Anteproyecto maternidad gratuita

5/10/2018 Anteproyecto maternidad gratuita - slidepdf.com

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Evaluación del programa de Maternidad Gratuita enembarazadas……..

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Programa de Maternidad Gratuita es manejado por el Ministerio

de Salud Pública en donde se asegura a las mujeres, la necesaria y

oportuna atención en los diferentes niveles de complejidad para

control prenatal y en las enfermedades de transmisión sexual los

esquemas básicos de tratamiento (excepto SIDA), atención del

parto normal y de riesgo, cesárea, puerperio, emergencias

obstétricas, incluidas las derivadas de violencia intrafamiliar,

toxemia, hemorragia y sepsis del embarazo, parto y post parto, así

como la dotación de sangre y hemo derivados.

Dentro de los programas de salud sexual y reproductiva se cubre la

detección oportuna del cáncer cérvico uterino y el acceso a

métodos de regulación de la fecundidad, todos ellos según normas

vigentes del Ministerio de Salud Pública.

Según el SIISE2 existen indicadores que demuestran que a pesar

de existir el programa de maternidad gratuita el resultado que

refleja varias situaciones de salud ligadas con la madre y su

atención de salud durante el embarazo, el parto y el puerperio

referidas sobre todo a sus estados nutricionales, a los riesgos y

presencia de toxemias del embarazo, entre otras.

Anota que refleja también, de manera indirecta, la disponibilidad de

servicios de salud, los niveles educativos de las madres y su

calificación para el cuidado infantil, las condiciones socio-sanitarias

de los hogares, el acceso a agua potable y/o segura y a

1




saneamiento ambiental y, en general, los niveles de pobreza ybienestar del medio familiar. La tasa de mortalidad neonatal

muestra una tendencia descendente en el período 1991-2000, con

tasas de 11,7 y 9,3 muertes por 1.000 nacidos vivos,

respectivamente.

La tasa de mortalidad materna muestra una reducción de 203,3

muertes por 100.000 nacidos vivos en 1971 a 85 en el 2008.

Las principales causas de muerte materna para el año 2008, se

presentan a continuación:

Según la UNFPA17, en todo el mundo, hay una notable coherencia

en cuanto a las causas de defunción materna. Se deben, en un

80%, a complicaciones obstétricas directas: hemorragia, sepsis,complicaciones del aborto, preclamsia o eclampsia, y trabajo de

parto prolongado u obstruido. Un 20% de esas defunciones tienen

causas indirectas, por lo general trastornos médicos preexistentes

agravados por el embarazo o el parto, inclusive anemia, paludismo,

hepatitis y, cada vez más, SIDA.

En Ecuador la anemia en el embarazo, el analfabetismo, el bajonivel social y económico de la mujer, la violencia intrafamiliar, la

falta de garantías para ejercer su pleno derecho a la libre elección

sexual y reproductiva, el acceso limitado a programas de

información, educación y comunicación, y las dificultades prácticas

-restricciones económicas, geográficas, sociales y culturales- para

acceder a servicios específicos de calidad (tanto de salud como

sociales), son factores, entre otros, que contribuyen a mantener los

2




altos niveles de morbimortalidad materna.

Preguntas directrices

¿Se cumplen las normas del programa de maternidad gratuita

en embarazadas que se atienden en el Centro Materno Infantil

Dr. Daniel Acosta Rosales por parte del personal de salud?

¿Cuál es la condición socio-económica, cultural de las

embarazadas beneficiadas con el programa de maternidad

gratuita?

Formulación del problema

¿Cuál es la eficacia del Programa de Maternidad Gratuita en embarazadas

que se atienden en la Unidad de Salud Dr. Daniel Acosta Rosales?

Delimitación del objeto de estudio

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El estudio se realizará en la Unidad de Salud Dr. Daniel Acosta

Rosales de la Parroquia Eloy Alfaro de la Ciudad de Manta, desde

octubre del 2.009 hasta abril del 2010

JUSTIFICACIÓN

El Programa de Maternidad Gratuita esta creado mediante Ley del

Ministerio de Salud Pública en donde la asistencia es brindada enetapa prenatal, parto y post-parto.

Es un programa preventivo dirigido a todas las mujeres en edad

fértil entre 15 a 49 años, que reciben atención médica mediante los

servicios del gobierno. El Programa prioriza su atención a

parroquias de mayor pobreza.

El Programa de Maternidad Gratuita registró un 97.6% en el

cumplimiento de las actividades (número de prestaciones

financiadas) en la Agenda Social 2008, atendiendo 9.685

emergencias obstétricas, realizando 108.639 partos y cuidado

temprano a 16.566 recién nacidos

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La presente investigación se justifica porque busca evaluar laeficacia del programa de maternidad gratuita en embarazadas que

se atienden en el Centro Materno Infantil Dr. Daniel Acosta Rosales.

Se investiga con el objeto de concienciar, sensibilizar y apoyar a la

población embarazada en su creciente necesidad de una adecuada

nutrición utilizando como estrategia clave la comunicación,

capacitación, educación y la participación comunitaria para cubrirla necesidad de este grupo.

La investigación es factible porque se cuenta con el apoyo social e

institucional, en donde se espera la intervención del personal de

salud como de las madres usuarias para obtener la información

necesaria y evaluar la eficacia del programa dentro de la Unidad de

estudio.

OBJETIVOS

Objetivo General

Evaluar el programa de maternidad gratuita en embarazadas que

se atienden en el Centro Materno Infantil Dr. Daniel Acosta Rosales

en beneficio del grupo de estudio y de la unidad de salud.

Objetivos Específicos

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Verificar el cumplimiento de normas del programa por parte del

personal de salud.

Investigar el nivel socio-económico de la familia del niño-a

beneficiarios dentro del programa.

Elaborar una propuesta educativa de acuerdo a los resultados

obtenidos.

