuado de los medicamentos en las

personas mayores. La revisión de los estudios de intervención demuestra

efectos contradictorios especialmente si son intervenciones aisladas,

centradas en la capacitación de los prescriptores y en el proceso de uso

del fármaco (adherencia, conocimiento y errores de medicación), sin la

valoración y seguimiento de los resultados en salud, podrían aumentar

los ingresos hospitalarios y los costos de atención (Cooper, Forrest, &

Mulley, 2009).

La identificación de los problemas relacionados con medicamentos y los

problemas relacionados con medicamentos en el HVCM, permitirá

implementar medida de intervención destinadas a evitar la prescripción

inadecuada de fármacos, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida

de las personas mayores.

Con el propósito de identificar y actualizar la información disponible sobre

intervenciones fármaco-terapéuticas en adultos mayores se realizó una

revisión bibliográfica en PUBMED y MEDLINE. La estrategia de

búsqueda utilizada fue “pharmacist problem elderly” en el título o en el

resumen publicadas entre enero del 2000 y enero del 2014, en inglés,

español o portugués, realizadas en humanos, que fuesen estudios

clínicos, estudios clínicos aleatorizados y controlados, meta- análisis,

revisiones, guías prácticas y que tuviesen acceso al texto completo, en

personas de 65 años y más. Además se buscó la bibliografía citada y

considerada como relevante

La factibilidad de esta investigación, dada su complejidad técnica y

metodológica, se dio por la participación de tres investigadores, la

colaboración del personal directivo y administrativo del hospital

investigado y la disponibilidad económica y de tiempo para realizar este

proyecto.

9

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Epidemiología del consumo de fármacos en el adulto mayor.

Desde la década de los 60 aumentó significativamente el número de

personas adultas mayores en todo el mundo, acompañada del aumento

del consumo de medicamentos (Narvascués & Ordovas, 2007). Las

personas mayores forman el grupo etario más medicado en la sociedad y

esto se debe principalmente a la mayor prevalencia de enfermedades

crónicas(Rozenfeld, 1997); (Narvascués & Ordovas, 2007).

En España, en el estudio “Envejecer en Leganés” con personas mayores

que viven en medio comunitario, se observó que sólo el 6% de las

personas adultas mayores no tomaban medicamentos, mientras que el

80% de los adultos mayores tomaban más de dos medicamentos, siendo

la media de medicamentos prescritos en la población adulta mayor de

2,6 medicamentos/ día (Zussunegi & Béland, 1997).

En Korea, pese a que solo el 9.6% de la población tiene más de 65 años,

representan el 25% del gasto sanitario total lo cual significa un costo

médico relativamente alto en comparación con otras poblaciones de salud

(Dong, K; Sook, K; Soon, H; et al, 2010).

El estudio IMSERSO sobre el consumo de fármacos por personas adultas

mayores españolas en el medio residencial demostró que la media de

fármacos consumidos era de 3.5 medicamentos/día; el 95% de los

participantes consumían al menos un fármaco, el 65% tomaba tres o más

y el 29% llegaba a tomar cinco o más medicamentos (Causapie, P; López,

B; Porras, M; et al, 2011).

10

El estudio de consumo de fármacos en el Servicio de Geriatría del

Hospital de Getafe con personas mayores hospitalizadas, demostró que la

media de consumo fue de 4.8 medicamentos/día (Herrador & Castillo,

2002).

En América Latina entre las décadas de 1940 y 1970, hubo un gran

aumento en la expectativa de vida de la población, debido sobre todo a

acciones de salud pública como la vacunación y el saneamiento ambiental

básico y los avances médico-tecnológicos. Además, los procesos de

urbanización y planificación familiar que marcaron la década de 1960

causaron una significativa reducción de la fecundidad, resultando en el

aumento del número de personas con 65 años o más (Einarson, 1993).

En el Ecuador, según el VII Censo de Población y VI de Vivienda del

2010, hay 1’229.089 de personas de más de 60 años; la mayoría residen

en la sierra del país (596.429), seguida de la costa (589.431). En su

mayoría son mujeres (53,4%) y la mayor cantidad están en el rango entre

60 y 65 años.

De acuerdo al estudio sobre Salud, bienestar y envejecimiento, SABE-

Ecuador, el 69% de los adultos mayores han requerido atención médica

los últimos 4 meses. Utilizan principalmente hospitales, sub-centros de

salud y consultorios particulares. En el 28% de los casos pagan los gastos

de la consulta médica las mismas personas mayores, mientras que en un

21% los paga el hijo o hija. Refieren tener varias enfermedades crónicas:

HTA en el 46 % de los casos; diabetes en el 13,2%; en la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica es del 8%; las enfermedades

cardiovasculares representan el 13,4%; las cerebro-vascular el 6,3% y la

artrosis el 32.5%. Las personas mayores del país consumen un promedio

de 3,8 (DS +- 2,7) medicamentos al día, siendo mayor, mientras más

edad tiene la persona (Freire, Rojas, & Tito-Lucero, 2010).

Las personas ancianas tienen un alto riesgo de Problemas Relacionados

con Medicamentos (PRM) y Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

debido a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, las

11

múltiples enfermedades crónicas y el gran número de fármacos

consumidos (Nóbrega & Karnikowski, 2005); (Bortolon, P; Medeiros, E;

Naves, J; et al, 2008).

La utilización de medicamentos incluyendo el mal uso, el abuso y la no

adherencia a los tratamientos, provoca un importante impacto en la salud

pública, por sus repercusiones en la prevención, recuperación, aparición y

empeoramiento de nuevas enfermedades; así como en el costo

económico de la prestación de servicios de salud. Las personas adultas

mayores son especialmente vulnerables al consumo de fármacos,

principalmente si practican el uso indiscriminado de los mismos (Gomes,

CA; Fonseca, AL; Santos, FJ; et al, 2007). La Organización Mundial de la

Salud estima que más de la mitad de todos los medicamentos son

prescritos, entregados o vendidos de forma inadecuada.

La prescripción farmacológica adecuada, aún si esta ha sido correcta, no

asegura el control de la enfermedad ni tampoco protege de la aparición de

nuevas patologías o complicaciones.

Respecto al tipo de medicamentos que consume la población adulta

mayor, casi todos los trabajos coinciden en que los grupos más

frecuentemente prescritos son los cardiovasculares, incluyendo

hipotensores e hipolipemiantes, seguidos de los tranquilizantes e

hipnóticos y de los analgésicos y antiinflamatorios (Miralles, 1992). Viene

luego una larga lista de fármacos en la que se encuentran laxantes,

antidiabéticos, anti secretores gástricos, antidepresivos y

reconstituyentes. Los estudios de Millares y Veras, demostraron el uso de

gran número de tipos de fármacos entre las personas mayores (Miralles,

1992);(Veras, 1994).

Mosegui y cols, (Mosegui, GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et al,

1999)notaron que las clases farmacológicas más consumidas fueron:

complejos vitamínicos (8,7%), analgésicos (8,4%); psicolépticos (6,1%),

bloqueadores de los canales de calcio (5,8%), antiinflamatorios (5,6%),

diuréticos (4,8%), antiácidos, anti flatulentos y anti ulcerosos (3,7%), ß

12

bloqueadores (2,9%), suplementos minerales (2,7%) e inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA) (2,5%). Los principios activos

más consumidos fueron: ácido acetilsalicílico (5,1%) –incluyendo sus

asociaciones en dosis fijas–, bromazepan (3,0%), nifedipina (2,8%),

diclofenaco (2,7%), polivitamínicos (2,5%) y vitamina C (2,2%), diltiazem

(1,7%). El 50% de los pacientes usuarios de fármacos, son adultos

mayores.

2.2. Farmacocinética y fármaco-dinámica en la persona mayor

El envejecimiento está acompañado de alteraciones en la fármaco-

cinética y fármaco-dinámica de los medicamentos. Las alteraciones en la

homeostasis–homeoestenosis en la persona mayor- y el efecto de

enfermedades coexistentes, determinan una mayor sensibilidad a

medicamentos y mayor frecuencia de reacciones adversas a

medicamentos (RAM). Estas alteraciones no siempre son reconocidas en

la práctica clínica, lo que se traduce en la dificultad para dosificar, asociar,

continuar o descontinuar un medicamento.

La biodisponibilidad de las drogas hidrosolubles administradas por vía oral

está aumentada, debido a que el adulto mayor posee un menor contenido

de agua en el organismo lo que a su vez disminuye el volumen de

distribución del medicamento.

La disminución del flujo sanguíneo hepático reduce el metabolismo del

primer paso de los fármacos. El volumen de distribución de las drogas

liposolubles esta aumentado, debido a la mayor proporción de tejido

adiposo en las personas mayores. La menor concentración plasmática de

albúmina, reduce la unión de los medicamentos a esta proteína, lo que

determina que en el plasma haya una mayor fracción libre y un mayor

volumen de distribución. La disminución de la filtración renal, prolonga la

vida media plasmática de los fármacos y aumenta la posibilidad de

efectos tóxicos. Así, algunas drogas se consideran inapropiadas en la

persona anciana, debido a su falta de eficacia terapéutica o porque el

13

riego aumentado de efectos adversos supera los beneficios (Geenblatt &

Allen, 1978).

Desde que se administra un fármaco hasta que ejerce su efecto

terapéutico se producen una serie de procesos orgánicos como: la

absorción a nivel intestinal, la distribución por el organismo, el efecto

terapéutico en el órgano diana, su metabolismo y posterior eliminación.

La farmacocinética estudia las acciones del organismo sobre un

fármaco, durante su administración, liberación, absorción, distribución,

metabolismo y eliminación. La fármaco-dinámica estudia las acciones

del fármaco sobre el organismo desde que entra en contacto con el

receptor hasta que ejerce su respuesta farmacológica. Los cambios

asociados al envejecimiento en la función y composición corporal

requieren ser considerados para la selección de fármaco y dosis a utilizar

en el adulto mayor. Con la edad se producen cambios tanto en la

farmacocinética como en la farmacodinamia (Cruz M. , 2014).

2.2.1. Cambios fármaco-cinéticos en el envejecimiento

La farmacocinética se refiere a la disposición de la droga en el organismo

y consta de cuatro pasos: absorción, distribución, metabolismo y

excreción. Cada uno de ellos se modifica de distinta forma con el proceso

de envejecimiento (Sera & McPherson, 2012). Los procesos fármaco

cinéticos que más se alteran son la distribución y eliminación es decir el

metabolismo y la excreción (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).

2.2.1.1. Absorción.

A pesar de que la superficie total epitelial intestinal, la función motora del

intestino, el flujo esplácnico y la secreción ácida disminuyen con la edad,

la absorción de la mayoría de las drogas que pasan por el epitelio

gastrointestinal por difusión no disminuye en el adulto mayor, siendo la

14

absorción el parámetro farmacocinético que menos se afecta con el

envejecimiento (Fernández, Fonseca, & López, 2011).

Existe una reducción de la absorción de pocas drogas, como por ejemplo,

indomentacina, prazosina y digoxina, disminución del transporte activo de

moléculas como el calcio, hierro, y aminoácidos, enlentecimiento en el

vaciado gástrico y en la velocidad de absorción de fármacos. Se debe

considerar además la presencia de fármacos concomitantes que podrían

interferir con la absorción de otros fármacos.

Existe una reducción en la absorción de drogas transdérmicas por

reducción en la perfusión tisular. Esto también pasa con la administración

de drogas subcutáneas e intramusculares. En general se recomienda

evitar inyecciones intramusculares en este grupo etario por absorción

errática (Fuentes & Webar, 2013).

2.2.1.2. Distribución.

La distribución de una droga depende del volumen de distribución y del

grado de unión a proteínas. Ambos procesos se modifican con el

envejecimiento. Con la edad se producen modificaciones en la

composición corporal que afectan la distribución. Éstas son:

Disminución del agua corporal total en un 10-15%: además de esto

hay una disminución de sensibilidad de osmo-receptores con

menor sensación de sed y favorecimiento de estados

hipovolémicos. La disminución del agua corporal hace que los

fármacos hidrosolubles tengan menor volumen de distribución y por

lo tanto alcancen su máximo de concentración plasmática más

rápido y se produzca mayor riesgo de intoxicación. Ejemplos de

fármacos hidrosolubles son digoxina, litio, aminoglucósidos,

cimetidina (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et al, 2009).

Aumento y redistribución de la grasa corporal: se produce aumento

de grasa abdominal, con menor grasa subcutánea y en

extremidades. Además aumentan los depósitos de grasa

15

intramusculares e intermusculares (mioesteatosis). El aumento de

grasa corporal provoca que los fármacos liposolubles tengan un

mayor volumen de distribución y por ende mayor vida media.

Ejemplos de fármacos liposolubles son diazepam, clordiazepóxido,

barbitúricos, morfina, fenitoína, etc.

Disminución de la masa magra.

Disminución de la síntesis de albúmina: esto produce el aumento

de la fracción libre de fármacos con el consiguiente riesgo de

toxicidad, como por ejemplo fenitoína, furosemida, warfarina,

digoxina y ácido acetilsalicílico (Fuentes & Webar, 2013)

2.2.1.3. Metabolismo.

El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los

cambios ocurridos a nivel hepático, ya que el metabolismo hepático

disminuye debido a la baja de la masa hepática y de su flujo sanguíneo.

Disminuyen principalmente las reacciones enzimáticas de fase I, que

afectan el metabolismo de todos los fármacos que sufren oxidación y

reducción como la teofilina, el propanolol, o el alprazolam de las

benzodiacepinas excepto loracepam, oxacepam y temazepam. Las

reacciones enzimáticas de fase II que corresponden a la conjugación no

se ven afectadas por la edad. Es por esto que aquellos fármacos que

requieren de reacciones de fase I verán disminuidas su bio-

transformación, por lo que podría haber acumulación de fármaco y/o de

metabolitos activos (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et al, 2009).

2.2.1.4. Excreción.

La excreción renal se ve disminuida debido a la menor masa muscular, el

descenso del flujo sanguíneo renal, de la filtración glomerular y

reabsorción tubular, ya que todos estos procesos se enlentecen con la

edad. La caída del aclaramiento de creatinina disminuye la eliminación

renal de fármacos como la digoxina, el alopurinol y los aminoglucósidos.

16

Se debe tener en consideración que la creatinina no es tan fiable para

estimar la función renal en el adulto mayor ya que depende de la masa

muscular que, como ya se mencionó anteriormente, disminuye con la

edad. Es por ello que se recomienda calcular el aclaramiento de

creatinina previo a la administración de un fármaco. Debido a que la

recolección de orina de 24 horas para la medición del aclaramiento de

creatinina puede ser tedioso y no está exento de errores, se pueden usar

fórmulas aprobadas para el cálculo aproximado de la tasa de filtración

glomerular como Cockroff-Gault, CK-EPI o MDRD en pacientes con

enfermedad renal crónica (Higashi, Shekelle, & Salomon, 2004).

Algunos fármacos que se eliminan por vía renal son aminoglucósidos,

atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida, furosemida, inhibidores

de enzima convertidora de angiotensina, metformina y vancomicina.

Es necesario poner especial atención a la clorpropamida, que por su larga

vida media y al ser excretada por vía renal su vida media puede aumentar

aún más con el consiguiente alto riesgo de hipoglicemia.

En general, el envejecimiento modifica todas las fases de la

farmacocinética de los medicamentos (Mallet, Spinwine, & Huang, 2007).

a) La absorción está disminuida debido al descenso en el número de

células absortivas intestinales, la disminución del transporte activo de

moléculas como el calcio, hierro, y aminoácidos, el enlentecimiento en

el vaciado gástrico y en la velocidad de absorción de fármacos.

b) La distribución de los fármacos se modifica debido a los cambios que

se producen en el volumen plasmático, la disminución del agua

corporal, el aumento de grasa corporal, la disminución de las proteínas

plasmáticas

c) En el adulto mayor, el metabolismo hepático de los medicamentos

disminuye debido a la baja de la masa hepática y de su flujo

sanguíneo. Se alteran las reacciones químicas de la Fase 1, que

afectan el metabolismo de todos los fármacos que sufren oxidación y

17

reducción como la teofilina, el propanol o el alprazolam, y se conserva

la Fase 2 que corresponde a la conjugación (García, L; Carballo, R;

Aquey, M; et al, 2010).

d) La eliminación renal de medicamentos disminuye debido a la menor

masa renal, el descenso del flujo plasmático y de la secreción tubular.

La caída del aclaramiento de creatinina enlentece la eliminación renal

de fármacos como la digoxina, el alopurinol y los aminoglucósidos.

El ajuste posológico de los medicamentos en el Adulto mayor, deben

estar de acuerdo al aclaramiento de creatinina y al tipo de medicación. Se

entiende como ajuste posológico la reducción de dosis o el aumento del

intervalo de administración (Tuneu & Valls, 2006).

La edad avanzada también está asociada con una reducción de la masa y

el flujo sanguíneo hepático. Las drogas como beta-bloqueantes,

nitratos y antidepresivos tricíclicos (ATC) que presentan un importante

metabolismo hepático del primer paso, puede tener una biodisponibilidad

de inicio más rápido, lo que garantiza su eficacia con la iniciación en

dosis más bajas y con posibles intervalos de administración más

prolongados (Page, R; Linnebur, S; Bryant, L; et al, 2010).

Los pacientes con las siguientes características, pueden presentar

insuficiencia renal y requerirán ajustar las dosis de sus medicamentos:

a) Pacientes mayores de 65 años.

b) Pacientes con IH o ICC en etapas avanzadas.

c) Pacientes con DM o HTA de larga evolución o no controladas.

d) Pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos: AINEs y

paracetamol, Dextranos, Alopurinol, Furosemida, Anestésicos

generales, IECAs, Anfetaminas, Indinavir, Antibióticos

(aminoglucósidos, anfotericina, betalactámicos, fluroquinolonas,

sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, vancomicina, rifampicina,

polimixina B), Inmunosupresores (ciclosporina, tacrólimus),

Irinotecan, Metales (oro, litio, bismuto, cis-platino, carboplatino),

18

Anticonvulsivantes (difenilhidantoína), Mitomicina C, Antivíricos

(aciclovir), Probenecid, ARA II, Tiazidas, Cimetidina, Trimetroprim,

Contrastes yodados, Vitaminas (A,C, D)

Los problemas fármaco-terapéuticos en los adultos mayores ocurren en

general porque las dosis utilizadas resultan muy altas para los adultos

mayores (dosificación excesiva). Por ende y como una regla general las

dosis usuales de los fármacos deben ser reducidas para evitar sobredosis

y efectos adversos. Los adultos mayores poseen un tamaño corporal

menor que la población general, y los órganos fundamentales para la bio-

transformación y eliminación de los fármacos se encuentran en una

relativa insuficiencia.

La reabsorción es un proceso de difusión pasiva que se realiza a favor de

gradiente de concentración y que además se ve influido por el pH y el flujo

urinario. La insuficiencia renal altera obviamente la reabsorción tubular al

cambiar el flujo y el pH (Zavaleta, 2013).

a) pH urinario, los fármacos que se reabsorben son los liposolubles y los

que no están ionizados. No se reabsorberán los fármacos ácidos si la

orina es básica y no se reabsorberán los básicos si la orina es ácida.

b) El flujo urinario, cuanto mayor, menor es la reabsorción.

En general, cuando el aclaramiento de creatinina sea superior a 50

ml/min, no es necesario ajustar la dosis de ningún medicamento, excepto

algunos que sean de margen terapéutico reducido o de eliminación casi

exclusivamente renal como los aminoglucósidos, ciclosporina, litio,

tacrólimo, vancomicina, digoxina. Por tanto, se ajustan los fármacos de

margen terapéutico reducido, o de eliminación principalmente renal. Se

considera que un fármaco es de eliminación casi renal cuando más del

50% del medicamento se elimina de forma inalterada por la orina (Tuneu

& Valls, 2006).

Los ajustes de la dosis promedio para la edad se pueden derivar de las

ecuaciones simples y la media de los parámetros farmacocinéticos de los

19

adultos mayores y jóvenes. Sin embargo, estos factores de ajuste de la

dosis promedio presentan una gran variación debido a la disminución de

las funciones orgánicas en los adultos mayores.

Los factores individuales de ajuste de la dosis se puede obtener de la

eliminación del fármaco en un paciente en particular, donde se puede

calcular el espacio / la fracción de biodisponibilidad (CL /f), a partir del

área bajo la curva concentración-tiempo (AUC) de la droga en cuestión

(Turnheim, 2003).

Utilizando las directrices farmacocinéticas de ajustes de dosis, las

concentraciones plasmáticas de la droga serán las mismas en mayores y

en adultos más jóvenes. Sin embargo, con frecuencia las personas

mayores presentan cambios fármaco-dinámicos que alteran la

sensibilidad a los medicamentos, independientemente de los cambios en

la disponibilidad del fármaco (Turnheim, 2003).

En las personas mayores las dosis de los medicamentos deben ser

reducidas, especialmente para la digoxina. Sin embargo, comúnmente se

prescriben dosis inapropiadas en personas mayores, especialmente de

algunos compuestos como por ejemplo: antiparkisonianos, beta-

bloqueadores, hipnóticos y antidepresivos. El uso prolongado de

medicamentos puede comprometer o agravar el estado general de salud

de un adulto mayor, qué ya está alterado por las enfermedades de base o

por los cambios fisiológicos propios de la edad (Turnheim, 2003).

2.2.2. Cambios Farmacodinámicos

La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo, y este

efecto en el organismo del adulto mayor se altera debido al descenso del

número de receptores y a la alteración en la sensibilidad de los mismos,

por tanto existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general

y por lo tanto se requiere dosis más bajas en comparación a adultos

jóvenes. Esto se debe principalmente a cambios en los receptores de las

20

drogas y la alteración en mecanismos homeostáticos (Cooper, Forrest, &

Mulley, 2009). El efecto del fármaco en el organismo adulto mayor se

altera debido al descenso del número de receptores y a la alteración en

la sensibilidad de los mismos. Por ejemplo, disminuye el efecto de los

betas bloqueadores y aumenta el efecto de los anticoagulantes y de las

benzodiacepinas (Steinman & Hanlon, 2010).

Algunos ejemplos de cambios fármaco-dinámicos son:

Disminución de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas

(isoproterenol) como antagonistas (propanolol).

Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de

antihipertensivos, neurolépticos y agentes anti-parkinsonianos,

debido a la disminución de sensibilidad de los baro-receptores.

La barrera hemato-encefálica se vuelve más permeable,

permitiendo acceso a medicamentos que en edades más

tempranas no la atraviesan. Esto, sumado a la disminución del

número de neuronas y receptores colinérgicos, hace que se

potencien los efectos anticolinérgicos de las drogas. Un ejemplo es

el caso de la clorfenamina que es altamente anticolinérgica,

produciendo en los adultos mayores somnolencia, fallas de

memoria, delirium y caídas.

En el sistema nervioso central el número de neuronas

dopaminérgicas y receptores dopaminérgicos D2 disminuye,

produciéndose mayor sensibilidad a agentes antidopaminérgicos

como metoclopramida, con el consiguiente riesgo de

parkinsonismo asociado a su uso. También existe mayor

sensibilidad a agonistas dopaminérgicos.

Mayor sensibilidad a benzodiacepinas con el consiguiente mayor

riesgo de efectos adversos como sedación excesiva, caídas y

alteraciones cognitivas (Fuentes & Webar, 2013).

21

2.2.3. Prescripción de Medicamentos en el Adulto Mayor.

La prescripción de medicamentos en la persona mayor debe ser

cuidadosa por la complejidad que tiene. Esto incluye: decidir que el

problema de salud puede ser tratado con un medicamento, seleccionar el

mejor fármaco, determinar la dosis y horario adecuado al estado

fisiológico del paciente, realizar una adecuada vigilancia de la eficacia y

toxicidad del fármaco, educar al paciente sobre los efectos secundarios

esperados y las formas de buscar ayuda. Es tan importante la posibilidad

de que la persona adulta mayor presente eventos adversos a un

medicamento que cualquier nuevo síntoma debe primero ser considerado

como evento adverso (Rochon, Schmader, & Sokof, 2014).

La adecuada prescripción farmacológica en el adulto mayor precisa de

una minuciosa historia clínica, geriátrica, funcional, cognitiva, social y

farmacológica. El mayor número de prescriptores, la carga de

enfermedad, la presencia de alteraciones sensoriales y el mayor

consumo de fármacos predisponen a la mayor frecuencia de problemas

relacionados con fármacos (PRF) y aumentan el incumplimiento

terapéutico (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).

La dosificación de medicamentos en el adulto mayor debe ser ajustada a

la función renal y hepática, a la concentración de albúmina plasmática, al

estado funcional y a la expectativa de vida de la persona mayor. Es

importante comenzar los medicamentos con dosis bajas, progresivas,

adecuadas a la respuesta terapéutica y a la presencia de eventos

adversos.

El cumplimiento terapéutico tiene que ver con una dosificación simple,

formas orales adaptadas a las capacidades fisiológicas del geronte, como

por ejemplo la capacidad de deglución. La administración en forma de

suspensión, tableta o masticable determinan la adherencia terapéutica

(Britten, N; Jenkins, L; Barber, N; et al, 2003).

22

Los principios de la adecuada prescripción farmacológica en adultos

mayores son:

a) Disminuir al mínimo el número de medicamentos: valorar la

necesidad de introducir un nuevo fármaco. Revisar si precisa

continuar tomando los medicamentos.

b) Considerar alternativas no farmacológicas, fármacos menos

tóxicos, pautas simples y cómodas.

c) Ajustar la posología: disminuir la dosis a la mínima posible, iniciar

con dosis bajas (mitad de adultos), e incrementar lentamente en

función de respuesta.

d) Educar al paciente y cuidador en el cumplimiento.

e) Planificar el seguimiento mediante una revisión periódica de los

medicamentos que evalúa el efecto terapéutico y la necesidad de

continuar con los mismos.

La prescripción de dosis diarias simples o dos veces al día, en vez de

dosificaciones complejas, es suficiente y satisfactoria (Filié, M; Satie, A;

Martins, E; et al, 2009).

De otro lado, los medicamentos no han sido probados durante las fases

previas a su comercialización en personas mayores debido a la edad,

comorbilidad, uso de otros medicamentos, etc., es decir no son probados

en escenarios y personas reales.

2.2.3.1. Problemas relacionados con medicamentos (PRM)

y Resultados negativos asociados a la Medicación (RNM).

El Sistema Nacional de Fármaco vigilancia del Ecuador en su reglamento

de funcionamiento reconoce las siguientes definiciones, que por su

importancia son descritas a continuación: (SNFV, 2013).

“Balance o relación beneficio-riesgo del medicamento: es la

valoración de los efectos terapéuticos favorables del medicamento en

relación con los riesgos asociados a su utilización.

23

Buenas Prácticas de Fármaco-vigilancia (BPFV): Según la Red

Panamericana para la Armonización de la Reglamentación

Farmacéutica, es el conjunto de normas, y procedimientos destinados

a garantizar la autenticidad y la calidad de los datos recogidos en

fármaco-vigilancia, que permitan evaluar en cada momento los

riesgos asociados a la utilización de los medicamentos; la

confidencialidad de la información relativa a la identidad de los

pacientes y profesionales sanitarios; y el uso de criterios homogéneos

en la gestión de la información de fármaco-vigilancia.

Error de medicación (EM): Es cualquier incidente prevenible que

puede causar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada

de los medicamentos, cuando se encuentran bajo el control de los

profesionales de la salud o del paciente o de quien los usa. Estos

errores pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los

productos, procedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en

la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación,

preparación, dispensación, distribución, administración, educación,

seguimiento y utilización de los medicamentos;

Estudios epidemiológicos: Tienen la finalidad de comprobar una

hipótesis, es decir, establecer una causalidad entre la presencia de

reacciones adversas a los medicamentos y el uso de un

medicamento. Pueden ser estudios de cohorte y estudios de casos y

control.

Falla Terapéutica (FT): Es usado comúnmente como sinónimo de

inefectividad del medicamento, puede ocurrir por muchas razones,

que van desde la falta de respuesta farmacológica, por resistencia,

interacciones, condiciones de uso, efectos de calidad, etc. Debe

comunicarse como sospecha de RAM a fin de que se investigue las

causas.

Fármaco-epidemiología: Es la aplicación de conocimiento, métodos

y razonamiento epidemiológicos al estudio de los efectos beneficiosos

24

y adversos, y los usos de los fármacos en la población humana. La

fármaco-epidemiología ayuda a describir, controlar y predecir los

efectos y usos de las modalidades de tratamiento farmacológico en

tiempo, espacio y población definidos. Evaluar los efectos no

esperados de los fármacos, pero también a valorar su impacto

económico, sus beneficios a la salud y a la calidad de vida del

paciente.

Fármaco-vigilancia (FV): Es la actividad de salud pública destinada a

la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos

asociados a los medicamentos, una vez comercializados.

Los riesgos asociados se pueden clasificar según las posibilidades

de prevención en: prevenibles y no prevenibles. Los primeros son

causados por errores de medicación y los segundos corresponden a

las reacciones que pueden producir los medicamentos por sí mismos

(SNFV, 2013).

Riesgo Asociado a Medicamentos: es cualquier daño grave o leve

causado por el uso terapéutico de un medicamento. Los riegos se

pueden clasificar en prevenibles y no prevenibles:

a) Los riesgos prevenibles son aquellos causados por errores de

medicación. Suponen por lo tanto daño y error.

b) Los riegos no prevenibles son aquellos que se producen a pesar del

uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se

corresponden con las denominadas reacciones adversas a

medicamentos (RAM), (SNFV, 2013).

Señales o alertas: Es la información o comunicación de una posible

relación causal entre la aparición de una reacción adversa y un fármaco,

cuando previamente esta relación era desconocida, o documentada de

forma incompleta. Habitualmente se requiere de tres notificaciones para

provocar una señal.

25

Además de estos conceptos, los integrantes del FORO de Atención

Farmacéutica de España del 2008 diferencian en forma nítida los

problemas relacionados con el proceso de uso de medicamentos o

Problemas relacionados con medicamentos (PRM) de los problemas

ocasionados en la salud de los pacientes cuando el uso de medicamentos

ha conducido a un resultado no esperado o no deseado, o Resultado

negativo asociado a uso de medicamentos (RNM), (Foro de atención

farmacéutica, 2008).

a) Los problemas relacionados con medicamentos (PRM), son

aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos

causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo

asociado a la medicación (RNM).Los PRM son elementos de proceso

(entendiendo como tal todo lo que acontece antes del resultado), que

suponen para el usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir

RNM.

b) Los resultados negativos asociados a uso de medicamentos

(RNM), son los resultados en la salud del paciente no adecuados al

objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos.

c) Se define como “sospecha de Resultado negativo asociado a uso

de medicamentos ” (SRNM)la situación en la cual el paciente está en

riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de

medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, a

los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM.

d) Se define como “resultado en salud” el cambio en el estado actual y

futuro de la salud del paciente, que puede ser atribuido al antecedente

de la atención médica.

El Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con

Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación

(RNM), asume la entidad de los PRM, entendidos como causas de RNM,

y se acepta las definiciones propuestas por el FORO para ambos

conceptos.

26

Para el análisis de los PRM, cualquiera que sea la clasificación o el listado

que se utilice, se debe recordar que estos problemas se relacionaran con

la necesidad, la efectividad y la seguridad del medicamento. Es común la

prescripción de fármacos a dosis e indicaciones inadecuadas, así como la

presencia de interacciones medicamentosas, asociaciones, redundancias

-que es el uso de fármacos pertenecientes a una misma clase

terapéutica- y el uso de medicamentos sin valor terapéutico. Estos

factores pueden generar RAM adversas o fatales (Oscanoa T. , 2005).

Los resultados negativos asociados a la medicación (RNM), toman en

cuenta la necesidad, efectividad y seguridad de los mismos. De acuerdo

al III Consenso de Granada se clasifican del siguiente modo. Tabla N°1

Tabla Nº 1. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la

Medicación (RNM).

Fuente:(Sabater, Silva, & Faus, 2007).

En la necesidad de un medicamento para un nuevo problema de salud, se

incluyen los problemas de salud nuevos que llevan más de una semana

sin diagnosticar y por tanto no tienen tratamiento y los abandonos e

1. Necesidad

Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud

asociado a no recibir una medicación que necesita.

Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud

asociado a recibir un medicamento que no necesita.

2. Efectividad

Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado

a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.

Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a

una inefectividad cuantitativa de la medicación.

3. Seguridad

Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a

una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.

Inseguridad cuantitativa.El paciente sufre un problema de salud asociado a

una inseguridad cuantitativa de un medicamento

27

incumplimientos totales de la medicación para un problema de salud que

ya tenía anteriormente el paciente (Fajardo, 2011).

El término cuantitativo de efectividad o inseguridad, se refiere a que la

inefectividad provocada por un medicamento esté asociado a no

directamente con la cantidad del medicamento en el organismo o mejor

dicho de la concentración plasmática del mismo en el paciente. De igual

forma ocurriría con la inseguridad provocada por un medicamento donde

la causa de que se produzca esté asociada o no a la cantidad del mismo

(Fajardo, 2011).

Los problemas relacionados con medicamentos como la poli-

medicación, la prescripción y el uso de fármacos innecesarios o

inadecuados, aumentan el riesgo de mal uso de fármacos por errores de

dosificación; disminuyen la adherencia terapéutica o incumplimiento,

aumentan la frecuencia de interacciones farmacológicas y de reacciones

adversas a medicamentos (RAM). La poli-medicación es un factor de

riesgo independiente para la mortalidad en el adulto mayor.

La medicación inadecuada o inapropiada hace referencia a los

fármacos que deberían ser evitados por el riesgo de RAM e interacciones,

o por ser ineficaces a esta edad. La prevalencia de su consumo es del

21,3% en la población general y del 40% en residencias. La medicación

inadecuada se asocia con la polifarmacia, sexo femenino y mala

percepción de la salud (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).

La prevalencia de interacciones farmacológicas es del 13,6%. Éstas se

asocian a un mayor riesgo de RAM, y aumentan con la edad, el número

de fármacos y el número de médicos prescriptores, y la presencia de

hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y

enfermedad de Parkinson (Baena, JM; Gorroñogoitia, A; Martín, I; cols,

2007); (Mosegui, GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et al, 1999).

La no-adherencia al tratamiento, o incumplimiento se da en el 30-50%

de los adultos mayores y está favorecida por la pérdida de memoria, la

28

soledad, la disminución de la capacidad intelectual y los déficit

sensoriales. Hasta el 80% de los adultos mayores se auto-medican,

originando un mayor consumo de fármacos y un mayor riesgo de RAM e

interacciones farmacológicas.

Además de las fallas en las prescripciones, también existe la costumbre

de la auto-medicación. El estudio realizado por Mosegui y cols (Mosegui,

GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et al, 1999). Demuestra que entre los

productos comprados sin prescripción, los más frecuentes son:

analgésicos (3,8%), vitaminas (2%), relajantes musculares (1,1%),

antiácidos, anti-ulcerosos y anti-flatulentos (0,9%), laxantes (0,8%),

antirreumáticos y antiinflamatorios (0,6%).

Almacenar medicamentos en casa es prácticamente un hábito universal,

principalmente entre personas de la tercera edad.

La falta de colaboración también merece ser mencionada (Rocha,

Oliveira, & Ferreira, 2008); (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et al, 2009). La

no colaboración por parte del paciente es un gran problema, no obstante,

no es específico de pacientes adultos mayores. Ellos tienden a

administrarse una dosis más alta de medicamento erróneamente,

creyendo que tendrá un mayor efecto terapéutico o que inducirá más

rápidamente a la cura, haciendo que determinadas drogas pierdan su

efectividad en el futuro; o también haciendo automedicación con drogas

preparadas con mayor concentración.

Las causas de la no colaboración deliberada son multifactoriales.

Están inclusos factores de RAM, además del inconveniente de administrar

medicamentos basados en las diferentes percepciones sobre lo que es

importante para el médico y para el paciente. Éste no es un problema

característico de pacientes adultos mayores, pero tiende a aumentar con

el número de drogas y diferentes dosis prescritas, tornando comunes los

errores médicos en el tratamiento. La falta de adherencia al tratamiento

puede ser facilitada por medio de instrucciones claras, por escrito y por

una posología sencilla. Se debe considerar también la capacidad del

29

paciente para leer el rótulo, abrir el frasco, o administrar los fármacos.

Calendarios o avisos en los propios remedios reducen la probabilidad de

errores. Asimismo la colaboración en cuanto a la administración de los

medicamentos prescritos puede verificarse fácilmente por la inspección de

los frascos de remedios durante una consulta (Filié, M; Satie, A; Martins,

E; et al, 2009)

Polifarmacia, el porcentaje de pacientes tratados con polifarmacia es

alto. En EEUU, el 57% de las mujeres y el 44% de los hombres mayores

de 65 años consumen más de 5 fármacos y un 12% de los mayores de 65

años más de 10 fármacos (Kaufman & Kelly, 2002). En Australia, el 15%

de la población consume más de 4 fármacos y entre la población mayor

de 75 años la cifra aumenta hasta el 41% (Naugler, CT; Brymer, C;

Stolee, P; et al, 2000).En Reino Unido, el 36% de los mayores de 75 años

son poli-medicados (Wyles, 2005). En España esta situación afecta al

34,2% de los adultos mayores que consumen fármacos a diario (Baena,

JM; Gorroñogoitia, A; Martín, I; cols, 2007). En datos obtenidos a partir de

un estudio de prevalencia realizado en Sevilla capital, el 40.8% de

mayores de 65 años están tratados con más de 5 medicamentos durante

más de 6 meses (Caraballo, Palma, & López, 2006).

La encuesta realizada por Cato & col., demostró que el 81% de las

personas mayores utiliza al menos un medicamento, el 29% de la

población general utilizan cinco o más medicamentos, mientras que el

36% de las personas entre 75 y 85 años utiliza 5 o más medicamentos; y

el 46% de los participantes utiliza por lo menos un medicamento de venta

libre (Qato, Conti, & Johnson, 2008).

El estudio multi-céntrico de Nahin, sobre el uso de medicinas alternativas

y de venta libre demuestra que el 59.4% de los pacientes evaluados

utilizan multi-vitaminas, el 66.6% utiliza al menos un suplemento

vitamínico o mineral y el 27.4% utiliza un suplemento no vitamínico ni

mineral (Nahin, Fitzpatrick, & Williamson, 2006).

30

Si a lo anterior se añade que muchos tratamientos herbarios pueden

interactuar con fármacos y ocasionar serios eventos adversos. Por

ejemplo el extracto de ginkgo-biloba tomado con warfarina, aumenta el

riesgo de sangrado; la hierba de San Juan tomada con inhibidores de la

re-captación de serotonina, aumenta el riesgo de síndrome

serotoninérgico. Es muy frecuente que ni los médicos ni los adultos

mayores indaguen sobre el uso de tratamientos herbarios (Wold, Lopez, &

Yau, 2005).

La Polifarmacia es definida como la ingestión concomitante de 4 o

más fármacos. Esta definición no toma en cuenta si la prescripción es o

no adecuada, ya que la mayoría de los adultos mayores requieren varias

drogas para tratar otras tantas enfermedades. Otra definición, que evita

poner un número mínimo de medicamentos arbitrario, habla de la

prescripción, administración o uso de drogas más que las indicadas y

reconoce el hecho de que una sola medicación inadecuada puede

provocar efectos adversos y aumenta el riesgo de hospitalización (García,

L; Carballo, R; Aquey, M; et al, 2010). Otros la definen como la utilización

crónica de múltiples fármacos por parte de un paciente individual,

especialmente en adultos mayores con problemas de salud crónicos.

Desde el punto de vista cuantitativo, aunque no existe un número

específico de fármacos que defina la polifarmacia, se han establecido

como la utilización concomitante de 5 o más fármacos, ya que el potencial

de riesgo de interacción farmacológica se aproxima al 50% si el adulto

mayor toma más de 5 fármacos distintos.

Cualitativamente, la polifarmacia se ha definido como la prescripción,

administración o utilización de más fármacos de los que están

clínicamente indicados en un paciente, es decir cualquier régimen

terapéutico con al menos 1 fármaco innecesario (Cabaracos, 2010).

