ANÁLISIS DE IMPLEMENTACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN … · William Cartier, Fundación Corona...

ANÁLISIS DE IMPLEMENTACIÓN DEL

RÉGIMEN SUBSIDIADO EN LOS TERRITORIOS INFORME

CHINCHINÁ

Documento Técnico ASS/869B. 01

Bogotá, diciembre de 2001

PPRROOGGRRAAMMAA DDEE AAPPOOYYOO AA LLAA IINNIICCIIAATTIIVVAA PPRRIIVVAADDAA EENN EELL RRÉÉGGIIMMEENN SSUUBBSSIIDDIIAADDOO DDEE SSAALLUUDD EENN CCOOLLOOMMBBIIAA

BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO

-BID-

FUNDACIÓN SOCIAL

FUNDACIÓN CORONA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

CENTRO DE PROYECTOS PARA EL DESARROLLO

-Cendex-

Análisis de implementación del Régimen Subsidiado en los territorios. Informe

Chinchiná

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Comité Técnico

Soraya Estefán, Fundación Social

Henry Mauricio Gallardo, Fundación Corona

William Cartier, Fundación Corona

Fernando Ruiz, Cendex

Julia Isabel Eslava, Cendex

Coordinación General

Elsa Patricia Manrique

Coordinación Técnica

Enrique Peñaloza


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Julia Isabel Eslava Rincón (1) Fabián González Sarmiento (2)

Fanny Chaparro Torres (3)

1. Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I. Cendex. 2 . Consultor, Cendex .

3 . Consultor, Cendex .


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TABLA DE CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN 9

2 MARCO DE REFERENCIA 10

2.1 REFORMA INSTITUCIONAL 10 2.2 EL MARCO INSTITUCIONAL DEL NUEVO SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD EN COLOMBIA 11 2.3 GESTIÓN TERRITORIAL DEL RÉGIMEN 14 2.3.1 FOCALIZACIÓN 15 2.3.2 SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN 17 2.3.3 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN 19 2.3.4 AUDITORÍA DEL RÉGIMEN 23 2.3.5 FINANCIERO DEL RÉGIMEN 25 2.3.6 MANTENIMIENTO AL USUARIO 26

3 MÉTODO 27

3.1 VARIABLES 27 3.2 FUENTES DE INFORMACIÓN E INSTRUMENTOS 27 3.3 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y PROCESAMIENTO 28 3.4 METODOLOGÍA DE ANÁLIS IS 28 3.4.1 PROCESOS DE GESTIÓN 28 3.4.2 COSTEO DE PROCESOS 29 3.4.3 COSTOS DE TRANSACCIÓN 31

4 RESULTADOS ANÁLISIS DE OPERACIÓN DEL RÉGIMEN EN EL MUNICIPIO DE CHINCHINÁ 37

4.1 DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS DESARROLLADOS EN EL TERRITORIO 37 4.1.1 FOCALIZACIÓN 38 4.1.2 SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN 41 4.1.3 AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS Y CONTRATACIÓN DE ARS 41 4.1.4 AUDITORÍA 43 4.1.5 MANTENIMIENTO AL USUARIO 44 4.1.6 PROCESO FINANCIERO 44 4.2 ANÁLISIS DE EFICIENCIA EN FUNCIÓN DEL COSTO 46 4.2.1 COSTO TOTAL DE OPERACIÓN 46 4.2.2 COSTO DE OPERACIÓN POR PROCESO 48


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4.2.3 COSTO DE OPERACIÓN POR RECURSO 55 4.2.4 COSTOS UNITARIOS 58 4.2.5 ANÁLISIS DE EFICIENCI A TÉCNICA 61 4.3 ANÁLISIS DE COSTOS DE TRANSACCIÓN 62 4.3.1 FOCALIZACIÓN 63 4.3.2 AFILIACIÓN Y CONTRATACIÓN 64 4.3.3 FINANCIERO 64 4.4 MODELO DE MINIMIZACIÓN DE LOS COSTOS DE TRANSACCIÓN 65

5 BIBLIOGRAFÍA 70


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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de la población focalizada según nivel de SISBEN. Chinchiná, año 2000 .... 37 Tabla 2. Distribución de la población afiliada al régimen subsidiado según ARS. Chinchiná, año 2000..................................................................................................................................... 38 Tabla 3. Costo de operación del régimen en el municipio de Chinchiná para el año 2000................ 47 Tabla 4. Costo de operación proceso de focalización en el municipio de Chinchiná para el año 2000.. 49 Tabla 5. Costos del proceso de selección y priorización– Chinchiná, 2000 .................................... 51 Tabla 6. Costos del proceso de afiliación y contratación – Chinchiná, 2000.................................. 51 Tabla 7. Costos del proceso de auditoría – Chinchiná, 2000..................................................... 52 Tabla 8. Costos del proceso de Mantenimiento al Usuario– Chinchiná, 2000 .............................. 54 Tabla 9. Costos del proceso financiero – Chinchiná, 2000........................................................ 54 Tabla 10. Relación del Recurso Humano en Costos y Dedicación con la Población Afiliada al régimen.

Chinchiná, 2000 ............................................................................................... 56 Tabla 11. Niveles de subutilización de tecnología por proceso. Chinchiná, 2000............................ 57 Tabla 12. Costo unitario por proceso - Chinchiná, 2000.......................................................... 59 Tabla 13. Costo unitario focalización – Chinchiná, 2000........................................................ 59 Tabla 14. Costo unitario afiliación y contratación – Chinchiná, 2000........................................ 60 Tabla 15. Costo unitario auditoría – Chinchiná, 2000. .......................................................... 60 Tabla 16. Costo unitario proceso financiero – Chinchiná, 2000. ............................................... 61 Tabla 17. Eficiencia Técnica - Chinchiná............................................................................. 61 Tabla 18. Costos de Transacción del Proceso de Focalización.................................................... 63 Tabla 19. Costos de Transacción del proceso de afiliación de beneficiarios y contratación ARS......... 64 Tabla 20. Costos de Transacción del Proceso Financiero........................................................... 64 Tabla 21. Impacto de las alternativas de minimizar costos de transacción en el proceso de focalización67


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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfica 1. Participación de los Recursos en el Costo Total de Operación del Régimen en el Municipio de Chinchiná, año 2000.......................................................................................... 48

Gráfica 2. Participación por subproceso en el Costo de la Focalización – Chinchiná, 2000 .............. 50

Gráfica 3. Participación por Subproceso en el Costo de Afiliación y Contratación – Chinchiná, 200052

Gráfica 4. Participación por subprocesos en el costo de auditoría– Chinchiná, 2000 ....................... 53

Gráfica 5. Participación de los subprocesos en el Costo Financiero – Chinchiná, 2000.................... 55

Gráfica 6. Comparativo de costos por procesos en Chinchina ...................................................... 62


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1 Introducción

El Programa para el Fortalecimiento del Régimen Subsidiado de Salud en Colombia es un esfuerzo conjunto del Banco Interamericano de Desarrollo, la Fundación Corona, la Fundación Social y la Pontificia Universidad Javeriana, a través del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), para evaluar, promover y fortalecer el desarrollo del régimen subsidiado de salud en Colombia, como iniciativa dirigida a la población más pobre y vulnerable. El programa desarrolla su objetivo a través de diferentes componentes, entre los cuales se encuentra el de Regulación, cuyo objetivo general es crear una propuesta integral de ajuste a las políticas regulatorias del régimen subsidiado tendiente a optimizar su desarrollo. Dentro de sus objetivos específicos, en el componente de regulación se propone analizar los costos de operación y de transacción, que ha implicado para las entidades territoriales (municipios y departamentos), la creación de esta política, específicamente en cuanto atañe a sus competencias como administrador del sistema. Con base en dicho estudio, se prevé impulsar procesos que contribuyan a mejorar la gestión local del régimen y a minimizar los costos de transacción. Para ello, se seleccionaron diferentes casos de municipios, teniendo en cuenta dos particularidades: el tamaño funcional y la condición de centralización o descentralización de los entes departamentales. Los municipios incluidos dentro del estudio fueron: Neiva, Palermo, Campoalegre (en el departamento del Huila), Manizales, Chinchiná y Neira (en el departamento de Caldas) y el Distrito Capital Bogotá. El presente informe corresponde al análisis específico del municipio de Chinchiná y se encuentra dividido en tres secciones. La primera presenta el marco de referencia que direccionó el estudio, elaborado a partir del análisis de la regulación existente para los procesos críticos del régimen subsidiado y de la experiencia de estudios previos relacionados con la implementación. En la segunda sección se describe la metodología utilizada para el estudio y costeo de procesos y, finalmente en la tercera, los resultados. Destacamos la colaboración incondicional de los funcionarios responsables de la administración del régimen subsidiado, de los entes territoriales incluidos en el estudio, sin la cual no hubiese sido posible la consecución de los resultados.


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2 Marco de referencia

2.1 Reforma institucional

En los distintos países las políticas de salud, así como los marcos institucionales, han sufrido transformaciones de carácter estructural y funcional, determinando nuevas relaciones y reglas de juego para los responsables de su aplicación y para la población beneficiaria. Una tendencia preponderante de las reformas es la configuración de sistemas multi-institucionales con reglas concretas y concertadas de operación tendientes a disminuir las diferencias de acceso entre los sistemas públicos y privados, en oposición con lo que se perseguía antes que era la conformación de sistemas únicos. En la nueva organización de éstos, se destacan varios aspectos. En primer lugar, la conformación del esquema público-privado, que por un lado propone alternativas de organización en redes de proveedores para optimizar la oferta de servicios con la transformación de los hospitales públicos como empresas privadas y, por el otro, la organización de aseguradores de ambos sectores. El reto del esquema público-privado es la creación de mecanismos que incentiven la eficiencia sectorial global, que contribuya a expandir la cobertura de la población y de los servicios.

En segundo lugar, se han promovido procesos descentralizadores (en sus diferentes modalidades: desconcentración, delegación, transferencia)4, como mecanismo para mejorar la eficiencia, lo cual tiene que ver tanto con el mejoramiento de la capacidad de gestión a los niveles municipales, regionales y departamentales, teniendo en cuenta la diversidad local en cuanto a condiciones de salud, situación económica y social en general, así como con el financiamiento, mediante la transferencia de recursos y la generación propia de los mismos en el ámbito local. En tercer lugar, el papel del Estado y de los gobiernos nacionales, en particular los ministerios de salud, disminuyen sus funciones de proveedores de servicios y asumen funciones de dirección, formulación de políticas y regulación, de control, monitoreo y evaluación, y de articulación de las instituciones de seguridad con entidades públicas y privadas.

Para el financiamiento y asignación de recursos se han constituido entidades de carácter 4 La desconcentración entendida como la transferencia del poder desde las agencias centrales hacia las

periféricas dentro de una misma estructura organizacional. La delegación se refiere a la transferencia de responsabilidad y autoridad a agencias semi-autónomas, las que normalmente dependen de directorios que representan distintos intereses corporativos. La transferencia hace relación con procesos descentralizadores en los cuales se traspasa la responsabilidad y autoridad desde la burocracia central a estructuras administrativas locales. La privatización, por último, se refiere a la creación de relaciones contractuales entre la autoridad pública y prestadores privados de servicios.


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público o privado encargadas de recaudar y administrar los fondos destinados por el Estado, las familias y las empresas. En esta modalidad, dichas empresas ejercen las funciones de aseguramiento y contratación de prestadores de servicios para la provisión de los mismos. Este mecanismo pretende estimular la competitividad, el mejoramiento de la calidad desde los prestadores y facilitar a la población la libre elección. Además, se contempla la constitución de seguros obligatorios o voluntarios para la atención de salud y la recuperación de costos de los servicios prestados a través de pagos de usuarios. También se encuentra la capacitación y formación de recursos humanos y técnicos para que el sector de la salud sea competitivo y modernizado y se replanteen diferentes niveles y formas de contratación y remuneración para los empleados del sector.

La financiación pública prioritariamente se usa para cubrir paquetes de servicios esenciales a grupos vulnerables y de alta externalidad. En el primer caso se ha adoptado la estrategia de focalización de los grupos de población que por sus condiciones socioeconómicas no tienen capacidad de pago para asegurarse. Esto se fundamenta en que el Estado y la sociedad no pueden comprometerse a una prestación sin límites, debido al incremento de la demanda y a la existencia de recursos limitados. El papel regulador del Estado está orientado a la elaboración de políticas globales, a la generación de normas para el buen funcionamiento del sistema, al control de los objetivos de las políticas y de la información y protección a los usuarios. De igual manera, tiene un papel central en la financiación y en la búsqueda de la redistribución equitativa de los recursos entre los diferentes segmentos de la sociedad. El papel de los agentes públicos y privados es el de la articulación del sistema, mediante la administración del riesgo, administración del acceso, el control de la demanda y de la prestación, factores ligados a la promoción de la competencia y a la libre elección.

2.2 El marco institucional del nuevo sistema de seguridad social en salud en Colombia

En la Constitución de 19915 se establece que, entre las finalidades sociales del Estado están las de solucionar las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable, por lo tanto le corresponde al Estado asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del país, por lo que debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La prestación puede hacerla de manera directa o indirecta a través de particulares, pero siempre el Estado mantendrá la regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios6.

5 Constitución Política de Colombia, 1991, artículos 365 y 366. 6 Constitución Política de Colombia, 1991, artículo 49 “Corresponde al Estado establecer las políticas para la

prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo,


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Este marco determina el alcance y el tipo de intervención del Estado en el Sector Salud y en cumplimiento de estos preceptos se expide la Ley 100 de 1993, con la que se establece el sistema general de seguridad social en salud, entendido como “el conjunto de instituciones, normas y procedimientos que tienen como función esencial velar porque los habitantes del territorio nacional obtengan: aseguramiento de sus riesgos en salud; acceso equitativo a un paquete mínimo de servicios de salud de calidad, y los beneficios de la promoción y protección de la salud pública”7. De acuerdo con esta ley, los objetivos del sistema general de seguridad social en salud son los de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso a toda la población al servicio en todos los niveles de atención (Véase Figura 1). El nuevo sistema se propone mejorar las condiciones de salud de los colombianos enfrentando el reto de resolver tanto la inequidad como la ineficiencia del sistema mediante la universalización en la prestación de los servicios y la reorganización administrativa y financiera. Para el logro de estos propósitos se promueve la especialización en diferentes niveles que determinan una separación funcional de regulación, financiación, aseguramiento y prestación de servicios, tanto en los niveles de dirección como de operación. Se promueve la mezcla de los sistemas público y privado compitiendo en un mismo territorio. Al primero, pertenecen todas las entidades públicas que dirigen o prestan servicios de salud o de aseguramiento, descentralizadas directas o indirectas del orden nacional, departamental, distrital o municipal. El segundo está conformado por todas las aseguradoras de salud y por las instituciones prestadoras de servicios de salud, con y sin ánimo de lucro, o personas privadas que presten servicios de salud. Tanto la dirección general del sistema de seguridad social en salud como su orientación y regulación está en cabeza del Presidente de la República y del Ministro de Salud en Coordinación con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El sistema de seguridad social en salud debe responder a las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno según lo establecido de conformidad con el plan de desarrollo económico y social8.

establecer las competencias de la nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley… Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad… La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria”.

