Curso de actualización en el tratamiento de la anorexia y la

bulimia

Curso de actualización en el tratamiento de la anorexia y la

bulimia

Acto de inauguración del curso. De izquierda a derecha: Prof. Santiago Grisolía, Secretario de la FVEA; Ilmo. Sr. D. Alfonso Bataller, Subsecretario de Sanidad y D. Silvino Navarro, Patrono y Tesorero de la FVEA.

Terapia motivacional en el tratamiento de pacientes con un TCA

DR. D. LUIS BEATO FERNÁNDEZPsiquiatra. Jefe Sección Psiquiatría Infanto-Juvenil y de los TCA

Hospital General de Ciudad Real

Trastornos de conducta alimentaria: trabajo con familias

DRA. DÑA. GLORIA CAVA LÁZAROPsicóloga Adjunta. UTCA

Hospital Universitario La Fé de Valencia

Voy a estructurar esta conferencia del modo que sigue:1. Primero haré un sumario del marco teórico en el que se desarrolla habitualmente mi trabajo

terapéutico con familias de pacientes de trastornos de conducta alimentaria;2. Luego analizaré en dicho marco teórico un caso de familia afectada por un trastorno de

conducta alimentaria;3. Finalmente extraeré de todo ello algunas conclusiones para la práctica clínica.

1. PresupuestosteóricosUnas palabras introductorias

Permítanme que inicie la exposición con una declaración rotunda y no exenta de riesgo, pues en el mundo de la psicoterapia lo que domina es la adscripción a una escuela determinada, desde la cual suelen excluirse como válidas las posiciones de las demás. Se han producido así, con frecuencia, debates teóricos cuya complejidad no niego, pero cuya eficacia tal vez ha sido escasa, abocando a menudo a callejones sin salida acerca de cuál es la teoría correcta de la terapia.

Pienso, sin embargo, que, desde un punto de vista psicoterapéutico, hay que ser posibilista y oportunista: el paciente manda y, para tratar de ayudarle, considero que hay que hacer uso de cuantas herramientas compatibles estén a nuestro alcance y hayan demostrado su eficacia. Sólo la ética debería fijar límites a nuestra acción.

Lo dice Bill O’Hanlon con gran claridad: muchas teorías diferentes y muchas técnicas y enfoques distintos parecen producir cambios y resultados positivos; quizá, por eso mismo, el terapeuta, más que adherirse a una forma particular de terapia con exclusión de las demás, convendría que estuviera abierto a emplear las estrategias y los medios compatibles más eficaces para lograr el cambio, vinieran de dónde vinieran. Al actuar así, el terapeuta no manejaría sus hipótesis como si fuesen las únicas y verdaderas. Ensayaría, por el contrario, cuantas hipótesis considerase pertinentes, como meros instrumentos recambiables.

Creo que, para ejemplificar esta idea, los trastornos de conducta alimentaria son muy adecuados. Su problemática es enorme. Hay terapeutas que parten de la hipótesis de que las causas del trastorno radican en el propio individuo y, en consecuencia, defienden la necesidad de aplicarles terapias de tipo individual. Hay terapeutas que suponen, por el contrario, que hay que indagar en los sistemas de los que forma parte el individuo y, muy en particular, en el sistema familiar. Se trata de aquellos terapeutas que consideran que el trastorno se origina y mantiene en interacciones viciadas entre el paciente y algunos de los elementos que forman parte de dicho sistema. Según estos terapeutas, la solución del problema no se encontrará, pues, aplicando terapias individuales, sino terapias que incidan sobre las interacciones sistémicas disfuncionales. Se trata, por eso mismo, de las llamadas “terapias sistémicas”.