31

La polifarmacia se clasifica como:

a) Polifarmacia mayor: Cuando el número de fármacos que recibe un

paciente de forma crónica es mayor a 5.

b) Polifarmacia moderada: Cuando el número de fármacos oscila entre 4

a 5.

c) Polifarmacia leve: Cuando el número de fármacos que recibe un

paciente de forma crónica oscila entre 2 y 3 (Cabaracos, 2010).

Si bien el tratamiento de múltiples enfermedades crónicas puede justificar

el uso de varios medicamentos de forma concomitante, la polifarmacia se

asocia con un mayor riesgo de RAM, así como de interacciones entre

medicamentos y droga, y medicamentos y enfermedad (Hajjar & Hanlon,

2005).

Una reciente encuesta de 3.500 adultos residentes en la comunidad

encontró que más del 29% toman cinco o más medicamentos prescritos,

el 42% por lo menos uno o más el exceso de medicamentos de venta

libre, y 49% por lo menos uno o más suplementos dietéticos (Qato, Conti,

& Johnson, 2008).

La prevalencia de paciente geriátricos con 5 o más fármacos oscila entre

el 22 y el 43%, siendo en el caso de adultos mayores institucionalizados,

entre el 45 y el 60%. La media de medicamentos por paciente es de 5 en

institucionalizados, frente a 4.1 en no institucionalizados (p<0.01).

Aproximadamente, el 40% de los residentes institucionalizados están

recibiendo al menos un fármaco inapropiado y alrededor del 10%

presentan 2 o más prescripciones inapropiadas (Cabaracos, 2010).

En otro estudio la prevalencia de pacientes con Polifarmacia fue de 54

casos para un 31,7 % versus 116 pacientes (68,2%) que no la

presentaron. El grupo etario que más casos de polifarmacia presentó fue

el de 70 – 79 con 19 pacientes (35,1%) La diferencia observada entre los

grupos de edad no resultó significativa (p = 0,492) (García, L; Carballo, R;

Aquey, M; et al, 2010).

32

La frecuencia de reacciones adversas por medicamentos se sitúa en torno

al 6% cuando un sujeto toma 2 medicamentos, en torno al 50% cuando

toma 5 medicamentos y en torno al 100% cuando toma 8 o más

medicamentos ( Bandres, Ana; Vela, Juan; Martin, Isabel; et al, 2009).

La polifarmacia se asocia con los siguientes factores:

Las enfermedades relacionadas con la polifarmacia son:

Enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebro-vascular, falla

cardiaca, diabetes mellitus y Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (Velazquez & Gomez, 2011). Los factores que contribuyen

a la polifarmacia están relacionados con el paciente, con el

médico y con el farmacéutico (Cabaracos, 2010).

Los factores relacionados con el pacientes son: edad avanzada,

síntomas y enfermedades múltiples, dificultad para explicar los

síntomas, especialmente los relacionados con la medicación,

inadecuada documentación del tratamiento global, expectativa del

paciente por recibir un fármaco al final de la consulta, consulta a

múltiples médicos, auto-prescripción, utilización de fármacos de

familiares o amigos, almacenamiento de medicamentos, utilización

de múltiples oficinas de farmacia, obtención de recetas médicas de

forma periódica sin visita médica (Boyd, Darer, & Boult, 2005).

Los factores relacionados con el médico, qué determinan

polifarmacia son: asumir qué el paciente espera un fármaco como

solución a su problema, prescripción de un tratamiento

farmacológico sin una suficiente evaluación clínica, iniciar

tratamientos farmacológicos sin establecer objetivos terapéuticos,

revisión inadecuada del tratamiento farmacológicos y sus posibles

efectos adversos a intervalos regulares, falta de formación en

farmacoterapia geriátrica, evitar retirar fármacos prescritos por

otros médicos por cortesía profesional, a pesar de que las

condiciones de salud del paciente han cambiado, ausencia de un

coordinador único de la farmacoterapia, emisión de recetas

33

médicas de forma periódica sin un adecuado seguimiento, no

proveer de información y educación al paciente (Corsonello,

Pranno, & Garasto, 2009).

Los factores relacionados con el farmacéutico son: no proveer

de información y educación al paciente y la ausencia de la

intervención clínica del farmacéutico (Cabaracos, 2010).

La poli-prescripción se define como la prescripción de más de un

medicamento para tratar el mismo problema. Algunos estudios de

observación sugieren que reducir la poli-prescripción mejora la conducta e

influye positivamente en la calidad de vida del paciente. Si se prescribe un

medicamento complementario, se deben tomar en cuenta las siguientes

recomendaciones: (Wyles, 2005)

Si la medicación complementaria no es eficaz, se reevaluará la

situación.

Si hay que continuar con la medicación básica, quedarán registradas

por escrito las razones que justifiquen el uso de más medicamentos

para el mismo tratamiento de forma simultánea.

No se recomienda la utilización de medicamentos complementarios de

la misma categoría farmacológica (con excepción de los fármacos

antiepilépticos en el tratamiento de la epilepsia).

Si se comprueba que la combinación es eficaz, se intentará retirar o al

menos reducir la dosis de uno de los medicamentos en el futuro.

Siempre se considerará la posibilidad de realizar un tratamiento no

farmacológico ya sea solo o combinado con la administración de

medicamentos.

Se intentará volver a una monoterapia en cuanto sea posible.

Evitar la administración de más de dos medicamentos para el mismo

tratamiento.

Se administrarán más de dos medicamentos sólo en casos

excepcionales.

34

Se intentará contar con la opinión de otro médico si hay que

administrar más de dos medicamentos simultáneamente.

La administración de más de tres fármacos simultáneamente es

difícilmente justificable a no ser que se apliquen para indicaciones

diferentes, como por ejemplo si se tratan simultáneamente la epilepsia

y un trastorno psiquiátrico (Shoumitro, D; Salvador, L; Barnhill, J; et al,

2010).

Factores de riesgo asociados con Problemas relacionados con

Medicamentos.

Los problemas relacionados con medicamentos pueden relacionarse con

problemas en la prescripción. Entre los 2.510 medicamentos utilizados en

el estudio de Mosegui y cols (Mosegui, GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et

al, 1999) 84 (3,5%) contenían fármacos que podían ser sustituidos por

otros más seguros, esto es, con menores efectos adversos. De esos, 12

(0,5%) contenían benzodiazepínicos de larga duración (diazepam); 8

(0,3%) antidepresivos de uso no recomendado para adultos mayores

(clomipramina y amitriptilina); 7 (0,3%) dipiridamol, antitrombótico de

efectos adversos graves; 49 (2%) relajantes musculares; 4 (0,2%)

combinaciones conteniendo fenilbutazona y 4 (0,2%) presentaban

clorpropamida.

Las clases terapéuticas “problemáticas” cuya redundancia puede ser

peligrosa para el usuario, qué se presentaron con mayor frecuencia

presentaron: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) los ansiolíticos,

antihistamínicos y bloqueadores de los canales de calcio. La redundancia

en la prescripción de bloqueadores de canales de calcio revela la mala

calidad de prescripción médica, salvo qué el paciente esté cambiando de

sustancia dentro de la misma clase terapéutica (Mosegui, GBG;

Rozenfeld, S; Veras, RP; et al, 1999).

El estudio sobre la Seguridad de los pacientes en Atención Primaria o

APEAS, evidencia que en el 48,2%, los factores causantes de efectos

35

adversos (EA), estuvieron relacionados con problemas en la medicación

(Estudio APEAS, 2009).

De acuerdo a López, los adultos mayores con riesgo de presentar

problemas por medicamentos presentan los siguientes factores (López,

Cano, & Gómez, 2007). Tabla N°2.

Tabla Nº 2. Factores de riesgo en las personas mayores, para

presentar problemas por fármacos

Fuente:(López, Cano, & Gómez, 2007).

Mientras que las principales causas de problemas relacionados con

medicamentos son:

Administración errónea del medicamento

Características personales

36

Conservación inadecuada

Contraindicación

Dosis, pauta y/o duración no adecuada

Duplicidad

Errores en la dispensación

Errores en la prescripción,

Incumplimiento

Interacciones

Otros problemas de salud que afectan al tratamiento

Probabilidad de efectos adversos

Problema de salud deficientemente tratado

2.2.3.3. Reacciones adversas a medicamentos (RAM).

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) según el Reglamento de

Fármaco-vigilancia del Registro Oficial N◦ 540 del Ecuador es “La

reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de

un medicamento, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana

para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar

cualquier función biológica”. Esta definición implica una relación de

causalidad entre la administración del medicamento y la aparición de la

reacción (SNFV, 2013).

Las RAM son especialmente frecuentes en las personas mayores, y su

prevalencia es del 5% cuando se consume un fármaco, cifra que se eleva

hasta prácticamente el 100% cuando se consumen 10 o más fármacos.

Con frecuencia, su presentación clínica es inespecífica y difícil de

reconocer y esta se debe descartar ante caídas, depresión, pérdida de

memoria, cambios del comportamiento, inquietud, síndrome confusional

agudo, inestabilidad, incontinencia urinaria o fecal, extra-piramidalismos,

lesiones cutáneas, estreñimiento o diarrea. Las personas mayores son

especialmente vulnerables a los eventos adversos por medicamentos

(Adverse Drugs Events, o ADES), debido a la presencia de debilidad,

37

problemas médicos coexistentes, problemas de memoria, y al uso de

múltiples medicamentos prescritos o no (Mallet, Spinwine, & Huang,

2007).

Muchas RAM en los adultos mayores son evitables y pueden disminuirse

con una prescripción individualizada, especialmente si se trata de

medicamentos dependientes de la dosis. Los principales factores de

riesgo para RAM son la polifarmacia y la co-morbilidad (4 o más

enfermedades crónicas) (Baena, JM; Gorroñogoitia, A; Martín, I; cols,

2007). Se considera sinónimos de RAM: efecto indeseado, efecto adverso

y enfermedad iatrogénica.

Entre el 10 al 35% de las personas adultas mayores declaran tener

efectos adversos después de la medicación y el 1/3 de todas las

hospitalizaciones, en este grupo etario, son en parte debido a las

reacciones adversas. El 35% de los pacientes ambulatorios experimentan

efectos adversos relacionados con las drogas y que el 29% de los

pacientes revisados en las instalaciones médicas -incluyendo las salas de

emergencia acuden por los efectos secundarios de medicamentos

(Hanlon, Artz, & Pieper, 2004).

Los adultos mayores son el grupo de población que más medicamentos

consume y el más susceptible a reacciones adversas por medicamentos.

Existen evidencias de que esta mayor susceptibilidad no es debida al

envejecimiento y a los cambios acompañantes en la farmacodinamia y

farmacocinética, sino a las enfermedades y la polifarmacia que a menudo

presentan los adultos mayores (Valderrama, Rodriguez, & Palacios,

1998).

Las reacciones adversas a fármacos (RAM) pueden ser responsables de

un 10% de los ingresos hospitalarios y de estancias hospitalarias

prolongadas. Hasta el 25% de los pacientes octogenarios ingresados

pueden presentar una RAM, que será grave en un 20% de casos, esto es

que puede producir la muerte en el 50% de los casos. A su vez, la cifra de

pacientes afectados se eleva a un 35% si se considera todos los que

38

padecen efectos secundarios a fármacos, incluso en algunos estudios se

observa un 60% si se prologa la estancia hospitalaria más de 2 semanas.

En gran parte prevenibles, ya que casi en la mitad de los casos se

debieron a dosis excesivas (López, Cano, & Gómez, 2007). Algunos

estudios han demostrado que los pacientes que tienen tres o más

comorbilidades aumentan el riesgo de presentar severas RAM (Evans,

Lloyd, & Soddard, 2005).

Los efectos adversos de las drogas afectan a millones de pacientes cada

año y son responsables de más del 5% de las internaciones hospitalarias.

Mientras que algunos efectos farmacológicos como las reacciones

anafilácticas a una drogas desconocida, son imprevisibles, otros pueden

ser previsibles y por tanto ser prevenidos (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et

al, 2009).

Siendo un problema frecuente en la población anciana, especialmente en

los pacientes poli-medicados y con varias enfermedades, con una

incidencia promedio del 15%, se debe considerar un problema importante

por las serias consecuencias clínicas que pueden derivar hasta en el 5%

de los ingresos hospitalarios en los mayores. Es considerada como la

cuarta causa de muerte en países occidentales, después de los

accidentes de tráfico, enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

Artículos del Boston Colaborative Drug Surveillance Program muestran

que los pacientes más adultos mayores presentan reacciones adversas

significativas al nitrazepan (Geenblatt & Allen, 1978), flurazepam,

diazepam, clordiazepóxido, heparina y clorhidrato de potasio. No

obstante, no las presentan al utilizar otras drogas como teofilina,

furosemida y metildopa. Las posibles causas de esa mayor

susceptibilidad de reacciones a determinadas drogas en los adultos

mayores son las alteraciones sufridas en la farmacocinética y en la

farmacodinamia en estos pacientes.

39

Existen dos tipos de reacciones adversas a medicamentos:

a) Las RAM tipo A o intrínsecas que están relacionadas con el efecto

directo del medicamento o sus metabolitos, incluyendo los efectos

secundarios.

b) Las RAM tipo B o idiosincrásicas, menos comunes y más difíciles

de predecir, que son dependientes del paciente e independientes

de las dosis utilizada.

A su vez las reacciones adversas a medicamentos son de cinco

clases:

a) Reacción adversa grave, es la reacción nociva y no deseada que

ocurre a dosis habituales y concluye en los siguientes eventos:

Muerte (cuando contribuya directa o indirectamente a la

muerte del paciente).

Hospitalización o prolongación de la hospitalización ya

existente.Representan entre el 2,4 – 6,5% de todas las

admisiones médicas en la población general; la proporción

es mucho mayor en los pacientes de más

edad(Pirmohamed, James, & Meakin, 2004). La tasa de

hospitalización relacionada con eventos adversos por

medicamentos aumenta cuatro veces en adultos mayores

(16.6%), en relación a adultos jóvenes (4.1%) (Beoker &

Blaey, 2002).

Discapacidad permanente o importante; o que ponga en

riesgo la vida del paciente.

Daño teratógeno.

b) Reacción adversa moderada: Es cuando la reacción interfiere con

las actividades habituales del paciente. Se incluye además, como

criterio objetivo, la interrupción en la terapia farmacológica a raíz de

40

la RAM, ya sea retirando el fármaco, modificando la dosis o

incorporando un nuevo tratamiento farmacológico para tratar la

RAM. Lo anterior sin amenazar directamente la vida del paciente.

Los eventos adversos a los medicamentos muy frecuentemente se

relacionan con la dosis. Así, el estudio de Ray, correlacionó el uso

de drogas psicotrópicas con la fractura de cadera, especialmente

con los medicamentos de vida media larga, ya sean hipnóticos,

ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos (Ray, Griffin, &

Schaffner, 1987). Tamblyn correlaciona el uso de algunas

benzodiacepinas como oxazepan, flurazepam y clordiazepóxido

con el mayor riesgo de lesión; no así el uso de alprazolam

(Tamblyn, Abrhamowicz, & Berger, 2005).

Insuficiencia renal –La falta de ajuste de la dosis de

medicamentos a la función renal del paciente, es una causa común

de eventos adversos. Debido a la menor masa muscular, la

creatinina no estima adecuadamente la función renal; es mejor

utilizar las fórmulas que permiten calcular la filtración glomerular.

De acuerdo a diferentes estudios, entre el 13,7% y el 40% de los

adultos mayores tendrían algún grado de insuficiencia renal (Garg,

AX; Papaioannouu, A; Ferko, N; et al, 2004).

c) Reacción adversa leve: Es cuando los signos y síntomas son

fácilmente tolerados, de corta duración y no interfieren

sustancialmente en la vida normal del paciente.

d) Reacción adversa inesperada: Es cualquier reacción adversa

cuya naturaleza, gravedad o consecuencias no esté descrita en el

informe farmacológico bajo el cual fue aprobado el Registro

Sanitario Ecuatoriano por el Instituto Nacional de Higiene y

Medicina Tropical “Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” (INH), o en los

estudios clínicos presentados por el laboratorio.

e) Reacción adversa esperada: Es cualquier reacción adversa cuya

naturaleza, gravedad o consecuencias este descrita en el informe

farmacológico bajo el cual fue aprobado el registro sanitario

ecuatoriano por el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical

41

“Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” (INH), o en los estudios clínicos

presentados por el laboratorio

f) Otras consecuencias adversas.

La prescripción en cascada, las cascadas de prescripción

se producen cuando se prescribe un nuevo medicamento

para tratar síntomas que surgen como eventos adversos a

medicamentos y que no son reconocidos como tal (Rochon

& Gunrwitz, 1997). Los adultos mayores por la presencia de

enfermedades crónicas y la polifarmacia son especialmente

vulnerables a las cascadas de prescripción, como se

ejemplifica en la Tabla No. 3

Tabla Nº 3. Cascada de prescripción.

Fuente: (Rochon & Gunrwitz, 1997).

Las interacciones medicamentosas - Los adultos mayores

son especialmente vulnerables a las interacciones fármaco-

fármaco, ya que a menudo tienen múltiples condiciones

médicas crónicas que requieren de varios tratamientos

farmacológicos. El riesgo de un evento adverso debido a las

interacciones fármaco-fármaco se incrementa

considerablemente cuando se toman múltiples

medicamentos (Juurlink, DN; Mamdani, M; Kopp, A; et al,

2003). Por ejemplo, el riesgo de sangrado con la terapia con

warfarina se incrementa con la administración conjunta de

AINE selectivos y no selectivos, los ISRS, omeprazol,

Terapia medicamentosa

inicial

Evento adverso al medicamento Terapia medicamentosa

subsecuente

Antisicóticos Síntomas y signos de

extrapiramidalismo

Terapia antiparkinsoniana

Inhibidores de la colinesterasa Incontinencia urinaria Tratamiento de incontinencia

Diuréticos tiazídicos Hiperuricemias Tratamiento para gota

AINEs Aumento de la presión arterial Tratamiento antihipertensivo.

Cascada de prescripción.

42

agentes reductores de lípidos, amiodarona, y fluorouracilo

(Holbrook, Pereira, & Labiris, 2005). Se debe tener cuidado

al prescribir cualquier medicamento, revisarse los

medicamentos existentes y considerar la posibilidad de

interacciones.

Cualquier fármaco puede producir RAM en adultos mayores; los

medicamentos relacionados con mayor frecuencia de RAM son: fármacos

cardiovasculares, destacando la digoxina, diuréticos, anti arrítmicos e

hipotensores; los hipoglucemiantes y la insulina; los anticoagulantes y los

tranquilizantes, sedante e hipnóticos (Laroche, Charmes, & Nouaille,

2007).

Entre los factores de riesgo para presentar una RAM, se citan: la mayor

edad, el sexo femenino, la existencia previa de RAM, la pluri-patología, la

severidad de la enfermedad de base, la poli-medicación, el tipo de

medicamentos que tome y su dosis y por último, factores psicosociales

destacándose la automedicación y el incumplimiento terapéutico

(Cabaracos, 2010).

Manifestaciones de las Reacciones Adversas a Medicamentos en las

personas mayores.

Las reacciones adversas a medicamentos, en los adultos mayores, se

pueden presentar como Síndromes geriátricos o como síndromes por

órganos y sistemas, de modo muy diferente que en el adulto joven. De

acuerdo a Cabaracos (Cabaracos, 2010), las manifestaciones más

comunes de las RAM en los adultos mayores son: estado confusional

agudo, trastornos del comportamiento, depresión, caídas, incontinencia,

estreñimiento, manifestaciones extra-piramidales, inquietud o lesiones

cutáneas (Cooper, Forrest, & Mulley, 2009).

Los grandes síndromes geriátricos que tienen como causa frecuente la

iatrogenia por medicamentos son:

43

a) Deterioro cognitivo de causa iatrogénica. En la historia clínica del

adulto mayor con deterioro cognitivo deben recogerse la correcta

valoración de la función mental, de su capacidad funcional y toda la

historia clínica de medicamentos. Destacan los medicamentos con

efecto anticolinérgico como los antidepresivos tricíclicos: amitriptilina,

imipramina; litio, meprobamato; antiepilépticos como los barbitúricos o

la fenitoina; anti parkinsonianos: levodopa, bromocriptina o pergolide;

cardiovasculares como la digoxina, quinidina o procainamida;

hipotensores como la metildopa, reserpina; neurolépticos como la

tioridazina o levoclorpromacina; AINES y corticoides. La necesidad y

continuidad del uso de estos medicamentos debe ser revalorada

constantemente (Juurlink, DN; Mamdani, M; Kopp, A; et al, 2003).

b) Caídas de causas iatrogénicas. En el estudio etio-patogénico de una

persona mayor que presenta caídas a repetición se deben analizar los

factores extrínsecos como las barreras arquitectónicas y los factores

intrínsecos como: el deterioro visual y auditivo, las alteraciones del

equilibrio, de la coordinación motora y de la fuerza muscular, e

importantemente el estudio de los medicamentos que tome el

paciente, ya que la iatrogenia farmacológica es un importante factor

causante. Los grupos farmacológicos relacionados con caídas son los

que ejercen efecto sedante sobre el SNC, destacando las

benzodiacepinas por su efecto ansiolítico, hipnótico y relajante

muscular. Esto produce alteraciones en el equilibrio y en la marcha.

Los antidepresivos producen alteración del control de la postura y del

equilibrio, retardan las respuestas correctoras y el braceo. La mayoría

de las caídas en las instituciones geriátricas ocurren en la noche en

adultos mayores que reciben hipnóticos. Los hipotensores, en especial

los diuréticos también son responsables de caídas (Díaz, Roque, &

Corymanya, 2012).

c) Insomnio de causa iatrogénica. Numerosos fármacos y sustancias

como el alcohol y el tabaco producen insomnio por su efecto

estimulante del SNC. Entre los fármacos estimulantes se encuentran

44

las teofilinas y las anfetaminas, así como algunos antidepresivos

como la imipramina e inhibidores de la re-captación de serotonina

(ISRS) como la fluoxetina. La retirada de sedantes como las

benzodiacepinas y de neurolépticos selectivos, también pueden

causar insomnio. Otros medicamentos pueden generar insomnio de

forma indirecta, como ocurre con los diuréticos, que causan poliuria;

los antidiabéticos, que pueden causar hipoglicemia; o por los efectos

secundarios de las quinolonas, los corticoides, las hormonas tiroideas

o hipotensores como la alfametildopa o la reserpina (Hamilton, H;

Gallagher, P; Ryan, C; et al, 2011).

d) Deterioro funcional de causa iatrogénica. El síndrome geriátrico

descrito por los ingleses como “Failure to thrive” o “pérdida de peso y

funcionalidad”, tiene una etiología multifactorial. El deterioro cognitivo y

las alteraciones conductuales alimentarias como la hiporexia y la

agitación psicomotriz producen pérdida progresiva de peso, lo que a

su vez provoca sarcopenia y debilidad muscular. Los analgésicos

narcóticos, los inhibidores de la re-captación de serotonina y varios

antiepilépticos tienen efecto anorexiante. Las benzodiacepinas y los

neurolépticos provocan defectos en el control neuromuscular. Los

corticoides y las estatinas producen miopatías y debilidad muscular.

e) Incontinencia urinaria de causa iatrogénica. Los diuréticos son

medicamentos prescritos alta frecuencia a los adultos mayores para

el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca

congestiva. En las personas mayores que presentan inestabilidad

vesical, los diuréticos potencian la incontinencia urinaria de estrés. Los

medicamentos sedantes inducen incontinencia urinaria al disminuir la

capacidad funcional y psicomotriz del adulto mayor y dificultar su

llegada al inodoro y su aseo. El uso innecesario de pañales

absorbentes y de sondas vesicales favorece la aparición y la

persistencia de incontinencia (Onder, Landi, & Cesarin, 2003).

45

f) Impotencia sexual de causa iatrogénica. Después de los trastornos

vasculares, la segunda causa de impotencia sexual en adultos

mayores son los fármacos. Entre estos se destacan los neurolépticos,

como la tioridazina debido a sus efectos anticolinérgicos. Entre los

hipotensores están los IECA, y el calcio-antagonista.

Los síndromes orgánicos por órganos y sistemas asociados con

iatrogenia por fármacos son los siguientes: (Nóbrega & Karnikowski,

2005)

a) Síndromes cardio-vasculares.

Hipotensión postural: hipotensores, antidepresivos.

Arritmias: digoxina, beta bloqueadores, teofilina.

Insuficiencia cardíaca: AINE, beta bloqueadores

b) Síndromes gastrointestinales.

Anorexia y Xerostomía: digoxina, anticolinérgicos.

Gastritis y Sangrados digestivos: AINES

Estreñimiento: Codeína, verapamilo, anticolinérgicos

c) Síndromes génito-urinarios.

Incontinencia: diuréticos, benzodiacepinas, anticolinérgicos

(rebosamiento por retención).

Impotencia: hipotensores, benzodiacepinas

d) Síndromes psico-geriátricos.

Delirium y demencia: benzodiacepinas, esteroides, narcóticos,

anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, anti-

parkinsonianos, bloqueadores H2, AINE, hipotensores,

anticonvulsivantes.

Depresión: benzodiacepinas, hipotensores, L-dopa.

Alucinaciones visuales o auditivas: L-dopa, anticolinérgicos

46

e) Síndromes neurológicos.

Adicción: benzodiacepinas, narcóticos, alcohol.

Temblores/parkinsonismo: fenotiazinas, cinarizina, flunarizina.

Insomnio: benzodiacepinas por su efecto paradójico a largo plazo

f) Otros síndromes.

Caídas o fatiga: benzodiacepinas, fenotiazinas, hipotensores.

Problemas de comunicación (disartria, discinesia):

benzodiacepinas, fenotiazinas, anticonvulsivantes, L-dopa,

antidepresivos.

Insuficiencia renal: AINE, aminoglucósidos.

Predicción de eventos adversos por medicamentos.- Onder y

colaboradores, validaron una herramienta que permite identificar a los

pacientes adultos mayores en mayor riesgo de presentar un evento

adverso por medicamentos (ADR). Encontraron que el número de

medicamentos prescritos y la historia previa de un evento adverso por

medicamentos fueron los predictores más fuertes de un evento adverso

posterior. En comparación con los que recibieron cinco medicamentos o

menos, el riesgo de ADR fue aproximadamente el doble (OR 1,9, 95%

1,35 a 2,68) para los pacientes que usaban entre 6 y 7 medicamentos, y

se cuadruplicó (O 4,07, IC 2,93-5,65) para los que recibieron ocho o más

medicamentos (Onder, G; Petrovic, M; Tangiisuran, B; et al, 2010).

2.2.4. Evaluación de la calidad de la prescripción farmacológica

“La evaluación de la calidad de una prescripción medicamentosa es un

acto médico realizado por un personal entrenado, consistente en la

calificación cuantitativa y/o cualitativa sobre la idoneidad de una

intervención farmacológica a un paciente específico o grupo de pacientes

mediante la aplicación de un instrumento validado previamente para este

47

objetivo bajo parámetros de la medicina factual (Evidence Based

Medicine)” (Oscanoa & Castañeda, 2010).

Beers, Gallagher y sus colegas encontraron que de las 597 admisiones en

el Hospital Docente Universitario Irlandés, el 32% de los adultos

mayores internados tenían prescripciones inadecuadas; de estos el 24%

tomaba un medicamento de manera inapropiada, el 6% dos, y el 2% 3

medicamentos (Gallagher & O’mahony, 2008).

Rothberg en Estados Unidos, encontró que de 493.971 adultos mayores

hospitalizados, el 49% recibió por lo menos una prescripción inadecuada

y el 6% recibió 3 o más prescripciones inadecuadas. El 49 % de los

pacientes con prescripciones inadecuadas fueron admitidos en el hospital

por reacción adversa a medicación y el 16% de todos los ingresos se

asociaron con estos efectos adversos (Robert, L; Sunny, A; Lucinda, L; et

al, 2010).

La evaluación de la calidad de prescripción farmacológica y la detección

de PRM en un paciente particular tiene que evidenciar cinco fenómenos

de prescripción farmacológica: (Oscanoa & Castañeda, 2010)

a) Sobre prescripción de medicamentos, es la prescripción de más

medicamentos que los clínicamente necesarios.

b) Dis-prescripción, es la prescripción incorrecta de un fármaco que

tiene una indicación clínica. Los errores pueden ser por selección

del fármaco, dosis, forma de administración, duración de la terapia,

interacción medicamentos, monitorización y costo.

c) La subutilización de medicamentos, es la omisión de una

intervención farmacológica de probada efectividad según criterios

de Medicina Basada en Evidencias, existiendo la condición o

enfermedad que exigía tal intervención terapéutica.

d) Problemas en la adherencia o cumplimiento terapéutico

e) Interacciones medicamentosas

f) Presencia de reacciones adversas medicamentosas.

48

La prescripción de medicamentos implica tres aspectos complementarios:

calidad del diagnóstico, calidad del medicamento prescrito y adecuación

del medicamento a la indicación terapéutica y al propio paciente (Britten,

N; Jenkins, L; Barber, N; et al, 2003).

Para evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos, se deben

tomar en cuenta los múltiples factores que la conforman como: la

evitación de medicamentos inapropiados, el uso adecuado de los

medicamentos apropiados, la vigilancia de los efectos secundarios y delos

niveles de los fármacos, la evitación de la interacción fármaco-fármaco y

la participación e integración de los valores del paciente (Spinewine,

Schmader, & Barber, 2007).

El análisis de la adecuación en la prescripción farmacológica se puede

centrar en el binomio “prescripción - indicación”. Parten de los datos de

las prescripciones y de las indicaciones a ellas asociadas. La indicación

de uso de un determinado fármaco se debe unir al correcto diagnóstico de

las enfermedades subyacentes mediante la utilización de criterios

validados. La falta de concordancia con los protocolos terapéuticos, el

sobre uso, la subutilización o el uso innecesario de fármacos determinan

que la prescripción farmacológica sea inadecuada. Este sistema no

detecta con facilidad la subutilización de medicamentos (Gonzales, B;

Lopez, B; López, A; et al, 2005).

O puede centrarse en el análisis del binomio “indicación – prescripción”,

parten del registro de los problemas de salud, presentes en las historias

clínicas y analizan la pertinencia o no del tratamiento dado. Detecta la

infrautilización, pero no la sobreutilización de los fármacos. Si el paciente

no es diagnosticado de una enfermedad, queda fuera del estudio

(Gonzales, B; Lopez, B; López, A; et al, 2005).

49

2.2.4.1. Evaluación de la sobre-prescripción de medicamentos.

La prescripción injustificada incluye el uso de un fármaco perteneciente a

alguno de los subgrupos terapéuticos considerados de baja utilidad

terapéutica (UTB) y la prescripción de un fármaco considerado como

potencialmente inadecuado en adultos mayores, ya sea porque su

principio activo está contraindicado en adultos mayores, o porque la

dosificación o el tiempo de uso es excesivo (García, M; Molina, T; Millán,

F; et al, 2001).

Los subgrupos terapéuticos considerados de baja utilidad son:

Vasodilatadores periféricos

Anti-varicosos tópicos.

Protectores capilares.

Otras vacunas asociadas.

AINES tópicos.

Otros preparados para el aparato locomotor.

Otros psico-analépticos, excluidos preparados anti-obesidad.

Expectorantes, incluidos muco-líticos, sin anti-infecciosos.

Otros preparados para el aparato respiratorio.

Antiespasmódicos y anticolinérgicos gastrointestinales asociados con

otras sustancias.

Alcaloides de rauwolfia asociados con diuréticos.

Diuréticos asociados con otras sustancias.

Antihemorroidales locales sin corticoides.

Antibióticos asociados con sulfamidas tópicos.

Corticoides asociados con antibióticos y antimicóticos.

Andrógenos asociados con hormonas femeninas.

Antisépticos y anti-infecciosos urinarios en asociación.

Corticoides sistémicos asociados con otros.

Antibióticos asociados entre sí.

50

AINEs asociados con otros.

AINEs asociados con corticoides.

Miorrelajantes de acción central asociados con otros.

Hipnóticos y sedantes en asociación.

Psicolépticos asociados con psicoanalgésicos.

Antiasmáticos asociados con otros

Antiinfecciosos con expectorantes o mucolíticos.

Corticoides asociados con anti-infecciosos de administración oftálmica.

Corticoides asociados con anti-infecciosos de administración tópica

2.2.4.2. Evaluación de la dis-prescripción de medicamentos.

Un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta una

evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, son

bien tolerados en la mayoría de los pacientes y son coste-efectivos.

Además la prescripción adecuada en los mayores debe tener en cuenta la

esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas

en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y

promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable (Spinewine,

Schmader, & Barber, 2007).

La prescripción inadecuada también incluye el uso de fármacos con una

mayor frecuencia o mayor duración de la indicada; el uso de fármacos con

un elevado riesgo de interacciones medicamento- medicamento o

medicamento-enfermedad; fármacos duplicados o de la misma clase; y la

no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente

indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores por

diferentes razones, no siempre bien determinadas (Delgado, E; Muñoz, M;

Montero, B; et al, 2009). La prescripción inadecuada es común en los

mayores de 65 años de edad, que tienen una mayor prevalencia de

enfermedades crónicas, discapacidad y dependencia que los más adultos

jóvenes (Laroche, Charmes, & Nouaille, 2007).

51

Se considera que una prescripción es inapropiada o no recomendable

para personas mayores cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es

superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la

existencia de alternativas terapéuticas más seguras y eficaces. La terapia

farmacológica inadecuada o inapropiada es un importante factor de riesgo

para las enfermedades relacionadas con los fármacos.

Se define como medicación inadecuada cuando el riesgo sobrepasa el

beneficio. La tasa de riesgo/beneficio de algunos medicamentos resulta

afectada por los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica

relacionada con los procesos de envejecimiento. Prescribir un fármaco

inadecuado o no recomendado para personas mayores lo expone a un

riesgo de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto es importante que los

medicamentos inapropiados sean identificados, sus patrones de uso

actuales entendidos y los errores de prescripción corregidos en el futuro

(Oscanoa, TJ; Lira, G, 2005).

Para adaptar los regímenes terapéuticos a las necesidades de las

personas mayores se propone un enfoque más sistemático, que

considere cuidadosamente los medicamentos que se incluyen,

abandonan o sustituyen. Así:

Insulina, puede causar hipoglicemia. El control agresivo del nivel de

la glucosa puede causar más daños que beneficios.

Sulfonilureas, pueden causar hipoglicemia y deben usarse con

precaución.

Warfarina, puede causar sangrado gastrointestinal e intracraneal.

Mantener el INR en un rango terapéutico permite mejorar la

balanza riesgo beneficio.

Digoxina, puede causar pérdida cognitiva y bloqueo cardiaco. Se

debe considerar como una droga de tercera elección en el manejo

de falla cardiaca sistólica y fibrilación auricular.

Benzodiacepinas, pueden causar caídas. Incrementa hasta en el

60% el riesgo de caídas.

52

Difenilhidramina, puede causar deterioro cognitivo y retención

urinaria en los hombres. No es de elección para el control del

sueño por sus efectos anticolinérgicos y por la sedación al día

siguiente.

Analgésicos opioides, pueden causar constipación, sedación,

confusión, depresión cardio-respiratoria y convulsiones. Para el

control del dolor es mejor evitar codeína, meperidina, pentazocina,

butorfanol y nalbufina. Fentanil, morfina y oxicodona son

medicamentos apropiados, siempre que haya un cuidadoso ajuste

de la dosis.

Antipsicóticos, pueden causar muerte y neumonía. Aumentan el

riesgo de morir, aunque los beneficios pueden exceder a los riegos

y proporcionar un mejor cuidado.

Agentes quimio-terapéuticos, pueden causar mielosupresión,

hépato-toxicidad y cardio-toxicidad.

Fluoroquinolonas, pueden causar inflamación y ruptura tendinosa,

hipoglicemia, arritmia cardiaca, diarrea asociada a C difficile,

exacerbación de miastenia gravis. Aumenta el riesgo de ruptura

tendinosa cuando está asociado con glucocorticoides.

Nitrofurantoína, puede causar toxicidad pulmonar, hepato-

toxicidad. En pacientes con insuficiencia renal, no se alcanzan

concentraciones terapéuticas en orina.

Trimetroprim sulfametoxazol, pueden causar hipokalemia,

hipoglicemia, reacción dermatológica grave. Interacciona con

warfarina al aumentar el INR, con medicamentos que aumentan el

potasio sérico y con sulfonilureas.

Antes de prescribir a un anciano, debe reconsiderarse la idoneidad del

uso del medicamento; por lo que siguen vigentes las preguntas

formuladas pon Hanlon (Hanlon, JT; Schmader, KE; Samsa, GP; et al,

1992):

53

1. ¿Hay una indicación para el medicamento?

2. ¿Es la medicación eficaz para la condición?

3. ¿Es correcta la dosis?

4. ¿Son correctas las indicaciones?

5. ¿Son las indicaciones prácticas?

6. ¿Existen interacciones clínicamente significativas entre

medicamentos?

7. ¿Hay interacciones clínicamente significativas entre el

medicamento, la enfermedad y la condición del paciente?

8. ¿Hay duplicación innecesaria con otros medicamentos?

9. ¿Es la duración de la terapia aceptable?

10. ¿Es este fármaco la solución menos costosa en comparación con

otras de igual utilidad?

Con el objetivo de reducir las prescripciones inadecuadas se han

realizado múltiples propuestas que incluyen intervenciones educativas,

recetas computadorizadas, apoyo on-line para la toma de decisiones, y

apoyo multidisciplinario en el que se incluyen médicos y farmacéuticos

clínicos. Estas intervenciones mejoran significativamente la calidad de la

prescripción, más presentan resultados mixtos en lo que se refiere al

estado de salud o a los costos de la atención (Alldred, DP; Raynor, DK;

Hughes, C; et al, 2013).

Se han desarrollado varios criterios para evaluar la calidad de las

prácticas de prescripción y uso de medicamentos en las personas adultas

mayores; como los criterios desarrollados por los grupos de expertos en

Canadá (McLeod, PJ; Huang, AP; Tamblyn, RM; et al, 1997) y en los

Estados Unidos (Beers, MH; Ouslander, JG; Rollingher, I; et al, 1991)

(Fick, DM; Cooper, JW; Wade, WE; et al, 2003). Los criterios más

utilizados para medicamentos inapropiados son los criterios de Beers.

Para valorar la adecuación de la prescripción farmacológica se puede

calcular el Drug Burden Index, que toma en cuenta el uso de

medicamentos con actividad anticolinérgica, efecto sedante, el número

54

total de medicamentos y la dosificación diaria (Hilmer, SN; Mager, DE;

Simonsick, EM; et al, 2007).

El mayor efecto anticolinérgico o sedante se asocia con deterioro

funcional, en la movilidad y en el estado cognitivo en personas mayores

funcionales que residen en la comunidad.

Un Drug Burden Index alto se correlaciona con un mayor riesgo de

deterioro funcional en los habitantes de la comunidad (Hilmer, SN; Mager,

DE; Simonsick, EM; et al, 2009) y con un mayor riesgo de caídas en los

residentes en instituciones de cuidado a largo plazo (Wilson, NM; Hilmer,

SN; March, LM; et al, 2011).

Actividad anticolinérgica - Los medicamentos anticolinérgicos se

asocian con múltiples efectos adversos a los que las personas mayores

son particularmente susceptibles. Estos efectos adversos incluyen

trastornos de la memoria, confusión, alucinaciones, boca seca, visión

borrosa, estreñimiento, náuseas, retención urinaria, problemas de

sudoración y taquicardia. Los anticolinérgicos pueden precipitar un

episodio agudo de glaucoma en pacientes con glaucoma de ángulo

estrecho y la retención urinaria aguda en pacientes con hipertrofia

prostática benigna. El uso de medicamentos con actividad anticolinérgica

se asocia con mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia; disminuye

el riesgo con su interrupción (Carriére, I; Fourrier, A; Dartiguess, JF; et al,

2009). También se asoció con un aumento de la mortalidad luego de dos

años. El estudio de prevalencia de uso de medicamentos anticolinérgicos

en pacientes con demencia demostró que el 23,3% utilizaban

medicamentos con efectos anticolinérgicos importantes (Sura, SD;

Carnahan, RM; Chen, H; et al, 2013).

Además, el uso de medicación anticolinérgica se asoció con un aumento

de la mortalidad durante un periodo de dos años después de ajustar por

múltiples factores, incluyendo las condiciones de salud de comorbilidad.