MARCO TEÓR ICO

1. LEY DE MATERNIDAD GRATUITA SEGÚN EL MINISTERIO DE

SALUD PÚBLICA

Art. 1.- Prestaciones y servicios.- El Estado ecuatoriano, a

través del Ministerio de Salud Pública y de las instituciones que

integran el Sistema Nacional de Salud, de conformidad con el

artículo 2 de la Ley que se reglamenta, asume las siguientes

prestaciones básicas:

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a) Maternidad: La asistencia será brindada en las etapas:prenatal, parto y post parto. La asistencia prenatal incluirá: el

diagnóstico del embarazo y los controles que sean necesarios,

mediante los siguientes exámenes: biometría hemática, VDRL,

grupo sanguíneo y factor Rh, TP, TTP, plaquetas, glicemia, urea,

creatinina, elemental y microscópico de orina, incluido

proteinuria, prueba de VIH para los casos de riesgo y la

detección de anomalías congénitas en casos de riesgo; eltratamiento de las emergencias obstétricas más frecuentes

como toxemia, hemorragias, sepsis; las producidas por violencia

intrafamiliar, asistencia psicológica social: los esquemas básicos

de tratamiento en infecciones de transmisión sexual (excepto

del SIDA); recibirán micronutrientes de acuerdo a sus

necesidades especialmente hierro, vitamina A, complejo B y

calcio.

b) La asistencia del parto implica: atención al parto normal,

complicado, cesáreas, incluyendo la atención médica y de

enfermería, el uso de medicamentos y exámenes, establecidos

por las normas de salud reproductiva del Ministerio de Salud

Pública.

c) La asistencia en el post parto comprenderá: el control

médico necesario para la atención en el post parto inmediato,

mediato y tardío, capacitación para la lactancia materna y

cuidado del recién nacido.

d) La asistencia de las emergencias obstétricas incluye:

toxemia, hemorragias, sepsis del embarazo, parto y postparto,

a nivel ambulatorio y hospitalario, incluyendo los exámenes de

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laboratorio y medicamentos sugeridos por las normas de saludreproductiva, y la dotación de sangre o hemoderivados, en

todos los estados de los procesos reproductivos.

Programas de salud sexual y reproductiva: comprende la

detección oportuna de cáncer cérvico-uterino, consejería y

provisión de métodos de planificación familiar que serán ofrecidos

a hombres y mujeres; anticonceptivos orales, métodos de barrera,métodos de esterilización definitiva, entre otros; conforme a la

decisión informada de las mujeres o de las parejas y de acuerdo a

las normas nacionales de salud reproductiva; y tratamiento de las

enfermedades de transmisión sexual (con excepto SIDA)

Recién nacidos/as, y niños/as menores de cinco años de

edad: Se asegura la oportuna asistencia en los diferentes nivelesde atenci6n a los niños/as nacidos vivos, sanos, prematuros, de

bajo peso o con patologías, como: asfixia perinatal, ictericia,

sufrimiento fetal, sepsis; los niños menores de cinco años en las

enfermedades comprendidas en la estrategia de atención integrada

de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y sus

complicaciones, según las normas del Ministerio de Salud Pública.

Las prestaciones mínimas a que tienen derecho, son las siguientes:

La atención al recién nacido sano, incluye: la ligadura del

cordón umbilical, aspirado de secreciones, prevención de la

enfermedad hemorrágica, prevención del enfriamiento,

hipoglicemia, asfixia postnatal y de la conjuntivitis; exámenes

clínicos básicos, apego inmediato e inicio precoz de la lactancia

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materna, y vacunas de acuerdo a normas del Ministerio deSalud Pública.

Para el recién nacido con patología, incluirá además: la atención

de la asfixia perinatal, ictericia, enfermedad hemolítica,

sufrimiento fetal, prematuros de bajo peso, sepsis y neumonía

neonatal, tanto en cuidados intermedios como intensivos de las

patologías más frecuentes.

La atención a los niños/as sanos menores de un año, que

incluye los controles necesarios e integrales, priorizando el

control de crecimiento y desarrollo, mediante la administración

de micronutrientes y vacunas de acuerdo a esquemas del

Ministerio de Salud Pública.

La atención a los niños/as con patología, que incluye la

asistencia, protección y tratamiento ambulatorio específicos de

las patologías enunciadas en la norma del Ministerio de Salud

Pública.

Los niños/as menores de cinco años tienen derecho al control

de salud preventiva y la resolución de las enfermedades

frecuentes de la infancia de acuerdo a la estrategia de AtenciónIntegral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI),

además de las vacunas para completar los esquemas.

Art. 2.- Del Ministerio de Salud Pública.- El Ministerio de Salud

Pública definirá las políticas de salud y las normas técnicas, que

garanticen la salud de las mujeres embarazadas, de las madres, de

los recién nacidos/as y de los niños menores de cinco años, con la

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participación de la Unidad Ejecutora del Programa de MaternidadGratuita y Atención a la Infancia.

El Ministerio de Salud Pública, realizará el proceso de acreditación

previsto en el Art. 2-A de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención

a la Infancia, a través de las Direcciones Provinciales de Salud.

La acreditación constituye requisito previo para que los organismos

sin fines de lucro procedan a la suscripción de convenios con elComité de Gestión del Fondo Solidario de Salud del respectivo

cantón.

2. PROGRAMA DE MATERNIDAD GRATUITA

“La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI) fue

originalmente aprobada por el Congreso Nacional en su primera versión en

1994, pero no empezó a tener un impacto significativo sobre el sistema de

salud del país hasta el año 2000, después de que varias reformas fueron

aprobadas, las mismas que fortalecieron sus mecanismos de financiamiento

e implementación.”1

El modelo y conjunto de servicios garantizados por la LMGYAI, que se

entregan a madres y niños a través de las unidades del Ministerio de Salud,

se han convertido en una iniciativa importante para el mejoramiento de la

cobertura de servicios básicos de salud. Además, a través de las reformas

que la LMGYAI incorpora para la cogestión con los municipios, y para la

veeduría a la calidad de los servicios, la aplicación de la Ley ha sido una

fuerza de empuje para la reforma del sistema de salud en el Ecuador.

1 Expansión e institucionalización de la Mejora Continua de la Calidad en la Ley de Maternidad Gratuita en el

Ecuador. Informe LACRSS No. 65. Disponible en http://www.lachsr.org.

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La LMGYAI desde su diseño incluyó un énfasis explícito en el

aseguramiento de la calidad de los servicios que se garantizan a la

población beneficiaria. En consecuencia, el Proyecto de Garantía de Calidad

(QAP) identificó la oportunidad para estudiar la introducción de un enfoque

sistemático para el mejoramiento continuo de la calidad a escala nacional,

como parte de la evolución de la implementación de la Ley.

