Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA),son una de las enfermedades crónicas, más frecuen-tes en adolescentes y mujeres jóvenes. Enfermedadespsiquiátricas, que se caracterizan por tener una alte-ración definida del patrón de ingesta o de la conduc-ta sobre el control del peso, que produce un deterio-ro físico y psicosocial. En consecuencia aparece unamalnutrición que afecta a todo el organismo y al fun-cionamiento cerebral, lo que perpetúa el trastornomental. Esta alteración de la conducta no debe sersecundaria a ninguna enfermedad médica o psiquiá-trica. Se ha relacionado con una seria morbilidad, asícomo una significativa mortalidad, constituyendo unproblema de salud pública, por su curso clínico pro-longado y su tendencia a la cronificación.

Los TCA comprenden la anorexia nerviosa (AN),la bulimia nerviosa (BN) y los trastornos no especi-ficados o atípicos (EDNOS), reservando esta denomi-nación a las situaciones en las que falta una o más delas características principales que definen los cuadrostípicos. Dentro de los TCA se incluyen la anorexia ner-viosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastornoatípico o no especificado. Aunque fueron reconocidoshace más de dos siglos en los países occidentales, seha producido un incremento progresivo de su inciden-cia y prevalencia en los últimos años debido, funda-mentalmente a factores socioculturales. Afectan de for-ma preferente a la población adolescente femenina yse observa una tendencia al aumento, sobre todo deformas parciales, en prepúberes y varones de riesgo.

En las mujeres adolescentes de los países occi-dentales se estima una prevalencia del 1% para la AN

y del 2-4%para la BN. La prevalencia de TCA atípi-co puede situarse en torno al 5-10%.Aunque los datosen varones son más limitados se estima una relaciónde prevalencia entre mujeres y varones de 9:1. La edadde comienzo de la AN más frecuente es la adolescen-cia o la juventud, aunque algunos casos aparecen des-pués de los 40 años o en la infancia. La BN suele tenerun comienzo más tardío. Estudios recientes indicansu aparición en todas las clases sociales, además algu-nos grupos profesionales como modelos, bailarinas,atletas, gimnastas, etc., parecen más afectados. Enla mayoría de los estudios los pacientes con AN, notanto las bulímicas, presentan un buen rendimientoescolar, lo que suele ir ligado a actitudes de auto exi-gencia y perfeccionismo.

ETIOPATOGENIAEn la etiopatogenia intervienen factores genéti-

cos, biológicos, psicológicos, sociales y culturales queactúan como factores predisponentes, desencadenan-tes o mantenedores de la enfermedad, considerándo-se en la actualidad un trastorno multifactorial. En ellaparticipan factores genéticos y ambientales, de cuyainteracción surge la vulnerabilidad individual. Inter-viene además unos factores desencadenantes y otrosderivados de la propia enfermedad que favorecen elmantenimiento y la perpetuación del trastorno. Losmayores avances han venido de la confirmación delhambre e inanición, como factor básico en la perpe-tuación del cuadro por sus consecuencias psicológi-cas, emocionales y físicas. También son importanteslas influencias culturales con el énfasis de la delga-

Trastornos del comportamiento alimentario:Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Diana Madruga Acerete1, Rosaura Leis Trabazo2, Nilo Lambruschini Ferri3

1Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. 2Hospital Clínico Universitario deSantiago. USC. Santiago de Compostela. 3Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.

7

dez como el modelo de éxito social y existente ennuestra sociedad, exacerbado por los medios de comu-nicación. Todos estos factores pueden concluir en laaparición de un TCA en un adolescente vulnerable(Fig. 1).

No se ha identificado un marcador genético espe-cífico, los estudios se centran en análisis de polimor-fismos de genes, relacionados con el control del pesocorporal, con vías serotoninérgicas y dopaminérgicasalteradas en estos pacientes. El papel de la genéticase sustenta por estudios (contribución en el 50% dela varianza) de agregación familiar y en gemelos (con-cordancia de monocigotos en el 50%).Estudios de aná-lisis de linkage (fenotipos homogéneos) encuentrasusceptibilidad para BN en el cromosoma 10p y paraAN en cromosoma 1p.

La regulación de la ingesta (hambre/saciedad) enel organismo se produce a través de la interacciónde complejos sistemas y señales que proceden del sis-tema gastrointestinal, las reservas energéticas y el sis-tema nervioso central (hipotálamo) Los pacientes conTCA, presentan importantes alteraciones en las per-cepciones del hambre y saciedad y en sus patrones

alimentarios. Se han documentado importantes alte-raciones en estos pacientes en algunos neurotransmi-sores que participan activamente en la regulación dela homeostásis energética (serotonina, dopamina, nor-adrenalina) y en los sistemas de la colecistoquinina,grelina, leptina, adiponectina, neuropeptido Y u otrospéptidos implicados en el control de la ingesta. Unhallazgo reciente relevante ha consistido en demos-trar que el tejido adiposo no es un reservorio pasivode energía; antes al contrario, se trata de un auténticoórgano de gran actividad endocrina y metabólica, exis-tiendo una interconexión bidireccional del cerebro ydel tejido adiposo sugiriendo que este último desem-peña un papel importante en la regulación del balan-ce energético.

