AnsiedadAnsiedadDra. Lilia Solórzano Sandoval.Dra. Lilia Solórzano Sandoval.

Hospital Cima Hospital Cima UCRUCR20112011

Trastornos de Trastornos de Ansiedad:Ansiedad:

CConjunto de comportamientos cuyo onjunto de comportamientos cuyo síntoma principal es la ansiedad en síntoma principal es la ansiedad en

alguna de sus formas. alguna de sus formas. Los trastornos de ansiedad provocan Los trastornos de ansiedad provocan un deterioro en el desempeño diario, un deterioro en el desempeño diario,

y y además… además…

Qué es?Qué es?Un estado emocional Un estado emocional

desagradable, de angustia, una desagradable, de angustia, una sensación de miedo, temor o sensación de miedo, temor o

aprensión aprensión “inapropiada o injustificada”…“inapropiada o injustificada”…

The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13

AnsiedadAnsiedad

Grave problema de Salud PúblicaGrave problema de Salud Pública

Carga Económica de los Carga Económica de los Trastornos de Ansiedad*Trastornos de Ansiedad*

Costo total $42.3 mil millones de dólares US en 1990

Tratamiento psiquiátrico

(31%)

Tratamiento médico (54%)

Costo laboral (10%)

Costos de mortalidad (3%)

Costos farmacéuticos

(2%)

*Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no trastorno obsesivo-compulsivo (OCD).

Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:427-435.

Prevalencia de la Depresión y Prevalencia de la Depresión y los Trastornos de Ansiedad los Trastornos de Ansiedad

ComúnComún

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

TDM TAS TEPT TAG TP

Toda la vida

12 meses

Pre

vale

nci

a (%

)*

TDM = trastorno depresivo mayor.*Los datos de TAS (trastornoansiedad social, TAG trastorno de ansiedad generalizada y TP trastorno de pánico se tomaron de la Encuesta Nacional de comorbilidad (NCS), parte 1 N=8,098).1 Los datos de TEPT se tomaron de NCS, parte 2 (N=5,877).2

1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.2. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.

Comorbilidad de los Trastornos de Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Ansiedad y otros Trastornos

PsiquiátricosPsiquiátricos

Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

Diagnóstico Índice (%)Diagnóstico Índice (%)

Comórbido con:Comórbido con: TASTAS TAGTAG TPTP TEPTTEPT

Cualquier trastorno Cualquier trastorno psiquiátricopsiquiátrico

67-9267-92 80-9080-90 74-9074-90 73-8373-83

TDMTDM 15-2115-21 62-6762-67 56-7356-73 37-4837-48

TA SocialTA Social —— 3434 2020 2828

TAGTAG 2727 —— 2525 1717

T PanicoT Panico 1414 2424 —— 77

TEPTEP 1515 1313 99 ——

Abuso de alcoholAbuso de alcohol 3535 3737 5454 3535

Abuso de Abuso de sustanciassustancias

2424 2727 4343 2929

AnsiedadAnsiedad

Patrón de respuesta ante la sorpresa.Patrón de respuesta ante la sorpresa. Condicionamiento y aprendizaje.Condicionamiento y aprendizaje. Temor.Temor. Ira y agresión.Ira y agresión. Clínica.Clínica. Trasfondo bioquímico y hormonal.Trasfondo bioquímico y hormonal. Estructuras involucradas.Estructuras involucradas. Evolución de la ansiedad sostenida.Evolución de la ansiedad sostenida. Tratamientos.Tratamientos.

Patrón de respuesta ante sorpresa.Patrón de respuesta ante sorpresa.

Condicionamiento y aprendizajeCondicionamiento y aprendizaje

Proceso de envoltorio de axones Proceso de envoltorio de axones humanos no finaliza hasta edad adulta. humanos no finaliza hasta edad adulta.

Con el tiempo los axones continúan su Con el tiempo los axones continúan su crecimiento en respuesta a la crecimiento en respuesta a la experiencia.experiencia.

Una vez que los axones están Una vez que los axones están

mielinizados los cambios que pueden mielinizados los cambios que pueden sufrir son limitados.sufrir son limitados.

TemorTemor

Ira y agresión.Ira y agresión.

