En la ciudad de ……, a las ……… horas del día ………… de ………… de……….-

Ante mí, ………………………, Notario de este domicilio, comparece la señora

……………………, de ……………… años de edad, ………………, de este domicilio, a

quien no conozco pero identifico por medio de su Documento Unico de

Identidad número …………………………………, Y ME DICE: Que en este acto y en

virtud del presente instrumento, recibe de parte del señor

…………………………, la suma de …………… DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE

AMERICA, en calidad de pago de indemnización por accidente de

tránsito ocurrido el día ………… del corriente mes y año, en la …………

avenida ……… y ……… calle, en el vehículo propiedad del mencionado

señor ……………, el cual es de las siguientes características: PLACAS:

……………; AÑO: ………………………………; MARCA: …………………; CLASE: …………; COLOR:

…………………; vehículo que al momento del percance ya mencionado no era

conducido por el propietario, así mismo me sigue manifestando la

compareciente que con la cantidad ya establecida se da por

resarcida de los daños ocurridos en su persona debido al accidente,

es decir las lesiones que sufrió, en consecuencia no tiene

absolutamente nada que reclamar por los daños sufridos en dicho

accidente, revocando la Instancia Particular, pues como dijo ya no

tiene nada que reclamar, tanto al propietario de dicho vehículo

como a la persona que lo conducía en el momento del accidente.- Así

se expresó la compareciente a quién expliqué los efectos legales de

la presente Acta Notarial que consta de una hoja útil, y leída que

se la hube en un solo acto sin interrupción, me manifiesta que está

redactada conforme su voluntad, ratifica su contenido y para

constancia firma conmigo.- DE TODO DOY FE.-