Anorexia juvenil Un programa sistémico trifocal para el tratamiento hospitalario. Dr. Kurt...

Anorexia juvenilUn programa sistémico trifocal para el

tratamiento hospitalario.

Dr. Kurt Ludewig©Hamburgo / Munster, Alemania

Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 2

Anorexia juvenil:„Ayuna por amor“

• Introducción

• 1a parte Un entendimiento útil

• 2a parte Un programa „trifocal“


Punto de partida

Los problemas típicos del tratamiento hospitalario se habían incrementado por el aumento de la demanda:

a. Peligro de replicar el contexto necesidad de generar un contexto

aceptable para todos los participantes

b. Agobio y desacuerdo en el personal necesidad de aplicar un procedimiento standard que sirva de alivio para todos


(1) Anorexia juvenil

Algunos datos sobre la anorexia juvenil

• Comienzo: En general entre los 14 y 18 años.

• Prevalencia: 1-3% de todas las mujeres entre los 12-20 años;

La proporción por sexo varía alrededor de 95-5% mujer/varón.


(2) Pautas para el diagnóstico según ICD 10

1. Peso corporal15% de disminución ó BMI 17,5 (varía en adolescentes por edad)

2. Disminución autoinducida de pesoEvitación de alimentos altamente calóricos, vómito, actividades corporales exageradas, abuso de laxantes, inhibidores de apetito, diuréticos...

3. Peculiaridades psíquicasImagen corporal distorsionada, miedo fóbico a la gordura, ideal de peso muy bajo, estado anímico depresivo ...

4. Trastornos somáticos en especial, endocrínicos

5. Desarrollo puberal retardado / inhibido


(3) Resultados científicos – Prognóstico I

Prognóstico trás una terapia: < según investigaciones longitudinales >

• 30 % a 35% de remisión total o parcial

± 19-25% con cursos crónicoshasta 10% de cursos letales (debido esp. a las consecuencias)± 50% comportamiento alimenticio alterado permanente

• ± 50% mantienen una comorbilidad difusa permanente (en especial: trastornos afectivos y de ansiedad, alcoholismo etc.

(Descontando la comorbilidad se encontraron sólo ± 21% de mujeres „sanas“ luego de una fase anoréctica).

• Después de 33 años se encuentra todavía en 5% de las afectadas la sintomática básica específica; una mejoría luego de 12 años es cada vez menos probable.


Factores de prognóstico favorable: - de post-terapia -

comienzo temprano de la anorexia

comienzo temprano de la terapia

Buena adaptación premórbida y capacidad productiva (laboral y/o intelectual)

Mejoría en las relaciones familiares y sociales

(4) Resultados científicos – Prognóstico II


1a parte

Elementos para un entendimiento

útil y pragmático


Presuposiciones desfavorables

La anorexia es... ... un problema intrapsíquico:

Las anorécticas son regresivas y tienen trastornos narcisistas o precoces (orales, preorales).

... un problema familiar: - Las anorécticas aspiran al poder sobre sus padres ó los padres se apoderan de la niña no dejándola madurar.- La familia está „sobreinvolucrada“ („enmeshed“) y es sobreprotec-tora, rígida y evitadora de conflictos. El amor en estas familias no es auténtico sino una defensa contra las agressiones; el matrimonio de los padres es disfuncional.

La malnutrición es mera consecuencia o correlato del problema „verdadero“ y puede ser, por lo tanto, descuidada.

Un tratamiento hospitalario es la mejor opción.


Posibles consecuencias de presuposiciones desfavorables

• Aplicar exclusivamente psicoterapia o terapia familiar puede

ser agotador, lento y... sin éxito.

• Conceptos „muy claros” pueden generar problemas, por ej.:

inculpaciones diferenciales que ignoran la gran relaciona-lidad interna de la familia y, asi, gatillan miedo y resistencia; focalizar muy intensamente los fenómenos secundarios (ej. afán de logro) impide reconocer los fenómenos de fondo;; las comparaciones normativo-estructurales seducen a generalizar ignorando lo específico de cada caso.

• Medidas interventivas masivas y unilaterales pueden encubrir o consolidar el problema.

• Un tratamiento hospitalario puede reforzar el status quo.


• Vínculos – inhabitualmente fuertes; uno siente los sentimientos del otro, piensa sus pensamientos etc. familias socialmente aisladas

• Individualidad – poco desarrollada; la vivencia del „nosotros“ es global y difusa.

• Conflicto – y reconciliación ocurren poco; la armonía domina.

• Transición – separaciones inminentes o realizadas provocan inquietud y sentimientos de culpa

• Rechazo alimenticio focaliza la atención y comunicación de la familia; todo lo demás pierde importancia.

• Diálogo – como forma para elaborar soluciones alternativas ha sido poco probado o está bloqueado..

