antibiografia

5/13/2018 antibiografia - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/antibiografia 1/11

FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA

176 En ferm I nfecc Microbiol Clin 2 002;20(4):176-86

Lectu ra interpr eta da del an tibiogra ma :

¿ejercicio int electua l o necesidad clín ica?Rafael Cantón Moreno

Servicio de Microbiología. Hospital Ram ón y Cajal. Madrid. E spañ a.

daily performed in clinical microbiology laboratories. By

this process clinicians can predict the therapeutic success

of antimicrobial treatment in patients infected with

susceptible microorganisms. In addition, microbiology

laboratories that include a suitable number of antimicrobial

agents in susceptibility tests can perform interpretive

reading of the antibiogram. With this approach, resistancephenotypes are recognized and allow microbiologist:

a) detection of mechanisms of resistance, including low

levels of expression; b) modification of clinical

classifications that are inconsistent with the inferred

resistance mechanism; and c) inference of susceptibility

values for antimicrobials that are not included in the

antibiogram. In the laboratory, this approach facilitates

quality control and validation of susceptibility results.

Moreover, it increases the value of the results obtained

because new mechanisms of resistance can be

characterized and the epidemiology of resistance can be

established. From the clinical point of view, this approach

contributes to improving the adequacy of treatment (since

it is useful for predicting therapeutic failure with the use of

antimicrobials in patients with infections due to resistant

microorganisms) and to controlling and defining

antimicrobial policies. Despite the growing complexity of

resistance mechanisms, which makes interpretative

reading of the antibiogram difficult, this process should be

incorporated into routine practice in microbiology

laboratories. Interpretive reading of antibiograms is

clinically necessary and not simply a intellectual exercise.

Key words: Antibiogram. Interpretive reading. Resistance

phenotype. Resistance mechanism.

Introducción

Dura nte los últimos añ os estamos asistiendo a diversosprocesos que pueden condicionar el futuro de lamicrobiología clínica y el de los labora torios de diagnósticomicrobiológico1. La robótica y la automatización, deinestimable ayuda ant e el aumento de la demanda de laspruebas microbiológicas y en la realización de procesosrepet itivos, se han convert ido en a liados de los nu evossistema s de gestión que persiguen la t ronculación de lasespecialidades de los laboratorios y la exter na lización de

los servicios ofrecidos por ést os. Frent e a esta ten dencia, elmicrobiólogo clínico debe a fianza r su posición, profun dizaren su propia a ct ividad y dar valor a los resul tados quediaria men te se ofrecen a los clínicos que est án en cont acto

La categorización clínica de los resultados de sensibilidad

en función de los valores establecidos por diferentes

comités se realiza diariamente en los laboratorios de

microbiología clínica. Este proceso permite la predicción

del éxito terapéutico con la utilización de antimicrobianos

en pacientes infectados con microorganismos sensibles.

Además, los laboratorios que incluyen un númerorazonable de antimicrobianos en el antibiograma pueden

realizar la lectura interpretada de éste. Este proceso

consiste en el reconocimiento de los fenotipos de

resistencia y permite al microbiólogo: a) la detección de los

mecanismos de resistencia, incluyendo los de bajo nivel de

expresión; b) la modificación de la interpretación o

categorización clínica que es incongruente con el

mecanismo de resistencia deducido, y c) la deducción de

valores de sensibilidad de antimicrobianos no incluidos en

el antibiograma. Desde el punto de vista microbiológico,

esta actitud facilita el control de calidad y la validación de

los resultados de sensibilidad y aumenta el valor de los

resultados ya que facilita la caracterización de nuevos

mecanismos y el establecimiento de la epidemiología de

la resistencia. Asimismo, contribuye a la mejor adecuación

de los tratamientos, ya que es útil para predecir el fracaso

terapéutico derivado de la utilización de antimicrobianos

en pacientes con infecciones producidas por

microorganismos resistentes y también para la definición

y el control de las políticas de antimicrobianos. A pesar de

la complejidad creciente de los mecanismos de resistencia,

este proceso debe incorporarse a la rutina de los

laboratorios de microbiología. La lectura interpretada

del antibiograma es clínicamente necesaria y no un mero

divertimento intelectual.

Palabras clave: Antibiograma. Lectura interpretada.

Fenotipo de resistencia. Mecanismo de resistencia.

Interpretive reading of the antibiogram:Intellectual exerciseor clinical need ?

Clinical categorisation of susceptibility testing results

according to criteria established by different committees is

Correspondencia: Dr. R. Cantón Moreno.Servicio de Microbiología.Hospital Ramón y Cajal.Ctra . de Colmenar , km 9,1. 28034 Madrid.Correo electrónico: rcan ton@hr c.insalu d.es

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/01/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.



directo con los pacientes . La lectura interpret ada delantibiograma persigue este fin. De su aplicación sederivan aspectos tan relevantes como la mejor utilizaciónde los an timicrobianos, la vigilancia y el control de laaparición y diseminación de las resistencias a losant imicrobianos y, subs idiar iament e, el ma nejo de lasenfermedades infecciosas. Esta actividad debe serinherente a la propia actuación del microbiólogo en ellaboratorio y debe ser asu mida como un a n ecesidad clínicay no como un mer o ejercicio int electu al.

Evolución histórica de los métod os

de sens ibi lidad . De la ant ib ios i s

a l a a u to ma ti za c ió nEl antibiograma tiene como objetivo evaluar en el

laborat or io la respues ta de un microorganismo a uno ovar ios ant imicrobianos , t raduciendo, en una pr imeraapr oxima ción, su r esu lta do como factor pr edictivo de laeficacia clínica. Las pr imera s pru ebas de sensibilidad quese realizaron esta ban ligadas al pr opio descubrimiento delos an timicrobian os y a la consta ta ción de la an tibiosis queejercían diferentes hongos sobre las bacterias 2. Sinembargo, tal y como se conoce hoy, las pruebas desensibilidad, basa das en la difusión o en la definición de laconcentración mínima inhibitoria (CMI) no se empezarona perfilar hast a la década de los añ os 1940, sin que su usose generalizase hasta bien ent rada la década de los años1960. Es ta circuns ta ncia se debió en gran medida a laconsta ta ción de las nu merosas varia bles que afecta ban alos result ados obtenidos en las pr uebas d e sensibilidad ya la ausencia de consensos que estableciesen lascondiciones en las que debían realizarse estasdeterminaciones. Una vez establecida la metodología

utilizada, la ma yor pr eocupación se centr ó en su desar rollotécnico, su normalización y reproducibilidad. Conposterioridad, se inició un gran debate, que perdur a h astanues tr os días , al cons ta tar se la exis tencia de cr i ter iosdispares util izados en la interpretación de los valoresofrecidos por las pr uebas de sen sibilidad 3. Las mayoresdiferen cias se deba ten ent re la definición de los criteriosmicrobiológicos basa dos en el an álisis de las p oblaciones ylos conocimientos moleculares de los mecanismos deresistencia y en la defensa de los criterios clínicos,asen ta dos en los dat os far ma cocinét icos y en la corr elaciónde los valores de sensibilidad con el éxito ter apéu tico4,5.