7 Decreto 1152 de 1999, artículo 1º. 8 Ley 100 de 1993 artículo 156, Decreto 1152 de 1999, artículo 3º.


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Figura 1. Marco Institucional de La Reforma en Salud en Colombia

Legislativo

CNSSSOrientación y regulaciónAdministración FOSYGA

Ministerio de salud Dirección, Vigilancia y Control

Ejecutivo

JudicialProyectos de LeyPlanes de Gobierno

Leyes GeneralesReglamentaciones

Control Político

Superintendencia Superintendencia Nacional de SaludNacional de Salud

Control Jurisdiccional

DirecciónFormulación de PolíticasRegulación

Aseguramiento Prestación

Prepara proyectosde Acuerdos

Ministeriode hacienda

Aprueba recursosVeta decisiones

PoblaciónPoblación

Control Jurisdiccional

Arreglo Arreglo InstitucionalInstitucional

RegulaciónRegulación RegulaciónRegulación

ProcuraduríaProcuraduría

FiscalíaFiscalía

ContraloríaContraloríaPersoneríaPersoneríaVeeduríasVeedurías

Gobierno Territorial Gobierno Territorial Departamentos, Distritos, Departamentos, Distritos,

Municipios, Dirección, Municipios, Dirección, Vigilancia y ControlVigilancia y Control

•Información y promoción del Sistema•Focalización y priorización para subsidios•Promoción de la Libre elección •Promoción de la participación social•Demanda de subsidios

•Convocatoria y contratación•Vigilancia y control•Giro de recursos •Promoción de la competencia•Administración de UPC•Aseguramiento de riesgos•Cumplimiento de acuerdos contractuales•Información

•Organización de la oferta•Acreditación requisitos esenciales•Vigilancia y control de la calidad•Contratación y pago de servicios subsidio a la oferta•Información

•Afiliación y libre elección•Quejas y reclamos•Pago de cuotas moderadoras y copagos•Información sobre derechos, deberes, red de servicios, requisitos y trámites•Garantía del acceso

• Libre elección• Verificación de derechos• Demanda y uso de servicios• Oferta y prestación• Pago cuotas de recuperación• Información

•Acreditación y Contratación•Información y remisión•Control y auditoría•Facturación y pagos

Inspección Inspección vigilancia y vigilancia y

ControlControl

Gobierno TerritorialGobierno Territorial•Mecanismos de focalización y asignación de subsidios•Procedimientos de afiliación y contratación de ARS•Requisitos para la descentralización•Transferencia y flujo de recursos del SGSSS•Competencias

AseguradoresAseguradores• Requisitos de entrada al mercado•Funciones y responsabilidades•Normas técnicas de Calidad de servicios•Medicamentos esenciales y genéricos•Competencias

PrestadoresPrestadores•Requisitos de entrada al mercado•Funciones y responsabilidades•Calidad de servicios•Normas Técnicas•Competencia•Tarifas de servicios de IPS red pública

AseguradoresAseguradores• Valor de la UPC y su distribución• Riesgos en Salud a Asegurar• Procedimientos y mecanismos de Afiliación• Procedimientos de contratación• Medidas para evitar selección adversa• Margen de Solvencia• Competencia

UsuariosUsuarios•Mecanismos de afiliación por régimen• Criterios de elegibilidad para subsidio•Plan de beneficios a que tienen derecho•Copagos, cuotas moderadoras•cuotas de recuperación•Libre elección•Medidas para evitar la selección adversa

Gestión LocalGestión Local


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2.3 Gestión territorial del régimen

El proceso descentralizador llevado a cabo a partir de la Ley 60 de 1990 es acogido y promovido en el contexto de la reforma a la seguridad social, pues definió funciones específicas para las entidades territoriales: departamentos y municipios especialmente en los que se circunscribe el nivel instrumental de la reforma. Esto implicó para los municipios descentralizados asumir las funciones de dirección, vigilancia y control del sistema. El diseño de este modelo planteó una operatividad regional similar a la existente en el nivel nacional a través de los agentes del gobierno en los diferentes ámbitos territoriales. Las entidades territoriales, departamentos, distritos o municipios, de acuerdo con las normas sobre salud y la distribución de competencias y recursos, son las responsables de la adopción de políticas de salud y de la dirección y ejecución de las acciones de salud en sus respectivos territorios, en coordinación con los consejos territoriales de seguridad social en salud y de conformidad con las directrices y políticas adoptadas para el sector por el Ministerio de Salud y el CNSSS. Las entidades territoriales también tienen funciones de financiación del régimen subsidiado. Las Direcciones Territoriales de Salud, encargadas de la ejecución de los planes y programas en su jurisdicción, y los Consejos Territoriales en Salud, deben fomentar el desarrollo de los procesos y procedimientos en cada una de las entidades participantes en el sistema. De acuerdo con las particularidades propias de cada región se deben implementar las medidas eficientes para la asignación de recursos y el cubrimiento adecuado de las necesidades de la población. Es en lo local donde es posible identificar e implementar alternativas que logren superar las diversas problemáticas, pues las particularidades de cada región no son posibles de dimensionar y abordar en un esquema centralizado. La descentralización presupone el acceso directo a la información, la supervisión más directa en el cumplimiento de funciones y tareas, el logro de la mayor eficiencia así como una mayor percepción de los grados de satisfacción de los usuarios. Todos estos son factores que hacen posible una toma de decisiones, el diseño de estrategias consecuentes con la realidad y la solución más oportuna. No obstante, la descentralización también presenta desventajas que plantean el cuestionamiento sobre su alcance en lo referente a todas las funciones del sistema. Los grados crecientes de descentralización en el cumplimiento de funciones de dirección, vigilancia y control, y la existencia de diferentes niveles y nuevos actores, generan conflictos, por ejemplo, en cuanto a competencias y capacidad de gestión, que inciden en el incremento de los costos de operación.


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Estos costos están asociados principalmente con la especialización funcional de los diferentes participantes del sistema en el nivel local y en las diferentes relaciones contractuales que se establecen entre los agentes. Esta especialización funcional aunque atañe principalmente al sector público del sistema, por ejemplo: los organismos de dirección y vigilancia y las entidades de previsión y prestación de servicios adscritas y vinculadas, las entidades territoriales (departamentos, distritos o municipios), también incide sobre las organizaciones privadas como las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). En particular, para el régimen subsidiado en salud, los municipios tienen funciones específicas en cuanto a la selección de beneficiarios del subsidio, su afiliación al régimen, la dirección, vigilancia y control, la información y promoción del mismo entre la población, así como el fomento de participación comunitaria. La selección de beneficiarios se realiza a través del proceso de focalización. La afiliación mediante la selección, contratación de las ARS y la garantía de la libre elección de los usuarios a través de procesos de inscripción. La vigilancia y control sobre los acuerdos contractuales con las administradoras, con énfasis en la garantía del acceso a los servicios para los afiliados y de la calidad. Además, el municipio debe responder con el adecuado flujo de los recursos y pago con base en los montos contratados con las ARS, medidos en Unidades de Pago por Capitación (UPC-S).

2.3.1 Focalización

Con la reforma descentralizadora se faculta a las administraciones municipales para otorgar los subsidios a la demanda para la población de menores recursos9. La entrega del subsidio se hace con base en la focalización, la cual se define como el proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigne a los grupos de población más pobre y vulnerable. A partir de 199410 el CONPES estableció que los municipios y distritos deberían focalizar la totalidad de los recursos de educación, salud, vivienda y agua potable a las áreas geográficas con mayor concentración de población pobre y vulnerable, determinadas con base en la información proporcionada por la estratificación socioeconómica. Se recomendó la utilización del instrumento SISBEN para la focalización del gasto social, el cual es adoptado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud11 y utilizando de manera complementaria algunos criterios de focalización

9 Ley 60 de 1993, artículo 2º. "El subsidio a la demanda es un recurso que se entrega directamente a los

beneficiarios para facilitar el acceso de la población pobre y vulnerable a servicios que son ofrecidos a través de entidades públicas o privadas, con el fin de procurar mayor calidad y eficiencia para incrementar la cobertura en los servicios prestados a estos grupos".

10 DNP. Documento Conpes No. 22, 1994. 11 CNSSS, Acuerdo 009/94, artículo 1º.


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geográfica durante el primer año de funcionamiento del sistema tales como: municipios clasificados en las categorías 5 y 6 por el Decreto 222 de 1987; los municipios con un índice NBI superior al 60% o con una concentración de al menos 10.000 personas pobres; estratos socioeconómicos 1 y 2 en las ciudades. Para la implementación de esta estrategia, se otorgó a los municipios y departamentos responsabilidades y parámetros específicos respecto a la identificación y selección tanto de los grupos poblaciones considerados como "especiales" y de la población en general. Se establecieron las entidades responsables, el proceso general y los instrumentos (Véase Anexo1, cuadro 1). El proceso general establecido por la norma para la realización de la focalización, determinaba que en primera instancia debía realizarse una identificación de la población a través de la focalización geográfica, contemplando aquellas zonas que estuviesen clasificadas como de estrato socioeconómico 1 y 2 del DANE. Luego, en dichas zonas se aplicaría la encuesta SISBEN para identificar a los potenciales beneficiarios. Así se estableció el mecanismo de focalización por barrido, en el que el municipio de manera directa o subcontratada determinaba las zonas prioritarias y organizaba operativos para que, vivienda por vivienda se fuera recolectando la información sobre la situación socioeconómica de las familias y de los individuos. A raíz de las diversas demandas de la población, principalmente de aquellos no residentes en los estratos 1 y 2 ó que siendo residentes no fueron encuestados o aun inclusive siendo encuestados no quedaron incluidos en la lista de potenciales beneficiarios por error u omisión de información, la Corte Constitucional, a través de diversas sentencias ratifica el derecho de la población de solicitar la aplicación del instrumento, con lo cual se institucionaliza El mecanismo de focalización por demanda, en el que los individuos de manera directa solicitan a las entidades responsables de la administración del SISBEN la visita a su residencia para la aplicación de la encuesta. Esta estrategia tiene en realidad tres vías de demanda, las que hemos denominado así: la natural, la jurídica y la marginal. La demanda natural que se configura cuando el individuo de manera directa tramita la solicitud de aplicación ante la entidad (o entidades) encargadas de la aplicación de la encuesta en los entes territoriales, en la cual se determina un sistema de turno para su aplicación. La demanda jurídica, a través del uso de mecanismos como la tutela o el derecho de petición, en las cuales existen tiempos perentorios determinados en el primer caso por el fallo del juez y en el segundo caso por las normas generales. Estas demandas inciden directamente sobre la oportunidad de respuesta por la vía natural.


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La demanda marginal, derivada de la urgencia y condición de salud de la población, recepcionada principalmente en las direcciones locales de salud y/o en los hospitales públicos, en la que por lo general se diligencia una encuesta socioeconómica o el denominado "preSISBEN". Estas demandas tienden a incidir no sólo sobre la prioridad para la aplicación de la encuesta sino también en la asignación de subsidios. Estas estrategias, en últimas, se constituyen en el subproceso de entrada del proceso de focalización, dentro del cual se identificaron otros subprocesos como: la planeación de la focalización (anual) o la programación periódica, la aplicación de la encuesta (subcontratada con empresas, con contratación de encuestadores, con la utilización de recursos propios de la institución, o la delegación de la aplicación a otras instancias) y la sistematización y depuración de base de datos (subcontratada, contratada directa o con recursos propios) (Véase Figura 2).

Figura 2. Estrategias para la Focalización de Población

2.3.2 Selección y priorización

La selección y priorización de población, consiste en el proceso por medio del cual, de la población focalizada, se seleccionan aquellos con el puntaje de nivel 1 y 2, ó bien de los grupos especiales identificados por listado censal, aquellos que se constituyen en potenciales beneficiarios del régimen. La priorización es el proceso por el cual de

Mec

anis

mo

de F

ocal

izac

ión

Apl

icac

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de E

ncue

stas

Focalización Geográfica

Delegación

Ejecución directa

Contratación con terceros

Jurídica (tutela o derecho de petición)

Marginal (urgencia

deatención de salud)

Programación PeriódicaAplicación

individualizada

DemandaDemandaPoblacionalPoblacional

BarridoBarridoProgramación

AnualAplicación

masiva

Licitación

Interventoría o supervisión

Directa

Interventoría Contratada

Contratación

Natural


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acuerdo con la capacidad de recursos del municipio y el valor de la UPC-S vigente se determinan los cupos para afiliación al régimen, y, con base en los parámetros de ley se establece cuál del potencial beneficiario debe ser prioritario para afiliarse al régimen subsidiado. Aunque el proceso mismo de focalización se constituye ya en un mecanismo que condiciona el acceso al régimen subsidiado, también lo son los criterios con los cuales dentro del grupo de focalizados se determina la prioridad para ingresar al régimen subsidiado. Dado que la afiliación a los servicios de salud se ha considerado como un servicio programático, es decir sujeta a los planes de gobierno y a la capacidad de financiación, la clasificación solamente determina la potencialidad de afiliado, pero dentro de este grupo se han establecido criterios con los cuales son asignados “los cupos” para ingresar como afiliados al régimen subsidiado. Estos cupos son definidos con base en los recursos disponibles en el municipio para la cobertura del régimen así como el valor de la unidad de pago por capitación vigente, la inclusión progresiva de diferentes grupos poblacionales y los criterios para su priorización, muestra la diversidad de parámetros que pueden ser utilizados por los administradores del régimen en el ámbito territorial. (Véase Anexo 1, cuadro 2). En términos generales, prevalece la condición de priorización según el nivel de SISBEN, en particular el 1 y 2. Dentro de este grupo de población es que se analizan otros parámetros cuando la disponibilidad de cupos restringe la inclusión total de las personas ubicadas en este rango de clasificación. En la selección y priorización de población se identifican dos estrategias: por ampliación de cobertura o por cupos disponibles en las ARS (Véase Figura 3). La primera se presenta cuando se tienen los recursos para realizar afiliación de manera masiva al régimen y la segunda cuando se presentan novedades en las ARS como: fallecimientos, no carnetizados o retiros por ingreso al contributivo, o retiros por no acreditación del documento de identificación.

Figura 3. Estrategias para la Selección y Priorización de Beneficiarios

Sele

cció

n y

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ació

n

de B

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rios

Por cupo de novedades

Apropiación presupuestal

Mecanismode Focalización Revisión

periódica de cupos en ARS

Afiliación por disponibilidad de

cupos

Afiliación por eventos masivos

Por ampliación de cobertura


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2.3.3 Afiliación al régimen

Se entiende la afiliación efectiva al régimen subsidiado cuando la población se inscribe a la ARS que ha elegido y se otorga y legaliza el subsidio entre el ente territorial y la entidad administradora a través de la contratación. Así se determinan dos subprocesos para desarrollar por parte de los entes territoriales para concretar la afiliación: por un lado la promoción de la libre elección y la inscripción a las ARS y por el otro el de selección y contratación de Administradoras del Régimen Subsidiado.

•• Libre elección e inscripción a la ARS

Entendido como el procedimiento mediante el cual el afiliado diligencia el formulario de afiliación, su entrega a la ARS y la verificación y firma por parte del alcalde. Sobre este tema, la normatividad existente no sólo se ha orientado a ratificar el derecho de la población a la libre elección sino también a definir procesos específicos y responsables. En este proceso del régimen se definen las responsabilidades tanto para los municipios como para los departamentos y se determinan también las competencias según la condición descentralizada o centralizada del municipio. Los municipios tienen a su cargo la información y comunicación a la población priorizada sobre las ARS autorizadas para operar en el territorio para que puedan ejercer el derecho a la libre elección. Una vez elegida la entidad administradora debe diligenciar el formulario único de afiliación en el plazo determinado, para que el municipio inicie el proceso de verificación de que los inscritos sean las personas identificadas en los listados de priorizados y además que no existan duplicidades entre las inscripciones reportadas por las diferentes ARS. Cuando este hecho se presente, los alcaldes deberán comunicar a la población que deben decidirse por una sola de ellas dentro del plazo establecido, en caso contrario queda vigente la primera inscripción. Por otra parte el alcalde deberá entregar a la Dirección Seccional de Salud el listado de personas inscritas por cada entidad administradora y mantener actualizada la base de datos de las personas seleccionadas para la asignación de los subsidios. El nivel departamental debe verificar que las ARS en el momento del contrato cumplan con el mínimo de afiliados y de no ser así, informar a los municipios para que éstos a su vez comuniquen a los beneficiarios sobre el nuevo trámite de inscripción. Es responsable por la verificación de multiafiliación entre los municipios de su jurisdicción. Cuando detecte situaciones de este tipo debe dejar válida únicamente la que corresponda al lugar de residencia del beneficiario, e informar de ello a los respectivos alcaldes.


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El Departamento debe mantener actualizada la base de datos de los beneficiarios de subsidios en su jurisdicción y remitir a la Dirección General de Seguridad Social del Ministerio de Salud, copia del contrato o contratos suscritos con las ARS y el listado de afiliados. En este sentido es importante anotar que, específicamente esta función, corresponde, en primera instancia, a los municipios sean o no descentralizados, y a los departamentos, la de consolidación y validación general de afiliados en el ámbito departamental (Véase Anexo 1, cuadro 3). Como estrategias de la realización de dicho proceso se identifican: la afiliación abierta (o puerta a puerta) en la que las ARS realizan mercadeo llegando a cada una de las viviendas de los potenciales beneficiarios, una vez recibida la lista de priorizados por parte de la administración territorial del régimen. La afiliación cerrada, en la que el ente territorial organiza una jornada especial donde se convoca a las ARS y a la población en un solo espacio para que se realice el proceso de inscripción. La afiliación por cupo de novedades, en el que los priorizados son distribuidos entre las diferentes administradoras que operan en el territorio de acuerdo con los cupos disponibles por reporte de novedades (Véase Figura 4).