Las familias - observaciones


Un adelgazamiento muchas veces accidental provoca fuertes reacciones emocionales en la familia. Éstos anudan a los miembros en comunicaciones interminables sobre un tema incontrolable

Esto puede reforzar los vínculos y sai disminuir los sentimientos de culpa involucrados en los intentos de emancipación juvenil

Los padres alarmados intervienen tratando de controlar; asi consolidan involuntariamente la estrechéz de la temática familiar

Estabilidad: Desvalorizaciones e incriminaciones mútuas, rabietas, disgustos entre hermanos e intentos de

independización terminan generalmente sin dejar huellas duraderas.

La relación matrimonial de los padres puede tener efectos reforzantes cuando, por ejemplo, la relación madre-hija queda sin alternativas.

En camino a la anorexia


La anorexia se entiende aqui como...

- Un intento fracasado de independización (aspecto del desarrollo juvenil),

- en el transcurso de una transición dificil desde la niñez a la madurez

- y del desarrollo de conductas adictivas con substrato cada vez más biológico.


Conducta anoréctica en adolescentes:

• es como cualquier otro comportamiento un intento de superar una crisis de la vida problema del vivir

• no resulta necesariamente de experiencias biográficas específicas u otros sucesos precedentes particularidad

• aparece generalmente en períodos de transición del ciclo vital y requiere de ciertos „talentos“ en la niña y sus padres sistema-problema.

Elementos para un entendimiento pragmático y útil de la anorexia I


Aspectos de mantención:

• Adicción. Reducción inmediata de tensiones y aparición de un círculo biológico entre rechazo alimenticio y malnutrición.

• Autoestima. Un enorme rendimiento con importantes consecuencias de las cuales cuesta desistir.

• Constancia. La reducción temática y emocional en la vida familiar le dificulta al niño y a sus padres abandonar por si mismos el círculo resultante de preocupación, enojo y culpa.

• Recursos. La capacidad de superación („coping“) depende individual y familiarmente de la adaptación premórbida.

Elementos para un entendimiento pragmático y útil de la anorexia II: aspectos reforzantes


… por lo tanto…la terapia debe ser trifocal y apuntar a:

controlar la malnutrición,

ayudarle al niño para que active sus recursos y mejore su

autoestima,

ayudarle a la familia a superar su crisis en forma menos dolorosa.

Elementos para un entendimiento pragmático y útil de la anorexia III: conclusión


2a parte

Elementos de la terapia:

a. Antecedentes

- concepcionales: diferencia-guía entre AMAR y

AMOR

- metodológicas: La técnica de la externalización

b. El tratamiento „trifocal“


Amar y amor: tesis I

Tesis 1. Amar es una emoción primaria

Amar es una emoción inherente al ser humano, es decir, una disposición innata a sentir y actuar orientándose hacia otros.

Amar es un orientarse a otros seres humanos de forma espontánea, infundada y no enseñable.

Amar está entonces en la base de la socialización y es, por lo tanto, un distintivo constituyente del ser humano y de su forma de vivir.


Amar y amor: Tesis II

Tesis 2. Amor es amar socializado

Amor es und fenómeno interaccional que aparece en el respeto a la individualidad y autonomía del otro.

Amor requiere la sintetización de „conceptos relacionales“ de Yo y Tu, o sea, de un Nosotros diferenciado. .

Amor resulta como fenómeno social de la coordinación del amar entre personas autónomas e independientes.


Amar y amor: conclusión

• El amar deviene en amor cuando se topa con la autonomía del otro y necesita coordinarse para conservar el vínculo.

• Recién cuando los participantes se vivencian mútuamente como autónomos tiene lugar la individualización y una relación Yo-Tu.

• La incertidumbre con respecto a la autonomía del otro amado puede obstaculizar la individua-lización, especialmente a partir de la pubertad.


Aspecto metodológico: - Externalizar -

Un método de la terapia sistémica para eludir los problemas de la culpabilidad

segúnMichael White, Adelaide, Australia.


Externalizar I

Externalizar significa, „cosificar“ o „personalizar“ un problema atribuyéndole autonomía. El problema pasa así a ser „externo“ para la persona o el sistema social.

Ejemplo:La „anorexia“ es redefinida como un genio (comp. la lámpara de Aladino) el cual ha sido llamado por una mujer en apuros que luego perdió en control sobre él.

Todos los involucrados pueden colaborar en retornar el genio a la lámpara. Asi él permanece disponible para otro caso de necesidad pero sin ser actualmente peligroso.


Ventajas de la externalización:

disminuye conflictos/ peleas / inculpaciones y elude el desarrollo de sentimientos de fracaso

aliviana el trato con el „problema“ y facilita asi la cooperación de los involucrados en contra del „enemigo“ común

abre opciones para el diálogo terapéutico.