Sin embargo, la opinión más extendida hoy en día es la de que los trastornos de conducta alimentaria son desórdenes multifactoriales. Tras ellos hay factores biológicos, psicológicos y sociales. Algunos se hallan en el propio individuo y otros en el entorno con el que se relaciona. Por consiguiente, convendría acercarse al paciente con mentalidad abierta y no renunciar a la aplicación de terapias individuales en nombre de terapias sistémicas, o al revés. Unas y otras tienen su campo de acción.

Es por eso mismo por lo que, sin negar la importancia de aproximarse a los trastornos de conducta alimentaria desde una perspectiva individual, convendría no perder de vista que el individuo forma parte de un sistema y que quizá alguna de las interacciones propias del mismo es, si no el origen, sí un factor mantenedor de dichos desórdenes.

Obviamente, lo que acabo de decir constituye una gran herejía desde el punto de vista teórico. Lo admito. La palabra “hereje” tiene ciertamente algunas connotaciones negativas. No debería ser así, porque, como dicen Nardone y Watzlawick (1991), “hereje” es quien tiene la capacidad de elegir y el enfoque terapéutico que intento defender aquí hace uso pleno de esa capacidad, al no dejarse encorsetar ni por un modelo inflexible de la naturaleza humana, ni por una concepción metodológica rígida de la psicología. Personalmente, en la búsqueda de la eficacia, intento actuar así en la UTCA del Hospital Universitario La Fe en Valencia, tratando de adaptar la terapia al paciente y no al revés, y eligiendo en cada caso la que estimo más conveniente de entre un amplio número de terapias.

Permítanme detenerme ahora, aunque sea brevemente, en el análisis de algunos de los conceptos aludidos y, en particular, en aquellos aspectos de la terapia sistémica en general que creo que están influyendo sobre mi trabajo terapéutico con las familias.

Terapia familiar sistémica

En este sentido, se denomina “terapia familiar sistémica” la terapia desarrollada bajo los supuestos de que ni las personas ni sus problemas existen en el vacío, sino que están ligados a sistemas más amplios, de los cuales la familia es el principal. La familia misma es, por tanto, un sistema que, a su vez, forma parte de sistemas cada vez más amplios.

Los sistemas familiares tienen diversas propiedades. Entre las principales figuran las de totalidad, causalidad circular y teleología.

Por “totalidad” se entiende la propiedad de un sistema consistente en el hecho de que el todo es más que las partes. En ese sentido, la conducta del sistema familiar no es sólo la suma de las conductas de sus miembros. Es eso más el conjunto de relaciones que existe entre ellos.

Por “causalidad circular” se entiende lo contrario de linealidad. Para el pensamiento lineal, A es la causa de B. Para el pensamiento circular sistémico, A puede influir sobre B y B, a su vez, sobre A. Por ejemplo, la respuesta de un miembro A del sistema a la conducta de otro miembro B es un estímulo para que, a su vez, B dé una respuesta que puede servir de estímulo a A.

Finalmente la propiedad de “teleología” de un sistema familiar consiste en su capacidad de 3s diferentes exigencias que van planteando los diversos estadios de desarrollo por los que aquél atraviesa, a fin de asegurar la continuidad y el crecimiento psicosocial de sus miembros.

Esta última propiedad enlaza directamente con un concepto fundamental de la terapia familiar sistémica, a saber: . Por tal se entiende la secuencia de etapas a través de las cuales la familia evoluciona. Se trata de fases bastante universales, en las que destacan algunos hechos nodales como el nacimiento y crianza de los hijos, la partida de éstos del hogar y la muerte de algún miembro.

ΠGenogramas

La estructura de una familia, la información más importante sobre ella y sus relaciones en el transcurso del tiempo puede ser representadas adecuadamente mediante un genograma. En él se suelen contemplar, al menos, tres generaciones. Como dice Ochoa de Alda (1995), los datos plasmados gráficamente permiten generar hipótesis sobre la relación del síntoma con el contexto familiar, considerando quiénes están más implicados en el problema, evaluando la presión que las familias de origen o las instituciones ejercen sobre La familia nuclear, definiendo el estado de los límites intra y extra familiares y observando el grado de adaptación a la etapa del ciclo vital que le corresponde atravesar al grupo familiar. Todo ello permite, en definitiva, prever la solución del problema y de su contexto.