En el año fiscal 2003 QAP inició la Investigación Operativa

“Institucionalización y Expansión de la Mejora Continua de la Calidad en el

Ministerio de Salud Pública del Ecuador”. El estudio tuvo los siguientes

objetivos:

a) describir y documentar la metodología y el proceso de institucionalización

y expansión del mejoramiento de la calidad dentro del “Programa de

Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia” del Ministerio de Salud Pública

del Ecuador;

b) explorar las asociaciones entre los resultados del proceso de

institucionalización en las áreas de salud y la presencia de elementos

favorables para dicho proceso en el contexto organizacional; y

c) sintetizar las lecciones aprendidas que puedan ser adaptadas y aplicadas

a otras experiencias de institucionalización del mejoramiento de la calidad en

países latinoamericanos.

2.1. Situación de salud en el Ecuador en el contexto de la aprobación

de la ley de maternidad gratuita y atención a la infancia

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Entre 1995 y 1999, la población Ecuatoriana empobreciódramáticamente: el número de personas pobres pasó de 3’900.000

en 1995, a 8’600.000 en 1999. Las mujeres, niñas y niños, fueron

los más afectados. Al inicio de la década de los años 90, las tasas

de mortalidad materna e infantil eran elevadas. La tasa de

mortalidad materna en 1990 fue de 117 muertes por cada 100.000

nacidos vivos, mientras que la tasa de mortalidad infantil en ese

mismo año fue de 30 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. A lolargo de la década fueron disminuyendo paulatinamente hasta el

punto más bajo en 1998, año en el que se registró 53 muertes

maternas por 100.000 nacidos vivos y 19 niños fallecidos por 1000

nacidos vivos.

“La tasa de mortalidad materna se incrementó para el año 2000;

los últimos datos oficiales disponibles señalan 81 muertesmaternas por 100.000 nacidos vivos. Sin embargo, estos datos

deben ser tomados con precaución debido a que los sistemas de

información son deficientes y no registran adecuadamente los

acontecimientos vitales, ocasionando un subregistro de las muertes

maternas.”2

“Las principales causas de muerte materna no han cambiado en laúltima década, siendo las más frecuentes los trastornos

hipertensivos del embarazo (40%), las hemorragias (22%) y las

complicaciones del aborto (5%). Las principales causas de muerte

infantil fueron las enfermedades diarreicas, infecciones

respiratorias, anomalías congénitas, y la desnutrición”3

2 INEC. Anuarios de Estadísticas Vitales. UEPMGYAI – MSP ECUADOR 20033 Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador. 2003 Versión 3,5

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Las tasas de fecundidad para el transcurso de los años 200-2005registraron un promedio de 3,3 hijos por mujer en edad fértil; esta

tasa disminuyó con relación a los años anteriores. En el área rural

se mantiene alta (4,3 hijos) con relación a la zona urbana (2,8

hijos). De igual manera la tasa global de fecundidad fue mayor en

mujeres sin ningún grado de instrucción educacional (5,6 hijos) con

respecto a las que tenían instrucción secundaria (2,9 hijos). El

porcentaje de embarazos en adolescentes (15 a 19 años de edad)ha aumentado; para el año de 2006 se reportó el 7,9% de

embarazos en adolescentes, y 9,8% para 1998.

La prevalencia del uso de métodos anticonceptivos para el año

2000 fue de 51,1% en mujeres en edad fértil casadas o unidas.

Según el lugar de residencia se observó que el 66% de las mujeres

que viven en zonas urbanas usan algún tipo de métodoanticonceptivo; esta cifra es de 44,4% para las que viven en zonas

rurales.

Las coberturas de atención prenatal alcanzadas por

establecimientos del MSP fueron de 47,0% y 55,5%

respectivamente, con un promedio de 5,5 controles prenatales

durante el embarazo. La atención del parto en establecimientos delMSP fue de 34,4%. El 49.3% de los partos ocurridos en la zona rural

no recibieron atención de personal calificado. El 73% de las

mujeres indígenas no accedieron a una atención institucionalizada

del parto. En el año 2000 la cobertura de atención post-parto

alcanzó el 43,2% en la zona urbana y el 23,2% en la zona rural.

2.2. Contexto y actores en el diseño y aprobación de la ley

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El contexto nacional e internacional en el cual se produce y se

aprueba la LMGYAI se caracterizó por dos elementos importantes:

el primero se refiere al desarrollo de movimientos sociales para

mejorar las condiciones de vida de las mujeres, y el segundo, a las

iniciativas hacia la reforma del Sector Salud.

Los avances internacionales en los 90´s de los movimientos a favor

de las mujeres y, en especial, las Reuniones Internacionales de El

Cairo y Beijing, tuvieron efectos importantes a favor del desarrollo

de los movimientos de mujeres y sus propuestas reivindicativas en

Ecuador. Esto se evidenció, por ejemplo, en la aprobación de la Ley

contra la Violencia Intrafamiliar en 1994, el Plan Nacional de

Igualdad de Oportunidades en 1997, la creación del Consejo

Nacional de las Mujeres (CONAMU) en 1997, las Reformas

Constitucionales de 1998, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención

a la Infancia en 1998, y la Ley de Cuotas para la Participación

Política de las Mujeres en 1999.

En cuanto a las reformas al sector salud, en 1994 el ConsejoNacional de Modernización (CONAM) planteó una propuesta deReforma con fuerte participación de las aseguradoras privadas, la

misma que no progresó por la negativa de la población, en unaConsulta Popular, a la privatización del Seguro Social. En 1996, elConsejo Nacional de Salud (CONASA) elaboró una nueva propuesta en lacual el Ministerio de Salud asumiría el rol rector de un Sistema Nacionalde Salud multi-institucional. Esta propuesta tampoco se materializó, apesar de que el Congreso Nacional aprobó una nueva Ley Nacional deSalud. Es probable que uno de los principales factores para la falta deconcreción de un proceso de Reforma en Salud haya sido la extremainestabilidad política en Ecuador, que ha llevado a la sucesión deGobiernos y Ministros de Salud en cortos períodos de tiempo. Ante lasdificultades para concretar estas Reformas, algunas instituciones

nacionales, identificaron a la LMGYAI como el proyecto con mayorprobabilidad para ser aprobado y aplicado. En este contexto, la

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aprobación y puesta en vigencia de la LMGYAI, representa uno de lospocos procesos que han logrado de manera efectiva introducir Reformasimportantes en el Sector Salud en Ecuador.