Externalizar II


Anorexia juvenilUn drama familiar

„Ayuna por amor“

o:

La evitación de la individualización para no poner en peligro al otro amado.


Preludio

La anorexia aparece en familias en las cuales domina la armonía.

Aquellas experiencias distanciadoras y recon-ciliadoras, por medio de las cuales tanto el niño como sus padres aprenden a regular cercanía y distancia, ocurren muy raramente.

Ayuna por amor - (1)Un drama en pocos actos


1er actoLas separaciones que en tiempos de transición acompañan la individualización del niño son vivenciadas en familias con poca experiencia como destructivas; ésto implica estrés existencial.

El comportamiento anoréctico es un intento de aplazar el dilema de vínculo y emancipación sin asumir responsabilidad ya que se trata de una enfermedad.

Ayuna por amor - (2)Un drama en pocos actos (cont.)


2° acto:• El rechazo alimenticio se manifiesta como una medida potente que refuerza los vínculos amenazados de la familia erradicándo asi los peligros de la crisis; esta conducta es funcionalizada.

• al mismo tiempo se establece un circuíto biológico de malnutrición y rechazo alimenticio que funciona con una dinámica propia.

• La anorexia distrae de la preocupación por el otro, impide la continuación del desarrollo y disminuye asi la ansiedad y el sentimiento de culpa; se le puede ver como un „ayunar por amor“.



3er acto:• Para poder emanciparse con confianza necesitan tanto la anoréctica como sus padres la certidumbre (más bien = la confianza) de que su individualización no dañará al otro amado.

• La terapia debe procurar lo siguiente:a. relativizar psicoterapéuticamente la

funcionalización,b. externalizar el control de la alimentación y del

peso, c. estimular la osadía al riesgo, o sea, a

experienciar como le va al otro „sin mi“.



Final

Emancipación e individualización paulatina de todos los involucrados.

(a veces con acompañamiento terapéutico por varios años con largos

intervalos).

Ayuna por amor - (5)Un drama en pocos actos (fin)


El tratamiento trifocal


Terapia trifocal – los elementos

- Regulación alimentícia y de peso

por medio de control dietético

- Reencuadre (reframing) comocrisis vital por amor... en la familia

- Externalización

„Anorexia“ contra „Plan“


Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes: Plan vs. Anorexia

Enfoque polisistémico en 3 fases:

1. PreparativosObservación diagnóstica e introducción al

tratamiento.

2. TratamientoFocos somático - psíquico - socio-familiar

3. ConsolidaciónEstabilización, preparación e implementación de la dada de alta y tratamiento ambulatorio posterior.


Foco I: aspecto somático • Definición de la malnutrición como problema medicinal que requiere asumir la responsabilidad temporalmente.

Foco II: aspecto psíquico• Reencuadre de la anorexia como problema por amor.

Compromiso de todos por contrato a trabajar conjuntamente y a buscar formas de superación alternativas. • Externalizaciones: La „anorexia“ como un genio poderoso, mañoso y reacio El „plan“ como su enemigo implacable, frio y sin

emociones.

Foco III: aspecto socio-familiar• Terapia familiar – Experimentar separación no destructiva y superar la ambivalencia entre vínculo y emancipación.

Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes: Plan vs. Anorexia


UNIVERSITÄT MÜNSTER Klinik für Psychiatrie und Psychotherapiedes Kindes- und Jugendalters

MERKBLATT für PATIENT/INNEN MIT BEHANDLUNGSBEDÜRFTIGEM MINDERGEWICHT

Liebe Patientin,lieber Patient, liebe Eltern,

die medizinische Forschung zeigt, daß ernste Zustände von Unterernährung dieAusbildung einer regelrechten körperlichen Sucht begünstigen. Außerdem ist dabei imKindes- und Jugendlichenalter mit schwerwiegenden Beeinträchtigungen der körperli-chen, psychischen und sozialen Weiterentwicklung zu rechnen. Die klinische Erfahrungzeigt zudem, daß magersüchtige Menschen nur selten in der Lage sind, den Kreislauf vonUnterernährung und Nahrungsverweigerung aus eigener Kraft zu durchbrechen.Deshalb sind wir aufgefordert, zu helfen und zeitweilig die Verantwortung für den körperli-chen Zustand des/der Patient/in zu übernehmen.

Für Kinder und Jugendliche mit einem behandlungsbedürftigen Mindergewicht vonmehr als 10% des Durchschnittsgewichts ihrer Altersgruppe haben wir einen medizinischbegründeten, abgestuften Plan, der hilft, diesen Zustand möglichst rasch zu beheben.

Neben der medizinischen Sorgepflicht für die möglichst rasche Überwindung der Unter-ernährung werden wir psychotherapeutische und familientherapeutische Behandlungs-maßnahmen durchführen. Da diese Maßnahmen erst wirken, wenn der körperliche Zu-stand ein bestimmtes Mindestgewicht erreicht hat, beginnen sie ab der Stufe III (Aufbau-stufe) des Plans.