Terapia breve

Ciertamente, el ciclo vital ha sido el hilo conductor de la orientación familiar sistémica que ha dejado su huella en uno u otro momento del desarrollo de cada enfoque de esta terapia. Uno esos enfoques, la denominada “Terapia Breve”, ocupa un lugar de importancia en la aproximación posibilista a los trastornos de conducta alimentaria que estoy defendiendo en esta conferencia.

Para comprender bien lo que significa la Terapia Breve, conviene retrotraerse hasta los años 40 del pasado siglo. A lo largo de esa década tuvieron lugar en Nueva York una serie de conferencias auspiciadas por la Fundación Macy, en las que un grupo selecto de científicos provenientes de las más diversas disciplinas (antropología, matemática, filosofía, fisiología, neurología, psiquiatría, etc.) analizaron la posibilidad de alcanzar una ciencia del control. Entre los participantes estaban Gregory Bateson, Margared Mead, Milton H. Erickson, Norbert Wiener, Kurt Lewin, Heinz von Foerster, entre otros. Estas conferencias fueron algo así como el caldo de cultivo de nuevas ideas que, con el correr de los años, ejercieron una gran influencia sobre el desarrollo de muchas disciplinas científicas, especialmente la psicoterapia.

Por su influencia sobre el desarrollo posterior de la psicoterapia me detendré unos instantes en la figura de Erickson

Milton Erickson

Erickson fue un psiquiatra (también se había licenciado en psicología) que desarrolló muchos métodos innovadores para tratar la resistencia a la terapia, aplicar la hipnosis a la psicoterapia y, quizá lo más importante, emplear las aptitudes y las capacidades que las personas ya poseen para lograr resultados terapéuticos. No tenía ninguna teoría psicopatológica. Especulaba muy poco sobre el origen de los problemas. Consideraba a Freud un genio por desvelar las complejidades de la mente humana y la psicopatología, pero inútil a la hora de ayudar a las personas a cambiar. Él era todo lo contrario. Era un genio ayudando a las personas a cambiar, pero tenía poca pericia o poco interés en entender sus psicopatologías. De hecho, las cosas que otros terapeutas consideraban “psicopatologías”, Erickson las consideraba habilidades, mecanismos mentales que podrían usarse tanto para curar como para producir problemas.

La obra de Erickson ha sido caracterizada (por él mismo) como naturalista, directiva e indirecta. Naturalista, porque Erickson consideraba que las personas tienen una capacidad natural para mantenerse sanas. La tarea del terapeuta, entonces, consiste en conseguir que las personas empleen

sus propias capacidades para realizar los cambios precisos en el presente. Se trata, pues, de una terapia directiva, en la que el terapeuta no tiene que determinar cómo el cliente ha de vivir su vida, pero tampoco ha de mostrar ningún reparo en dirigir la conducta del cliente a fin de ayudarle a superar los dilemas a que se enfrenta. Para lograr este objetivo (que el cliente cambie), Erickson hacía uso de múltiples métodos indirectos para sugerir o insinuar algo en lugar de pedirlo o afirmarlo directamente. Así por ejemplo, empleaba a menudo el método de metáforas (en particular, el de relatos), la hipnosis y el método de utilización. Este último método consiste en utilizar todo lo que el cliente traiga consigo a la terapia. Al igual que para un jardinero ecológico todo sirve como abono orgánico para cultivar las plantas y poder recoger el fruto de la propia labor, Erickson aceptaba, reflejaba (con su conducta, con sus palabras o con las dos) y compartía lo que otros consideraban resistencia o falta de cooperación. Non interpretaba la resistencia: la fomentaba y luego hacía que la persona encauzara su expresión en direcciones útiles. En definitiva, Erickson aceptaba, compartía y alteraba la realidad y la conducta de sus clientes, y a veces era capaz incluso de lograrlo en un período muy breve.