En la d écada de los añ os 1970, y de forma m ás const an tedurante los años 1980, numerosos laboratorios demicrobiología comenzaron a analizar de manerasistemática los datos de sensibilidad, esencialmente aan tibióticos betalactá micos y am inoglicósidos, trat an do deasimilar sus r esulta dos con los posibles mecanismos deresistencia6,7 . Esta a ctitud perm itió detectar e ident ificaralgunos mecanism os de resistencia, incluso an tes de queés tos tuvieran verdadera t ra scendencia clínica 8. Es teproceso se denominó lectura interpretada delant ibiograma y se fundamentó en el conocimientomolecular de los mecanismos de resistencia y en lainterpr etación t erapéu tica de las pruebas de sensibilidadin vi tro con el f in primario de mejorar la terapiaantimicrobiana9. En par alelo, con el a van ce de la robóticay de la inform át ica, se desarr ollaron m étodos au tomá ticospara el estudio de la sensibilidad con el objetivo desimplificar el proceso de su det erm inación y a cercar sumetodología a la mayoría de los laboratorios demicrobiología. El desarrollo de estos sistemas convergecon el de la lectura interpreta da del an tibiograma , ya quela m ayoría poseen programas informá ticos, denominadossistemas expertos, que ayudan al microbiólogo en la

Cantón Moreno R. Lectura inter preta da del ant ibiogram a: ¿ejercicio intelectua l o necesidad clínica?

En ferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(4):176-86 177

Epidemiologíade la resistencia

Automatización

Lecturainterpretada

Criteriosde interpretación

Normalizaciónde las pruebasde sensibilidad

Relaciónentre resistencia yfracaso terapéutico

Descripciónde mecanismosde resistencia

Introducciónde los antibióticos

en terapéutica

Descubrimientode los antibióticos

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Figura 1. Evolución histórica yetapa s en el proceso de estudio de lasensibilidad a los antimicrobianos.




interpretación clínica del antibiograma 10. En la figura 1 seesquematiza la evolución de las pruebas de sensibilidad ylas diversas etapa s que ha a tra vesado este proceso. Sinduda , el próximo reto de las pru ebas de sen sibilidad, de lalectur a int erpreta da y de los métodos au tomáticos será suconvergencia con los sistemas de tipificaciónepidemiológica, para establecer sistemáticamente laclonalidad de los aislamientos estudiados, y con lastécnicas moleculares para caracter izar de manerasimult án ea el mecanism o o los mecanism os de resisten cia.

Interpretación del antibiograma:

categorización cl ínica de los resultados

del estudio de sensibil idad

La lectura interpretada del ant ibiograma no debeconfund irse con el proceso de simple in ter pret ación d e losresu ltad os de las pr ueba s de sensibilidad por m edio de lospunt os de corte. Este último se realiza ru tinar iament e enlos laboratorios de microbiología y consiste en laclasificación clínica de los resultados, es decir , en latr adu cción de los halos de inh ibición o valores de CMI enlas categorías clínicas “sensible”, “intermedia” o“resisten te” que apa rece en los informes de sen sibilidad.La interpretación del ant ibiograma es tablece laprobabilidad de éxito o de fracaso terapéutico que sederiva de la ut ilización de los an timicrobianos frente a losmicroorgan ismos cau san tes de in fección y estudia dos en elan tibiogram a. Los criterios util izados se esta blecen pordiferent es grupos y comités de expertos y se generan enfunción del conocimiento microbiológico, los datosfarma cológicos y la respu esta tera péut ica o corr elaciónentr e el ant ibiogram a y el éxi to tera péut ico11-13. Por elcontrar io, la lectura interpretada real iza un anál is isfenotípico de los resu ltad os de las pr ueba s de sensibilidadfundamen tada en el conocimiento de los mecanismos de

resistencia y en su expresión y tiene como principalobjetivo la det ección de la resisten cia y la pr edicción d elfracaso terapéutico9,14.

Lectura interpretada del antibiograma:

detección fenot ípica de los mecanismos

d e resi st en ci a

Los conceptos y objetivos de la lectura interpretada delan tibiogram a fueron recogidos y explicados por P at riceCourvalin en 19929. El conocimient o acum ulad o ha sta esafecha a cerca de los mecan ismos de resistencia, la madu rezen la r ealización de las pr ueba s de sensibilidad, el an álisisde los valores de CMI o ha los de inhibición y su significadoen relación con la resistencia a los antimicrobianos,permitió enun ciar los tr es pilares bá sicos o pasos en los

que se funda men ta esta filosofía (fig. 2): a) caracterizacióndel fenotipo de resistencia a partir del estudio desens ibi l idad de un microorganismo previamenteidentificado frente a grup os de antibióticos perten ecient esa u na misma familia o relaciona dos por m ecanismos deresistencia comun es; b) deducción a par tir d el fenotipo deresisten cia del corr espondient e mecanism o bioquímicoimplicad o, y c) inferencia, y modificación si es necesario,del fenotipo previamente establecido a partir delmecan ismo de resisten cia dedu cido.

Dura nte la lectur a interpret ada del ant ibiograma semodifica la interpretación clínica de los resultados, sobretodo de aquellos antibióticos poco afectados por losmecanismos de res is tencia y que en las pruebas de

sensibilidad se informarían como sensibles. Tambiénpuede inferirse la sen sibilidad de an tibióticos no incluidosen el an t ibiograma . Con es te proceso, apar entemen tecircular , se consiguen valores a ña didos a la informacióngenerada por las pruebas de sens ibi lidad y que t ienentra scendencia epidemiológica y clínica. En la ta bla 1 seindican a lgunos ejemplos de la lectu ra int erpret ada d el

Cantón Moreno R. Lectura inter preta da del ant ibiograma : ¿ejercicioint electual o necesidad clínica?


Informede resultados

Identificación+

antibiogramaMicroorganismo

Interpretacióndel antibiograma

Inferencia del fenotipode resistencia

con trascendencia clínica

Deducción del fenotipode resistencia

Deducción del mecanismode resistencia implicado

Redefinición de la interpretación clínica de los resultadosDeducción de la sensibilidad a antibióticos no estudiados

Figura 2. Lectura interpr etada delantibiograma y su integración en elestudio de la sensibilidad a losantimicrobianos.




antibiograma y de las modificaciones realizadas en lainterpreta ción de los r esultados.

El objet ivo f inal de la lectura interpretada delantibiograma es la detección de los mecanismos deresisten cia, incluidos los de ba jo nivel de expresión. Desdeel pun to de vista clínico se consigue pred ecir el posiblefracaso terapéutico asociado a la util ización de losan tibióticos afecta dos por los mecan ismos de resist enciacara cterizados. Esta actitud es pues complementar ia delejercicio realizado con la categorización clínica de losresultados de las pruebas de sensibilidad, cuyo primerobjetivo es persegu ir el éxito t era péut ico con la ut ilizaciónde los antimicrobianos. Microbiológicamente, con lalectura interpretada del ant ibiograma se logra, conindepend encia de la pr opia car acterización fenotípica delos mecanismos de resistencia, establecer su

epidemiología. Esto redunda en una mejor información alclínico en la util ización empírica y dirigida de losantimicrobianos, por lo que puede influir en un mejorcont rol de la r esistencia.

Fenot ipos habi tuales , raros e imposibles

El fenotipo de sensibilidad o de resisten cia est á definidopor el conjun to de datos obtenidos en el an tibiogra ma ,s iempre para ant ibiót icos de la misma famil ia orelacionados por mecanismos de actuación comunes omecanism os de resisten cia compa rtidos. Su determ inaciónes esencial en la lectur a int erpretada del antibiograma , yaque uno de sus fundamentos es la clasificación de losfenotipos de resistencia en h abitu ales, rar os e imposibles9.Los primeros, fenotipos habituales, recogen aquellosaislamientos con mecanismos de resistencia cuyapresencia es epidemiológicamente normal en el mediodonde se rea liza el estudio de sensibilidad. Ejemplo deellos sería la r esistencia a la pen icilina y sensibilidad a laoxacilina en S taph ylococcus au reus por pr oducción depenicilinasa, la resistencia al ácido nalidíxico en lasenterobacterias por altera ción de la subun idad GyrA dela topoisomera sa I I o la res is tencia a la er i t romicina yclindamicina con sen sibilidad a las estreptogram inas A yB en S treptococcus p neum oniae por producción de un ametilasa que a fecta la a finidad de los macrólidos por el

ribosoma . Todos ellos son h abitu ales en nu estr o medio ysu ident ificación no es excepcional. La revisión de t odos ycada un o de los fenotipos escapa a los objetivos de estetr aba jo y serán r evisados con poster iorida d.