Die Einzelheiten des Behandlungsablaufs können dem Plan entnommen werden. Je nachStufe des Plans wird eine bestimmte wöchentliche Gewichtszunahme erwartet. DerenHöhe kann an der Gewichtskurve abgelesen werden, die beim Einsatz des Plans für dieDauer der gesamten Behandlung errechnet wird. Gelingt es dem Patienten/der Patientinnicht, den Plan einzuhalten, tritt höchstens zweimal ein verschärfter Zusatzplan in Kraft.Reicht auch diese Verschärfung nicht aus, muß an andere Maßnahmen und eventuell andie Verlegung oder Entlassung gedacht werden.

Mit der Unterschrift auf diesem Merkblatt bestätigen der/die Patient/in und seine/ihre Elternbzw. Sorgeberechtigte verbindlich, den Behandlungsplan gelesen und verstanden zuhaben, in die Durchführung der dort vorgesehenen Hilfen einzuwilligen und diese auch zujeder Zeit zu unterstützen und einzuhalten.


Ejemplo Maria (3)P atie n t/in ......M AR IA ....... ...... ....... ... A l te r . .16 ,6 .. G r öß e /m ..1 68 .. . S t ation . ..II ... B e g in n am ... ...... ..N o rm /B M I5050 .5 7,3 K g E rw /B M I2525 .5 3,1 K g Z ie l/B M I1 01 0 .5 0,2 K g K rit .G e w . .40,1 K g B e g inn 4 0,5 K g G ewichts - Wiegen Med. Diät A usruhen S port/ Ausg ang B esuch Urlaub stufen K ontrol. n.M ahlzeit Ak tivitä ten/ Anrufe zu H a use

Schule S tufe V 1 x wöch. laut me d. norm ales no rmal norm al/ norm al norm al no rmal S t a b i li s ie r u n g Anordnung Es sen norm al/Ziel 50,2 Kg norm al<m ind. 3 W o.>Ø A bnahm e S tufe IV 2 x wöch. s.oben eigenes no rmal wenig / norm al norm al no rmal A u t o n o m ie frei-Do Es sen; norm al/

4 7 ,8- 50 ,1 Kg sonst norm al norm al3 00 -60 0g r/W o

S tufe III 2 xwöch. s.oben extra Tisch, ½ S t n.H pt . nein/ nur in norm al tagsü ber A u fb a u frei-Do portioniert ¼ S t.n.Z w. ruhig e/ B eg leitung 1 x W o4 6 ,4- 47 ,7 Kg in Schüsseln T urm bis 1S t/Tg4 00 -70 0 gr/W o

S tufe II 3 x wöch. s.oben extra Tisch 1 St n.H pt nein/ nur mit nur nein A u s g le ic h Di-Do-S a + RR/Puls ang erichtet ½ S t n.Z w. i.d.K linik/ Betreuer u Fam ilie4 3 ,3- 46 ,3 Kg + event. Klinik Familie5 00 -10 00 gr/W Ausgleich ½ St/Tag

S tufe I täg lich wie S t. II Sonde un ter B e t t r u h e nur Fam . nein S o n d e Stichtag : Aufsicht; M o bilisierung n.m ed. A nord. B esuch

4 0 ,2- 43 ,2 Kg Do + ½ S t 1 x W oche1 -20 00 g r/W o Anrufe 2 xW o S tufe 0 K r i t. G ew i ch t täg lich Je nach ä rztlicher B eurteilung Eins atz weiterer gezielter M a ßnah men zur G ewichtsregu-

40 ,1 K g lierung bzw. Verleg ung a uf eine som atische oder geschlossene ps ychiatrische Statio n 2 -3 00 0 g r/W o


Maria

Behandlungswochen0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

40

42

44

46

48

50

52

Gewichtskurve (Maria, 16 J.)

Erwartet Maximum

Gewicht


Dos en unao:

alimento – familia -vida.

Maria


La garganta interminable

(Tamaño original sobre 2 m de alto)

Kathy


Corazón partido: Anna 16 años


ConclusiónTesis 1. ANOREXIA = ANOREXIA

resp. al aspecto somático y a semejanzas de comportamientosin embargo

Tesis 2. ANORÉCTICA … ANORÉCTICAresp. familias, circunstancias vitales, experiancias, recursospor lo tanto

Tesis 3. TERAPIA = TERAPIA resp. asistencia corporal y aumento de pesopero

TERAPIA … TERAPIA resp. Psicoterapia y terapia familiar y otros aspectos colateralesy

SUPERACIÓN … SUPERACIÓNresp. duración de la terapia, mejoramiento y prognóstico.


FIN

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