Terapia Breve

En convergencia con estas ideas de Milton Erickson, el Mental Research Institute de Palo Alto, fundado por Don Jackson en 1959, ha desarrollado la denominada “Terapia Breve”.

Esta terapia es un modelo de tratamiento que me resulta especialmente atractivo. Se trata, como ustedes saben, de una terapia que busca solucionar “Aquí y Ahora” el problema que el paciente determina como el causante de su conflicto, define bien los objetivos e intenta alcanzarlos a través de un reducido número de sesiones, lo que choca frontalmente con muchas de las formas de la terapia tradicional y, en particular, con el psicoanálisis. O’Hanlon (2001) refleja bien este choque recordando la película Annie Hall de Woody Allen. En este film, poco después de conocerse, Alby le cuenta a Annie que ha estado en psicoanálisis durante 13 años. Ante la sorpresa de ella, él replica rápidamente que piensa dedicarle 20 años e ir a Lourdes si para entonces no ha mejorado.

Aplicar formas de terapia breve, por lo demás, parece casi necesario cuando se trabaja en el sector público, cuyos recursos son siempre muy limitados en relación al amplio número de pacientes que deben ser atendidos. Y lo bien cierto es que algunas formas de terapia breve han resultado ser enormemente eficaces en el tratamiento de los trastornos de conducta alimentaria. Me refiero, en particular, a las denominadas “terapia estratégica” y “terapia centrada en soluciones”.

Terapia estratégica

La terapia estatégica, como ustedes saben, es obra principal de Paul Watzlawick y Giorgio Nardone. Watzlawick ha sido investigador asociado del MRI de Palo Alto, y ha estado adscrito al departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta del Centro Médico de la Universidad de Stanford. Nardone, uno de los exponentes asimismo más destacados de la llamada “Escuela de Palo Alto”, es profesor de Técnica de Psicoterapia Breve en la Universidad de Siena y director del Centro de Terapia Estratégica de Arezzo.

De la terapia estratégica me resulta especialmente atractivo el hecho de que es, ante todo, un arte de resolver problemas complicados mediante soluciones sencillas y que no pretende recurrir a conocimientos definitivos respecto de la realidad que nos rodea y de la relación que tenemos con ella.

Los terapeutas estratégicos consideran que tales problemas, más que reales, son el producto de la perspectiva desde la que el individuo en cuestión construye la realidad. Esa construcción le lleva a ensayar soluciones que son, precisamente ellas, las que mantienen operantes o vivos los problemas. El problema, en definitiva, no está tanto en la realidad, cuanto en la solución ensayada o intentada. Para resolver el problema, entonces, hay que ayudar al paciente mediante estrategias focales para que pueda romper el sistema circular de retroacciones que lo mantienen operante. Se trata de estrategias que centran su atención en aspectos parciales del problema que trata de resolverse. Esos aspectos tienen que ver con las relaciones que el sujeto en cuestión tiene con los demás y consigo mismo. Las estrategias focales tratan de hacer que el sujeto cambie. Y el cometido del terapeuta consiste, entonces, en identificar qué hay que cambiar y en contribuir a que se cambie.

Creo que el ejemplo siguiente, muy conocido, permite clarificar bien cómo se abandonan soluciones intentadas disfuncionales mediante la aplicación de estrategias focales.

