Ángeles Flores Cuéllar

Escuela Universitaria de Enfermería

Diputación de Málaga

Martes 16 de Marzo

ANTIEPILÉPTICOS

Enfermedad crónica caracterizada por uno o varios trastornos neurologicos que

predisponen al cerebro para generar convulsiones recurrentes.

Una convulsión o crisis epiléptica es un evento súbito y de corta duración,

caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrónica actividad neuronal en el

cerebro.

Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de

consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.

La localización de la descarga eléctrica determinará la naturaleza de los

síntomas.

El 50% de los pacientes puede controlar completamente sus crisis con la

medicación, y en el resto de pacientes se ha conseguido una importante mejora en la

calidad de vida.

Los fármacos antiepilépticos pueden bloquear la descarga eléctrica inicial del foco

o evitar su propagación a áreas adyacentes.

EPILEPSIA

Clasificación de las crisis según la Liga Internacional contra la Epilepsia

Crisis parciales o focales a. Simples ( signos motores, sensoriales, autónomos o psíquicos) b. Complejas (ataques psicomotores o del lóbulo temporal) c. Secundariamente generalizadas

Crisis generalizadas a. Ausencias típicas y atípicas b. Tónico-clonicas c. Mioclónicas d. Tónicas e. Clónicas f. Atónicas g. Espasmos infantiles

Estado epiléptico a. Tónico-clónico b. Ausencia c. Epilepsia parcial continua

Patrones de recurrencia a. Esporádico b. Cíclico c. Reflejo

•Enfermedades infecciosas : meningitis y encefalitis.

•Traumatismo:

o Físico: un golpe directo en el cráneo puede aumentar presión

intracraneal.

o Químico: la presencia de sustancias tóxicas o la ingestión de

sustancias venenosas.

• Trastornos metabólicos: hipoglucemina, hiponatremia e

hiperhidratación.

• Enfermedades vasculares: cambios en la oxigenación y en la

perfusión.

• Trastornos pediátricos: el aumento rápido de la temperatura corporal

puede dar lugar a una crisis comicial febril.

• Enfermedad neoplásica: tumores que crecen rápidamente

aumentando la presión intracraneal

ETIOLOGIA DE LA EPILEPSIA

Primaria o ideopática

Se asocian a algún componente genético y los paciente suelen

precisar tratamiento de por vida.

Secundaria o sintomática

Responden a la presencia de una causa reversible

(tumores, lesiones cerebrales, hipoglucemia, meningitis o una

supresión brusca del consumo de alcohol)

Se administrará tratamiento antiepiléptico hasta que pueda

corregirse la causa determinante de las crisis.

TIPOS DE EPILEPSIA

Son el resultado de la descarga de un foco primario localizado en un área

cerebral determinada. Originadas por un desequilibrio entre mecanismo

excitador e inhibidor.

Aspectos involucrados en la aparición de las crisis:

generación de descargas

amplificación y propagación de la señal por parte de Rc para NMDA

que traducen la capacidad del sistema excitador glutaminérgico

capacidad del sistema inhibidor gabaérgico para regular la actividad

de los Rc NMDA e impedir el origen de la descarga.

Tipos de crisis epilépticas :

Crisis convulsiva generalizada :

Crisis parciales :

CRISIS EPILÉPTICAS

Los síntomas de cada tipo de crisis dependen del sitio en que se produce la

descarga neuronal y la magnitud de la actividad eléctrica diseminada hacia las

demás neuronas.

a) Parciales simples: se deben a un grupo de neuronas hiperactivas

que presentan una actividad eléctrica anormal y que se encuentran

delimitadas en un sólo foco en el cerebro; el trastorno eléctrico no se

propaga.

•Motoras

•Sensitivosensoriales

•Vegetativas

•Psíquicas

b) Parciales complejas: se caracterizan por alucinaciones sensoriales

complejas, trastornos mentales y pérdida de la conciencia.

CRISIS EPILÉPTICAS PARCIALES

Comienza en forma localizada pero se expande y emiten descargas eléctricas

anormales en ambos hemisferios cerebrales.

Pueden ser convulsivas o no, el paciente suele perder la conciencia

inmediatamente después.

•Tónicoclónicas (grand mal): es el tipo más común y dramático.

•Ausencia (petit mal): pérdida breve, súbita y autolimitada del estado de

conciencia.

•Mioclónicas: breves períodos de contracciones musculares que

pueden repetirse después de varios minutos.

•Estado epililéptico: crisis convulsivas que recurren con rapidez.

•Crisis convulsivas febriles: se presentan en niños desde los tres

meses a cinco años de edad durante el curso de un proceso febril

elevado.

CRISIS EPILÉPTICAS GENERALIZADAS

• Determinada por el tipo de crisis epiléptica.

• La diferencia entre los fármacos radica en sus efectos secundarios.

