Angor estableAngor estable

Prof. Dr. Raúl Sosa

Angor estableAngor estable

• Definición – Concepto • Clasificación• Epidemiología• Clínica• Estudios paraclínicos• Tratamiento• Historia Natural - Pronóstico

Definición

• Angina: es un síndrome clínico caracterizado por dolor o disconfort en la región precordial, cara anterior del tórax, maxilar inferior, hombros, miembros superiores o espalda. En su presentación típica se exacerba con el esfuerzo físico y stress emocional, calmando con nitroglicerina.

ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina

Definición angina estable

Es aquella angina en la que no se han registrado cambios en su patrón de presentación en el último mes de evolución

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable 2000;53: 967-996

Presentación delangor inestable

• De reposo: generalmente prolongado (mayor a 20 minutos) durante la última semana

• Reciente comienzo: angor como mínimo CF3 presentándose en los últimos dos meses

• Progresivo: cambio en la evolución, modificándose su clase en los últimos dos meses

Canadian Cardiovascular Society Classification

Concepto de estabilidad

El término clínico de estabilidad se encuentra íntimamente ligado al de estabilidad “histopatológica” y en relación con las posibilidades de inestabilidad (vulnerabilidad) desde el punto de vista morfológico de las lesiones ateroscleróticas.

Fuster et al. The pathogenesis of coronary artery disease and acute coronary syndrome. N Engl J Med 1992;326:242-250

Proceso dinámico

• La historia natural de la CI y específicamente del angor estable está cambiando.

• La prevención primaria y secundaria, el tratamiento farmacológico, la PTCA y la cirugía, han cambiado el curso de la enfermedad.

• Se ha actuado no sólo en acciones mecánicas hemodinámicas sino también se ha avanzado en la modificación de la estabilidad de la placa de ateroma, en la mejoría de la fisiología del endotelio y en la biología del miocardiocito.

Clasificación

Dolor torácico:

a) Angor típico (definido) dolor precordial con las características cualitativas y de duración, provocadas por esfuerzo y/o stress emocional, calmando con el reposo o nitroglicerina

b) Angor atípico (probable). 2 características del angor típico

c) Dolor torácico no cardíaco

Gibbson et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Angor:

c) Establed) Inestable:

• De reposo • De reciente comienzo • Cambio de la evolutividad de la angina

estable

Gibbson et al.2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Clasificación

Clasificación de la severidad según la CCS

• GRADO 1. Permite la actividad física ordinaria. El dolor aparece en ejercicios físicos extenuantes, rápidos o prolongados

• GRADO 2. Limitación ligera de la actividad física ordinaria. Incluye subir escaleras, período posprandial, frío, stress emocional, primeras horas del día.

• GRADO 3. Limitación manifiesta en la actividad física ordinaria. La angina aparece al realizar esfuerzos que se realizan habitualmente.

• GRADO 4. El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. Incluye angor de reposo.

Circulation 1981; 64:1227-1234

Incidencia

Los estudios de Framinhan y Olmsted County Minessota, establecen que la incidencia de infartos de miocardio con angina previa es del 3-3,5% año. Sobre esta base se estima que existen 30 pacientes con angina estable por cada infarto hospitalizado

Gibbsons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Población heterogénea

• Angor estable de baja clase funcional controlable con tratamiento médico

• Angor que inicialmente es inestable (de bajo riesgo) controlable con tratamiento médico

• No presentan lesiones significativas que justifiquen tratamientos más allá del médico

• Persisten con síntomas luego de los procedimientos realizados (cirugía de revascularización, ATC)

• Coronariopatía severa, sin opciones de otro tratamiento que no sea médico

• Edad avanzada o multipatología

Situaciones especiales

Se extiende el concepto a coronariopatía crónica estable

• Isquemia silente

• Sindrome X

• Angina vasoespástica

Prevalencia

• 2-5% en varones de 45-54 años• 11-20% en varones 65-74 años• 0,5-1% en las mujeres de 45-54 años• 10-14% en la mujeres de 65-74 años• La prevalencia tiende a igualarse en

ambos sexos luego de los 74 años

Incidencia

Estudio Framingham: Seguimiento a 20 años de angina no complicada:

0,3% anual en el grupo de 45-54 años0,8% anual en el grupo de 55-64 años0,4% anual en el grupo de 65-74 años

Am J Cardiology 1976; 37:61-67

DiagnósticoTiene como objetivo, establecer el diagnóstico de la enfermedad y categorizar su riesgo

• Historia clínica• ECG• Laboratorio• RX de tórax• Ecocardiograma• Estudios funcionales (ergometría, pruebas

funcionales con imagen)• Cine angio coronariografía

Clínica• Anamnesis y examen físico permiten hacer

diagnóstico en la mayoría de los casos• La presencia de factores de riesgo junto a la

categorización de la angina nos aproximará a la estratificación del riesgo

• La presencia de angor típico en un grupo de alta prevalencia de CI prácticamente establece diagnóstico. Los estudios paraclínicos tendrán por objetivo valorar la extensión y severidad de la isquemia y establecer un pronóstico

