ANTECEDENTES

ANTECEDENTES◦ La administración del fondo tiene

una experiencia de 17 meses. La curva de aprendizaje ha reflejado un gran incremento de siniestralidad, especialmente en los últimos cinco meses sobre los cuales se realiza el análisis.

SOLUCIÓN AL PROBLEMA◦ Realizar modificaciones al plan, de

acuerdo al análisis por rubro.

FONDO INTERCONGREGACIONAL DE SALUD

SINIESTRALIDADANALISIS GENERAL ACTUAL

CONCEPTO 01/Feb/09 al 31/Ene/10 01/Feb/10 al 31/Jun/10 TOTALFACTURACIONFacturas Mensuales 304.759,00 130.840,87 435.599,87 Déficit Facturado - 55,90 55,90

Total Facturación 304.759,00 130.896,77 435.655,77 Gasto ReembolsosValor Presentado 367.324,97 250.375,21 617.700,18 Valor Pagado 224.851,24 146.792,06 371.643,30

# Liquidaciones 2.687,00 4.310,00 6.997,00 # Reclamos Promedio por Mes 224 862 411,59 SINIESTRALIDAD SIN IBNR 73,78% 112,14% 85,31%OTROS GASTOSComisión Nova 17.066,48 7.327,09 24.393,57

Comisión Humana 15.237,95 6.542,04 21.779,99 Total Otros Gastos 32.304,43 13.869,13 46.173,56 % OTROS GASTOS / FACT. TOTAL 10,60% 10,60% 10,60%% TOTAL GASTOS SIN IBNR/ FACT. TOTAL 84,38% 122,74% 95,91%Déficit / Superávit del Fondo sin IBNR 47.603,33 -29.764,42 17.838,91

CONCEPTO 01/Feb/09 al 31/Ene/10 01/Feb/10 al 31/Jun/10 TOTALFACTURACIONFacturas Mensuales 304.759,00 130.840,87 435.599,87 Déficit Facturado - 55,90 55,90

Total Facturación 304.759,00 130.896,77 435.655,77 Gasto ReembolsosValor Presentado 367.324,97 250.375,21 617.700,18 Valor Pagado 224.851,24 146.792,06 371.643,30

# Liquidaciones 2.687,00 4.310,00 6.997,00 # Reclamos Promedio por Mes 224 862 411,59 SINIESTRALIDAD SIN IBNR 73,78% 112,14% 85,31%OTROS GASTOSComisión Nova 17.066,48 7.327,09 24.393,57

Comisión Humana 15.237,95 6.542,04 21.779,99 Total Otros Gastos 32.304,43 13.869,13 46.173,56 % OTROS GASTOS / FACT. TOTAL 10,60% 10,60% 10,60%% TOTAL GASTOS SIN IBNR/ FACT. TOTAL 84,38% 122,74% 95,91%Déficit / Superávit del Fondo sin IBNR 47.603,33 -29.764,42 17.838,91

SINIESTRALIDAD ACUMULADA 95,91%SINIESTRALIDAD ACUMULADA 95,91%

Análisis sobre los reclamos de los últimos cinco meses, identificando el comportamiento por cada tipo de atención, ambulatoria u hospitalaria, y dentro de cada tipo de atención cuál rubro representaba un mayor gasto.

El análisis de los reclamos se proyectan a un resultado anual.

La investigación refleja el ahorro que se puede considerar realizando diferentes cambios al plan actual.

Se ha considerando una prima USD 30,00.

ANALISIS DEL FONDO A SEPTIEMBRE 2010

Se realiza un incremento en la prima a USD 30,00 mensual

Cambios en coberturas del fondo: Deducible: Se incrementa el deducible a USD 80,00

anuales. Consultas médicas: Se cubrirán consultas médicas al 80%

en circulo cerrado y al 60% en circulo abierto con un tope de USD 25,00 (aplica deducible).

Exámenes de imagen y laboratorio: Se cubrirán al 80% en circulo cerrado y al 60% en circulo abierto (aplica deducible).

Medicinas: Se cubrirán al 80% en circulo cerrado y al 60% en circulo abierto (aplica deducible).

Hospitalizaciones: Toda hospitalización se cubrirá de acuerdo a la tabla de honorarios VOZANDES y al 80%.

Se negociará la aplicación del descuento a los religiosos y religiosas en la clínica PASTEUR.