Problema: Unir los puntos del dibujo siguiente sin levantar el lápiz del papelSe tiene la tendencia a unir estos puntos del modo que sigue:

Esa tendencia nace del hecho de que quienes intentan resolver el problema construyen una realidad (la de un cuadrado) a partir de lo que realmente existe (nueve puntos). Que está ante un cuadrado y no ante nueve puntos aislados es algo que el individuo se autoimpone. Es lo que los terapeutas estratégicos denominan una “condición autoimpuesta”. Sin embargo, sólo cuando esta condición desaparece, sólo cuando el individuo o la familia en cuestión se salen del cuadrado que ellos mismos construyen, es posible encontrar la solución, como muestra el dibujo siguiente:

Para resolver el problema ha sido necesario romper con el sistema de retroacciones que lo mantenían

operante: ha sido preciso abandonar la condición autoimpuesta que determinaba rígidamente la

perspectiva desde la cual se observaban los nueve puntos como si fuesen un cuadrado. Desde esa

perspectiva el sujeto había construido la realidad: no percibía nueve puntos, sino un cuadrado. Y

es ante esa realidad ante la que él reaccionaba disfuncionalmente de un modo rígido tratando de

unir los puntos del cuadrado mediante una línea. En términos generales podríamos decir, entonces,

que la perspectiva (el punto de observación) desde la cual el sujeto estaba construyendo la realidad

era la causa de que no pudiera solucionar el problema. Generalizando, sólo si se adoptan otras

perspectivas el sujeto podrá construir otras realidades y hallar, en consecuencia, soluciones.

Llevando lo dicho al terreno de la terapia, el terapeuta es quien, precisamente, debe ayudar a

que el sujeto abandone la perspectiva que mantiene el problema y cambie su respuesta rígida y

disfuncional por un amplio abanico de estrategias resolutivas. Por ejemplo, lo común es que los

padres de una paciente de trastornos de conducta alimentaria, como una anorexia nerviosa, se

sientan muy preocupados por el problema de su hija e intenten metódica y sistemáticamente que

coma. Hacer que los padres abandonen su cuadrado puede consistir, aquí, en que los padres adopten

una perspectiva diferente ante el problema de su hija, aplicando estrategias como, por ejemplo, no

ponerle el plato en la mesa, ya que se supone que no va a comer.

Para conseguir que se cambie la perspectiva desde la cual la persona está construyendo su

realidad, el terapeuta estratégico aplica la estrategia que le parece más idónea y la cambia por otra,

si no funciona, hasta llegar a la solución. Actúa de acuerdo con un principio básico de este tipo de

terapia, a saber: nunca hay una sola estrategia adecuada para resolver un problema, porque nunca

hay una sola teoría, verdadera y por tanto irrefutable, que suministre la explicación del problema.

Las teorías científicas sólo son hipótesis para relacionarse con el mundo que han de corregirse frente

a los fracasos. La tarea del terapeuta no debe centrarse, entonces, en el análisis de lo ‘profundo’

y la búsqueda de causas del problema desde una teoría considerada como laverdadera, sino en

cómo funciona y cómo se puede cambiar la situación de malestar del sujeto, de una pareja o de una

familia. Lo primero es imposible desde un punto de vista metodológico, pues las teorías no pasan de

ser meras hipótesis contrastables para las que la verdad es un límite inalcanzable. En consecuencia,

dedicarnos a discutir sobre qué teoría es la verdadera no sólo es un disparate metodológico, sino

que margina al paciente y la solución de su problema. La pregunta fundamental que, sin embargo,

un terapeuta debería tratar de responder es la de cómo puede ayudar a que el paciente resuelva

su problema y adquiera por medio de esta experiencia la capacidad de hacer frente de un modo

adecuado a nuevos problemas que puedan salirle al paso más tarde.

Terapia centrada en soluciones

Finalmente, hay una idea de la llamada “terapia centrada en soluciones” que me parece un

complemento idóneo de los métodos de la terapia estratégica. Ya saben ustedes que la terapia

centrada en soluciones es obra principal de Bill O’Hanlon. Y lo que me parece más atractivo de

esta terapia y que trato de aplicar es que, frente a la terapia tradicional, se centra en los recursos

de las personas más que en sus deficiencias, en sus puntos fuertes más que en sus puntos flacos,

y en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Es una forma más humana y menos dolorosa

de ayudar a la gente que el antiguo hincapié en sus deficiencias, como subrayó en su día Erickson,

una figura pionera tanto de la terapia centrada en soluciones como de su prima hermana, la terapia estratégica1.