Figura 4. Estrategias para la libre elección e inscripción a la ARS

•• Contratación de ARS

Previo a la formalización del contrato, se realiza por parte de las entidades territoriales, la selección de las ARS interesadas en administrar el régimen subsidiado en sus jurisdicciones. Implica también las actividades relacionadas con validación de inscritos y definición de los pooles para cada una de las ARS, que determina el número de afiliados objeto de la contratación. La participación de las ARS en el municipio se puede realizar mediante convocatoria abierta o a través de solicitud directa de la misma entidad administradora para poder realizar inscripciones y afiliaciones de beneficiarios. En el caso de los municipios no

Lib

re E

lecc

ión

e in

scri

pció

na

la A

RS

Cerrada (Ente convoca ARS y

usuarios)

Apropiación presupuestal

Mecanismode Priorización

Planeación y convocatoria del

evento

Validación y verificación de

multiafiliaciones

Distribución de cupos

Mecanismo deSelección de ARS

Abierta (puerta a puerta)


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descentralizados, son los departamentos los que asumen esta función y notifican a los respectivos municipios sobre las ARS autorizadas para operar en su respectiva jurisdicción. La selección de ARS en los territorios es un proceso diferente y posterior al de autorización de operación realizado por la Superintendencia Nacional de Salud, por lo que básicamente se constituye en un mecanismo de verificación de cumplimiento de los requisitos establecidos por la superintendencia para funcionar así como la expedición del acto administrativo que acredita su inscripción en la respectiva entidad territorial. En la implementación de este proceso, básicamente son tres las estrategias que pueden identificarse, condicionadas en todos los casos por aspectos como: el nivel de autonomía del municipio, el tamaño de la operación (número de potenciales afiliados) así como por el ámbito de actuación de las ARS y sus políticas particulares de expansión de mercado. La primera estrategia, denominada convocatoria consiste en la invitación generalizada por parte del ente territorial para que las ARS interesadas se inscriban y acrediten los requisitos para ser aprobadas como operadoras en dicho territorio. La segunda, solicitud directa, se refiere a solicitud, por parte de la ARS, al ente territorial para que se le permita administrar el régimen en el municipio y la tercera, asignación, más específica en estos casos para los municipios no descentralizados, donde la selección la realiza el departamento, y al municipio se le notifican las ARS que fueron autorizadas para operar allí (Véase Figura 5). Según el nivel de descentralización del municipio, en la contratación se identifican dos estrategias: la elaboración de contratos bipartita o elaboración de contratos tripartitas en el que participan los entes departamentales (Véase Figura 6). Las normas expedidas en el momento a partir del cual se entiende afiliada la población han sido reiterativas y consecuentes al estipular que la afiliación se entiende a partir de la fecha de suscripción del contrato con el respectivo registro presupuestal, que obedece al requisito establecido en el estatuto orgánico de presupuesto y la ley de contratación, centrándose en la definición de la responsabilidad en la ejecución del contrato por parte de la ARS. Un aspecto importante que también se ha mantenido en la normatividad es la ratificación de que los contratos celebrados por los Entes Territoriales con las Administradoras del régimen se rigen por el derecho privado, con lo cual se da claridad sobre el tipo de procedimientos legales y administrativos que se deben aplicar para su cumplimiento. Al inicio del régimen subsidiado no se estipulaba el período de contratación y fue sólo a partir del Acuerdo 77 de 1997, donde se determinó la duración de cada contrato por el término de un año con dos momentos de contratación en el año: el primero a partir del 1


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de abril y hasta el 31 de marzo y el segundo del 1 de octubre al 31 de septiembre del año siguiente. Sin embargo, de manera implícita antes de la expedición de esta norma podía entenderse que la duración era de un año debido a la financiación y al señalamiento para los afiliados de la permanencia mínima de un año en la administradora (Véase Anexo1, Cuadro 4).

Figura 5. Estrategias para selección de ARS

Figura 6. Estrategias para la contratación de ARS

Sele

cció

n de

AR

S

Convocatoria

Mecanismode Inscripción

Planear proceso de convocatoria

Solicitud directa

Conformar junta de licitaciones

Interventoría inicial a

cumplimiento de requistios

Mecanismo dePriorización

Asignación departamental

Con

trat

ació

n d

e A

RS

Bipartita

Tripartita

Mecanismode Selección

Vigililanica y control del Municipio

Renovación de contrato

Vigilancia y Control del

Departamento y el Municipio

Condición de descentralización

Contratación Primera Vez

Renovación de contrato

Contratación Primera Vez


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2.3.4 Auditoría del régimen

Hace referencia a los aspectos atinentes a las funciones de inspección, vigilancia y control del régimen subsidiado competencia tanto de los departamentos como de los municipios. El término vigilancia se entiende como el conjunto de acciones encaminadas a velar por el adecuado desarrollo del sistema, en especial, aquellas que garanticen y velen por la organización, los recursos asignados, los servicios de salud óptimos y eficaces; el término inspección entendido como el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del desarrollo del sistema, que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera, y el término control, entendido como la competencia encaminada a instruir, asesorar, prevenir y corregir u ordenar los correctivos necesarios para subsanar una situación. El nivel departamental en materia de régimen subsidiado y respecto a los municipios certificados como descentralizados debe vigilar la adecuada implementación del régimen subsidiado, realizando seguimiento a los concursos, la inscripción de ARS, la selección y afiliación a las ARS de los beneficiarios de subsidios, la correspondencia entre el POS-S y el contratado, así como su cumplimiento, la prestación de los servicios no cubiertos en el POS-S con cargo a los recursos de oferta y el diseño de mecanismos que permitan verificar los deberes de los usuarios. Respecto a los municipios no certificados, como descentralizados, debe vigilar la adecuada implementación del régimen subsidiado mediante la realización de procesos transparentes, verificar el proceso de selección de beneficiarios de los subsidios, la supervisión de la no violación del principio de la libre escogencia, la correspondencia entre el plan de beneficios contratado y el legalmente establecido y su cumplimiento. La prestación de servicios no cubiertos en el POS-S y el diseño de mecanismos que permitan verificar los deberes de los usuarios. Se debe comprobar en las instituciones hospitalarias que con cargo a los recursos de oferta se presten los servicios de salud no cubiertos por el POS-S a los afiliados. En materia de control de gestión de recursos financieros debe supervisar el recaudo de las rentas seccionales con destinación específica para salud y velar por el eficiente y oportuno cumplimiento en su distribución. Además, en este proceso se incluye la función de interventoría a los contratos del régimen subsidiado, lo que implica el seguimiento al cumplimiento de los acuerdos contractuales entre los entes territoriales y las ARS, dado que todo contrato, donde se comprometan para su celebración y ejecución recursos públicos, debe ser objeto de una interventoría por parte de las Entidades Territoriales contratantes. La figura de la interventoría en términos generales es tomada como una de las facultades más importantes que corresponde a la parte contratante, para vigilar, durante el término del contrato de administración de recursos de régimen subsidiado, la prestación de un servicio. Esta facultad de supervigilancia es fundamental, pues permite garantizar que el


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servicio se esté prestando como se requiere. El interventor actúa única y exclusivamente como delegado de la administración para efectos de la ejecución del contrato. La evolución histórica normativa de la figura de la interventoría tratándose del régimen subsidiado ha sido desarrollada tanto en acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como en decretos reglamentarios del Ministerio y circulares de la Superintendencia Nacional de Salud. No obstante, este es uno de los procesos en los que mayores dificultades parecen encontrarse en la implementación territorial del régimen (Véase Anexo 1, Cuadro 5). La realización de la interventoría de los contratos tiene dos estrategias: interna o externa. La interna es la que se realiza de manera directa con funcionarios de la entidad contratante y la externa a través de las personas naturales o jurídicas. En este último caso debe celebrarse un contrato y por lo tanto implica, dependiendo del monto del mismo, procesos licitatorios y de selección de contratistas. Además, es para la entidad territorial un proceso de interventoría a dicho contrato. En el régimen subsidiado pueden identificarse varios momentos (subprocesos) de la interventoría, que tienen estricta relación con los acuerdos contractuales, a saber: La interventoría inicial de los contratos, relacionada con las funciones de requerimiento y verificación de requisitos para la contratación tales como: los contratos de prestación de servicios con la RED, entregan de la póliza de Alto Costo de la población afiliada y la Póliza de Garantía, el Estado de Cartera con las IPS públicas, el Plan de Prevención y Promoción. La interventoría de promoción y prevención, consiste en la solicitud, recepción y verificación del informe cuatrimestral de actividades de promoción y prevención realizado por las administradoras del régimen y su constatación respecto al plan aprobado al iniciar la contratación. Así mismo, la verificación del cumplimiento de inversión en estos servicios del 10% de la UPC-S. La interventoría de novedades hace referencia a la solicitud, recepción y verificación bimensual del reporte de novedades generado por las ARS respecto a los afiliados carnetizados, fallecidos, nacimientos, traslados de régimen, traslados de ARS o traslados de municipios. Éste se constituye en un requisito para los desembolsos bimestrales. La interventoría en salud, relacionada con el seguimiento de la prestación de servicios contenidos en el POS-S, la contratación obligatoria del 40% de la UPC-S con la red pública.


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La interventoría financiera, que hace referencia al seguimiento del margen de solvencia, a los pagos oportunos a las redes de servicios y desde los departamentos, el seguimiento de los desembolsos bimestrales por parte de los municipios a las ARS.

2.3.5 Financiero del régimen

El sistema de Seguridad Social en Salud ha previsto un subsistema de financiamiento, para el otorgamiento de los subsidios a la demanda, esto es, la financiación del régimen subsidiado, con diversas fuentes provenientes de la nación o directamente de los ámbitos departamentales y municipales12. Los recursos de algunas de las fuentes tienen destinación específica para el régimen subsidiado y otras para el financiamiento de la prestación de servicios a través de la oferta, o bien para la implementación del Plan de Atención Básica del Municipio entre otros gastos requeridos por el sector (Véase Anexo 1, Cuadro 6). No sólo es diverso el ámbito de proveniencia de los recursos del régimen sino también sus flujos y los niveles de discrecionalidad con que pueden ser asignados para el régimen por los gobernantes en los territorios. Se conocen a ciencia cierta los montos de recursos que la nación cofinancia sin existir la misma seguridad en la financiación por parte de las entidades territoriales, pues no siempre los recursos programados en las entidades territoriales son ejecutados y no siempre se programan los montos determinados por la normatividad. Este hecho tiene gran impacto en el flujo de los recursos del régimen subsidiado, en el que existe la intermediación de las ARS y los contratos que con ellas celebran las entidades territoriales. Por ser el régimen subsidiado, en términos del presupuesto municipal un programa, los subprocesos relacionados con esta función de administración de los recursos del régimen, presentan cierta dificultad para ser identificados en el ámbito territorial, más aún, cuando el municipio es centralizado. Principalmente ello se debe a que las dependencias como las secretarías de hacienda y las respectivas oficinas de tesorería y presupuesto, en la mayoría de los casos, no las tienen diferenciadas del manejo global de los recursos destinados al sector salud. Así que, en general, se identifican básicamente dos subprocesos en relación con el manejo financiero de los recursos del régimen: la realización de los pagos bimestrales a las ARS y la liquidación de los contratos.

12 Vargas J. E., Sarmiento A. Descentralización de los servic ios de educación y salud en Colombia en Coyuntura Social

No. 16, mayo de 1997.


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2.3.6 Mantenimiento al usuario

El mantenimiento al usuario no fue contemplado, inicialmente, como uno de los procesos críticos para analizar dentro de este estudio, sin embargo, durante el levantamiento de información en los territorios se detectó que este es un proceso estructurado básicamente alrededor del régimen. Está relacionado con las actividades de información a la población sobre la operación del régimen, la resolución de quejas y reclamos, y finalmente, para el apoyo a la organización social alrededor del régimen. Como tal, no existe una regulación expresa que determine éste como un proceso ligado exclusivamente al régimen subsidiado, sino que tiene que ver con el SGSSS. Dicha regulación se orienta, por un lado a la responsabilidad de los entes territoriales en cuanto a la información a la población en general sobre el funcionamiento del sistema, sobre sus derechos y sus deberes, y por el otro, sobre la conformación de las asociaciones de usuarios tanto de las ARS como de las IPS, los COPAGOS y las veedurías ciudadanas.


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3 Método

Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal sobre la implementación territorial del régimen subsidiado, a partir del levantamiento de procesos y el establecimiento de los costos de operación para el año 2000. El estudio tomó como referencia casos de entes territoriales seleccionados teniendo en cuenta los criterios de tamaño funcional y descentralización. El tamaño funcional del ente territorial no solamente lo describe en términos de tamaño de población sino que corresponde a una clasificación que aglomera diversas variables componentes del desarrollo como son la capacidad instalada de infraestructura y equipamiento urbano, de infraestructura y servicios públicos, la oferta y cobertura de servicios sociales y las condiciones socioeconómicas de la población, entre otras (Véase Anexo 1, Cuadro 7). Como unidades de análisis se toman seis procesos: focalización, selección y priorización de beneficiarios, afiliación y contratación de ARS, vigilancia y control, manejo financiero de los recursos y mantenimiento al usuario.

3.1 Variables

Las variables consideradas para el estudio se segmentaron según categorías jerárquicas así: identificación de la entidad que participa en el proceso, características de los funcionarios en cuanto a cargos, funciones, tipo de contratación, dedicación e ingreso, características de la actividad en cuanto a periodicidad, frecuencia y tiempo de realización, características de los recursos de inventario, infraestructura y tecnología en cuanto a cantidad, valor, depreciación y actividad en la cual es utilizado (Véase Anexo 1, Cuadro 8).

3.2 Fuentes de información e instrumentos

Como fuentes primarias se contó con los funcionarios de las diferentes entidades del municipio que participaban en alguno de los procesos críticos del régimen, seleccionados para el estudio. De ellos se tomó la información relacionada con las actividades que desarrollaban en los diferentes procesos, así como las variables de periodicidad, frecuencia de realización y tiempo de dedicación. Como fuentes secundarias, se recurrió a documentos existentes previamente en la institución como: manuales, procedimientos y descripciones que permitían enmarcar los procesos y facilitaban el estudio de los mismos. Por otro lado se solicitaron estadísticas, informes, nóminas e inventarios necesarios para el costeo de los procesos dentro del territorio, con corte a diciembre del 2000. Para el caso de la infraestructura, se procedió a


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realizar la medición de los espacios y la valoración del área tomando como base el valor registrado en el avalúo catastral. Se diseña ron dos tipos de instrumentos: uno para la especificación de los procesos y otro para la recolección de las variables asociadas a los costos.

3.3 Recolección de información y procesamiento

Para el desarrollo del levantamiento de procesos se partió de la identificación de las entidades relacionadas con el Régimen Subsidiado para cada municipio, las cuales, dependiendo de la categoría o nivel de descentralización pueden ser: las direcciones locales de salud, la Secretaría de Salud, las secretarías de planeación o la oficina de administración del SISBEN u oficinas responsables del régimen. Así mismo se involucró a las unidades financieras como las secretarías de hacienda o las oficinas de tesorería y presupuesto. En cada entidad territorial se convocó a una reunión inicial a nivel directivo para la presentación del proyecto y la concertación en cuanto al suministro de información. Una vez realizado el compromiso de colaboración con el estudio, se programaron reuniones específicas con los funcionarios involucrados en cada uno de los procesos según dependencia y unidad funcional, para hacer el levantamiento de procesos y la recolección de la información secundaria. Se realizó en cada ente territorial un taller de presentación de los procesos identificados, para efectos de verificación, validación y ajustes. Esta labor se realizó entre mayo y diciembre del año 2000. Para recolectar la información de costos se llevaron a cabo reuniones de grupo, entrevistas individuales y consulta de las fuentes secundarias de información, durante febrero y junio del año 2001. Para el procesamiento de la información se diseñó un aplicativo en Access y tablas dinámicas en Excel, a partir de las cuales se generaron los resultados para el análisis. La diagramación de los procesos se realizó utilizando el software Microsoft Visio 2000.

3.4 Metodología de análisis

3.4.1 Procesos de gestión

Para el análisis de procesos se tomó como base la metodología de análisis de decisiones a partir de la especificación de procesos y de decisiones estructuradas. Se determinaron, con base en la regulación existente, los objetivos y responsabilidades de los entes


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territoriales frente a la administración del régimen, así como de cada una de las entidades y unidades del municipio involucradas en ella. La metodología permitió reducir la ambigüedad de los procesos, obtener la descripción precisa de los mismos, de sus entradas y resultados de salida y, por último, establecer las relaciones existentes entre éstos y las distintas entidades involucradas. Una vez identificada la línea de base, se realizó la especificación de los procesos en cada uno de los entes territoriales, así como el diseño de los diagramas de flujo hasta tercer nivel de desagregación, mediante los cuales se identificaron la cadena productiva, las entradas, salidas y los procesos de transformación.