Los fenotipos ra ros son consecuen cia de la expr esión d emecanism os de resistencia poco ha bitua les, recientemen te

caracterizados o cuya dimensión epidemiológica es por elmomento poco relevante. En nuestro medio, entre losfenot ipos raros se encuentra la res is tencia a lavancomicina en Enterococcus spp.15 , la resisten cia a laclindam icina en ausen cia de r esistencia a la eritromicinaen Staphylococcus spp.16 , la resistencia a laquinupr is t ina-dalfopr is t ina en S. pneumoniae16 o laresistencia al imipenem en Enterobacter cloacae17. Aun quetodos estos fenotipos se ha n iden tificado en Espa ña , sufrecuencia en nuestro medio es muy diferente de laencontr ada en otras área s geográficas18,19.

Por ú ltimo, los fenotipos imposibles no responden amecanism os de resisten cia conocidos. En la m ayoría de los

casos, estos fenotipos no se confirman con un nuevoestudio de sensibilidad y suelen represent ar pr oblemastécnicos derivados de la realización de las pruebas desensibilidad o fallos en la identificación delmicroorganismo en el que se realiza el estudio. Noobstante, la reiteración de este fenotipo en bacteriascorrectamente ident i f icadas puede suponer un nuevomecan ismo de resistencia. Un ejemp lo de esto sería lareciente identificación de a islamient os de esta filococos yde enterococos resistentes al linezolid 20. En este epígra feta mbién d eben incluirse a quellos microorgan ismos conresistencias nat ura les que presenten en el an tibiogram afenotipos sensibles a los antibióticos teóricamente

afectados por estos mecanismos. En la tabla 2 se indicanalgunos ejemplos de fenotipos que requieren suconfirmación, bien por su rareza o por considerarseactualment e imposibles.

Requisitos nec esarios para la lectura

interpretada del antibiograma

La realización correcta de la lectu ra int erpr eta da delantibiograma y la aplicación de sus principios básicosprecisa de u n conocimient o previo de los mecan ismos deres is tencia y un a valoración adecuada de su expres iónfenotípica. Además son necesarios unos requisitosmín imos sin los cua les no es posible su ejecución. Éstospodrían resumirse en los siguientes a part ados:



TABLA 1. Ejemplos de actuación en la lectura inte rpretada del antibiograma

Microorganismo Fenotipo obse rvadoMecanismo de resistencia Cambios en la interpretación

dedu cido e implicac ione s terapéuticas

Enterobacterias Sinergia clavulánico y cefa lospor inas BLEE Resistencia a todas las cefa losporinasde 3.ª generación

P. aeruginosa Sinergia imipenem y EDTA Metalo-betalactamasa Resistencia a carbapenems

H. influenzae NalidíxicoR Mutaciones en gyrA ± parC Pérdida de sensibilidad a quinolonas

Estafilococos Oxacilina R PBP2a Resistencia a todos los betalactámicos

Enterococos VancomicinaR teicoplanina S/I vanB Evita r u so de glicopéptidos

S. pneum oniae OxacilinaR PBP modificada s Posible resistencia a penicilinas ycefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación

BLEE: betalactamasas de espectro extendido.




Conocimiento previo o s imultáneo de la ident idad

del microorganismo estudiado

La identificación debe realizarse tanto al nivel deespecie como de género. Sin ella, la aplicación delconocimien to inter pret at ivo pued e llevar a conclusioneserróneas en la ut i l ización terapéut ica de los

an t imicrobianos . A modo de e jemplo, en l a t ab la 3 serecogen algunos microorganismos que aunque pertenecen

al mismo género presenta n m ecanismos de resistencia n oasociados a element os de tra nsm isión horizonta l y queproducen fenotipos diferentes. La util ización de losdenominados s is temas a utomát icos o semiautomát icos



TABLA 2. Ejemplos de fenotipos no habituales (raros e imposibles) y que requieren confirmación de la ident ificación o del fenotipo

Antibió tico o fe notipo Microorganismo

Penicilina R Est rept ococos beta hem olíticos

Ampicilina S o cefoxitin a S Klebsiella spp., P. vu lgaris, E. cloacae, E. a erogenes, C. freun dii, P. a eruginosa, A. baumannii, S. maltophilia

Ampicilina R E. fa ecalis , est rept ococos beta hemolíticos

Ampicilina R Amox/clavS Enterococos

CefuroximaS P. vulgaris, Aeromonas spp.

CefotaximaR H. influenzae , N. gonorrhoeae, M. catarrhalis

AztreonamS Cocos grampositivos

Imipenem o mer openem R Enterobacterias, H. influ enzae, E. faecalis

OxacilinaR cefalosporinasS S. au reus resistente a meticilina

GentamicinaR otros aminoglicósidosS Cocos grampositivos, enterobacterias, P. aeruginosa

Tobramicina R otros aminoglicósidosS Cocos grampositivos, enterobacterias, P. aeruginosa

GentamicinaS Providencia spp.

VancomicinaR S. au reus , SCN, S. pneum oniae, estr eptococos beta hemolíticos, corineba cterias , C. difficile

TeicoplaninaR S. aureus, S. pneumoniae, est rept ococos beta hemolíticos, corinebacter ias, en ter ococos(con vancomicina S)

Ciprofloxacina R H. influenzae , M. catarrhalis

NalidíxicoS ciprofloxacinaR Enterobacterias

NitrofurantoínaS Proteus spp., Providencia spp., Acinetobacter spp.

Clindamicina R eritomicina S S. aureus, SCN

Quipristina-dalfopristinaR S. au reus , SCN, S. pneum oniae, estr eptococos beta hemolíticos, corineba cterias

Linezolid R S. au reus , SCN, S. pneum oniae, est rept ococos beta hemolíticos, ent erococos, corinebacter ias

Tetraciclina S minociclina R Enterobacterias

MetronidazolR Anaerobios en general

ColistinaR P. aeruginosa, A. baumanii

ColistinaS Proteus spp., M. morganii , S erratia spp., B. cepacia, cocos grampositivos

TABLA 3. Microorganismos pertenecie ntes a especies diferente e igua l género con mecanismos de resistenc ia que afectan la lecturainterpretada del antibiograma

Mecanismode resistencia

(betalactamasaMicroorganismo

cromosómica)

Fen otipo AMP AMC TIC KZ CXM FOX CTX CAZ CEP IMP

Proteus mirabilis Salva je S S S S S S S S S S

Proteus vulgaris CumA inducible Salva je R S R R R S S S S SDesreprimido R S R R R S R S S S

Klebsiella pneum oniae SHV-1 Salva je R S R S S S S S S SHiperproducción R r/R R R S S S S/r S S

Klebsiella oxytoca K1 Salva je R S R S S S S S S S

Hiperproducción R R R R R S S S/r S S Enterobacter gergoviae Salva je S S S S S S S S S S

Enterobacter cloacae AmpC inducible Salvaje R R S R S/r R S S S SDesreprimido R R R R R R R R S S

Citrobacter freund ii AmpC inducible Salvaje R R S R S/r R S S S SDesreprimido R R R R R R R R S S

Citrobacter div ersus CdiA Salva je R S R R R S S S S SDesreprimido R S R R R S R S S S

AMP: am piclina; AMC: am oxicilina/clavulá nico; TIC: ticarcilina; KZ: cefazolina; CXM: cefuroxima; FO X: cefoxitin a; CTX: cefotaxim a; CAZ: ceftazidim a;CEP: cefepima; IMP : imipenem; S: sensible; R: resistente; r: sensibilidad disminu ida.




facilita esta actitud, ya qu e, en genera l, esta informa ciónse ofrece simultáneamente a la de los valores desensibilidad.

