Septiembre2011

Montevideo, Uruguay

XXII CONGRESO INTERNACIONAL DEL GRUPO COOPERATIVOLATINOAMERICANO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS (CLAHT)

Anticoagulación:

pasado, presente y futuro

Dr. Jorge Korin (Argentina)

Parte 1

Manejo anticoagulante actual: razones para evolucionarDra. Jorge Korin

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Anticoagular a un paciente en forma permanen-te sin que tenga recurrencia ni complicaciones hemorrágicas es muy difícil.

La anticoagulación con dicumarínicos orales ha tenido numerosos logros, tanto en la prevención de embolismos sistémicos (como en válvulas mecánicas, fibrilación auricular -FA-, infarto de miocardio, estenosis mitral y ritmo sinusal), como en la prevención de recurrencia de ACV, tromboembolismo venoso e infarto de miocardio1.

Sin embargo, presenta numerosas contraindica-ciones, como las relacionadas con el sangrado activo o potencial, el embarazo y la dificultosa colaboración del paciente o su familiar. En este último punto, es indispensable contar con la co-laboración del paciente y/o su familia, debido a la labilidad de los dicumarínicos para lograr el RIN deseado.

Dentro de sus ventajas, se destaca: la expe-riencia de más de 60 años, su aceptable tasa de fracasos con RIN entre 2-3, su bajo costo, el aumento de la adherencia por la necesidad de control mensual y la respuesta uniforme para la reversión con vitamina K (VitK).

Pero también existen barreras y dificultades para la anticoagulación oral con dicumarínicos. Las barreras se relacionan con el comienzo y cese

Dr. Jorge Korin

Manejo anticoagulante actual: razones para evolucionar

lento, por lo que se necesita adicionar heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Las barreras se relacionan con: • el comienzo y cese lento, por lo que se nece-

sita adicionar heparina de bajo peso molecu-lar (HBPM)

• una estabilidad de respuesta variable que requiere un equipo médico experimentado, a pesar de lo cual raramente se logra mante-ner al paciente en rango por más del 65% del tiempo

• las interacciones con alimentos y medicamentos• el control de laboratorio imprescindible, de-

bido a su respuesta poco predecible, su índi-ce terapéutico estrecho y otros factores que pueden alterar la respuesta.

Las dificultades pueden estar relacionadas con los pacientes, con los profesionales o con el la-boratorio y se presentan en el Tabla 1.

Además, existen interacciones medicamentosas con drogas utilizadas frecuentemente por este grupo de pacientes, como amiodarona, andróge-nos, fluconazol, barbitúricos y carbamazepina.

También la alimentación debe ser regular y si el paciente ingiere alimentos como coles, soja, mate o hígado, los niveles de anticoagulación se pueden alterar de un control a otro.

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Tabla 1Dificultades en la anticoagulación oral con dicumarínicos

Dificultades relacionadas con los pacientes

Dificultades relacionadas con los profesionales

Dificultades relacionadas con el laboratorio

Manejo de anticoagulación por médicos generales: mayor temor a la anticoagulaciónDiferente percepción del riesgo de embolia/hemorragiaSobrecarga laboralRetraso de los informesContacto demasiado breve o inexistente con los pacientesHonorarios escasos para la responsabilidad asumida

Traslado al consultorio o laboratorio; esperas; necesidad de punciones venosas frecuentes; demora en las consultas; costos de tratamiento

Obtención adecuada y procesamiento rápido de las muestrasConsistencia y seguridad de los resultados

Temor a la hemorragia en una población frágil de movilidad dificultosa, que olvida las recomendaciones,usa múltiples medicaciones concomitantes y sufre caídas por inestabilidad de origen neurológico o articular

Los factores de riesgo hemorrágico por dicuma-rínicos son2,3: • Intensidad de la anticoagulación• Adiestramiento del paciente y del personal a

cargo• Edad del paciente• Comorbilidades: hipertensión, ACV, insufi-

ciencia cardíaca, renal o hepática, cáncer, alcoholismo

• Farmacogenética con mayor sensibilidad • Uso simultáneo de agentes antiplaquetarios• Anticoagulación prolongada• Antecedentes de hemorragias• Labilidad en la respuesta anticoagulante.