Sin embargo, un análisis de los gastos de medicamentos de Estados

Unidos entre 2005 y 2009 reveló que el 23,3% de las personas que viven

55

en la comunidad> 65 años con demencia se les prescribió medicamentos

con actividad anticolinérgica clínicamente significativa (Rudolph, JL;

Salow, MJ; Angelini, MC; et al, 2008).

La escala desarrollada por Rudolph y colaboradores, desarrolla una

Escala de Riesgo anticolinérgico entre 1 y 3 puntos. Tabla No. 4

Tabla Nº 4. Escala de riesgo anticolinérgico de Rudolph

3 puntos 2 puntos 1 punto

Amitriptilina Amantadina Carbidopa-levodopa

Atropina Baclofen Entacapone

Benzatropina Cetirizina Haloperidol

Carisiprodol Clozapina Metocarbamol

Clorfeniramina Cyclobenzaprina Metoclorpramida

Clorpromazina Desipramina Mirtazapina

Ciproheptadina Loperamida Paroxetina

Diciclomina Loratadina Pramipexole

Difenilhidramina Nortriptilina Quetiapina

Flufenazina Olanzapina Ranitidina

Hidroxyzina Proclorperazina Risperidona

Hyoscinamina Pseudoefedrina triprolidine Selegilina

Imipramina Tolterodina Trazadona

Meclizina Ziprasidona

Oxibutinina

Perfenazina

Prometazina

Thioridazina

Tiotixeno

Tizanidine

Trifluoperazina

Fuente: (Rudolph, JL; Salow, MJ; Angelini, MC; et al, 2008).

56

Criterios de Beers - los criterios de Beers, se desarrollaron por un panel

de expertos en 1991, en los que identificaron medicamentos considerados

inapropiados para pacientes con edad avanzada, ya sea por ineficaces o

por su alto riesgo de eventos adversos (Beers, MH; Ouslander, JG;

Rollingher, I; et al, 1991).

Fueron desarrollados en EEUU mediante el método Delphi, por un panel

de 6 reconocidos expertos en geriatría, farmacología clínica, fármaco

epidemiología, farmacia clínica y psicofarmacología. Los criterios de

Beers mencionan drogas que deberían ser evitadas por ser inefectivas o

tienen un riesgo innecesariamente alto para los adultos mayores, y

también las drogas que son apropiadas para su uso en adultos mayores

solo a ciertas dosis, frecuencia o duración de terapias (Oscanoa T. ,

2005). Son una recopilación de medicamentos considerados

potencialmente inadecuados para adultos de edad avanzada y son

usados extensamente como un indicador de la calidad de prescripción

(Lund, C; Pharma, D; Steinman, M; et al, 2011).

Los criterios originales de Beers se revisaron en 1997, 2003, y más

recientemente en el 2012 (Beers, 1997); (Fick, DM; Cooper, JW; Wade,

WE; et al, 2003); (American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update

Expert Panel, 2012). La revisión de los Criterios Beers por la AGS del

2012, incluye 53 medicamentos designados en una de tres categorías: los

que siempre deben evitarse (por ejemplo, barbitúricos, clorpropamida);

aquellos que son potencialmente inadecuada en adultos mayores con

condiciones particulares de salud o síndromes; y los que se debe utilizar

con precaución. Las nuevas adiciones a los 34 medicamentos

potencialmente inapropiadas incluyen el uso de escaladas de insulina,

gliburida y megestrol. Las tiazolidinedionas deben evitarse en pacientes

con insuficiencia cardíaca, y los inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina (ISRS) en pacientes con caídas y fracturas. En el Anexo 3

se describe los Criterios de Beers 2012.

57

Los Criterios de Beers y los Criterios de Canadá detectan el uso de

medicamentos inapropiados en los adultos mayores; en casos especiales

estos criterios pueden no ser válidos. Por ejemplo el paciente con

depresión mayor y parkinsonismo podría tomar amitriptilina (Dong, K;

Sook, K; Soon, H; et al, 2010).

El uso de una lista de medicamentos, como los Criterios de Beers, como

una medida única para valorar la prescripción de medicación

potencialmente inadecuada o PIM, tiene sus desventajas. En primer

lugar, la inclusión de algunas drogas está sujeta a controversia y existe

suficiente evidencia para incluir nuevos fármacos. En segundo lugar, la

prescripción de medicamentos que deben evitarse es un problema

relativamente menor en comparación con otras categorías de prescripción

inadecuada, como el uso excesivo de medicamentos, interacciones

fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad o la duplicidad de drogas. Los

Criterios de Beers no se refieren a estas facetas. En tercer lugar, la

fiabilidad del proceso para generar estas listas no se ha establecido. En

cuarto lugar, mientras que los Criterios de Beers puede ser fácil de usar,

carecen de integralidad, organización y estructura (Page, R; Linnebur, S;

Bryant, L; et al, 2010).

Existe controversia en relación a la exposición a medicación

potencialmente inapropiada (PIM) y la presencia de reacciones adversas

a medicamentos (RAM). Page y Ruscin en un estudio de 389 pacientes

adultos mayores, demuestran que mientras que el 27,5% de los pacientes

hospitalizados recibieron un fármaco que aparece en los criterios de

Beers, el 32% tenía experiencia de un evento adverso, y sólo el 9,2% de

las reacciones adversas a medicamentos fueron atribuidos a la

medicación de los criterios de Beers (Page & Ruscin, 2006).

La Sociedad Americana de Geriatría en el 2012, actualizó los Criterios

Beers para medicamentos potencialmente inapropiados utilizados en

adultos mayores. Utiliza criterios de evidencia científica para analizar

58

cincuenta y tres medicamentos o clases de medicamentos; los divide en

tres categorías:

Medicamentos y clases de medicamentos potencialmente

inapropiados que se deben “evitar” en adultos mayores.

Medicamentos y clases de medicamentos potencialmente

inapropiados que se deben “evitar en adultos mayores con ciertas

enfermedades y síndromes” que los medicamentos pueden

exacerbar.

Medicamentos y clases de medicamentos que deben ser utilizados

con “precaución” en las personas mayores.

Los Criterios Beers permiten monitorear la calidad de la atención a los

adultos mayores. Una revisión sistemática de 18 estudios de cohortes

retrospectivos encontraron que en los pacientes> 65 años residentes

en la comunidad, el uso inadecuado de medicamentos (definido por

los criterios de Beers 1991, 1997 y 2003) se asoció con un aumento

de las tasas de hospitalización, pero no la mortalidad; en los pacientes

que viven en asilos la asociación entre uso de medicamentos

inapropiado y las tasas de hospitalización no fueron concluyentes

(Jano & Aparasu, 2007). Tabla No. 5. Criterios de Beers 2012

Tabla Nº 5. Criterios de Beers 2012: Fármacos de uso inapropiado

en adultos mayores.

DROGA JUSTIFICACIÓN R FR

Antiinflamatorios

NO esteroideos

Aspirina

Diclofenaco

Ibuprofeno

Ketorolaco

Meloxicam

Incrementan el riesgo de

sangrado GI y ulcera péptica,

sobre todo los adultos mayores

de 75años, que pueden usar en

forma concomitante

anticoagulantes o

antiplaquetarios. Use con

Evitar fuerte

59

Naproxeno

Sulindaco

Piroxicam

Inhibidor de bomba de protones

Anti colinérgicos

Clorferinamina

Ciproheptadina

Dexclorfenidramina

Difenhidramina

Hidroxicina

Agentes

antiparkinsonianos

Benztropina

Trihexifenidilo

Tienen afecto anti colinérgico

alto, la depuración disminuye con

a la edad, tienen alto riesgo de

confusión , boca seca,

constipación

Evitar fuerte

Antiespasmódicos

Alcaloides de

belladona

Clorodiazepoxido

Efecto altamente anti colinérgico.

Efectividad incierta solo en

cuidados paliativos.

Evitar fuerte

Antitrombóticos

dipiridamol

Puede causar hipotensión

ortostática hay alternativas más

efectivas.

Solo se usa para pruebas de

stress cardiaco.

Evitar fuerte

Nitrofurantoina

Potencial riesgo de toxicidad

pulmonar perdida de su eficacia

con una depuración menor de

60mil/min tiene inadecuadas

concentraciones en orina.

Evitar fuerte

Bloqueadores alfa

1

prazocin

Alto riesgo de hipotensión

ortostática, no se recomienda de

rutina en para la hipertensión

alternativas superiores en su

perfil riesgo beneficio.

Evitar fuerte

60

Antiarrítmicos

Amiodarona

Procainamida

proafenona

La amiodarona está asociada con

enfermedad tiroidea, fibrosis

pulmonar y prolongación del

intervalo QT. Ajustar dosis DCcr

y vigilancia EKG.

Evitar fuerte

Digoxina mas

125mg/d

En la falla cardiaca las altas dosis

están asociadas con pobre

beneficio clínico y ato riesgo de

toxicidad por la disminución de la

DC renal.

Evitar fuerte

Nifedipino de

liberación

inmediata(10mg)

Potencial riesgo de hipotensión

riesgo de precipitar isquemia

miocárdica

Evitar fuerte

Espironolactona

mas 25mg/d

En la Insuficiencia cardiaca

puede provocar hiperkalemia su

asociación con AINES, ECAS y

suplementos de K. Limitar su uso

en paciente con DCcr menor de

30ml/min.

evitar fuerte

Tricíclicos

Amitriptilina

Clorimipramina

imipramina

Tienen alto efecto anti

colinérgico, sedación, hipotensión

ortostática,

Evitar fuerte

Anti psicóticos

primera y segunda

generación

Incrementan el riesgo de EVC y

mortalidad en personas con

demencia

Evitar fuerte

Benzodiacepinas

Corta acción

Alprazolam

Lorazepam

Triazolam

Los adultos mayores tiene una

alta sensibilidad a las

benzodiacepinas de vida media

larga incrementan el riesgo de

deterioro cognitivo, delirium,

Evitar Fuerte

61

Larga acción

Clonazepam

Diazepam

flurazepam

caídas y fracturas

Endocrinológicos

Metiltestosterona

Testosterona

Estrógenos con o

sin progestágenos

Hormona de

crecimiento

Potencialmente puede provocar

problemas cardiacos, no en CA

de próstata

Solo en hipogonadismo

Fuerte evidencia de efectos

carcinogénicos de mama y

endometrio, perdida de efecto

cardio-protectores y protección

cognitiva en mujeres ancianas.

Edema, artralgias, síndrome de

túnel del carpo ginecomastia e

hiperglucemia.

Evitar

Mode

rado

evitar

Débil

Mode-

rado

fuerte

Fuente:(Cruz, 2012).

Butnitz y col, en un estudio realizado en EEUU, identificaron 4.492 visitas

a urgencias debidas a reacciones adversas a medicamentos. A partir de

estos datos se estimó que en EEUU se produjeron 177.000 visitas

anuales a las urgencias por este motivo. De estas, solo en un 3,6% de los

casos (IC95% 2,8 a 4,5%) se encontraban implicados fármacos incluidos

en los criterios de Beers como medicación inadecuadas en cualquier caso

y en un 5,2% (IC95% 3,4 a 7,1%) estaban los fármacos considerados

inadecuados en determinadas circunstancias (Budnitz, DS; Shehab, N;

Kegler, SR; et al, 2007).

Al analizar los medicamentos que con mayor frecuencia se asocian al uso

de servicios de emergencia, en adultos mayores de 65 años, se destacan:

warfarina 17,3%, insulina 13,0%, y digoxina 3.2%. Solo el 3.6% de

eventos estuvieron relacionados con medicamentos considerados en los

criterios Beers (Budnitz, DS; Shehab, N; Kegler, SR; et al, 2007).

62

Otro estudio de Budnitz en el 2011 encontró que el 67% de las

hospitalizaciones por eventos adversos por medicamentos se asociaron

con Warfarina (33,3%), insulina (13,9%), anti-agregantes plaquetarios

(13,3%) e hipoglicemiantes orales (10,7%). Los medicamentos

considerados como de alto riesgo fueron implicados en el 1.2% (Budnitz,

DS; Lovegrove, MC; Shehab, N; et al, 2011).

Criterios STOPP.- Los criterios STOPP (Screening Tool of Older

Person´s Prescriptions) fueron introducidos en el 2008, permiten

identificar prescripciones inadecuadas en las personas mayores, en

relación con eventos adversos, interacciones farmacológicas y duplicación

de medicamentos (Gallagher,P; O´Mahony,D, 2008). Los criterios STOPP

identifican una mayor proporción de adultos mayores que requirieron

hospitalización como resultado de un evento adverso relacionado con

medicamentos, en relación a los criterios Beers 2003 (Hamilton, H;

Gallagher, P; Ryan, C; et al, 2011).

Criterios STOPP-STAR, Nacen en Cork - Irlanda en el 2007, fruto del

interés por desarrollar una nueva herramienta de validación para la

prescripción en pacientes mayores de 65 años, de uso en la práctica

habitual. Su principal diferencia respecto al resto de herramientas, es la

distribución por Sistemas Fisiológicos y la inclusión de recomendaciones

ligadas a criterios diagnósticos ligados. También resalta su capacidad de

identificar omisiones de tratamiento (Callagher, P; Ryan, C; Byme, S; et al,

2008); (Barry, Gallagher, Ryan, & O’mahony, 2007). Fue desarrollada por

un panel de 18 expertos: 9 médicos geriatras, 3 farmacólogos clínicos, 3

farmacéuticos hospitalarios formados en geriatría, 2 médicos especialistas

de atención primaria y un psiquiatra de personas mayores (Callagher, P;

Ryan, C; Byme, S; et al, 2008).

Los criterios de START-STOPP, son los que mayores expectativas tienen

(Barenholtz, Marcus, & Christen, 2010). Su traducción sería: START,

herramienta para la búsqueda del tratamiento indicado; STOPP,

herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente

63

inapropiada. Las propias siglas dan a entender el objetivo de esta

herramienta como tal y poder ayudar a realizar la revisión del tratamiento

en pacientes adultos mayores (Delgado, E; Muñoz, M; Montero, B; et al,

2009).

Los criterios START- STOPP fueron validados mediante un ensayo en 6

países europeos. Este estudio pretendió asegurar la validez de la

herramienta fuera del contexto donde se generó, Irlanda y Reino Unido.

La herramienta se tradujo del inglés al francés, italiano, castellano y

checo. Se analizaron 20 prescripciones procedentes de una muestra de

200 personas mayores de 65 años, poli-medicadas. Estas 20

prescripciones fueron estudiadas por médicos geriatras de hospitales

universitarios de Bélgica, Suiza, España, Italia, República Checa, así

como en Irlanda. El resultado del estudio concluye que la similitud en la

aplicación de los criterios START-STOPP entre los diferentes países hace

su uso comparable (Valderrama, Rodriguez, & Palacios, 1998). AnexoN°3

Criterios FORTA (Fit Fort The Aged) desarrollados por un grupo de

expertos alemanes clasifican a los medicamentos en cuatro categorías:

de claro beneficio, de probada pero limitada eficacia o con algunos

problemas de seguridad, de dudosa eficacia o perfil de seguridad y

medicamentos que se deben evitar. Al momento hay estudios que

evalúan el impacto de esta herramienta con resultados clínicos (Kuhj,

Weil, & Wwhling, 2014).

Criterios IPET, los criterios del Improving prescribing in the elderly tool

(IPET), conocidos también como “Los criterios de Canadá” y traducida

para este trabajo como “Herramienta para mejorar la prescripción en

adultos mayores”, consisten en una lista de los 14 errores más frecuentes

en la prescripción de fármacos a adultos mayores. Fueron identificados

a partir de una larga lista de casos de prescripción inadecuada, elaborado

por un panel de consenso de expertos canadienses en 1997. El IPET fue

validado inicialmente en un estudio prospectivo en pacientes de edad

avanzada hospitalizados en agudos, donde se demostró que la

64

prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados o PIM se

presentó en el 12,5% de los pacientes (Page & Ruscin, 2006); (Naugler,

CT; Brymer, C; Stolee, P; et al, 2000).

Este instrumento es utilizado con poca frecuencia fuera de Canadá, con la

excepción de un estudio irlandés que encontró que el 22% de adultos

mayores hospitalizados en agudos tomaron al menos un medicamento

prescrito inadecuadamente al ingreso.

Además, al igual que los criterios de Beers, los criterios de Canadá, tienen

insuficiente evidencia qué demuestre su eficacia para reducir la incidencia

de reacciones adversas a medicamentos (RAM), la utilización excesiva de

recursos de salud o para disminuir la mortalidad. El IPET sólo cita 14

casos de prescripción inadecuada, tres de los cuales se refieren al uso de

los antidepresivos tricíclicos (ATC) que actualmente son usados con

menos frecuencia (Page, R; Linnebur, S; Bryant, L; et al, 2010).

El IPET no está actualizado, ya que recomienda no usar beta bloqueador

en la insuficiencia cardíaca, contrario a lo que indican las actuales

directrices y evidencia publicada. Además el IPET está sesgado hacia el

consumo de drogas cardiovascular, antipsicotrópicos y AINES; y no está

organizada en un orden o estructura particular (Page, R; Linnebur, S;

Bryant, L; et al, 2010).

A continuación se exponen los criterios del Improving prescribing in the

elderly tool (IPET), modificados por Naugler y colaboradores (Page, R;

Linnebur, S; Bryant, L; et al, 2010).

Criterios IPET. Improving prescribing in the elderly tool:

1) β-bloqueantes en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

2) β-bloqueantes en insuficiencia cardíaca congestiva

3) Bloqueadores de los canales de calcio (amlodipino y excluyendo

feldopine) en

insuficiencia cardíaca congestiva

4) Tiazidas en la gota

65

5) Benzodiacepinas de vida media larga (clordiazepóxido,

clorazepato, diazepam,

flurazepam, clonazepam, nitrazepam)

6) Antidepresivos tricíclicos y el glaucoma

7) Antidepresivos tricíclicos y bloqueos cardíacos.

8) Antidepresivos tricíclicos con metabolitos activos (imipramina,

doxepina, o tricíclicos amitriptilina)

9) Metilfenidato para la depresión

10) AINES y la úlcera péptica (El ácido acetilsalicílico se debe

considerar como un AINE solamente si las dosis son superiores a

1300mg /día)

11) AINES y la hipertensión

12) El uso a largo plazo de medicamentos AINES para la osteoartritis

13) Fármacos anticolinérgicos para el tratamiento de los efectos

secundarios de los medicamentos antipsicóticos

14) Difenoxilato a largo plazo para tratar la diarrea

Health Care Financing Administration - Medicare y Medicad revisan el

uso de ocho clases de medicamentos: digoxina, antagonistas del calcio,

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del

receptorH-2, AINE, benzodiacepinas, antipsicóticos y antidepresivos. Y

analizan cuatro tipos de problemas de prescripción: dosis inapropiada,

duración inadecuada de la terapia, la duplicación de las terapias y el

potencial de interacciones farmacológicas. El estudio de Hanlon demostró

que el 19% de los pacientes estudiados utilizaban uno o más

medicamentos de manera inapropiada, siendo principalmente las

benzodiacepinas y los AINEs (Hanlon, JT; Schmader, KE; Boult, C; et al,

2002).

Proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders Project).-

expertos americanos evaluaron el uso adecuado de medicamentos como

parte de la Evaluación del Cuidado de Ancianos Vulnerables. Dan

sugerencias prácticas sobre cómo mejorar la prescripción, por ejemplo:

documentar el inicio de una nueva terapia, educar a los pacientes sobre

66

los beneficios y riesgos de una nueva terapia, mantener actualizada la

lista de medicamentos, documentar la respuesta a la terapia, revisar

periódicamente la necesidad de los medicamentos (Shekelle, PG;

MacLean, CH; Morton, SC; et al, 2001); (Shrank, Polinski, & Avorn, 2007).

Además identifica tratamientos farmacológicos que no se deberían usar

en ancianos o que deben ser vigilados cuidadosamente. Tabla No. 6

Tabla Nº 6. Indicadores de calidad de ACOVE

Fuente: (Shrank, WH; Polinski, JM; Avorn, J, 2007).

Indicador del título Descripción Justificación

Lista de medicamentos Una lista de medicamentos incluyendo los de venta libre deben estar

accesibles en la historia clínica a todos los profesionales médicos.

Permite la identificación de nuevos síntomas posiblemente a causas

relacionadas a drogas, elimina las duplicaciones inapropiadas, permite

la revisión de las interacciones fármaco-fármaco, y permite la

racionalización de régimen para mejorar la adherencia.

Revisión anual del régimen

de medicamentos

Todos los ancianos vulnerables deben tener una revisión anual del

régimen de sus medicamentos.

Permite suspender los medicamentos innecesarios, o la adición de

medicamentos necesarios que no se está prescribiendo actualmente.

Indicación de Drogas Todos los medicamentos recetados para los ancianos vulnerables

deben tener una indicación claramente definida.

Permite discontinuar medicamentos que puedan haber sido recetados

con indicaciones poco claras o transitorias.

La educación del paciente Todos los ancianos vulnerables (o cuidadores) deben recibir la

educación adecuada sobre el uso de cualquier medicamento

prescrito.

La educación puede mejorar la adherencia y los resultados clínicos;

también puede alertar a los pacientes o cuidadores de los potenciales

efectos adversos.Respuesta a la terapia La respuesta al tratamiento debe ser documentado por todas las

condiciones médicas en curso.

Documentar la respuesta le ayudará a aclarar si un medicamento está

cumpliendo el objetivo terapéutico para el que ha sido prescrito y

proporciona una base para la continuación, modificación o interrupción

del tratamiento.Educación para la terapia con

warfarina

Los pacientes con una prescripción reciente de warfarina debe

recibir educación sobre la dieta, interacciones con otras drogas, y el

riesgo de sangrado, o ser referido a una clínica de anticoagulación.

El conocimiento de las drogas y sustancias dietéticas que interactúan

con la warfarina puede disminuir el riesgo de las complicaciones

hemorrágicas.

Vigilancia del tratamiento con

Warfarina

Cuando se prescribe Warfarina, INR International Normalized Ratio,

debe ser vigilada dentro de los cuatro días del inicio de la terapia y

por lo menos cada seis semanas después del inicio de la

prescripción.

Los adultos mayores tienen alto riesgo de toxicidad por fármacos, y la

estrecha vigilancia pueden ayudar a mantener el INR en un rango

terapéutico

Monitoreo de la terapia con

inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina

(IECA)

Cuando se prescribe la terapia con inhibidores de la ECA, una

creatinina sérica y potasio deben ser controlados dentro de las dos

semanas siguientes al inicio del tratamiento y al menos 1 vez al año.

Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal e

hiperpotasemia.

Vigilancia del tratamiento con

Diurético de ASA.

Cuando se prescriben diuréticos de asa, los niveles de electrolíticos

deben ser revisados dentro de dos semanas después del inicio y al

menos de forma anual.

Riesgo de hipokalemia debido a la terapia con diuréticos.

Evite propoxifeno No prescribir propoxifeno como agente analgésico. El propoxifeno es inferior en equivalencia que el paracetamol u otros

analgésicos con mejores perfiles de seguridad.

Evite el uso de

benzodiacepinas en forma

crónica y en altas dosis altas

Si una benzodiacepina se toma durante más de un mes, debe haber

documentación de análisis de riesgos y tratar de disminuir o

interrumpir el mismo.

Las benzodiacepinas aumentan el riesgo de caídas, fracturas de

cadera, y la confusión.

Evitar el uso de medicamentos

con altas propiedades

anticolinérgicas

No prescribir medicamentos con fuertes efectos anticolinérgicos, si

existen terapias alternativas disponibles

Estas terapias están asociadas con eventos adversos tales como

confusión, retención urinaria, estreñimiento, trastornos visuales, y la

hipotensión. Evitar Barbitúricos. Si un adulto mayor requiere la terapia para el control de

convulsiones, no use los barbitúricos.

Estas terapias son potentes depresores del sistema nervioso central,

tienen un índice terapéutico bajo, son altamente adictivas, pueden

causar interacciones con otros fármacos, y están asociados con un

mayor riesgo de sufrir caídas y fracturas de cadera.

Evite la meperidina como un

analgésico opioide.

Cuando se requiere analgesia, evitar el uso de la meperidina. Esta terapia se ha asociado con un aumento del riesgo de delirio y

puede estar asociada con el desarrollo de convulsiones.

Evite el uso crónico de

ketorolaco

El ketorolaco no debe prescribirse durante más de cinco días. La terapia se asocia con un alto riesgo de efectos secundarios

gastrointestinales, incluyendo el sangrado, otros analgésicos son más

seguros en los pacientes adultos mayores.

Evite relajantes del músculo

esquelético

Relajantes musculares esqueléticos (ciclobenzaprina, metocarbamol,

carisoprodol, clorzoxazona, orfenadrina, tizanidina, metaxalona) no

deben ser recetados por más de una semana.

Estos medicamentos pueden causar efectos adversos anticolinérgicos,

sedación, confusión, y los datos de su eficacia son limitadas.

Evite ticlopidina El clopidogrel se debe prescribir en lugar de ticlopidina en pacientes

que requieren tratamiento antiplaquetario (por ejemplo, derrame

cerebral reciente, infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, la

angioplastia percutánea).

La ticlopidina puede ser menos eficaz que el clopidogrel y se asocia

con un mayor riesgo de trastornos hematológicos que el clopidogrel.

Tratar la anemia por

deficiencia de hierro con la

terapia de hierro por vía oral

en dosis bajas

Ancianos vulnerables con anemia por deficiencia de hierro no deben

tomar más de una dosis baja de la tableta de hierro por vía oral

diariamente.

La Terapia de dosis bajas de hierro es igualmente eficaz con menos

efectos adversos que la terapia de hierro oral en dosis alta.

Respuesta a la medicación

antipsicótica

Una evaluación de la respuesta con antipsicóticos en los adultos

mayores se debe documentar en el plazo de un mes de iniciado el

antipsicótico.

El uso de fármacos antipsicóticos aumenta la mortalidad en los adultos

mayores, pero en alteraciones del comportamiento es una alternativa

eficaz.Acetaminofén En los adultos mayores con prescripciones de dosis altas de

acetaminofen (≥ 3 g al día), o con enfermedad hepática crónica, al

prescribirles acetaminofén, deben ser advertidos del riesgo de

toxicidad hepática.

El riesgo de toxicidad hepática es mayor con el uso de acetaminofén.

El riesgo de sangrado gastrointestinal debe ser discutido y

documentado. Las personas con mayor riesgo de sangrado

gastrointestinal (edad> 75 años, con enfermedad de úlcera péptica,

historia de hemorragia gastrointestinal, en tratamiento con warfarina,

glucocorticoides de forma crónica) deben ser tratadas

concomitantemente con misoprostol o un inhibidor de la bomba de

protones durante el tratamiento con AINES.

INDICADORES DE CALIDAD ACOVE

AINES y Aspirina Los riesgos de hemorragia gastrointestinal se incrementan en los

adultos mayores que toman AINES o Aspirina diariamente.

67

Índice de Adecuación de Medicamentos, o Medication Appropriateness

Index, (MAI). Tiene estudios de validación y confiabilidad aceptables, es

usado en estudios fármaco-epidemiológicos, y se ha convertido en un

instrumento útil para medir los efectos de las estrategias de intervención

sobre uso racional de fármacos en pacientes geriátricos (Gavilán, E;

Villafaina, A; Aránguez, A; et al, 2012).

La concordancia intra e inter-observador, es adecuada; con una adecuada

validez aparente y de contenido. Los componentes del MAI predicen la

aparición de “resultados clínicos adversos” que derivan en

hospitalizaciones y visitas a urgencias por problemas relacionados con los

medicamentos. Su adecuada validez de criterio, permite derivar en

escalas que miden los efectos adversos.

El desarrollo del MAI consiste en la calificación de los siguientes

componentes: indicación, efectividad, dosis, instrucciones correctas,

instrucciones prácticas, interacción farmacológica, interacción fármaco-

enfermedad, redundancia innecesaria, duración y costo. Cada ítem tiene

una ponderación diferente: (Gavilán, E; Villafaina, A; Aránguez, A; et al,

2012)

1. Indicación se define como el signo, síntoma, enfermedad o

situación para la que se prescribe el fármaco. Ponderación de 3

2. Efectiva se define como productora de un resultado clínico

beneficioso. Ponderación de 3.

3. Dosis se define como la cantidad total de medicación tomada en

períodos de 24 horas para medicaciones programadas de forma

regular. Ponderación de 2

4. Instrucciones de uso se definen como la manera en que el fármaco

se debe tomar por parte del paciente. Ponderación de 2

5. Instrucciones prácticas se define como capaz de ser utilizado o

puesto en práctica. Ponderación de 1

68

6. Interacción entre fármacos se define como el efecto que la

administración de un fármaco tiene sobre otro fármaco.

Ponderación de 2

7. Interacción fármaco-enfermedad se define como el efecto adverso

que tiene el fármaco en el paciente sobre su situación basal.

Ponderación de 2

8. Duplicación innecesaria se define como la copia no beneficiosa o

peligrosa de uno o varios fármacos. Ponderación de 1.

9. Duración se define como el tiempo de tratamiento farmacológico.

Ponderación de 1

10. Alternativa más coste-eficiente: evalúa el coste del fármaco

comparado con otros agentes de igual eficacia y seguridad.

Ponderación de 1

Al final de la evaluación de cada fármaco se suman las calificaciones en

cada uno de los diez criterios. El puntaje va entre 0 y 18. Una prescripción

adecuada totaliza cero (0), en todos los criterios señalados. Las

sumatorias mayores de 0, son interpretadas como prescripción

inadecuada; cuanto más criterios sean calificados como inadecuados

serán mayores los problemas en la prescripción. MAI, Tabla No. 7

69

Tabla Nº 7. Índice de Adecuación de Medicamentos

Fuente: (Gavilán, E; Villafaina, A; Aránguez, A; et al, 2012).

Para hacer una auditoria de la prescripción farmacológica, mediante la

utilización del MAI, se deben utilizar Guías de Práctica Clínica específicas,

según los casos analizados. Para la clasificación de los fármacos se

utilizará el Medication Clasificación System.

2.2.4.3. Evaluación de la sub-utilización de medicamentos.

Si bien se ha prestado mayor atención a la sobre-prescripción de

medicamentos en adultos mayores, la sub-prescripción es también un

motivo de preocupación. Varios estudios evidencian la frecuencia de baja

utilización de medicamentos adecuados en adultos mayores, entre el 50 y

el 64% (Higashi, Shekelle, & Salomon, 2004).

Para evaluar la subutilización de medicamentos se utilizará el

Assessing Care of Vulnerable Elder o ACOVE, que consta de 17

indicadores. Se debe primero verificar la presencia de la condición

A B C (3) Z

Indicado No indicado ND

A B C (3) Z

Efectiva No efectiva ND

A B C (2) Z

Correcta No correcta ND

A B C (2) Z

Adecuadas No adecuadas ND

A B C (1) Z

Práctica No práctica ND

A B C Z

Insignificantes Significativos ND

A B C Z

Adecuadamente Inadecuadamente ND

A B C (2) Z

Insignificantes Significativas ND

A B C (2) Z

Insignificantes Significativas ND

A B C (1) Z

Necesarias Innecesarias ND

A B C (1) Z

Aceptable No aceptable ND

A B C (1) Z

Más c/e Menos c/e ND

Indice de Adecuación de Medicamentos (Versión española)

Identificación del paciente

Código ATC del fármaco

Fecha de evaluación

Fármaco

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

Comentarios

5b. ¿El paciente sigue adecuadamente las

instrucciones de uso de la medicación?

6. ¿Existen interacciones entre fármacos

clínicamente significativas

7. ¿Existen interacciones fármaco enfermedad /

situación clínicamente significativas?

8. ¿Existen duplicaciones innecesarias con otros

fármacos?

9. ¿La duración del tratamiento es aceptable?

10. ¿Es el fármaco la alternativa más coste-

eficientes?

1. ¿Hay alguna indicación para el fármaco?

2. ¿La medicación es efectiva para la situación?

3. ¿La dosis es la correcta?

4. ¿Las instrucciones de uso son adecuadas?

5. ¿La pauta de administración es práctica para el

paciente?

5a. ¿T iene el paciente significativos problemas para

tomar medicamentos?

70

patológica en la persona y descartarse la presencia de contra

indicaciones. Si la enfermedad no consta en el ACOVE, se utilizará el

Assessment of Underutilization of Medication o AUM, mediante la

metodología de Lipton y col (Lipton, Bero, & Bird, 1992).

Sin embargo, también debe reconocerse que la determinación de "baja

prescripción" se basa en las directrices dadas por las guías de atención

para enfermedades específicas, que no toman en cuenta la comorbilidad

del paciente anciano. Por ejemplo, un paciente con un infarto de

miocardio, diabetes y lípidos elevados requeriría un beta-bloqueador,

inhibidor de la ECA, aspirina, estatinas, y un medicamento

hipoglucemiante. En consecuencia, muchos adultos mayores necesitarían

tomar seis o más medicamentos esenciales (Tinetti, Bogardus, & Agostini,

2004).

En este contexto, los médicos pueden tomar decisiones informadas para

"sub-prescribir medicamentos" y así fomentar el cumplimiento de los

medicamentos esenciales, limitar las interacciones entre medicamentos,

dar prioridad a los beneficios de salud, manejar activamente las

afecciones graves sobre los tratamientos o las condiciones de prevención

que tengan un menor impacto en la calidad de vida. Los factores que

conducen a la subutilización involuntaria incluyen a los médicos que no

reconocen los beneficios de los medicamentos en la población adulta

mayor, la accesibilidad y la disponibilidad de la dosis necesaria

(Fernández, Fonseca, & López, 2011).

Eficacia de los medicamentos – Los estudios de eficacia de los

medicamentos a menudo excluyen a la población geriátrica, debido a que

las comorbilidades y los efectos secundarios pueden causar dificultades

en la interpretación de los resultados del estudio. Por lo tanto, el beneficio

del tratamiento para los adultos mayores, especialmente con fines

preventivos, no está claro y puede no ser recomendada por los médicos

(Fuentes & Webar, 2013).

71

Accesibilidad - Una receta puede estar escrita, pero no adquirida o no

tomada con la regularidad que se requiere, debido especialmente a

consideraciones financieras. Esto es más evidente en los países donde

no hay cobertura universal de salud en lo referente a medicamentos para

adultos mayores.

El hecho que los medicamentos sean cubiertos por los sistemas públicos

de salud, es un incentivo que mejora el uso de terapias beneficiosas.

Mientras solo el 4.1% de los pacientes sin cobertura usaban estatinas, el

27% de los asegurados la usaban. Esta diferencia se mantiene,

independientemente del costo del medicamento (Federman, AD; Adams,

AS; Ross, D; et al, 2001). El no cumplimiento de la prescripción

farmacéutica afecta al 30% de las personas con discapacidad.

Disponibilidad de la dosis requerida - Las personas mayores

frecuentemente utilizan dosis más bajas, especialmente al inicio del

tratamiento. Dividir las tabletas, dificulta el cumplimiento de la prescripción

(Rochon, PA; Anderson, GM; et al, 1999).

2.2.4.4. Evaluación de la adherencia o cumplimiento terapéutico.

Para alcanzar los objetivos de la farmacoterapia es necesario que los

pacientes utilicen los medicamentos en la forma y pauta definida por el

médico. Además, ellos deben seguir las precauciones y las indicaciones

dadas por el médico y farmacéutico y lograr seguir la terapia no

farmacológica acordada con el médico.

En este sentido, la adherencia es el grado en el cual el comportamiento

del paciente se ajusta a las medidas farmacológicas y no farmacológicas

del tratamiento (plan alimentario, cambios en los hábitos y estilos de vida)

acordadas con el prescriptor. En la práctica, por lo general el

incumplimiento se refiere al nivel de participación alcanzado en la

utilización del tratamiento farmacológico acordado previamente

(adherencia a la medicación), (García, L; Carballo, R; Aquey, M; et al,

2010).

72

Por el contrario, la no adherencia se considera el principal motivo de

fracaso farmacológico, especialmente en las enfermedades crónicas, lo

que se relacionado con resultados clínicos negativos en la salud de los

pacientes, e incluso la muerte (como puede pasar en el abandono del

tratamiento antipsicótico). Además, la falta de adherencia aumenta la

utilización de los servicios y los costes de la atención sanitaria, motivos

por los que la no-adherencia podría ser considerada como un problema

de salud pública. El incumplimiento terapéutico o la falta de adherencia,

es un problema relacionado con fármacos que explica el 15,6% de los

RNM (Wold, Lopez, & Yau, 2005).

Para la detección de no adherencia se utilizará el Cuestionario de

Morinsky y Green validada al español por (Val, A; Amorós, G; Martínez,

P; et al, 1992). Val Jiménez y col. Este cuestionario se aplica

directamente al paciente o al cuidador/familiar, dependiendo de la

presencia de trastornos sensoriales, cognitivos o conductuales. Si el

puntaje obtenido es mayor a cero, se considera que el paciente es “no

adherente”.

En cuanto al cumplimiento terapéutico, no se ha demostrado que los

pacientes adultos mayores tomen peor los medicamentos que los

jóvenes. Más sin embargo, las personas mayores son muy heterogéneas.

El cumplimiento terapéutico en el adulto mayor está en función de la

procedencia comunitaria o institucional del adulto mayor, del estado

funcional, estado cognitivo, red social, situación económica, carga de

enfermedad, la competencia y compromiso del cuidador principal.

Entre los factores relacionados con mal cumplimiento terapéutico son:

(Valderrama, Rodriguez, & Palacios, 1998)

Alteraciones en los órganos de los sentidos

Deterioro cognitivo

Deterioro funcional, que les haga dependientes en actividades

de la vida diaria o les limite en su capacidad de movilización.

73

Trastornos afectivos, que les provoquen falta de iniciativa.

Problemas osteo-articulares o neurológicos que les dificulte la

apertura de los envases o la administración correcta de los

medicamentos y, por último, al igual que en los jóvenes.

Analfabetismo, no siendo capaces de leer y poder entender las

instrucciones que se han marcado.

Para facilitar el adecuado cumplimiento terapéutico, es

importante observar las siguientes sugerencias:

Dedicarle el tiempo necesario en la consulta para asegurar que

entienden el paciente y/o su cuidador el tratamiento.

Evitar en lo posible la polifarmacia.

Utilizar la pauta posológica más cómoda. Mejor si lo tiene que

tomar una única vez al día.

Seleccionar la forma de presentación más adecuada. Muchos

mayores prefieren la solución oral, por mayor facilidad para su

deglución, así como la forma dispersable. Algunas cápsulas, por

el contrario son más difíciles de tragar.

Evitar pautas intermitentes, ya que en ocasiones, sobre todo si

viven solos, no recuerdan bien los días de descanso y de

tratamiento.

Programar revisiones periódicas, donde poder comprobar el

cumplimiento de las pautas marcadas y elaborar nuevas

estrategias.

Antes de prescribir un fármaco se deben conocer los tratamientos

previos y habituales del paciente, prescripciones de otros médicos,

fármacos auto-medicados y herboristería.

74

El incumplimiento terapéutico se relaciona con varios factores de

riesgo asociados con la no adherencia al tratamiento farmacológico

(Valderrama, Rodriguez, & Palacios, 1998).

Del paciente

Edad mayor de 70 años

Bajo nivel de escolaridad.

Bajo nivel socio-económico

Disminución de la audición y visión

Pobre soporte social

Poca motivación con el tratamiento.

Alteración cognoscitiva.

De la enfermedad

Tipo de enfermedad.

Duración.

Gravedad.

Sintomatología.

Grado de compromiso funcional.

Respuesta clínica al tratamiento instaurado.

De la terapéutica

Duración de la terapia.

Polifarmacia.

Tipo de medicación.

Complejidad de la prescripción.

Efectos colaterales.

RAM.

Costos económicos

La inactividad o el desuso de órganos y sistemas, producen

alteraciones fisiológicas y metabólicas que interfieren con los

75

tratamientos farmacológicos. La persona mayor con dis-movilidad va a

modificar su gasto cardíaco, la presión arterial, el metabolismo de

nutrientes, el metabolismo dela glucosa y de oligoelementos, así como

de los sistemas hormonales y neuroendocrinos. El deterioro sensorial

y cognitivo también va a interferir en la adherencia terapéutica.

Muchos de los síndromes geriátricos requieren principalmente de un

manejo no farmacológico como la dieta, el ejercicio, la actividad social

y espiritual (López, Cano, & Gómez, 2007).