Anális is del con junto de los resultados

de sens ib il idad

La in form ación obtenida con el est udio de sensibilidada u n solo ant ibiótico es mu y limitada y no ofrece elementosválidos pa ra la dedu cción de los mecan ismos de resistenciaimplicados. Los resultados de sensibilidad debenconsiderarse siempre en conjunto, analizando grupos deantibióticos pertenecientes a una misma familia. Con ellose consigue est ablecer el fenotipo de resisten cia, cuyoaná lisis es ineludible para r ealizar una correcta lecturainter pret ada del ant ibiogram a. Los ejemplos más sencillosson los de los beta lactám icos o los a minoglicósidos ya queel análisis del fenotipo de resistencia permite,respectivament e, inferir la presencia de beta lactamasa s ode en zimas modificantes de a minoglicósidos e in clusofacilitar su identificación presuntiva 21,22. En el caso de losma crólidos, lincosam idas y estrept ogra mina s, el fenotipode resistencia debe pa rtir del estudio de an tibióticos dediferentes familias pero relacionados entre sí porpresenta r diana s comun es de actuación 16 . Finalment e,para ant ibióticos que t ienen diana s diferentes pero que seencuentran afectados por un mecanismo de res is tenciacomú n (mecan ismos pleiotr ópicos de r esistencia asociadosa sistemas de expulsión) es necesario el estudio debetalactámicos, quinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol,ma crólidos y, en ocasiones, a minoglicósidos, pa ra deducirsu presencia 23.

Util ización de ant ibiót icos marcadores

o indicadores de la presencia

d e l os m e c an is m os d e r es is te n c ia

En nu merosas ocasiones los ant ibióticos que se va n aestudia r h an dejado de tener vigencia en la prá ctica clínicapero son funda ment ales par a inferir los mecanismos deresist encia. E jemplos de ello son el á cido na lidíxico y lakan amicina, u tilizados respectivamen te pa ra detectar conmayor ef iciencia enterobacter ias res is tentes a lasquinolona s por mut aciones en la girasa 24 o estafilococosque producen APH (3) y ANT (4) y que pueden apa recerfalsamente sens ibles a la amicacina en las pruebashabitu ales de sensibilidad25. Otr o ejemplo clásico es el de

la oxacilina para predecir la resistencia a losbeta lactá micos en los estafilococos o a la pen icilina e n S .

pneumoniae12 . En es te apar tado debe mencionarse lautilidad de a lgunos ant ibióticos marcadores út iles en laidentificación de los microorganismos, que t am bién suelenincluirse en los estudios de sensibilidad con finestaxonómicos 9.

Estudio de combinaciones entre ant imicrobianos

e inhib idores de mecanismos de resi s t encia

Al igual qu e es necesar ia la in clusión de a nt ibióticosmar cadores en la lectur a interpr etada del antibiograma,también se recomienda el estudio de combinaciones entreantimicrobianos e inhibidores de los mecanismos de

resistencia. En la mayoría de las ocasiones lascombina ciones empleada s no se util izan en la pr ácticaclínica o los compuest os inhibidores se em plean con otr osfines. Entre ellos destacan los inhibidores de

beta lactam asa s, como el ácido clavulán ico, que asociado acefta zidima o cefota xima per mite dedu cir a presen cia debetalactama sas de espectro extendido (BLEE)12,26, o elEDTA, que asociado al imipenem facili ta elreconocimiento de determina das carba penemasa s27.

Estudio cuantitat ivo de sen s ibi lidad

La ut ilización exclusiva d e categorías clínicas (sensible,intermedia o res is tente) , puede l imitar la lecturainterpretada del ant ibiograma. Es ta ci rcuns tancia seagrava cuando se consideran mecanismos de resistenciade baja expres ión qu e implican valores de CMI o ha los deinhibición que no superan los puntos de corte desensibilidad establecidos. Por ello, el análisisinter pret at ivo debe poner especial énfasis en cualquierdesviación de los valores normales o habituales. Además,el estudio cualitativo y su análisis soslayan lasdiscrepancias de criterios que puedan existir en ladefinición de las cat egorías clínicas ent re los distint oscomités o grupos de int erpreta ción del ant ibiogram a. Elejemplo característico es del de las BLEE. Su presenciapuede n o increment ar significat ivament e los valores deCMI o reducir los ha los de inhibición d e las cefalosporinasde espectr o expand ido (cefotaxima y cefta zidima) o los delaztreonam, perm an eciendo, aun cuando se producen esasenzimas, dentro de la categoría “sensible”. Tambiénsucede con otros antimicrobianos, como lasfluoroquinolonas o la eritromicina, que pueden verseafectados por mecanismos de resistencia con bajaexpresión28.

Estudio de un amplio rango de conce ntraciones

El an terior punt o debe complement arse en los métodosde dilución con la inclusión de un número amplio deconcentraciones a estudiar, sobre todo de aquellas queestén por debajo del punto de cort e de sensibilidad, quepermit an car acterizar los mecanismos de resistencia conbajo nivel de expresión.

Estudio con inóculos elevados

La d etección de m ecanismos de r esistencia con inóculoselevados puede facili tar el reconocimiento dedeterminados mecanismos de resistencia, entre ellos losasociados a enzimas con baja eficiencia o aquellos que seproducen en p oblaciones h eter ogénea s que n o consiguen

una uniformidad en la expresión. Entre los ejemplosclás icos deben mencionar se nu evamente las BLEE y,entr e los má s recient es, el de S . aureus con sen sibilidaddisminuida a los glicopéptidos (GISA), generalmenteasociado a poblaciones het erorresist ent es29.

Conocimiento de la epidemiología local

de la res is t encia a los ant imicrobianos

Pu esto que el an álisis de los fenotipos de resisten ciaperm ite su clasificación en fenotipos habit ua les, rar os eimposibles 9, se recomienda conocer cuál es la situa ciónepidemiológica de los mecanism os de resisten cia del áreageográfica en la que se esté aplicando la lecturainterpreta da del ant ibiogram a. Con es ta a ct itud pu ede

elevarse la probabilidad en el reconocimiento de losmecanismos de resistencia. En este sentido, la resistenciaa la eritromicina en S . pneum oniae en Est ados Unidos yen Canadá es tá más f recuentemente asociada a los






s is temas de expuls ión, mientr as que en Eur opa su eledeberse a la producción de un a met i lasa que al tera laconformación del ribosoma 16 . El pr imer mecanismo noafecta a la clindam icina (fenotipo M), mientr as qu e en elsegund o se elevan s imultá nea men te los valores de CMI deeritr omicina y clinda micina (fenotipo MLSB).

Disponibi l idad de técnicas de referencia

En España, la mayor ía de los laborator ios demicrobiología, al m enos en el á mbito hospita lario, utilizans is temas automáticos o semiautomáticos para ladeterm inación de la s ensibilidad a los an timicrobian os. Enocasiones, estos sistema s pueden ofrecer result ados que nose ajust an a la realidad, y resu lta d ifícil discernir si losresultados anómalos que en ocasiones se obtienenobedecen a pr oblemas t écnicos deriva dos de los propiossistemas o a la aparición de nuevos fenotipos deresisten cia. La ut il ización de u na técnica de referenciacont ra sta da o el envío de los aislam ientos a otro centropar a el estu dio molecular de los posibles mecanismos dereferencia debe ser una pr áctica ha bitual que redun de enla pr ofun dización del conocimien to de los mecan ismos deresistencia.