• La clave del tratamiento antiepiléptico reside en buscar equilibrio entre

efectos terapéuticos y efectos adversos.

• Las dosis deben ajustarse individualmente y monitorizar sus concentraciones

plasmáticas.

• En principio se intentará lograr el control de las crisis con un sólo fármaco, y

sólo se añadirá un segundo fármaco cuando la monoterapia no sea eficaz.

• La supresión del tratamiento se hará siempre de forma gradual para evitar el

desencadenamiento de nuevas crisis.

ELECCION DEL TRATAMIENTO

Primera Generación

Fenitoína Primidona

Fenobarbital Etosuximida

Segunda Generación

Carbamacepina Ácido Valproico

Diazepam Clonazepam

Nuevos antiepilépticos

Vigabatrina Lamotrigina

Gabapentina Topiramato

Levetiracetam Felbamato

Clasificación de los ANTIEPILEPTICOS

Inhiben el inicio de la descarga eléctrica desde el foco donde se

origina.

Evitan la diseminación de la descarga eléctrica anormal a las regiones

adyacentes del tejido cerebral:

Estimulando el flujo de entrada de iones cloros.

Efecto asociado con el principal neurotransmisor inhibidor del

cerebro, el ácido gamma aminobutírico (GABA).

Retraso del flujo de entrada de sodio

Retraso del flujo de entrada de calcio

MECANISMO DE ACCIÓN

Estabiliza membrana neuronal y produce equilibrio electrolítico que reduce la

propagación de impulsos en el cerebro.

De elección en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas, en las crisis

parciales y en el estatus epiléptico.

La absorción oral es lenta pero alcanza concentraciones cerebrales elevadas.

En el estatus epiléptico puede administrarse intravenosa.

Se metaboliza en el hígado a través de un sistema de hidroxilación que

puede saturarse al aumentar la dosis. El rango de concentración plasmática

habitual es 10-20 mg/l.

A concentraciones por encima del intervalo terapéutico puede causar

Nistagmo, Ataxia, Disartria y Encefalopatía.

La terapia a largo plazo puede ocasionar Hiperplasia gingival e

Hirsutismo.

FENITOINA

Fármacos que aumentan o disminuyen las concentraciones de Fenitoína y Carbamacepina

Eleva el umbral de estimulación eléctrica de la corteza motora y

produce una reducción de la neurotransmisión que disminuye la

excitabilidad de la neurona.

Inductor enzimático : reduce concentraciones plasmáticas de

Anticonceptivos orales, Corticoides y Anticoagulantes orales.

Se utiliza en las crisis tónico-clónicas recurrentes que no responden

de forma adecuada al tratamiento con fenitoína y diazepam.

Se absorbe bien por vía oral.

El 75% se elimina tras metabolismo hepático.

FENOBARBITAL

Aumenta el umbral convulsivo y reduce la

propagación de la actividad eléctrica anormal del

cerebro.

Se utiliza en ausencias típicas y mioclonías.

Se absorbe bien por vía oral.

Un 25% del fármaco se elimina sin transformar en

orina, mientras que el resto se metaboliza en el

hígado.

ETOSUXIMIDA

Reduce la propagación de impulsos anormales en el cerebro al

bloquear los canales del sodio.

Muy eficaz en todos los tipos de crisis parciales y tónico-

clónicas.

Vida media corta, se debe tomar tres veces al día.

A pesar de su lenta absorción, se distribuye rápidamente en el

cerebro debido a su elevada liposolubilidad.

Principal efecto adverso es la Anemia Aplásica o

Agranulocitosis.

Se utiliza en el tratamiento del dolor asociado a la neuralgia del

trigémino.

CARBAMAZEPINA

VALPROATO

Inhibe canales de sodio y facilita la acción del GABA, aumentando

su síntesis y reduciendo su degradación.

Convulsiones tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales,

ausencias y profilaxis de convulsiones febriles.

De elección en Síndrome de Lennox-Gastaut y Síndrome de

West.

Su potencial hepatotóxico lo covierte en fármaco de segunda línea.

Se absorbe bien por vía oral y en un 90% se encuentra unido a

proteínas plasmáticas.

Causa alteraciones gastrointestinales

DIAZEPAM

Efectivo y seguro como medida de primera elección en el

tratamiento agudo del estatus epiléptico por vía intravenosa.

La vía rectal se usa en niños como profilaxis de las convulsiones

febriles.

Tiene efectos sedantes aunque puede provocar depresión

respiratoria

Clonacepam, Cloracepato y Loracepam:

Se utilizan en el tratamiento crónico aumentando la concentración del

GABA cerebral.

BENZODIAZEPINAS

No suelen utilizarse como primera opción de tratamiento.

Su principal indicación es como coadyuvante de los de segunda

generación.

Todos aumentan las concentraciones de GABA por distintos

mecanismos.