El desuso produce sintomatología y alteraciones fármaco-dinámicas y

farmacocinéticas que interfieren con el uso de medicamentos. Esto se

ejemplifica en la Tabla N°8.

76

Tabla Nº 8. Potenciales efectos del desuso sobre la sintomatología

del adulto mayor.

Fuente:(López, Cano, & Gómez, 2006).

2.2.4.5. Evaluación de las Interacciones Medicamentosas.

Las interacciones medicamentosas en los adultos mayores contribuyen a

disminuir el estado general de salud, aumentar la discapacidad, emporan

la calidad de vida, aumentan el número de ingresos hospitalarios, las

estancias hospitalarias duran más, aumentan la necesidad de servicios

ambulatorios y aumentan los costos en salud (Vonbach, P; Dubied, A;

Beer, J; et al, 2007).

Diversos estudios identifican qué un gran número de pacientes geriátricos

reciben más drogas de las necesarias. El riesgo interacción entre drogas

y la posibilidad de causar efectos indeseables está directamente

relacionado con la cantidad de medicamentos prescritos. Los adultos

77

mayores son los mayores consumidores de medicamentos. El hecho de

que los pacientes de mayor edad reciban más medicamentos para el

tratamiento de diversas enfermedades predispone a que sean más

susceptibles a reacciones adversas a medicamentos (Pirmohamed,

James, & Meakin, 2004).

La prescripción equilibrada de medicamentos es vital para reducir la

incidencia de RAM y prevenir una larga estancia hospitalaria qué causan

mayores gastos y complicaciones en la condición de salud del paciente

adulto mayor. La polifarmacia es definida como la administración de

varios medicamentos simultáneamente y el uso de drogas adicionales

para corregir el efecto adverso de otras drogas, lo que resulta en el

aumento de las interacciones farmacológicas y en una mayor tendencia

de inducir error cuando el paciente se auto-medica (Evans, Lloyd, &

Soddard, 2005).

El 87% de los individuos con 75 años de edad o más siguen un

tratamiento regular con fármacos y no menos del 44% toman tres o más

drogas regularmente. A esto se une el hecho de que algunas de las

condiciones más prevalentes en los adultos mayores, como las

alteraciones cardíacas y el Parkinson, necesitan de tratamientos con

drogas que presentan una estrecha margen entre las dosis terapéutica y

tóxica (Evans, Lloyd, & Soddard, 2005).

La asociación de medicamentos, que es prevalente en pacientes adultos

mayores, puede causar serias consecuencias. Las interacciones de

drogas son más comunes y pueden ser evitadas con medidas simples de

vigilancia constante. Lo ideal sería que todas las prescripciones fueran

realizadas por el mismo profesional. En caso contrario es importante la

comunicación entre el hospital y los otros profesionales que realizan las

prescripciones, incluyendo una lista completa de las drogas y dosis

prescritas.

Cerca de la mitad de los individuos con más de 70 años reciben

prescripciones medicamentosas repetidas, por ejemplo las drogas

78

cardiovasculares y psicotrópicas lo que provoca reacciones adversas en

adultos mayores (Juurlink, DN; Mamdani, M; Kopp, A; et al, 2003); (The

Joint Commission, 2010).

Diversos estudios evalúan la calidad de la prescripción de medicamentos

usados en adultos mayores. Es limitada la literatura científica que

demuestran disminución en de los efectos adversos de los medicamentos

luego de intervenciones de prevención en servicios ambulatorios. Sin

embargo, afortunadamente la mayoría de los errores de medicación no

desembocan en daños (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).

Las interacciones medicamentosas constituyen un tipo de efecto adverso

particularmente importante por ser frecuentemente previsibles,

fundamentándose en estudios previos, ensayos clínicos y en el

conocimiento de los principios farmacológicos. Algunos eventos

farmacológicos adversos traen consecuencias y pueden llevar al retiro de

algunos medicamentos populares del mercado. Tales medidas son

justificables por los serios riesgos de la interacción. Además, existen

sistemas de informática que pueden ayudar, advirtiendo combinaciones

peligrosas de drogas, detectando un tercio de las interacciones

farmacológicas y alertando a los farmacéuticos en cuanto a la trivialidad o

no-especificidad de las reacciones. Las interacciones medicamentosas

pueden ser altamente peligrosas cuando la asociación de fármacos

presenta graves efectos adversos o colaterales (Plaza, Alamo, & Torres,

2010).

Las interacciones medicamentosas pueden clasificarse según su

mecanismo de producción en fármaco dinámicas y fármaco cinéticas (The

Joint Commission, 2010).

Las interacciones fármaco dinámicas ocurren cuando dos o más

fármacos tienen un efecto aditivo, sinergista o antagonista en el mismo

tejido, órgano, sistema, microorganismo o célula tumoral. Por lo general

son de inicio rápido.

79

a) Un efecto aditivo ocurre por suma de los efectos de los fármacos, en

cuyo caso el efecto total es igual a la sumatoria de los efectos de los

otros fármacos por separado. Por ejemplo, el efecto aditivo sedante

por combinación de alcohol con ansiolíticos.

b) El efecto sinérgico o de potenciación ocurre cuando el efecto final es

mayor que la suma de los efectos de cada uno de los fármacos. Por

ejemplo, el aumento de sequedad en la boca, visión borrosa y

retención urinaria por la administración concomitante de un

anticolinérgico con un antidepresivo tricíclico.

c) Si los fármacos ejercen acciones antagónicas, puede producirse una

disminución importante, incluso la abolición total de los efectos de

cada uno de ellos, así resultan fácilmente predecibles las interacciones

que pueden darse entre un depresor (por ejemplo, un barbitúrico) y un

estimulante del SNC (anfetamina) o bien entre un vasoconstrictor

(adrenalina) y un vasodilatador (histamina), son antagonismos

fisiológicos.

d) Los antagonismos de tipo competitivo se producen cuando un

medicamento bloquea el acceso de otro a su receptor o sitio de

acción, por ejemplo, los beta bloqueadores como propanolol interfieren

en la acción broncodilatadora de los beta estimulantes como

salbutamol, disminuyendo el efecto del último.

Las interacciones farmacocinéticas, son debidas a alteraciones en

la absorción, distribución, bio-transformación o excreción de uno de los

fármacos o fármaco objeto, por otro fármaco llamado fármaco

desencadenante (Panzarelli, 2006).

Las interacciones medicamentosas pueden ser:

a) Interacciones fármaco-fármaco

b) Interacciones fármaco-enfermedad

c) Interacciones fármaco-alcohol

d) Interacciones fármaco-nutrientes (Cabaracos, 2010).

80

De acuerdo al Departamento de Farmacología del Hiddinge Hospital,

Stockholm (Oscanoa T. , 2005), las interacciones droga-droga, de

acuerdo a su relevancia clínica se clasifican del siguiente modo. Tabla

N°9

Tabla Nº 9. Sistema de clasificación de interacciones

medicamentosas de acuerdo a su relevancia clínica.

Fuente: Uso inadecuado de medicamentos en adultos mayores. Anales de la Facultad de

Medicina año 2005.

2.2.4.6. Evaluación de las reacciones adversas a medicamentos.

Las reacciones adversas por medicamento (RAM) representan el 19 %

de complicaciones en pacientes hospitalizados. Se asocian con mayor

morbimortalidad, hospitalización prolongada y aumento de los costos

en la atención (Classen, DC; Pestotnik, SL; Evans, RS; et al, 1997). En

Categoría de interacción medicamentosa Importancia clínica Ejemplo (DDIs: drug-drug interactions) Interacción medicamentosa tipo A Sin importancia clínica (A-DDIs: A-drug drug interactions) Interacción medicamentosa de tipo B Efecto clínico de interacción (B-DDIs: B-drug interactions) no ha sido establecido Interacción medicamentosa de tipo C Posible cambios en el efecto Digitálicos/ (C-DDIs: C-drug drug interactions) terapéutico o con efectos adversos Verapamilo pero que pueden evitarse con ajuste de dosis de forma individual. Interacción medicamentosa de tipo D Efectos adversos severos, ausencia Warfanina/ (D-DDIs: D-drug drug interactions) de efectos terapéuticos o difícil AINES. ajuste Individual de dosis. Se recomienda evitar estas asociaciones.

81

el 2007, el Instituto de Medicina reporto entre 380000 a 450000 RAM

prevenibles anualmente en los Hospitales de EEUU, con un

incremento cada año de 400000 RAM prevenibles y un costo de

$5857, con un costo estimado en el 2006 de 3,5 billones de dólares.

La Joint Commission -que es la entidad acreditadora de los servicios

de salud de USA- dentro de los criterios de “seguridad en la atención

de los pacientes”, recomienda la “reconciliación integral de los

medicamentos”. Esta debe darse en todos los puntos de la transición:

admisión, transferencia y descarga (The Joint Commission, 2010).

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) pueden darse previo,

durante y posterior a la hospitalización.

a) Antes de la hospitalización, son una importante causa de

visita a la emergencia e ingreso hospitalario. Un estudio

canadiense encontró que el 2,4% de las visitas a emergencia

se relacionaron con RAM, de las cuales el 29% fueron

prevenibles y el 42% requirieron hospitalización. Otro estudio

norteamericano encontró que las RAM fueron responsables de

un 1,4% de los ingresos hospitalarios; de estos fueron

prevenibles el 28% (Davey, Britland, & Naylor, 2008).

b) Durante la hospitalización, el estudio prospectivo ADE

Prevention Study encontró 6,5 RAM por cada 100 admisiones.

Otro estudio observacional reporta que existen entre el 2,4 al 52

RAM por cada 100 ingresos (Bates, Cullen, Laird, & al, 1995).

c) Al egreso hospitalario, un estudio americano sobre RAM

demostró la presencia de RAM en el 11% de pacientes

egresados a casa; de estos el 27% eran prevenibles. Se

disminuía la posibilidad de RAM, si los pacientes tenían a

alguien que les pueda recordar las reacciones adversas de los

medicamentos. El periodo de alta es muy vulnerable a la

presencia de RAM, debido a errores en la medicación por: falta

de seguimiento en espera de resultados, no realización de

82

pruebas de seguimiento, procedimientos o controles (Forster,

AJ; Murff, HJ; Peterson, JF; et al, 2005).

Existe un mayor riesgo de RAM en la Unidades de Cuidado

Intensivo y los quirófanos, y en las noches y fines de semana. Esto

se debe a que los pacientes en las UCI y quirófanos reciben mayor

cantidad de fármacos, de forma intravenosa en la cual pueden ocurrir

errores de cálculo de dosis y velocidad de infusión, y a que al estar

sedados no son capaces de informar sobre las enfermedades de base,

medicamentos y reacciones a medicamentos. Además los pacientes

de UCI presentan un mayor riesgo de interrupción de medicación para

enfermedades crónicas como: antiagregantes, anticoagulantes,

estatinas, etc. (Bell, CM; Brener, SS; Gunraj, N; et al, 2011).

Los errores más comunes asociados a RAMs son el inadecuado

ordenamiento e inadecuada supervisión de la medicación. Se

identifican con menor frecuencia los errores de transcripción,

dispensación y administración (Gurwitz, JH; Field, TS; Judge, J; et al,

2005).

Las poblaciones con mayor riesgo de presentar RAM son los niños

pequeños, ancianos y personas con múltiples enfermedades. Las

personas mayores son más vulnerables a errores de medicación y a

RAM debido a sus múltiples enfermedades, reserva fisiológica

disminuida y uso de múltiples medicamentos. Son 4 veces más

propensos a ser hospitalizados por reacciones adversas que los

adultos jóvenes. El 15% de los pacientes mayores de 70 años y

hospitalizados han experimentado al menos un RAM, y de ellos más

de la mitad fueron prevenibles (Beijer & Blaey, 2012).

Los medicamentos con mayor riesgo de presentar RAM no son los

que constan en las listas de criterios STOPP o Beers. Cuando un

medicamento causa problemas, se debe a que se prescriben,

dosifican y monitorizan de manera inapropiada. Los medicamentos

que con mayor frecuencia se asocian a RAMs son: anticoagulantes,

83

hipoglicemiantes, sedantes, narcóticos, antibióticos, antimicóticos y

medicamentos para quimioterapia. Se caracterizan por tener una

ventana terapéutica estrecha, alto potencial para presentar respuestas

fisiológicas idiosincráticas y dosificaciones variables. Necesitan una

estrecha vigilancia y ajuste de dosis, así como un meticuloso cálculo

de la dosis, horario y tiempo de administración (Bates, Cullen, Laird, &

al, 1995); (Evans, Lloyd, & Soddard, 2005).

Métodos de detección de RAM, para detectar RAM en el medio

hospitalario, se utilizan diversos métodos como: (Evans, Lloyd, &

Soddard, 2005)

a) Reporte voluntario.- detecta un pequeño número de RAM. El

reporte depende de la cultura de seguridad del hospital, de la

facilidad para completar el informe, del miedo al castigo y de la

preocupación por la responsabilidad profesional.

b) Revisión de historias clínicas.- es un modo más sistemático

de identificar RAM. Detecta un mayor número de RAM que el

reporte adverso (65 vs 4%) y que la revisión computarizadas

(65 vs 45%). Es más costosa, consume mucho tiempo, puede

haber un sub-registro de RAM debido a la falta de normas de

uso, a la responsabilidad civil o penal sobre las RAM, al

desconocimiento clínico de una RAM y a la dificultad de

recuperar datos por registros incompletos.

c) Vigilancia computarizada.- detecta una mayor cantidad de

RAM que el reporte voluntario. Permite el monitoreo continuo de

grandes poblaciones, con menos costo.

d) Observación directa por personal capacitado.- es el método

más eficaz para detectar errores de medicamentos; sin

embargo, es el método más costoso.

Para establecer la relación causa-efecto de una reacción adversa

medicamentosa se puede utilizar el algoritmo de Karch y Lasagna.

84

La siguiente figura muestra gráficamente la Metodología Diagnóstica

de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) usada en el

estudio de Oscanoa 2011 (Oscanoa T. , 2011). Figura N°1

Figura N° 1. Metodología diagnóstica de Problemas Relacionados

con Medicamentos.

Fuente:(Oscanoa T. , 2011).

2.2.5. Uso Racional de Medicamentos

“El uso racional de medicamentos consiste en que el paciente reciba la

medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis

correspondientes con sus requerimientos individuales, por un periodo

adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad” (OMS,

1985). Para Oscanoa es: “la prescripción adecuada de medicamentos es

como un balance del racionalismo técnico y científico (farmacología

clínica del medicamento o racionalidad farmacológica), la necesidad

particular de un paciente (respeto a la opción del paciente) y un tercer

85

factor constituido por la evaluación del contexto social y familiar (aspectos

económicos)” (Oscanoa & Castañeda, 2010). La Organización Mundial de

la Salud (OMS) calcula que más de la mitad de los medicamentos se

prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada, y que la mitad de

los pacientes no los toman correctamente. Este uso incorrecto puede

adoptar la forma de un uso excesivo, insuficiente o indebido de

medicamentos de venta con o sin receta (Rodríguez, 2012):

Entre los problemas frecuentes relacionados con la prescripción

inadecuada se encuentran: polifarmacia, uso excesivo de antibióticos e

inyecciones, prescripciones no adecuadas a las directrices clínicas,

automedicación.

El uso excesivo de medicamentos, determina las siguientes

consecuencias: aumento de la resistencia a los antimicrobianos, mayor

frecuencia de reacciones adversas por medicamentos, mayor desperdicio

de recursos y la pérdida de confianza del paciente.

Los factores que contribuyen al uso incorrecto de los medicamentos son:

falta de conocimientos teóricos y prácticos, promoción inapropiada de

medicamentos, beneficios de la venta de medicamentos, disponibilidad de

medicamentos sin restricciones, sobrecarga de trabajo del personal

sanitario, medicamentos inaccesibles que provocan compras parciales,

inexistencia de políticas farmacéuticas coordinadas (Vonbach, P; Dubied,

A; Beer, J; et al, 2007).

Para mejorar el uso racional de medicamentos, la OMS sugiere: crear

organismos nacionales que coordinen las políticas sobre el uso de los

medicamentos y hagan un seguimiento de sus repercusiones; formulación

de directrices clínicas basadas en la evidencia; elaboración de listas de

medicamentos esenciales; creación de comités distritales y hospitalarios

de medicamentos y tratamientos; inclusión en los estudios universitarios

de cursos de farmacoterapia basados en problemas concretos; inclusión

de la formación médica continua como requisito para ejercer la profesión;

oferta de información pública independiente y no sesgada sobre los

86

medicamentos; fomento de la educación de la población en materia de

medicamentos; eliminación de los incentivos económicos que facilitan la

prescripción incorrecta; formulación de reglamentaciones que garanticen

que las actividades de promoción se ajustan a criterios éticos; financiación

suficiente para garantizar la disponibilidad de medicamentos y personal

sanitario (Cooper, Forrest, & Mulley, 2009).

La estrategia más eficaz para mejorar el uso de los medicamentos

consiste en una combinación de la formación y la supervisión del personal

sanitario, la educación de los consumidores y el suministro de

medicamentos apropiados en cantidades suficientes; sin embargo se ha

visto que todas estas intervenciones tienen un impacto reducido si se las

implementa por separado.

2.2.5.1. Intervenciones para prevenir RAM.

Se han utilizado varias intervenciones para prevenir RAM en pacientes

hospitalizados. Para administrar medicamentos se requieren varios

pasos: prescripción, transcripción, dispensación, administración y

monitoreo. Aunque los errores pueden darse en cualquier etapa, son más

frecuentes durante la prescripción, administración y vigilancia.

a) Control de la lista de medicamentos, el médico debe revisar

cuidadosamente la lista de medicamentos del paciente, en cada

cita. Se debe tomar en cuenta las dosis, indicaciones,

interacciones y efectos secundarios. Además se recomienda

contestar las 10 preguntas de Hanlon (Hanlon, JT; Schmader,

KE; Samsa, GP; et al, 1992) y utilizar el algoritmo propuesto por

Garfinkel, para descontinuar medicamentos en adultos mayores

(Garfinkel & Mangin, 2010).Figura No. 2

87

Figura N° 2. Algoritmo de Garfinkel para descontinuar

Medicamentos en adultos mayores

Fuente: (Garfinkel & Mangin, 2010).

b) Evitar y monitorizar medicamentos de alto riesgo, como los

descritos en la Tabla No 5. El médico debe buscar activamente

RAM y descontinuar o cambiar los medicamentos.

c) Descontinuar medicamentos innecesarios, debido a que el

riesgo de RAM aumenta con el mayor número de medicamentos

se deben evitar fármacos potencialmente dañinos, que no

necesitan ser usados (p.e. inhibidores de la bomba de protones),

o aquellos de baja utilidad terapéutica.

d) Considerar como RAM cualquier nuevo síntoma, muchos

RAM se deben a la falta de costumbre de los médicos de

suspender o disminuir las dosis de los medicamentos, ante la

88

presencia de efectos secundarios significativos. Este problema

se produce principalmente porque los profesionales no

responden adecuadamente a la nueva sintomatología de los

pacientes.

e) Evitar tratar un efecto secundario con otro medicamento, se

debe considerar suspender el medicamento y reemplazarlo por

otra alternativa farmacológica o no farmacológica.

f) Evitar la interacción fármaco – fármaco, que aumenta a la par

del número de medicamentos. Para identificar las interacciones

específicas se debe utilizar herramientas on line como el Lexi-

Interact Online.

g) Ajustar la dosis del medicamento a la edad y la depuración

de creatinina, como regla general se inicia con dosis

disminuidas y se titula progresivamente de acuerdo a los efectos

adversos o a la titulación del medicamento.

h) Mejorar la adherencia terapéutica, a través dela revisión de la

lista de medicamentos con el paciente, seguimiento adecuado,

entrevista motivacional, educación sobre efectos adversos y

usos de los medicamentos.

i) Sistemas electrónicos de alertas para adecuación de

medicamentos

j) Prescripción electrónica, integrada con sistemas de apoyo a

las decisiones clínicas. Estos apoyos mejoran la seguridad en el

uso de medicinas porque proporcionan un medio estandarizado

para la práctica, mejoran la integridad y legibilidad de las

órdenes, alerta al médico ante posibles alergias, interacciones y

problemas con datos de laboratorio, actualiza a los médicos con

información actual, calcula las dosis de fármacos, comunica

oportunamente los cambios críticos en la condición del paciente.

Es importante tomar en cuenta que además del diseño

adecuado del software, debe capacitarse continuamente al

personal (Garfinkel & Mangin, 2010).

89

k) Registro electrónico de la prescripción de medicamentos

que evite la trascripción de las órdenes tanto de la enfermera

como de otros profesionales.

l) Identificación de medicamentos y pacientes con códigos de

barras.

m) Uso de bombas inteligentes para la infusión de medicamentos

intravenosos como alertas de seguridad, calculadoras clínicas,

límites de dosis, bibliotecas de los medicamentos. Al usar

bombas inteligentes, concentraciones estándares de

medicamentos y mejoramiento del etiquetado se disminuye

hasta en un 73% los errores en la infusión de medicamentos.

n) Intervención del farmacéutico, desde el ingreso hasta el alta,

que revise y comunique los problemas relacionados con el uso

de medicamentos. Se ha demostrado que esta intervención se

asocia con disminución de la tasa de reducción de errores.

o) Conciliación de medicamentos, este es un proceso que

identifica las discrepancias de medicamentos, informa los

errores en la prescripción y evita errores en la medicación del

paciente. Los cambios no intencionales de medicamentos se

producen comúnmente al momento de la admisión (54%),

durante la transferencia inter-hospitalaria (62%) y al momento

del alta (71%). La conciliación de medicamentos reduce las

discrepancias y los eventos adversos actuales y potenciales,

secundarios al uso de fármacos. Son más efectivas, cuando el

personal de farmacia se involucra intensamente en el

seguimiento focalizado de pacientes de alto riesgo.

El proceso de conciliación de medicamentos tiene tres pasos:

Verificación, que es la revisión de la historia de uso de

la medicación del paciente y desarrollar una lista exacta

de los medicamentos

Aclaración, garantiza que los medicamentos y las dosis

son apropiadas, y la lista actual es adecuada

90

Reconciliación, identifica las discrepancias entre los

medicamentos ordenados al paciente y los que recibe,

realiza modificaciones apropiadas a las órdenes,

documenta las modificaciones y comunica la lista

actualizada al siguiente proveedor de salud.

p) Programas educativos para pacientes y/o familiares reducen

hasta en un 14% la tasa de notificación de RAMs.

q) Educación on-line, que prioriza el uso de dosis estandarizadas,

cero tolerancia para pedidos incompletos o incorrectos y

devolución de recetas con errores, reducen la tasa de error en

las prescripciones, hasta en un 49%.

r) Registro y reporte de alergias, vinculado a la apertura de la

HCL, disminuye hasta en un 80% los problemas relacionados

con alergias (Zhu & Weingart, 2011)

Prevención de eventos adversos por medicamentos en los

centros de cuidados prolongados. Es necesario implementar

sistemas de vigilancia e información delos eventos adversos que se

presentan en los centros de cuidados prolongados. El pedido

computarizado de medicamentos ha demostrado disminuir los errores

graves de medicación (Bates, DW; Leape, LL; Cullen, DJ; et al, 1998);

la decisión basada en información electrónica reduce la dosificación

inadecuada de medicamentos psicotrópicos (Peterson, JF; Kuperman,

GJ; Shek, C; et al, 2005); sin embargo en estudios aleatorios la tasa

global de eventos adversos por medicamentos no se afecta.

Prevención de eventos adversos por medicamentos en la

comunidad. El 21% de los eventos adversos que ocurren en la

comunidad, están relacionados con problemas de adherencia

terapéutica (Gurwitz,JH; Field, TS; Harrold, LR; et al, 2003); se

producen con mayor frecuencia cuando los pacientes toman

regularmente 3 o más medicamentos en comparación a los que toman

uno o menos (Field, TS; Mazor, KM; Briesacher, B; et al, 2007).

91

Para reducir los errores en la prescripción de medicamentos en la

comunidad, se proponen las siguientes recomendaciones: (Field, TS;

Mazor, KM; Briesacher, B; et al, 2007)

a) Mantener una lista exacta de todos los medicamentos que el

paciente está usando en ese momento. Esta lista debe incluir el

nombre del medicamento (genérico y de marca), dosis,

frecuencia, vía e indicación.

b) Realizar controles periódicos de la “bolsa de medicamentos"; se

debe pedir al paciente que lleve todos sus medicamentos a la

visita médica y compararlas con la lista que debe usar.

c) Los pacientes deben ser conscientes de las posibles

confusiones de drogas: los nombres suenan igual, parecen las

mismas o pueden estar combinadas.

d) Los pacientes deben ser informados de los dos nombres

genéricos y de marca, incluyendo la ortografía, así como las

razones para tomar sus medicamentos. Esto puede evitar una

confusión innecesaria cuando los medicamentos están

etiquetados de manera inconsistente. A modo de ejemplo, un

paciente puede no darse cuenta que la digoxina (genérico) y

Lanoxin (marca) son la misma terapia.

e) Los organizadores de medicamentos que se llenan por el

paciente, familiar o cuidador, pueden facilitar el cumplimiento de

los regímenes de medicamentos. Los blíster para los

medicamentos individuales, preparado por el farmacéutico,

también puede ser útil para asegurar que los pacientes tomen

sus medicamentos correctamente.

f) Los farmacéuticos comunitarios son un recurso importante y

pueden desempeñar un papel clave en el trabajo con adultos

mayores para reducir los errores de medicación.

92

2.2.5.2. Guía práctica para mejorar la prescripción de

medicamentos en adultos mayores.

Existen diferentes propuestas para mejorar la prescripción de

medicamentos en personas adultas mayores. Independientemente de la

secuencia de pasos, es esencial evaluar continuamente la situación

clínica del paciente, los objetivos de la intervención y los riesgos y

beneficios de los medicamentos administrados (Scott, IA; Gray, LC;

Martin, JH; et al, 2012).

Scott propone 10 pasos secuenciales:

1) Verificar los medicamentos actuales.

2) Identificar a los pacientes con alto riesgo de o que

experimentan reacciones adversas a medicamentos.

3) Estimar la esperanza de vida en los pacientes de alto riesgo.

4) Definir los objetivos generales de atención en el contexto de la

esperanza de vida.

5) Definir y confirmar indicaciones actuales de tratamiento en

curso.

6) Determinar el tiempo necesario para beneficiarse de un

tratamiento modificador de la enfermedad.

7) Estimar la magnitud riesgo / beneficio de cada medicamento.

8) Revisar la utilidad relativa de los diferentes medicamentos.

9) Identificar los fármacos que pueden abandonarse.

10) Implementar y monitorear un plan de minimización de

medicamentos acompañado de la reevaluación continua de la

utilidad de las drogas y de la adherencia de los pacientes.

Este marco tiene como objetivo reducir el consumo de drogas en

pacientes de edad avanzada, prescribir solo el número mínimo de los

medicamentos esenciales, y de alta utilidad terapéutica en relación al

paciente (Scott, IA; Gray, LC; Martin, JH; et al, 2012).

93

El “tiempo de tratamiento para beneficiarse” o TTB, es el tiempo

necesario de uso de un medicamento, para obtener beneficios

significativos en relación a los controles. Si bien esta información no está

disponible en la actualidad, en el futuro será la base para la decisión

terapéutica.

Revisión periódica de la farmacoterapia actual - Este examen puede

indicar la necesidad de cambios en la terapia farmacológica prescrita

como: interrumpir una terapia prescrita para una indicación de que ya no

existe, sustituir un tratamiento con un agente potencialmente más

seguro, cambiar la dosis del fármaco, o adicionar un nuevo medicamento.

Se debe considerar la revisión de los medicamentos si existe un cambio

en el estado del paciente que obligue a ajustar las dosis de los

medicamentes, la presencia de potenciales manifestaciones de

reacciones adversas a medicamentos, interacciones entre fármacos, o si

el régimen puede simplificarse (George & Jacobs, 2011).

Suspender la terapia innecesaria - La decisión de suspender la

medicación está determinada en parte por los objetivos de los cuidados

para el paciente y los riesgos de efectos adversos. Los objetivos de un

tratamiento, basados en los resultados de pruebas de los estudios en

pacientes más jóvenes, pueden no ser apropiados para los adultos

mayores; por tanto, las guías clínicas no dirigidas a los pacientes de edad

avanzada pueden promover objetivos excesivamente agresivos para el

manejo de la hipertensión o la diabetes en la población adulta mayor

(Boyd, Darer, & Boult, 2005).

Algunas terapias preventivas y otros pueden ya no ser beneficiosas

para los pacientes con una esperanza de vida corta. Se considerar el

impacto de las otras condiciones médicas en el pronóstico a largo plazo, a

menos que sean fármacos direccionados a dar comodidad.

Hay pocos estudios sobre la mejor manera de retirar los medicamentos.

Es razonable disminuir gradualmente la mayoría de los medicamentos

94

para minimizar las reacciones de abstinencia y permitir un seguimiento de

los síntomas, a menos que haya signos o síntomas peligrosos que

indiquen la necesidad de retirada abrupta de la medicación. Algunos

medicamentos necesitan estrecha vigilancia mientras son

descontinuados, como: los bloqueadores beta, los opiáceos, barbitúricos,

clonidina, gabapentina y antidepresivos (Steinman & Hanlon, 2010).

Considere la posibilidad de eventos adversos por medicamentos

ante cualquier nuevo síntoma y así evitar las “cascadas de prescripción”

Considerar enfoques no farmacológicos - Algunas enfermedades en

los adultos mayores pueden ser manejadas mediante la modificación de

los estilos de vida. El estudio TONE, (Trial of non-pharmacologic

interventions in the elderly), demostró que perder peso y disminuir la

ingesta de sodio, permite interrumpir los medicamentos antihipertensivos

en el 40% de los casos (Appel, LJ; Espeland, MA; Easter, L; et al, 2001).

Sustituir por alternativas más seguras–por ejemplo se puede tratar la

artrosis con paracetamol en vez de AINEs.

Reducir la dosis - Muchos eventos adversos de medicamentos están

relacionados con la dosis. En la prescripción de tratamientos

farmacológicos que es importante utilizar la dosis mínima requerida para

obtener el beneficio clínico. Por ejemplo el exceso de levotiroxina se

asocia con mayor riesgo de fractura.

Simplificar la administración de medicamentos - Cuando se requieren

múltiples medicamentos, y una mayor complejidad del régimen

terapéutico aumenta la probabilidad de un mal cumplimiento o confusión

con la dosificación. Los adultos mayores, y en particular de aquellos con

bajo nivel de alfabetización de la salud, no son capaces organizar

adecuadamente la administración de medicamentos. Med Care, propone

un calendario uniforme para la prescripción de medicamentos: mañana,

tarde, noche, y antes de acostarse (Wolf, MS; Shekelle, P; Choudhry, NK;

et al, 2009).

95

Simplificar el horario de administración de medicamentos, siempre

que sea posible, especialmente en los centros de cuidados a largo plazo.

Con esta medida se puede aumentar el tiempo destinado al cuidado

directo de los pacientes (Thomson, MS; Gruneir, A; Lee, M; et al, 2009).

Prescribir tratamientos beneficiosos, no siempre es mejor disminuir los

medicamentos en los pacientes mayores. Deben recibir aquello que han

demostrado utilidad terapéutica alta. Esto se describe en los Criterios

START.

2.2.6. Evaluación de la atención fármaco terapéutica en el

paciente hospitalizado

El proceso multidisciplinar de utilización de medicamentos, está orientado

a mejorar la efectividad, la seguridad y el uso apropiado de

medicamentos, especialmente en poblaciones vulnerables como son los

adultos mayores. Para esto es importante el diseño, seguimiento,

evaluación de la farmacoterapia y de los resultados en el paciente.

La atención farmacéutica a nivel hospitalario debe: diseñar

colaborativamente un plan de seguimiento de cumplimiento de objetivos

terapéuticos; recoger y organizar la información necesaria sobre el

paciente, las enfermedades y los fármacos, así como aspectos éticos y

económicos a fin de detectar PRM/RNM; determinar PRM/RNM

particularmente en grupos de riesgo; hacer recomendaciones basadas en

la evidencia científica para resolver y prevenir PRM/RNM; tipificar las

categorías y causas de PRM/RNM; evaluar en cada paciente los

resultados intermedios y definitivos de la atención farmacéutica en el

estado de salud y calidad de vida (Díaz, Roque, & Corymanya, 2012).

El proceso de vigilancia fármaco-terapéutica debe realizarse al ingreso del

paciente, durante su estancia, al alta y a través de sistemas de

seguimiento poblacional. Para garantizar este proceso se puede aplicar la

metodología IASER (Foro de atención farmacéutica, 2008)

96

Identificar a los pacientes que necesitan este tipo de servicios

Actuar en la identificación y resolución de PRM/RNM

Seguimiento fármaco-terapéutico

Evaluar los resultados

Respuestas para mejorar la atención farmacéutica.

El proceso de atención farmacéutica tiene 2 fases: Validación y

seguimiento fármaco-terapéutico.

1) La validación farmacéutica de la prescripción.

Toma en cuenta dos componentes importantes: a) Adecuación del

tratamiento a las Guías fármaco-terapéuticas y Guías de Manejo

validadas; y b) Identificación de errores de medicación, problemas

relacionados con medicamentos y resultados negativos por

medicamentos.

La dispensación, que debe ser individualizada, en dosis única. Es la

actividad que se realiza desde el servicio de farmacia para proveer de los

medicamentos al paciente, previa revisión y validación de la prescripción

médica y tras el adecuado acondicionamiento de la medicación para que

pueda ser utilizado sin manipulación posterior, o con la misma posible.

La validación farmacéutica de la prescripción procura mejorar el manejo

de los medicamentos (calidad) y reducir el riesgo de aparición de eventos

adversos (seguridad), especialmente en pacientes en riesgo. Este

proceso debe hacerse al inicio de la medicación, ante cambios en la

situación clínica del paciente, o cuando este presenta criterios de riesgo.

La adecuación del medicamento a las Guías fármaco-terapéuticas del

centro procura adaptar la utilización de los medicamentos a la política

terapéutica del centro. Incorpora tres procesos: sustitución directa del

medicamento prescrito por el medicamento genérico o la marca

comercial seleccionada por el centro; la suspensión del tratamiento

cuando se considera inconveniente o innecesario, independientemente

del motivo; el intercambio terapéutico o sustitución del medicamento por

97

otro diferente químicamente al prescrito, sujetándose a protocolos

previamente establecidos y consensuados. La validación de la

prescripción médica, previa a la dispensación, permite identificar PRM y

RNM.

Las fuentes de información que permiten la validación de la prescripción

médica son:

Historia clínica fármaco-terapéutica.

Datos de laboratorio: analítica, microbiológicos, fármaco-cinéticos

Escalas de valoración funcional y cognitiva

Datos clínicos nuevos: signos vitales, informes clínicos o de

laboratorio

Datos de enfermería (método y registro de medicación, registro de

ingestas

Comunicación con el equipo de salud

Entrevista al paciente o a su cuidador (adherencia terapéutica).

2) Seguimiento fármaco-terapéutico.

Parte de seleccionar al paciente susceptible de presentar PRM/RNM.

Toma en cuenta los recursos humanos, técnicos, económicos, la

población y fuentes de información disponibles. Realiza las siguientes

actividades: (Sabater-Hernández; et al, 2011)

Admisión: Revisa la HCL, entrevista al paciente. Realiza HCL

fármaco-terapéutica, Valora el tratamiento habitual y hospitalario.

Seguimiento: Detecta y previene PRM/RNM. Valora la efectividad

y seguridad de los tratamientos instaurados. Valora las pruebas

complementarias y de seguimiento. Valora los síntomas y la

evolución del paciente.

Alta: Informa al paciente del alta. Entrega documentación gráfica.

Valora las recetas al alta de acuerdo a los criterios de prescripción

del área de salud. Establece un seguimiento de los pacientes en

consulta externa.

98

En función de las características de los pacientes y de la prescripción

fármaco-terapéutica, quienes necesitan SFT son los pacientes que

presentan las siguientes características:

Reingresos habituales

Alergias

Tres o más enfermedades concurrentes

Presencia de insuficiencia renal, infección hospitalaria, o

insuficiencia cardiaca congestiva

Obesidad o peso bajo

Peri operatorio

Procedimiento de depuración extra-renal.

Administración de 5 o más fármacos

Más de 12 dosis diarias

Tratamientos parenterales

Fármacos de estrecho índice terapéutico

Fármacos que necesitan individualización posológica

Fármacos con riesgo de reacciones adversar graves.

Fármacos con interacciones clínicamente significativas

Fármacos con criterios definidos de utilización (protocolos, vías

clínicas, etc.)

La selección de los servicios donde se puede realizar un seguimiento

fármaco-terapéutico, se hace en función de los siguientes criterios: tipo y

características de los pacientes, número de pacientes, impacto en el área

sanitaria, cohesión del equipo clínico, predisposición y relación previa del

equipo clínico, prestigio profesional, espacio físico, costo de los

tratamientos, registro histórico de los pacientes con errores de medicación

y problemas relacionados con medicamentos (Sabater, Silva, & Faus,

2007).

99

CAPITULO III

3. METODOLOGÍA

3.1. Relación de variables.

Figura N° 3. Relación de variables

Fuente: Autoras

VARIABLES

INDEPENDIENTES

VARIABLE DEPENDIENTE

Características de la

prescripción farmacológica

Características socio-

demográficas

Características clínico

geriátricas

Evento adverso luego

de ocho meses:

Discapacidad severa,

Nueva Hospitalización,

Muerte.

100

3.2. Operacionalización de Variables

Tabla Nº 10. Operacionalización de variables.

CARACTERÍSTICAS SOCIO- DEMOGRÁFICAS DE LA PERSONA ADULTA MAYOR

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERATIVA. INDICADOR ESCALA

Edad Años cumplidos desde el nacimiento.

Variable cuantitativa discreta

Edad en años N. de años

Sexo Condición orgánica de poseer órganos para

fecundar o ser fecundado

Variable Dicotómica: masculina y femenina.

Autodefinición del sexo Masculino

Femenino

Estado civil o

marital

Condición de cada persona en relación con los

derechos y obligaciones civiles, sobre todo en lo

que hace relación a su condición de pareja.

Que no está casado

Persona que ha contraído nupcias.

Persona que convive con otra sin

mediación de la ley civil.

Persona a quien se le ha muerto su

conyugue.

Persona a quien se le ha disuelto el

matrimonio por autoridad civil.

Otros.

Soltero

Casado

Unión Libre

Viudo

Divorciado

Otros.

Instrucción Nivel de escolaridad alcanzado. No letrados Analfabeto

101

Letrados

Poseen formación primaria.

Poseen formación secundaria.

Poseen formación superior.

Alfabeto

Primaria

Secundaria

Superior

Ocupación Trabajo o cuidado que impide emplear el tiempo

en otra cosa. Empleo, oficio. Proceso dinámico

en los que interviene la cultura a la que

pertenece una persona, es una síntesis de ser,

hacer o llegar a ser. Trabajo u oficio al cual se

dedica este momento.

Tiene al momento trabajo.

No tiene trabajo

SI

NO

Procedencia Lugar, cosa o persona del que procede alguien o

algo.

Dentro de la ciudad

Fuera de la ciudad

Urbano:

dirección

Rural:

dirección

Residencia Comunidad, lugar, en el que se reside o se vive

habitualmente;

Asilo edificio en el que conviven personas que

tienen una característica e común y que se

sujetan a normas.

Hospital grande generalmente público.

Respuesta auto determinad. Comunidad.

Asilo

Hospital

102

Condición

socio-

económica

Se refiere a la cantidad de ingresos mensuales

que determinan el nivel de calidad y comodidad

de vida

Nivel de ingresos menor a 1usd día.

Ingresos mensuales menores a la

canasta mínima vital

Ingresos mensuales menores a la

canasta vital básica pero mayores

qué la mínima vital

Ingresos mensuales mayores a la

canasta vital básica

Ingresos mensuales sobre el quintil

95 de la población (SABE-EC 2010)

Indigente

Malas

Regulares

Buenas

Muy buenas

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y GERIÁTRICAS

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y

OPERATIVA. INDICADOR ESCALA

Diagnósticos

clínicos y

geriátricos

Proceso de asignación de

determinados atributos clínicos, o de

pacientes que manifiestan dicho

atributos a una categoría del sistema

Diagnósticos escritos en la Historia

clínica:

-Anamnesis

Diagnóstico médico: clínico-quirúrgico:

patologías prevalentes (CIE 10) según

condiciones de salud del adulto

mayor. (4)

Hipertensión

Diabetes

Neumonía

Presente

Ausente

103

-Examen físico.