3.4.2 Costeo de procesos

La metodología señaló las etapas requeridas para la determinación del costo de los procesos del régimen subsidiado dentro del municipio y el costo unitario de las variables de salida de los mismos cuando éstas fueron identificables. Se presenta a través de una estructura de costos que permitió analizar el comportamiento de la operación de las entidades y sus unidades funcionales. Se partió de la especificación de los mismos y sus variables de salida por subproceso (Véase Anexo 1, Cuadro 9). Para el análisis de los costos de operación, se partió del costo de las actividades ligadas a subprocesos y de éstos a los procesos básicos analizados. Para cada una de las actividades se identificaron los recursos humanos involucrados, la tecnología informática utilizada, la periodicidad de realización de la tarea, la frecuencia y el tiempo en horas de dedicación a la misma. Adicionalmente, para cada recurso humano se identificaron los costos salariales y los costos asociados de tecnología e inventario correspondientes al año 2000. Para los recursos físicos (áreas), tecnológicos y de inventario, se utilizaron factores de depreciación sobre los costos reportados por los entes territoriales así: inventario a 10 años, infraestructura a 20 años y tecnología informática a 3 años. Se utilizó como driver de asignación de costos a cada una de las actividades del proceso, el porcentaje de dedicación efectivo del recurso humano en el año, calculado así:

Donde: TDi: Es el tiempo dedicado a la actividad i en el año P: Periodicidad de realización de la actividad en el año13 13 La periodicidad se expresó en número de veces al año así: diaria (352), semanal (52), mensual (12),

bimensual (6), trimestral (4), semestral (2), anual (1)

TDi = P*F*T


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F: Frecuencia de realización de la actividad dentro del período (número de veces que la realiza)

T: Tiempo que invierte en la actividad cada vez que la realiza (medido en horas) Las horas reportadas de dedicación a la actividad se convirtieron en porcentaje de dedicación al año mediante:

Donde: PDAi : Porcentaje de dedicación por actividad i en el año THL: Es el total de horas laborales al año, que para efectos del estudio se tomó como

estándar 2496 horas al año, equivalente 8 horas diarias durante 312 días laborales. Los costos de recurso humano, tecnológico, de infraestructura e inventario asignables a cada actividad se calcularon a partir de14: Los costos salariales y prestacionales de cada recurso humano en el año (CSRHH) Los costos asignables de tecnología a cada recurso humano (CTRHH) Los costos asignables de inventario a cada recurso humano (CINRHH) Los costos asignables de infraestructura (Calculado con base en los M2 ocupados por cada recurso humano) (CIRHH) Utilizando el porcentaje de dedicación del recurso humano por actividad, se determinaron los costos de los demás recursos así: CRHHA = CSRHH * PDA CTA = CTRHH * PDA CINA = CINRHH * PDA CIA = CIRHH * PDA Donde: CRHHA: Es el costo de recurso humano en la actividad CTA: Es el costo de tecnología en la actividad CINA: Es el costo de inventario en la actividad CIA: Es el costo infraestructura en la actividad

14 Los costos asignables corresponden al valor de los recursos de infraestructura, tecnología e inventario con

la respectiva depreciación.

PDA= TD /THL


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Así, el costo total de la actividad (CTActividad) corresponde a: Una vez calculadas las actividades de cada subproceso, se establece el costo total del mismo:

Finalmente, el costo total del proceso agrega los costos de todos los subprocesos que lo componen.

Esta metodología nos permite realizar varios análisis respecto a los costos de operación del régimen en el territorio. De un lado, tenemos la posibilidad de identificar cuáles son las actividades, subprocesos o procesos que más inciden mayormente en los costos de operación en cada municipio. Adicionalmente, podemos identificar la participación en el costo de cada uno de los recursos analizados. A nivel del recurso humano, podemos hacer desagregaciones por cargo, identificando cuáles de ellos son los que mayor tiempo dedican a las actividades del régimen subsidiado, así como cuáles cargos son los que más contribuyen en el costo de la actividad. Por otro lado, también se pueden identificar los costos unitarios asociados a la salida específica de procesos y subprocesos, así como el costo percápita ligado al número de afiliados del municipio de estudio, como se especifica a continuación:

Costo Total del Proceso durante el año. Costo Unitario =

Número de Unidades de Salida producidas en el año

3.4.3 Costos de transacción

A partir del análisis de los costos de operación del régimen subsidiado en los entes territoriales, se pueden establecer dos tipos de costos: los costos directos de producción, que hacen referencia a la transformación de insumos para generar bienes o servicios, y los costos de transacción, los cuales nacen de internalizar o incluir dentro de la función de producción fallas del mercado o externalidades.

CTActividad = CRHHA + CTA+ CINA+ CIA

n

CTSubproceso = ΣΣ a=1CTActividad

n CTProceso = ΣΣ s=1CTSubprocesos


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Las fallas de mercado o externalidades se presentan cuando existen problemas de información imperfecta que enfrentan los agentes. Esto incentiva comportamientos como el riesgo moral o la selección adversa. El riesgo moral, entendido como los comportamientos abusivos frente al ejercicio de un derecho. Por ejemplo, la tendencia al uso irracional de servicios de salud cuando se adquiere la afiliación al régimen, o a la demanda permanente de reencuestas para ser beneficiario del subsidio, o la tendencia a mantener múltiples afiliaciones dentro del sistema (subsidiado-contributivo). La selección adversa cuando se trata de transferir a otro agente riesgos no acordados o no deseados. Por ejemplo, cuando las mismas aseguradoras promueven y mantienen multiafiliados, buscando incrementar sus ingresos por afiliados o apalancar el financiamiento de los dos regímenes. También cuando buscan seleccionar afiliados que representen menor riesgo en salud. Otro ejemplo de selección adversa se presenta cuando un individuo (o su agente) busca ser asegurado debido a severas condiciones de salud. Las externalidades o fallas del mercado también se presentan en las relaciones de agencia, dentro de las cuales surgen intereses individuales que pretenden ser beneficiados a costa del interés colectivo. En el caso específico del régimen subsidiado en salud, la relación de agencia se encuentra presente en la relación contractual entre los entes territoriales (principal) y las ARS (agentes). El problema se presenta porque los intereses de las partes se encuentran parcialmente en conflicto, esto es, cada uno trata de obtener la mejor ventaja de la relación contractual. Sin embargo, desde el mismo modelo del SGSSS y específicamente para el régimen subsidiado, se determinan ventajas comparativas para el principal (ente territorial), que afectan directamente a los agentes (ARS), por ejemplo, la exigencia de una contratación mínima con la red pública. Pero por otro lado, los agentes (públicos y privados) tienden a no suministrar toda la información, por lo cual es imposible establecer mecanismos adecuados de second-best15 en las renovaciones contractuales (por ejemplo, no se reportan los datos reales que implica la administración de la UPC-S). Ahora bien, en el proceso de intercambio, entre los diferentes agentes involucrados (ente territorial, usuarios, ARS), el comportamiento particular de cada uno, sea por asimetrías de información, sea por relaciones de agencia, tiende a generar efectos directos o indirectos, deseados y no deseados, sobre los otros agentes con los que interactúa, afectando directamente el entorno del otro, por ejemplo las actividades de promoción y prevención generan efectos positivos sobre el total de la población, afiliada y no afiliada al régimen, lo cual disminuye las intervenciones directas en salud, y aminora los costos. En presencia de fallas del mercado, como las explicadas antes, en el mercado se presentan bienes o servicios con ineficiente distribución entre los agentes, por lo cual es

15 En el proceso de contratación se revela información sobre el comportamiento del principal, que es

aprovechada por el agente para futuros procesos de contratación. Por lo cual, en cada contrato los problemas de información son menores.


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necesario buscar una solución que internalice o que tenga en cuenta dichos problemas, como una forma de garantizar los menores costos en el intercambio de estos bienes o servicios. Una de las soluciones más frecuentes es el establecimiento de algún tipo de contrato (explícito o implícito) o la asignación de derechos de propiedad que promuevan el intercambio eficiente (en términos de bienestar) entre los agentes. Sin embargo, estas soluciones traen consigo costos adicionales, en su establecimiento, verificación y posteriores procesos de garantizar su cumplimiento, estos costos son los que denominamos “costos de transacción”. La formación de contratos acarrea costos de transacción desde el proceso de negociación, hasta el proceso de liquidación. Para el análisis e interpretación de estos costos se hace necesaria la división entre costos de transacción tipo ex ante, que son los costos de redacción, negociación y protección de un contrato, buscando salvaguardar los acuerdos de compromisos creíbles; y los costos de transacción tipo ex post, que incluyen varias formas: (1) los costos de adaptación en que se incurre cuando las transacciones se salen de los parámetros establecidos, (2) los costos de regateo en que se incurre cuando se hacen esfuerzos bilaterales para corregir las malas adaptaciones hechas al contrato, (3) los costos de establecimiento y administración de las instituciones encargadas de estudiar y dar solución a las disputas entre los agentes que establecen el contrato y (4) los costos de aseguramiento y vigilancia de los compromisos.16 Las discusiones alrededor de los problemas de incentivos que surgen de las diferentes fallas de mercado, parten de dos paradigmas relacionados con los contratos: El primero tiene que ver con el contrato completo, en el cual el gobierno es visto como un grupo de agentes motivados por esquemas de incentivos formales y bien definidos. Los agentes son inducidos a elegir acciones deseables y a revelar información completa y verdadera, por lo cual los costos ex post del proceso son anulados. El segundo paradigma tiene que ver con el contrato incompleto, donde se refleja el hecho de que los contratos no pueden prever todas las contingencias y se hace necesario el establecimiento de costos de asegurar los acuerdos contractuales. En este caso el gobierno es visto como una simple entidad con la posibilidad de diseñar herramientas de política, para realizar acuerdos y con una clara función objetivo, la maximización del bienestar social. La estructura de sus organizaciones y la evolución de las mismas pueden ser vistas como los resultados del esfuerzo para minimizar los costos de transacción, propios de la estructura organizacional del gobierno.17 La función minimizadora de los costos de transacción implica especialmente controlar las externalidades negativas que afectan la producción o el consumo de los agentes, con el ánimo de maximizar el bienestar social. Sin embargo, debe entenderse que la existencia de los costos de transacción no implica ineficiencia en los procesos que se encuentren dentro de la institución, sino que por el contrario, pueden estar generando un mayor

16 Williamson, Oliver. Las instituciones económicas del capitalismo. Fondo de cultura económica. 1985. 17 Eslava, Julia. Regulación y reformas de salud. CENDEX, Pontificia Universidad Javeriana, 2001.


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beneficio que en el escenario en el cual no se tomaron en cuenta, principalmente por el hecho de que no se estarían controlando las externalidades presentes en el mercado. Por otro lado, es importante considerar los beneficios causados por las fallas del mercado, así como los costos de transacción, con el fin de establecer la mejor alternativa económica dentro de los procesos productivos de régimen subsidiado en los territorios de análisis. No obstante, el alcance de nuestro análisis, debido principalmente a la falta de información, no involucra la relación costo-beneficio de los costos de transacción en los que se ha incurrido, debido a la nueva reorganización del sistema. Se trata por tanto de identificar y cuantificar dichos costos, así como de presentar alternativas para minimizarlos.

•• Identificación y descripción de las fallas del mercado en el régimen subsidiado

Como se mencionó antes, la inclusión de los contratos acarrean costos de transacción desde el proceso de negociación hasta el proceso de liquidación. Dentro del análisis de los procesos desarrollados para operar el régimen subsidiado en los municipios de estudio, se identificó la existencia de actividades tendientes a la negociación, redacción y protección de los intereses de un contrato, denominadas “proceso de contratación” y así mismo se identificaron actividades ligadas a costos de control y vigilancia de los compromisos establecidos en dichos contratos, denominadas “proceso de auditoría y seguimiento”. También, dentro de otros procesos, se logró identificar actividades concernientes a procesos de negociación o concertación entre agentes involucrados en la operación del régimen, y además actividades de elaboración de contratos, implícitos (como por ejemplo la contratación de encuestadores o interventores) o no (como por ejemplo la delegación de aplicación de encuestas a los veedores), los cuales igualmente son considerados costos de transacción. Por otro lado, existen otros procesos netamente productivos, en los cuales se identifican actividades, o conjuntos de ellas (subprocesos) que son realizadas como respuesta a fallas del mercado o externalidades generadas por la regulación, el comportamiento discrecional de los agentes o las asimetrías de información, entre otras. Desde el punto de vista de las asimetrías de información, las actividades más frecuentes, son las relacionadas con la verificación de datos y el cruce de información, debido a la falta de incentivos de los agentes para revelar la información, lo que origina comportamientos de selección adversa y riesgo moral. Por otro lado, las fallas derivadas del comportamiento no cooperativo de los entes reguladores (CNSSS y Corte Constitucional) relacionados con el otorgamiento y protección de derechos, en especial los de ser encuestados o reencuestados para acceder


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al subsidio o de ser incluidos en el régimen por condiciones de salud. Esto ha implicado para los entes territoriales la realización de procesos y actividades de identificación de usuarios mediante alternativas no especificadas en la legislación (demanda natural, jurídica o marginal).

•• Cuantificación de los costos de transacción

Para calcular el costo de transacción de cada uno de los municipios de análisis18, a partir de las bases de cálculo del costeo de procesos, se identifican aquellas actividades y subprocesos (entendidos como conjuntos de actividades), que responden a externalidades o fallas del mercado. Se genera la sumatoria del costo asociado a éstas, más el costo de los procesos que en su totalidad responden a costos de transacción, como el caso específico de contratación y auditoría. De acuerdo con lo anterior, la construcción matemática del modelo está dada por la fórmula: Donde:

CTRp son costos de transacción por proceso CTRstr son costos de transacción de los subprocesos que responden en su

totalidad a externalidades CTRatr son costos de transacción de las actividades que responden a

externalidades CTRm son los costos de transacción del municipio.

•• Minimización de los costos de transacción

Las funciones de producción que enfrentan los agentes, son expresiones matemáticas que representan la combinación de insumos con el fin de elaborar un bien o un servicio. Estos insumos, que en el caso específico de la operación del régimen subsidiado para los entes territoriales son el recurso humano, la tecnología, la infraestructura, entre otros; tienen un precio de mercado, que al multiplicarlo por las cantidades necesarias de producción nos revelan los costos en los que se incurre, que como ya sabemos, pueden ser de “producción” o de “transacción”. Con el ánimo de generar eficientes procesos productivos es necesario que existan mecanismos para optimizar dichos procesos, uno de estos mecanismos es minimizar la función de costos, teniendo en cuenta un rango de producción que no debe ser alterado.

18 Suponiendo que se costearon todos los subprocesos que realiza el municipio y que hacen parte del proceso.

CTRp = CTRstr + CTRatr

CTRm = ÓCTRp


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Dado que dentro de la operación del régimen existen procesos que no pueden ser tocados, una buena alternativa de minimizar costos es reducir los costos de transacción, los cuales están ligados a fallas del mercado y externalidades, como lo vimos antes. Para la minimización de los costos de transacción, se partirá de una función de costes de transacción relacionada a unos insumos necesarios, restringida por una función de producción para cada uno de los procesos del régimen subsidiado en cada uno de los municipios. El método de minimización que se empleará será el de Lagrange, de esta manera se tendrá un marco general de referencia para el diseño de un modelo simulador de las distintas estrategias de producción. Modelo Matemático:

Donde: CTi son los costos totales del proceso i CPi son los costos de producción del proceso i (operacionales y administrativos) CTRi son los costos de transacción del proceso i Debemos tener en cuenta que estamos trabajando bajo el supuesto que CPi es constante igual a C. Teniendo en cuenta la anterior ecuación de costos, el problema de minimización de los costos de transacción es:

Sujeta a la Restricción f (X) = y, que es la función de producción específica para cada proceso. Donde X son los insumos requeridos en el proceso productivo.

CTi = CPi + CTRi

Min CTRi (X)


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4 Resultados análisis de operación del régimen en el Municipio de Chinchiná

4.1 Descripción de los procesos desarrollados en el Territorio

Chinchiná es un municipio ubicado en el Departamento de Caldas, que hasta el año 2000 se constituyó como ente territorial descentralizado. Por lo tanto, desde sus inicios, la operación del régimen subsidiado se suscribió a la dependencia político administrativa del departamento, de lo que se conservan algunos de sus procesos y estrategias. Cuenta en la actualidad con una población de 81.324 habitantes, de los cuales 30.839 están clasificados como NBI (DANE: 2000). A diciembre del 2000, se habían focalizado 26.535 personas, clasificadas según nivel de SISBEN, como se muestra en la siguiente tabla.

Tabla 1. Distribución de la población focalizada según nivel de SISBEN. Chinchiná, año 2000

Nivel Total personas focalizadas

%

1 5.117 19.3%2 12.958 48.8%3 5.878 22.2%4 2.582 9.7%

Total 26.535 100%Fuente: Base de Datos de Focalizados Departamento de Caldas a Diciembre del 2000.

El municipio, para la misma fecha, contaba con un total de afiliados al régimen subsidiado de 8.294 personas, que representaban el 26.9% de la población clasificada como NBI y el 46% de los potenciales beneficiarios clasificados en los niveles 1 y 2 del SISBEN. Es importante destacar, no obstante la baja proporción de afiliados, que durante el año de estudio se encontraban seis ARS operando en el territorio. Una de ellas, Famisalud concentraba cerca del 50%, seguida de Cafesalud. Por el contrario, Unimec y Comcaja registraban un escaso número de afiliados.