• Los síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardíaca son un condicionante pronóstico

Rev Esp Cardiol Vol. 53 N 7 Julio 2000; 967-996

Incrementan demanda de O2

No cardíaco: Hipertermia, hipertiroidismo, toxicidad simpático-mimética (cocaína), hipertensión, ansiedad, fístula arterio-venosa

Cardíaco:Cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, miocardiopatía dilatada, taquicardia, trastornos del ritmo

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Clínica

Descenso de aporte de O2

No cardíaco:Anemia, hipoxemia (neumonia, asma, epoc, hipertensión pulmonar, fibrosis, apnea obstructiva del sueño), toxicidad simpaticomimética (cocaína), hipervsicosidad, policitemia, leucemia, trombocitosis, hipergamaglobulinemia

Cardíaco:Estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica

Clínica

ECG

• Un 50% de los estudios electrocardiográficos pueden resultar normales en pacientes con angor

• Un ECG normal no descarta una coronariopatía severa

• Cambios en la repolarización están asociados a peor pronóstico.

Gibbons et al 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Factores de riesgo

• Rutina (hemograma, glucemia, creatininemia, azoemia, uricemia, ionograma, orina)

• Metabolismo lipídico• Lipoproteína A• Apoliproteina B• Homocisteína• Proteína C reactiva• Fibrinogenemia• Microalbuminuria• Fragmento N terminal del pep natriurético

tipo pro-B

LDL colesterolImplications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Educacation

Program Adult Treatment Panel III Guidelines. CIRCULATION. 2004;110:227-239

Factores de riesgoCirculation. 2002;106: 820-825

Danesh, J. et al. N Engl J Med 2004;350:1387-1397

Odds Ratios for Coronary Heart Disease among 2459 Patientswith Coronary Heart Disease and 3969 Controls

Factores psicosociales

• Friedman y Rosenman. Personalidad tipo A.• Situaciones de estrés y hostilidad. Un

análisis de 45 estudios las muestran como una de las variables más importantesMiller TQ et al: A Meta-analytic review of research on hostility and phisical health. Psychol Bull 119:322, 1996.

• La depresión aumenta en forma significativa el riesgo de enfermedad coronaria. Baltimore 1551 personas, cuadruplica el riesgo de IAM en los 14 años siguientes (similar a la hipercolesterolemia)Pratt LA et Al: Depresión, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Circulation 94:3123, 1996.

Tratamiento

OBJETIVOS:• Evitar la progresión de la enfermedad

coronaria• Mejorar la calidad de vida, reduciendo el

número de crisis• Mejorar el pronóstico• Prevenir las complicaciones, especialmente

el fenómeno trombóticoRev Esp Cardiol Vol. 53 N. 7, Julio 2000; 967-996

PREVENCION SECUNDARIA• Hábitos higiénico-dietéticos• Ácido acetil salicílico• Hipolipemiantes

TRATAMIENTO ESPECIFICO• ß-bloqueantes• Calcio-antagonistas• IECA• Nitritos

Tratamiento

CORRECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO:• Dislipemia• Hipertensión arterial• Obesidad• Diabetes• Tabaquismo• Sedentarismo • Hiperuricemia• Hiperhomocisteinemia• Factores psicosociales

Tratamiento

• Acido Acetil Salicílico: nivel evidencia A Está asociado a una disminución del 33% del riesgo de efectos cv adversos.Alternativas: Ticlopidina – Clopidogrel

• Reducción de colesterol: nivel evidencia A Objetivo LDL <100mg/dl. Las estatinas están asociadas a una reducción de 24% de los eventos cardíacos adversos

Tratamiento

• Inhibidores de la ECA: nivel de evidencia A. Especialmente en pacientes con HTA, HVI, insuficiencia cardíaca (SAVE – SOLVD – HOPE).

• ß-bloqueantes: nivel de evidencia A.

• Calcioantagonistas: nivel de evidencia B. Asociados, o como alternativa a los ß-bloqueantes, especialmente en la angina vasoespástica

• Nitritos: nivel del evidencia B. Especialmente indicado en los pacientes sintomáticos o con insuficiencia cardíaca

Tratamiento

Historia natural y pronóstico

• La angina de pecho crónica no complicada tiene mejor pronóstico a corto plazo que las demás formas de manifestación de la enfermedad isquémica.

• Mortalidad anual: 2-3 %

• Incidencia de IAM no fatales: 2-3 %

Brunelli, et al. Long term survival in medically treated patients with ischemic heart disease and prognosis importance of clinical and electrocardiographic date. Eur Heart J 1998,10:293-303