El Consejo Nacional de las Mujeres (CONAMU), fue el principal actor en elproceso de diseño y aprobación de la LMGYAI, apoyado de maneraimportante por la Comisión de Salud y Medio Ambiente del CongresoNacional y la Organización Panamericana de la Salud. Luego se sumaronel Ministerio de Salud Pública y el Consejo Nacional de Salud. El Proyectode Modernización de la Salud (MODERSA), financiado por el BancoMundial, y la organización no gubernamental CEPAR, brindaron asistencia

técnica.

Las instituciones participantes actuaron en dos niveles. Un nivel político,responsable de desarrollar las alianzas necesarias, legitimar y facilitar elproceso de aprobación de la Ley; y un nivel técnico, encargado dedesarrollar y proponer elementos específicos relacionados a la Ley talescomo: mecanismos de financiamiento, modelo de gestión, modelo deatención, servicios de salud cubiertos, rol de los gobiernos locales, rol delas organizaciones de usuarias, entre otros aspectos. El grupo políticoestuvo integrado por la Directora del CONAMU, el Presidente de laComisión de Salud del Congreso Nacional, el representante de la

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud(OPS/OMS), el Ministro de Salud, y el Director Ejecutivo del ProyectoMODERSA. El grupo técnico estuvo integrado por los responsablestécnicos en las áreas de salud y/o de reforma de las institucionesseñaladas, a las que se añadió el CEPAR. El comité técnico se convirtió enel conductor del desarrollo de la propuesta, debió negociar con lasautoridades de cada institución y, a su vez, conducir al equipo deconsultores que hacían los estudios necesarios.

El asesoramiento de la OPS/OMS fue clave en este proceso.Recomendó el asesoramiento de Xavier Torres Goitia, ex-Ministro deSalud de Bolivia, en donde un proceso de reformas del Estado había

recientemente incluido el desarrollo de un Seguro Básico de Salud y laLey de Descentralización y Participación. El aporte principal del CONAMU,fue plantear los derechos a la salud de las mujeres, niñas y niños comouna responsabilidad del Estado. El CONAMU planteó que la financiaciónde la atención de salud debe ser una política de Estado permanente,cambiando la situación de inestabilidad y arbitrariedad de la designaciónde fondos públicos para enfrentar el problema multicausal de lamortalidad materna e infantil. Para el CONAMU, el eje fundamental era lasalud sexual y reproductiva de las mujeres, asumiendo que la autonomíadel cuerpo es fundamental para su empoderamiento, y esto debíareflejarse en tasas de mortalidad materna más bajas y mayor coberturade la planificación familiar. Con estos lineamientos, consultores de la

Comisión de Salud del Congreso Nacional se encargaron de identificar lasprestaciones de salud a ser cubiertas por la Ley. Por su parte, consultores

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de CONAMU y CEPAR realizaron los estudios de costos, mientras que unconsultor de MODERSA identificó las posibles fuentes de financiamiento.4

2.3.

IV.DEFINICIÓN DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR LA

LMGYAIUno de los aspectos operativos más importantes fue la identificación

de las prestaciones que deberían ser cubiertas financieramente a travésde los mecanismos de la Ley. El problema central consistía en encontrarel balance más adecuado entre las necesidades de atención de lapoblación a ser beneficiada, y el monto disponible del financiamiento dela Ley, que establece límites a lo que puede ser financiado y obliga aestablecer prioridades.

Para la definición de las prestaciones a ser cubiertas por la Ley setomaron en cuenta los siguientes criterios:

x El perfil epidemiológico de las mujeres, niñas y niños del país,enfatizando las enfermedades más frecuentes y las principalescausas de muerte.

x La capacidad resolutiva de los servicios de salud del MSP

x Las demandas del movimiento de mujeres

x Los compromisos internacionales adquiridos por el Ecuador

x El costo de cada una de las prestaciones

x Los volúmenes financieros anuales disponibles previstos en laLey

Basándose en estos criterios, un grupo de Consultores y técnicos delas instituciones que participaron en el desarrollo de la Ley definieron unconjunto de prestaciones básicas. Dos años después estas prestacionesfueron incrementadas en razón de las necesidades de la poblaciónbeneficiaria en el país.

En el Cuadro 1 se presenta la lista de las prestaciones, agrupadassegún se trate de “Prestaciones a mujeres” o “Prestaciones a niñosmenores de cinco años”. Las prestaciones resaltadas en gris, son las quese añadieron a finales del año 2002.

La atención de las complicaciones versus las emergencias obstétricas

como una prestación a ser financiada por la Ley fue un tema sujeto adebate. Los técnicos del Ministerio de Salud argumentaron que la Ley

16




debía financiar la atención de todas las complicaciones obstétricas y nosolo las emergencias. Sin embargo, los cálculos económicos indicabanque si se financiaban todas las complicaciones, la mayoría de los fondosdisponibles en la Ley serían utilizados por los hospitales (segundo y tercernivel de atención), para cubrir solo el 3% de los problemas de saludmaternos. Esto se debe al alto costo relativo de la atención a lascomplicaciones obstétricas, en comparación a otras atenciones de saludmaterna.

Luego de mucha discusión, se consideró que la Ley debe tener unaorientación prioritaria hacia la atención primaria de salud y lasintervenciones de mayor costo-efectividad como estrategia de salud

pública. Con este criterio como guía, se definió que la Ley financiaríaprioritariamente las emergencias obstétricas y pediátricas. En cuanto alas complicaciones que no tienen un carácter de emergencia, sefinanciarían aquellas que ocupan los diez primeros lugares en el perfilepidemiológico de la salud materna de la población ecuatoriana.

La inclusión del diagnóstico y tratamiento de personas con VIH-SIDA

como una prestación financiada por la Ley fue también objeto de debate.

Finalmente, la Ley estableció que se financiará el diagnóstico y

tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, excepto el VIHSIDA.

La razón principal para esta decisión fue el criterio de que el alto costodel diagnóstico y tratamiento del VIH-SIDA consumiría una proporción alta

del presupuesto disponible en la Ley, quedando pocos recursos para las

prestaciones restantes.