Dentro de los factores biológicos en las alteracio-nes neuroquímicas, encontramos niveles disminuidosde norepinefrina en relación con la bradicardia e hipo-tensión en estados de malnutrición, así como disregu-laciónes de la serotonina, que explicaría, a menosen parte la alta incidencia de comorbilidades psiquiá-tricas en estas pacientes como depresión, ansiedad ytrastornos obsesivo-compulsivos. Existen factores de

326 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

Desencadenantes:- Dietas- Estrés- Periodo de crisis- Sucesos adversos

TCA

Adolescencia

Factores genéticos

Factores ambientales

Vulnerabilidad

Falta de prevención:- Individuo- Familia- Social

Cronificación

Mantenimiento:- Malnutrición- Tránsito digestivo lento- Alteraciones psicológicas- Aislamiento social- Falta de apoyo familiar

FIGURA 1. Modelo causal de los trastornos de comportamiento alimentario.

susceptibilidad genética (gen del receptor de la 5HT2A) cada vez más estudiados, así como problemas psi-cológicos y de la dinámica familiar en estos pacien-tes. Los pacientes con AN se describen como ansio-sos, depresivos, perfeccionistas y con baja autoesti-ma. Entre los pacientes con BN predominan los pro-blemas de control de impulso.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LA AN YBN

Actualmente los criterios que se siguen para eldiagnóstico son los de la Academia Americana de Psi-quiatría de 1994 (DSMIV) y los elaborados por laOMS (CIE-10) (Tabla I). La AN es una enfermedadpsicosomática, caracterizada por una alteración de laimagen corporal y un trastorno de la conducta alimen-

taria, siendo el rasgo clínico principal la negativa aalimentarse de forma apropiada, por un temor irracio-nal ante la posibilidad de ganar peso. Estos datos espe-cíficos permiten diferenciarla de otras enfermeda-des que cursan con restricción de la ingesta, asocia-das o no a descenso ponderal. La AN tiene una formatípica o restrictiva y otra purgativa en la que al inten-to de ayuno se añaden vómitos y diarrea autoprovo-cada y a veces uso de diuréticos. La BN se caracte-riza por la aparición de episodios de descontrol ali-mentario, que llevan al paciente a efectuar un con-sumo rápido de grandes cantidades de comida, sien-do habitual la puesta en marcha a continuación demedidas encaminadas a neutralizar los efectos de los”atracones“ (inducción del vómito, ejercicio intenso,dietas estrictas, utilización de diuréticos o laxantes

327Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA I. Criterios diagnósticos (DSM-IV y CIE-10) de anorexia y bulimia nerviosas.

CriteriosDSM-IV

CIE-10

Anorexia– Rechazo a mantener un peso en un nivel

mínimamente normal para la edad ysexo (por debajo del 85%)

– Miedo intenso a engordar– Distorsión de la imagen corporal– Negación de la situación de peligro– Amenorrea secundaria (con ausencia

de, al menos, 3 ciclos consecutivos) oprimaria (retraso de la menarquia)

– Se establecen dos tipos de AN:purgativo o restrictivo, en función deque existan o no conductas purgativasy/o episodios de atracones

– Pérdida significativa de peso ( IMCinferior a 17,5) o ausencia de gananciaponderal prepúberes

– La pérdida de peso es autoinducida por:- vómitos autoprovocados y/o- utilización de laxantes y/o- diuréticos y/o- anorexígenos u otros fármacos y/o- ejercicio físico excesivo

– Distorsión de la imagen corporal– Amenorrea en la mujeres y pérdida de

interés y potencia sexual en los varones– Retraso en la aparición de la pubertad

Bulimia– Episodios recurrentes de ingesta voraz,

al menos 2 semanales durante 3 meses– Conductas compensatorias para no

ganar peso, con carácter mantenido:vómitos autoprovocados, uso delaxantes, diuréticos, enemas u otrosfármacos, ejercicio físico excesivo.

– Distorsión de la imagen corporal– También se establecen dos tipos:

purgativo (vómitos autoprovocados, usode laxantes, diuréticos, enemas enexceso) y no purgativo (utilizan elayuno o el ejercicio físico excesivo)

– Preocupación constante por la comida,con episodios de polifagia durante loscuales consumen gran cantidad dealimentos en períodos cortos de tiempo

– Uso de técnicas compensatorias frenteal aumento de peso:- vómitos autoprovocados- utilización de laxantes- anorexígenos u otros fármacoas y/o- periodos intermitentes de ayuno- miedo intenso a engordar, con

objetivos de peso siempre inferior alpeso óptimo

- antecedente o no de anorexia prexia

entre otros). Los cuadros bulímicos se dividen tam-bien en purgativos y no purgativos. En los períodosintercríticos el paciente tiende a ayunar ya que par-ticipa plenamente del ideal anoréxico. Dentro de lasanoréxicas, aproximadamente la mitad de ellas, en suevolución, van a desarrollar conductas bulímicas. Enel incremento actual se cuestiona si la anorexia y labulimia sin cuadros clínicos diferentes o distintas fasesde el curso evolutivo de un mismo cuadro.

Existen formas atípicas o incompletas, denomi-nadas en el DSM-IV como trastorno de la conductaalimentaría no especificado, en los que falta algún cri-terio mayor o bien los síntomas son más leves: sínto-mas de anorexia conservando la menstruación o conpeso en límites normales. Incluye el “trastorno poratracón” definido en el DSM-IV por la presencia deatracones recurrentes (al menos 2 por semana duran-te 6 meses, asociados a tres o más síntomas: comerpor encima del nivel de saciedad, ingerir grandes can-tidades de alimentos, consumidos a gran velocidad,esconder la voracidad comiendo a solas o sentir cul-pabilidad tras el atracón). El síndrome de temor a laobesidad” tan frecuente en los adolescentes, se carac-teriza por el mismo miedo a engordar y empleo dedietas hipocalóricas y ejercicio físico, pero sin con-ducta purgativa, ni alteración de la imagen corporal,El pediatra de atención primaria, por su accesibilidadal adolescente y familia, ocupa una posición clave enla detección precoz de estos trastornos.

PAPEL DEL PEDIATRA EN ELDIAGNÓSTICO DE LOS TCA

El diagnóstico precoz de los TCA es fundamen-tal en el pronóstico y depende de la búsqueda de con-ductas de riesgo. Una buena historia clínica es la basedel diagnóstico. Existen cuestionarios con preguntasdirigidas a explorar hábitos alimentarios o más espe-cíficos sobre las conductas encaminadas a perder peso,de gran utilidad en la detección de los distintos TCA.El diagnóstico de sospecha se valorará en todos aque-llos pacientes prepúberes o adolescentes con algunade estas características: 1. Realización de una dieta hipocalórica en ausen-

cia de obesidad o sobrepeso. 2. Periodos de semiayuno alternados con ingesta

normal.