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Tabla 2. Distribución de la población afiliada al régimen subsidiado según ARS. Chinchiná, año 2000

ARS No. de

afiliados %

EPS Caldas 948 11.5% Famisalud 3.646 44.2% Unimec 290 3.5% Saludcoop 1.017 12.3% Comcaja 726 8.8% Cafesalud 1.667 20.2% Total 8.294 100.0%

Fuente: estadística suministrada por el municipio

Las unidades funcionales del municipio que participan de los procesos relacionados con la operación del régimen subsidiado fueron principalmente: la secretaría de salud (96%), la tesorería municipal (2%) y la oficina de presupuesto (1.9%). De manera aislada, la oficina jurídica y la personería municipal participan en algunas actividades. En la Secretaría de Salud se concentraron y coordinaron todos los procesos de: focalización, selección y priorización, afiliación y contratación de ARS, auditoría y mantenimiento al usuario. En el proceso financiero, si bien se encontró una mayor participación de la Secretaría de Salud, 50%, se involucran en éste las oficinas de presupuesto y tesorería 22.3% y 25.3% respectivamente. Al realizarse el levantamiento de la información, como se mencionó al inicio de esta descripción, muchos de los procesos conservaban pa rte de la estructura y funcionalidad, provenientes de la antigua organización centralizada del municipio. Debido a la descentralización, la Secretaría de Salud se encontraba en proceso de consolidación y organización de su gestión. Por tal razón, muchos de los procesos y subprocesos refieren actividades de continuidad de los logros obtenidos en años anteriores. No obstante, esto no fue un factor crítico para el levantamiento de la información, dada la continuidad de algunos de los funcionarios de la dirección local de salud en la nueva estructura de la secretaría.

4.1.1 Focalización

Después de constituirse como municipio descentralizado, en Chinchiná, más que un proceso completo de focalización se realizó una actualización de la base de datos del SISBEN, administrada antes por la oficina de planeación municipal y que pasó a la nueva estructura de la Secretaría de Salud. Los datos de las condiciones socioeconómicas obtenidos a través de la estrategia de focalización por SISBEN son utilizados únicamente para el otorgamiento de subsidios de salud.


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En términos generales, para el municipio en referencia, se identificaron dos estrategias que dan origen a los procesos de focalización: la atención por demanda natural y la atención por demanda jurídica. Adicionalmente, se encuentraron los subprocesos de planeación anual de la focalización, la programación periódica, la selección y contratación de encuestadores, la sistematización y depuración de la base de datos, la auditoría al proceso de focalización y por último, la certificación de focalizados. Es importante anotar que, la demanda marginal (por urgencia en salud) se presentó de manera muy esporádica, pero fue canalizada a través del hospital local, e ingresó a la Secretaría de Salud como demanda natural. Por tanto no se realizó un levantamiento específico de éste, dado que no fue posible establecer un subproceso formal. A continuación se describe más específicamente la operación de los subprocesos desarrollados en la focalización.

•• Atención de solicitudes por demanda natural

El solicitante se dirige a la Secretaría de Salud y a la oficina del SISBEN de la misma. Presenta los documentos básicos requeridos: documento de identidad y recibo de servicios públicos. Se verifica en el aplicativo de SISBEN si la persona está o no encuestada. De ser cierto, se procede a imprimir y entregar la imagen de ficha, de lo contrario, se registran en el listado de personas solicitantes los siguientes datos: nombre, dirección de la residencia actual y número de documento. Las solicitudes son recibidas por el Coordinador del SISBEN, por el auxiliar del SISBEN y por el mismo secretario de salud.

•• Atención de solicitudes por demanda jurídica

Para Chinchiná, ésta hace referencia principalmente a la atención y trámite de derechos de petición relacionados con la aplicación del SISBEN, pues las tutelas son menos frecuentes. Los derechos de petición son recepcionados por la encargada del SIAU, quien los direcciona al secretario de salud, para que junto con el asesor jurídico del municipio sean revisados y respondidos. Similar situación se presenta con las tutelas, con excepción de que éstas pueden estar dirigidas en primera instancia al alcalde o al director del hospital, quienes las remiten al secretario de salud. Una vez verificada la solicitud por derecho de petición o por tutela y si amerita aplicación de encuesta, se procede a registrar los datos básicos del demandante en el listado de solicitudes de aplicación de encuestas.

•• Planeación periódica de la focalización

Con base en los listados de solicitudes de aplicación de encuestas, el Coordinador del SISBEN, semanalmente las organiza por zonas y programa los operativos para efectuar las encuestas.


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•• Selección y contratación de encuestadores

El secretario de salud junto con el coordinador del SISBEN establece el perfil de los encuestadores para contratar. Con base en éste, el secretario de salud solicita y selecciona las hojas de vida. El coordinador del SISBEN procede a realizar la contratación y después se inicia un proceso de capacitación con una duración de 40 horas, a cargo de funcionarios de la dirección departamental de salud, bajo una contratación de prestación de servicios.

•• Aplicación de encuestas

Para el año 2000, se contó con cuatro encuestadores contratados por prestación de servicios, a un costo unitario por encuesta de $2000. Con base en la distribución zonal derivada de la programación periódica, se distribuye entre ellos las encuestas que se van a cubrir. Los encuestadores se dirigen a las direcciones reportadas por los solicitantes y proceden, de acuerdo con los parámetros de la capacitación, a diligenciar las respectivas fichas de SISBEN. Es importante anotar que esta descripción básicamente hace referencia a una actividad, pues no se mencionaron otras relacionadas con este subproceso como: la verificación o validación de los datos, la reprogramación de visitas en caso de no encontrarse a la persona, entre otras.

•• Sistematización y depuración de base de datos

Al igual que en el caso anterior, la sistematización y depuración de la base de datos en el municipio de Chinchiná corresponde más a una actividad que a un subproceso. Se limita a referir la actualización de la información mediante la digitación de los datos contenidos en la encuesta y la generación de listados.

•• Auditar focalización

La auditoría al proceso de focalización se realiza cada año con el objetivo de verificar, mediante inspección visual, los cambios o continuidad de las condiciones socioeconómicas de las familias registradas en los instrumentos del SISBEN. La cantidad de encuestas para verificar se determina con base en la disponibilidad de recursos económicos y de personal. Se programan los operativos de campo con el apoyo logístico de la veeduría ciudadana y la secretaría de salud. Previa capacitación de los encuestadores, éstos se dirigen a las viviendas seleccionadas, realizan la inspección visual de las condiciones socioeconómicas y registran los datos en la planilla diseñada para tal fin. Estos resultados se reportan al personero municipal, quien junto con la veeduría ciudadana elabora el respectivo informe de las situaciones detectadas, el cual es remitido a la secretaría de salud y oficina del SISBEN para que se tomen las medidas pertinentes.


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•• Certificar Sisbenizados

Este es un subproceso que se realiza a diario atendiendo a las solicitudes de la población y después de cada proceso de aplicación de encuestas. En este último caso, la certificación se entrega a quienes son clasificados en los niveles 1 y 2.

4.1.2 Selección y priorización

El proceso de selección y priorización es realizado de manera directa por la Secretaría de Salud, con la participación del secretario de salud, el coordinador del SISBEN y el coordinador de aseguramiento. La estrategia utilizada para la priorización corresponde a aquella de asignación de cupos, que con una periodicidad semestral y de acuerdo con la disponibilidad de cupos para afiliar en las ARS, determina el número de personas beneficiarias. En Chinchiná, solamente al iniciar el régimen operó el proceso de afiliación por ampliación de cobertura, en el que se realizó convocatoria pública a las ARS y a la población beneficiaria para participar en un evento de mercado organizado por la dirección local. Para determinar la población beneficiaria, el Coordinador del SISBEN se encargó de consolidar la información de los listados de poblaciones especiales remitidos por diferentes entidades, así como la base propia de focalizados. Con el secretario de salud, revisaron los parámetros legales vigentes (Acuerdo 77/97 y las demás normas que hacen referencia a la materia), para seleccionar a los potenciales afiliados. El coordinador de aseguramiento y la secretaria elaboraron la lista de beneficiarios y se procedió a organizar y realizar la estrategia de difusión mediante la elaboración y ubicación en sitio público del listado de beneficiarios.

4.1.3 Afiliación de beneficiarios y contratación de ARS

Debido a que Chinchiná es un municipio de reciente descentralización, el subproceso de autorización y selección de ARS no se realizó. Para el año 2000, se continuó la celebración de contratos con las ARS que venían operando y que fueron asignadas por el departamento cuando comenzó el régimen en 1996. No obstante, es importante anotar que en este proceso se sigue dependiendo del departamento, puesto que las ARS nuevas que quieren operar en el municipio, se dirigen a la seccional departamental, donde se realiza el proceso licitatorio y se informa al municipio de las ARS autorizadas para operar en su zona. Básicamente se identifican dos subprocesos: el primero relacionado con la inscripción de afiliados y el segundo, con la formalización de los contratos de afiliación.


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•• Inscripción de Beneficiarios

La estrategia aplicada para este subproceso corresponde a la "inscripción por asignación de cupos", puesto que no se han hecho ampliaciones de cobertura masiva, solamente es posible otorgar cupos disponibles en las administradoras ya contratadas, generados por las novedades (traslado de ARS, de régimen, de municipio o fallecimiento). Una vez se han seleccionado los beneficiarios, el coordinador de aseguramiento y el secretario de salud, informan de manera directa a las personas mediante oficio escrito personalizado, de su selección y de la ARS a la cual fueron asignados. El beneficiario se dirige a la ARS correspondiente y diligencia allí el formulario de afiliación, el cual es remitido por las ARS al coordinador de aseguramiento, quien se encarga de verificar que las personas registradas en los formularios correspondan a las previamente asignadas para cada ARS, para que no existan duplicidades y que la información esté bien registrada. Se aprueba la afiliación y se entrega original de la misma a la ARS, copias al beneficiario y a la Secretaría de Salud.

•• Contratación de ARS

Para el año 2000, la estrategia predominante de contratación fue la renovación de contratos y en segunda instancia la contratación de primera vez. En este subproceso participan: la coordinación de aseguramiento de la secretaría de salud, el despacho del secretario y la oficina de presupuesto. En la coordinación de aseguramiento se recepciona la documentación que debe ser acreditada por las ARS de acuerdo con lo establecido en las normas vigentes, así como la documentación que desde el ente territorial debe soportar la contratación. Para ello, el coordinador de aseguramiento solicita a la oficina de presupuesto la correspondiente disponibilidad presupuestal para cada contrato. La oficina de presupuesto recepciona la solicitud, procede a consultar la base de datos de ejecución presupuestal específicamente para la Secretaría de Salud y expide el correspondiente certificado, el cual debe contar con la aprobación del jefe de la oficina de presupuesto para ser remitido a la Secretaría de Salud. Por su parte, el secretario de salud y el coordinador de aseguramiento proceden a diligenciar la carátula del contrato (estandarizado por el Ministerio de Salud), el cual se remite a la oficina jurídica del municipio para su revisión y validación. Luego, los contratos son firmados por el alcalde y el representante legal de la ARS correspondiente y se remiten de nuevo al secretario de salud, quien los dirige a la Dirección Seccional de Salud del Departamento para su presentación ante el Ministerio de Salud. Una vez aprobados por éste, sendas copias de los contratos son remitidos a la dirección departamental y local de salud y a las ARS.


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4.1.4 Auditoría

En Chinchiná, el proceso de auditoría se realiza de manera directa por la Secretaría de Salud. En éste se identifican tres subprocesos: auditoría de programas de promoción y prevención, auditoría en salud y la auditoría de carnetización y novedades.

•• Auditoría de promoción y prevención

El objetivo de ésta es realizar seguimiento al cumplimiento de las actividades programadas por las ARS en cuanto a prevención y promoción. Con base en la programación anual de prevención y promoción presentada por las ARS y los reportes de ejecución trimestrales, se realiza la auditoría del cumplimiento del plan. Para ello, se diligencia el formato respectivo en el que se consigna la siguiente información: actividad, sitio, fecha, hora y responsable que efectúa la interventoría. Ésta se realiza directamente en campo y busca verificar el cumplimiento efectivo de las actividades programadas. Con base en los resultados obtenidos, se elabora el respectivo informe y se establece con la administradora el contacto para coordinar los requerimientos de ajuste a que haya lugar. Se entregan copias del mismo a la ARS, a la Secretaría de Salud y se anexa como soporte para la liquidación del contrato. Este subproceso está a cargo del funcionario encargado del PAB y del secretario de salud.

•• Auditoría en salud

Este subproceso también se realiza de manera directa por parte de la Secretaría de Salud del municipio, a través de la coordinación de aseguramiento. A partir de julio del año 2000 y en concordancia con lo establecido en la Resolución 00412 del Ministerio de Salud, esta auditoría es para acatar el Sistema de Garantía de la Calidad, cuyo énfasis principal es sobre la oportunidad y calidad del servicio, el cumplimiento de indicadores, normas técnicas y estándares establecidos en la resolución. El subproceso implica también la verificación de los requisitos esenciales, a partir de la declaración de los mismos, realizada por cada una de las IPS que conforman las redes de servicios de las ARS, y que ésta última ha acreditado ante la secretaría. La verificación se realiza mediante inspección directa en la institución prestadora. Surtido este proceso, el coordinador de aseguramiento procede a elaborar los informes y a realizar los respectivos requerimientos de ajuste tanto a las ARS como a las IPS. Finalmente se entregan copias de los informes a estas entidades, a la Secretaría de Salud y como soporte para la liquidación del contrato.

•• Auditoría de carnetización

Este subproceso hace énfasis en la verificación de la población efectivamente carnetizada, como insumo para la liquidación de los desembolsos bimestrales y de la


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finalización del contrato. Para ello, los coordinadores de aseguramiento y administrativo, cada dos meses reciben los reportes de carnetizados enviados por las ARS. Se verifican los contenidos del mismo contra el número de personas establecidas en el contrato y que éstas correspondan a las aprobadas para la respectiva ARS. Además se verifica el correcto diligenciamiento del reporte, el cual debe contener el número de la cédula del jefe de núcleo, la firma y cédula de quien recibe los carnés, la huella dactilar y la relación de parentesco. Se elabora el informe de auditoría correspondiente y, en caso de inconsistencias, se levanta un acta de compromiso con las ARS para realizar los ajustes necesarios con un plazo no mayor a ocho días. Éste se constituye en un requisito indispensable para la realización de los pagos bimestrales. Los informes y actas se anexan como soportes del contrato.

4.1.5 Mantenimiento al usuario

En el municipio de Chinchiná, el proceso de mantenimiento al usuario se centra en la atención de quejas y reclamos presentados por los usuarios del régimen o a través de grupos organizados de la comunidad (veedurías, copagos, asociaciones de usuarios de las IPS, o de las ARS). No se realiza asesoría a asociaciones de usuarios, pues en el año de estudio no existía ninguna conformada. La atención y trámite de las quejas y reclamos está a cargo del coordinador de aseguramiento, del secretario de salud y la secretaria del despacho. En la Secretaría de Salud se recepcionan las quejas y de acuerdo con la naturaleza de la misma se clasifica y se registra en una planilla diseñada para tal fin. Luego se remite al funcionario o unidad funcional competente quien se encarga de estudiarla, darle trámite y responder al usuario u organización. Copias de las respuestas y del trámite respectivo son entregadas al usuario y enviadas al despacho de la Secretaría de Salud, especialmente los casos que no pueden ser resueltos.

4.1.6 Proceso financiero

En el proceso financiero del municipio de Chinchiná participan la Secretaría de Salud, la oficina de tesorería y la oficina de presupuesto. Se identificaron cinco subprocesos: presupuestación, recepción de ingresos, determinación y autorización del primer desembolso, determinación y autorización de desembolsos bimestrales, realización de desembolsos y liquidación de contratos.


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•• Presupuestación

Cada año, la Secretaría de Salud en conjunción con la oficina de presupuesto del municipio, elabora el presupuesto específico para el régimen subsidiado en la respectiva vigencia. El cual, una vez aprobado, es incorporado en el presupuesto global del municipio.

•• Recepción de ingresos

Este subproceso es coordinado por la tesorería del municipio, e involucra las actividades pertienentes para la captación y registro de los recursos destinados a financiar el régimen subsidiado provenientes de las diferentes fuentes. En principio, la tesorera y la pagadora establecen las cuentas en las cuales van a ser depositados los recursos y se informa de ellas a las entidades encargadas de realizar los giros. El jefe de caja y los auxiliares administrativos de la tesorería reciben los soporte de ingresos y los verifican teniendo en cuenta la causación y la vigencia. Éstos se registran en el sistema discriminados por rubro y se procede a elaborar el boletín diario de ingreso para remitirlo a contabilidad. El jefe y la auxiliar de contabilidad realizan el respectivo registro después de confrontarlo y ajustarlo de acuerdo con el sistema. Mensualmente, la tesorera y la auxiliar contable revisan los ingresos registrados.

•• Determinación y autorización del primer desembolso

El coordinador de aseguramiento, teniendo en cuenta el valor vigente de la UPC-S y el número de afiliados definidos en el contrato, determina el valor que se va a girar para el primer desembolso. Luego procede a elaborar el certificado o solicitud de pago registrando en ella el monto, la fuente de financiación, el número del contrato y el concepto. Éste se remite a la oficina de presupuesto.