Alteraciones confirmadas por escrito

en los exámenes complementarios

de laboratorio o gabinete.

Osteoporosis.

Hipertrofia prostática benigna.

Insuficiencia cardíaca

EPOC.

Enfermedades cerebro-vasculares

Diarrea y gastroenteritis

Colelitiasis

Fractura

Otras

.

Síndrome

geriátrico

Los síndromes geriátricos son

condiciones de salud multifactorial

que ocurre cuando el efecto

acumulado de alteraciones en

múltiples sistemas, hacen a la

persona mayor vulnerable a cualquier

desafío situacional y posee

consideraciones clínicas especiales :

Inmovilidad: dismovilidad.

Integridad de la piel (UPP).

Funcionalidad: ABVD Katz

Funcionalidad: AIVD Lawton y Brody

Depresión: Yesavage

Apoyo social: Gijon

Demencia : MMSE

Incontinencia.

Confusión: CAM

Desnutrición: MNA

Inestabilidad: Caídas y trastornos de

Problema Presente

Problema Ausente

104

la marcha.

Iatrogenia (polifarmacia)

Incontinencia

Impostación fecal (constipación)

Deterioro sensorial: Snell, Test del

susurro.

Fragilidad.

Problemas de pies.

Síndromes

relacionados

con fármacos:

Síndromes relacionados con

fármacos, son condiciones de salud

multifactorial que ocurren

secundarias al uso de algún

medicamento. Se prueba mediante el

Test de Naranjo

a: Síndromes cardiovasculares:

Hipotensión postural.

Arritmias:

Insuficiencia cardíaca: AINE,

b: Síndromes gastrointestinales

Anorexia

Xerostomía

Gastritis

Sangrados digestivos

Estreñimiento

c: Síndromes genitourinarios:

Incontinencia

Presente

Ausente

105

Impotencia

d: Síndromes psico-geriátricos:

Delirium y demencia

Depresión.

Alucinaciones visuales o auditivas.

e: Síndromes neurológicos:

Adicción

Temblores/

Parkinsonismo

Insomnio

f: Otros síndromes:

Caídas

Fatiga

Disartria

Discinesia

Insuficiencia renal

Carga de

enfermedad al

ingreso

Es un índice de comorbilidad que

determina riesgo de mortalidad a tres

años.

Índice de

comorbilidad de Charlson: versión

abreviada:

0-1 Ausencia de

comorbilidad.

2 Comorbilidad baja

3 o > de 3: comorbilidad

106

alta

Severidad de

la

enfermedad

Es un sistema de valoración

pronóstico de mortalidad, que

consiste en detectar los trastornos

fisiológicos agudos que atentan

contra la vida del paciente y se

fundamenta en la determinación de

las alteraciones de variables

fisiológicas y de parámetros de

laboratorio, cuya puntuación es un

factor predictivo de mortalidad. (6)

Valoración de APACHE II:

Temperatura

Presión arterial media

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Oxigenación a/v

pH arterial, HCO3 sérico

Na sérico

K sérico

Creatinina sérica

Hematocrito

Leucocitos

Escala de Glasgow

Edad

Enfermedad crónica

0-4

4

5-9

8

10-14

15

15-19

25

20-24

40

25-29

55

30-34

75

>34

84

Medición de

falla

Orgánica al

Valora la función de varios órganos

en presencia de sepsis. La escala de

SOFAE evalúa, tiene una finalidad

Escala de SOFA

Puntaje de cada indicador es entre 0 y

4

Mortalidad %

0

0

107

ingreso

Del paciente

descriptiva, es simple, fácil de

calcular e individualiza el grado de

disfunción orgánica de forma

cuantitativa obtenida periódicamente,

por intermedio del estudio de seis

órganos.

1. Sistema nervioso central: Glasgow

dentro de las primeras 24 hs.

2. Respiratorio: índice PaFI.

PaO2/FIO2 (mm Hg)

3. Función renal: creatinina sérica.

4. Función hepática: bilirrubina sérica.

5. Función hematológica: recuento

plaquetario.

6.Hemodinamia: PAM (presión arterial

media)

1-4

1

5-8

3

9-12

25

13-16

50

17-20

75

Deterioro

visual

Valoración clínica de la agudeza

visual, disminuida por debajo de

20/40

Evaluación en una carta de Snellen Respuesta afirmativa e

incapacidad para leer

>20/40 en la carta de

Snellen

Deterioro

auditivo

Es la disminución de la capacidad

auditiva en forma leve, moderada y

severa, determinada mediante la

prueba del susurro

Susurre al oído ¿me escucha Ud.?, de

ambos lados.

No responde:

hipoacusia

Continencia

Es la capacidad para controlar la

micción.

Tamizaje rápido de las condiciones

geriátricas:

Respuesta afirmativa a

las 2 preguntas:

108

Pregunte:

1. ¿en el último año, alguna vez se ha

mojado al perder involuntariamente

orina?

2. De ser así pregunte: ¿ha perdido

involuntariamente orina en al menos 6

días diferentes.

Incontinencia urinaria

presente o ausente

Funcionalidad.

Es la habilidad de un individuo para

actuar y funcionar en la vida diaria,

con autonomía e independencia

1. Actividades básicas de la vida

diaria (ABVD): bañarse, vestirse, usar

el inodoro, movilizarse (entrar y salir

de la cama), continencia y

alimentación).

2. Actividades instrumentales de la

vida diaria (AIVD): uso de transporte,

ir de compras, uso de teléfono, control

de fármacos, capacidad para realizar

las tareas domésticas.

3. Intensidad de la necesidad de

cuidado

1.Nivel de dependencia

en ABVD medido

mediante la Escala de

Katz

2.Nivel de dependencia

en las AIVD medido

mediante la escala de

Lawton y Brody

3.Medido mediante la

escala de Karnosky

4.Medido mediante la

109

4. Marcha y equilibrio. escala de SPPB y

Holdem

Estado

cognitivo

Es la capacidad de conocer o

comprender

Funciones cognitivas evaluadas

- Percepción.

- Orientación.

- Lenguaje

- Memoria

- Juicio-razonamiento

Medido mediante el

Minimental de Folstein

y Pfeiffer del cuidador

Estado

emocional o

afectivo

Situación en que esta una persona

en relación a los cambios que

influyen en su condición (3)

Depresión: enfermedad que afecta los

sentimientos, los ritmos vitales, la

concentración, la memoria y la

psicomotricidad de las personas.

Escala de depresión de

Yesavage:

Normalidad 0-5

Depresión probable: 6-9

Depresión

establecida>10

Estado

nutricional

Es el resultado del balance entre la

ingesta de alimentos y las

necesidades para el funcionamiento

del organismo (11)

Tamizaje rápido de las condiciones

geriátricas:

Pregunte:

1.¿A perdido Ud, involuntariamente

4.5kg (10 lb) o más en los últimos 6

meses?

Respuesta afirmativa ó

peso < de 45.5kg:

MNA para tamizaje

110

2.Pese al paciente

Trastorno

de sueño

Es una alteración del patrón del

sueño que puede involucrar

problemas para conciliar el sueño y

comportamientos anormales

relacionados con el mismo (9).

Insomnio: Dificultad para iniciar o

mantener el sueño, o la sensación de

no haber tenido un sueño reparador

durante al menos 1 mes.(12)

Insomnio agudo (< de 1 mes)

Insomnio crónico (>1mes)

Insomnio secundario a trastorno

somático.

Insomnio secundario a trastorno

mental.

Insomnio secundario a hábitos

Insomnio primario

Presente / Ausente

Soporte social Relación entre el adulto mayor y su

entorno (medio social en que se

desenvuelve), estableciendo la vía

para que los sistemas de apoyo

social se utilicen en forma adecuada

(4)

Medido mediante la escala de Gijón:

Situación social buena,

Situación intermedia.

Deterioro social severo

Escala de Gijón:

Menor de 7

8 – 9

Mayor de 10

Tabaquismo Consumo habitual de tabaco

Fumador: persona que fuma

regularmente cualquier cantidad de

tabaco, o que lleva menos de 1 años

e haber abandonado el hábito

Fumador (preguntar

¿usted fuma?

SI

NO

111

tabáquico.

Ex fumador: persona que habiendo

sido considerada como fumadora,

lleva más de 1 año sin fumar

No fumador: persona que nunca a

fumado regularmente mínimo durante

1 mes.

Consumo

de alcohol

Ingesta de alcohol Ingesta de algún tipo de bebida

alcohólica, cuantificación y tipo.

SI NO.

Actividad

física/

Sedentarismo

Sedentarismo: Modo de vida o

comportamiento caracterizado por la

carencia de agitación o movimiento

(3)

Actividad física: se refiere a cuanto

movimiento hace una persona, e

incluye ejercicio, actividades como el

uso del tiempo libre, actividad

relacionada con el trabajo,

actividades de voluntariado, trabajo

en casa, etc.(11)

Tabla de valoración de los niveles de

actividad física. (11)

1. ¿Participa usted al menos 3 veces

por semana, en alguna actividad

deportiva o hace ejercicio como

nadar, trotar, jugar tenis, montar en

bicicleta, hacer aeróbicos, clases de

gimnasia u otras actividades que le

causen sudoración o que lo dejen sin

respiración.

2.¿Camina usted al menos 3 veces

SI NO

SI NO

SI NO

112

por semana, entre 8 y 12 cuadras.

3.¿Camina usted al menos 3 veces

por semana, entre 2 y 4 cuadras

(0.5Km) sin descansar

0 o 1= sedentario.

Signos vitales Medida de las constantes vitales:

temperatura, presión, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y

oximetría de pulso

Medición de signos vitales de acuerdo

al manual de antropometría del adulto

mayor SABE – Ec, 2010

Normal

Anormal

Biometría-

hemática,

química

sanguínea,

proteinograma,

gasometría

Cuantificación de las p principales

variables en de la biometría, química

sanguínea, proteinograma y gasometría

arterial

Dosificación reportada en equipo de

lectura para biometría hemática y

química sanguínea seca.

Valor reportado

113

CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Tipo de

fármaco

recibido,

Grupo

farmacológico.

Fármacos que se dividen en

diferentes grupos según su sitio de

acción y según sus características

terapéuticas y químicas, existiendo

3 niveles (34)

Primer nivel: los fármacos se

clasifican en 14 grupos principales

(designados por una letra, según el

sistema u órgano sobre el que ejercen

su acción principal).

Segundo y tercer nivel: se establecen

2 subgrupos terapéuticos.

Cuarto nivel: que corresponde al

subgrupo químico terapéutico.

Quinto nivel: que designa cada

principio activo en particular. (34)

Sistema de clasificación

ATC (32)

Número

de

fármacos

recibidos.

Número de fármacos que constan en

la historia clínica

Número cardinal

Número

de

prescriptores

Número de médicos que prescriben

medicamentos al paciente.

Número cardinal

114

Uso de

fármacos

no

recomendables

en

personas

mayores.

Los cuales aparecen en los listados de

posibles causas de los mismos, no

siendo por tanto de primera elección,

debiendo evitarse su uso.

Criterios de Beers. tabla con el listado

de fármacos evitables en el adulto

mayor

Presente / ausente

Ajuste

de posología:

Disminuir la dosis a la mínima

posible, iniciar con dosis bajas (mitad

de adultos), incrementar lentamente

en función de respuesta.

Dosificación de medicamentos de

acuerdo al aclaramiento calculado de

creatinina

SI / NO

Interacciones

entre

medicamentos

sin

justificación

clínica y

con

justificación

Una interacción entre fármacos se

define como el efecto que la

administración de un fármaco tiene

sobre otro fármaco.

Cuestionario MAI

Pregunta:¿Existen interacciones entre

fármacos clínicamente significativas?

A: insignificantes

B: parcialmente

insignificantes

C: significativas

Z: no sabe

115

clínica,

Interacciones

medicamento -

enfermedad

sin

justificación

clínica y

con

justificación

clínica.

Una interacción fármaco-enfermedad

se define como el efecto adverso que

tiene el fármaco en el paciente sobre

su situación basal.

Cuestionario MAI

Pregunta 7: ¿Existen interacciones

fármaco – enfermedad/situación

clínicamente significativa?

A: insignificantes

B: parcialmente

insignificantes

C: significativas

Z: no sabe

Número

de fármacos

de valor

intrínseco bajo

Valor no elevado: fármaco que

presenta mala calidad terapéutica y

el consumo de muchas de estas

especialidades farmacéuticas

representan gastos innecesarios

para la población adulta mayor.

Tabla de Medicamentos de Valor

intrínseco bajo

Número de

medicamentos

Presencia

de

reacción

Para la definición consideramos la

presentación de un efecto

farmacológico, terapéutico o tóxico,

Reacción adversa que cumple todas

las condiciones del Test de Naranjo

Lasagna.

Presente / Ausente

116

adversa a

medicamentos.

de intensidad variable a la habitual o

a la prevista, como consecuencia de

la presencia o acción simultánea de

un fármaco sobre otro. (15)

Reacciones

adversas a

medicamentos:.

Deterioro cognitivo. Conjunto de

disminuciones de diferentes

aptitudes intelectuales que pueden

asociarse con alteraciones

sensoriales, motrices y de la

personalidad, atribuibles a distintas

causas etio patogénicas que

incluyen, además de las de

naturaleza orgánica, otra de tipo

social. (21)

Deterioro funcional: declive en la

capacidad de ejecutar una o más de

las ABVD

Discapacidad: capacidad diferente

Función cognoscitiva normal

Deterioro cognitivo

Demencia (22)

Medido mediante el índice de Barhel

de las ABVD

Medido mediante el índice de Barhel

de las ABVD

Mini Mental State Exam

(MMSE) de Folstein

24-30

23-17

Menos 17 (22)

Presente / Ausente

IB 0-55:

IB 60-90:

IB 90-100:

Presente / Ausente

117

para ejecutar las actividades de la

vida diaria.

Pérdida de peso

Caída: Es la consecuencia de

cualquier acontecimiento que

precipita al paciente al suelo, contra

su voluntad”. Esta precipitación suele

ser repentina, involuntaria e

insospechada y puede ser

confirmada por el paciente o por un

testigo.

Discapacidad severa

Discapacidad moderada

Discapacidad leve

Pérdida involuntaria de peso >4%

anual o

>5 kg semestral, índice masa corporal

(IMC)

por debajo de 18, hipoalbuminemia,

hipocolesterolemia

Escala de SPPB

Normal

Algún riesgo de caída

Mayor riesgo de caer

Presente / Ausente

118

Insomnio.-La dificultad para dormir o

conciliar el sueño en los últimos 15

días y la ingesta de pastillas para

dormir o tranquilizantes.

Incontinencia urinaria.- Se define

como la pérdida involuntaria de orina

que condiciona un problema

higiénico y / o social y que se puede

demostrar objetivamente

Se utilizaron los criterios de Hartman y

DSM-IV para el diagnóstico de

insomnio.

Tamizaje de Moore para incontinencia

Presente / Ausente

Presente / Ausente

Incumplimiento

terapéutico o

mala

adherencia

terapéutica

Es el hecho de que un paciente no

se administre realmente el

tratamiento que tiene instaurado.

Aplicación del cuestionario de

Morinsky - Green:

1. ¿Olvida alguna vez tomar los

medicamentos? Sí/No

2. ¿Toma los medicamentos a las

horas indicadas?

3. ¿Cuándo se encuentra bien, deja

de tomar la medicación?

4. ¿Si alguna vez se encuentra mal,

deja usted de tomarla?

0 = Adherencia alta

1-2 = Adherencia

Media

3-4 = Adherencia Baja

119

Automedicación.

Consumo de medicamentos por la

población sin tener prescripción

alguna. (4)

¿Toma medicamentos sin receta

médica?

Presente / Ausente

ADECUACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS (MAI)

Calidad

de

prescripción

medicamentosa

La calidad de la prescripción es la

adecuación del medicamento

prescrito y su dosis a la indicación

terapéutica correspondiente,

determinada por el correcto

diagnóstico del problema de salud

que presenta el paciente, para el

cual existe un tratamiento efectivo.

Evalúa 10 características:

Indicación: se define como el

signo, síntoma, enfermedad o

situación para la que se prescribe el

fármaco.

Efectividad: se define como

productora de un resultado clínico

beneficioso.

Aplicación del teste de MAI:

indicación (3),

efectividad (3),

dosis (2),

instrucciones correctas (2),

instrucciones prácticas (1),

interacción farmacológica (2),

interacción fármaco-enfermedad (2),

redundancia innecesaria (1),

duración (1)

costo (1)

Para valorar la respuesta a estos

indicadores se utilizaron Guías

clínicas de actuación para ICC, CI,

EPOC, neumonía , diabetes, IVU,

Adecuado = 0

Inadecuado = 1 - 18

120

Dosis: se define como la cantidad

total de medicación tomada en

períodos de 24 horas para

medicaciones programadas de

forma regular.

Instrucciones correctas: se

definen como la manera en que el

fármaco se debe tomar por parte del

paciente.

Instrucciones prácticas: se define

como capaz de ser utilizado o

puesto en práctica.

Interacción farmacológica: Una

interacción entre fármacos se define

como el efecto que la

administración de un fármaco tiene

sobre otro fármaco.

Interacción fármaco-enfermedad:

Una interacción fármaco-

enfermedad se define como el

HTA, infecciones de Piel, enfermedad

renal, ECV

Trastornos nutricionales Sd. Anémico

Artritis Artrosis. Fracturas,

Osteoporosis.

121

efecto adverso que tiene el fármaco

en el paciente sobre su situación

basal.

Redundancia innecesaria: La

duplicación innecesaria se define

como la copia no beneficiosa o

peligrosa de uno o varios fármacos.

Duración: La duración se define

como el tiempo de tratamiento

farmacológico

Costo: Esta pregunta evalúa el

coste del fármaco comparado con

otros agentes de

igual eficacia y seguridad

RESULTADOS NEGATIVOS POR MEDICAMENTOS

Tipo de

problemas relacionados

con medicamentos

Tratamiento innecesario

PRM 1: El paciente sufre un problema

de salud consecuencia de no recibir

una medicación que necesita. (no usa

los medicamentos que necesita)

Criterios START

(tratamientos indicados

y apropiados)

122

Necesidad de tratamiento

Adicional

Inefectividad no

cuantitativa.

Inefectividad cuantitativa

PRM 2 El paciente sufre un problema

de salud consecuencia de recibir un

medicamento que no necesita. (usa

medicamentos que no necesita)


de salud consecuencia de una

inefectividad no cuantitativa de la

medicación. (Usa un medicamento que

está mal seleccionado).



inefectividad cuantitativa de la

medicación. (Usa una dosis y/o

duración inferior a la que necesita).

Criterios de STOPP

(prescripciones

potencialmente

inapropiadas en

personas mayores de

65 años).

Presente / Ausente

Presente / Ausente

123

Inseguridad no cuantitativa

Inseguridad cuantitativa



inseguridad no cuantitativa de un

medicamento. (Usa un medicamento

que le provoca una Reacción Adversa

a Medicamentos).



inseguridad cuantitativa de un

medicamento. (Usa una dosis, pauta

y/o duración superior a la que

necesita).

Presente / Ausente

Presente / Ausente

REACCIÓN ADVERSA GRAVE

Mortalidad. Fallecimiento de la

persona..

Referencia de fallecimiento o no de la

persona

Presente / Ausente

Discapacidad severa Dificultad para realizar de

modo independiente las

ABVD

Incontinencia doble y/o necesidad de

ayuda para alimentarse

Presente / Ausente

124

Nueva enfermedad Presencia de una

enfermedad no

diagnosticada en el

momento de la primera

evaluación

Presente / Ausente

Nueva hospitalización Presencia de un nuevo

ingreso hospitalario, por al

menos 24 horas

Presente / Ausente

Elaborado por: Las autoras

125

3.3. Población y Muestra

Universo: personas adultas mayores hospitalizadas en todos los servicios,

excepto cuidados intensivos, en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso

entre los meses de febrero y marzo del 2013.

Muestra: se trabajó con el universo de personas adultas mayores

hospitalizadas en todos los servicios, excepto cuidados intensivos, en el

Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre los meses de febrero y

marzo del 2013. De acuerdo a datos del 2012, el promedio mensual de

adultos mayores hospitalizados fue de 68 personas, por lo que se estimó

el universo en 136 personas. A este valor se añadió el 10% en previsión

de pérdidas de pacientes, por lo que se completaron 150 pacientes

evaluados.

La Asignación de los AM que ingresaron al estudio se la realizó de

manera aleatoria simple.

3.4. Instrumentos

Para levantar la información se diseñó un cuestionario que tomó como

referencia el Programa de seguimiento fármaco-terapéutico de la

Universidad de Granada del 2007; que consta de seis partes:

a) Datos socio-económicos del paciente: edad, sexo, instrucción, estado

civil, domicilio, tipo de jubilación, ocupación, personas con las que

convive.

b) Identificación de problemas de salud: signos vitales, antecedentes

patológicos personales, presencia de síndromes geriátricos,

enfermedades o síntomas, revisión actual de sistemas.

c) Valoración geriátrica integral, en la que se utilizó las siguientes escalas de

valoración validadas: identificación de cuadro confusional (Escala de

CAM); valoración cognitiva ( MMSE Modificado, Pfeiffer);, visual (Cartilla

126

de Snell); auditiva (Test del susurro);,actividades de la vida diaria

(Escala de Barthel); actividades instrumentales de la vida diaria (Índice

de Lawton y Brody); evaluación de la marcha (Escala de Holden);

tamizaje de depresión (Escala modificada de Yesavage); detección de

riesgo (Cuestionario de Barber); valoración socio- familiar (Escala de

Gijón abreviada y modificada); detección de maltrato (Cuestionario de

maltrato para la detección de maltrato), valoración de incontinencia (IU4);

valoración de tabaquismo; valoración del consumo de alcohol; valoración

nutricional (MNA); estatificación de la dis-movilidad; rendimiento físico

(SPPB serie corta): fragilidad (Escala de Edmonton de fragilidad);

intensidad del cuidado (Escala de Karnofsky); comorbilidad (Índice de

comorbilidad de Charlson, versión original); tipología del adulto mayor,

intensidad de la enfermedad (APACHE II), valoración de la disfunción

orgánica (SOFA).

d) Evaluación bioquímica: biometría hemática, creatinina, depuración de

creatinina calculado, sodio , potasio, bilirrubinas, proteínas totales,

albúmina, globulina, gasometría

e) Presencia de eventos adversos graves: muerte, nuevas hospitalizaciones,

institucionalización, discapacidad severa (dependencia para alimentarse e

incontinencia doble)

f) Evaluación farmacológica: medicamentos utilizados: nombre genérico,

dosis, intervalo, frecuencia; adherencia terapéutica (Cuestionario de

Morinsky-Green); presencia de reacciones adversas relacionadas con

fármacos (Test de Naranjo); evaluación de la adecuación farmacológica

(Índice de adecuación de los medicamentos, MAI 2012); análisis de las

reacciones negativas por medicamentos.

Para el obtener el Índice de adecuación de medicamentos de cada

fármaco, se utilizaron las siguientes guías de práctica clínica: (Sabater

2011) (Tuneu, i; Valls, L; s.f.) (H. e. Sabater 2007) (Parras, M; Tuneu, L.

2007) (Namirah 2011) (Erika 2011) (Frishman 2012) (Grubb 2012)

(SIGN 2007) (ESC-ICA 2012) (Cardiología 2012) (S. E. Cardiología

127

2008) (ACCF/AHA/HRS 2011) (Sistema Nacional de Salud del

Ministerio de Sanidad 2010) (Kirkman 2012) (ESC/EAS 2011) (COPD

2011) (SEPAR y M 2012) (Constipation 2010) (Physicians 2011)

(Thüroff 2011) (Cózar 2012) (MSP 2012).

• Sabater-Hernández et & col. Guía de actuación para el

farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y

riesgo cardiovascular. Hipertensión y riesgo vascular 2011; 28 (5-

6): 169-181

• Laura Tuneu i Valls et & col. Guía de seguimiento fármaco-

terapéutico de los pacientes con Alzheimer. Grupo de investigación

en atención fármaco-terapéutica, Universidad de Granada, 2003

• Sabater-Hernández et & col. Método Dáder, Guía de seguimiento

fármaco-terapéutico 2007. Grupo de investigación en atención

fármaco-terapéutica, Universidad de Granada, 2007

• Parras Martín Marta, Laura Tuneu i Valls. Guía de seguimiento

fármaco-terapéutico sobre anticoagulación y procesos trombóticos.

Grupo de investigación en atención fármaco-terapéutica,

Universidad de Granada.

• Namirah Jamshed et& col. Pneumonia in the long term resident.

Clinical Geriatric Medicine 27 (20011) 117- 133.

• Erika Schwartz et& col. Hormone replacement therapy in the

geriatric patient. Part2. Clinical Geriatric Medical 27 (20011) 561-

575.

• Willian H. Frishman, et& col. Pharmacology of antiarrhythmic drugs

in elderly patients. Clin Geriatr Med 28 (2012) 575–615.

• Blair P. Grubb, Syncope Evaluation and Management in the

Geriatric Patient. Clin Geriatr Med 28 (2012) 717–728.

128

• Cardiac arrhythmias in coronary heart disease. A national clinical

guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Cardiac arrhythmias in coronary heart disease. A national clinical

guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines

Network (SIGN); 2007 Feb. 40 p. (SIGN publication;no. 94). [198

references

• Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento

de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012Grupo de Trabajo

de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda y

Crónica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología. Elaborada

en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (ICA)

de la ESC. Sociedad Europea de Cardiología 2012.

• Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología

(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca

aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-

1329.e70

• 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of

Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) A

Report of the American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines DOI:

10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4

• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención

integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras

demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las

personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan

de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de

Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia d ’Informació,

Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica

Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07

129

• M. Sue Kirkman, et & col. Diabetes in Older Adults: A Consensus

Report JAGS 2012 by the American Diabetes Association and the

American Geriatrics Society 0002-8614/12/$15.00 Consenso de

Diagnóstico y Tratamiento Agudo del Accidente Cerebrovascular

Isquémico Consejo de Stroke - Sociedad Argentina de Cardiología

Consensus on Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic Stroke

Council –Argentine Society of Cardiology

• Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias Grupo de

Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la

Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) Desarrolladas con la

colaboración especial de la Asociación Europea para la Prevención

y Rehabilitación Cardiovascular Artículo Especial / Rev Esp Cardiol.

2011;64(12):1168.e1-e60

• Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease (COPD)Eighth Edition/March 2011

• Normativa SEPAR Guía Española de la EPOC (Ges EPOC).

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable M. Miravitlles et al /

Arch Bronconeumol. 2012.

• World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Constipation: a global perspective November 2010

• Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: A

Clinical Practice Guideline From the American College of

Physicians Amir Qaseem Clinical Guideline Guideline on VTE

Prophylaxis in Hospitalized Patients 2011 American College of

Physicians

• Guías EAU sobre incontinencia urinaria _ J.W.Thüroff Actas

UrológicasEspañolas2011;35(7):373—388

130

• Cózar-Olmo JM, et al. Consenso sobre el impacto clínico de la

nueva evidencia científica disponible sobre hiperplasia benigna

prostática. Actas Urol Esp. 2012. 10.1016/j.acuro.2012.01.004

• Protocolos terapéuticos. Ministerio de Salud Pública, Dirección de

Normatización. 2012

Los equipos utilizados fueron: fonendoscopios y tensiómetros aneroides

recientemente calibrados, para la toma de la presión arterial; balanzas de

precisión de base ancha, tallímetros y cintas métricas de fibra de vidrio

para medir y pesar a los pacientes

El programa estadístico utilizado fue el Programa estadístico SPSS

versión 20 (SPSS Inc. vv s Chicago. Illinois)

3.5. Procedimiento

Para el levantamiento de datos se siguieron los siguientes pasos:

a) Prueba piloto y validación del instrumento, realizada en 20 pacientes

adultos mayores hospitalizados en el Hospital Vicente Corral Moscoso;

tubo como el objetivo validar el cuestionario, medir tiempos de

aplicación y determinar inconsistencias en el cuestionario. Los

cuestionarios se analizaron y modificaron previo al diseño definitivo.

b) Estandarización de la recolección de datos, mediante una capacitación

en antropometría y aplicación del cuestionario, basada en el Manual

de procedimientos y antropometría SABE-Ecuador, 2009 y la

determinación la precisión y exactitud de cada una de las

investigadoras.

c) Levantamiento de la información por las investigadoras dos y tres,

mientras los pacientes permanecieron hospitalizados en el HVCM de

Cuenca.

d) Análisis del Índice de Adecuación de Medicamentos (MAI), realizado

por el equipo de investigación.

131

e) Validación, crítica y codificación, a cargo de la investigadora uno;

permite verificar la consistencia interna de las respuestas,

identificación temprana de fallas de llenado, mala aplicación de los

instrumentos y codificación de la información obtenida.

f) Levantamiento de la base de datos

g) Análisis estadístico de los resultados.

3.6. Diseño y Plan de Análisis Estadístico

Para el desarrollo de la presente investigación se empleó un estudio de

cohorte prospectivo, ya que los AM que participaron en el presente estudio

fueron evaluados al inicio y al fin del proceso, con la finalidad cuál era su

condición de salud.

Los pacientes adultos mayores seleccionados, previo consentimiento

informado dado por el paciente, o su familiar en el caso de personas con

deterioro mental grave; fueron sometidos a una Valoración clínica, geriátrica

y farmacológica integral, mediante la aplicación del cuestionario diseñado

por las autoras.

Para describir la población se utilizaron medidas de tendencia central, y

medidas de dispersión. Se calcularon intervalos de confianza con el 95% de

nivel de certeza. Como medidas de significación se utilizaran chi cuadrado

con corrección de Yates y test exacto de Fisher; y como medida de

asociación se utilizó riesgo relativo.

Debido a que las variables explicativas de los eventos adversos por

medicamentos son dicotómicas, se utilizó la regresión logística binaria

para su análisis. En este tipo de análisis, la variable dependiente es una

variable dicotómica cuyos valores posibles son 0 o 1 (NO o SI), mientras

que las variables independientes son continuas o categóricas.

Para establecer la co-variación conjunta de dos variables se utilizó el

coeficiente de correlación para variables independientes; el resultado

menor a 0 significa correlación negativa, es decir que las variables se

132

correlacionan en sentido inverso; si el resultado es mayor a 0 hay una

correlación positiva, es decir las dos variables se correlacionan en sentido

directo; si el valor es igual a 0, las variables no se correlacionan.

Para modelizar la probabilidad de que ocurra un evento adverso,

secundario a la presencia de una serie de variables independientes, se

utilizó el estadístico de Wald, -que prueba la contribución individual de

cada variable, manteniendo a las otras variables constantes-, y se

identificó la significancia de cada variable en el modelo (p-valor). De

acuerdo con estos valores, se identificaron las variables explicativas de

cada evento adverso. Además por cada evento adverso se identificó la

capacidad de clasificación global, la sensibilidad, especificidad, tasa de

falsos positivos y tasa de falsos negativos.

Para calcular la adecuación de los modelos explicativos de los

eventos adversos estudiados, se utilizaron los valores de R cuadrado de

Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke, los cuales oscilan entre 0 y 1

y mientras más se acercan a 1, indican que existe una mejor adecuación

del modelo.

Para validar los modelos de regresión logística se utilizó la prueba

de Hosmer-Lemeshow, que contrasta la hipótesis nula de que el modelo

ajustado no es adecuado, versus la hipótesis alternativa de que el modelo

es adecuado. Lo deseable en esta prueba es que se rechace la hipótesis

nula, es decir se tenga un p-valor (significancia) mayor a 0.05.

Para describir las características socio-demográficas, y clínico geriátricas

de los participantes se utilizaron medidas de tendencia central y porcentajes.

La significancia de las mismas se determinó mediante chi2 con corrección de

Yates y test exacto de Fisher.

La asociación de las variables con la mortalidad, discapacidad severa, re-

hospitalización y nueva enfermedad se analizó mediante el cálculo del riesgo

relativo y el intervalo de confianza, el cálculo del riesgo atribuido al grupo, el

cálculo del coeficiente de la V de Cramer, y mediante una regresión logística.

133

3.7. Criterios de Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión: pacientes de 65 años que accedan a participar en

el estudio hospitalizados en todos los servicios, excepto terapia intensiva,

entre febrero y marzo del 2013

Criterios de exclusión: Pacientes o apoderados que no firmen el

consentimiento informado.

3.8. Flujograma de la investigación

Figura N° 4. Flujograma de la investigación.

Inefectividad no cuantitativa Tratamiento no adecuado Dosis farmacéutica Contraindicado Existe otro más efectivo (MAI / STOP) Inseguridad cuantitativa Dosis demasiado elevada Dosis equivocada Posología Duración Interacción

(MAI)

No sigue las instrucciones Medicamento no disponible Problemas para administración

(Morinsky y Green)

Adultos mayores ingresados en el

HVCM entre febrero y marzo del

2013

Consentimiento informado

Evaluación geriátrica integral,

analítica, farmacológica.

Análisis de Adecuación farmacológica, (MAI), Identificación de Problemas relacionados con

medicamentos (PRM)

Identificación de Resultados negativos asociados a la medicación

(RNM), después de 8 meses.

Análisis estadístico para identificar

relaciones significativas.

134

3.9. Normas Éticas

Esta investigación se basó en los Principios éticos para investigaciones

médicas en seres humanos, (Declaración de Helsinki de la Asociación

Médica Mundial)

El investigador médico protege la vida, la salud y la intimidad y la

dignidad de las personas mayores que participan en el estudio.

La persona adulta mayor autónoma dará su consentimiento

informado para participar. En el caso de personas mayores con

deterioro cognitivo severo, el mismo será dado por su tutor o

representante legal.

El proyecto de investigación debe ser aprobado por el comité de

ética del Instituto de Postgrados de la UCE

La presencia de Problemas relacionados con Medicamentos y

Reacciones adversas por Medicamentos será informada mediante

documento escrito al médico tratante del paciente.

El diseño de investigación está disponible al público.

Se protege la integridad de los participantes, resguardando su

intimidad y confidencialidad.

Los participantes o sus tutores reciben información adecuada sobre

los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos

de intereses, beneficios, riesgos e incomodidades. Los participantes

pueden retirarse en cualquier momento sin exponerse a represalias.

El consentimiento debe ser dado por escrito o en presencia de dos

testigos.

Los autores se comprometen a mantener la exactitud de los datos y

resultados. Se publicarán resultados negativos y positivos.

135

3.10. Recursos: recursos humanos, recursos técnicos, recursos

económicos.

Recursos humanos: Este trabajo de investigación, dada la complejidad del

mismo será desarrollado por las tres investigadoras, egresadas del

Postgrado de Geriatría Clínica; el asesor de tesis designado y el asesor

metodológico

Recursos técnicos: Cada investigadora cuenta con los equipos para la

evaluación antropométrica de los pacientes, equipos informáticos, acceso a

la web y a información científica pertinente.

Recursos económicos: Cada investigadora aportará el equivalente de tres

mil dólares americanos o su equivalente en horas hombre trabajo. Los

costos derivados serán repartidos equitativamente.

136

3.11. CRONOGRAMA VALORADO DE ACTIVIDADES.

FASES DEL TRABAJO ACTIVIDADES RESPONSABLE COSTO CRONOGRAMA MENSUAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Elaboración y aprobación del protocolo de investigación

Búsqueda bibliográfica, elaboración del marco teórico y del protocolo de investigación

Equipo de investigación

800 800

Reunión de trabajo con el director y el asesor metodológico

EI /DT /AM 200 200

Revisión del protocolo de investigación Director y asesor metodológico

200 200

Corrección del protocolo de investigación Equipo de investigación

300 300

Aprobación del protocolo de investigación Director , asesor metodológico, delegado ISP

100 100

Elaboración y prueba del instrumento de recolección de datos

Elaboración del documento para recolectar datos


500 250 250

Prueba de cuestionarios Investigadores 2 y 3 300 300

Corrección de cuestionarios Investigador 1 200 200

Validación del cuestionario EI /DT /AM 200 200

Levantamiento de la información en campo

Aplicación del cuestionario para el diagnóstico basal

Investigadores 2 y 3 500 250 250

137

Crítica codificación de los cuestionarios levantados

Investigador 1 300 150 150

Elaboración de la base de datos Análisis del manejo fármaco terapéutico Equipo de investigación

800 400 400

Identificación de eventos adversos mayores

Investigadores 2 y 3 800 400 400

Elaboración de la base de datos Investigador 1 500 250 250

Análisis de resultados, discusión , conclusiones y recomendaciones

Análisis de la base de datos Equipo de investigación

500 500

Elaboración de los resultados, discusión, conclusiones y recomendaciones


500 500

Elaboración del documento final de investigación

Elaboración del borrador 1 Equipo de investigación

500 500

Reunión de trabajo con el director y el asesor metodológico

EI /DT /AM 200 200

Elaboración de documento final Equipo de investigación

300 300

Revisión del documento final Equipo de investigación

300 150 150

TOTAL 8000

138

CAPITULO IV

4. RESULTADOS

4.1. Características socio-demográficas y clínico-geriátricas de

la población estudiada

4.1.1. Edad y sexo

El tamaño de la muestra fue de N=150 individuos, de los cuales 76

personas (50,66%), fueron del sexo femenino y 74 (49,33%) del sexo

masculino. Las edades oscilaron entre 65 y 99 años. La edad promedio

de los entrevistados fue de 76,67 años.

En el gráfico No. 1, se observa la distribución por edad y sexo de las

personas estudiadas.

Gráfico N° 1. Distribución por edad y sexo

Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor

mortalidad RHVCM, 2013

El grupo de personas mayores de 85 años representó el 20% (N=30) de la

población estudiada; este es un factor de riesgo para presentar problemas

relacionados con medicamentos.

139

4.1.2. Estado civil

Gráfico N° 2. Distribución por estado civil



El 44% de los encuestados fueron casados y el 36,67% viudos. En el

gráfico No 2, se observa la distribución de acuerdo al estado civil.

4.1.3. Convivencia

El 37,33% viven con sus hijos y el 33.33% con su esposo o esposa.

Gráfico No. 3.

Gráfico N° 3. Distribución según convivencia

Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una

mayor mortalidad RHVCM, 2013

140

Al agrupar por categorías se observa que la mayoría de entrevistados se

encuentran acompañado por algún familiar. De los datos se obtiene que el

16.67% de los adultos mayores en este estudio vive solo. Gráfico No. 4.

Gráfico N° 4. Distribución de vivir solo o acompañado.

.Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor


4.1.4. Instrucción

El nivel de instrucción de los pacientes seleccionados en este estudio se

resume en el siguiente gráfico No 5.

Gráfico N° 5. Distribución por instrucción de las personas Adultas

Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso

entre febrero y marzo del 2014.



141

Se puede observar que alrededor del 75% tiene instrucción primaria

incompleta o ninguna instrucción, lo cual manifiesta que las tres cuartas

partes de los pacientes tienen un nivel de instrucción muy bajo.

4.1.5. Nivel socio-económico

En relación al estado económico, el 70% de los encuestados no son

económicamente activos. Gráfico No. 6.

Gráfico N° 6. Distribución por estado económico de las personas

Adultas Mayores ingresadas en el Hospital regional Vicente Corral




Para poder detectar posibles problemas socioeconómicos, se preguntó si

el paciente recibe el Bono de Desarrollo Humano, puesto que los

beneficiarios de dicho bono son personas que pertenecen al primero y

segundo quintil de pobreza del Ecuador, no están cubiertos por la

seguridad social y no poseen una renta fija. El 51,33% no recibieron el

bono de desarrollo humano.

142

Cerca del 50% de pacientes en el estudio perciben el Bono de Desarrollo

Humano, es decir, en promedio sobreviven con un ingreso de 1.66, 00

dólares diarios. Gráfico No. 7.

Gráfico N° 7. Distribución de beneficiarios del bono de desarrollo

humano de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital

Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.