Al actuar así, al centrarse en los recursos y en las posibilidades de las personas, la terapia centrada en soluciones contribuye a crear profecías autocumplidoras positivas frente a aquellas otras negativas promovidas por la terapia tradicional. En este último sentido, si creemos que existe un problema profundo subyacente que hay que clarificar mediante una teoría verdadera, puede que estemos fomentando la aparición de dicho problema en el transcurso de la terapia.

Pues bien, aunque en la terapia centrada en soluciones al igual que en la estratégica no se asume la necesidad de basarse en una explicación verdadera para resolver un problema de fondo (cosa imposible, por otra parte), sí se acepta en cambio que los clientes pueden tener puntos de vista más o menos útiles acerca de su problema. Los puntos de vista útiles ofrecen una salida a las redes psicológicas que dichas personas han tejido. Los puntos de vista inútiles son aquellos que, simplemente, las mantienen bloquedas. Personalmente, creo que esto es otra forma de referirse a la necesidad, planteada por la terapia estratégica, de dejar a un lado condiciones autoimpuestas, asumiendo puntos de construcción de la realidad alternativos de aquel que ha imposibilitado solucionar el problema en cuestión (salirse, en definitiva, del cuadrado para resolver el problema de los nueve puntos).

La tarea del terapeuta centrado en soluciones es, entonces, identificar y ampliar el cambio a partir de los recursos y posibilidades del cliente. No hay que pensar, por lo demás, en grandes cambios aunque los problemas sean grandes. Si el cambio se da en un área crucial lo que parece pequeño puede cambiar todo el sistema. Erickson empleó la metáfora de una bola de nieve rodando montaña abajo para describir la importancia de los cambios pequeños. Haley (1973), por su parte, suele emplear la metáfora de un agujero en el dique de una presa: no hace falta un agujero muy grande para terminar produciendo un cambio en la estructura de todo el dique. En este sentido, el terapeuta orientado a soluciones centra su atención en los aspectos cambiantes y mudables de la experiencia del cliente. No se fija, pues, en aquellas características del cliente o de su situación que no sean susceptibles de cambio, sabiendo que iniciar cambios positivos y ayudar a la persona a conseguir pequeños objetivos puede tener efectos inesperados y más amplios en otras áreas.

2. ElenfoqueterapéuticoresultanteSea como fuere, creo que de la confluencia de estos enfoques terapéuticos surge una terapia con

algunas características singulares, que me es especialmente atractiva y que intento aplicar en mis tratamientos de pacientes de TCA.

Es, en primer lugar, una terapia familiar sistémica que hace uso de genogramas y que se centra más en los recursos de las personas que en sus carencias, más en sus fortalezas que en sus debilidades, más en sus posibilidades que en sus limitaciones. En definitiva, es una terapia que pone el énfasis en los aspectos positivos.

En ese sentido, el objetivo de mi trabajo terapéutico es conseguir que las personas que acuden a terapia sientan que son competentes para resolver los problemas que tienen, o las consecuencias de distintas situaciones difíciles o de desgaste. A este respecto me resulta muy práctica la idea del

� Erickson no tenía ninguna teoría psicopatológica. Especulaba muy poco sobre el origen de los problemas. Consideraba a Freud un genio por desvelar las complejidades de la mente humana y la psicopatología, pero inútil a la hora de ayudar a las personas a cambiar. Él era todo lo contrario. Era un genio ayudando a las personas a cambiar, pero tenía poca pericia o poco interés en entender sus psicopatologías. De hecho, las cosas que otros terapeutas consideraban “psicopatologías”, Erickson las consideraba habilidades, mecanismos mentales que podrían usarse tanto para curar como para producir problemas.

modelo fásico de que la familia, a través de la terapia, lo que ha de desarrollar es un sentido de autoeficacia, reemplazando culpa por responsabibilidad. Intento plantear, entonces, la terapia como un camino a recorrer en el que yo, como terapeuta, soy el guía; pero, el trabajo lo realiza el sujeto en cuestión: él es la que anda el camino que la llevará a una situación mejor.