Bene ficios de la lectu ra interpretada

Los beneficios derivados de la lectu ra inter preta da delant ibiogram a son evidentes y redunda n en n umerososvalores aña didos a las pru ebas de sensibilidad. Tanto esas í , que hoy en día no debe entenderse el es tudio desensibilidad sin llevar asociada la lectu ra int erpret ada .Estos beneficios pueden agruparse en la detección deposibles n uevos mecan ismos y en el conocimient o de laepidemiología de la r esistencia, en la mejor adecua ción delos t r ata mientos an t imicrobianos y en la mejora de lacalidad y la gestión de los resulta dos.

Detecc ión de nuevos mecanismos de res i st encia

y predicc ión de la aparic ión de res is t encias

Los fenotipos imposibles 9 ha cen referencia a a quellosno descritos hast a la fecha p ero cuya r eitera ción puedeconstituir la descripción de un nuevo mecanismo deresistencia. Por ello, cuando se const at e la a par ición d eun fenotipo inespera do, este r esulta do debe comprobarse

con m étodos de referen cia y, en su caso, el aislamien todeber ía enviarse a centr os que dispongan de métodosbioquímicos y molecula res pa ra la car acteriza ción de losmecanismos de resistencia. Este proceso es esencial en ladetección de los mecanismos de r esistencia de ba jo nivel deexpresión y que pu eden derivar en otros con mayor nively de gra n tr ascenden cia clínica28.

Por otra pa rte, al realizar u na lectur a interpr etat iva esposible an ticipar p osibles resist encias con la ut ilizaciónposterior de determinados antimicrobianos. Comoejemplos podríamos citar la selección de mutantesestablement e desreprimidos en Pseudomonas aeruginosa

o enterobacterias con betalactamasas cromosómicasinducibles de clase I o la r esistencia a la clinda micina en

esta filococo con r esistencia a la er itromicina (fenotipoML S B inducible). Con el análisis interpretativocont ribuirem os a su ident ificación y, sin dud a, a su posiblecontrol.

Anális is de la epide miología de la res is tencia

La lectura interpretada del ant ibiograma permitedefinir los perfiles epidemiológicos de los distintosmecanismos de res is tencia, cons iguiendo aument ar lainform ación genera da por los ant ibiogra ma s y la posicióndel laboratorio de microbiología en el controlepidemiológico de la resistencia 30 . A modo de ejemplo, laresistencia de Escherichia coli a la ampicilina en nuestromedio se sitúa en t orno al 60%. Esta cifra , por sí m ismaimporta nte, adquiere ma yor t rascendencia s i se señalaque este 60% se debe a la suma de los siguientesmecanismos: betalactam asas de am plio espectro de tipoTEM, SHV u OXA, 48%; hiperproducción debetalactama sas de a mplio espectro, 5%; betalactamasa scon r esistencia a inhibidores de beta lactama sas (enzimasIRT), 3%; BLEE, 1%; hiper pr oducción d e AmpC, 2%, yalter aciones de per mea bilidad, 1%. Por lo ta nt o, la lecturainterpretada permite es tudiar la presencia de losdiferentes mecanismos de res is tencia que afectan a u nantibiótico determinado y analizar las diferencia en elespacio (diferent es pacientes, u nidades, á reas o países) yen el t iempo (evolución t empora l de los mecan ismos deresistencia).

También la lectur a inter pretat iva pu ede ser necesariapar a det ectar cam bios en los perfiles de los pat rones desensibilidad y r esistencia en det ermina dos fenotipos. Unejemplo muy i lus t rat ivo es la mult i r res is tencia enS . a ureu s resistente a meticilina y el cambio en suepidemiología. De ser un patógeno eminentementehospi talar io res is tente además de a todos losbetalactámicos, a los aminoglicósidos, macrólidos yfluoroquinolona s, se están det ectando en la comu nidadclones s ens ibles a los am inoglicósidos y los ma crólidos quecomparten espacio epidemiológico con clonesmultirresistentes 31. Otro ejemplo es el de las BLEE de t ipoCTX-M, que a diferencia de la s de tipo TEM o SHV afectanen ma yor m edida a la cefota xima que a la cefta zidima yque es tán desplazando a las enzimas quetradicionalmente se ais laban. Asimismo, la lecturain te rpre tada puede ser una her ramien ta ú t i l para e lreconocimiento de clones peligrosos que presen ta n m ayorepidemicidad que otros y que pueden per man ecer dura ntelargos períodos de tiem po32.

Adecuación de los tratamientos ant imicrobianos

y contro l de la po lí t ica de ant imicrobianosEl an álisis fenotípico permite a decua r los tra tam ientosantimicrobianos a los perfiles de sensibilidad y deresistencia ofrecidos en los informes de sensibilidad(tabla 1). Es ta práct ica es ya ant igua y ar ran car ía de laconst at ación de la ineficacia de cualqu ier beta lactám ico enel tratamiento de las infecciones producidas porais lamientos de S . aureus res is tentes a la met ici l ina 33 .Ejemplos más cercanos lo constituyen el r iesgo deselección de m uta ntes establemente desreprimidos con laut ilización de cefalosporinas d e espectro extend ido en eltra ta miento de infecciones producidas por Enterobacter

spp. o Citrobacter freundii34 , la ineficacia de lateicoplanina en el tratamiento de las infecciones

producidas por Enterococcus spp. con fenotipo VanB(resistentes a la vancomicina y apar entemen te sensible ala teicoplanina)35 y la no recomendación del uso de






cualquier cefalosporina ante el aislamiento deenterobacterias con BLEE12.

La lectura interpretada del ant ibiograma puedefundamentar la restricción de la información, prácticaha bitua l en la aplicación de la política de a nt ibióticos. Conesta estrategia se mejora la selección de las opcionestera péuticas y se adecuan los trat am ientos a los posiblesmecanismos de resistencia presentes. Asimismo, lalectur a interpretada puede ser una buena herram ientapar a establecer cambios en las políticas de a nt ibióticos,ya que puede aler tar de la apar ición de perf i les deresistencia que escapan a los trat amient os recomendadosy permite establecer fundamentos en los ciclos deutilización de antimicrobianos36 . Un buen ejemplo loconstituyen los sucesivos cambios en la política deantimicrobianos que se ha llevado a cabo con losam inoglicósidos o con los beta lactám icos. En el prim ercaso, la r otación de los am inoglicósidos se fun dam ent ó enlos perfiles de resisten cia observad os, reint roduciendo oeliminando del formulario los diferentes aminoglicósidos 37.Con los betalactá micos la mejor experiencia contra sta daha sido la de una institución en la que el sucesivo cambiode política de a nt ibióticos se fun dam ent ó en la detecciónprimero de aislamient os con BLEE y posteriormen te de Acinetobacter baum anii multirresistente 38.