143

4.1.6. Tipología del adulto mayor

De acuerdo con la valoración realizada, únicamente el 1.33% de personas

en el estudio se catalogan como personas mayores sanas, cerca del 30%

de adultos mayores son dependientes o se encuentran en la etapa final

de su vida. Gráfico No. 8.

Gráfico N° 8. Distribución según tipología de las personas Adultas





144

4.1.7. Movilidad y dismovilidad en el adulto mayor.

El estado de movilidad de la persona adulta mayor se analizó mediante la

valoración subjetiva de la actividad física, la medición del rendimiento

físico mediante el test SPPB y de la etadificación de las etapas de

dismovilidad. De acuerdo a las etapas de la dismovilidad, los pacientes se

clasificaron del siguiente modo:

Gráfico N° 9. Distribución por etapas de dismovilidad de las

personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.



145

Figura N° 5 Etapas de la dismovilidad, Dinamarca 2013

1.- Permanece la mayor parte del tiempo de pie, pero con algún grado

de molestias, dificultad o imposibilidad en la movilidad y/o traslado

1.A. Camina sin ayuda

1.B. Camina con ayuda técnica o de terceros, incluye caminar apoyándose

de muebles o terceros.

2.- Permanece la mayor parte del día sentado

2.A. Se sienta y se incorpora solo

2.B. Deben incorporarlo.

3. Permanece la mayor parte del día acostado, con capacidad de

levantarse o incorporarse

3.A. Puede salir de la cama solo o con ayuda

3.B. No puede salir de la cama pero puede incorporarse y sentarse al

borde de ella.

4. Permanece la mayor parte del día acostado, con capacidad de

movilizarse en cama.

4.A. Puede movilizar extremidades superiores e inferiores y/o puede

realizar giros sin ayuda.

4.B. Puede movilizar extremidades superiores e inferiores. Necesita ayuda

para realizar giros.

5. Permanece la mayor parte del día acostado, sin capacidad de

movilizarse en cama.

5.A. Puede expresarse y darse a entender

5.B. No puede expresarse, no puede darse a entender

Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con

una mayor mortalidad RHVCM, 2013

146

De acuerdo a la serie corta de rendimiento físico (SPPB), cerca del 85%

de pacientes tiene un rendimiento bajo o intermedio y apenas un 14%

tiene un rendimiento alto.

Gráfico N° 10. Distribución por rendimiento físico de las personas

Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral

Moscos entre febrero y marzo del 2014.



147

4.1.8. Grado de dependencia

En lo que se refiere al grado de dependencia, valorado mediante la

escala de Barthel para las actividades de la vida diaria, llama la atención

que el 46% (n=69) presenten dependencia grave y total. Tabla No.11

Tabla Nº 11. Distribución por grado de dependencia de las personas



GRADO DE DEPENDENCIA

ÍNDICE DE BARTHEL O DE DISCAPACIDAD DE MARYLAND

CLASIFICACIÓN % N

INDEPENDIENTE 100 (95 EN SILLA)

32,67 49

DEPENDIENTE LEVE 91-99

3,33 5

DEPENDIENTE MODERADO 61-90

18 27

DEPENDIENTE GRAVE 21-60

35,33 53

DEPENDIENTE TOTAL 0-20

10,67 16

100 150


mortalidad HRVCM, 2013

El 31,33 % (n=47) de los encuestados son autónomos, especialmente los

hombres; mientras que el 26.67% (n=40) se encuentran en dependencia

total, a expensas de las mujeres. Tabla No.12

148

Tabla Nº 12. Distribución según grado de dependencia de

actividades instrumentales de la vida diaria de las personas Adultas



GRADO DE DEPENDENCIA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

INDICE DE LAWTON

CLASIFICACION H M TOTAL %

DEPENDENCIA TOTAL (H:0; M:0-

1) 11 29 40 26,67

DEPENDENCIA GRAVE (H:1; M: 2-

3) 3 15 18 12

DEPENDENCIA MODERADA (H:2-

3; M:4-5) 8 8 16 10,67

DEPENDENCIA LEVE (H:4; M:6-7)

14 15 29 19,33

AUTONOMO (H:5; M:8)

38 9 47 31,33

74 76 150 100



4.1.9. Fragilidad.

Con la escala Edmonton de fragilidad, se observó que cerca del 50% de

los pacientes presenta fragilidad severa y apenas un 8.67% es no frágil.

149

Gráfico N° 11. Distribución según clasificación de fragilidad de las





4.1.10. Problemas geriátricos presentes

El 86,7% (N=130) de los encuestados presentaron deterioro visual; el

50.7% (N=76) problemas de audición; el 43,3% (N=65) tuvieron

incontinencia; el 9,3% (N=14) cumplieron criterios de alcoholismo; y el

30% (N=45) respondieron afirmativamente frente al cuestionario de

maltrato. Tabla No.13

150

Tabla Nº 13. Distribución de la valoración de la visión según el test

de Moore

Frecuenci

a

Porcentaj

e%

Porcentaje

válido %

Porcentaje

acumulado

Válido AUSENTE 8 5,3 5,3 5,3

NV 12 8,0 8,0 13,3

PRESENTE 130 86,7 86,7 100,0

Total 150 100,0 100,0



Tabla Nº 14. Distribución de la valoración de la audición según el

test de Moore

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado


NV 8 5,3 5,3 49,3

PRESENTE 76 50,7 50,7 100,0

Total 150 100,0 100,0



151

Tabla Nº 15. Distribución de la valoración de incontinencia de las




Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado


PRESENTE 65 43,3 43,3 100,0

Total 150 100,0 100,0



Tabla Nº 16. Distribución de la ingesta de alcohol de las personas




Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido 0 136 90,7 90,7 90,7

1 14 9,3 9,3 100,0

Total 150 100,0 100,0



152

En la Tabla No. 17, se aprecia que el 50% (n= 49) presenta probable

depresión; el 44,7% (n=67) tiene una buena situación social; el 68,39%

(n=102) tiene bajo riego de maltrato; el 72% (n=108) tiene malnutrición o

riesgo nutricional; y el 48,67% (n= 73) no presenta comorbilidad.

Tabla Nº 17. Distribución según características geriátricas de las



CARACTERÍSTICAS GERIÁTRICAS

CLASIFICACIÓN N %

DEPRESIÓN (N=98) NORMAL 46 46,94

DEPRESIÓN PROBABLE

49 50

DEPRESIÓN ESTABLECIDA

3 3,06

SITUACIÓN SOCIAL (N=150

BUENA 67 44,67

INTERMEDIA 31 20,67

DETERIORO SOCIAL 52 34,67

RIESGO DE MALTRATO (N=147)

BAJO RIESGO 102 69,39

ALTO RIESGO 45 30,61

ESTADO NUTRICIONAL

(N=150)

NORMAL 42 28

RIESGO DE MALNUTRICIÓN

78 52

MALNUTRICIÓN 30 20

COMORBILIDAD (N=150)

NO COMORBILIDAD 73 48,67

COMORBILIDAD BAJA 34 22,67

COMORBILIDAD ALTA 43 28,67



4.1.11. Intensidad de la enfermedad

El 67,33% (n= 101) de los encuestados presentaron una puntuación de

APACHE II entre 5 y 14 puntos, lo que les ubicó en un riesgo de morir

entre el 8 y el 15%. Tabla No.18

153

Tabla Nº 18. Distribución según intensidad de la enfermedad y

riesgo de muerte de las personas Adultas Mayores ingresadas en el


2013

INTENSIDAD DE LA ENFERMEDAD Y RIESGO DE MUERTE

ESCALA DE APACHE II

CLASIFICACION N %

0-4 (MORTALIDAD 4%) 0 -

5-9 (MORTALIDAD 8%) 48 32

10-14 (MORTALIDAD 15%) 53 35,33

15-19 (MORTALIDAD 25%) 34 22,67

20-24 (MORTALIDAD 40%) 9 6

25-29 (MORTALIDAD 55%) 3 2

30-34 (MORTALIDAD 75%) 3 2

>34 (MORTALIDAD 85% 0 -

150 100



Debido a que el puntaje del test Apache no se distribuyó normalmente, se

utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, que señaló la

existencia de diferencias estadísticamente significativas en el puntaje del

test, entre los pacientes que fallecieron y los que no; siendo este mayor

para el caso de los pacientes del estudio que fallecieron.

Tabla Nº 19. Distribución según diferencia de los puntajes del test

de Apache de las personas Adultas Mayores del estudio que

fallecieron y los que seguían vivos luego de 8 meses de seguimiento,

que fueron ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral


Prueba de Mann-Whitney

N Promedio

de los rangos

Sumatoria de los rangos

Valor (p)

EL_APACHE_II VIVOS 105 68,43 7185

0.002

FALLECIDOS 45 92 4140

Total 150


mortalidad HRVCM, 2013.

154

Se identificó mediante las prueba de Kaplan Meier que la probabilidad de

defunción se incrementaron al aumentar el puntaje del test El Apache, lo

que confirma los resultados del análisis anterior; llama la atención, sin

embargo, que la mortalidad aumentó notablemente a partir de 20 puntos,

lo cual es menos que en los adultos jóvenes.

Gráfico N° 12. Distribución según la relación del puntaje del test de

Apache II con la defunción de las personas Adultas Mayores

ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre

febrero y marzo del 2014.



4.1.12. Presencia de eventos adversos

Luego de ocho meses se encontró que el 30% (N=45) de los pacientes

habían fallecido; el 46% (N=69) presentaron una nueva enfermedad; el 2,7%

(N=4) necesitaron institucionalización; el 31,3% (N=47) precisó necesidad de

ayuda para alimentarse; y el 18% (N=27) precisó de una nueva

hospitalización. Tabla No. 20

155

Tabla Nº 20. Distribución según la frecuencia de eventos adversos

de las personas Adultas Mayores ingresadas en el HRVCM entre



mortalidad HRVCM, 2013.

Gráfico N° 13. Distribución según la frecuencia de eventos

adversos de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital

Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.



n % n % N %

MUERTO 45 30 105 70 150 100

NUEVA ENFERMEDAD 69 46 81 54 150 100

INSTITUCIONALIZACION 4 2,7 146 97,3 150 100

AYUDA PARA ALIMENTARSE 47 31,3 103 68,7 150 100

HOSPITALIZACION 27 18 123 82 150 100

SI NO TOTALEVENTO ADVERSO

156

Tabla Nº 21. Distribución de evento adverso, muerte; según sexo,

edad de riesgo, 3 o más medicamentos.



4.2. Características de la Prescripción Farmacológica

4.2.1. Tipo de medicamentos utilizados.

En el estudio se identificaron 813 prescripciones, el promedio de uso de

medicamentos fue 5,42 medicamentos; se distribuyeron en 116 fármacos,

siendo los más frecuentemente prescritos: ranitidina, enoxaparina,

ceftriaxona, omeprazol y tramadol. Gráfico No. 14.

Gráfico N° 14. Distribución de los medicamentos de mayor uso de

las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional




NO SI

MASCULINO 50 24 74

FEMENINO 55 21 76

Total 105 45 150

65 -84 AÑOS 83 37 120

85 AÑOS =o > 22 8 30

Total 105 45 150

AUSENTE 76 33 109

PRESENTE 29 12 41

Total 105 45 150

SEXO

edad_riesgo

3 O MAS MEDICAMENTOS

,412a 0,594

,198a 0,824

,014a 1

EA_MUERTOVARIABLE

CATEGORIA TotalCHI cuadrado Significancia Fisher

0102030405060708090

100

Series1

157

Los medicamentos se distribuyeron en 41 tipos de fármacos. Los

antibióticos correspondieron al 21% de las prescripciones; los anti-

ulcerosos al 15,5%; los antihipertensivo al 14,9%; los analgésicos al

13,9%; los anticoagulantes al 6,6%; los antieméticos al 4.7%. El resto de

medicamentos presentaron frecuencias del 2,5% y menores. Tabla No. 22

Tabla Nº 22. Distribución del tipo de fármaco y el porcentaje de

prescripción



TIPO DE FARMACO % DE PRESCRIPCIÓN

ANSIOLITICO 0,1

ANTI_DEMENCIAL 0,1

ANTIFIBRINOLITICO 0,1

ANTIHELMITICO 0,1

ANTIMICOTICO 0,1

ANTIPARKINSONIANO 0,1

ESTIMULANTE_DE_COLONIAS 0,1

ESTIMULANTE_GR 0,1

FIBRINOLITICO 0,1

HIERRO 0,1

PROCINETICO 0,1

REGENERADOR_FLORA_INTESTINAL 0,1

RELAJANTE_MUSCULAR 0,1

TOXOIDE_TETANICO 0,1

ANTIGOTOSO 0,2

PROTEINA 0,2

VASODILATADOR 0,2

ANTIESPASMODICO 0,4

ANTIVIRAL 0,4

ANTIDEPRESIVO 0,5

ESTIMULANTE_CEREBRAL 0,5

HORMONA_TIROIDEA 0,5

ANTIESTREÑIMIENTO 0,7

CALCIO 0,7

ANTIDIABETICO 1,0

CORTICOIDE 1,0

HIPEROSMOLAR 1,0

ANTICONVULSIVANTE 1,2

INSULINA 1,4

ANTIARRITMICO 1,5

ANTIPSICOTICO 1,5

ANTIAGREGANTE 2,1

HIPOLIPEMIANTE 2,2

BRONCODILATADOR 2,3

VITAMINA 2,5

ANTIEMETICO 4,7

ANTICOAGULANTE 6,6

ANALGESICO 13,9

ANTIHIPERTENSIVO 14,5

ANTIULCEROSO 15,5

ANTIBIOTICO 21,0

158

Tabla Nº 23. Distribución de las clases de fármacos prescritos

según frecuencia y porcentaje en las personas Adultas Mayores



CLASES DE FÁRMACOS FÁRMACOS

numero %

GASTROENTÉRICOS: anti ulcerosos, antiácidos, antiespasmódicos, anticonstipantes, antihemético)

180 21,92%

ANTIMICROBIANO: antibióticos 172 20,95%

CARDIOVASCULARES: antihipertensivo, inotrópicos, antianginosos, hipolipemiantes

150 18,27%

MUSCULOESQUELÉTICO: analgésicos, antinflamatorios no esteroideos, antigotoso

116 14,13%

PRODUCTOS HEMATOLÓGICOS: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, expansores de volumen

82 9.98%

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: antidepresivos, anticonvulsivante, antiparkisonianos, antipsicótico, ansiolítico, hipnóticos

35 4,26%

ENDOCRINOLÓGICAS: antidiabéticos, hormona tiroidea

23 2,80%

VITAMINAS: 21 2,56%

AGENTES RESPIRATORIOS 19 2,32%

NUTRIENTES TERAPÉUTICOS, minerales, electrolitos

8 0,98%

OTROS 15 1,83%

TOTAL 821 100%



Los antibióticos de mayor uso fueron: ceftriaxone, ciprofloxacina,

cefazolina, metronidazol y azitromicina, como se puede observar en el

Gráfico No. 15.

159

Gráfico N° 15. Distribución de la frecuencia del uso de antibióticos

de las personas Adultas Mayores



Los antihipertensivos de mayor uso son diuréticos, IECAs y ARA II, como

se demuestra en el Gráfico No. 16.

Gráfico N° 16. Tipo de antihipertensivos utilizados.



Los analgésicos más utilizados fueron tramadol en el 29,2%, metamizol

en el 26,55% y ketoralaco en el 26,55%. Gráfico No. 17

160

Gráfico N° 17. Distribución del uso de analgésicos de las personas

adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral




4.2.2. Polifarmacia

El 21.33% de adultos mayores consumieron varios medicamentos a la

vez.

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

161

Gráfico N° 18. Distribución según polifarmacia de las personas





La frecuencia de prescripción por más de un médico, encontrada en

nuestro estudio fue del 22,66% (n=34)

4.2.3. Fórmulas complejas y explicación inadecuada de la

fórmula

A continuación, a manera de ejemplo, se presentan los resultados para el

primer medicamento que toman los pacientes. Se tiene la misma

tendencia para los otros medicamentos, es decir, en general las

indicaciones son adecuadas y los pacientes toman los medicamentos de

forma adecuada.

Gráfico N° 19. Distribución según valoración de MAI si se sigue

adecuadamente las instrucciones de la prescripción en las personas



162



4.2.4. Características de la adherencia terapéutica.

La adherencia terapéutica se analizó en base al test de Morinsky- Green,

de acuerdo al reporte del paciente o su cuidador. Se identificó que el

37,33% (n=56) tienen una baja adherencia terapéutica.

Tabla Nº 24. Distribución del nivel de adherencia terapéutica según

Morinsky-Green de las personas Adultas Mayores ingresadas en el


2014.



En el análisis por componentes, la baja adherencia terapéutica se dio

principalmente por olvido en la toma del medicamento 53,3% (n=80).

Tabla No. 25

CLASIFICACIÓN % n

BUENA ADHERENCIA TERAPEÚTICA (0) 23,33 35

ADHERENCIA INTERMEDIA (1-2) 39,33 59

BAJA ADHERENCIA (3-4) 37,33 56

100 150

NIVEL DE ADHERENCIA TERAPEÚTICA (MORINSKY-GREEN)

163

Tabla Nº 25. Distribución de la valoración de las características de

la adherencia terapéutica de las personas Adultas Mayores





4.2.5. Presencia de reacción adversa relacionada con el

medicamento.

El análisis de este componente se realizó mediante la recolección de

síntomas y síndromes geriátricos relacionados con RAM y la aplicación

del Test de Naranjo. La presencia de reacciones adversas por fármacos

fue dudosa en el 71,33% (n=107). La reacción adversa se documentó

como definitiva únicamente en un paciente masculino de 81 años,

catalogado como persona mayor con enfermedad crónica, con

antecedentes de HTA, disnea, caídas y hospitalización reciente, con

Barthel de 100, Holden tipo 5, Dismovilidad 1A, SPPB de 9, Apache II de

13, con MAI de 0 para el uso de Tramadol y 2 para el uso de Salbutamol.

El evento adverso de manifestó como caída y fatiga. Falleció 30 días

después de ser evaluado. Tabla No. 26

CARÁCTERISTICAS DE LA

ADHERENCIA TERAPEUTICA RESPUESTA FRECUENCIA % % VALIDO % ACUMULADO

NO 56 37,3 37,3 37,3

SI 80 53,3 53,3 90,7

SIN_RESPUESTA 14 9,3 9,3 100

NO 67 44,7 44,7 44,7

SI 69 46 46 90,7


NO 65 43,3 43,3 43,3

SI 71 47,3 47,3 90,7


NO 73 48,7 48,7 48,7

SI 63 42 42 90,7


CMG_OLVIDO_TOMAR_MEDICAM

ENTOS

CMG_TOMA_MEDICACION_HORA

_INDICADA

CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACIO

N_BIEN

CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACIO

N_MAL

164

Tabla Nº 26. Distribución de las reacciones adversas por fármacos

según Naranjo de las personas Adultas Mayores ingresadas en el


2014.

REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS (NARANJO)

CLASIFICACIÓN % n

REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS

DEFINITIVA (>=9) 0,67 1


PROBABLE (5-8) 6,00 9


POSIBLE(1-4) 22,00 33


DUDOSA (0 y <) 71,33 107

100,00 150



En el análisis por componentes de la presencia de reacciones adversas

por fármacos se evidencian los altos porcentajes de desconocimiento y

falta de sospecha de la misma. Tabla No.27

165

Tabla Nº 27. Distribución de la frecuencia y porcentaje de las

reacciones adversas por medicamentes según el test de Naranjo



REACCION ADVERSA AL

MEDICAMENTO

RESPUESTA Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

DESCONOCE 116 77,3 77,3 77,3

NO 24 16 16 93,3

SI 10 6,7 6,7 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 103 68,7 68,7 68,7

NO 4 2,7 2,7 71,3

SI 43 28,7 28,7 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 117 78 78 78

NO 5 3,3 3,3 81,3

SI 28 18,7 18,7 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 144 96 96 96

NO 2 1,3 1,3 97,3

SI 4 2,7 2,7 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 115 76,7 76,7 76,7

NO 9 6 6 82,7

SI 26 17,3 17,3 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 121 80,7 80,7 80,7

NO 5 3,3 3,3 84

SI 24 16 16 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 115 76,7 76,7 76,7

NO 35 23,3 23,3 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 119 79,3 79,3 79,3

NO 13 8,7 8,7 88

SI 18 12 12 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 112 74,7 74,7 74,7

NO 18 12 12 86,7

SI 20 13,3 13,3 100

Total 150 100 100

DESCONOCE 115 76,7 76,7 76,7

NO 33 22 22 98,7

SI 2 1,3 1,3 100

Total 150 100 100

NARANJO_7_PRESENCIA_FARMACO

_SANGRE

NARANJO_8_AGRAVO_REACCION_A

UMENTO_O_MENGUO

NARANJO_9_REACCION_PARECIDA_

FARMACOS_SIMILARES

NARANJO_10_EFECTO_INDESEABLE

NARANJO_1_INFORMES_PREVIOS

NARANJO_2_APARECION_REACCIO

N_ADVERSA

NARANJO_3_MEJORO_REACCION_A

DVERSA

NARANJO_4_REAPARECION_REACCI

ON_ADVERSA_PLACEBO

NARANJO_5_CAUSAS_ALTERNATIVA

S_REACCION_ADVERSA

NARANJO_6_REAPARECION_REACCI

ON_ADVERSA_MEDICAMENTO

166

4.2.6. Adecuación de la medicación

El gráfico No. 20 demuestra la adecuación del uso de los medicamentos,

de acuerdo con el índice de Adecuación de Medicamentos (MAI). La

escala va de 0 a 18 y a mayor puntaje existe una menor adecuación

terapéutica del medicamento. El 56% de todos los fármacos tienen un

óptimo índice de adecuación farmacológica.

Gráfico N° 20. Distribución del puntaje según MAI de los

medicamentos usados



En el análisis por componentes del Indice de adecuación del

medicamento, se evidencia que en el 20% de las mismas se dan a dósis

incorrectas.

167

Tabla Nº 28. Distribución de las características de la adecuación

farmacológica



CARACTERÍSTICA DE LA ADECUACIÓN

FARMACOLÓGICA.

GRADO DE

ADECUACIÓN

FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE

VALIDO

PORCENTAJE

ACUMULADO

A 131 87,3 87,3 87,3

B 9 6 6 93,3

C 10 6,7 6,7 100

Total 150 100 100

A 130 86,7 86,7 86,7

B 10 6,7 6,7 93,3

C 10 6,7 6,7 100

Total 150 100 100

A 119 79,3 79,3 79,3

B 6 4 4 83,3

C 24 16 16 99,3

NV 1 0,7 0,7 100

Total 150 100 100

A 121 80,7 80,7 80,7

B 6 4 4 84,7

C 23 15,3 15,3 100

Total 150 100 100

A 131 87,3 87,3 87,3

B 8 5,3 5,3 92,7

C 10 6,7 6,7 99,3

NC 1 0,7 0,7 100

Total 150 100 100

A 109 72,7 72,7 72,7

B 7 4,7 4,7 77,3

C 3 2 2 79,3

NC 31 20,7 20,7 100

Total 150 100 100

A 109 72,7 72,7 72,7

B 4 2,7 2,7 75,3

C 3 2 2 77,3

NC 34 22,7 22,7 100

Total 150 100 100

A 111 74 74 74

B 4 2,7 2,7 76,7

C 33 22 22 98,7

NC 2 1,3 1,3 100

Total 150 100 100

A 131 87,3 87,3 87,3

B 4 2,7 2,7 90

C 15 10 10 100

Total 150 100 100

A 143 95,3 95,3 95,3

B 3 2 2 97,3

C 4 2,7 2,7 100

Total 150 100 100

A 134 89,3 89,3 89,3

B 5 3,3 3,3 92,7

C 11 7,3 7,3 100

Total 150 100 100

A 124 82,7 82,7 82,7

B 3 2 2 84,7

C 23 15,3 15,3 100

Total 150 100 100

1_MEDICAMENTO_6_INTERACCIONES_FARMA

COS

1_MEDICAMENTO_7_INTERACCIONES_FARMA

CO_ENFERMEDAD

1_MEDICAMENTO_8_DUPLICACIONES_FARMA

COS

1_MEDICAMENTO_9_DURACION_TRATAMIEN

TO_ACEPTABLE

1_MEDICAMENTO_10_ALTERNATIVA_COSTE_

EFICIENTE

1_MEDICAMENTO_5B_SIGUE_ADECUADAMEN

TE_INSTRUCCIONES

1_MEDICAMENTO_1_INDICACION_FARMACO

1_MEDICAMENTO_2_MEDICACION_EFECTIVA

1_MEDICAMENTO_3_DOSIS_CORRECTA

1_MEDICAMENTO_4_INSTRUCCIONES_ADECU

ADAS

1_MEDICAMENTO_5_PAUTA_ADMINISTRACIO

N_PRACTICA

1_MEDICAMENTO_5A_SIGNIFICATIVOS_PROB

LEMAS

168

4.3. Características Socio Demográfica, Clínico Geriátricas y de

la Prescripción Farmacológica Asociadas Con Eventos Adversos

Debido a que las variables explicativas de los eventos adversos por

medicamentos son dicotómicas, se utilizó la regresión logística binaria

para su análisis. En este tipo de análisis, la variable dependiente es una

variable dicotómica cuyos valores posibles son 0 o 1 (NO o SI), mientras

que las variables independientes son continuas o categóricas.

4.3.1. Evento adverso de “Ayuda al alimentarse”

En este modelo se evaluó la influencia de algunas variables socio-

demográficas, características clínico geriátricas y de la prescripción de

medicamentos, en especial del uso de Ranitidina, Omeprazol y

Furosemida, por ser los medicamentos de mayor uso, en relación al

evento adverso “ayuda para alimentarse”.

En la tabla No. 29 se identifican los coeficientes de las variables

independientes (B), el estadístico de Wald, que prueba la contribución

individual de cada variable, manteniendo a las otras variables constantes,

y la significancia de cada variable en el modelo (p-valor). De acuerdo

con estos valores, las variables significativas son:

APP_Enfermedades_Articulares, Etapas Dismovilidad , para la cual

de acuerdo con la codificación interna de la variable, se observa que

la categoría significativa es la 5B, es decir cuando existe un alto

grado de dependencia del adulto mayor y, la última variable

significativa es la presencia de Xerostomía.

Como se puede observar la presencia de otros factores de antecedentes

patológicos personales y socio-demográficos no influyen en la explicación

de la variable.

169

Tabla Nº 29. Distribución de las variables para el estudio del evento

adverso “ayuda al alimentarse”

B

Error estánd

ar Wald

Gl

Sig. Exp(B)

Paso 1a

vive_solo(1) -1,083 0,687 2,483 1

0,115

0,339

edad_riesgo(1) 0,626 0,689 0,825 1

0,364

1,87

APP_HIPERTENSION_ARTERIAL(1) -0,357 0,594 0,361 1 0,54

8 0,7

APP_ENFERMEDAD_CEREBROVASCULAR(1) -0,929 0,958 0,941 1 0,33

2 0,395

APP_DEPRESION(1)

-21,92

7

26883,8

0 1 0,99

9 0

APP_ENF_ARTICULARES(1) 2,781 1,362 4,169 1

0,041

16,131

APP_CATARATAS(1)

-24,80

9

27743,4

0 1 0,99

9 0

APP_POLIFARMACIA(1) -0,152 0,721 0,044 1

0,833

0,859

APP_INDICACION_DE_MEDICAMENTOS_XDE1_MEDICO(1)

0,439 0,683 0,412 1 0,52

1 1,55

SG_CAIDAS(1) -0,172 1,439 0,014 1

0,905

0,842

RS_DEBILIDAD_FOCAL(1) 0,277 0,739 0,141 1

0,708

1,32

ETAPAS_DISMOVILIDAD

19,228

9 0,02

3

ETAPAS _ DISMOVILIDAD (1) -2,755 1,514 3,313 1

0,069

0,064


0,124

0,101


0,581

0,416

ETAPAS _ DISMOVILIDAD (4) 0,492 1,769 0,077 1

0,781

1,636

ETAPAS _ DISMOVILIDAD (5) 0,002 2,048 0 1

0,999

1,002


0,417

0,187


0,478

0,321

ETAPAS _ DISMOVILIDAD (8) 0,407 1,88 0,047 1

0,829

1,502

ETAPAS _ DISMOVILIDAD (9) 0,703 1,759 0,16 1 0,69 2,019

APP_DIABETES_MELLITUS(1) 0,875 0,689 1,614 1

0,204

2,399

APP_DISLIPOPROTEINEMIAS(1)

-21,38

1

40192,9

0 1 1 0

APP_EPOC(1) 0,662 0,863 0,589 1

0,443

1,939

APP_INCONTINENCIA(1) -0,236 3,002 0,006 1

0,937

0,79

APP_NEOPLASIA(1) -1,099 1,08 1,036 1

0,309

0,333

APP_IRC(1) -2,23 1,696 1,728 1

0,189

0,108

APP_AUTOMEDICA(1) 0,966 0,533 3,284 1 0,07 2,628

APP_USA_MEDICACION_ALTERNATIVA(1) 0,82 0,744 1,214 1

0,271

2,27

SG_ANOREXIA(1) 5,249 3,035 2,991 1

0,084

190,322

170

SG_XEROSTOMIA(1) -3,326 1,544 4,641 1

0,031

0,036

SG_SANGRADOS_DIGESTIVOS(1) 43,50

7 48838,

2 0 1

0,999

7,8E+18

RANITIDINA 0,596 0,63 0,894 1

0,344

1,814

OMEPRAZOL 1,181 0,817 2,092 1

0,148

3,259

FUROSAMIDA 1,346 0,757 3,166 1

0,075

3,843

Constante 21,74

9 62878,

2 0 1 1

2,8E+09

El modelo propuesto tiene una capacidad de clasificación global (Pacientes

que necesitan ayuda alimentaria dada la presencia de las variables

influyentes) del 82,7% como se observa en la tabla No. 30

Tabla Nº 30. Tabla de clasificación del evento adverso ayuda para

alimentarse en las personas

Observado

Pronosticado

EA_AYUDA_ALIMEN

TARSE Corrección de

porcentaje 0 1

Paso 1 EA_AYUDA_AL

IMENTARSE

0 95 8 92,2

1 18 29 61,7

Porcentaje global 82,7

El valor de corte es 0.500. EA: Enfermedad Actual.



Además se resumen los siguientes aspectos: Sensibilidad: Porcentaje de

ocurrencias afirmativas correctamente pronosticadas (29/47)=61,7%

Especificidad: Porcentaje de no ocurrencia de la variable ayuda

alimentarse correctamente pronosticadas (95/103)=92,2% Tasa de

171

Falsos positivos: ocurrencias pronosticadas que han sido clasificadas

incorrectamente (8/103)=7.98% Tasa de Falsos negativos: pronósticos

de no ocurrencias que han sido incorrectos (18/47)=38.3%

El siguiente modelo describe la probabilidad de que un paciente en el

estudio padezca como efecto adverso la necesidad de ayuda

alimentaria, dado que se encuentra en una etapa de dismovilidad 5B,

tiene como antecedentes patológicos personales enfermedades

articulares y xerostomía. Se expresa de la siguiente manera:

𝑃{𝐸𝐴_𝐴𝑦𝑢𝑑𝑎_𝑎𝑙𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟𝑖𝑎 = 1|𝑋1 = 𝑒𝑡𝑎𝑝𝑎𝑑𝑖𝑠𝑚𝑜𝑣𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑5𝐵, 𝑋2 =

𝐴𝑃𝑃𝐸𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠𝐴𝑟𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟𝑒𝑠, 𝑋3 = 𝑋𝑒𝑟𝑜𝑠𝑡𝑜𝑚í𝑎} =1

1+𝑒−(𝑍)

Donde

𝑍 = 𝛽1 ∗ 𝑋1 + 𝛽2 ∗ 𝑋2 + 𝛽3 ∗ 𝑋3

𝛽1 = 0, 𝛽2 = 2.781, 𝛽3 =-3.326

La adecuación de este modelo es aceptable, es decir, se puede describir

la presencia de la ayuda en la alimentación mediante los factores antes

descritos. Esta adecuación se representa en la tabla de Resumen del

modelo, en la cual se presentan los valores de R cuadrado de Cox y Snell

y R cuadrado de Nagelkerke, los cuales oscilan entre 0 y 1 y mientras

más se acercan a 1, indican que existe una mejor adecuación del

modelo, mediante la explicación de la variabilidad de la variable

dependiente. Se puede observar que dentro de la escala mencionada el

modelo puede explicar entre el 36,4% y máximo el 51,2% de esta

variación.

Resumen del modelo. La adecuación de este modelo es aceptable, es

decir, se puede describir la presencia de la ayuda en la alimentación

mediante los factores antes descritos. Esta adecuación se representa en

la tabla de Resumen del modelo, donde se presentan los valores de R

cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke.

172

Tabla Nº 31. Resumen del modelo para la descripción del efecto

adverso: ayuda para alimentarse con el logaritmo de la verosimilitud-

2, r cuadrado de Cox y Snell y r cuadrado de Nagelkerke.

Escalón

Logaritmo de

la

verosimilitud

-2

R cuadrado

de Cox y

Snell R cuadrado de Nagelkerke

1 118,592a ,364 ,512



Para validar este modelo de regresión logística se utilizó la prueba de

Hosmer-Lemeshow, que contrasta la hipótesis nula de que el modelo

ajustado no es adecuado, versus la hipótesis alternativa de que el modelo

es adecuado. Lo deseable en esta prueba es que se rechace la hipótesis

nula, es decir se tenga un p-valor (significancia) mayor a 0.05.

Para el modelo presentado anteriormente, se observó que la significancia

de la prueba de Hosmer-Lemeshow es mayor a 0.05, por lo que el modelo

es adecuado.

Tabla Nº 32. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo

de regresión logística para la descripción del efecto adverso ayuda al

alimentarse.

Escalón Chi-cuadrado gl Sig.

1 11,702 8 ,165



173

4.3.2. Estudio del evento adverso de “Ha sido hospitalizado”

Al realizar el estudio para la variable EA_HA_SIDO_HOSPITALIZADO, la

tabla de clasificación tiene una sensibilidad del 40.27% y de una

especificidad del 98.4%. De manera global se logra clasificar de manera

correcta un 88% de las veces; es decir los efectos de otras variables

sobre la variable EA_HA_SIDO_HOSPITALIZADO se pueden comprobar

un 88% de las veces.

Tabla Nº 33. Tabla de clasificación para el estudio del evento adverso

ha sido Hospitalizado.

Observado

Pronosticado

EA_HA_SIDO_HOSPITAL

IZADO Corrección

de

porcentaje 0 1

Paso 1 EA_HA_SIDO_H

OSPITALIZADO

0 121 2 98,4

1 16 11 40,7




a. El valor de corte es .500. EA: Enfermedad Actual.Fuente: Características de

la prescripción farmacológica asociadas con una mayor mortalidad HRVCM,

2013

Al igual que para el modelo anterior se tienen las siguientes tablas que

describen el modelo

174

Tabla Nº 34. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio del evento adverso ha sido

Hospitalizado.

B Error estándar Wald Gl Sig. Exp(B)

Paso 1a vive_solo(1) -1,001 ,716 1,954 1 ,162 ,368

edad_riesgo(1) ,268 ,822 ,106 1 ,745 1,307

APP_HIPERTENSION_AR

TERIAL(1) -,324 ,667 ,235 1 ,628 ,723

APP_ENFERMEDAD_CER

EBROVASCULAR(1) 1,996 1,496 1,781 1 ,182 7,363

APP_DEPRESION(1) 17,810 28377,508 ,000 1 ,999 54323600,816

APP_ENF_ARTICULARES(

1) ,219 1,252 ,031 1 ,861 1,245

APP_CATARATAS(1) 20,823 25424,140 ,000 1 ,999 1104453382,726

APP_POLIFARMACIA(1) ,602 ,855 ,496 1 ,481 1,826

APP_INDICACION_DE_ME

DICAMENTOS_XDE1_ME

DICO(1)

-1,856 ,814 5,197 1 ,023 ,156

SG_CAIDAS(1) -2,691 1,211 4,936 1 ,026 ,068

RS_DEBILIDAD_FOCAL(1) ,039 ,875 ,002 1 ,965 1,039

ETAPAS_DISMOVILIDAD 10,865 9 ,285

ETAPAS _ DISMOVILIDAD

(1) -1,683 1,235 1,858 1 ,173 ,186

175

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(2) -1,079 1,248 ,747 1 ,387 ,340

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(3) -2,142 1,596 1,802 1 ,180 ,117

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(4) -20,839 12549,298 ,000 1 ,999 ,000

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(5) 1,013 1,654 ,375 1 ,540 2,753

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(6) 1,861 1,735 1,151 1 ,283 6,432

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(7) -,637 1,414 ,203 1 ,652 ,529

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(8) -,837 1,962 ,182 1 ,670 ,433

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(9) -,030 1,536 ,000 1 ,985 ,971

APP_DIABETES_MELLITU

S(1) ,289 ,763 ,144 1 ,704 1,336

APP_DISLIPOPROTEINEM

IAS(1) -22,515 40192,933 ,000 1 1,000 ,000

APP_EPOC(1) ,994 1,085 ,840 1 ,359 2,702

APP_INCONTINENCIA(1) 14,447 20216,977 ,000 1 ,999 1881288,809

APP_NEOPLASIA(1) -,507 1,375 ,136 1 ,712 ,602

APP_IRC(1) -,946 1,275 ,550 1 ,458 ,388

176

APP_AUTOMEDICA(1) ,168 ,628 ,071 1 ,790 1,183

APP_USA_MEDICACION_

ALTERNATIVA(1) -,945 ,735 1,652 1 ,199 ,389

SG_ANOREXIA(1) -2,971 2,568 1,339 1 ,247 ,051

SG_XEROSTOMIA(1) 2,602 1,947 1,786 1 ,181 13,490

SG_SANGRADOS_DIGES

TIVOS(1) -45,204 47559,003 ,000 1 ,999 ,000

FUROSAMIDA(1) -,717 ,845 ,720 1 ,396 ,488

Constante 17,923 66670,184 ,000 1 1,000 60778194,620

Variables especificadas en el paso 1: vive_solo, edad_riesgo, APP_HIPERTENSION_ARTERIAL,

APP_ENFERMEDAD_CEREBROVASCULAR, APP_DEPRESION, APP_ENF_ARTICULARES, APP_CATARATAS, APP_POLIFARMACIA,

APP_INDICACION_DE_MEDICAMENTOS_XDE1_MEDICO, SG_CAIDAS, RS_DEBILIDAD_FOCAL, ETAPAS _ DISMOVILIDAD,

APP_DIABETES_MELLITUS, APP_DISLIPOPROTEINEMIAS, APP_EPOC, APP_INCONTINENCIA, APP_NEOPLASIA, APP_IRC,

APP_AUTOMEDICA, APP_USA_MEDICACION_ALTERNATIVA, SG_ANOREXIA, SG_XEROSTOMIA, SG_SANGRADOS_DIGESTIVOS,

FUROSAMIDA.

Fuente: Investigación realizada.

En la tabla anterior, se visualiza que las variables más influyentes sobre la hospitalización son la prescripción de

medicamentos por más de un médico y las caídas de los pacientes.

177

Tabla Nº 35. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el evento

adverso ha sido Hospitalizado.


1 4,620 8 ,797



Nuevamente la Prueba de Hosmer y Lemeshow nos dice que el modelo

es significativo.

Dado que las caídas de los pacientes influyen sobre la hospitalización

del mismo, es importante explicar las principales razones para que se

produzcan caídas en el grupo estudiado. Por este motivo, se ha planteado

otro modelo que explica la influencia de variables del estudio sobre la

variable dependiente caídas. Gráfico No. 21

Gráfico N° 21. Distribución de incidencia de caídas en las personas





178

Se puede observar que más de la mitad de encuestados mencionan que

han sufrido caídas, por lo que se tratará de averiguar las posibles causas

de las mismas.

En la tabla que se presenta a continuación, observamos que las caídas

se presentan en personas que presentan mareos, daño auditivo, y

que pertenecen a la edad de riesgo (mayores de 85 años), cabe

resaltar que de acuerdo con la tabla de variables en la ecuación, el riesgo

de sufrir una caída dado que la persona es mayor de 85 años es 4 veces

mayor que una persona que es menor que esa edad.