•• Determinación y autorización de desembolsos bimestrales

Este subproceso está a cargo de la Secretaría de Salud, a través de la oficina de aseguramiento. Cada dos meses se reciben las cuentas de cobro de las ARS y se verifica el valor facturado contra las novedades previamente avaladas mediante las cuales se determina el número de UPC-S para pagar. Con base en éste y en el valor vigente de la UPC-S se establece el valor total del desembolso y se remite a la oficina de presupuesto.

•• Realización de desembolsos

En este subproceso participan las oficinas de presupuesto y tesorería, en coordinación con la secretaría de salud. Aplica tanto para el pago del primer desembolso como para los desembolsos bimestrales. La oficina de presupuesto recepciona la solicitud de pago remitida por la Secretaría de Salud y verifica la documentación de soporte. Registra los datos en el sistema y expide la orden de pago sobre la cual se elabora la resolución que es


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radicada en la alcaldía municipal junto con los soportes. El jefe de contabilidad y el alcalde firman la resolución y remiten copias de la misma a la oficina de contabilidad y a otras dependencias. En contabilidad se realiza el registro contable de acuerdo con los códigos afectados, se actualiza el estado de cuentas por contrato y se remite a tesorería, oficina que registra la autorización en el sistema y se elabora la autorización de giro. La tesorera y la pagadora firman la autorización de giro y la orden de pago para remitirla a la Secretaría de Salud. Se procede a elaborar la planilla de giro al banco para hacer efectiva la transferencia a la ARS, o bien se paga directamente a la entidad. Se informa a la ARS del pago realizado y se genera el respectivo informe.

•• Liquidación de contratos

En la Secretaría de Salud, a través de la coordinación de aseguramiento, se recepciona la última cuenta de cobro de acuerdo con la vigencia del contrato, se verifica contra el informe de novedades. Se revisa el acta de liquidación para complementar la información financiera solicitando a contabilidad el estado de cuenta de los contratos firmados con cada ARS. El secretario de salud firma el acta de liquidación, la legaliza en la oficina jurídica y la remite a tesorería. En la oficina de presupuesto se verifica el estado de liquidación en el sistema para determinar el saldo. En la Secretaría de Salud se perfecciona el acta de liquidación y se elabora la autorización de pago. En presupuesto se establece la vigencia del contrato para que, cuando haya excedentes, se liberen recursos o se cancelen reservas.

4.2 Análisis de eficiencia en función del costo

4.2.1 Costo total de operación

Para el año 2000, los costos directos de operación del régimen subsidiado en el municipio de Chinchiná ascendieron a $55.175.885. Teniendo en cuenta el número de afiliados al régimen al 31 de diciembre el año 2000 (8294 personas), se estableció un valor per cápita de $6.653. Este valor cambia radicalmente si se calcula con base al número de nuevos afiliados para ese mimo período, con lo cual el per cápita resultante bajo estas condiciones es de $114.950 (Ver Anexo 2).


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Tabla 3. Costo de operación del régimen en el municipio de Chinchiná para el año 2000

Procesos Costo % Focalización $36.777.583 66,6 Selección y priorización $6.132.560 11,1 Afiliación y contratación $2.039.108 3,7 Auditoría $373.555 0,7 Mantenimiento al usuario $6.004.910 10,9 Financieros $3.848.169 7.0 Total $59.275.383 100,0

Como se observa en la tabla anterior, la mayor participación en el costo corresponde al proceso de focalización, debido probablemente a que durante el año 2000 se hizo la actualización de la base de datos del SISBEN. Le siguen en su orden los procesos de selección y priorización, mantenimiento al usuario y financiero. En Chinchiná, los procesos que más contribuyeron al costo de operación, fueron aquellos que implicaron la relación entre el ente territorial y la población. Por el contrario, es significativamente bajo el costo de los procesos en los cuales el ente territorial interactuó con las ARS, no obstante que para el año de estudio, estaban vigentes nueve contratos de continuidad y cuatro de primera vez, para seis ARS operando en el territorio. De aquí que, es importante destacar dos aspectos: uno, pareciera insuficiente la dedicación al proceso de auditoría, pues representó menos del 1% del costo total, si se tiene en cuenta la cantidad de contratos que sin duda ameritarían una mayor dedicación en seguimiento y control. Dos, el bajo costo del proceso de afiliación y contratación, entendible en parte por la reciente descentralización del municipio y la dependencia que aún se conserva de la dirección seccional de salud en lo que a la contratación se refiere. Además, durante el período analizado, la inscripción de afiliados no se realizó de manera masiva sino por asignación de cupos. Al analizar la distribución del costo teniendo en cuenta los recursos, el mayor valor correspondió al recurso humano: $33.975.036, representado por las compensaciones totales de los funcionarios que laboraron en las distintas unidades funcionales involucradas en los procesos. En segundo lugar se encuentran los costos directos asignables cuyo costo ascendió a $16.800.000, exclusivamente ligado al proceso de focalización, por los contratos de aplicación de encuestas. En tercer lugar se tuvieron los costos de tecnología, alrededor de cuatro millones anuales. (Ver gráfico 1).


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Gráfica 1. Participación de los recursos en el costo total de operación del régimen en el municipio de Chinchiná, año 2000

De otra parte, los datos relacionados con el total de horas hombre asignadas a los procesos estudiados, reflejaron una mayor dedicación de los cargos relacionados con la administración del SISBEN: 32.3% para el coordinador y 29.7% para el auxiliar. Le sigue el coordinador de aseguramiento con el 16% y el secretario de salud con el 11%. La dedicación de los 10 funcionarios de la tesorería, apenas alcanzó a totalizar el 2.1% y de los tres funcionarios de presupuesto, el 1.9%.( Ver anexo 3).

4.2.2 Costo de operación por proceso

A continuación se describe de manera particular el comportamiento de los costos para cada uno de los procesos analizados.

•• Focalización

En Chinchiná, el costo total del proceso de focalización para el año 2000 fue de $36,777,583, lo que equivale a un costo per cápita de $4,434 pesos por afiliado al régimen subsidiado si para su cálculo se toma el total de afiliados para el año 2000 el cual fue de 8294 personas. Este valor se ve considerablemente afectado si para su cálculo se toma solamente el número de nuevos afiliados para el mimo período resultando un per cápita bajo estas condiciones de $70.781.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Recursos

Costo Recurso Humano Costo Recurso Tecnológico Costo Recurso Infraestructura

Costo Inventarios Gastos Directos Asignables


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El costo total corresponde en proporciones similares del 47%, a los recursos humanos y a los gastos directos asignables19. Le siguen en muy baja proporción los recursos tecnológicos con el 7.8% y, obviamente por la naturaleza de las actividades, las cuales se realizan mayormente en campo, es moderado el porcentaje de recursos de inventarios y de infraestructura. (Ver tabla 4).

Tabla 4. Costo de operación proceso de focalización en el municipio de Chinchiná para el año 2000

Subp

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2000

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2000

Demanda Natural 6,735,862 1,196,516 63,390 4,079 0 7,999,847 21.75% 965 16,666 Demanda Jurídica 623,459 32,546 3,779 7,331 0 667,116 1.81% 80 1,390 Demanda Marginal 0 0 0 0 0 0 0.00% 0 0 Planear Focalización del Año

348,642 46,959 2,373 2,171 0 400,145 1.09% 48 834

Programar Focalización Periódica

138,699 35,219 1,780 22 0 175,720 0.48% 21 366

Seleccionar y Contratar Encuestadores

41,850 8,413 485 59 480,000 530,807 1.44% 64 1,106

Aplicar Encuesta SISBEN 0 0 0 0 16,320,000 16,320,000 44.37% 1,968 34,000 Sistematizar y Depurar Base de Datos

7,276,015 1,173,976 72,522 2,724 0 8,525,238 23.18% 1,028 17,761

Auditar Focalización 1,066,922 88,048 4,688 164 0 1,159,821 3.15% 140 2,416 Carnetizar y/o Certificar Sisbenizados

689,706 305,234 3,428 521 0 998,888 2.72% 120 2,081

Total 16,921,155 2,886,912 152,445 17,071 16,800,000 36,777,583 100.00% 4,434 76,620

% Costo total por recurso 46.0% 7.8% 0.4% 0.0% 45.7% 100.0%

Como se observa en la Gráfica 2, el subproceso que mayores costos conllevó fue el de aplicación de encuestas, seguido de la sistematización y depuración de la base de datos del SISBEN y en tercer lugar, la atención de población que demandó directamente la aplicación de encuesta o reencuesta. Se destaca que los subprocesos de planeación anual y periódica son los que menor costo representaron.

19 Contratos de aplicación de 16.800 encuestas de SISBEN a razón de $2000 cada una.


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Gráfica 2. Participación por subproceso en el costo de la focalización – Chinchiná, 2000

Del total de horas asignadas de recurso humano para la operación de la focalización, la mayor participación correspondió a los funcionarios dedicados a la administración del SISBEN: 50.6% para el auxiliar administrativo del SISBEN y 45.6% para el Coordinador del SISBEN. (Ver Anexo 3).

•• Selección y priorización

El costo total de operación del proceso de selección y priorización para el municipio durante el año 2000 fue de $6.132.560, con un valor per cápita de $739 por afiliados totales a diciembre 31 del 2000 (8294 personas). Este resultado tiene una fuerte variación si utilizamos como denominador el número de personas que efectivamente ingresaron como nuevos afiliados durante el año (480 personas), lo que implicó un per cápita de $12,776 (Tabla 5). El bajo número de nuevos afiliados responde a un fenómeno que no se relaciona exclusivamente con el municipio de Chinchiná sino que atañe a todo el país, donde la cobertura del régimen prácticamente se ha estancado, manteniéndose las mismas proporciones registradas desde el año de 1998, por lo que en la actualidad la posibilidad de ingresar al régimen la determinan las novedades reportadas por las ARS (fallecimientos, traslados o nacimientos).

0%

5%

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45%

Subprocesos

D e m a n d a N a t u r a l D e m a n d a J u r í d i c aP lanear Foca l i zac ión de l Año Programar Foca l izac ión per iód ica

Se lecc ionar y cont ra ta r encues tadores A p l i c a r e n c u e s t a S I S B E N

S i s t e m a t i z a r y d e p u r a r b a s e d e d a t o s Audi tar Foca l izac ión

Carne t i za r y/o ce r t i f i ca r S i sben izados


Chinchiná

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Tabla 5. Costos del proceso de selección y priorización– Chinchiná, 2000

Selección y priorización Costo Proceso

Total

Costo recurso humano 5,512,794 89.9% Costo recurso tecnológico 549,992 9.0% Costo recurso infraestructura 48,023 0.8% Costo inventarios 21,750 0.4% Gastos directos asignables 0 0.0% Costo total proceso 6,132,560 100.0% Costo percápita afiliados totales al 2000 739 Costo percápita nuevos afiliados del 2000 12,776

Por tipo de recurso, predominaron los humanos, con una dedicación de 4.549 horas al año. En la distribución del total de horas hombre al proceso, se tiene una participación del 48.6% para el coordinador del SISBEN y del 44.4% para el secretario de salud. No se hizo referencia a la participación de otros cargos ni unidades funcionales para la selección y priorización de beneficiarios. (Ver anexo 3).

•• Afiliación de beneficiarios y contratación de ARS

El costo total de operación del proceso para el año 2000 fue de $2.039.108 con un per cápita de $246 sobre la base del total de afiliados del municipio (8294). Al tomarse como denominador los nuevos afiliados del período (480 personas), se tuvo un per cápita de $4.248. (Ver tabla 6).

Tabla 6. Costos del proceso de afiliación y contratación – Chinchiná, 2000

Subp

roce

so

Cos

to r

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so

Hu

man

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Cos

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Tec

nol

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Cos

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filia

dos

2000

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pita

N

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os

afili

ados

200

0

Inscripción ARS 1,284,558 113,994 6,715 6,190 1,411,456 69.2% 170 2,941

Contratar ARS 610,824 10,444 3,276 3,108 627,652 30.8% 76 1,308

Total 1,895,381 124,438 9,991 9,298 2,039,108 100.0% 246 4,248 % Costo total por recurso 93.0% 6.1% 0.5% 0.5% 100.0%

El subproceso con mayor participación dentro del costo total es el de inscripción de beneficiarios, 69.2%. El restante 30.8% corresponde a la contratación de ARS, debido a las pocas actividades que en éste desarrolla el municipio, porque la mayor parte se realizó de manera centralizada desde el departamento. Del total de horas dedicadas de recurso humano, se destaca básicamente la participación de dos funcionarios: el coordinador de aseguramiento con el 54.9% y el secretario de salud con el 44.4 %.


Chinchiná

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Gráfica 3. Participación por subproceso en el costo de afiliación y contratación – Chinchiná, 2000

•• Auditoría

El costo para el año 2000 de este proceso fue de $373.555, con un per cápita de $45 sobre el total de afiliados del municipio y un per cápita de $778 para los nuevos afiliados del año 2000. (Ver tabla 7).

Tabla 7. Costos del proceso de auditoría – Chinchiná, 2000

Subp

roce

so

Cos

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ecur

so

Hu

man

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Cos

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so

Tec

nol

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Cos

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es

2000

Cos

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ercá

pita

nu

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afi

liado

s

Auditoría en Salud 32,212 1,712 105 390 34,419 9.21% 4.1 71.7 Auditoría de Carnetizados y Novedades 203,347 4,621 670 497 209,135 55.98% 25.2 435.7 Auditoría de Promoción y Prevención 121,527 7,355 752 368 130,002 34.80% 15.7 270.8

Total 357,085 13,688 1,527 1,255 373,555 100.00% 45.0 778.2 % Costo total por recurso 95.6% 3.7% 0.4% 0.3% 100.0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

S u b p r o c e s o s

Inscripción ARS Contratar ARS


Chinchiná

53

En la distribución del costo por subproceso, como se muestra en la gráfica 4 el que mayor representación tuvo fue el de auditoría de carnetización y novedades y el más bajo fue el de auditoría en salud. Esta distribución se relaciona en parte con la periodicidad con que se realizó cada tipo de auditoría: la de novedades cada dos meses y la de promoción y prevención cada cuatro meses. En el caso de la auditoría en salud, durante la recolección de información, este subproceso se encontraba en reestructuración como respuesta a la reciente normatividad que lo redefinió, por lo que puede explicarse el bajo costo registrado.

Gráfica 4. Participación por subprocesos en el costo de auditoría– Chinchiná, 2000

Desde el punto de vista de los recursos, el que mayor costo conllevó fue el recurso humano con el 95.6%, seguido del recurso tecnológico con el 3.7%. El primero relacionado principalmente con el subproceso de auditoría de carnetización y el segundo con la auditoría de promoción y prevención. Del total de horas dedicadas al proceso durante el período, el 40% correspondió a la coordinación del aseguramiento, el 34.3% al encargado del PAB, el 12% al auxiliar administrativo del SISBEN y el 8.6% al secretario de salud. (Véase anexo 3).

0%

10%

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40%

50%

60%

Subprocesos

A u d i t o r í a e n S a l u d

A u d i t o r í a d e C a r n e t i z a d o s y N o v e d a d e s

A u d i t o r í a d e P r o m o c i ó n y P r e v e n c i ó n


Chinchiná

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•• Mantenimiento al usuario

El proceso de mantenimiento en el municipio hace referencia exclusivamente a la atención de quejas y reclamos, que para el año 2000 tuvo un costo de $6.004.910 y una relación per cápita de $724 por afiliado (Ver tabla 8).

Tabla 8. Costos del proceso de Mantenimiento al Usuario– Chinchiná, 2000

Atender Quejas y Reclamos Costo % Costo recurso humano 5,763,957 96.0% Costo recurso tecnológico 158,072 2.6% Costo recurso infraestructura 24,275 0.4% Costo inventarios 58,606 1.0% Costo subproceso 6,004,910 100.0% Costo per cápita total afiliados 2000 724 Costo per cápita nuevos afiliados 2000 12,510

Por tipo de recurso, el mayor costo correspondió al recurso humano, seguido muy de lejos por el recurso tecnológico. La mayor participación de horas hombre, está representada en el cargo de coordinador de aseguramiento con el 60% y en segundo lugar por la secretaria ejecutiva con el 30.4%, debido a su labor operativa en la recepción, direccionamiento y elaboración de oficios de respuesta a las solicitudes. En tercer lugar, se encuentra el secretario de salud, que representa el 9.5%.(Véase anexo3)

•• Procesos financieros

El costo total del proceso fue de $3.848.169 para el año 2000, lo que corresponde a un valor per cápita de $464 por afiliado, tomando como denominador el total de afiliados 2000 y de $ 8.017 si se toma como denominador es el número de nuevos afiliados para ese mimo año. (Ver tabla 9).