3. Miedo exagerado al sobrepeso o a la gananciaponderal.

4. Rechazo de la propia imagen corporal. 5. Valoración del peso o figura como prioridad. 6. Valoración de los alimentos exclusivamente en

relación a la ganancia ponderal. La American Medical Association publicó en

1994 unas guías para realizar el screening de los TCAentre los adolescentes. Aquellos que presenten un TCAdeben ser evaluados por un equipo multidisciplinarque incluya un médico general, un nutricionista, unpsiquíatra y un psicólogo.

Las manifestaciones clínicas de estas enfermeda-des (AN y BN) son multisistémicas debido a que seafectan casi todas las partes del organismo como con-secuencia de la malnutrición, pudiendo producir enocasiones daños irreversibles. Unas manifestacionesclínicas son secundarias a los trastornos psiquiátricosy de la conducta y otros al cuadro clínico de malnu-trición. Ambas se combinan en grados diversos segúnla fase evolutiva del paciente. Todos los clínicos debenconocer la gran amplitud de las anomalías físicas.Algunas complicaciones médicas no son sólo clíni-camente importantes sino que amenazan la vida, porla que requieren atención especial. La paciente cróni-ca que está severamente emaciada, abusa de laxantesy se induce vómitos presenta serias complicaciones.Estos pueden pasar desapercibidas antes del ingresoy hacerse patentes cuando la realimentación rompesu precario equilibrio (Tablas II y III).

La evaluación de los pacientes con TCA puederesultar difícil por su actitud negadora y escasamen-te colaboradora. Por estas razones la entrevista clí-nica debe denotar un estilo empático, evitando acti-tudes o comentarios críticos o culpabilizadores porparte de ningún miembro del personal que atiende aestos pacientes. Las pacientes purgobulímicas puedenpresentar una actitud de descontrol conductual y extre-ma ansiedad, que hace necesario una actitud serena ycontenedora del personal que las atiende.

La evaluación del estado mental se realizaráexplorando los síntomas específicos del trastorno (cri-terios diagnósticos) y los síntomas inespecíficos:depresión, ansiedad, obsesividad, ideación de muer-te, impulsividad. Los pacientes con TCA presentanalta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, princi-

328 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

palmente trastornos depresivos y de ansiedad; en lasformas purgo-bulímicas son además frecuentes lasconductas impulsivas y los intentos autolíticos. Laconflictiva familiar que puede producirse en algu-

nas etapas del curso clínico puede llevar al pacienteal ingreso urgente.

La evaluación médica incluirá un diagnósticodiferencial con otras patologías que puedan también

329Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA II. Complicaciones en la anorexia nerviosa.

1. Metabólicas– Disminución de la tasa metabólica basal– Distermia– Hipercolesterolemia– Hipercarotinemia

2. Cardiovasculares– Bradicardia– Hipotensión– Disminución del tamaño cardíaco– Alteraciones del ECG

3. Gastrointestinales– Gastroparesia– Estreñimiento– Distensión abdominal

4. Renales– Alteraciones hidroelectrolíticas– Uremia prerrenal– Fallo renal crónico

5. Endocrinológicas– Hipogonadismo hipogonadotrófico– Aumento de cortisol y GH– Disminución de T3

6. Óseas– Osteopenia– Retraso en maduración ósea

7. Dermatológicas– Piel seca– Lanugo

8. Hematológicas– Pancitopenia– Hipoplasia de la médula ósea

9. Cognitivas y del comportamiento– Depresión– Dificultad de concentración– Obsesión por la comida

TABLA III. Complicaciones en la bulimia nerviosa.

1. Metabólicas– Alcalosis metabólica hipoclorémica

2. Cardiovasculares– Prolapso mitral– Alteraciones en el EGC

3. Renales– Alteraciones hidroelectrolíticas– Fracaso renal agudo– Nefropatía hipopotasémica

4. Dermatológicas– Callosidades en nudillos (Signo de Russell)

5. Del tracto digestivo– Erosión del esmalte dental– Gingivitis– Hipertrofia de glándulas salivares– Esofagitis– Regurgitaciones– Rotura esofágica– Dilatación/ perforación gástrica– Pancreatitis aguda– Estreñimiento

producir un deterioro del estado nutricional, así comoestudiar las posibles secuelas de los TCA en los pacien-tes. Esta valoración permitirá además enfocar el tra-tamiento y decidir si el paciente precisa o no ser hos-pitalizado.

Dentro de la exploración complementaria enuna evaluación inicial debe realizarse: hemogramacon VSG, gasometría venosa y electrolitos incluyen-do calcio, fósforo y magnesio, test de función renalincluyendo urea/BUN, creatinina y ácido úrico, testde función hepática, hormonas tiroideas, análisis ele-mental de orina, electrocardiograma y radiografíade tórax. Pruebas que se aconsejan considerar en eva-luaciones posteriores: hierro sérico, Ferritina, zinc,cobre y niveles de vitaminas, hormonas: estradiol,LH, FSH, testosterona y prolactina, amilasa sérica,estudios del tracto gastrointestinal y endoscopia, den-sitometría ósea, TAC craneal o RMN, ecocardiogra-ma. Las anomalías en los exámenes complementariosde los pacientes afectados se deben a la desnutrición,a los hábitos de control de peso empleados por elpaciente o a sus complicaciones. Como los resultadosde los estudios complementarios sobre todo de inicioson normales en muchos pacientes, es importantesubrayar que los estudios se utilizan como informa-ción basal y no para confirmar diagnóstico. La analí-tica inicial esta dirigida a establecer parámetros deurgencia sobre todo: anomalías de líquidos y electro-litos, estados de deshidratación y anomalías en el elec-trocardiograma. Posteriormente la individualizada estáencauzada al diagnóstico diferencial y valorar evolu-ciones. Malnutrición severa (IMC <13 kg /m2), des-hidratación, anormalidades de electrolitos, arritmiascardíacas y bajos niveles en glucosa y albumina, indi-can un incremento en el riesgo de mortalidad,