CUADRO 1: PRESTACIONES DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA

PRESTACIONES A MUJERES PRESTACIONES A MENORES DE 5 AÑOSControl Prenatal Atención a niñas y niños recién nacidas /osPrimer control Atención al recién nacido/a normal

Controles SubsiguientesDetección y tratamiento del hipotiroidismocongénito

Atención odontológica Detección y tratamiento de enfermedades enrecién

nacidosDetección de VIH/SIDA Cuidados intensivosDetección de anomalías congénitas Cuidados intermediosCaptación temprana de embarazadas poragente

Atención de menores de 5 años conestrategia de

comunitario la Atención Integrada a EnfermedadesPrevalentes de la Infancia (AIEPI)

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Referencia temprana de embarazos de riesgo Atención de menores de 1 añoParto Atención de niños de 1-5 añosParto normal Atención odontológicaCesárea Detección y tratamiento del maltrato infantilReferencia oportuna de parto /cesárea poragente de

Complicaciones hospitalarias

salud comunitariaEmergencias Obstétricas Captación y referencia de niñas/os menores de

5años a través de AIEPI comunitario por agentecomunitarioPreeclampsia, eclampsia Dotación de sangre y hemoderivadosHemorragia de la primera mitad del embarazoHemorragia de la segunda mitad del embarazo

Hemorragia del parto y puerperioSepsisPostpartoControl post partoReferencia del post parto y niño menor de 7díasCaptación y referencia de mujeres conhemorragia ycomplicaciones del post parto.Planificación familiar y salud sexualConsejería y prevenciónDetección y tratamiento de casos de violenciaintrafamiliar a mujeres, incluido peritaje

médico legalEsterilización tubárica bilateralVasectomíaDOC 34 a 64 añosDetección oportuna de cáncer mamario amujeresentre 34 a 64 añosEnfermedades de transmisión sexualSífilisGonorreaHerpes vaginalPapiloma Virus (HPV)LeucorreasDotación de sangre y hemoderivados

3.

4. ANÁLISIS DE LAS UNIDADES DE SALUD EN ESTUDIO

18




Santa Clara

El Subcentro de Salud "Santa Clara " se caracteriza por brindar

atención de salud al usuario donde se enfocan todas las

necesidades que la entidad de Santa Clara tiene y esta Unidad de

Salud representa el contacto entre la comunidad y su equipo de

salud.

Esta unidad de salud está encaminada a brindar atención

preventiva como curativa, de fomento y protección, contando con

el principal apoyo que es el Ministerio de Salud Pública, con el fin

de contribuir en el mejoramiento de las condiciones de vida.

Se ha logrado determinar que conforme aumenta la demanda de

los servidos en el Subcentro, se va necesitando de mayores

cantidades de insumos y personal de salud que preste sus servicios

a esta unidad.

Reseña histórica del Subcentro de Salud Santa Clara

A mediados del año 1989, la población de Santa Clara había

crecido en gran cantidad, y los dirigentes del mismo por pedido dela población se vieron en la necesidad de pedir a las autoridades

de turno se haga la creación de un Establecimiento de Salud para

este barrio, ya que a las madres se les dificultaba llevar a sus hijos

al Centro de Salud Manta por lo lejos y por el transporte.

Realizaron gestiones en el Municipio Local y en el Ministerio de Salud

Pública, así en el año 1990 se logra la construcción del Subcentro de

Salud de Santa Clara, gracias al apoyo del Doctor Hugo Andrade

19




Viteri, quien desde la Dirección del Hospital Rafael RodríguezZambrano, apoyaba las actividades de las diferentes Unidades

Operativas ya existen en el cantón Manta.

El primer médico fue la Dra. Nancy Valdivieso, ella daba atención

médica en la casa de la Familia Peñafiel. Una vez concluido el SCS

se lo equipo con los materiales necesarios para brindar atención

primaria, además contrataron un odontólogo y una enfermera. Peroal poco tiempo de estar funcionando este Establecimiento de Salud

sufre un robo de todos sus materiales como instrumentos médicos,

odontológico y el complemento alimenticio pues la delincuencia ha

azotado desde siempre este sector; el personal recibe amenazas por

haber realizado la denuncia respectiva, renuncian los profesionales

por que no se brindaban las garantías para seguir trabajando con

este riesgo. Cierran la unidad de salud por un tiempo aproximado de9 meses.

En 1992 entra a trabajar con el programa SAFIC, la doctora

Lourdes Chávez, después de un tiempo le dieron, esta profesional

trabajo por muchos años sin enfermera, solo recibía la ayuda de 2

Colaboradoras Voluntarias De Salud, que ella capacito en

actividades básicas de enfermería, la señora Carmen Giler y laseñorita Nilda Baque, con el Programa FASBASE en 1994 se crea el

puesto para una Enfermera.

Actualmente, el Subcentro cuenta con el siguiente personal; Dra.

Thalia Brito, Médico rural; Leda. Claudia Serrano, enfermera de

planta; y con la colaboración de 2 Colaboradoras Voluntarias de

Salud.

20




DESCRIPCIÓN DEL ÁREA FÍSICA

LIMITES DEL SUBCENTRO

NORTE: Avenida 207.

SUR: Avenida 208

ESTE: Escuela Kiwani calle 317

OESTE: Calle 316

BLOQUE #1

Sala de espera al usuario.- Esta es para el usuario cuandollega al sub-centro y espera que le llamen para ser pesada y

atendida por el médico.

Preparación de pacientes.- Es donde se pesan a los niños que

van a ser revisado por el médico tratante y es muy reducido para

desempeñar un buen trabajo de enfermería.

Departamento de enfermería.- Este lugar es muy reducido,

existe buena iluminación y ventilación.

Inmunización.- Este departamento a más de vacunar a los niños y

usuarios, se aplicación de inyecciones.

Departamento de vacunas.- Este es muy reducido, no tiene

buena iluminación y ventilación, aquí se almacenan las vacunas,

21




cuenta con una refrigeradora para el mantenimiento de las mismas y

el control de temperatura.

Consultorio odontológico.- Es un amplia, con buena ventilación,

cuenta con un ventilado, aquí se realiza todo tipo de tratamiento

odontológico.

Utilería.- Aquí se lavan los materiales limpios y contaminados delos diferentes departamentos, no presta comodidad para realizar

las actividades.

Bodega.- Aquí se Almacena todos los insumos desechables,

papelería, papillas y bebidas.

Servicios higiénicos.- Existe 1 baño para el usuario.

Estadística.- Es un área reducida, cuenta con buena ventilación

e iluminación, tiene la función de entregar carpetas, se encuentra

el fichero de pacientes y los formularios de Carpetas.