Tabla Nº 36. Distribución de las variables en la ecuación para el

estudio de la variable caídas

B E.T. Wald Gl Sig. Exp(B)

Paso 1a RS_MAREO(1) -1,204 ,442 7,410 1 ,006 ,300

RS_DEBILIDAD_FOCAL(1) ,284 ,678 ,176 1 ,675 1,329

RS_DANO_VISUAL(1) -,699 ,560 1,560 1 ,212 ,497

RS_DANO_AUDITIVO(1) -1,075 ,452 5,653 1 ,017 ,341

RS_DEPRESION(1) -,942 ,507 3,452 1 ,063 ,390

RS_TRASTORNO_VISUAL

_TRANSITORIO(1)

-,019 1,012 ,000 1 ,985 ,981

VALORACION_ACTIVIDAD

_FISICA(1)

,407 ,504 ,654 1 ,419 1,503

TIPOLOGIA_PERSONA_M

AYOR

2,707 4 ,608

TIPOLOGIA_PERSONA_M

AYOR(1)

-2,704 2,060 1,723 1 ,189 ,067

TIPOLOGIA_PERSONA_M

AYOR(2)

-1,801 1,354 1,768 1 ,184 ,165

179

TIPOLOGIA_PERSONA_M

AYOR(3)

-1,754 1,293 1,839 1 ,175 ,173

TIPOLOGIA_PERSONA_M

AYOR(4)

-2,017 1,304 2,393 1 ,122 ,133

OMEPRAZOL(1) ,270 ,555 ,236 1 ,627 1,310

RANITIDINA(1) -,519 ,468 1,232 1 ,267 ,595

FUROSAMIDA(1) -,306 ,637 ,231 1 ,631 ,736

vive_solo(1) -,063 ,542 ,013 1 ,908 ,939

edad_riesgo(1) 1,512 ,560 7,295 1 ,007 4,534

Constante 2,335 1,822 1,643 1 ,200 10,334

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: RS_MAREO, RS_DEBILIDAD_FOCAL,

RS_DANO_VISUAL, RS_DANO_AUDITIVO, RS_DEPRESION,

RS_TRASTORNO_VISUAL_TRANSITORIO, VALORACION_ACTIVIDAD_FISICA,

TIPOLOGIA_PERSONA_MAYOR, OMEPRAZOL, RANITIDINA, FUROSAMIDA, vive_solo,

edad_riesgo.



180

Tabla Nº 37. Clasificación del evento adverso caída de los Adultos

Mayores ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso


Vemos que con este modelo se pueden clasificar con éxito el 88% de los

casos. Se tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de alrededor

del 87%. Se puede ver en la siguiente tabla que el modelo explica en un

76,9% la variabilidad de la variable caída de un paciente.

Observado

Pronosticado

RS_CAIDAS

Porcentaje correcto NO SI

Paso 1 RS_CAID

AS

NO 59 9 86,8

SI 9 73 89,0


a. El valor de corte es .500



181

Tabla Nº 38. Resumen del modelo para la descripción caída con el

logaritmo de la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox y Snell y r

cuadrado de Nagelkerke

Paso

-2 log de la

verosimilitud

R cuadrado

de Cox y

Snell

R cuadrado de

Nagelkerke

1 78,280a ,575 ,769

a. La estimación ha finalizado en el número de iteración 20 porque se

han alcanzado las iteraciones máximas. No se puede encontrar una

solución definitiva.



Tabla Nº 39. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el

modelo de regresión logística para evento adverso caida.

Paso Chi cuadrado gl Sig.

1 3,074 8 ,930

Fuente: investigación realizada.

La prueba H-L nos indica que el modelo es adecuado.

4.3.3. Evento adverso “Nueva enfermedad”

Para analizar la presencia de una nueva enfermedad, se utilizó

nuevamente la regresión logística binaria, obteniéndose los siguientes

resultados:

182


estudio del evento adverso “nueva enfermedad”

B

Error

estándar Wald Gl Sig. Exp(B)

Paso 1a vive_solo(1) -,034 ,612 ,003 1 ,956 ,967

edad_riesgo(1) 1,519 ,699 4,719 1 ,030 4,567

APP_HIPERTENSION

_ARTERIAL(1) -,583 ,468 1,555 1 ,212 ,558

APP_ENFERMEDAD_

CEREBROVASCULAR

(1)

-,751 ,931 ,651 1 ,420 ,472

APP_DEPRESION(1) -20,863 28000,632 ,000 1 ,999 ,000

APP_ENF_ARTICULA

RES(1) 1,175 1,009 1,356 1 ,244 3,238

APP_CATARATAS(1) 18,941 16139,700 ,000 1 ,999 168333196,115

APP_POLIFARMACIA(

1) -1,312 ,581 5,110 1 ,024 ,269

APP_INDICACION_DE

_MEDICAMENTOS_X

DE1_MEDICO(1)

-,221 ,616 ,129 1 ,719 ,801

SG_CAIDAS(1) -,967 1,265 ,585 1 ,444 ,380

RS_DEBILIDAD_FOC

AL(1) ,151 ,656 ,053 1 ,818 1,163

ETAPAS _

DISMOVILIDAD 17,948 9 ,036

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(1) -2,517 1,332 3,571 1 ,059 ,081

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(2) -2,464 1,334 3,410 1 ,065 ,085

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(3) -2,253 1,392 2,620 1 ,106 ,105

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(4) -1,731 1,440 1,445 1 ,229 ,177

183

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(5) ,189 1,855 ,010 1 ,919 1,208

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(6) -,794 1,728 ,211 1 ,646 ,452

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(7) -,527 1,501 ,123 1 ,725 ,590

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(8) -,999 1,659 ,363 1 ,547 ,368

ETAPAS _

DISMOVILIDAD(9) ,640 1,713 ,140 1 ,709 1,897

APP_DIABETES_MEL

LITUS(1) ,269 ,539 ,248 1 ,619 1,308

APP_DISLIPOPROTEI

NEMIAS(1) -20,513 40192,933 ,000 1 1,000 ,000

APP_EPOC(1) ,350 ,732 ,229 1 ,633 1,419

APP_INCONTINENCIA

(1) ,276 1,794 ,024 1 ,878 1,318

APP_NEOPLASIA(1) -,884 1,054 ,703 1 ,402 ,413

APP_IRC(1) 1,094 1,191 ,843 1 ,359 2,986

APP_AUTOMEDICA(1) -,298 ,465 ,412 1 ,521 ,742

APP_USA_MEDICACI

ON_ALTERNATIVA(1) ,930 ,566 2,696 1 ,101 2,534

SG_ANOREXIA(1) -37,110 22824,972 ,000 1 ,999 ,000

SG_XEROSTOMIA(1) -1,849 1,628 1,290 1 ,256 ,157

SG_SANGRADOS_DI

GESTIVOS(1) -41,302 43312,447 ,000 1 ,999 ,000

Constante 103,343 67349,345 ,000 1 ,999 7,610E+44

a. Variables especificadas en el paso 1: vive_solo, edad_riesgo, APP_HIPERTENSION_ARTERIAL,

APP_ENFERMEDAD_CEREBROVASCULAR, APP_DEPRESION, APP_ENF_ARTICULARES, APP_CATARATAS,

APP_POLIFARMACIA, APP_INDICACION_DE_MEDICAMENTOS_XDE1_MEDICO, SG_CAIDAS,

RS_DEBILIDAD_FOCAL, ETAPAS _ DISMOVILIDAD, APP_DIABETES_MELLITUS, APP_DISLIPOPROTEINEMIAS,

APP_EPOC, APP_INCONTINENCIA, APP_NEOPLASIA, APP_IRC, APP_AUTOMEDICA,

APP_USA_MEDICACION_ALTERNATIVA, SG_ANOREXIA, SG_XEROSTOMIA, SG_SANGRADOS_DIGESTIVOS.



184

De la tabla anterior se extrae que las variables que influyen en un mayor

grado en la presencia de una nueva enfermedad como evento

adverso son: estar en la edad de riesgo (mayor a 85 años), tener

dismovilidad severa y la polifarmacia. Nuevamente en este modelo, se

resalta que la edad es el factor preponderante para presentar una nueva

enfermedad como efecto adverso a un medicamento, de 4.5 veces mayor.

Alguien que tiene polifarmacia, presenta un riesgo 3.71 veces mayor de

presentar como efecto adverso una nueva enfermedad, que alguien que

no tiene esta característica.

Las tablas de validación y clasificación de este modelo se muestran a

continuación:

Tabla Nº 41. Resumen del modelo para la validación del efecto

adverso nueva enfermedad con el logaritmo de la verosimilitud-2, r

cuadrado de Cox y Snell y r cuadrado de Nagelkerke.

Escaló

n

Logaritmo de la

verosimilitud -2

R cuadrado de Cox y

Snell

R cuadrado de

Nagelkerke

1 145,723a ,335 ,448



Tabla Nº 42. Clasificación del evento adverso nueva enfermedad de

los Adultos Mayores ingresados en el Hospital Regional Vicente

Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.

Observado

Pronosticado

EA_NUEVA_ENFERMEDAD Corrección de

porcentaje 0 1

Paso 1 EA_NUEVA_ENFERMEDAD

0 66 15 81,5

1 24 45 65,2


El valor de corte es .500



185


regresión logística para el evento adverso ha nueva enfermedad.


1 1,997 8 ,981



4.3.4. Estudio del evento adverso “Muerte”.

En este estudio, luego de 8 meses se verificó si la persona adulta mayor,

seguía viva o había fallecido; se obtuvieron los siguientes resultados:

Gráfico N° 22. Distribución de incidencia del evento adverso muerte

en las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional

Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014 luego de 8

meses de seguimiento.



186

Una tercera parte de los entrevistados fallecieron, por lo que se buscó una

posible explicación para estos resultados.

Al hacer un primer análisis-la edad del paciente-es significativa para

describir la muerte como evento adverso, más sin embargo, este es un

estudio en personas de la tercera edad, con un porcentaje muy bajo de

personas sanas (1.33%).


estudio del evento adverso “muerte”

B

Error

estándar Wald Gl Sig. Exp(B)

P

a

s

o

1

a

EA_NUEVA_ENF

ERMEDAD(1) -2,856 ,659 18,774 1 ,000 ,058

EA_INSTITUCIO

NALIZADO(1) -1,511 1,474 1,051 1 ,305 ,221

EA_AYUDA_ALI

MENTARSE(1) -2,152 ,561 14,725 1 ,000 ,116

EA_HA_SIDO_H

OSPITALIZADO(

1)

-,615 ,628 ,958 1 ,328 ,541

CMG_OLVIDO_T

OMAR_MEDICA

MENTOS

,867 2 ,648

CMG_OLVIDO_T

OMAR_MEDICA

MENTOS(1)

-,423 1,233 ,118 1 ,732 ,655

CMG_OLVIDO_T

OMAR_MEDICA

MENTOS(2)

,271 1,076 ,063 1 ,801 1,311

CMG_TOMA_ME

DICACION_HOR

A_INDICADA

3,308 1 ,069

187

CMG_TOMA_ME

DICACION_HOR

A_INDICADA(1)

-1,240 ,682 3,308 1 ,069 ,289

CMG_DEJA_TO

MAR_MEDICACI

ON_BIEN

,000 1 ,988

CMG_DEJA_TO

MAR_MEDICACI

ON_BIEN(1)

,014 ,890 ,000 1 ,988 1,014

CMG_DEJA_TO

MAR_MEDICACI

ON_MAL

,115 1 ,735

CMG_DEJA_TO

MAR_MEDICACI

ON_MAL(1)

,238 ,704 ,115 1 ,735 1,269

Constante 3,836 1,725 4,947 1 ,026 46,362

a. Variables especificadas en el paso 1: EA_NUEVA_ENFERMEDAD, EA_INSTITUCIONALIZADO,

EA_AYUDA_ALIMENTARSE, EA_HA_SIDO_HOSPITALIZADO,

CMG_OLVIDO_TOMAR_MEDICAMENTOS, CMG_TOMA_MEDICACION_HORA_INDICADA,

CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACION_BIEN, CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACION_MAL.



Del análisis anterior se evidencia que el hecho de tener dos efectos

adversos como son la presencia de una nueva enfermedad y el

requerir ayuda para la alimentación son determinantes en la muerte

del paciente.

Una persona que tiene como efecto adverso a un medicamento, la

presencia de una nueva enfermedad, tiene 17,24 veces más riesgo de

morir que una que no lo padece; y además, una persona que requiere

ayuda alimentaria, tiene 8.62 veces más riesgo de padecer morir que

aquella que no requiere de ayuda.

188

Las relaciones encontradas se resumen en el siguiente gráfico:

Gráfico N° 23. Distribución efectos adversos relacionados con el

evento adverso muerte en las personas Adultas Mayores ingresadas

en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y

marzo del 2014 luego de 8 meses

189

CAPITULO V

5. DISCUSIÓN

5.1. Características Socio-Demográficas y Clínico-Geriátricas de

la población estudiada

a) Edad

Como se muestra en nuestros resultados, las edades oscilaron entre 65 y

99 años. La edad promedio fue de 76,67 años. El grupo de personas

mayores de 85 años representó aproximadamente el 20% de la población

estudiada; considerándose como un factor de riesgo para presentar PRM.

Lo que concuerda con la edad promedio de ancianos hospitalizados de un

estudio realizados en Perú en donde la edad promedio fue de 78 ± 8.2

años de edad (Tirado & Colmenares, 2012).

En otro estudio realizado en Lima-Perú; la media de edad fue 76.26 ±

6.91, siendo las edades entre 75-85 con un porcentaje mayor de 50%

quienes presentaron PRM (Oscanoa T. , 2011). En un estudio realizado

en México la media de edad fue de 77 años, con una desviación de ± 7.36

años; conforme una persona envejece, aumenta la probabilidad de la

polifarmacia y, por lo tanto, el riesgo de sufrir los efectos adversos de los

medicamentos (Jasso, Tovar, & Cuadros, 2011).

En otro estudio realizado en México el rango de edad de la población

osciló entre los 65 años hasta los 91 años con una media de 76 años que

represento un 42.6%. Aquí se encontró que la población geriátrica es más

susceptible de presentar polifarmacia (Velazquez & Gomez, 2011).

190

b) Sexo

En nuestro estudio 76(50.66%) personas fueron del sexo femenino y

74(49.33%) del sexo masculino.

En un estudio realizado en Perú se encontró predominio del sexo

masculino con un 61,9% y sexo femenino con un 38.1%, probablemente

por ser una institución militar (Tirado & Colmenares, 2012). Otro estudio

realizado en Perú el sexo masculino fue de 55% y sexo femenino 45% lo

que nos indica que el sexo masculino representa un mayor porcentaje

(Oscanoa T. , 2011). En un estudio realizado en México la población

geriátrica es más susceptible de presentar polifarmacia de estos, 83

fueron mujeres (55.3%) y 67 hombres (44.7%) (Velazquez & Gomez,

2011). En un estudio realizado en Chile los pacientes estudiados

correspondían a mujeres en un 38(54,3%) (Jaral, 2010). No se

encontraron datos que identifiquen una mayor susceptibilidad para RAM

relacionada con sexo.

c) Estado civil

En nuestro estudio el 44% de los encuestados son casados y el 36,67%

son viudos.

Comparándose con un estudio realizado en Perú se encontró que el

mayor porcentaje de pacientes hospitalizados estaban casados 84,7% y

viudos un 11.3% (Tirado & Colmenares, 2012). Sin embargo, otro estudio

Peruano también encontró una alta prevalencia para este estado civil

(63,5%), seguido de viudo (25,9. %) (Oscanoa & Castañeda, 2010). En un

estudio realizado en Colombia el 36.7% son casados y 9.2% son

solteros (Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).

191

d) Convivencia

En nuestro estudio el 37,33% vive con sus hijos y el 33.33% vive con su

esposo o esposa. Como se puede observar, la mayoría de entrevistados

se encuentran acompañado por algún familiar.

En un estudio realizado en Madrid la mayor parte de los pacientes viven

con su cónyuge, alrededor del 60%, o con hijos, el 30%, y únicamente un

10% viven (Delgado, 1999). En otro estudio realizado en Barcelona el

núcleo de convivencia fue de: pareja o familiar 65.3% y solo 12.7% (Soler,

2009). En un estudio realizado en Perú se observó que el 5.7% de los

adultos mayores vivían solos (Yabar, Ramos, & Rodriguez, 2009).

e) Instrucción

Se puede observar que en nuestro estudio que alrededor del 75% tiene

instrucción primaria incompleta o ninguna instrucción, lo cual manifiesta

que las tres cuartas partes de los pacientes tienen un nivel de instrucción

muy bajo.

Comparándose con un estudio realizado en Perú la instrucción primaria

fue de 48 % y secundaria un 29% (Oscanoa T. , 2011). Mientras que en

otro estudio Peruano el 43.5% tuvieron instrucción primaria y el 25.9%

instrucción superior o universitaria (Oscanoa & Castañeda, 2010). En un

estudio realizado en México el nivel de estudios se encontró que la

escolaridad de primaria completa e incompleta predominaron con un total

de 55 pacientes en cada grupo representado por el 72% de los pacientes,

seguidos del analfabetismos con 22 pacientes (14.7%) (Velazquez &

Gomez, 2011).

192

f) Nivel socio económico

En nuestro estudio el 44,7% (n=67) tiene una buena situación social.

Mientras en un estudio realizado en Perú la prevalencia fue: 35.4% mala

situación social (Tirado & Colmenares, 2012). En otro estudio realizado en

Barcelona el 22% de los pacientes hospitalizados eran institucionalizados

(Soler, 2009). En un estudio realizado en Perú, de acuerdo a la Escala de

Gijón, en el 77.0% existía riesgo o problema social (Yabar, Ramos, &

Rodriguez, 2009).

En relación al estado económico, el 70% de los encuestados no son

económicamente activos. El 51,33% no recibieron el bono de desarrollo

humano. En un estudio realizado en Madrid, en cuanto a su situación

laboral y como era de esperar, únicamente realizan trabajo remunerado el

3% de los pacientes. La profesión más frecuente ha sido ama de casa

37%, jubilados entre un 52.1 a 58.8% y obrero cualificado 25% (Delgado,

1999). Esto nos indica que la mayoría de adultos mayores no son

económicamente activos.

g) Trastorno visual

En nuestro estudio el 86.7% de los encuestados presentaron deterioro

visual, mientras que en un estudio realizado en México la prevalencia de

un déficit visual fue de 56.36% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un

estudio realizado en Madrid la prevalencia de alteraciones sensoriales fue

de un 0.9% (Muñoz, 2013).

h) Trastorno auditivo

En nuestro estudio 50.7% presentaron problemas de audición. Mientras

que en un estudio Mexicano el déficit auditivo presento una prevalencia

de 30.35% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en

Madrid los trastornos sensoriales representaron un 0.9% (Muñoz, 2013).

193

i) Incontinencia urinaria

Otro problema presente en algunos pacientes hospitalizados es la

incontinencia urinaria, uno de los síntomas geriátricos más frecuentes. En

nuestro estudio el 43,3% (N=65) tuvieron incontinencia. A diferencia de

otro estudio, realizado en el Perú, entre enero 2010 y noviembre 2011,

donde se encontró una prevalencia de este diagnóstico en 28% de los

ancianos hospitalizados (Tirado & Colmenares, 2012). En otro estudio

realizado en México la prevalencia de incontinencia urinaria fue de

17.07% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en

Barcelona la prevalencia fue de un 67.8% (Soler, 2009).

j) Alcoholismo

En nuestro estudio el 9,3% (N=14) cumplieron criterios de alcoholismo. En

un estudio realizado en Madrid el 92% de los pacientes no beben alcohol

(Delgado, 1999). Esto nos indica que solo un 8% beben alcohol, lo que

concuerda con nuestros datos. En otro estudio realizado en Barcelona

1.1% de los pacientes adultos mayores presentaron alcoholismo (Soler,

2009).

k) Maltrato

En nuestro estudio el 30% respondieron afirmativamente frente al

cuestionario de maltrato y el 68.39% tienen bajo riesgo de maltrato. En un

estudio realizado en México el abuso-maltrato presentó una prevalencia

de 0% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). Un estudio de Cuba, registro una

prevalencia de 81,8% de abuso psicológico en ancianos hospitalizados

(Alvarez, 2009).

194

l) Depresión

La depresión es un trastorno afectivo y un problema incapacitante que

suele presentarse con frecuencia en la población adulta mayor. En

nuestro estudio se aprecia que el 50% presentan probable depresión y

llama la atención que solo un 2% presentaron depresión.

Estudios revelan diversas prevalencias de depresión en ancianos

hospitalizados; en Perú se ha encontrado valores de 62,2% (Tirado &

Colmenares, 2012). En México la prevalencia fue de 21.68% (Hyver,

Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en Colombia en cuanto a

la salud mental, según la escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, la

mitad de los pacientes presentaron síntomas depresivos y el 11% tenían

puntajes que sugerían episodios depresivos mayores (Altamar, Curcio, &

Rosso, 2008).

m) Tipología del adulto mayor.

De acuerdo con la valoración realizada, únicamente el 1.33% de personas

en el estudio se catalogan como personas mayores sanas; cerca del 30%

de adultos mayores son dependientes o se encuentran en la etapa final

de su vida. En un estudio realizado en Perú el 71.3% de los adultos

mayores fueron frágiles, el 10.7% eran adultos mayores no frágiles y el

18.0% pacientes geriátricos (Yabar, Ramos, & Rodriguez, 2009).

n) Movilidad y dis-movilidad en el adulto mayor

En nuestro estudio de acuerdo a las etapas de la dis-movilidad, los

pacientes se clasificaron del siguiente modo: el 40% pertenecen al literal

1A que camina sin ayuda seguido con un 17.33% 1.B. que camina con

ayuda técnica o de terceros, incluye caminar apoyándose de muebles o

terceros. Comparando con un estudio realizado en México la

inmovilización fue de 6.5% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010).

195

Mientras que en estudio realizado en Barcelona la inmovilidad se presentó

en un 46.6% (Soler, 2009). Este mismo hecho va en relación a la baja

presentación de escaras de decúbito que tienen los pacientes, ya que la

inmovilidad y las escaras van de la mano en su presentación.

o) Grado de dependencia

En lo que se refiere al grado de dependencia, valorado mediante la escala

de Barthel para las actividades de la vida diaria, llama la atención que el

46% (n=69) presenten dependencia grave y total.

En un estudio realizado en Perú se registró 264 (37,1%) casos de

dependencia funcional (Tirado & Colmenares, 2012). En un estudio

realizado en Chile se detectaron 327(57.5%) PRM en los pacientes que

recibieron evaluación según índice de Barthel, encontrándose que los

24(55,8%) pacientes en que la funcionalidad basal disminuyo presentaron

190 (33,4%) PRM. A diferencia de los 13(30.2%) pacientes que

mantuvieron y 6(12.0%) pacientes en que aumento la funcionalidad basal

presentaron un número menor de PRM (13,7 a 24.1%) (Jaral, 2010). En

otro estudio realizado en Barcelona el índice de Barthel en los adultos

mayores fue de: 52.6% dependiente total, 16.2% dependiente grave,

17.1% dependiente moderado y 14.1% dependiente leve (Soler, 2009).

En un estudio realizado en Cuba en el caso de la escala de Lawton,

85.2% de los pacientes, se ubicaron en la categoría severo (Garcia,

Suarez, & Sanchez, 2012). En un estudio realizado en México un 2.19%

presentaron pérdida de la funcionalidad (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010).

Con la escala Edmonton de fragilidad, se observó que cerca del 50% de

los pacientes presentan fragilidad severa y apenas un 8.67% es no frágil.

En un estudio realizado en México la prevalencia de fragilidad fue de un

14.63% ( (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en

Perú la prevalencia de fragilidad en los adultos mayores estudiados fue de

196

71.3%. Mientras que la escala de Barber identifico como frágiles al 78.7%

de los adultos mayores estudiados (Yabar, Ramos, & Rodriguez, 2009).

p) Comorbilidad

En nuestro estudio el 48,67% (n= 73) no presentan comorbilidad. En un

estudio realizado en Barcelona el 9.7% no presentaron comorbilidad

(Soler, 2009). En un estudio realizado en Madrid el 14.62% de los

pacientes presentaron un valor de 0 en el índice de Charlson (Muñoz,

2013). En un estudio realizado en Chile se describe que el índice de

Charlson fue de 5.4 ± 2.2% tenían un puntaje alto, lo que indica una

mayor probabilidad de morir en un periodo de 10 años a causa de sus

comorbilidades (Jaral, 2010).

q) Malnutrición

La malnutrición, que en ocasiones puede deberse a la edad avanzada,

también puede deberse a problemas socio-demográficos, enfermedades

como la depresión, polifarmacia, entre otros. En nuestro estudio el 108

(72%) tiene malnutrición o riesgo nutricional.

En un estudio realizado en Perú muestra una baja prevalencia de 35.2%

(Tirado & Colmenares, 2012). Mientras que en un estudio realizado en

México también señala una baja prevalencia de 23.3% (Hyver, Leon, &

Gallardo, 2010). En un estudio realizado en Barcelona el 68.27%

presentaron desnutrición leve o moderada (Soler, 2009).

r) Intensidad de la enfermedad

El 67,33% (n= 101) de los encuestados presentaron una puntuación de

APACHE II entre 5 y 14 puntos, lo que les ubicó en un riesgo de morir

entre el 8 y el 15%.

197

En un estudio realizado en los EE.UU. la media de la puntuación

APACHE fue de 27 con un rango inter-cuartil de 20-32, lo que indica una

alta gravedad de la enfermedad (Morandi & Vasileuskis, 2013). En un

estudio realizado en Chile el índice de Apache II fue de 15,54 ± 5,49

(mínimo 8 y máximo 30) (Plaza, Alamo, & Torres, 2010).

En un estudio realizado en Portugal en cuanto a la clasificación de

gravedad de la enfermedad, APACHE II, los pacientes estudiados se

asignaron un promedio de 24.42 a la entrada a la UCIP (desviación

estándar = 10:32; mínimo 8, máximo 62) (Ventura, 2011).

s) Mareo

En nuestro estudio se encontró una prevalencia de 60%. En un estudio

realizado en Madrid la prevalencia fue de 2.6% (Muñoz, 2013). Esta

diferencia se debe a que este dato es un auto-reporte. En un estudio

realizado en Colombia otros mareos fue el más frecuente (35.3%)

(Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).

t) Enfermedad articular

En nuestro estudio la enfermedad articular presento una prevalencia de

6%. En un estudio realizado en México la prevalencia de Osteoartritis fue

de 7.33% (Velazquez & Gomez, 2011). En un estudio realizado en

Colombia las enfermedades osteo-articulares fue de un 23,4%,

especialmente osteoartritis (Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).

u) Polifarmacia

El 21.33% de adultos mayores consumieron varios medicamentos a la

vez. En un estudio realizado en Perú, se encontró una alta prevalencia de

polifarmacia. Así, 9 de cada 10 tuvo un consumo habitual de tres o más

medicamentos (91,4%) (Tirado & Colmenares, 2012). Esto puede

198

deberse, a que en el adulto mayor existen diversas comorbilidades que

deben ser tratadas.

En un estudio realizado en México la polifarmacia representa el 66.7%, de

los pacientes encuestados (Velazquez & Gomez, 2011). En otro estudio

Mexicano la polifarmacia es encontrada en forma importante en un

56.91% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en Cuba

el 79 % tenían polifarmacia asociada a un promedio de 5 fármacos por

paciente (Garcia, Suarez, & Sanchez, 2012). En un estudio realizado en

Barcelona la poli medicación fue de 73% (Soler, 2009).

v) Xerostomía

La prevalencia de xerostomía se incrementa con la edad y alrededor del

30 % de la población de 65 años y más presenta xerostomía inducida por

medicamentos, siendo la causa más común, porque la mayoría de los

adultos mayores están tomando al menos un medicamento que causa

disfunción salival sin embargo, es difícil estimar la verdadera prevalencia

de xerostomía en los adultos mayores que toman medicamentos (Ship,

Pillemer, & Baum, 2002). El 80% de los medicamentos más comúnmente

recetados causan xerostomía, con más de 400 medicamentos asociados

con disfunción de las glándulas salivales como un efecto secundario

adverso ( (Turner & Ship, 2007). En un estudio realizado en la India el

55% de los sujetos de estudio utilizaban hipo-glicemiante orales, el 25%

de ellos utilizaban fármacos cardiovasculares, 10% de ellos utilizaban

antidepresivos presentaron Xerostomia (Shetty, Bhowmick, Castelino, &

Babu, 2012). En nuestro estudio la prevalencia de Xerostomía fue de un

4%.

w) Caídas

En nuestro estudio se encontró la presencia de caídas con una

prevalencia del 4.66%

199

En estudios realizados en: Perú, la prevalencia de caídas fue de: 39,8%

(Tirado & Colmenares, 2012). En Madrid 20.86% (Hyver, Leon, &

Gallardo, 2010). En México 2.6% (Muñoz, 2013).

En un estudio realizada en Barcelona las caídas a repetición se

presentaron en un 12.3% (Soler, 2009).

En un estudio realizado en Colombia el 19.3% de los ancianos

presentaron caídas (Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).

5.2. Características de la Prescripción Farmacológica.

La población adulta mayor es un grupo que ejerce una fuerte demanda al

sistema de salud, por la mayor presencia de enfermedades crónicas,

malnutrición, marginación social, pérdida prematura de su capacidad

funcional, entre otras. Son los mayores consumidores de medicamentos

farmacológicos, por su marcada pluri-patología, con profundas

consecuencias sobre su salud, seguridad y elevación del costo de

atención sanitaria (Díaz, Roque, & Corymanya, 2012).

a) Polifarmacia

Así se observó en nuestro estudio que la polifarmacia es de 21,33% de

los adultos mayores ingresados en el Hospital Vicente Corral Moscoso,

mientras que la prevalencia de polifarmacia en el estudio realizado por

Velásquez L, fue del 66.7% (Velazquez & Gomez, 2011). Resultado

menor a otros estudios, como el de Castelo, en donde se reporta una

prevalencia del 54.2%, (Castelo, Cano, & Pérez, 2006), y el realizado en

el Hospital "Calixto García”, por Suarez R y colaboradores (Suarez,

García, & Sánchez, 2012), en donde el 79% de pacientes tenían

polifarmacia.

La totalidad de prescripciones fueron de 821, con un promedio de 5,42

medicamentos por paciente, similar al estudio de Suarez, R y col, en

donde el promedio es de 5 fármacos por paciente y menor al estudio de

200

Fernández y col (Fernández, Fonseca, & López, 2011), en donde el total

de prescripciones fueron 865 con una media de 9 fármacos por paciente.

b) Tipo de medicamentos utilizados

De las 821 prescripciones, se distribuyeron en 116 fármacos, de los

cuales los de mayor frecuencia de prescripción fueron la ranitidina,

enoxaparina, ceftriaxona, omeprazol y tramadol. Del total de

medicamentos se distribuyeron en 41 grupos de fármacos, de los cuales

los antibióticos correspondieron al 21% de las prescripciones; los anti-

ulcerosos al 15,5%; los antihipertensivos al 14,9%; los analgésicos al

13,9%; los anticoagulantes al 6,6%; los antieméticos al 4.7%. El resto de

medicamentos presentaron frecuencias del 2,5% y menores.

En cuanto a los antibióticos, los de mayor uso fueron: ceftriaxone,

ciprofloxacina, cefazolina, metronidazol y azitromicina, comparado con un

estudio hecho en el Hospital Calixto García de la Habana Cuba en donde

los antimicrobianos más utilizados son la cefazolina, ciprofloxacina y

cefuroxima (Alfonso, García, & García, 2008). En el estudio de Pardo A,

(Pardo, 2008). Los antibióticos más usados son levofloxacina en un 25%,

amoxicilina-clavulanico 18,9%, ceftriaxona 9,1%%, ciprofloxacina

8,3%.Observando que las cefalosporinas y quinolonas son los antibióticos

más usados.

Los antihipertensivos de mayor uso en nuestro estudio son: diuréticos en

el 35,65%, IECAs en el 21,74% y ARA II en el 17,39%, comparado con el

estudio del Hospital Clínico-quirúrgico de Santiago de Cuba, en donde los

antihipertensivos más usados fueron los IECAS en un 50% con un mayor

uso de Captopril en un 31%, y Enalapril en un 19%, la Metildopa en un

20.6% y el diurético de asa Furosemida en un 10,4% (Fong, Zayas, &

Fong, 2011);en el estudio de Pardo, los antihipertensivos más usados

fueron los diuréticos de asa 51,9%, IECA 24,9%, Espironolactona 11,4%

(Pardo, 2008), observándose el uso frecuente de los IECA y diuréticos de

asa.

201

Los analgésicos más utilizados fueron tramadol en el 29,2%, metamizol

en el 26,55% y ketoralaco en el 26,55%; Jasso encontró en su estudio

que el ketorolaco es el medicamento más usado, lo que nos indica el uso

inapropiado del mismo en adultos mayores (Jasso, Tovar, & Cuadros,

2011).

c) Uso apropiado de medicamentos

En cuanto a los PRM, detectados con el Índice del Uso Apropiado de

Medicamentos (MAI), del total de las prescripciones (821), 437 (53,23%)

tuvieron una prescripción adecuada; el resto 384 (46,77%) tuvieron

puntajes inadecuados de 1 al 18 que nos indica que presentaron algún

error en la prescripción y de estos los catalogados como sobre-

prescripción y dis-prescripción según su frecuencia fueron: interacciones

farmacológicas: 199 fármacos (16,6%), dosis inadecuada o incorrecta:

170 fármacos (14,8%), instrucciones incorrectas:168 fármacos (14%),

costo más elevado que alternativa: 132 fármacos (11%), duración de

tiempo de tratamiento no aceptable: 92 fármacos (7,7%), no efectivos 89

fármacos(7,4%), interacciones fármaco enfermedad: 87 fármacos (

7,2%), indicación no adecuada 84 fármacos (7%), instrucciones no

prácticas: 83 pacientes (6.9%), duplicación innecesaria de fármacos: 25

(2,1%).

En el estudio realizado en el Hospital de Geriatría en Lima Perú la sobre-

prescripción y dis-prescripción más frecuentes fueron: duración de

farmacoterapia no aceptable o no determinada: 112 fármacos, costo más

elevado que alternativa: 65 fármacos, dosis incorrecta: 53 fármacos,

instrucciones incorrectas: 50 fármacos; la dosis inadecuada, instrucciones

incorrectas y el uso de medicamentos de mayor costo son frecuentes en

los 2 estudios (Oscanoa T. , 2011).

Hanlon y col. investigaron los PRM en adultos mayores frágiles

hospitalizados, el Uso Apropiado de Medicamentos (Medication

Appropriatenes Index o MAI), encontrando que el 91,9% de los pacientes

202

tenían al menos una medicación con más de un criterio inadecuado. Los

problemas más frecuentemente fueron el uso de medicación muy costosa

(70%), instrucciones poco prácticas para la toma de los medicamentos

(55,2%) y posología incorrecta (50,9%); por otro lado, el 8,9% de los

fármacos de los regímenes terapéuticos del 42% de los pacientes no

tenían una indicación precisa (Hanlon, Artz, & Pieper, 2004).

El estudio realizado en el Hospital Almenara en Perú, encontró que el

90.8% de los pacientes evaluados tuvo al menos un problema calificado

como inadecuado en alguno de los 10 criterios de este instrumento, los

problemas más frecuentes fueron: instrucciones no prácticas (75%),

duración prolongada o no especificada (69.7%), efectividad (52.6%) y

costo (52.6%) (Oscanoa, TJ; Lira, G, 2005).

d) Uso de medicamentos inadecuados

Los medicamentos más frecuentes con puntajes considerados

inadecuados en los diferentes ítems del MAI fueron: ketorolaco, ranitidina,

metamizol, furosemida y ceftriaxona, en el estudio de Teodoro Oscanoa y

col., los medicamentos considerados inadecuados en el MAI son

nimodipino, ranitidina, aspirina, digoxina y warfarina, considerando en los

2 estudios a la ranitidina como inadecuada.

Otro estudio realizado por Hajjar y su grupo mostraron que a 44% de los

pacientes hospitalizados se les administró un fármaco potencialmente

inapropiado y a 18% se le prescribieron más de dos fármacos

potencialmente inapropiados (Hajjar & Hanlon, 2005).

En el estudio realizado en México por Jasson-Tovar-Cuadros, la

prevalencia de indicación de cuando menos un medicamento inapropiado

fue de 41%. Lo más común fue prescribir un solo fármaco potencialmente

inapropiado durante la hospitalización (38.7%) y con menor frecuencia

tres fármacos potencialmente inapropiados al momento del egreso. Los

medicamentos más comúnmente prescritos fueron: ketorolaco (59%),

203

butilhioscina (9.45%) y digoxina (4.5%). Los servicios quirúrgicos fueron

los que más indicaron fármacos potencialmente inapropiados, de ellos:

ortopedia (66.7%), seguido por cirugía (62%) (Jasso, Tovar, & Cuadros,

2011).

Similar a lo que ocurre en nuestro estudio en donde el ketorolaco fue el

medicamento potencialmente inapropiado más usado en el área de

traumatología y cirugía, con un puntaje elevado en el MAI, en donde la

dosis se administra en forma general sin valoración de la edad, peso o

clearence de creatinina.

En una revisión efectuada por autores italianos encontraron que a nivel

internacional la prevalencia en la prescripción de fármacos

potencialmente inapropiados en población geriátrica hospitalizada variaba

de 5.8 a 51.4% (Corsonello, Pranno, & Garasto, 2009).

En otro estudio multicéntrico realizado en la India por Harugeri en el 2010,

se encontró que la prevalencia de medicamentos potencialmente

inapropiados en pacientes hospitalizados fue de 23.5% (Harugeri, Joseph,

& Parthasarathi, 2010).

Si comparamos nuestra prevalencia con la de estos estudios, vemos que

es intermedia de un 46,77%. Esto debe de tomarse en cuenta porque a

mayor prevalencia de medicamentos potencialmente inapropiados, mayor

es el riesgo desproporcionado de efectos adversos a los medicamentos.

Utilizando los Criterios de Beers, Egger y sus coautores, en Suiza en el

año 2006, realizaron un estudio retrospectivo en el que incluyeron 800

pacientes mayores de 65 años de edad. Estos investigadores reportaron

que los medicamentos potencialmente inapropiados más prevalentes

fueron: amiodarona, benzodiacepinas de acción prolongada y los

antiespasmódicos gastrointestinales (Egger, Bachmann, & Hubmann,

2006).

Un estudio italiano que utilizó los criterios de Beers de 1997 reclutó 5,734

pacientes con edad media de 79 años. Los autores de ese ensayo

204

encontraron en pacientes hospitalizados que la ticlopidina, seguida de la

digoxina y la amitriptilina fueron los fármacos más prescritos (Onder,

Landi, & Cesarin, 2003).

En nuestro estudio los medicamentos más usados considerados

inapropiados en adultos mayores según los criteritos de Beers, fueron en

orden de frecuencia: ketorolaco, Espironolactona, Amiodarona y Digoxina,

siendo los medicamentos cardiovasculares como la amiodarona y

digoxina potencialmente inapropiados pero los más usados en estos

estudios.

En el Instituto Nacional de la Nutrición en México, los medicamentos

potencialmente inapropiados con mayor frecuencia de indicación fueron

las benzodiacepinas (Jasso, Tovar, & Cuadros, 2011). En nuestro estudio

solo en un paciente se valoró el uso de Lorazepam. En el estudio

realizado por Fernández y col (Fernández, Fonseca, & López, 2011);

utilizando los criterios Beers y Stop Start, la digoxina y el lorazepam

fueron los fármacos de prescripción inadecuada más comunes y con los

que se relacionaron un mayor número de reacciones adversas a

medicamentos.

e) Reacciones adversas relacionadas con medicamentos

En relación a la presencia de reacción adversa relacionada con el

medicamento con la aplicación del Test de Naranjo, fue dudosa en el

71,33% (n=107), definitiva únicamente en un paciente (0,67%) masculino

de 81 años, catalogado como persona mayor con enfermedad crónica,

con antecedentes de HTA, disnea, caídas y hospitalización reciente, con

Barthel de 100, Holden tipo 5, Dismovilidad 1A, SPPB de 9, Apache II de

13, con MAI de 0 para el uso de Tramadol y 2 para el uso de Salbutamol

cuyo evento adverso se manifestó como caída y fatiga; falleció 30 días

después de ser evaluado.