CLÍNICACLÍNICAFísicosFísicos Dolor torácicoDolor torácico Dificultad para respirarDificultad para respirar MareoMareo Sensación de asfixiaSensación de asfixia Sudoración profusaSudoración profusa

PsicológicosPsicológicos Sentimientos de terrorSentimientos de terror NerviosismoNerviosismo IrritabilidadIrritabilidad Dificultad para concentrarseDificultad para concentrarse

IntelectualesIntelectuales Alteración en la forma de pensar (sensación de peligro exagerada)

Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad

Trastorno de pánico Trastorno de pánico (con o sin agorafobia )(con o sin agorafobia ) Crisis de angustia (ataques de pánico)Crisis de angustia (ataques de pánico) Recurrentes/repentinasRecurrentes/repentinas Pueden durar 10 a 30 minutosPueden durar 10 a 30 minutos Dolor torácico, sensación de ahogo, miedo de morirDolor torácico, sensación de ahogo, miedo de morir

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ansiedad y preocupación excesivas la mayoría de los días (mínimo 6 Ansiedad y preocupación excesivas la mayoría de los días (mínimo 6

meses)meses) Preocupación excesiva por el dinero, quehaceres domésticos, la saludPreocupación excesiva por el dinero, quehaceres domésticos, la salud

Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad

Trastorno por estrés postraumático (TEPT)Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Aparece tras la exposición a una experiencia extremadamente Aparece tras la exposición a una experiencia extremadamente

traumática y estresante (muerte, accidente)traumática y estresante (muerte, accidente) Tienden a evitar las situaciones relacionadas con el traumaTienden a evitar las situaciones relacionadas con el trauma

Trastorno de ansiedad (fobia social)Trastorno de ansiedad (fobia social) Ansiedad significativa causada por la exposición a cierto tipo de Ansiedad significativa causada por la exposición a cierto tipo de

situacionessituaciones Evita actividades sociales tales como hablar, comer, beber, escribir en Evita actividades sociales tales como hablar, comer, beber, escribir en

públicopúblico

Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente que Presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente que

provocan malestarprovocan malestar Acciones repetitivasAcciones repetitivas

Fobia específicaFobia específica Ansiedad significativa causada por la exposición a un objeto o situación Ansiedad significativa causada por la exposición a un objeto o situación

determinados que se teme; por lo general, se tiende a evitar esas determinados que se teme; por lo general, se tiende a evitar esas cosascosas

Trastornos de pánicoTrastornos de pánico

Gran concordancia en estudios de gemelos Gran concordancia en estudios de gemelos monocigóticos.monocigóticos.

Síntomas cardiacos prominentes:Síntomas cardiacos prominentes:

1.1. Hipótesis del lactatoHipótesis del lactato

2.2. Hipótesis respiratoriaHipótesis respiratoria

3.3. Hipótesis noradrenérgicaHipótesis noradrenérgica

4.4. Disfunción serotoninérgicaDisfunción serotoninérgica

Trasfondo bioquímico y hormonalTrasfondo bioquímico y hormonal

Comorbilidad en Ansiedad /Depresión*Comorbilidad en Ansiedad /Depresión*

*La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de ansiedad durante toda la vida.1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.

27% (TOC + depresión5)

37%

(TAS + depresión2)

62%

(TAG + depresión1)

56% (TP + depresión3)

48%

(TEPT + depresión4)

42% (fobia simple +

depresión2)

TAG

TPFobia Específica TEPT

TAS

TOC

Depresión

Ánimo, emoción, función cognitiva

Motivación

SexoApetito

Agresión

AnsiedadIrritabilidad

Energía Interés

Impulsividad

Impulso

NE 5-HT

Dopamina

Neurotransmisores que participan en Neurotransmisores que participan en la regulación del estado de ánimola regulación del estado de ánimo

Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications . 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.

Estructuras involucradasEstructuras involucradas

Evolución de la ansiedad sostenidaEvolución de la ansiedad sostenida

HPA= eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical.Adaptado de: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21:293-307.Kendler KS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:929-937.

Psicopatología de los Trastornos de Ansiedad: Psicopatología de los Trastornos de Ansiedad: Naturaleza y Medio AmbienteNaturaleza y Medio Ambiente

Vulnerabilidad/plasticidad fenotípica

Factores genéticos

Depresión

Experiencia y factor ambiental

Apoyo social

TraumatismosIntervenciónpsiquiátrica

Disfunción del eje HPA Enfermedad psicoinmune

Genes de vulnerabilidad y

resistencia

Trayectoria dedesarrollo

Ansiedad

*Proporción de probabilidad de depresión tomando en cuenta por lo menos un evento estresante en la vida para N=2395, poblacion gemelar femenina en 9 años.

Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1243-1251.

Los eventos estresantes de la vida Los eventos estresantes de la vida declinan progresivamente en la declinan progresivamente en la provocación de depresiónprovocación de depresión

Fenómeno “Provocador”

Con aumento de episodios depresivos:

Riesgo de depresión

Asociación con eventos estresantes de la vida

No. de episodios depresivos previos

Probabilidad de stress reciente en la vida*

Riesgo (%) de depresión

inicio por mes

10

8

6

4

2

0 0

Rie

sgo

1 2 3 4 5 6 7-8 9-11

Relación Temporal entre TDM y Relación Temporal entre TDM y Trastornos de AnsiedadTrastornos de Ansiedad

Cuando es comórbido con TDM:Cuando es comórbido con TDM: TAS precedió al TDM en 65% de los TAS precedió al TDM en 65% de los

casoscasos TAG precedió al TDM en 63% de los TAG precedió al TDM en 63% de los

casoscasos TEPT precedió al TDM en 53% a 78% TEPT precedió al TDM en 53% a 78%

de los casosde los casos TP precedió al TDM en 29% de los TP precedió al TDM en 29% de los

casoscasosTDM = Trastorno Depresivo mayorKaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):69-76.