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LASITUACIÓN NUTRICIONAL

Todos los pacientes con TCA deben ser someti-dos a un screening nutricional ya que son pacientes enriesgo nutricional. El screening nutricional trata deseleccionar aquellos pacientes en riesgo nutricionalpara que se les realice una valoración nutricional máscompleta. La “alteración patológica del patrón alimen-tario”, en vía de la restricción o conducta compensa-toria inapropiada, se va a asociar al ayuno en dife-

rentes grados, lo que va a modificar la composicióncorporal e induce a consumir las propias reservas degrasa y músculo para mantener la glucemia. El 60%de la energía requerida por el cerebro se va a cubrircon los cuerpos cetónicos; con producción hepática decuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos y libera-ción de aminoácidos musculares para la neoglucogé-nesis, con ahorro de energía y bajo metabolismo basal.

Dentro de la historia clínica que realicemos alpaciente debemos evaluar el grado de restricción caló-rica y el tipo de alimentación que ingiere, así como laduración de las posibles desviaciones de la normali-dad. La determinación de la ingesta calórica en bulí-micas es más difícil. Dichas pacientes pueden moni-torizar su ingesta en la fase restrictiva, pero tienendificultades para reconocer la cantidad de comida con-sumida durante el periodo de ingesta compulsiva. Enel seguimiento de la ingesta calórica es importantedeterminar el concepto de requerimientos calóricospara pérdida y mantenimiento de peso en adolescen-tes. La ingesta dietética debe incluir la valoraciónde líquidos, a veces con ingestas excesivas para inten-tar calmar la sensación de hambre, ansiedad o pormotivos destructivos.

El examen físico de los pacientes va a depen-der del grado de malnutrición en el momento de suobservación, pueden ir desde una perdida de peso del15% del peso ideal hasta grados extremos de emacia-ción, caracterizándose por un profundo estado de defi-ciencia, en ocasiones sin manifestar los signos de mal-nutrición crónica, por lo que estas características quedeben ser evaluadas en todo TCA (Tabla IV).

En la valoración antropométrica los pacientesdeben ser seguidos y monitorizados. La AN es unmodelo de malnutrición de predominio energético, deinstauración lenta y progresiva por lo que el orga-nismo realiza un proceso de adaptación.

La medición del peso y la talla nos permitirán cal-cular el índice de masa corporal [IMC: peso (kg) /talla2

(m2)], el porcentaje del peso ideal y el porcentaje depérdida de peso. Se considera indicativo de malnutri-ción un pérdida de peso superior al 10% en 6 meseso al 5% en un mes. Se considera un IMC normal entre18,5-25 kg/ m2, y en niños ≥ P15 y < P85.

La medida de los pliegues cutáneos (tricipital, subes-capular, bicipital, suprailíaco) y circunferencias (circun-

330 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

ferencia media del brazo y circunferencia media mus-cular del brazo) permiten aproximarnos al estado de loscompartimentos corporales graso y proteico muscularrespectivamente, muy afectados en estos pacientes

El compartimento proteico visceral no se afectahasta estadios muy avanzados de la enfermedad. Sepueden valorar proteínas de vida media más corta,como la transferrina (8-10 días), prealbúmina (2-3días) proteína ligadora del retinol (10 horas). Los nive-les de IGF-1 se encuentran descendidos y aumentanprecozmente tras la realimentación

La calorimetría indirecta (CI) resulta muy útilpara establecer el gasto energético en reposo en estospacientes (GER) de cara a realizar un tratamiento nutri-cional adecuado. Como consecuencia de la adapta-ción al ayuno se ha señalado que estos pacientes pre-sentan un estado hipometabólico. Es bien conocidoen la literatura y nosotros lo hemos podido compro-bar en nuestros pacientes con AN que las fórmulashabituales que miden el gasto energético basal (Harris-Benedict, FAO, Schofield, etc.) sobreestiman el gas-to energético en estos pacientes con el riesgo de indu-cir un síndrome de realimentación si se les adminis-tra excesivas calorías. Por otro lado diferentes auto-res han señalado que aunque los requerimientos sonbajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospi-

talización debido a un incremento del gasto en repo-so y pospandrial, por ello la CI es una herramientamuy útil en la evaluación de los pacientes.

La evaluación nutricional nos permite establecerestadios de la enfermedad en función de la severidadde la afectación de los pacientes. El peso necesario paraalcanzar los diferentes índices de masa corporal sirvepara definir objetivos terapéuticos basándose en ganan-cias específicas de peso. El índice de masa corporal(IMC), el % del peso ideal y, el grado de cooperacióndel paciente, son los datos que mejor se correlacio-nan con los diversos estadios de la enfermedad, esta-bleciéndose en la guía APA 2006, de acuerdo a estosparámetros, diferentes niveles de tratamiento (Fig. 2).

TRATAMIENTO DE LOS TCAEl tratamiento de los TCA requiere de un equipo

multidisciplinar en el que participan médicos familia-rizados con estos trastornos, especialistas en nutri-ción, psiquiatras y psicólogos. Este tratamiento inclu-ye la psicoterapia, los psicofármacos, el tratamientonutricional y de las complicaciones de la enfermedad.