BLOQUE # 2

Consultorio Médico. Por contrato.- Es amplio, está bienadecuado para prestar atención al usuario. Atiende a mujeres

embarazadas, en edad fértil, se realizan pruebas de PAP,

Planificación familiar, etc. Y cuenta con un baño exclusivo.

Consultorio del médico rural.- En este departamento se

realiza atención al usuario, es amplio y tiene buena ventilación e

iluminación, cuenta con un baño exclusivo.

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Departamento de Post-Consulta.-Se realiza Post-Consulta,

curaciones TB, y laboratorio.

Servicio higiénico.- Bien adecuado para el uso del personal.

Farmacia.- Área bien utilizada cuenta con vestidor y tiene unacomputadora.

HORARIO DE ATENCIÓN

El Sub-centro de salud presta atención de 8:00 a.m. a 16:00

p.m. De lunes a viernes en una sola jornada. Estando acorde el

horario de atención con las necesidades y demanda de la

población.

CALIDAD DE ATENCIÓN

El sub-centro de Salud dispone de personal capacitado para la mejor

atención y necesidades de la comunidad. Este cuenta con dos

médicos generales y uno de ellos desempeña el papel de Director

del Sub-centro Santa Clara, a más de brindarles atención integral a

los pacientes, un médico rural, un odontólogo. Todos cumplen su

parte y colaboran con los programas de salud.

Médico odontólogo.- El médico cumple con eficiencia y eficacia su

trabajo y con la programación del Servicio y labora 8 horas diarias

de atención.

Médico rural.- Cumple con todas las funciones del Ministerio de

Salud Pública y labora 8 horas diarias.

23




Licenciada en enfermería.- Cumple la función de

administración, campañas de vacunación, visitas a domicilios,

programa de salud en las escuelas, entrega de suplemento

alimenticio y post-consulta; labora 6 horas diarias.

2 Colaboradoras Voluntarias.- Laboran 4 horas diarias y tienen

como función 1 auxiliar de enfermería, que se encarga de entregarla medicina, y otra de auxiliar administrativo (conserje) en todos los

procedimientos llevados en el sub-centro.

Horacio Hidrovo

RESEÑA HISTÓRICA.

Este subcentro de salud se dio Inicio con el programa de salud

Familia Integral Comunitarios "S.A.F.I.C. " y comienza laborar

desde el 30 de junio de 1.989. Para esto es primeramente

tuvieron los dirigentes del programa se reuniones con los distintos

comités barriales, un donde se plantearon las metas y objetivos,

para una buena coordinación con la comunidad.

Para esto lograron conseguir primeramente un local en casa,donde se pudo realizar todas las actividades, en donde se

plantearon durante un año y medio sin recibir remuneraciones

algunas.

Esta comunidad constaba con un local que estaba destinado

para la construcción de un puesto salud, observando las

necesidades de esta zona rural, se inicia por conseguir los

24




trámites legales como escritura para iniciar el trabajo del puestode salud.

Aquellos trámites se los realizó la obra en el mes de Abril de

1.990 con un presupuesto que había bajo la responsabilidad del

Tesorero. Sr. Nazario Cedeño.

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DEL SUBCENTRO

El subcentro de salud Comunitario inicio su obra en el mes de

Abril de 1.990 cuya base la realizaron los miembros de las

comunidades. El subcentro de salud finaliza su obra en el mes de

Mayo de 1.991, el mismo que tiene una expresión de 11 por 12

metros cuadrados y cuenta con los siguientes elementos.

Un área de atención médica, por los horarios de lunes a viernes.

Un área destinada para sala de espera, en donde se darán

charlas educativas al usuario.

Un área para la preparación del paciente, inmunización,

entrevista post-consulta y enfermería.

Tres áreas destinadas para la odontología, área de vacunación y

enfermería.

Un baño.

25




Entre los Recursos Básicos con que cuenta el subcentro de salud,luz en forma permanente, tiene dos cisternas, una grande y

pequeña con capacidad para 2 tanques que servirán para el

abastecimiento interno cuenta también con un patio grande que

ya tiene cerramiento.

Nueva Esperanza

RESEÑA HISTÓRICA

El subcentro de salud "NUEVA ESPERANZA" empezó a funcionar el

1 de Agosto de 1989 en una guardería infantil, luego se trasladó a

la casa del señor Bolívar Burgos, quien por su trabajo, no

permanecía en su casa, tiempo posterior se casó y tuvieron quetrasladar el subcentro a la casa de la señora Catagua, ahora

fallecida. Por esos mismos tiempos en el año 1990 empezó la

construcción de la Unidad en un terreno que a petición de los

moradores, donó la Escuela Julia Triviño de Casanova, y ya para el

17 de Enero de 1991 se inaugura el s.c.s, que labora hasta la

actualidad.

El gobierno de ese entonces, como estrategia creó el programa

SAFIC (Salud Familiar Integral Comunitaria) cuyo objetivo era

brindar acciones de salud de tipo comunitaria de fomento,

recuperación y protección de la salud.

Al mismo tiempo dotó de personal básico, y es así que se inició

con en el siguiente equipo de salud.

26




1 Medico Director: Dra Cárdenas 1 Enfermera: Yadira Villavicencio

Los programas fueron apoyados, por el Ministerio de Salud Pública,

el Área de Salud 2, organismos no gubernamentales como el

comité barrial, quienes junto a otros habitantes, apoyaron sin fines

de lucro

Los programas que se ejecutaban eran:

PACMI: Programa de Alimentación complementaria Materno-

lnfantil

PAI: Programa ampliado de inmunizaciones

PCD: Programa de crecimiento y desarrollo

VD: Visita Domiciliaria

DESCRIPCIÓN DEL ÁREA FÍSICA

El Subcentro de Salud "Nueva esperanza" se encuentra ubicado en

el cantón Manta, Parroquia Eloy Alfaro, Provincia de Manabí.