En el estudio de Pardo, A, (Pardo, 2008). Al aplicar el algoritmo de

Naranjo en 17 casos de pacientes fallecidos 15 obtuvieron una puntuación

de 6 puntos y 2 de ellos (Intoxicación digitálica y hemorragia intracraneal

205

por anticoagulantes orales) una puntuación de 7 compatibles con RAM

según los criterios Naranjo en donde una puntuación de 5 a 8 nos indica

una probable reacción adversa medicamentosa.

En la revisión sistemática de Wiffen, (Wiffen, Gill, & Moore, 2002)la tasa

de RAM en Medicina General fue del 2.9% y en Geriatría ascendía al

20%. Los estudios australianos mostraron que el 2% y 4% de los ingresos

se debían causas relacionas con fármacos, porcentaje que ascendió al

30% entre los pacientes mayores de 75 años (Runciman, Roughead, &

Semple, 2003).

El porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento farmacológico según

Oscanoa J es del 37%, en nuestro estudio fue menor la adherencia ya

que de los 150 pacientes solo 35 tenían buena adherencia terapéutica

que equivale al 23,33%. Según la revisión sistemática de Hughes, la

prevalencia de no adherencia a la terapia farmacológica en los adultos

mayores varía de 38 al 57% (promedio 45%) (Hughes, 2004).Nuestro

estudio tuvo un porcentaje del 37,33 % con baja adherencia y un 39,33%

una adherencia intermedia al utilizar el test de Morinsky-Green en los

pacientes hospitalizados.

5.3. Características Asociadas con Eventos Adversos

La frecuencia global de eventos adversas graves –por todas las causas-

como dependencia severa, nueva hospitalización, nueva enfermedad y

muerte luego de ocho meses de seguimiento fue del 31,33%

(N=188,00). Mientras que la frecuencia de muerte fue del 30% (n=45),

nueva enfermedad 46% (n=69), ayuda para alimentarse 31,3% (n=47) y

nueva hospitalización 18% (n=27).

Lazarou & colb., en un meta análisis de estudios prospectivos encuentra

que la incidencia global de reacciones adversas graves (nueva

hospitalización, discapacidad permanente o muerte) fue de 6,7%

206

(intervalo de confianza del 95% [IC], 5,2% -8,2%), (Lazarou, J; Pomeranz,

B; Corey, P, 1998).

Philip Wiffen & colb., en una revisión sistemática de estudios prospectivos

y retrospectivos sobre reacciones adversas en pacientes hospitalizados,

encuentra un frecuencia de reacciones adversas a medicamentos

después de 1985, que fluctúa entre el 3% (2,9-3) en Norte América, hasta

el 7,3% en Europa (7,0-7.5). Cuando analiza por especialidades

encuentra que después de 1985, la frecuencia de reacciones adversas

por medicamentos fue del 2,9% (2,8-3,0) en médicos generales, del 20%

(19-21) en médicos geriatras y del 3.1% (1,9-4,3) en médicos pediatras

(Wiffen, Philip; Gill, Mike; Jayne, Edwards; et al, 2002).

5.3.1. Características Asociadas a “Necesidad de ayuda para

alimentarse”.

Para este estudio se tomó como equivalente de discapacidad severa la

“necesidad de ayuda al alimentarse”; esto se fundamentó en el estudio de

Granger et a., que determina que el orden de jerarquización para la

dependencia física es: 1. Comer, 2. Aseo 3. Control de heces, 4. Control

de orina, 5. Baño, 6. Vestirse, 7. Usar el retrete, 8. Traslado cama/silla

(Cid & Damián, 1997).

Luego de ocho meses el 31% (n=47) de los pacientes precisaron ayuda

para alimentarse, lo cual es superior al 10,2% de personas que

presentaron dependencia para 3 o más actividades de la vida diaria en la

encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento del Ecuador (Freire,

Rojas, & Tito-Lucero, 2010); o al 1,8% de dependencia severa, reportada

en el Estudio Nacional de Dependencia en las personas mayores

(Servicio Nacional del Adulto Mayor, Instituto de Nutrición y Tecnología de

los alimentos, 2008).

Los factores que se asociaron con la presencia de “necesidad de ayuda

para alimentarse”, después de ocho meses fueron: la presencia de

enfermedades articulares (Coeficiente de la variable independiente B=

207

2,781; Error estándar =1,362; Wald=4,169; gl=1; Significancia=0,041;

Exp(B)=16,131); presencia de dismovilidad, categoría 5B -Permanece la

mayor parte del día acostado, sin capacidad de movilizarse en cama, no

puede expresarse, no puede darse a entender- (Wald=19,228; gl=1;

Significancia=0,23); y la presencia de xerostomía(Coeficiente de la

variable independiente B= -3,326; Error estándar =1,544; Wald=4,641;

gl=1; Significancia=0,031; Exp(B)=0,036).

En el análisis que realiza Avellán García, utilizando la Encuesta sobre

Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD)

del 2008, encuentra que las principales enfermedades asociadas con

dependencia en mayores de 65 años españoles son: “los problemas

osteo-musculares, resultado de procesos degenerativos: el 65,8% de los

dependientes tienen diagnosticada artritis/artrosis; un 25,7% artritis

reumatoide, enfermedad no letal pero con muy alto efecto discapacitante.

Los problemas de corazón y de circulación son otra segunda gran causa:

el 18,0% han sido diagnosticados de infarto de miocardio y 14,5% de

accidentes cerebrovasculares; son enfermedades de alta letalidad y, si se

superan, suelen tener secuelas discapacitantes, además de presentarse

junto a otras condiciones adversas como hipertensión y colesterol.

La diabetes también está estrechamente asociada a discapacidad física y

dependencia, pues afecta a movilidad y otras funciones; algo similar

sucede con las cataratas, que limitan el desempeño de actividades

cotidianas. Con importancia creciente, aparecen enfermedades mentales

degenerativas como el Alzheimer (10,6%) u otras demencias (8,0%)

(Abellán, Esparza, & Pérez, 2011). Este hallazgo es comparable con lo

encontrado en el presente estudio, donde las principales enfermedades

asociadas con la “necesidad de ayuda para alimentarse” fueron

enfermedades articulares.

En el análisis secundario del Estudio Nacional sobre Salud y

Envejecimiento en México, 2001, el análisis logístico simple demostró

“que todas las variables en las que se encontraron diferencias

208

significativas entre los grupos de dependientes e independientes,

resultaron también ser factores asociados con la dependencia para

realizar ABVD, como el no haber tenido excusado en la vivienda durante

la infancia (OR = 1,36; intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 1,05 a

1,76; P = 0,02) o el haberse ido a la cama con hambre en la niñez (OR =

1,32; IC95%: 1,02 a 1,72; P = 0,04). Sin embargo, aun después del ajuste

por el sexo, el nivel de escolaridad y la presencia de deterioro

cognoscitivo, solamente la mayor edad (OR ajustada = 1,07; IC95%: 1,05

a 1,09; P < 0,01), el mayor número de enfermedades crónicas (OR

ajustada = 1,47; IC95%: 1,28 a 1,68; P < 0,01), tener amputado algún

miembro (OR ajustada = 6,71; IC95%: 3,01 a 14,93; P < 0,01), tener

síntomas depresivos (OR ajustada= 1,95; IC95%: 1,37 a 2,76; P < 0,01) y

tener un dolor que limita sus actividades (OR ajustada = 3,78; IC95%:

2,61 a 5,49; P < 0,01) resultaron variables significativa e

independientemente asociadas con la dependencia para realizar ABVD”

(Dorantes, G; Avila, J; Mejía, S; et al, 2007).

Para explicar la relación de la xerostomía, con la necesidad de ayuda

para alimentarse, se debe recordar que la saliva es esencial para la

preservación de la salud oral - faríngea, y los trastornos de la fisiología

salival se asocia con numerosos problemas bucales y faríngeos,

especialmente en las personas mayores. Aunque la función salival está

sorprendentemente intacta en el envejecimiento saludable, los problemas

médicos, medicamentos y radioterapia de cabeza y cuello puede causar

disfunción salival y las quejas de la xerostomía entre las personas

mayores (Ship, Pillemer, & Baum, 2002).

Las consecuencias de la xerostomía son: “caries dental, labios secos,

sequedad en la boca, disgeusia, disfagia, gingivitis, halitosis, problemas

de masticación, mucositis, candidiasis oral – faríngeo, prótesis mal

ajustadas, dificultad para dormir, dificultad para hablar, lesiones orales

traumáticas. Estos problemas pueden conducir a cambios en la

alimentación y la selección de fluidos que pueden comprometer el estado

nutricional. También pueden llevar a asfixia y una mayor susceptibilidad

209

a la neumonía por aspiración, con la consiguiente colonización de los

pulmones con anaerobios gram-negativos” (Fox, PC; Van der Ven, PF; et

al, 1985).

SE de Rooij, en el estudio de comorbilidad en los pacientes ancianos

agudos ingresados, como un factor de riesgo de muerte en el hospital o

en un plazo de 3 meses después del alta (Rooij, SE; Buurman, BM;

Korevaar, JC ; et al, 2007), se encontró un mayor riesgo de mortalidad en

pacientes con un funcionamiento físico limitado en la hospitalización: cada

punto adicional en la escala Katz-ADL se asoció con un riesgo

adicional de muerte 10 veces mayor, dentro de los 3 meses después del

alta hospitalaria.

5.3.2. Características asociadas al evento adverso de “Ha sido

hospitalizado”

La tasa de reingreso hospitalario encontrada en nuestro estudio fue del

18% (n=27) en el transcurso de ocho meses posteriores al alta, lo cual es

comparable con el estudio de Quispe, en el que encuentra una frecuencia

del 14.1% de reingreso hospitalario (Quispe, T; Ticse, R; Gálvez, M; et al,

2013); y con el 18%, encontrado en el estudio de reingreso hospitalario en

un hospital general de Brasil (Monteiro, M; Carvlho, M; Travassos, C; et al,

2005).

En nuestro estudio la re-hospitalización se asoció con: prescripción de

medicamentos por más de un médico (Coeficiente de la variable

independiente B= -1,856; Error estándar = 0,814; Wald= 5,197; gl=1;

Significancia 0,023=; Exp(B)= 1,56); y presencia de caídas (Coeficiente

de la variable independiente B= -2,691; Error estándar = 1,211; Wald=

4.936; gl=1; Significancia= 0,026; Exp(B)= 0,068); mientras que

Quispe encontró que la re hospitalización se asoció con dependencia

funcional total (p=0,003), el diagnóstico de neumonía al ingreso (p=0,045)

y la falta de visita de control (p<0,001); para Laniece los factores

relacionados con re hospitalización fueron: dependencia para alimentarse

210

(p=0,002), úlceras de presión (p= 0,031), mala condición de salud

(p=0,001), trastorno de la visión (p=0,006) y hospitalización previa hace 3

meses (p=0,011) (Laniece, Cuturier, & Drame, 2008).

El metaanálisis de Kansagara y col. Sobre modelos que predicen riesgo

para readmisiones hospitalarias identifica los siguientes factores de

riesgo: diagnósticos específicos, comorbilidad, severidad de la

enfermedad, uso previo de servicios hospitalarios, estado de

funcionalidad, y factores socio demográficos. No identifica pluri-prescriptor

ni caídas, como factor de riesgo para re-hospitalización (Kansagara,

Englander, & Salanitro, 2011).

Kongkaew, en una revisión sistemática de estudios observacionales

prospectivos, que incluye 106.586 pacientes, identifica que el 10,7% (IQR

9,6 a 13,3%) de adultos mayores presentaron reacciones adversas por

medicamentos, y que el 5,3% de los reingresos hospitalarios estuvieron

asociados con reacciones adversas a medicamentos (Kongkaew, Noyce,

& Ashoroft, 2008).

Butnitz, sobre la base de 5.077 casos de adultos mayores hospitalizados

en emergencia por eventos adversos por medicamentos, identificados en

la muestra, estima unas 99.628 hospitalizaciones anuales de

emergencia (95% intervalo de confianza [IC] del 55 531 a 143 724) en los

EEUU. Casi la mitad de estas hospitalizaciones se encontraban entre los

adultos de 80 años de edad o más (48.1%, IC 95%, 44,6-51,6). Casi dos

tercios de las hospitalizaciones se debieron a sobredosis no intencional

(65,7%, IC 95%, 60,1-71,3). Cuatro medicamentos o clases de

medicamentos fueron responsable individuales o en combinación del

67,0% (IC 95%, 60,0-74,1) de las hospitalizaciones: warfarina (33,3%),

insulinas (13,9%), agentes anti plaquetarios orales (13,3%), y agentes

hipoglucemiantes orales (10,7%). Se asoció con medicamentos de alto

riesgo solo en el 1,2% (IC 95%, 0,7 a 1,7) de las hospitalizaciones

(Budnitz & Lovegrove, 2011).

211

En relación a las caídas, el 50% (n=75) declararon haber presentado

alguna caída; mientras que el 7,5% (n=5) fueron catalogados como

Síndrome de caídas presente. En nuestro estudio la presencia de caídas

se asoció con Rs mareo (Coeficiente de la variable independiente B= -

1,204; Error estándar = 0,442; Wald=7,410; gl=1;

Significancia=0,006; Exp(B)=0,300); Rs daño auditivo (Coeficiente de la

variable independiente B= -1,075; Error estándar =0,452; Wald=5,653;

gl=1; Significancia=0,017; Exp(B)=0,341); y edad de riesgo (Coeficiente

de la variable independiente B=1,512; Error estándar =0,560; Wald=

7,295; gl=1; Significancia=0,007; Exp(B)= 4,534).

Lawlor en un grupo de 4050 mujeres británicas entre 60 y 79 años,

encontró que las caídas se asociaron la presencia de insuficiencia

cardiaca (p=< 0.001), EPOC (p=< 0.001), depresión (p=< 0.001), y

artritis (p=< 0.001), así como con la ingesta de hipnóticos y ansiolíticos

(p=< 0.001), y antidepresivos (p=< 0.001) (Lawlor, Patel, & Ebrahim,

2008).

Rubestein, en su meta-análisis encuentra luego de revisar 16 estudios

controlados, que los factores de riesgo más importantes para caídas en

adultos mayores fueron: debilidad (Riesgo Relativo o RR=4,9), déficit en

el balance (RR=3.2), trastorno de marcha (RR=3.0), déficit visual

(RR=2.8), limitación de movilidad (RR=2.5), deterioro cognitivo (RR=2.4),

estado funcional deteriorado (RR=2,0), hipotensión postural (RR=1.9).

Mientras que identifica las siguientes causas: accidente, trastorno de la

marcha, vértigo o mareo, confusión, hipotensión postural, desorden visual,

síncope, ataque de caída y otros (Rubestein, 2006).

David Oliver en una revisión sistemática, encuentra que los factores de

riesgo asociados con caídas en adultos mayores hospitalizados, que se

repiten con mayor frecuencia son: inestabilidad en la marcha, debilidad en

los miembros inferiores, incontinencia urinaria / o necesidad de ayuda

para ir al baño, historia anterior de caída, agitación, confusión, y

prescripción de ciertos medicamentos en especial hipnóticos sedantes

212

(Oliver, Fergus, & Finbarr, 2004). Passaro, encontró que entre otros

factores, la edad mayor de 80 años se relaciona con caída (p=0.004)

(Passaro, Volpato, & Romagnoni, 2000).

Woolcott en un meta análisis que incluye 79.081 participantes, identifica la

relación entre caídas con los siguientes medicamentos: agentes

antihipertensivos OR, 1.24 (95% CrI, 1.01-1.50); diuréticos, OR, 1.07

(95% CrI, 1.01-1.14); beta bloqueadores, OR, 1.01 (95% CrI, 0.86-1.17);

sedantes e hipnóticos, OR, 1.47 (95% CrI, 1.35-1.62); neurolépticos y

antipsicóticos , OR, 1.59 (95% CrI, 1.37-1.83); antidepresivos, OR, 1.68

(95% CrI, 1.47-1.91); benzodiacepinas, OR, 1.57 (95% CrI, 1.43- 1.72);

narcótico, OR, 0.96 (95% CrI, 0.78-1.18); y anti inflamatorios no

esteroidales, OR, 1.21 (95% CrI, 1.01-1.44). Siendo los más importantes:

diuréticos 0.99 (95% CrI, 0.78-1.25), neurolépticos y antipsicóticos 1.39

(95% CrI, 0.94-2.00), antidepresivos 1.36 (95% CrI, 1.13-1.76), y

benzodiacepinas 1.41 (95% CrI, 1.20-1.71) (Woolcott, J; Richardson, K;

Wiens, M; et al, 2009).

5.3.3. Características asociadas al evento adverso “Nueva

enfermedad”.

En nuestro estudio en el 46% de los pacientes (n=69) se presentó una

nueva enfermedad en los ocho meses posteriores al alta. Este evento se

relacionó con: edad de riesgo (Coeficiente de la variable independiente

B=1,519; Error estándar =0,699; Wald=4,719; gl=1;

Significancia=0,03; Exp(B)= 4,567); polifarmacia (Coeficiente de la

variable independiente B= -1,312; Error estándar = 0,581; Wald= 5,110;

gl=1; Significancia=0,024; Exp(B)=0,269); y etapa de la dismovilidad,

dismovilidad severa y dependencia total (Wald=17.948; gl=9;

Significancia=0.036).

Mannesse, en el análisis uni-variado encuentra que los factores que se

relacionan significativamente con la presencia de eventos adversos

severos en adultos mayores fueron: más de 5 diagnósticos (p=0.006),

213

caída (p=0.003), sangrado (p=0,00006), uso de más de 3 medicamentos

(p=0,04) (Mannesse, Derkx, & Ridder, 2000). Beer, en un ensayo aleatorio

controlado sobre dis-prescripción encuentra que luego de retirar

medicamentos “objetivo”, al término de un año, no encontró diferencias

significativas en cuanto a calidad de vida (SF-36, EQ5D), adherencia a

medicamentos (Medication Adherence Scale, Morinsky), calidad de sueño

(PSQI) y función cognitiva (MMSE) (Beer & Poh, 2011). La interacción

entre la edad y el número.

En nuestro estudio encontramos que las personas de más de 85 años,

tiene 4.5 veces mayor riesgo de presentar una nueva enfermedad. Esto

se correlaciona con la revisión sistemática de Philip Wiffen, en el que se

señala que la mayor frecuencia de eventos adversos por medicamentos,

se da en adultos mayores debido a: que reciben mayor cantidad de

fármacos, las enfermedades son tratadas con fármacos con una relación

terapéutica pobre, la interacción entre medicamentos aumenta por la

polifarmacia, se cumple mal el tratamiento, está alterada la

farmacocinética y la fármacodinámica, los ancianos tienen más

reacciones de tipo A y menos de tipo B. Las personas mayores toman

más medicamentos con lo que se aumenta la frecuencia de reacciones

adversas a medicamentos, posiblemente de manera exponencial (Wiffen,

Philip; Gill, Mike; Jayne, Edwards; et al, 2002).

La persona adulta mayor con dis-movilidad severa y total dependencia

presenta un riesgo de 3,71 veces mayor de presentar una nueva

enfermedad.

5.3.4. Características asociadas al Evento Adverso “Muerte”.

Luego de ocho meses de seguimiento 45 pacientes (30%) fallecieron por

todas las causas, lo que se explicaría por ser un estudio en personas

mayores; de estas solo en un paciente se pudo documentar la presencia

214

de caída secundaria al uso de opiáceo y que falleció en el periodo de

seguimiento, lo que da una frecuencia del 0,67% de evento adverso fatal.

En el meta análisis de Lazarou & colb., la frecuencia de reacciones

adversas fatales a medicamentos fue del 0,32% (IC del 95%, 0,23% -

0,41%). Pese a tener un solo paciente fallecido como reacción adversa a

medicamentos, nuestro estudio duplica la frecuencia global de 39 estudios

prospectivos (Lazarou, J; Pomeranz, B; Corey, P, 1998); (Routledge,

O´Mahony, & Woodhouse, 2003); más sin embargo, se aleja de la

frecuencia reportada por Gholami que corresponde al 2,9% de muertes

como reacciones adversas a medicamentos (Gholami, K; Shalviri, G,

1999).

Onder en su estudio retrospectivo sobre Impacto del uso inapropiado de

medicamentos en 5.152 adultos mayores italianos hospitalizados,

encuentra que el 28,6% recibieron al menos una prescripción inadecuada.

Después de ajustar factores de confusión, no encontró asociación entre

uso inadecuado de medicamentos y muerte (OR 1,05; IC 95%: 0,89-1,61)

ni con estancias mayores a 13 días (OR 1.09; IC 95%: 0,95-1,25) (Onder,

G; Landi, F; Liperoti, R; et al, 2005).

La muerte en las personas adultas mayores en nuestro estudio se asoció

a la presencia de una nueva enfermedad (Coeficiente de la variable

independiente B= - 2.856; Error estándar = 0.659; Wald= 18.774;

gl=1; Significancia= 0.000; Exp(B)= 0.058) y a la necesidad de ayuda

para alimentarse (Coeficiente de la variable independiente B= -2.152;

Error estándar = 0.561; Wald= 14.725; gl=1; Significancia= 0.000;

Exp(B)= 0.116)

En nuestro estudio encontramos que una persona que tiene como efecto

adverso a un medicamento, la presencia de una nueva enfermedad, tiene

17,24 veces más riesgo de morir que una que no lo padece; y además,

una persona que requiere ayuda alimentaria, tiene 8.62 veces más riesgo

de padecer morir que aquella que no requiere de ayuda.

215

Passarelli, en Brasil, encuentra mediante un modelo de regresión logística

múltiple, que los factores relacionados con eventos adversos por

medicamentos fueron: número de diagnósticos (odds ratio [OR] 1.40; 95%

CI 1.06, 1.86), número de medicamentos (OR 1.07; 95% CI 1.01, 1.13) y

uso de medicamentos inapropiados en el anciano. (OR 2.32; 95% CI 1.17,

4.59) (Passarelli, Jacob, & Figueras, 2005).

En el estudio de Zopf, los predictores independientes de eventos

adversos a medicamentos fueron: temperatura elevada (odds ratio [OR]

1,609, IC del 95%: 1.133, 2.285), niveles bajos de eritrocitos (OR 0,386,

IC del 95%: 0.194, 0.768), niveles bajos de trombocitos (OR 0,788, IC del

95%: 0.627, 0.989), gran número de drogas (OR 1,117, IC del 95%:

1.076, 1.159) y el sexo femenino (OR 1,562, IC del 95%: 0.785, 2.013)

(Zopf, Rabe, & Neubert, 2008).

Se estimó que en 1994 en los Estados Unidos106.000 pacientes

hospitalizados murieron por RAM. Por lo tanto, se deduce que las RAM

pueden clasificarse como la cuarta y la sexta causa de muerte. Incluso si

se utiliza el límite inferior de confianza de 76.000 víctimas mortales, se

calcula que las RAM se podrían considerar como la sexta causa principal

de muerte en los Estados Unidos, después de las enfermedades

cardíacas, el cáncer, el accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar,

y los accidentes; se puede catalogar RAM por delante de la neumonía y la

diabetes. Cuando se utiliza el valor medio de 106.000 víctimas mortales,

se estima que las RAM ocupan el cuarto lugar, después de las

enfermedades cardíacas, el cáncer y accidente cerebro-vascular como

causa principal de muerte. Si bien estos resultados deben observarse con

cierta prudencia debido a la heterogeneidad entre los estudios y

pequeños sesgos en la muestra, estos datos sugieren que los RAM

representan un problema clínico importante (Avila, Ocampo, & Bejarano,

2010).

216

CAPITULO VI

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1. Conclusiones

6.1.1. Las características socio-demográficas y clínicas geriátricas de

las personas estudiadas son similares a otras poblaciones, portadoras de

una compleja y marcada pluri-patología, lo cual podría causar un efecto

confuso en los resultados; por lo tanto los resultados no pueden ser

extrapolados a la población general de adultos mayores.

El grupo de personas mayores de 85 años representó aproximadamente

el 20% de la población estudiada y se consideró como un factor de riesgo

para presentar PRM. No se encontraron datos que identifiquen una mayor

susceptibilidad para RAM relacionada con sexo masculino o femenino.

Llama la atención que únicamente el 1.33% de personas en el estudio se

catalogan como personas mayores sanas; el 46% presenten dependencia

grave y total; cerca del 50% de los pacientes presentan fragilidad severa y

apenas un 8.67% es no frágil. El 40% caminan sin ayuda, sin embargo el

17.33% caminan con ayuda técnica o de terceros.

El 51,33% de los pacientes presentó algún grado de comorbilidad; el 72%

presentaron malnutrición o riesgo nutricional; en cuanto a la intensidad de

la enfermedad el 67,33% presentaron una puntuación de APACHE II

entre 5 y 14 puntos, lo que les ubicó en un riesgo de morir entre el 8 y el

15%; y a partir de 20 puntos, la mortalidad aumentó drásticamente.

6.1.2. En relación a las características de la prescripción

farmacológica, el 21.33% de adultos mayores consumieron varios

medicamentos a la vez. Los medicamentos más frecuentemente

217

prescritos fueron: ranitidina, enoxaparina, ceftriaxona, omeprazol y

tramadol. Las familias más utilizadas fueron: antibióticos, antiulcerosos,

antihipertensivos y analgésicos. Los antibióticos más utilizados fueron de

amplio espectro como ceftriaxone, ciprofloxacina, cefazolina, metronidazol

y azitromicina. Los antihipertensivos de mayor uso fueron: diuréticos en el

35,65%, IECAs en el 21,74% y ARA II en el 17,39%. Los analgésicos más

utilizados fueron tramadol en el 29,2%, metamizol en el 26,55% y

ketoralaco en el 26,55%.

En cuanto a efectos secundarios por fármacos, los más importantes

fueron mareo en el 60%, xerostomía en el 4% y caídas en el 4.66%.

El 46,77% de todas las prescripciones farmacológicas tuvieron un índice

de adecuación farmacológica inadecuado.

Los problemas relacionados con medicamentos (PRM) que se

encontraron con mayor frecuencia fueron: sobre-prescripción y dis-

prescripción; de estos, los tipos de problemas encontrados con mayor

frecuencia fueron: interacciones farmacológicas 16,6%, dosis inadecuada

o incorrecta 14,8%, instrucciones incorrectas14%, costo más elevado que

otra alternativa 11%, duración de tiempo de tratamiento no aceptable

7,7%, uso de fármacos no efectivos 7,4%, interacciones fármaco

enfermedad: 7,2%, indicación no adecuada de fármacos 7%,

instrucciones no prácticas 6.9%, y duplicación innecesaria de fármacos el

2,1%. La prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados fue

tan alta como la referida en la bibliografía internacional.

6.1.3. Los factores que se asociaron a la presencia de eventos

adversos, tuvieron un comportamiento similar a lo reportado a la literatura

internacional. Es así, que la presencia de mareo, edad igual o mayor de

85 años y daño auditivo se asoció significativamente con la presencia de

caídas.

218

El antecedente de caída y la prescripción por más de un médico se

relacionó con la presencia de una nueva hospitalización.

La edad mayor de 85 años, la polifarmacia y la presencia de dismovilidad

severa se asociaron a la presencia de una nueva enfermedad.

La presencia de enfermedad articular, la dismovilidad severa y la

xerostomía se asociaron a la mayor necesidad de ayuda para

alimentarse.

A su vez la presencia de una nueva enfermedad o empeoramiento

aumenta el riesgo de morir 17.24 veces; la necesidad de ayuda para

alimentarse aumenta la posibilidad de morir en 8,62 veces.

De lo anterior se colige que se debe buscar activamente y tomar en

cuenta los factores relacionados con la presencia de eventos adversos

como: mareo, daño auditivo, caída, polifarmacia, dismovilidad severa,

enfermedad articular, xerostomía y necesidad de ayuda para alimentarse;

en especial en los grupos de mayor vulnerabilidad como son las personas

mayores de 85 años y con discapacidad severa.

219

6.2. Recomendaciones

6.2.1. Debido a que las características socio-demográficas y clínicas

geriátricas de las personas adultas mayores que se relacionan con la

presencia de eventos adversos por medicamentos son edad mayor de 85

años y dependencia severa, los profesionales de la salud deben aprender

a prescribir fármacos en este grupo poblacional que tiene una

fisiopatología diferente y donde cambian los objetivos terapéuticos.

Cualquier nuevo síntoma, presente en la persona adulta mayor, debe ser

considerado como un efecto secundario de un medicamento,

especialmente ante la presencia de comorbilidad, polifarmacia, edad

mayor de 85 años y dependencia severa. Los síntomas que se deben

buscar por su vinculación con eventos adversos son: mareo, xerostomía y

caídas.

En el manejo del paciente adulto mayor hospitalizado, debe tomarse en

cuenta la alta frecuencia de dependencia grave y total, fragilidad severa,

problemas en la deambulación y problemas nutricionales, por lo que es

importante que además del manejo farmacológico se preste una

intervención multidisciplinaria orientada a recuperar la funcionalidad,

mejorar la fuerza muscular, mejorar el estado nutricional y animar la

deambulación.

6.2.2 En relación a las características de la prescripción

farmacológica, debido a que la frecuencia de prescripciones

farmacológicas inadecuadas es alta (46,77%), resulta indispensable que

todos los prestadores de servicios de salud, mejoren el manejo de los

fármacos más comunes, con especial precaución en las personas

mayores con discapacidad. Los fármacos de especial interés, de acuerdo

a este estudio son: ranitidina, enoxaparina, ceftriaxona, omeprazol y

tramadol, diuréticos, IECAs, ARA II, metamizol y ketoralaco.

220

Se debe mejorar el conocimiento del personal de salud sobre

interacciones medicamentosas, dosificación adecuada en la persona

mayor, instrucciones, costo y duración del tratamiento.

6.2.3. En relación a los factores que se asociaron a la presencia de

eventos adversos, se recomienda buscar activamente mareo y daño

auditivo en personas mayores de 85 años debido a su asociación con la

presencia de caídas. Se sugiere implementar sistemas de tamizaje de

riesgo de caídas, para pacientes adultos mayores hospitalizados.

Debido a que el antecedente de caída y la prescripción por más de un

médico se relacionaron con una nueva hospitalización, quienes

presentaron estos problemas, deberían ser monitorizados y seguidos en

casa o en donde fueren egresados.

Además, deben buscarse activamente los siguientes signos y síntomas:

edad mayor de 85 años, polifarmacia y dismovilidad severa por su

asociación con la presencia de una nueva enfermedad; y la presencia de

enfermedad articular, dismovilidad severa y xerostomía por su asociación

con la necesidad de ayuda para alimentarse.

Tanto la presencia de una nueva enfermedad o su empeoramiento, así

como la necesidad de ayuda para alimentarse deben ser consideradas

señales de alerta importantes, por su riesgo asociado con muerte. Los

médicos deben ser conscientes de las condiciones que aumentan el

riesgo de enfermar y morir en las personas adultas mayores; esto se

vuelve extremadamente útil al prescribir nuevos medicamentos en

personas mayores con discapacidad.

221

Dentro de la Valoración Geriátrica Integral, debe incluirse el diagnóstico

de Problemas relacionados con medicamentos (PRM), utilizando

instrumentos validados. Los químico-farmacéuticos, deben formar parte

activa de los equipos de atención multidisciplinarios, especialmente en el

caso de adultos mayores frágiles, añosos y dependientes.

222

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personas mayores que residen en la comunidad. Rev Esp Geratr gerontol

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239

ANEXOS

240

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Factores relacionados con Reacciones adversas graves por medicamentos,

presentes en las personas adultas mayores hospitalizadas en el Hospital

Vicente Corral Moscoso entre febrero y abril del 2012, luego de ocho

meses de seguimiento”

Yo, ……………………………………………………… con CI N.

…………………………, he sido informado sobre el proyecto de investigación:




meses de seguimiento”, qué tiene como objetivo determinar la presencia de

problemas relacionados con medicamentos, las reacciones negativas por

medicamentos y la ocurrencia de eventos adversos. Autorizo participar en

esta investigación, en la qué aportaré con información. No seré sometido a

investigaciones con medicamentos. Se mantendrá la confidencialidad de la

información dada. Podré pedir explicaciones y desistir de participar. La

información será dada y recibida únicamente por el equipo de

investigadores.

Cuenca,…………………………………

Nombre del participante

………………………………………………………………….

Firma del participante

…………………………………………………………………….

Nombre del investigador

…………………………………………………………………

Firma del investigador

……………………………………………………………………..

241

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL APODERADO




meses de seguimiento”

Yo, ……………………………………………………… con CI N.

…………………………, he sido informado sobre el proyecto de investigación:




meses de seguimiento”, qué tiene como objetivo determinar la presencia de

problemas relacionados con medicamentos, las reacciones negativas por

medicamentos y la ocurrencia de eventos adversos.Autorizo que mi

apoderado (nombres completos)………………………………………, con CI

N. …………………………….., participe en esta investigación. Se aportará

con la información No será sometido a investigaciones con medicamentos.

Se mantendrá la confidencialidad de la información dada. Podré pedir

explicaciones y desistir de la participación. La información será dada y

recibida únicamente por el equipo de investigadores.

Nombre del participante

………………………………………………………………….

Firma del participante

…………………………………………………………………….

Nombre del investigador

…………………………………………………………………

Firma del investigador

……………………………………………………………………..

242

ANEXO 2. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA EN PERSONAS ADULTAS

MAYORES.

256

ANEXO 3. CRITERIOS DE BEERS 2012.

274

ANEXO 4. CRITERIOS STOPP/STAR.

Fuente: Rev Española de Geriatría y Gerontología Prescripción

inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios

STOPP/START, 2009. (Delgado, E; Muñoz, M; Montero, B; Sánchez,

C; Gallagher, P; Cruz, A. 2009).

281

HOJA DE VIDA

INFORMACIÓN PERSONAL

Apellidos: Tito Lucero Susana Lucía

Fecha de nacimiento: 26 de junio de 1969

Lugar de nacimiento: Riobamba – Ecuador

Cédula: 171002112-0

Estado civil: Casada

Teléfonos: 3160862 084059670

e-mail: [email protected] / [email protected]

Dirección: Nueva Tola 2 calle A casa 8.

EDUCACIÓN

Primaria: Escuela “María Auxiliadora” Riobamba.

Secundaria: Colegio “María Auxiliadora” Riobamba, Quito

Superior

• Universidad Central del Ecuador. Facultad de Medicina.

• Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Postgrado de Medicina Familiar

• Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Maestría en docencia universitaria e investigación educativa.

• Universidad Central del Ecuador. Postgrado en Geriatría Clínica

• CIESS-OPS. Especialización en Gerencia de Servicios de Salud para personas mayores

TÍTULOS OBTENIDOS

Doctora en Medicina y Cirugía, otorgado por la Universidad Central del Ecuador. Septiembre 1994. Universidad categoría A

Especialista en Medicina Familiar, otorgado por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Abril 2000. Universidad Categoría A

Tecnóloga en Administración de Centros Infantiles 2008. Instituto Tecnológico Superior Quito Metropolitano. Instituto Categoría A.

Especialización en Gerencia de Servicios de Salud para personas mayores. CIESS-ALMA. México 2010

Egresada de la Maestría en Docencia Universitaria e iInvestigación Educativa. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Tesis en Curso. Universidad Categoría A

Egresada de la Especialización en Geriatría Clínica. Universidad Central del Ecuador. Tesis en curso. Universidad Categoría A

EXPERIENCIA PROFESIONAL

Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Docente de ABP (Aprendizaje basado en problemas) y de IDIS comunitario (Integración de docencia e investigación en los servicios ), desde marzo 2000, hasta la actualidad, en la Facultad de Medicina

Universidad Central del Ecuador

Docente de gerontología y geriatría en el Diplomado de Salud Familiar, 2008

282

Docente de gerontología en el Postgrado de Geriatría Clínica, 2009

Programa Aliméntate Ecuador – MIES 2009

Coordinación Nacional del Programa de Atención Integral al Aduto Mayor.

Diseño, implementación y monitoreo del programa de educativo, comunicación y de complementación nutricional “Vilcabamba”.

Diseño, monitoreo y evaluación del Programa de Atención integral al adulto mayor (PAIAM)

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Médica tratante y Coordinadora del Servicio de Medicina Familiar del Hospital San Francisco de Quito enero 2012

Ministerio de Salud Pública

Gerente del Hospital de Atención Integral al Adulto Mayor desde febrero 2013

Coautora del Programa Nacional de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor. Septiembre 2008

Coautora de las Guías de atención primaria a las personas adultas mayores. Septiembre 2008

Coautora de la Normativa para Evaluación integral del adulto mayor. 2009

Miembro del Comité Técnico Ejecutivo del Adulto Mayor desde 2007 hasta la actualidad

283

HOJA DE VIDA INFORMACIÓN PERSONAL Nombre: Carmen Cecilia Cedillo Armijos. Fecha de Nacimiento: 26 de septiembre de 1975. Lugar de Nacimiento: Cuenca-Ecuador. Cédula: 0103437737 Estado civil: Divorciada. Teléfonos: 2835307 2826018 0995039706 e-mail: [email protected] Dirección: Calle del Molino 1-41 y Avenida del Chofer. EDUCACIÓN Primaria: Escuela “Tres de Noviembre” Cuenca. Secundaria: Colegio “Bilingüe Interamericano”Cuenca. Superior • Universidad Estatal de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca-Ecuador. • Universidad Central del Ecuador. Postgrado en Geriatría Clínica TÍTULOS OBTENIDOS Doctora en Medicina y Cirugía, otorgado por la Universidad Estatal de Cuenca. 2000. Egresada de la Especialización en Geriatría Clínica. Universidad Central del Ecuador. Tesis en curso. EXPERIENCIA PROFESIONAL OCTUBRE 2000 –DICIEMBRE 2001: Medico general del Centro de salud “Daniel Córdova” OCTUBRE 2001 – DICIEMBRE 2002: Médico general del “Centro de Salud de Sinincay” del Consejo de Salud. MARZO 2003- MAYO 2005: Médico residente de la “Clínica Bolivar”. SEPTIEMBRE 2004 – OCTUBRE 2005: Médico residente del “Centro Médico Cardiovascular”. JULIO 2005 – DICIEMBRE 2009: Médico residente del “Hospital Militar de Cuenca”. ENERO 2010 – DICIEMBRE 2011: Médico Residente en el Posgrado de “Geriatría Clínica”, el Hospital “Eugenio Espejo” de la ciudad de Quito, en el Hospital de la Policía de Quito; y una rotación de 2 meses en el “Hospital Geriátrico Blanco Cervantes” de Costa Rica. JUNIO 2012 –DICIEMBRE 2012: Médico Tratante en el “Hospital San Sebastián-Sigsig”. JUNIO 2013 - HASTA LA FECHA: Médico Tratante en SALUD- Veris. OCTUBRE 2013 HASTA LA FECHA: Médico en el área de TRIAJE del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso".

284

HOJA DE VIDA INFORMACIÓN PERSONA

Apellidos: Delgado Angamarca María Canuca

Fecha de nacimiento: 24 de febrero de 1984

Lugar de nacimiento: Cañar – Ecuador

Cédula: 010463638-6

Estado civil: Soltera

Teléfonos: 072835277 / 0987351247

e-mail: [email protected]

Dirección: Rafael María Arizaga 5-70 y Hermano Miguel.

EDUCACIÓN

Primaria: Escuela “Mariana de Jesús” Cañar.

Secundaria: Colegio “Carlos Cueva Tamariz” Cuenca.

Superior

Universidad Estatal de Cuenca. Facultad de Ciencias Médicas.

Universidad Central del Ecuador. Postgrado en Geriatría Clínica

TÍTULOS OBTENIDOS

Médico General, otorgado por la Universidad Estatal de Cuenca. Agosto 2007. Universidad

categoría A

Egresada de la Especialización en Geriatría Clínica. Universidad Central del Ecuador. Tesis en

curso. Universidad Categoría A

EXPERIENCIA PROFESIONAL

Ministerio de Salud Pública

JUNIO 2012 –DICIEMBRE 2013: Médico General en el “Centro de Salud Ponce Enríquez”. Cuenca

OCTUBRE 2014 - DICIEMBRE 2014: Medico General en el Hospital de Atención Integral del

Adulto Mayor. Quito

“CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA … · suficientes para ser sometido a la...

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