Implicaciones de la Depresión Comórbida y Implicaciones de la Depresión Comórbida y los Trastornos de Ansiedadlos Trastornos de Ansiedad

Mayorseveridad de

síntomas

Curso más crónico de la enfermedad

Mayor afectación funcional

Aumento del uso de recursos para el cuidado de la

salud

Menor respuesta al tratamiento

Mayor afectación laboral

Aumento de la carga para la

sociedad

Mayorincidencia de

suicidio

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 8):11-14.Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 17):33-37.Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

DEPRESIÓN y ANSIEDADDEPRESIÓN y ANSIEDAD

Aproximadamente del 58% al 90% de comorbilidad Aproximadamente del 58% al 90% de comorbilidad

Dos tercios de los deprimidos manifiestan un Dos tercios de los deprimidos manifiestan un

trastorno de ansiedad.trastorno de ansiedad.

Riesgo más alto de cometer suicidio y mayor Riesgo más alto de cometer suicidio y mayor

deterioro laboral, social y familiardeterioro laboral, social y familiar

Stress y cerebro.Stress y cerebro.2700-2700-

2500-2500-

2300-2300-

2100-2100-

1900-1900-

1700-1700-00 100100

00200200

00300300

00400400

00

.0044-.0044-

.0040-.0040-

.0036-.0036-

.0032-.0032-

.0026-.0026-

.0024-.0024-1212 1818 2424 3030 363612-12-

10-10-

9-9-

8-8-

7-7-

6-6-

5-5-

00 1010 2020 3030 4040

Vol

umen

Hip

ocam

pal I

zqui

erdo

(m

m3)

Indi

ce V

olum

en H

ipoc

ampa

l

Dias deprimido

Vol

umen

Hip

ocam

pal (

ml)

Cortisol Plasmático Promedio (µg/dL)

Meses de exposición al combate

DepresiónSíndrome de Cushing

Estrés de Combate

Sapolsky, Science, 1996

TEPT

No TEPT

Posibilidad de revertir el dañoPosibilidad de revertir el daño

ECT=terapia electroconvulsiva.Adaptado de: Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.

Stress

Glucocorticoides

BDNF

Supervivencia y desarrollo normales

Atrofia/muerte de las neuronas

BDNF

Aumenta la supervivencia y el

crecimiento

5-HT y NE

Glucocorticoides

Farmacoterapia, ECT, psicoterapia, ejercicio físico. Sol?, chocolate?, relaciones sexuales?

Ramificación dendrítica

TratamientosTratamientos !!!!!!!!

Inmediato efecto:Inmediato efecto: Tafil gotasTafil gotas Vacaciones!: familia, ejercicio, sol, tranquilidad, Vacaciones!: familia, ejercicio, sol, tranquilidad,

apagar el celular!!!!apagar el celular!!!! Cuidado con el alcohol!Cuidado con el alcohol! No cafeína.No cafeína. Terapias alternativas: yoga, etc. Terapias alternativas: yoga, etc.

Mediano plazo:Mediano plazo: Antidepresivos!!! ISRS como primera elección.Antidepresivos!!! ISRS como primera elección.

AcicalamientoAcicalamiento

BenzodiacepinasBenzodiacepinas Buenas, Bonitas, Baratas!!!!!!!Buenas, Bonitas, Baratas!!!!!!!

Trabajan a través del receptor del GABATrabajan a través del receptor del GABA

Sólo hasta por 6 semanas EN FORMA FIJA Y Sólo hasta por 6 semanas EN FORMA FIJA Y CONTINUA.CONTINUA.

Se pueden combinarSe pueden combinar

Evitan el mal aprendizaje bioquímicoEvitan el mal aprendizaje bioquímico

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Ansiedad y depresión están ligadas Ansiedad y depresión están ligadas biológicamente.biológicamente.

El cerebro tiene estructuras funcionales y El cerebro tiene estructuras funcionales y anatómicas que están involucradas en la anatómicas que están involucradas en la producción de ansiedad y depresión.producción de ansiedad y depresión.

Reconocimiento de estas enfermedades Reconocimiento de estas enfermedades tempranamente, con un tratamiento tempranamente, con un tratamiento apropiado, producen menos posibilidad de apropiado, producen menos posibilidad de que la enfermedad empeore y recurra.que la enfermedad empeore y recurra.