Tabla 9. Costos del proceso financiero – Chinchiná, 2000

Subp

roce

so

Cos

to r

ecur

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Hu

man

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Cos

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Tec

nol

ógic

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Cos

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Subp

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2000

C

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rcáp

ita

nuev

os

afili

ados

200

0

Presupuestación y Elaboración del PAC 1,126,161 20,135 8,755 9,845 1,164,897 30.27% 140 2,427 Recibir Ingresos 201,904 2,827 1,036 1,528 207,295 5.39% 25 432 Determinar y autorizar primer desembolso

110,959 24,647 316 332 136,255 3.54% 16 284

Determinar y desembolsos bimestrales 707,365 157,127 2,017 2,118 868,627 22.57% 105 1,810 Realizar desembolso a ARS 912,675 40,903 7,373 8,667 969,618 25.20% 117 2,020 Realizar liquidación de contrato 465,600 30,481 2,705 2,691 501,477 13.03% 60 1,045

Total 3,524,664 276,120 22,203 25,182 3,848,169 100.00% 464 8,017 % Costo total por recurso 91.6% 7.2% 0.6% 0.7% 100.0%


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El subproceso con mayor peso dentro del costo es el de presupuestación y elaboración de PAC. Aunque éste se realiza sólo una vez al año, en él participan de manera importante el secretario de salud y el jefe de presupuesto, quienes por las condiciones de su cargo se encuentran entre los niveles salariales más altos. En segundo lugar y, con participaciones similares, están los subprocesos relacionados con los desembolsos bimestrales en cuanto a su determinación y pago. Los subprocesos de menor costo son los relacionados con la recepción de ingresos y la definición del primer desembolso (Ver Gráfica 5).

Gráfica 5. Participación de los subprocesos en el Costo Financiero – Chinchiná, 2000

De todos los procesos desarrollados por el municipio, el financiero fue el que contó con la mayor participación de otras unidades funcionales en términos de horas hombre: tesorería el 25.3%, la oficina de presupuesto con el 22.3% y la alcaldía con el 2.8%. No obstante, la Secretaría de Salud concentró la mayor participación, representada en los cargos de dirección de aseguramiento con el 28.5% y del secretario de salud con el 15.8% (Ver anexo 3).

4.2.3 Costo de operación por Recurso

Para este análisis, se hizo énfasis principalmente en los recursos humanos y tecnológicos (software y hardware), puesto que los recursos de inventarios e infraestructura están directamente relacionados con el recurso humano. Se trata básicamente de establecer la

0%

5%

10%

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20%

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Subprocesos

Presupuestación y Elaboración del PAC Recibir Ingresos

Determinar y autorizar primer desembolso Determinar y desembolsos bimensualesRealizar desembolso a ARS Realizar liquidación de contrato


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relación entre la agregación de estos recursos para el desarrollo de los procesos con el número de afiliados.

•• Recursos humanos

Para el desarrollo de los procesos del régimen subsidiado durante el año 2000, se identificó un total de 7.723,28 horas de recurso humano invertidas, equivalentes a $33.975.036. Para analizar la relación per cápita, se tomaron dos denominadores: el primero, corresponde al total de afiliados del municipio a diciembre 31 del 2000, de 8294 personas. El segundo, es la cantidad de afiliados que ingresaron por primera vez al régimen durante el año 2000: 480 personas. Esta diferenciación es importante, pues la segunda permite identificar más directamente el esfuerzo y los costos específicos frente a los logros en incremento de cobertura para el período estudiado. De aquí que la relación entre horas de recurso humano invertidas y, el total de afiliados al régimen sea de 0,9:1. Por el contrario, sobre los nuevos afiliados al régimen durante el año 2000 fue de 16:1. Este hallazgo es indicativo del mayor esfuerzo que conlleva una baja ampliación de cobertura, al no lograr economías de escala. (Ver tabla 10). Como es de esperarse, los procesos que mayor relación horas hombre registraron, fueron los de focalización y mantenimiento al usuario, debido a su naturaleza, exigieron mayor presencia y contacto de los funcionarios con la población.

Tabla 10. Relación del Recurso Humano en Costos y Dedicación con la Población Afiliada al régimen. Chinchiná, 2000

Horas de Recurso

Humano per cápita Costo recurso humano

per cápita Procesos

Total horas de recurso humano

Total de afiliados:

8294

Nuevos afiliados del

año: 480

Costo total recurso

Humano Total de afiliados:

8294

Nuevos afiliados del

año: 480 Focalización 4548.7 0.55 9.48 $16,921,155 $2,040 $35,252 Selección y priorización 856 0.10 1.78 $5,512,794 $665 $11,485 Afiliación y contratación 294.3 0.04 0.61 $1,895,381 $229 $3,949 Auditoría 87.5 0.01 0.18 $357,085 $43 $744 Mantenimiento al usuario 1272.6 0.15 2.65 $5,763,957 $695 $12,008 Financieros 640.2 0.08 1.33 $3,524,664 $425 $7,343 Total 7699.3 0.93 16.04 $33,975,036 $4,096 $70,781

Por otra parte, al analizar la participación por cargos en el costo total del recurso humano para la operación del régimen, se destaca en primer lugar el coordinador del SISBEN con $11.518.339, el 33.9%, seguido del secretario de salud con $7.445.816, el 21.9%, en tercer lugar el auxiliar del SISBEN con $6.101.242, 18% y en cuarto lugar el coordinador de aseguramiento con $5.674.366 que equivalen al 16.7%.


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Es importante aclarar que la participación en el costo para el cargo de secretario de salud no está directamente relacionada con su dedicación al régimen, pues corresponde sólo al 34% de su tiempo contratado, sino más bien a la compensación total en términos de salario. Situación similar se presenta con el coordinador de aseguramiento, quien dedica al régimen subsidiado solamente el 50% de su tiempo contratado. Ocurre lo contrario con los otros dos cargos, cuya dedicación al régimen es del 100% de su tiempo contratado. (Ver anexo 4).

•• Tecnología

La asignación de la tecnología a los diferentes procesos del régimen se hace a partir de la identificación de los funcionarios con recurso tecnológico asignado que participan en ella, así como el tiempo de dedicación a cada actividad. Adicionalmente, se identifican las actividades en las que se usa este recurso. El análisis tiene en cuenta dos valores agregados de costos: por un lado, el costo total de tecnología asignable al proceso y el costo efectivo de uso de la tecnología. El primero se calcula aplicando un factor de proporcionalidad al total de tecnología asignable, cual es el porcentaje total de dedicación de cada funcionario al régimen. Para el segundo, se precisa cuáles actividades utilizan la tecnología y el tiempo de duración de la actividad, con lo que se establece la proporción específica de uso. Ésta se aplica al valor de la tecnología relacionada con cada cargo. (Ver anexo 5). La especificidad de este cálculo, tiene por objetivo establecer “un proxi” de eficiencia en el uso de los recursos tecnológicos para cada uno de los procesos, identificando los niveles de subutilización en términos del costo. La síntesis de los hallazgos se refleja en la siguiente tabla:

Tabla 11. Niveles de subutilización de tecnología por proceso. Chinchiná, 2000

Proceso Costo Total

de tecnología asignable

Costo uso de tecnología

% Efectivo de utilización

% de subutilización

Focalización 2,885,901.6 2,886,912.0 100.0% 0.0% Selección y priorización 549,992.3 549,992.0 100.0% 0.0% Afiliación y contratación 166,513.1 124,438.0 74.7% 25.3% Auditoría 38,150.6 13,688.0 35.9% 64.1% Mantenimiento al usuario 1,069,602.9 158,072.0 14.8% 85.2% Financieros 300,867.1 276,120.0 91.8% 8.2%

Total 5,011,027.8 4,009,222.0 80.0% 20.0%

De los datos anteriores se destaca que los procesos de focalización y selección y priorización son los que más uso eficiente realizan de la tecnología asignada, en tanto que los menos eficientes son los de mantenimiento al usuario y auditoría.


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La inversión en tecnología per cápita, sobre el total de afiliados (8294 personas) corresponde a $483, por el contrario, el valor incrementa a $8.352 si se toma como denominador el total de nuevos afiliados al año (480 personas).

4.2.4 Costos unitarios

En este análisis se presentan los hallazgos respecto a la eficiencia en función del costo discriminado de manera específica para cada uno de los procesos analizados, a partir de la relación entre las unidades producidas y el costo total del proceso. Como se especificó en la descripción metodológica, a cada proceso y sus subprocesos se le identificaron las variables resultado, las cuales fueron recolectadas durante el levantamiento de los procesos. No obstante la falta de registro sistemático de algunas de ellas y, la imposibilidad de establecer su cuantificación para el año 2000; este análisis se realiza para los procesos globales y no se incluyen los subprocesos. En particular, para el proceso de mantenimiento al usuario, la variable resultado se determinó a partir de los datos sobre periodicidad de realización de la actividad y el número de veces que se realizaba en el período (expresado en unidades-personas), puesto que no se llevó un registro de la población atendida. Otro aspecto que es importante aclarar, es el resultado del proceso financiero, expresado en el número de pagos efectuados durante el año según los compromisos contractuales. Para el caso del municipio objeto de este análisis, el número de pagos tomado como unidad producida del proceso, hace referencia al dato registrado en la oficina de tesorería en el que se autoriza el giro, pero sobre el cual no fue posible verificar si su pago fue o no efectivo. Como se muestra en la tabla 12 desde el punto de vista del costo unitario el proceso más costoso es el de mantenimiento al usuario, resultado que contrasta con la descripción inicial del costo total de operación, en el que el mantenimiento al usuario ocupa el tercer lugar. Dado que éste se relaciona sólo con la atención de quejas y reclamos, valdría la pena cuestionar si este mayor costo está directamente relacionado con la baja dedicación al proceso de auditoría y control del régimen. En segundo lugar encontramos el proceso financiero, que refleja un alto costo para generar un pago a las ARS lo que se explica por el nivel de incumplimiento en la cancelación de los mismos, pues para el año 2000 el municipio registraba un atraso de dos años en el pago a las administradoras. No sólo la eficiencia es un factor crítico en este caso sino también la eficacia, en términos estrictos, sobre la base de los contratos vigentes para el período, Chinchiná debió haber realizado 30 pagos, pero solamente se autorizaron 19.


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Tabla 12. Costo unitario por proceso - Chinchiná, 2000

Proceso Tipo de Producto Unidades año 2000

Costo Total

Costo Unitario

Focalización. Número de focalizados 7,926 $36,777,583.0 $4,640.1 Selección y priorización Número de priorizados 480 $6,132,560.0 $12,776.2 Afiliación y contratación Número de afiliados contratados 8,294 $2,039,108.0 $245.9 Auditoría Número usuarios atendidos 21 $373,555.0 $400.0 Mantenimiento al usuario Número de informes de auditorií realizados 934 $6,004,910.0 $285,948.1 Financieros Número de pagos realizados 19 $3,848,169.0 $202,535.2

Por el contrario, el proceso más eficiente en función del costo al parecer fue el de afiliación y contratación, dado que se tomó como variable el resultado total de afiliados al régimen subsidiado en el municipio. No obstante, si consideramos otras variables adicionales que pueden tomarse como resultado del proceso tales como: el número de ARS contratadas seis o los nuevos afiliados del año (480), esta relación varía sustancialmente. En el primer caso se encontraría un costo unitario de $339.851 por cada contrato, y en el segundo $4.248 por cada nuevo afiliado. Se destaca como uno de los más eficientes el proceso de auditoría, cuyo costo unitario es de $400, sin embargo, es importante retomar las aclaraciones realizadas a lo largo de este documento respecto a dicho proceso, en el sentido de que parte del mismo aún se realiza desde la dirección departamental, cuyos costos y resultados no han sido cuantificados en este análisis. A continuación se mostraran los costos unitarios por proceso ya que los subprocesos que los conforman tiene sus propias variables de salida las cuales son diferentes a las del proceso global. Es de aclarar que no para todos los subprocesos fue posible obtener o estimar la variable de salida por lo cual sólo se tendrán en cuenta los procesos y subprocesos en los que se tiene dicha información.

•• Costo unitario focalización

En la tabla 13 se observan los costos unitarios de los subprocesos que conforman el proceso de focalización, de los cuales fue posible obtener o estimar su variable de salida

Tabla 13. Costo unitario focalización – Chinchiná, 2000.

Subproceso Variable de salida Resultado Costo subproceso

Costo Unitario-

Subproceso Demanda Natural Número de solicitudes de aplicación de SISBEN recibidas

por demanda natural 890 586,661 659

Demanda Marginal Número de solicitudes de aplicación por demanda marginal (Presisben)

60 133,354 2,223

Programar Focalización periódica

Número de veces que se programaron encuestas 890 203,075 228


Chinchiná

60


Costo Unitario-

Subproceso Aplicar encuesta SISBEN

Número de encuestas aplicadas 950 3,764,002 3,962

Delegar aplicación de encuestas

Número de encuestas delegadas para ser aplicadas 624 178,651 286

•• Costo unitario Afiliación y contratación

En la tabla 14 se observan los costos unitarios de los subprocesos que conforman el proceso de afiliación y contratación, de los cuales fue posible obtener o estimar su variable de salida

Tabla 14. Costo unitario afiliación y contratación – Chinchiná, 2000.


Costo Unitario- Subproceso

Número de personas afiliadas total 2000

8594 1,411,456 164 Inscripción (preafiliación) ARS

Número de personas asignadas(nuevas)

480 1,411,456 2,941

Contratar ARS Número de contratos celebrados 6 627,652 104,609

•• Costo unitario Auditoría

En la tabla 15 se observan los costos unitarios de los subprocesos que conforman el proceso de afiliación y contratación, de los cuales fue posible obtener o estimar su variable de salida

Tabla 15. Costo unitario auditoría – Chinchiná, 2000.

Subproceso Variable de salida Resultado Costo Subproceso


Auditoría en Salud Número informes de auditoría en salud

5 34,419 6,884

Auditoría de Novedades Número informes de auditoría de novedades

5 209,135 41,827

Auditoría de Promoción y Prevención

Número informes de auditoría P y P

6 130,002 21,667

•• Costo unitario proceso financiero

En la tabla 16 se observa los costos unitarios de los subprocesos que conforman el proceso de afiliación y contratación, de los cuales fue posible obtener o estimar su variable de salida


Chinchiná

61

Tabla 16. Costo unitario proceso financiero – Chinchiná, 2000.



Recibir Ingresos Número de veces de recepción de ingresos

6 207,295 34,549

Determinar y autorizar primer desembolso

Número de primeros desembolsos autorizados

6 4,235,753 705,959

Determinar y desembolsos bimestrales

Número de órdenes de pago autorizadas

36 868,627 24,129

Realizar desembolso a ARS Número de desembolsos a las ARS

36 969,618 26,934

Realizar liquidación de contratos

Número contratos liquidados

6 501,477 83,580

4.2.5 Análisis de eficiencia técnica

El análisis de eficiencia técnica presentado a continuación, establece una relación de productividad de cada uno de los procesos así como de la operación total del régimen en el municipio. Dicha relación tiene en cuenta las unidades de salida (resultados) de cada proceso respecto a la cantidad de horas de dedicación de recurso humano y de tecnología utilizadas para su desarrollo (Véase tabla 17).

Tabla 17. Eficiencia Técnica - Chinchiná

Proceso Tipo de Producto

Un

idad

es

año

2000

Q R

ecur

so

Hu

man

o

Q R

ecur

so

Tec

nol

ógic

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Q R

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so

Hum

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U

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Q R

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unid

ad

Focalización Número de focalizados 7,926 4,548.7 3,709.6 0.57 0.47 Selección y priorización Número de priorizados 480 856.0 476.0 1.78 0.99 Afiliación y Contratación. Número de afiliados contratados 8,294 294.3 122.0 0.01 0.01 Mantenimiento al Usuario Número usuarios atendidos 934 1,272.7 153.9 1.36 0.16 Auditoria Número de informes de auditoría realizados 21 87.5 16.2 4.17 0.77 Financieros Número de pagos realizados 19 664.2 365.2 34.96 19.22

El proceso que mejor balance reflejó tanto en la utilización del recurso humano como en el de recurso tecnológico fue el de afiliación y contratación de ARS, cuando se tomó como variable el resultado total de afiliados al régimen para el municipio. Cuando se toma como producido del proceso el total de nuevos afiliados logrados durante el año, esto es 480 personas, la relación varió así: 0.61 horas de recurso humano por cada afiliado y 0.25 horas de recurso tecnológico por cada afiliado. No obstante, esta relación refleja uno de los mejores balances, similar al encontrado para el proceso de focalización. Por el contrario, el proceso financiero reflejó la condición más desfavorable en cuanto a mezcla de recursos, sobrepasando de manera significativa a todos los procesos analizados, en especial el de recurso humano.


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4.3 Análisis de costos de transacción

De los procesos identificados en el municipio de Chinchiná, los de auditoría y mantenimiento al usuario corresponden 100% a fallas del mercado, por lo cual la totalidad de su costo es de transacción. El primero por representar los costos de vigilancia en el cumplimiento de los acuerdos contractuales, y el segundo por estar completamente ligado a la atención de quejas y reclamos y ser realizado por la ineficiencia en algunos procesos desarrollados por el ente territorial, e incluso por las ARS e IPS, además porque es considerado un mecanismo de vigilancia y control de parte de los usuarios del régimen subsidiado en el municipio. Por otra parte, el proceso de selección y priorización no presentó ninguna actividad relacionada con externalidades o fallas del mercado, por lo que todo su costo fue productivo. La relación entre los costos analizados en los diferentes procesos se observa en la siguiente gráfica.