La creación de unidades específicas para el tra-tamiento de los trastornos de la conducta alimenta-ria ha supuesto un considerable avance terapéutico,mejorando el pronóstico de estos pacientes. La agi-lidad funcional y la aplicación de una terapia multi-disciplinar representan una herramienta fundamentalque incrementa las posibilidades de recuperación. Lacoordinación o dirección de las unidades de TCA correhabitualmente a cargo de un psiquiatra, que estable-ce las líneas generales del tratamiento y coordina alresto del equipo. Todos los miembros del equipo debentener experiencia en el tratamiento de los TCA, susfunciones deben estar claramente delimitadas paraevitar interferencias que sólo pueden repercutir nega-tivamente en el tratamiento del paciente.

Existen diferentes protocolos de tratamiento peroson escasos los trabajos en los que se valoran los resul-tados evolutivos finales. La naturaleza de los trastor-nos alimentarios y la gran diversidad de tratamientosya establecidos en la práctica hacen difícil en ocasio-nes satisfacer la demanda de datos basados en la evi-dencia. que es básico en las decisiones del tratamien-to clínico Entre las diferentes guías clínicas, comen-taremos las diferentes recomendaciones. Todas ellas

331Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA IV. Exploración física en TCA: síntomas y signos

– Aspecto triste y demacrado. – Resaltes óseos marcados. – Atrofia muscular – Piel agrietada, seca, pigmentada. – Extremidades frías y cianóticas. – Palmas y plantas amarillentas. – Lanugo, vello axilar y púbico conservado. – Caída de pelo. – Atrofia mamaria – Hipertrofia parótida – Alteraciones dentarias – Edemas – Corazón. bradicardia, arritmias, hipotensión – Abdomen: palpitaciones, masas fecales

convergen en la necesidad de un tratamiento que ten-ga en cuenta las cuestiones biológicas, psicológicasy sociales relacionadas con el desarrollo y la persis-tencia de un trastorno alimentario.

La finalidad de los programas de tratamiento enlos TCA, es la de ofrecer a estos pacientes un planterapéutico global donde integremos y coordinemoslas actuaciones de diferentes especialidades; siendolos objetivos: 1. Restaurar el peso corporal. 2. Tratar las complicaciones físicas. 3. Mejorar la motivación del paciente para que nor-

malice sus hábitos dietéticos y colabore en el tra-tamiento.

4. Educar al paciente sobre nutrición saludable ypatrones de alimentación adecuados.

5. Abordaje de conflictos psicosociales con arregloa la técnica psicoterapéutica empleada,

6. Corregir pensamientos, actitudes y sentimien-tos erróneos sobre su trastorno.

7. Tratar las complicaciones psiquiátricas asociadas(autoestima, depresión, etc.).

8. Favorecer la colaboración de la familia. 9. Prevenir recaídas.

Una vez establecido el diagnóstico de TCA lospacientes deben seguir un tratamiento que se prolon-ga varios años, y puede estar organizado en diferen-tes modalidades asistenciales con diferentes nivelesde intensidad: 1) Ambulatorio; 2) Hospital de día;3) Hospitalización; 4) Programas de postalta; 5) Tra-tamiento residencial; 6) Programa de prevención derecaídas; 7) Programas específicos para pacientes resis-tentes a tratamiento.

La primera pregunta que deberemos realizarnoses si el paciente puede ser tratado ambulatoriamenteo necesita hospitalización (Fig. 2). El tratamiento hos-

332 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

Evaluación

Sí

¿Desnutrición severa: IMC < 17,5?¿Pérdida rápida de peso: > 1 kg/sem?

Cuidados previos

No

Preparación ingreso

¿IMC < 15 kg/m2?¿Escasa motivación?¿Familia en crisis?¿Complicación médica grave?¿Comorbilidad grave?¿Atracón-purgación grave?

¿Escasa motivación?¿Crisis familiar?¿Fracasos previos?¿Comorbilidad grave?

No Sí

Hospitalización / Hospitalización domiciliaria

Post-alta

Hospital de día

Sí No

Tratamiento ambulatorio

Seguimiento

FIGURA 2. Tratamien-to de los TCA.

pitalario implica que el tratamiento en la consultaexterna o en el hospital de día ha fracasado o que elestado nutricional y/o la situación orgánica es de gra-vedad suficiente para no permitir otras alternativasterapéuticas. Las razones que obligan a la hospitali-zación pueden ser médicas o psiquiátricas. Los crite-rios de ingreso son variables en la guía APA 2006 reco-mienda la admisión con pérdida de peso persistente(25-30% del peso inicial o IMC < 17,5 kg/m2) enmenos de tres meses o porcentaje mayor en forma pro-gresiva (pérdida de 1 kg/semana). Los parámetros físi-cos más importantes que deben considerarse son elpeso y el estado cardíaco y metabólico (Tabla V).

El protocolo de hospitalización en nuestra uni-dad consta de tres fases o etapas y una duración apro-ximada de 5 a 6 semanas. Etapa I: ruptura de la esca-lada anoréxica, estabilización médica e inicio de larecuperación nutricional; Etapa II: recuperación nutri-cional, ampliación de actividades y programa de ejer-cicio; Etapa III: recuperación y mantenimiento nutri-cional, así como transición a casa y al colegio.

TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO La rehabilitación nutricional es un objetivo pri-

mordial en todo paciente malnutrido y debe ser unameta temprana del tratamiento, en virtud de una seriede premisas: 1) Hasta que no se haya corregido la des-nutrición grave, la psicoterapia tendrá una eficacialimitada. 2) Se sabe que la restauración ponderal seasocia con una disminución de los síntomas claves dela anorexia y con la mejora de las funciones cogniti-vas y físicas. 3) Existen a veces problemas digestivosen estos pacientes en general por motilidad alteraday vaciamiento gástrico retrasado, pero también psi-quiátricos, que pueden dificultar la ingesta oral y con-dicionan el uso en ocasiones de nutrición artificial.Podemos distinguir dos fases: una fase educacional,donde se proporcionan los fundamentos sobre los queel paciente deberá modificar las conductas relaciona-das con el peso y el comer; y otra fase experimentalo psiconutricional, intentando modificar la conductaalimentaria.