Las características de dicho local están diseñadas por su

construcción de tipo hormigón armado, techo de aluminiocombinado, con cerramiento de caña, cuenta con un pequeño

patio, sus paredes están pintadas tanto en el interior como en el

exterior de celeste con beige, ventanas de aluminio y vidrio, piso

de granillo, cielo raso en todos los ambientes, hay un aljibe, un

tanque elevado

ÁREAS DE INFLUENCIA

27




Son sus zonas:

Ciudadela Nueva esperanza

Barrio 2 de Agosto bajo

LIMITES

Al norte: Calle principal Al Sur: Escuela Julia Treviño Al Este :Escuela Julia Triviño Al Oeste: Avenida s/n

SERVICIOS QUE BRINDA CONSULTA MÉDICA

Medicina general

Odontología

Obstetricia Enfermería

SALUD PREVENTIVA

Inmunización

Micronutrientes

PANN 2000

La mejor compraÁREA FÍSICA

Área de Enfermería

Consultorio Médico

Consultorio Odontológico

Sala de espera

2 servicios higiénicos

28




RECURSOS HUMANOS

Un Médico rural

Una Enfermera de planta

Un Medico contratado pos el MSP

Una Odontóloga

Dos colaboradoras voluntarias

Una guardián

RECURSOS FINANCIEROS

Los recursos con los que cuenta el Subcentro de Salud " Nueva

Esperanza" son solventados por el ministerio de Salud Pública, Área

de Salud 2, y autogestión con el pago de las consultas de las

personas que no gozan de Maternidad Gratuita, por decisión delComité de Salud, aquellos usuarios pagan el valor de un dólar por

concepto de consulta, mismos recursos que se utilizan para

solventar ciertos gastos que demanda la Unidad, incluido el pago a

las colaboradoras

HIPÓTESIS

29




La eficacia del programa PANN 2000 en los niños de 6 meses a 3años en las unidades de salud Santa Clara, Horacio Hidrovo y

Nueva Esperanza están relacionados con los factores

institucionales, sociales, el conocimiento y actitudes prácticas de la

madre.

VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE

Eficacia del programa PANN 2000 mediante valoración directa al

niño/a de 6 meses a 3 años

VARIABLE DEPENDIENTE

Estado nutricional de los niños/as antes y después de recibir Mi

Papilla

Nivel socio-económico de la familia de los niños/as beneficiarios

del PANN 2000

Conocimientos, actitudes y prácticas de las madres de los niños

de 6 meses a 3 años.

30



Evaluación del programa de Maternidad Gratuita en embarazadas……..

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINCION CATEGORÍA INDICADOR ESCALA ITEMS TÉCNICA

S

INSTRUMENT

OS

Eficacia del programaPANN 2000 mediantevaloración del niño/ade 6 meses a 3 años

Examinaratentamente almenor de 6meses a 3años

Factoresinstitucionalesde acuerdo alas normas deatención delMinisterio deSalud Pública

Responsable del PANN2000 en la UnidadOperativa

Recibió capacitaciónsobre el PANN 2000

La capacitación fue

Le han entregadomaterial educativo einformativo

Entrega materialeducativo a lasmadres

Cuántos niños entre 6y 36 meses tieneinscrito

Ha elaborado unprograma deeducación y

MédicoEnfermeraOtro

Si___ No___

ExcelenteMuy buenaBuenaRegularMala

Si___ No___

Si___ No___

N°____

Si___ No___

¿Cuál es laeficacia delprograma PANN2000 en el niño/ade 6 meses a 3años?

Observación Cuestionario

31



Evaluación del programa de Maternidad Gratuita en embarazadas……..comunicación a lasmadres sobre el PANN2000


S

INSTRUMENT

OS

Lleva un registro delmaterial (educativo,informativo, productoy utensilios) queentrega

Da alguna explicacióna la madre cuandoentrega el producto

Cuántas fundasentrega a la madrepor mes

Usted recibe elproducto Mi papillacuándo

Que tiempo demoraen llegar el producto

En que condicionesllega el producto

Si___ No___

Si___ No___

N°____

SolicitaCada mesCuando seterminaSin calendario

Tiempo en días

Buen estadoFundas rotasCaducado

Si___ No___

32




Dispone de stock delproducto en laactualidad

Observación del sitiode almacenamiento

ParedeshúmedasPiso húmedo

Tiene ventilaciónIluminaciónEstá en perchasEstá en el suelo

Existe plagas


S

INSTRUMENT

OS

Estado nutricional delos niños/as

Situación oestadoalimentario enque seencuentra losniños/as

Consultas

Medidasantropométricas

# Consultas primeras# Consultassubsecuente

Medición inicial

Medición final

Registro en el carnetinfantil para larelación peso-edad

N°____ N°____

Peso TallaPerímetrocefálico

Y toráxico

Peso TallaPerímetrocefálico

Y toráxico

SobrepesoNormalDesnutrición leveDesnutriciónmoderada

33




Revisión del esquemade vacuna

Ficha de crecimiento ydesarrolloRealiza Examen físicoRealiza Test de

DenverRealiza Estimulacióntemprana

Desnutricióngrave

CompletoIncompleto

Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____


S

INSTRUMENT

OS

Observaciónen el hogar dela forma depreparar lapapilla

Condiciones en la queesta almacenada lapapilla

Preparación de lapapilla

Utiliza utensiliosdados por elprograma

Pone dos medidasllenas de Mi papilla

Envase abiertoEnvase cerrado

Si___ No____

Si___ No____

Si___ No____

¿Quéfactores seobservan enlapreparaciónde Mi

papilla?

34



Evaluación del programa de Maternidad Gratuita en embarazadas……..Utiliza dos medidas deagua hervida

Añade azúcar

Mezcla bien lapreparación

El niño consume toda

la preparación

Que hace con la sobraque queda de Mipapilla

Si___ No____

Si___ No____

Si___ No____

La desechaLe vuelve a dar alniñoDa a otros miembrosde la familiaDa a los animales

VARIABLE DEFINCION CATEGORÍ

A

INDICADOR ESCALA ITEMS TÉCNICAS INSTRUMENT

OS

Nivel socio-económicode la familia del niño/a

Son loselementos quedeterminan elestudio de

sociedad

Factoressociales

Edad de lamadre

Tenencia de lavivienda

Tipo devivienda

>15 años16-30 años31-45 años45 y +

PropiaArrendadaOtros

CementoCañaMadera

¿Cuál es su edad?

¿Cuál es la tenencia de lavivienda?

¿Cuál es el tipo devivienda?

Entrevista Guía deentrevista

35




Hacinamiento

Agua

Energíaeléctrica

Eliminación deexcretas

Mixta

> 5 miembros6-10 miembros11 y +

PotablePozoEntubada

BanqueroOtros

Si__ No___

AlcantarilladoCampo abiertoLetrinaOtros

¿Cuántos miembros vivendentro de la vivienda?