Suelen reservarse para las crisis parciales que no responden a

otros fármacos y algunos síndromes específicos como el de West,

y el de Lennox-Gastaut.

Se toleran bien y apenas existen interacciones.

ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS

Vigabatrina : Análogo del GABA. Se asocia a otros antiepilépticos. Bajos

efectos adversos.

Lamotrigina: Bloquea los canales de sodio. Su principal efecto adverso es el

Exantema. Vida media larga que permite su administracion en una sola dosis

nocturna.

Gabapentina: Gabamimético. Su uso se ha extendido al tratamiento del dolor

crónico.

Topiramato: Modifica la actividad de los canales de sodio y de calcio. Puede

originar cálculos renales y glaucoma.

Felbamato : Uso restringido. Provoca Anemia aplasica y Insuficiencia hepática

fulminante.

Levetiracetam : Antagonista del aminoácido excitador. Pocos efectos

adversos. Util en Crisis parciales con o sin generalización secundaria.

ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS

Embarazo

La epilepsia es un factor de riesgo de malformaciones congénitas.

La fenitoína tiene efectos teratógenos sobre los fetos de madres que

la han recibido durante la gestación.

El uso de carbamacepina y valproico se asocia a malformaciones

del tubo neural. Administrar Folico hasta el 2º trimestre del embarazo.

El fenobarbital puede ocasionar problemas hemorrágicos en el recién

nacido. Administrar Vitamina K vo a la madre de forma profiláctica y al

hijo, vitamina K iv en el parto.

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOS EN GRUPOS ESPECIALES

Niños

No se recomienda administrar fenitoína a niños menores de cinco

años, las dosis elevadas durante períodos prolongados pueden

disminuir el rendimiento escolar.

La carbamacepina produce cambios en el comportamiento en este

grupo de edad.

El ácido valproico, en los menores de dos años aumenta el riesgo de

fallo hepático.

El fenobarbital puede tener un efecto paradójico de excitabilidad e

hiperreactividad que a veces obliga a su suspensión.

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOS EN GRUPOS ESPECIALES

Ancianos

Son más sensibles a los efectos de la mayoría de los

antiepilépticos.

En ellos se producen con más frecuencia problemas por

acumulación de fenitoína debido al deterioro de la función hepática.

La depresión se asocia a la epilepsia. El Fenobarbital empeora la

depresión, mientras que Carbamacepina y Valproico tienen cierta

acción antidepresiva.

Los nuevos antiepilépticos tienen características que los hacen

preferibles en el anciano.

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOS EN GRUPOS ESPECIALES

• Estimada la necesidad del tratamiento, el objetivo será disminuir el

número de crisis, interfiriendo lo menos posible con la calidad de vida

del paciente.

•Una convulsión aislada no requiere el inicio del tratamiento.

•Comenzado el tratamiento, proseguir hasta que transcurran dos o

tres años sin convulsiones.

•Se empleará un solo fármaco inicialmente, en una dosis que

proporcione concentraciones plasmáticas en el límite inferior del

rango terapéutico establecido para cada fármaco.

•No debe suspenderse de manera brusca.

RESUMEN

• La dosis se incrementará de forma paulatina, vigilando la

aparición de efectos secundarios y utilizando como orientación la

concentración plasmática del fármaco

•Cuando un fármaco es administrado en las dosis máximas

toleradas y no se pueden controlar las crisis de forma adecuada,

se empleará un nuevo fármaco reduciendo la dosis del primero

escalonadamente.

•Insistir en la necesidad de seguir el tratamiento de forma

regular, ya que es la principal causa de fracaso terapéutico.

RESUMEN

CONSIDERACIONES PARA ENFERMERIA

• La determinación de concentraciones plasmáticas de antiepilépticos

aporta información valiosa para la individualización de la dosis.

Realizar una correcta extracción sanguínea en los tiempos

adecuados.

•La administración IV de Fenitoína requiere monitorización de la

presión sanguínea, electrocardiograma y control respiratorio del

paciente.

•En los ancianos los cuadros de confusión y agitación producidos

por Carbamazepina son frecuentes. Precaución.

•Realizar pruebas de función hepática durante el tratamiento con

Carbamazepina y Acido Valproico.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

¿ Qué antiepiléptico produce menos interacciones farmacológicas? Carbamazepina Fenitoína Acido Valproico Vigabatrina Fenobarbital

o ¿ Qué sustancia es necesario administrar en la mujer embarazada en tratamiento con Acido Valproico?

• Vitamina E• Vitamina A• Vitamina B5• Acido Fólico• Niguna

CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años en tratamiento con Carbamazepina

desde hace 2 años por epilepsia secundaria.

Vive solo y en los últimos 2 meses ha sido trasladado al

servicio de urgencias del hospital tras haber sufrido crisis

convulsivas en plena calle.

Identifique el problema

GRACIAS POR LA ATENCION