Como consecuencia de la adaptación al ayunose ha señalado que los pacientes presentan un estadohipo metabólico, que se puede comprobar por el gas-to energético en reposo(GER) medido por calorime-

tría indirecta, siendo inferior al estimado por las fór-mulas teóricas habitualmente utilizadas. Estos progra-mas se harán de acuerdo al paciente de forma escalo-nada pactando las ganancias de peso en el tiempo y elpeso al alta. Generalmente se establece como objeti-vo una ganancia de peso de 1-1,5 kg/semana en uni-dades de hospitalización y 250-500 g/semana en pro-gramas ambulatorios, según las recomendaciones enguía APA 2006. El tratamiento nutricional debería apor-tar de forma inicial 30-40 kcal/kg/día (1.000 a 1.500

333Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA V. Criterios de ingreso.

En anorexia nerviosa1. Pérdida de peso persistente (25-30% peso

inicial o IMC < 17,5 kg/m2 sin criterios dehospitalización en casa) en menos de tresmeses o porcentaje mayor en formaprogresiva. Pérdida de 1 kg/semana.

2. Indice de Masa Corporal < 14 kg/m2. 3. Alteraciones biológicas:

- Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3mEq/l)

- Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45) - Inestabilidad fisiológica: hipotermia,

hipotensión - Cambios ortostáticos en pulso (> 20 L/min)

o TA (> 10 mmHg) 4. Rechazo manifiesto a alimentarse.5. Fallo de tratamiento ambulatorio/

hospitalización en casa.6. Conflictividad familiar manifiesta ante un

cuadro en evolución.7. Intervenciones en crisis y descompensaciones.8. Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso

(depresión mayor con riesgo de suicidio ypsicosis agudas).

En bulimia nerviosa1. Atracones y vómitos incontrolables en

tratamiento ambulatorio. 2. Complicaciones médicas de malnutrición:

hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación,alteraciones digestivas o cardíacas.

3. Conflictividad familiar manifiesta. 4. Trastornos psiquiátricos que requieren ingreso

(depresión mayor con riesgo suicida,impulsividad y psicosis aguda)

Kcal/día) e irse incrementando durante la hospitaliza-ción. En ocasiones durante la etapa de ganancia depeso son necesarios aporte de 70-100 kcal/kg/día.Durante la fase de mantenimiento y para mantener uncrecimiento y desarrollo adecuado en niños y ado-lescentes serán necesarios hasta 40-60 kcal/kg/día Lospacientes que tengan requerimientos calóricos supe-riores suelen presentar conductas inadecuadas, el segui-miento con encuestas dietéticas y calorimetría indirec-ta nos ayudara a solventarlas de forma adecuada. Hayque recordar que cuanto mayor sea el peso logrado porel paciente al alta, menor será la probabilidad de recaí-da, por ello los ingresos suelen ser prolongados.

El control médico de los pacientes durante la rea-limentación es esencial, el control debe incluir la medi-ción de constantes vitales, así como equilibrio alimen-tario e hídrico, fósforo, magnesio, niveles de electro-litos y función renal deben ser monitorizados. De estaforma la ganancia ponderal será progresiva y evitare-mos la aparición de un síndrome de realimentaciónSe han reportado síndrome de realimentación en cer-ca del 6% de los pacientes hospitalizados, con pér-didas del 70% del peso corporal ideal y que reciben,nutrición parenteral, nutrición enteral y realimenta-ción enérgica por vía oral. El síndrome de realimen-tación se caracteriza por alteraciones hidroeletrolíti-cas severas e incluso puede conducir a la muerte súbi-ta en pacientes con malnutrición severa. La primeraetapa del ingreso la rehidratación deberá ser cuidado-sa cubriendo las necesidades basales; dado que lospacientes con AN suelen presentar una disminuciónde los niveles corporales totales de K, P, Mg y bioti-na, a pesar de niveles plasmáticos normales, durantela realimentación pueden producirse cuadros severosde hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemiaque pueden facilitar la aparición de arritmias, crisisconvulsiva, coma y producir la muerteque deben sermonitorizados de forma periódica sobre todo en laprimeras dos semanas de la realientación,

En la mayoría de los pacientes el soporte nutri-cional artificial se realizará con dieta oral a la que aña-diremos suplementos de nutrición enteral por boca amedida que la paciente lo requiera. Suelen utilizarsedietas poliméricas, generalmente con densidad caló-rica de 1,5 kcal/ml. No se ha demostrado que un tipode soporte nutricional sea superior a otros.

La nutrición artificial estará indicada en aquellaspacientes con malnutrición severa que presenten unanegativa a ingerir alimentos por boca. En la guíaASPEN del 2002 con un nivel de evidencia de claseB, se indica su empleo (con malnutrición grave defi-nida por un peso < 70% del ideal para la talla) en elpaciente que no pueda o no quiera ingerir una nutri-ción adecuada. La nutrición enteral es la forma denutrición artificial preferida en este tipo de pacientes,consiste en la administración de nutrientes directa-mente en el tracto digestivo (directamente por boca oa través de una sonda). La nutrición enteral debe ofre-cerse como mejoría de su estado nutricional y quese suspenderá cuando la ingesta oral sea suficiente.Suelen utilizarse dietas poliméricas sin lactosa y confibra, ya que servirá para mejorar el estreñimiento. Seiniciará a un ritmo lento para optimizar su tolerancia.La administración por bomba de infusión permite unmejor control y dificulta la manipulación de la enfer-ma. En ocasiones se utiliza en TCA como nutriciónprimaria o suplementaria, en donde con evidencialimitada se observa que se acorta el tiempo de ganan-cia ponderal y se obtienen buenos resultados.