Un score de riesgo desarrollado con la mayoría de estos factores para pacientes con FA es el HASBLED4, en el que los pacientes con puntua-ción 1 tienen un riesgo de 1/100 pacientes por año, en tanto que un score de 8 predice un ries-go de 12.5/100 pacientes por año.

Se ha encontrado que determinadas variantes del haplotipo VKORC1 y del genotipo CYP2C9 pueden tener mayor sensibilidad a la anticoa-gulación con dicumarínicos5, pero su utilización

rutinaria es discutida. Una recomendación sería solicitarlos si el paciente no recibió previamente dicumarínicos, si los resultados estarán antes de la cuarta dosificación y si el paciente tiene factores de riesgo de sangrado6.

El tratamiento con anticoagulantes tiene impacto sanitario, debido al aumento de internaciones por complicaciones por sangrado, especialmen-te en los mayores de 80 años7.

¿Tendrán los nuevos agentes antitrombóticos orales mayor efectividad que los dicumarínicos en la vida real?

La efectividad de los nuevos anticoagulantes orales dependerá no sólo de sus propiedades intrínsecas como agentes antitrombóticos, sino de otras variables como: • Adherencia de pacientes a terapéuticas cró-

nicas de corta vida media no monitorizadas por parámetros de laboratorio

• Acceso de medicaciones de mayor costo pri-mario

• Anticipación a fallo terapéutico sin control de laboratorio

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• Empleo en pacientes que desarrollen fallo renal o hepático

• Colaboración entre los actuales responsa-bles de la anticoagulación y los futuros (pro-bablemente incluyan a más médicos no ha-bituados al tratamiento antitrombótico).

¿Reducirán los nuevos anticoagulantes el san-grado en la vida real?• Se ha demostrado en los estudios clínicos

que los nuevos anticoagulantes reducen el riesgo de hemorragia intracraneana en pa-cientes con FA

• Estos anticoagulantes se emplearán en las mismas poblaciones de pacientes con fac-tores personales facilitadores de sangrado y quizá combinados con cada vez más poten-tes antiagregantes

• Apuntan a los mismos blancos terapéuticos que los agentes clásicos, aunque inhiban sólo una enzima que genera trombina, o a ésta ya formada

• No hay aún adecuada experiencia con rever-sión del efecto en el paciente con hemorragia

• Es indispensable no banalizar su potencial hemorrágico.

Conclusiones:

• La warfarina es el patrón para com-parar las nuevas drogas

• Los dicumarínicos tienen indudables dificultades de empleo que requie-ren la participación de profesionales idóneos y habituados a su manejo

• Los nuevos agentes aparecen como opciones terapéuticas “más ami-gables” y en varias indicaciones se agregarán en futuros consensos a las actuales recomendaciones de tratamiento

• Permitirán aumentar los pacientes con TEV en tratamiento domiciliario y prevenir más embolias cerebrales por FA

• No deben ser vistos como antagonis-tas de los antitrombóticos clásicos, sino como bienvenidas posibilidades de elección en profilaxis y terapéutica.

Las opiniones expresadas en este documento son propiedad de los autores y no reflejan la opinión o postura oficial del laboratorio patrocinante de este evento científico, Bayer HealthCare.

Bayer HeatlhCare explícitamente hace notar que Rivaroxabán en su presentación comercial actual de 10 mg está indicado en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o de rodilla. Bayer HealthCare no recomienda el uso de sus productos en indicaciones diferentes a las aprobadas por las autoridades regulatorias del país en el cual se comercializan sus productos.

Las conclusiones mencionadas en este documento son de los autores y no expresan las opiniones o recomen-daciones del laboratorio patrocinante.

Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos.

Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.

Foto de tapa: Shutterstock/ Travel Bug

Buenos Aires Argentina

P R E S S

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Este material ha sido revisado y aprobado por el Director Médico y el Farmaceutico Patrocinante de Bayer S.A. Av. Tamanaco. Torre Bayer, Urb, El Rosal. Caracas 1010-A Venezuela. RIF: J-00030445-9. L.

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