A este respecto, recuérdese cómo Erickson decía que los pacientes tienen en sí los recursos necesarios para realizar los cambios que se precisa hacer. Y Haley, por su parte, aseveraba que a la gente hay que tratarla siempre como si fuera normal, pues así es como tienden a actuar de forma normal. Es ésta una idea que me gusta, con los debidos reparos.

En segundo lugar, se trata de una terapia que, en consonancia con lo dicho, se centra más en la solución de los problemas que en la búsqueda de una hipótesis verdadera que guíe la aplicación de las técnicas pertinentes.

Hoy prácticamente nadie (ni en la ciencia, ni en la filosofía de la ciencia) piensa que la finalidad de la ciencia es obtener hipótesis irrefutables, es decir absolutamente verdaderas. La verdad y el contenido informativo están en relación inversa. Conforme más informa una hipótesis, mayor es la probabilidad que tiene de ser refutada. Conforme menos información proporciona una hipótesis, mayor es la probabilidad que tiene de ser verdadera. Pero la ciencia, si algo busca, son hipótesis que informen. Dicho de modo más rotundo, las hipótesis verdaderas suelen consistir en vaciedades y, en cambio, las hipótesis científicas son enunciados altamente informativos. En la ciencia, pues, no importa tanto la verdad como la información.

Por eso mismo, me parecen muy convincentes la terapia estratégica y la terapia centrada en soluciones cuando sustentan que no hay que esperar a disponer de hipótesis verdaderas para aplicar técnicas. Lo habitual en la ciencia es que se apliquen las técnicas incluso con gran éxito, tomando como referencia hipótesis que, con el tiempo, llegan a ser falsadas. Las hipótesis deben considerarse, pues, como meros instrumentos recambiables.

Quien habla de hipótesis, puede hablar en el mismo sentido de modos de ver o de puntos de vista. No hay, en definitiva, una única forma correcta de ver los casos. Puntos de vista diferentes pueden ser igualmente válidos y ajustarse igual de bien a los hechos (Efecto Rashomon). Por consiguiente, en lugar de puntos de vista correctos o incorrectos, deberíamos hablar de puntos de vista más o menos útiles. Los puntos de vista útiles le ofrecen al sujeto una salida a su problema; los inútiles, simplemente, lo mantienen bloqueado.

En tercer lugar, se trata de una terapia que cae bajo un supuesto básico, a saber: no es cierto que los problemas complejos requieran soluciones asimismo complejas. Como establece la terapia estratégica, las soluciones de problemas, por grande que sea su complejidad, suelen venir de la mano de estrategias focales. Se trata de estrategias, como hemos visto, que centran su atención en aspectos parciales del problema que trata de resolverse. Esos aspectos tienen que ver con las relaciones que el sujeto en cuestión tiene con los demás y consigo mismo. Esas estrategias tratan de hacer que el sujeto cambie. El cometido del terapeuta consiste, entonces, en identificar qué hay que cambiar y en contribuir a que se cambie.

Bibliografía

Gammer, Carole (2006): Trabajo con familias. Técnicas de internalizaciónn y dramatización. Valencia, material mimeografiado de Seminario de Formación Avanzada en Terapia Familiar Fásica.

Haley, Jay y Richeport-Haley, Madeleine (2006): El arte de la terapia estratégica, Barcelona, Piados Terapia Familiar.