Mejora de la cal idad

La lectur a interpr etada del antibiograma puede servircomo cont rol de la validación de los resu ltad os. Dur an teeste pr oceso se integra n los valores de sen sibilidad de cada

uno de los antimicrobianos con el conjunto de ellos,pudiendo detectarse anomalías o inconsistencias en laidentificación de los microorganismos o problemasderivados de la aplicación de las técnicas de sensibilidad.Es te a specto es de gran impor ta ncia con los apar atosau tomát icos de sensibilidad, sobre t odo con los sistem as deincubación corta que no utilizan las clásicas 18 o 24 h. Lautilización de estos sistemas ha permitido elprocesamiento eficiente de gran cantidad demicroorgan ismos pero, por el cont ra rio, deben extr ema rselos controles que eviten los problemas que puedanderivar se de su preten dida versa tilidad. Con la ut ilizaciónde los sistemas expertos asociados a estos aparatos seminimizan los posibles inconvenientes y se mejora

sust an cialmen te la calidad de los resulta dos obtenidos10.Por otra part e, con la lectura interpretada se aument a

la inform ación genera da en el an tibiogram a. Ademá s de lacorrección de los result ados obtenidos (v. fig. 2), es posibleredu cir el núm ero de antibióticos estu diados sin disminuirla información ofrecida, ya que tras la inferencia delfenotipo es posible deducir la sensibilidad deantimicrobianos no estudiados 10 . Entre los ejemplostípicos puede citarse el de las quinolonas o el de lascefalosporina s orales de pr imera genera ción. Aun que estoscompuestos presentan algunas diferencias en cuantoactividad intr ínseca, incluso cuand o existen m ecanismosde resist encia, el estudio de la sen sibilidad de un o de ellospuede servir , respectivamente, como guía de la

sensibilidad d el rest o de los an tibióticos de su gru po, yaque la resistencia es cruzada. Asimismo, la lecturainterpreta da puede ofrecer argument os para el estudio de

sensibilidad de antibióticos no utilizados habitualmente ola inform ación de otros que norm almen te n o se ofrecen enlos informes de sensibilidad. Como ejemplos podríanindicarse los de la minociclina y Stenotrophomonas

maltophilia resisten te a l cotr imoxazol, y el de la colistina ,escasamen te ut ilizada por su t oxicidad sistémica, pero quepuede ser útil en pacientes con infecciones porP. aeruginosa o A. baum anii multirresistente.

Limitaciones de lectura interpretada

del ant ib iograma

La lectur a interpr etada del ant ibiograma requiere laaplicación de numerosos conocimientos. Éstos estánfunda menta lmente a sociados a : a) la propia n atu ralezade los mecanismos de resistencia, su expresión y

epidemiología; b) los an timicrobianos y su far ma cología, yc) la relación entre la util ización clínica de losan timicrobianos y el éxito ter apéu tico. El cont rol de todosestos conocimientos por el microbiólogo clínico puedel imitar la correcta lectura interpret ada, sobre todo deaquellos int eresa dos en otr as á reas d e la microbiología oque no han desarrollado habilidades suficientes enrelación con el campo de los an timicrobianos.

Una de las l imitaciones má s impor ta nte de la lectur ainterpreta da del a ntibiograma deriva de la complejidad delos mecanism os de resisten cia. Est a limita ción no estámotivada por el creciente incremen to de la disemina ciónde los mecanism os de resisten cia, ni por un a um ent o delposible nú mero de an timicrobianos a fectados, sino por la

existencia de un ma yor nú mero de mecanismos que soncapaces de afecta r a un mismo an timicrobian o o a var iosde la misma familia y la situ ación cada vez má s frecuen teen l a que una misma bac te r i a p resen te más de unmecanismo de resistencia. Se ha constatado que confrecuen cia las en ter obacterias o los aislamient os de P.

aeruginosa que son resistentes a los aminoglicósidospresentan más de una enzima modificant e22, las cepas deK. pneumoniae con BLEE s uelen t ener d eficiencias en su sporinas 38, los aislamientos de P. aeruginosa resistentes alos carbap enem s lo son debido a la p resen cia de va riosmecanismos de resistencia 21 y que cada vez son máshabitua les los a islamientos de S . pneum oniae, S . pyogenes

o estafilococos que presentan varios mecanismos capaces

de afectar independientemente a los macról idos16,39 .También la presencia de mecanismos de res is tenciaintr ínsecos puede enm ascara r la ad quisición de otros, ta l ycomo sucede en S . m a lt op hil ia o en otros bacilosgramnegativos no fermentadores. Por desgracia, elconocimiento gené tico de los me canism os asociados a lamultirresistencia y la corresistencia (transposones,integr ones, procesos de conjuga ción y tr an sform ación)puede explicar su fundam ento, pero no dan respues tasinterpretat ivas en el ant ibiograma. En un futuro, laaplicación de las técnicas m oleculares podrá p ar cialmen teresolver es te pr oblema, au nque debe recordar se que lapresencia de un determ inan te de resistencia no implicapor sí mismo resist encia fenotípica.

Las l imitaciones de la lectura interpretada puedentam bién verse agravadas por la cons ta tación de qu e enalgunos casos es necesaria la presencia de varios






mecanismos en una misma bacter ia para que laresisten cia se m an ifieste fenotípicam ent e, como es el casode la res is tencia a quinupr is t ina-dalfopr is t ina en losestafilococos39 o la resisten cia a los carba penem s en lasenterobacter ias18 . Igualmente, la expresión de losmecanismos de res is tencia pu ede var iar dr ás t icamentesegún la ba cteria en la qu e se present e, como el caso de lascarbapenema sas, según se present en en microorganismosambienta les o en pat ógenos habi tua les . Es tos hechospueden impedir el reconocimiento de determinadosmecanismos y redundar en su mayor diseminación.Asimismo, la presen cia de m ecanismos de resisten cia pocoeficient es pu ede evitar se con el est udio de an tibióticosmarcadores o elevando el inóculo en el estudio desensibilidad, como se indicaba an teriormen te.

La diferente val idez de algunas de las técnicas desens ibi l idad también puede afectar los resul tadosobtenidos. En est e sent ido, es bien conocido que el estud iode los halos de inhibición de la ciprofloxacina en S .

pneumoniae puede producir falsas conclusiones auncuando la cepa presente m uta ciones en parC o en gyrA, laausencia de correlación entre la producción debetalactamasa y la resistencia a la penicilina en S . aureus ,la ineficacia de la técnica de difusión para detectarais lamientos de S. aureus con resistencia a losglicopéptidos o la escasa afecta ción d e la a mpicilina en la scepas de enterococo productoras de betalactamasa.Nuevamente, esta ineficacia suele producirse con losmecan ismos de resisten cia con bajo nivel de expresión.

Por ú ltimo, debe destacar se que la sim plificación en elaná lisis interpret ativo puede limitar la identificación denuevos mecanismos, ya que puede dar se por supuesta lapresencia de un determina do mecanismo de resistencia an teun fenotipo concret o y no explora rse otr as posibilidades.

Aspectos de futuro

Debido a la complejidad de los mecanismos deresisten cia, la super posición de var ios mecanism os en un amisma ba cteria y a la acumu lación de nuevos datos en elterr eno de la far ma cocinét ica, pa rece imprescindible queen un futu ro la lectura interpr etat iva del ant ibiogramaesté asistida por sistemas informáticos capaces deacumular toda esta información. Asimismo, la lecturainter preta tiva deberá compaginar el an álisis fenotípico

con la u tilización de t écnicas molecular es o de d etección delos mecan ismos bioquímicos de la r esisten cia. Un pasoimportante para ello será la util ización de losdenomina dos “biochips”, que pueden detectar de ma nerasimultá nea la pr esencia de nu merosos genes y an alizarsu expresión. Aun que las t écnicas moleculares presenta nnumerosas limitaciones, relacionadas con su costeeconómico, la a usen cia de correla ción ent re la presen cia delos genes de resistencia y su expresión o la hipotéticadiferencia entre la expresión in vi tro e in vivo, suaplicación en un futur o parece ineludible. No obsta nt e,algunas de es tas técnicas ya se ut i l izan de manerasistemática en centros de referencia. En la mayoría de loscasos para corroborar fenotipos en m icroorgan ismos de

crecimient o lento como Mycobacterium tuberculosis o paraclar ificar fenotipos du dosos asociados a la r esistencia a lameticilina en S . aureus o a la presencia de determina das

enzim as m odificant es de am inoglicósidos en en ter ococos.También con fines epidemiológicos como la resistencia alas qu inolona s o los ma crólidos.