Gráfica 6. Comparativo de costos por procesos en Chinchina

A continuación, observamos la desagregación del costo de transacción de los procesos identificados como productivos en el territorio.

$0.00

$5,000.00

$10,000.00

$15,000.00

$20,000.00

$25,000.00

$30,000.00

$35,000.00

$40,000.00

Focalización Selección yPriorización

Afiliación debeneficiarios y

contratación ARS

Financieros Auditoría Mantenimientoal usuario

Procesos

Mile

s de

Pes

os

% C o s t o P r o d u c c i ó n % C o s t o T r a n s a c c i ó n Costo Tota l


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4.3.1 Focalización

Dentro del proceso de focalización se observaron once subprocesos en los municipios de estudio, de los cuales cuatro son propios del proceso productivo, no sólo por ser costos de operación del proceso, sino además porque se puede observar que son realizados por la mayoría de los municipios de análisis, estos son: planear focalización anual, programar focalización periódica, aplicar encuesta SISBEN y sistematizar base de datos. El costo de los otros subprocesos se puede interpretar, en su totalidad, como costo de transacción, ya que estos subprocesos no hacen parte del proceso productivo, y son generados por externalidades, entre éstos se encuentran: atender población por demanda natural, atender población por demanda jurídica, atender población por demanda marginal, seleccionar y contratar encuestadores, delegar aplicación de encuestas, auditar proceso de focalización, y carnetizar o certificar Sisbenizados. En la tabla 18 podemos identificar el costo de transacción del proceso de focalización desagregado por subprocesos.

Tabla 18. Costos de Transacción del Proceso de Focalización

Subprocesos Actividades que responden

a externalidades Costo

Atender población por demanda natural Todo el subproceso $7,999,847 Atender población por demanda jurídica Todo el subproceso $667,116 Seleccionar y contratar encuestadores Todo el subproceso $530,807 Auditar focalización Todo el subproceso $1,159,821 Carnetizar y/o certificar Sisbenizados Todo el subproceso $998,888

Total Proceso $11,356,479

Para el caso específico del municipio de Chinchiná, dentro del proceso de focalización se observaron cinco subprocesos que responden en su totalidad a fallas del mercado, estos son: atender población por demanda natural, atender población por demanda jurídica, los cuales se consideran costos de transacción por responder a la inconsistencia del sistema que determinó realizar focalización geográfica por barrido cada tres años, además se identificaron los subprocesos de seleccionar y contratar encuestadores, auditar focalización y carnetizar y/o certificar Sisbenizados, ya que hacen parte de los costos ex ante y ex post de un proceso de contratación. Como se puede observar en la tabla 18 los costos de transacción estimados para el proceso de focalización son $11,356,479, lo que corresponde al 31% del costo total del proceso. Este porcentaje es alto, especialmente por la contabilización de los subprocesos de atender población por demanda natural y auditar el proceso de focalización, que por sí mismos corresponden al 81% de los costos de transacción del proceso de focalización.


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4.3.2 Afiliación y contratación

Recordemos que el costo asociado a la contratación de las ARS por parte del ente territorial es, en su totalidad, costo de transacción, por ser un trabajo en el que se diseña y formula el contrato y se presenta negociación entre las partes. El subproceso de inscripción de beneficiarios por sí mismo no responde a fallas del mercado o externalidades, sin embargo, dentro de éste se encontró una actividad que responde a la presencia de información imperfecta, como por ejemplo la selección adversa que generan las ARS. El costo de transacción está presentado en la tabla 19.

Tabla 19. Costos de Transacción del proceso de afiliación de beneficiarios y contratación ARS

Subprocesos Actividades que responden a externalidades

Costo

Inscripción de beneficiarios Revisión y verificación de inscripciones $67,978 Contratación de ARS Todo el subproceso $627,652

Total Proceso $695,630

El costo de transacción de todo el proceso de afiliación de beneficiarios y contratación de ARS representa el 34% del costo total de proceso.

4.3.3 Financiero

El proceso financiero del municipio de Chinchiná, se compone de seis subprocesos de los cuales ninguno responde a fallas del mercado, sin embargo, dentro de éstos se identifican actividades que son costo de transacción, presentadas en la siguiente tabla:

Tabla 20. Costos de Transacción del Proceso Financiero

Subprocesos Actividades que responden a externalidades

Costo

Determinar y autorizar primer desembolso Recibir póliza de garantía de la ARS N.D. Determinar desembolsos bimestrales Verificar contra novedades avaladas $817,532 Realizar liquidación de contratos Verificar contra novedades avaladas $304,646 Total Proceso $1,122,178

En el subproceso de determinación y autorización del primer desembolso se identificó una actividad que responde al control de las pautas establecidas en el contrato entre el ente territorial y la ARS, y especialmente a la falta de confianza existente entre los agentes, su costo no fue posible identificarlo. En el subproceso de realizar desembolsos bimestrales, la actividad correspondiente a verificación de la conformidad de la información del reporte de novedades se realizó por la desconfianza en la información dentro de la institución, este costo representa el 94% del total del subproceso.


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Por último, la actividad de verificación contra novedades avaladas del subproceso de liquidación de contratos, igualmente responde a la vigilancia de los términos contractuales existentes, por lo que el costo asociado a ésta, también se considera costo de transacción, y representa el 61% del costo total del subproceso. Es importante anotar que el subproceso de liquidación de contratos, al ser parte del proceso financiero, tiene como principal objetivo realizar el último pago a las ARS, por lo que su costo total no se considera parte del costo de transacción. En resumen, el costo total de transacción del proceso financiero representa el 29% de su costo total.

4.4 Modelo de minimización de los costos de transacción

En la parte metodológica pudimos identificar que ante un cambio en la función de producción de cada uno de los procesos, se logran modificar los costos de transacción en forma directa. Por tal motivo, en este Ítem se hará una ejemplificación de como el municipio de Chinchiná puede hacer reformas en la función de producción de los procesos en los cuales se identificaron costos de transacción y observar, mediante ejercicios de modificación de costos, la variabilidad de los costos de transacción y las posibles implicaciones en los demás procesos de estudio que ocurrirían como consecuencia de estos cambios. Partiendo del proceso de focalización, y específicamente los subprocesos en los que se identificaron costos de transacción, existen costos que es necesario asumir porque son dados por la legislación o porque su exclusión implicaría costos mucho más altos en otros subprocesos. En este sentido, el subproceso de atender población por demanda natural debe seguir siendo asumido, ya que está dado como un mecanismo de legitimación de un derecho de los individuos, sin embargo, este mecanismo debería tomarse como insumo pa ra otros procesos efectuados por el ente territorial, no solamente encaminados a salud, sino a otros campos de trabajo, como por ejemplo la adjudicación de subsidios en educación y vivienda; además se deben crear incentivos negativos que afecten la demanda de reencuestas por parte de la población, como por ejemplo un impuesto económico cuando se efectúen dichas reencuestas y el puntaje no varíe. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este mecanismo actuaría de manera efectiva a largo plazo y en el proceso de ajuste, el ente territorial tiene que asumir costos de actividades ligadas al cobro y manejo de estos recursos. Además, la legislación hasta el momento no permite este tipo de desincentivos, lo que implica un estudio previo de este instrumento y de la concertación intra-gubernamental. Otra alternativa, para la contención de la demanda es la instauración de listas de espera, que demoren, de alguna manera, la respuesta del ente territorial en la aplicación de la


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encuesta. Este mecanismo abarataría los costos de aplicación de las mismas; Sin embargo, implica una pérdida de eficacia del ente y aumentaría el costo político y social en la población y por otro lado, incentivaría la demanda jurídica por parte de los usuarios y podría llegar a ser más costoso. Por el contrario, el costo ligado al subproceso de atender población por demanda jurídica debería reducirse con desincentivos a mecanismos jurídicos de tutelas o derechos de petición, suponiendo un trabajo más eficiente por parte del ente territorial en los subprocesos de atención por demanda natural y aplicación de encuesta. Con estos desincentivos, no solamente se estaría reduciendo el costo de los subprocesos en los que se presentan costos de transacción, sino además subprocesos que son netamente productivos, como por ejemplo la programación periódica de focalización, ya que con la presencia de menos solicitudes de encuesta, la aplicación de las mismas se reduce al igual que los procesos de sitematización. En el subproceso de atención a la población por demanda marginal, se propone la implementación de Bases de Datos en el hospital municipal, que aunque a corto plazo es una inversión grande, a mediano y largo plazo reduciría el costo del proceso ya que se evitarían las actividades de desplazamiento y aplicación de la encuesta por parte de los funcionarios de la secretaría de salud, porque la encuesta podría ser realizada directamente por funcionarios del hospital. Por otro lado, el costo del subproceso de selección y contratación de encuestadores, puede reducirse con la eliminación de la selección, lo que disminuiría el costo de las actividades de fijar el perfil requerido, solicitar hojas de vida y seleccionar encuestadores en 100%. Sin embargo, la supresión de estas actividades podría tener efectos negativos en otros subprocesos (revisar y corregir encuestas) incrementando el costo. Es importante resaltar, que la supresión de estas actividades necesariamente debe acompañarse del fortalecimiento de la capacitación a los encuestadores con el fin de brindar mayor conocimiento para mejorar el lleno de las encuestas. Así mismo, la actividad de numerar las encuestas validadas se eliminaría con la implementación de mecanismos de castigo a las ARS que promuevan la selección adversa de los beneficiarios del régimen. Otra alternativa, en la selección de los encuestadores es afectar la función de producción por medio de una mejor mezcla en los insumos requeridos para este proceso, como por ejemplo, disminuir el costo de la actividad de solicitar hojas de vida por medio de la variación del recurso humano, ya que ésta es una actividad que no necesita un perfil muy desarrollado, al ser una actividad operativa que no implica ningún tipo de decisión. El costo de transacción asociado al subproceso de programar focalización periódica además de afectarse por las alternativas contempladas en los subprocesos de atención a la población reduciendo la periodicidad de la programación, puede minimizarse por


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medio de implementar penalizaciones, más severas a las existentes, por mantener multiafiliación o, a cualquier otro tipo de hechos por parte de la población que incrementen la asimetría en la información. No obstante, al igual que en la alternativa de incentivo negativo en el subproceso de atención a la población por demanda natural, la penalización implica actividades alternas de recolección y manejo de los recursos. Por último, el subproceso de auditar la focalización, disminuiría su costo en un gran porcentaje, con el fortalecimiento de las actividades de capacitación a los encuestadores porque las condiciones económicas reales corresponderían a las expuestas en la ficha de encuesta. En resumen para el proceso de focalización existen variadas alternativas de minimización de costos de transacción, las cuales es necesario estudiar a fondo y analizar cada una de las implicaciones que tendrían (en términos de costos y beneficios) en los demás subprocesos, no sólo de focalización, sino en todos los procesos del régimen. Una aproximación a estos efectos se presenta en la tabla 21, tomando como base los datos costeados en los subprocesos y actividades, junto a datos hipotéticos, encontrados en el costeo de los demás territorios de análisis y supuestos basados en la teoría de los procesos de estudio.

Tabla 21. Impacto de las alternativas de minimizar costos de transacción en el proceso de

focalización

% Reducción Alternativa Subprocesos que impacta

C Producción

C Transacción

Valor Reducción

Incentivos negativos que afecten la demanda de encuestas

Atención de población por demanda natural Atención de la población por demanda jurídica Aplicación de encuestas

0% 0%

26%

26% 98%

0%

$4,399,137 $653,773

$4,243,200

Suprimir la selección de encuestadores, pero duplicar la capacitación

Selección y contratación de encuestadores Auditar focalización

0% 0%

-88% 100%

-$468,242 $1,159,821

Cambiar la periodicidad de la programación periódica

Programar focalización periódica 33% 0% $58,572

Los porcentajes que se observan en la tabla, están calculados bajo supuestos que se puedan presentar con la modificación de las alternativas para minimizar los costos de transacción. En este sentido, los incentivos negativos que afecten la demanda, disminuirían, por un lado en 26% la demanda de reencuesta, suponiendo que es este porcentaje el que normalmente se encuentra (basados en Manizales); por otro lado, se reduciría en términos relativos el costo del subproceso, por la redistribución de recursos provenientes de los usuarios que pagarían $2,040 (costo unitario de aplicación de encuestas), como impuesto.


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Este valor multiplicado por el 26% de las reencuestas que se realizarían, generaría el 26% restante del porcentaje de reducción que se observa en el costo de producción del subproceso atender población por demanda natural. En cuanto al subproceso de atención a la población por demanda jurídica, el 98% que se observa nace del supuesto que únicamente se realizarían las encuestas que reclamen nuevamente un derecho que no se cumplió antes (2%). Para el caso de la alternativa de eliminar la selección de los encuestadores, se generan dos efectos contrarios. Por un lado, se disminuye el costo de las actividades de fijar el perfil requerido y solicitar hojas de vida en un 100%, por lo cual disminuiría el costo del subproceso en 2%. Pero por otro lado, al ir acompañada por el fortalecimiento de las actividades de capacitación a los encuestadores, el subproceso de aplicación de encuesta aumenta su costo en 90%, lo que conlleva a un aumento del 88% en el costo del subproceso en el que se encuentra. La última alternativa de cambiar la periodicidad de la programación periódica, es decir que pase de ser bimestral a trimestral, implica una reducción del 33%, porcentaje que nace de sustraer el costo actual de hacer la focalización por bimestre menos el costo de la focalización si se hiciera por trimestre. En resumen, tomando como alternativas de minimización todas las que se presentan en la tabla 21, el costo del proceso de focalización se reduciría en $10,046,261, lo que corresponde al 27% del costo total de dicho proceso. Del mismo modo, en los demás procesos, especialmente en los que se encontraron costos de transacción, el municipio debe analizar las diferentes alternativas de minimización de costos identificando de manera aproximada los costos y beneficios de cada una de estas alternativas que se planteen. En el proceso financiero, como posible alternativa, se propone disminuir el número de desembolsos que se realizan, por ejemplo pasar de una periodicidad bimestral a trimestral, lo que disminuiría las actividades de autorización de desembolsos y pago a las ARS; sin embargo, respecto a este punto se debe tener en cuenta el impacto negativo que se transfiere a las ARS, que cubrirían el costo de oportunidad de los recursos involucrados. Por su parte en el proceso de auditoría, también se plantea una alternativa de cambio de periodicidad en la presentación de los informes al igual que la unificación de los mismos, es decir que los informes de interventoría de novedades, atención al usuario, promoción y prevención, sean presentados como uno sólo y en la misma periodicidad del pago a las ARS (trimestralmente).


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Otra alternativa que se presenta es la limitación de los contratos entre el ente territorial y las ARS; para la ejemplificación de este caso se tomaron las bases de cálculo, con las que se calcularon los costos de operación de cada uno de los municipios y se modificó la variable “número de contratos”, que para el caso de Chinchiná pasó de nueve a ocho, con lo cual cambiaron los costos no solamente del proceso de contratación, sino además de los procesos financieros y auditoría. La cuantificación de estas propuestas se presenta en la tabla 22, observando principalmente los porcentajes y valores aproximados de reducción de costos en cada subproceso. Tabla 22. Impacto de las alternativas de minimizar costos de transacción en el proceso financiero

% Reducción Alternativa Subprocesos que impacta

C Producción

C Transacción

Valor Reducción

Cambiar la periodicidad de pago a las ARS (bimestral a trimestral)

Determinar y autorizar desembolsos Realizar desembolsos

33% 33%

0% 0%

$45,419 $323,206

Disminución de un contrato Proceso de afiliación y contratación

Proceso de auditoría Procesos financieros

0% 0%

11.6%

5.89% 12.7%

0%

$120,128 $47,777 $446,935

Frente a la alternativa de cambiar la periodicidad en el pago a las ARS, el cálculo del porcentaje de ajuste del costo se realizó a través de una regla de tres simple, en la cual se identificaba el costo del pago por bimestre y se calculaba el costo por trimestre y mediante sustracción se calculaba el valor de reducción, tanto del subproceso de determinar y autorizar desembolsos como el subproceso de realizar desembolsos. Con la alternativa de disminución de los contratos, obviamente se disminuyen los costos de operación del municipio, tanto los de transacción, como los de producción; así mismo se presenta una incidencia para las ARS que se logren especializar en el ámbito regional, ya que como se presentó en los resultados del análisis de gestión para las ARS, éstas deben concentrarse en territorios con la mayor cantidad de población posible. Sin embargo, se debe analizar la situación que enfrentarían los usuarios en el momento de la disminución de la competencia, que por los principios económicos tendería a desmejorar la eficiencia y aumentaría los costos, lo cual debe ser corregido por un sistema normativo fuerte y coherente que imposibilite a los agentes a este tipo de situaciones.


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