Seguridad Social para todos

E P I C R I S I S

I N G R E S O D E P A C I E N T E E G R E S O D E P A C I E N T E

F E C H A y -V H O R A F E C H A H O R A D I A G N O S T I C O D E I N G R E S O /

D I A G N O S T I C O D E A L T A

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A N T E C E D E N T E S

HlSTORI,g-1VtEDICA A C T U A L Sntor jas S ignos 0 Problema 3 Pr incipales ^

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E V O L U C N Evolucin a! alta, ( D r o b l e m a s pendientes de estudio o Rp . J. ^

T R A T A M I E N T O

Saguridad Social para todos DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL N 001 - ESSALUD 2014

Red Asistencial Lambayeque

c d i g o N 1 5 0 0 6 8

INFORME DE ALTA

El jefe del ervicio de. 4 1 ^ de! Hospital /y/:P^^-

ANEXO N02 2^1 ABR201

FORMATO DE CONTRARREFERENCIA Oia Mes Ao DNI Acto Mdico

Apellido paterno Apellido materno Nombres

TIPO ^Mdica

Mdica farmacolgica Administrativa

II. Conclusiones y recomendaciones de controles Clnicos y/o analticos

1

J

R E C E T A - V A L E (JAR J A R S )

( J A R - C H ) 022614

MININTER CA KT- >/O O

C O N S U L T O R I O -3 7 7 3 6^

N R O . T P S N R O . C I P

'"k5't'^'0^ '7(1 / ' - . r l (-j J. ' (V G R A D O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL TITULAR

B E N E F

H CIAR APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE

P R E S C R I P C I N P R 0 D U C T 0 U. Med. C A N T I D A D P R 0 D U C T 0 U. Med. NROS L E T R A S

\

lo )^ 1

CANTIDAD

D E S P A C H A D A O B S E R V A C I O N E S

F E C H A DE EXPEDICIN DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA F E C H A DE EXPIRACIN

- ^

/ Pedro Pateto -asa / / f

FIRMA Y P O S T F I R M A D E L M D I C O FIRMA Y POSTFIRMA DEL AUXILIAR DE FARMACIA FIRMA Y POSTFIRMA D E L BENEFICIARIO * C U A L Q U I E R O M I S I O N D E R E G I S T R O , I N V A L I D A L A P R E S E N T E R E C E T A

EsSalud M A S S A t U D P A R A MAS f S R U A N O S

RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

Chic layo Telf.: 237776

www.essalud.gob.pe

RECETA MDICA MLTIPLE

0251559

Sel lo del Serv ic io

F E C H A

APELLIDOS Y NOMBRES K ,1

E S S A L U D

C A R D l U L O G i f t

Fecha de Cita R / 0 4 / 2 0 1

Medico s REQELHE DIAZ RAHIRO

Consultorio EKterno; j i JO

Qrdsn/Total/TurnQ s 5 / 4 / TURNO TftR

ilOGR^FIA l A Y H O L T L R

N A C A R O I O L Q G U

Tipo AtenciR i ATENCOH PROCEDHENTO S - HOLTER

Paciente : BENDEZU ROHASNCO SERAFIM

Hxst .ci in. 2 5 3 4 2 3 Autogener. 5 492BDPAS0QV Tipo Aseg. ; C0NY5E/0BLI6AT0RI0

Condicin i HDIC.RECITADO (Continuador

Acto nedico. f 7 0 5 4 5 3

Tersndlibta i KORYB Fecha : 20/03/2015 Hora ; 1;ii:00

"RESPIRA UIDA... 3UHIGS CONTRA LA TBER

C

ULOSIS"

ESSALUD

CARDIOLOGIA // 1-

F e c h a * Cita ^ 0 4 / 0 5 / 2 0 1 5 Hora de Cita ^ 2 . 0 0

Medico 5 RODRGUEZ FERMANDEZ OSCA

Consultorio Externo;

Orden/Total/Turno i 1 / 4 / TURNO Ti

Tipo Atencin ATENCIOW PROCEBIHIENT - HOLIIR

Paciente = BENDEZ POHASUNCO SERAFIN

Hirt.ciin. 2 5 3 4 2 3 Autogener. : 490621KDPA3009 Tipo Aseg, s TONYUGE/OBLIGATORIO

Condicin ; RECITA (Continuadori

. o w i 9 9 7 5 |

Tersinalista % KARLA

Fecha ; 1 6 / 0 3 / 2 0 1 5 Hora ; OsOlS

"mm RENAL PARA TOBOS!... Bebe agua y protege tus rifees,.