Conclusiones

Hoy día, no debe ent ender se el estudio de la sensibilidada los ant imicrobianos s in la lectura interpretada delant ibiograma, imprescindible, en una pr imeraaproximación, para el estudio de los mecanismos deresisten cia. Est e proceso debe ser complem ent ar io a lacategorización clínica de los r esulta dos de sen sibilidad, yaque de su aplicación no sólo derivan beneficiosmicrobiológicos sino tam bién clínicos, import an tes p ar a elt ratamiento ant imicrobiano y el control de lasenfermedad es infecciosas. Es evidente que con la lectu rainter preta da del antibiogra ma , la gestión de los resulta dos

microbiológicos es más adecuada y se facili ta lapar ticipación d el microbiólogo en la toma de decisiones.En este pr oceso se vuelcan , ademá s del conocimien to delos mecan ismos de resist encia, otros relacionados con lafarmacología del antimicrobiano y con los resultadoscontrastados de la experiencia clínica. La lecturainterpretada del ant ibiograma debe dejar de ser unejercicio intelectual de unos pocos y plantearse como unanecesidad clínica del microbiólogo en el laboratorio.

Bibliografía

1. Robinson A, Marcon M, Morten sen J E, McCarter YS, LaRocco M, PetersonLR, et al. Contr oversies affecting the futur e of clinical microbiology. J Clin

Microbiol 1999;37:883-9.2 . Poupard J A, Rit tenhouse SF, Walsh LR. The evolut ion of ant imicrobialsusceptibility testing meth ods. En: Poupard JA, Walsh LR, Kleger B, eds.Antimicrobial susceptibility testing. N ew York: P lenum Press, 1994;3-14.

3. Baquero F. European stan dards for antibiotic susceptibility testing: Towardsa theoretical consensus. E ur J Clin Microbiol Infect Dis 1990;9:492-5.

4 . Mesa Españ ola de Normal ización de la Sensibi lidad y Resistencia a losAntimicrobianos (MENSURA). Recomendaciones del grupo MEN SURApara la selección de antimicrobianos en el estudio de la sensibilidad ycriterios de interpretación del antibiograma. Rev Esp Quimioter2000;13:73-86.

5. Ferr aro MJ. Should we reevaluate antibiotic breakpoints? Clin Infect Dis2001;33(Suppl 3):240-4.

6. Medeiros AA, Kent RL, O’Brien TF. Chara cterization and prevalence of thedifferent m echanisms of resistance to -lactam antibiotics in clinical isolatesof Escherichia coli . Antimicrob Agents Chemother 1974;6:791-801.

7 . Loza Fer nández de Bobadil la E, Mart ínez-Belt rán J . E volución de laact iv idad de cefotaxima en 6 años y fenot ipos de sensibi l idad en Enterobacteriaceae. En f Infec Microbiol Clin 1988;6(Suppl 1):3-13.

8 . Shah PM, St il le W. Escherichia coli an d Klebsiella pn eumoniae strains moresusceptible to cefoxitin tha n th ird genera tion cephalosporins. J AntimicrobChemother 1983;11:597-601.

9. Courvalin P. Interpretive reading of antimicrobial susceptibility test. ASMNews 1 992;58:368-75.

10. Livermore DM, Struelens M, Amorin J , Baquero F, Bille J, Cantón R, et al.Mul t icenter evaluat ion of the VITEK 2 Advance Expert System forinterpretive reading of antimicrobial resistance tests. J AntimicrobialChemother 2002;49:289-300.

11. Comité de l’Antibiogramm e de la Société Fr ançaise de Microbiologie. Report2000-2001 (Jun e 2001). Disponible en: www.sfm.asso.fr.

12. Nat ional Commit tee for Cl in ical Laboratory S tandars. Per forman ceStandards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twelve InformationalSupplement. N CCLS Document M100-S12. Wayne, 2002.

13. Working Pa rty of the Bri t i sh Society for Ant imicrobial Chemotherapy.Antimicrobial susceptibility testing: BSAC Working Party Report. JAntimicrob Chemother 2001;48(Suppl 1).

14. Livermore DM, Winstangley TG, Shannon KP. In ter pret ive reading:Recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms fromresistance phenotypes. J Antimicrob Chemother 2001;48(Suppl 1):87-102.






15. Murra y B. Vancomycin-resistant enterococcal infect ions. N Engl J Med2000;342:710-21.

16. Weisblum B. Macrolide resistan ce. Drug Res Updates 1998;1:29-41.17. Cornaglia G, Russell K, Satta G, Fontana R. Relative importances of outer

membrane permeabi l i ty and group 1 -lactamase as determinants of

meropenem and imipenem act iv i t ies against Enterobacter cloacae.Antimicrob Agents Chemother 1995;39:350-5.

18. Aksaray S, DokuzoGuz B, Guvener E, Yucesoy M, Yulug N, Kocagoz S, et a l.Surveillance of antimicrobial resista nce among gram-negat ive isolates fromintensive care units in eight hospitals in Tur key. J Antimicrob Chemother2000;45:695-9.

19. Low DE, Keller N, Bart h A, Jones RN. Clinical prevalence, antimicrobialsusceptibility, and geographic resista nce patt erns of enterococci: Resultsfrom the SE NTRY antimicrobial surveillance program , 1997-1999. ClinInfect Dis 20 01;32:S133-S45.

20. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, Kelkar S, DenBesten K,Quinn JP. Infections due to vancomycin-resistant Enterococcus fa ecium

resista nt to linezolid. Lan cet 2001;357:1179.

21. L ive rm ore D M. -lactamases in laboratory and clinical resistance. ClinMicrobiol Rev 1995;8:557-84.

22. Miller GH, Sabatelli FJ, Ha re RS, Glupczynski Y, Mackay P, Shlaes D, et al.The most frequent aminoglycoside resistance mechanisms changes withtime a nd geographic area – a reflection of aminoglycoside usage pat ters? Clin

Infect Dis 1997 ;24(Suppl 1):46-62.23. Poole K. Mul t idrug resistance in gram -negat ive bacteria . Curr Opin

Microbiol 2001;4:500-8.24. Hooper DC. Mechanisms of act ion a nd resistan ce of o lder an d newer

fluoroquinolones. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 2):24-28.25. Schmitz FJ, Fluit AC, Gondolf M, Beyrau R, Lindenlau f E, Verhoef J, et al.

The prevalence of aminoglycoside resistance and corresponding resistancegenes in clinical isolates of staph ylococci from 19 Eur opean hospita ls. JAntimicrob Chemother 1999;43:253-9.

26. Ja rlier V, Nicolas MH, Fournier G, Philippon A. Extended broad-spectrum-lactam ases conferring tr ansfera ble resistance to newer -lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility pattern s. RevInfect Dis 1988;10:867-78.

27. Edwards R, Hawkyard CV, Hashmi PS. Biological assa y for th e detectionofm etal lo--lactama ses in Bacteroides fragilis . Br J Biomed Sci 1998;55:169-71.

28. Baquer o F. Low-level ant ibacterial resist ance: A gateway to clinical

resista nce. Drug Res Updates 2001;4:93-105.29. Tenover FC. VRSA, VISA, and GISA: The dilema behind th e name gam e.