La nutrición parenteral consiste en la administra-ción de nutrientes por vía venosa, generalmente a tra-vés de catéteres insertados en venas centrales de altoflujo. Este tipo de soporte nutricional se utilizará úni-camente en aquellos pacientes con malnutrición gra-ve en los que está contraindicada la vía digestiva(hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, íleo para-lítico, etc.). Debe considerarse la alimentación paren-teral durante breves períodos de tiempo, sin embargola infección siempre es un riesgo en pacientes con unsistema inmunitario afectado. Habrá que prevenir elsíndrome de realimentación con fórmulas de pocovolumen, con calorías ajustadas a su peso actual, apor-te de proteínas de 1,5 g/kg/día, vigilando niveles plas-máticos de electrolitos.

Consideramos criterios de alta hospitalaria: unIMC >18,5 kg/m2 y mantenimiento del mismo comomínimo una semana en etapa de transición, con gene-ralización de la conducta alimentaria en el domicilio,así como mejoría psicopatológica e incorporación pro-gresiva a la escolarización. La restauración del pesodurante la hospitalización es esencial en el tratamien-to, seguimientos de larga duración donde nos indican

334 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

peores resultados en relación a una inadecuada ganan-cia de peso durante el primer ingreso. Cuanto más pró-ximo a su peso saludable se encuentra en el momen-to del alta hospitalaria tanto menor es el riesgo derecaída.

La mayor parte de pacientes con bulimia ner-viosa no complicada no requieren tratamiento nutri-cional hospitalario. A diferencia de la AN son hos-pitalizados con menos frecuencia, y cuando esto ocu-rre, se trata de una admisión para corregir deshidra-tación y desequilibrio hidroelectrolítico, conductassuicidas, y, alteraciones psiquiátricas que justificanhospitalización. En algunas investigaciones, se seña-la para pacientes con BN la combinación de inter-venciones psicoterapéuticas y farmacológicas desdeel inicio del tratamiento. Se describe la BN como unestado de caos alimentario, caracterizado por perio-dos de consumo de alimentos no controlados y malestructurados, que a menudo van sucedidos de unperiodo de restricción en el consumo de alimento. Laparticipación del nutriólogo radica en ayudar a desa-rrollar un plan para el consumo controlado de alimen-tos y a la vez valorar la necesidad y tolerancia delpaciente a la estructuración alimentaria. Las técnicasconductuales, tales como comidas planificadas y autoregistros, también contribuyen al control inicial delos síntomas y a la interrupción de atracones y pur-gas. Hay evidencias de que los programas terapéuti-cos que incluyen asesoramiento y organización die-tética como parte del programa son más eficaces queaquellos que no los incluye.

El Hospital Universitario de Toronto, fue uno delos pioneros en describir y aplicar un programa dehospital de día en pacientes con TCA. Se están uti-lizando cada vez más con la intención de reducir laduración de la hospitalización en algunos pacientes ypara casos más leves se acude a estos programas comosustitutivos de la hospitalización. Pacientes con altamotivación y familias que cooperan pueden benefi-ciarse del hospital de día. Tales programas pueden noser apropiados para pacientes con pesos iniciales másbajos (por ejemplo los que tienen un peso igual o infe-rior al 75% del peso medio según la altura). Siem-pre que el estado nutricional y psíquico del pacientelo permita, se preferirá el tratamiento ambulatorio enla consulta externa, intentando mantener al paciente

dentro de un entorno de normalidad que facilite sumantenimiento en una vida social, escolar o profesio-nal y familiar normal (Tabla VI).

En última instancia el objetivo del tratamiento esla reeducación del paciente y la instauración o recu-peración de una dieta variada y suficiente. Establecerun patrón de alimentación con comidas bien equili-bradas no cura el trastorno alimentario, pero no sealcanzará una cura hasta que se establezca un patróncon estas características. La utilización de dietas pro-gramadas, así como los cálculos calóricos o los menúsdiarios cerrados deben utilizarse el mínimo tiempoposible. En primer lugar se ha de estructurar la ali-mentación, organizando las ingestas principales y sus

335Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA VI. Planteamiento nutricional ambulatorio TCA.

1. Estimación requerimientos energéticos– Valoración nutricional clínica y analítica– Encuesta dietética

2. Información paciente– De su situación clínica– De las consecuencias de malnutrición– De las características de una alimentación

equilibrada– Pacto de ganancia ponderal semanal

3. Elaboración del plan de alimentación– Horario reglado de comidas– Grupos de alimentos a incluir– Frecuencia recomendada de consumo diario/

semanal– Valorar conveniencia de raciones/gramaje– Reparto fraccionado a lo largo del día– Control de atracones y conductas

compensatorias

4. Seguimiento– Evolución ponderal– Evolución hábitos dietéticos– Introducción progresiva de alimentos

“temidos”– Replanteamientos periódicos conjuntos del

equipo terapéutico y los pacientes

horarios, y luego se trabajará sobre la variedad y laelección de alimentos y, finalmente sobre su cantidad.Desde nuestro punto de vista, los mejores resultadosse obtienen cuando se trabaja modificando normas deconducta alimentaria en el contexto de la alimenta-ción de la familia (Fig. 3).

TRATAMIENTO PSICOTERÁPICO Y CONPSICOFÁRMACOS

El protocolo de hospitalización se sigue de unprograma de postalta, cuyo objetivo principal es evi-tar reingresos, con una técnica basada en: 1) Plan devida en donde se incluyen las indicaciones nutricio-nales, 2) Técnicas conductuales, 3) Técnicas cogniti-vo-conductuales, 4) Técnicas familiares (Tabla VI).El equipo tratante, el enfermo y la familia deben serrealistas respecto al tratamiento, que a menudo esun proceso a largo plazo. Aunque los resultados pue-den ser favorables, el curso de tratamiento raras veces

es sin incidencias y el clínico debe estar preparadopara vigilar con cuidado el progreso.