RESUMEN PROPUESTA RCBRESUMEN PROPUESTA RCB

PRIMA UNITARIA ASEGURADOS PRIMA TOTALSINIESTROS

CALCULADOS

SINIESTROS CALCULADOS -

DEDUCIBLE

GASTOS OPERATIVOS

SINIESTRALIDAD

$ 30,00 1004 $ 361.440,00 $ 286.932,03 $ 260.552,87 $ 38.312,64 83%

PROPUESTA RCBPROPUESTA RCB

ESCENARIO 1 (panorama actual)ESCENARIO 1 (panorama actual)

•El grupo de asegurados utiliza en un 97% cuadro abierto y El grupo de asegurados utiliza en un 97% cuadro abierto y en un 3% círculo cerradoen un 3% círculo cerrado

• Total ahorro aproximado: Total ahorro aproximado: $ 90.347,61

•Asegurados: 1004 personasAsegurados: 1004 personas


ESCENARIO 1 (panorama actual)ESCENARIO 1 (panorama actual)•Considerando 804 personas aseguradas:Considerando 804 personas aseguradas:

•Considerando 1304 personas aseguradas:Considerando 1304 personas aseguradas:


CALCULADOSGASTOS

OPERATIVOSSINIESTRALIDAD

30 804 $ 289.440,00 $ 227.067,08 $ 30.680,64 89%


CALCULADOSGASTOS

OPERATIVOSSINIESTRALIDAD

30 1304 $ 469.440,00 $ 374.839,19 $ 49.760,64 90%


ESCENARIO 2ESCENARIO 2





CALCULADOS


DEDUCIBLE

GASTOS OPERATIVOS

SINIESTRALIDAD

$ 30,00 1004 $ 361.440,00 $ 299.471,02 $ 285.471,07 $ 38.312,64 90%


ESCENARIO 3ESCENARIO 3





CALCULADOS


DEDUCIBLE

GASTOS OPERATIVOS

SINIESTRALIDAD

$ 30,00 1004 $ 361.440,00 $ 305.514,26 $ 298.941,84 $ 38.312,64 93%

1. Información: 24 horas del día, 365 días del año.2. Ejecutivos (as) de Cuenta, quienes atenderán los requerimientos de los

asegurados.3. Horario de atención de lunes a viernes de 8h30 a 17h30. 4. Asesoría personalizada para nuestros clientes en: coberturas, beneficios,

procedimientos, centros médicos en convenio, urgencias médicas, hospitalizaciones, prestadores adicionales, entre otros.

5. Trámite de reclamos e indemnizaciones bajo nuestro estándar de pago. 6. Tramitar inclusiones, exclusiones (previa solicitud del cliente) y realizar el cuadre

de las facturas mensuales de los seguros de pago periódico.7. Realizar gestión de cobranza (Compañía de Seguros; Proveedores, Asegurados).

SERVICIOS EXCLUSIVOS

SERVICIO OFRECIDO RAUL COKA BARRIGA

PUNTO DE SERVICIOPUNTO DE SERVICIO1. Administrador de Negocios que visita las instalaciones.2. Horarios de Atención del punto de servicio: de acuerdo a

requerimientos del cliente.3. Envío de correspondencia con mensajero de Raúl Coka Barriga (incluye:

reclamos, movimientos de pólizas).

1. Pago de reclamos de asistencia médica en 5 días laborables. Aplica en seguro de personas.

2. Acreditación directa a la cuenta corriente o de ahorros del asegurado. Aplica en seguros de personas.

3. Envío de liquidación del reclamo y confirmación de la transferencia vía correo electrónico.

PAGO DE RECLAMOSPAGO DE RECLAMOS


ADMINISTRACION DE CUENTAADMINISTRACION DE CUENTA

1. Administración Integral de la cuenta y de la Ejecutiva (o) a cargo.2. Generar reportes y estadísticas de pago de reclamos.3. Supervisión de Ejecutivos de Cuenta en:

* Pago de reclamos e indemnizaciones al asegurado en el tiempo estipulado.* Seguimiento y solución de reclamos problema.* Asesoría, atención y servicio adecuado al cliente. * Emisión y cobranza de facturas.

4. Desarrollo de procesos para la administración eficiente de la cuenta.

Administración del Autoseguro a través de nuestro Administrador de Negocios, quién tendrá a cargo las siguientes responsabilidades:


5. Preparación de Informes y presentación de nuestra gestión trimestral al Departamento de Recursos Humanos o miembros del Comité de Contratación de Seguros:

* Reporte de Reclamos Pagados.* Número de Reclamos Procesados.* Reporte de Siniestralidad.* Reporte de Enfermedades Frecuentes.* Reporte de Enfermedades por Severidad.* Numero de reclamos pagados y el valor por cada Proveedor.* Eficiencia y Cumplimiento en Pago de Reclamos (Reclamos pagados a tiempo).

6. Elaboración de Informe Técnico, con conclusiones y recomendaciones para la renovación.

ADMINISTRACION DE CUENTAADMINISTRACION DE CUENTA


PLAN DE COMUNICACION

Las coberturas se informarán de la siguiente manera:

• Envío de un mailings para que sean direccionados a todos los integrantes del fondo en fechas pre establecidas.

• Se realizarán charlas informativas, comunicando coberturas, modos de utilización del circulo cerrado y procedimientos para reembolsos.

•Información 24 horas, 365 días (1800 raul coka 099 911 911)

Ejemplos

PROCESO DE FACTURACION Y MOVIMIENTOS

INGRESOS PARA EL FONDO INTERCONGREGACIONAL DE SALUD

• Superavit que se proyecta para la siguiente vigencia realizando los cambios al plan.

• Ingresos relacionados con los nuevos negocios que se puedan concretar en diferentes ramos dentro de las comunidades.

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