Clin Microbiol Newletter 2000;22:49-53.30. Sham D. The role of clinical microbiology in the control and s urveillance of

antimicrobial resistance. ASM News 1996;62:25-9.31. Chambers H F. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus?

Emerging Infect Dis 2001;7:178-82.32. Coque TM, Oliver A, Perez-Diaz JC, Baqu ero F, Canton R. Genes encoding

TEM-4, SHV-2, and CTX-M-10 extended-spectru m--lactamases are carriedby multiple Klebsiella pneum oniae clones in a single Hospital (Madrid,1989 to 2000). Antimicrob Agents Chemother 2002;46:500-10.

33. Barret FF, McGehee RF, Finland M. Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus at Boston City Hospital: bacteriologic and epidemiology observations.N Engl J Med 1968;279:441-8.

34. Kaye K, Cosgrove S, Harr is A, Eliopoulos GM, Carmeli Y. Risk factors foremergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter spp. Antimicrobial Agents Chemother 2001;45:2628-30.

35. Kawalec M, Gniadkowski M, Kedzierska J , Skotnicki A, Fiett J , HryniewiczW. Selection of a t eicoplanin-resistan t Enterococcus faecium mutant duringan outbreak caused by vancomycin-resistant enterococci with the VanBphenotype. J Clin Microbiol 2001;9:4274-82.

36. Kollef MH. Is there a role for antibiotic cycling in the int ensive care u nit?Crit Ca re Med 2001;29(Suppl 4).

37. Gerding DN. Antimicrobial cycling: lessons lear ned from a minoglycosideexperience. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(Suppl 1):12-17.

38. Raha l JJ, Urban C, Segal-Maur as S. Nosocomial antibiotic resista nce inmultiple gram-negative species: experience at one hospital with squeezingthe resista nce ballom at multiple sites. Clin Infect Dis 2002;34:499-503.

39. Lina G, Quagl ia A, Reverdy ME, Leclercq R, Vandenesch F , Et ienne J .Distribut ion of genes encoding resistan ce to macrolides, lincosamides, a ndstreptogramins among staphylococci. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1062-6.








ANEXO 1. Lectura interpretada del antibiograma: ¿ejercicio intelectual o n ecesidad clín ica?

1. El antibiograma tiene por objet ivo:

a) Extra polar la a ctividad de los an timicrobianos sobre las bacterias en estado esta cionario, al de bacterias en fase de crecimiento

exponencial.b) Eva luar en el laborat orio la res puest a de u n microorganism o a los an timicrobianos, como factor predictivo de eficacia clínica.c) Calcular el porcentaje de pacientes en los que se produce curación clínica con un tratamiento antimicrobiano determinado.d) Determinar el perfil bactericida de los antimicrobianos presentes en líquidos orgánicos.e) Controlar la r espuesta de las asociaciones bacteriostát ica de a ntimicrobianos.

2. La categorización c l ínica de los resultados del antibiograma se real iza en función de :

a) Criterios microbiológicos, farmacológicos y de correlación con el éxito terapéutico.b) La extr apolación de la cur va de crecimiento bacter iano en va lores de CMI o de ha los de inhibición.c) El an álisis de la capacidad bactericida de los an timicrobian os tras la exposición de las bacter ias a concentra ciones su binhibitorias.d) La r elación clona l de los microorganismos est udia dos.e) La car ga de los discos o el gradient e de concent ra ciones u tilizados.

3. La lectura interpretada del antibiograma se basa en:

a) Establecer la categoría clínica de sensibilidad.b) Analizar la s diferencias entr e los criterios establecidos los distintos comités qu e esta blecen punt os de corte.c) Analizar los fenotipos de sensibilidad y de resistencia pa ra d educir los mecan ismos de resisten cia asociados.d) Estima r el porcentaje de bacterias resistentes present es en un área geográfica concreta.e) Conocer la presión selectiva a la que ha n sido sometidas las bacterias a isladas en muestr as clínicas.

4. ¿Cuál de las s iguientes af irmaciones sobre lectura interpretada del antibiograma es correcta?

a) La lectura interpreta da del a ntibiograma sólo permite deducir la actividad de ant imicrobianos incluidos en el ant ibiogram a.b) La interpretación de los resultados obtenidos en el antibiograma debe basarse en una correcta identificación del microorganismo.c) La lectura inter pretada carece de interés pa ra detectar mecanismos de bajo nivel de resistencia.d) La lectur a interpreta da del antibiograma dificulta establecer la epidemiología de los m ecanismos de resistencia.e) La lectur a interpret ada n unca puede basar se en métodos aut omáticos de antibiograma .

5. Para caracter izar los fenotipos de sen sibi lidad y resistencia:

a) Debe utilizarse u n ú nico ant imicrobiano represent ant e de cada familia.b) Es pr eferible ident ificar el microorganism o a nivel de género, en vez de a nivel de especie.c) Es ú til emplear a ntibióticos ma rcadores, aunque n o tengan u tilidad clínica.d) Han de emplearse antimicrobianos bactericidas, pero no los bacteriostáticos.e) Deben evaluarse un núm ero máximo de dos concentraciones de cada u no de los ant imicrobianos estu diados.

6. ¿Cuál de los s iguientes es u n benefic io añadido a la lectura interpretada del antibiograma?

a) Detección de m icroorganism os con m ayor poder pa tógeno.b) Disminución en la necesidad de rea lizar program as de control de calidad.c) Fa vorece el uso de asociaciones de a nt imicrobian os.d) Incremento en la frecuencia de a islamiento de bacterias infrecuentes.e) Detección de nuevos mecanismos de resistencia.

7. Ante la observación de un fenotipo imposible , la act itud más adecuada es:

a) Informar el resultado en función de las indicaciones de un sistemas informático experto.b) Descart ar el resultado que determina la imposibilidad del fenotipo.c) Modificar el ant ibiogram a hast a que exista a cuerdo entre identificación y sensibilidad esperada.d) Reevaluar el resultado con u n m étodo de referencia y, si fuera necesario, enviar el aislamiento a un centro de referencia.e) Descart ar el lote de fuent e de ant imicrobian os con el que se obtuvo dicho result ado.

8. La principal l imitación para la lectura interpretada del antibiograma deriva de:

a) La n ecesidad de estudiar muchos ant imicrobianos.b) La complejidad de las ba ses genét icas y bioquímicas de los mecan ismos de resisten cia.c) La falta de estan darización de los mét odos de ant ibiogram a.d) La imposibilidad de pr edefinir reglas program ables en sistemas informá ticos.e) El alt o coste de esta met odología.

9. La lectura interpretada del antibiograma no permite una de las s iguientes opciones:

a) Mejorar la calidad de los resulta dos de antibiograma .b) Esta blecer criterios para restringir la informa ción del antibiograma .c) Determinar el efecto postantibiótico de antimicrobianos bactericidas.d) Predecir el riesgo de aparición de r esistencias du ran te el tra tam iento.e) Establecer la categoría clínica de antimicrobianos no probados en el antibiograma.

10. Para def inir e l fenotipos habitual de sensibi l idad y resistencia de una especie dada se debe considerar:

a) La zona geográfica o la inst itución donde se a ísle la especie considerad a.b) El nivel de expres ión de los genes qu e codifican dichos mecan ismos.

c) Las categorías clínicas correspondientes a varios grupos de antimicrobianos.d) Todas las respuesta s an teriores son correctas.e) Ninguna de las respuesta s ant eriores es correcta.

Nota: Las respuestas de las preguntas está n en la pá gina 190.


antibiografia

Documents

Transcript of antibiografia