Kreuz, Annette (2002): Trabajo con la pareja. Valencia, material mimeografiado del Seminario 14 de Formación Básica en Terapia Familiar Fásica.

Kreuz, Annette (2003): Trabajo con la pareja. Valencia, material mimeografiado del Seminario 15 de Formación Básica en Terapia Familiar Fásica.

Kreuz, Annette (2004): Trabajo con la pareja: intimidad sexual II. Valencia, material mimeografiado del Seminario 17 de Formación Básica en Terapia Familiar Fásica.

Liberman, Robert y otros (1987): Manual de terapia de pareja. Bilbao, Desclée de Brouwer.

Minuchin, Salvador y Fishman, H. Charles (1983): Técnicas de terapia familiar. Barcelona, Paidós.

Nardone, Giorgio (2002): Psicosoluciones. Barcelona, Herder.

Nardone, Giorgio (2004): El arte de la estratagema. Barcelona, RBA libros.

Nardone, Giorgio y Watzlawick, Paul (1992): El arte del cambio. Trastornos fóbicos y obsesivos.

Barcelona: Herder.

Nardone, Giorgio y Watzlawick, Paul (1999): Terapia breve: filosofía y arte. Barcelona: Herder.

Nardone, Giorgio, Giannotti, Emanuela y Rocchi, Rita (2003): Modelos de familia. Barcelona., Herder.

Nardone, Giorgio y Salvini, Alessandro (2006): El diálogo estratégico. Barcelona, RBA Integral.

Navarro Góngora, José (1992): Técnicas y programas en terapia familiar. Barcelona, Paidós.

O’Hanlon, Bill (2001): Desarrollar posibilidades. Barcelona, Paidós.

O’Hanlon, Hudson y Winer-Davis, M. (1990): En busca de soluciones. Un nuevo enfoque de psicoterapia. Barcelona, Paidós.

Ochoa de Alda, Inmaculada (1995): Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona, Herder.

Pope, Alice, Mc.Hale, Susan y Craighead, Edward (1996): Mejora de la autoestima: técnicas para

niños y adolescentes. Barcelona, Martínez Roa.

Popper, Karl (1974): Conocimiento objetivo. Madrid, Tecnos.

Watzlawick, Paul (1995): Cambio: formación y solución de los problemas humanos. Barcelona, Herder.

Watzlawick, Paul (1995): El sinsentido del sentido o el sentido del sinsentido. Barcelona, Herder.

Watzlawick, Paul (2000): El arte de amargarse la vida. Barcelona, Herder.

Watzlawick, Paul (2003): ¿Es real la realidad? Confusión, desinformación, comunicación. Barcelona, Herder.

Abordaje ambulatorio en el tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria

DRA. DÑA. MARISA SERRANO RAYAPsiquiatra. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria

Hospital Universitario La Fé de Valencia

Tratamiento en Hospital de Día de los TCADRA. DÑA. GEMMA PIERA MARTÍNEZ

Unidad de los Trastornos de la Conducta AlimentariaHospital Universitario La Fé de Valencia

Participantes en el curso

Trastornos de Alimentación pre-puberales: diagnóstico y orientación terapéutica DRA. DÑA. MONTSERRAT GRAELL BERNA Psiquiatra Infanto-Juvenil. Coordinadora de la Unidad de Hospitalización de Trastornos de Alimentación. Sección de

Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

Repercusiones orgánicas de los trastornos de la conducta alimentaria DRA. DÑA. Mª TERESA LARTIGAU FÁBREGAS Psiquiatra. Especialista en Psiquiatría Legal Valencia

Tratamiento farmacológico en los TCA DÑA. MARINA DÍAZ MARSÁ Madrid

Acto de clausura. De izquierda a derecha: Prof. Luis M. Rojo Moreno, Director del curso, Prof. Santiago Grisolía y Prof. Federico Pallardó Calatayud, Codirector del curso.