¿Qué tipo de agua utiliza?

¿Cuenta con energíaeléctrica?¿Cómo elimina lasexcretas?

VARIABLE DEFINCION CATEGORÍA INDICADOR ESCALA ITEMS TÉCNICAS INSTRUMENT

OS

Conocimiento yactitudes relacionadoscon la alimentación enlos niños de 6 meses a3 años

Conllevar yentender losdiferentesfactores que senecesitan en lanutrición delmenor de 6

Actitudes Le da actualmenteleche materna

Que edad tenía suhijo cuando dejode darle lechematerna

Si___ No___

Edad en mesesNo sabeNo recuerda

¿Cuáles son loscomportamientos yconocimientossobre su niño?

Entrevista Cuestionario deentrevista

36



Evaluación del programa de Maternidad Gratuita en embarazadas……..meses a 3años Le da biberón

Que alimento leda en el biberón

Al preparar el

biberón con quetipo de agua lorealiza

Cuál es elalimento que leda a su hijo

Ha recibidovitamina A su niñoen los últimos 6meses

Si___ No___

ColadaLeche de vacaLeche de tarroOtros

Agua hervidaAgua envasada

Agua no tratada

Mi papillaCerealesLeguminosaHuevosEmbutidosLecheVegetales y frutasAgua aromáticaGolosinasOtros

Si___ No___

VARIABLE DEFINCIO

N

CATEGORÍA INDICADOR ESCALA ITEMS TÉCNICAS INSTRUMENT

OS

37




Conocimientos

Le ha dado a su niño en losúltimos 15 días suplementode hierro

Le ha dado a su niño otrasvitaminas

Se ha enfermado condiarrea en los últimos 15

días

Ha escuchado informaciónsobre el PANN 2000

Esta inscrito su niño en elprograma PANN 2000

Cuántas veces ha recibidola papilla en el último mes

Le han indicado comopreparar la papilla

Cuántas veces al día le daMi papilla

Le gusta la papilla a su hijo

Ha recibido charlas decapacitación sobre MIpapilla

La capacitación fue

Si___ No___

Si___ No___

Si___ No___

Si___ No___

Si___ No___

0-12-33 y +

Si___ No___

1-2 veces3-4 veces5 y +

Si___ No___

Si___ No___

ClaraPoco ClaraNo entendió

38




METODOLOGÍA

El estudio investigativo es sobre la eficacia del Programa PANN

2000 en los niños de 6 a 36 meses de edad, en donde se utilizará

un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal.

Es descriptivo porque se evaluará el comportamiento de los

menores de 6 meses a 3 años.

Es prospectivo porque se necesitará un cierto periodo para el

análisis de los grupos.

Universo

Lo constituye el personal de enfermería de las Unidades Operativas

y la población de 6 meses hasta 3 años atendidos en los sub-

centros Santa Clara, Horacio Hidrovo y Nueva Esperanza.

Personal de enfermería

Santa Clara 2

Horacio Hidrovo 1Nueva esperanza 2

Población de 6 meses hasta 3 años

Santa Clara 948

Horacio Hidrovo 669

Nueva Esperanza 502

39




Muestra

Dentro del estudio investigativo se realizaran dos tipos de encuesta

dirigidas al:


Población de 6 a 36 meses


Para la realización de la muestra por ser el universo pequeño se

realizará la encuesta a todo el personal de enfermería de las

Unidades Operativas a investigar

Santa Clara 2

Horacio Hidrovo 1

Nueva esperanza 2

Total 5

Población de 6 meses hasta 3 años

Para obtener la muestra de la población del menor de 6 hasta 36

meses se considera la suma de las poblaciones en estudio (2119)

n = ?

e = 10 %

Z = 1.96 (tabla de distribución normal para el 95% de confiabilidad)

N = 2119

p = 0.50

q = 0.50 q = 1-p

40




pq Z e N

N pq Z n

²².

.².

+

=

)0501)(50.0)²(96.1()²10.0)(2119(

)2119)(0501)(50.0)²(96.1(

−+

−=n

)5.0)(50.0)(8416.3()01.0)(2119(

)2119)(5.0)(50.0)(8416.3(

+

=n

n = 91.87 ≈ 92

METODOS DE INVESTIGACION

Deductivo: Porque se procederá lógicamente del análisis

universal a lo particular.

TECNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION

Entrevistas Técnica documental

Observación

Instrumento trabajo de campo

Cuaderno de notas

Cámara fotográfica

Fichas clínicas

Ficha de investigación

Formularios

Cuestionario

Recursos humanos

Directora de tesis

Investigadoras

41




Grupo de mujeres y niños

Personal de enfermería de las Unidades Operativas

42




CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

2007 2008

ACTIVIDADMES Octubre Nov. Dic. Enero Febrero Marzo AbrilSEMAN

A 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Elaboración del protocolo x x

x

x

x x

Aprobación del protocolo x x

Recolección estadística x x x x x xy bibliográfica

Trabajo de campo y de observación x x x x x x x x

Análisis e interpretación de resultados x x

Pruebas y ajustes x

Elaboración de la tesis x x

Corrección del borrador x

43




Informe final y presentación x

44




BIBLIOGRAFIA

DC: Pan American Health Organization, 2001

Diagnóstico de Salud sub-centro Horacio Hidrovo. 2006

Diagnóstico de Salud sub-centro Nueva Esperanza. 2007

Diagnóstico de Salud Sub-centro Santa Clara. 2007

Larrea C, Freire WB, Lutter C. Equidad desde el principio:situación nutricional de los niños ecuatorianos. Washington,2006

Ministerio de Salud Pública. PANN 2000. Programa Nacional deAlimentación y Nutrición. Especificaciones Técnicas: Papilla. 13de junio del 2000.

OPS. Principios de Orientación de la AlimentaciónComplementaria del Niño Amamantado. Washington DC:Organización Panamericana de la Salud, 2002a.

OPS. Salud en Las Américas. Vol II, Publ. 587, Washington, DCPan American Health Organization 2002b.

Rodríguez A, Guamán G, Nelson DP. Estado nutricional de losniños de cinco provincias del Ecuador con respecto a la vitaminaA. Bol Oficina Sanit Panam 2001;120(2):117-123.}

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Anteproyecto maternidad gratuita

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