En pacientes con AN la psicoterapia puede serútil una vez corregida la malnutrición. En un metaa-nálisis la psicoterapia conductual produjo mayorganancia de peso y acortó la estancia hospitalaria res-pecto al tratamiento exclusivo con psicofármacos. Eltratamiento cognitivo es superior a los consejos die-téticos, en términos de evitar recaídas desde la restau-ración del peso en el hospital. Hay evidencia limita-da para pacientes < 19 años con duración de enferme-dad < a 3 años, en donde la terapia familiar fue supe-rior en términos de ganancia de peso a la psicotera-pia individual. Los fármacos psicótropos no deberí-an utilizarse como el único tratamiento primario enestos pacientes ya que ningún fármaco se ha demos-trado eficaz en la recuperación de su peso. Las indi-caciones en base a los datos actuales serían: 1) Pre-venir recaídas en pacientes que han recuperado peso,

336 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

POST ALTA- Plan de vida. Familia- T. cognitivo-conductual

HOSPITALIZACIÓN EN CASA

IMC > 18,5 kg/m2

Normalidad biológicaPatrón adecuado de comidas

Criterios de ingresoHOSPITALIZACIÓN

IMC ≥ 19,5 kg/m2

Patrón adecuado de comidasMejoría psicopatológica

IMC > 17,5 kg/m2

No patrón adecuado decomidas

HOSPITAL DE DÍA- Plan de vida- Programa conductual- Terapia cognitiva- Terapia con familia

Criterios de ingresoCriterios de hospitalización

domiciliaria

EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIOGrupal- Plan de vida- Psicoterapia- Trabajo con familia

FIGURA 3. Tratamiento de los TCA: seguimiento.

2) Tratar comorbilidades asociadas como depresióno trastornos obsesivocompulsivos una vez que elpaciente haya comenzado a recuperar peso. Indica-ciones contempladas en la guía American PsichiatricAssociation (APA) 2000 y 2006.

A diferencia de lo que ocurre en la AN, los pacien-tes con BN se benefician del tratamiento con psico-fármacos en la fase aguda.

No está claro el tiempo que se deben administrar,pero en algunos estudios puede desprenderse que lostratamientos más prolongados consiguen una menortasa de recaídas. El tratamiento más eficaz es la tera-pia cognitivo-conductual (PCC) que consigue un por-centaje de remisiones del 50%. La psicoterapia inter-personal también ha demostrado ser eficaz en algu-nos estudios.

La evolución de estas enfermedades es tórpidacon gran tendencia a la cronificación. En la revisiónde Steinhausen se concluye que el pronóstico de la

AN es grave a pesar de los esfuerzos en mejorar eltratamiento. El pronóstico para la anorexia de inicioen la adolescencia en el metaanálisis es mejor que elinicio en la edad adulta, el 57% de los pacientes se harecuperado, el 25,95 % mejoraron y el 16,9% ha teni-do un curso crónico, la mortalidad media fue de 1,8%.Strober encontró que el tiempo medio de recupera-ción fue mayor a 4 años, por tanto precisan tratamien-tos de larga duración. En la AN se relaciona con unpeor pronóstico la mayor edad de comienzo, menoríndice de masa corporal alcanzado, mayor duraciónde la enfermedad, síntomas bulímicos, mayor dura-ción del tratamiento hospitalario y las variables decomorbilidad psiquiátrica (depresión, ansiedad, tras-tornos de personalidad obsesivo-compulsivo) que pro-duciría una resistencia psicológica al aumento de pesoy a la mejoría. La BN suele tener una evolución másbenigna con curación en el 50% de los casos, mejo-ría en el 30% y persistencia en el 20%. Entre factores

337Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Exceso de grasa corporal

Normal Dismórfico

Talla

Baja

Síndromes(Figura 1)

Maduración óseanormal o acelerada

Obesidad nutricional

Maduración ósearetrasada

Maduración óseaacelerada

Endocrinopatías- GH- Hipotiroidismo- Mauriac- Otros

Endocrinopatías- Corticoides- Cushing- Pubertad precoz

Normal o elevada

FIGURA 4.

de buen pronóstico se sitúan edades tempranas, dura-ción corta de enfermedad, siendo la obesidad en lainfancia, baja autoestima y alteraciones de personali-dad factores de mal pronóstico.

RESUMEN Los trastornos de la alimentación son una patolo-

gía frecuente en nuestros días principalmente entre losadolescentes y jóvenes, la AN es la tercera enferme-dad crónica en la adolescencia. Programas de preven-ción deben iniciarse de forma temprana, en la edadescolar, sobre estilos de vida y hábitos dietéticos salu-dables, así como desarrollando la autoestima y la tomade decisiones. Es importante el diagnóstico y trata-miento precoz de estos pacientes, ya que con frecuen-cia se cronifican y ocasionan secuelas físicas irrever-sibles. Las especiales características de los trastor-nos de la conducta alimentaria hacen indispensable unenfoque altamente especializado de su tratamiento. Eneste contexto, la figura del médico experto en nutri-ción se considera importante. Los TCA pueden indu-cir graves repercusiones nutricionales que, por un ladointerfieren en el tratamiento psicológico y, por otro,ponen en peligro la vida del paciente. El control y laresolución de estas complicaciones han de ser resuel-tas por especialistas en el manejo de estas enfermeda-des. El asesoramiento nutricional como complemen-to de otras modalidades terapéuticas puede ser útil parareducir ciertas conductas relacionadas con los trastor-nos del comportamiento alimentario, minimizar la res-tricción alimentaria, aumentar la variedad de alimen-tos ingeridos y estimular pautas de ejercicio físico.

Por último es necesario avanzar en estrategiasmás adecuadas de prevención e intervención, así como,estudios controlados de pacientes con recuperacióncompleta o parcial, que ayudarán a diferenciar los fac-tores que contribuyen al mantenimiento de la enfer-medad para diseñar programas de tratamiento adecua-dos.

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