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ATENCION DE PACIENTES CON ANOMALÍAS DENTO MAXILO FACIALES (ADMF) ESQUELÉTICAS QUE REQUIERAN CIRUGIA ORTOGNÁTICA, EVALUADO DESDE EL PRINCIPIO BIOETICO DE JUSTICIA SANITARIA Ángela Patricia Robayo Parra Diana Teresa Patiño Hernández Naya Natalia Garcés Cortes 1
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ATENCION DE PACIENTES CON ANOMALÍAS DENTO MAXILO FACIALES (ADMF) ESQUELÉTICAS QUE REQUIERAN CIRUGIA ORTOGNÁTICA,
EVALUADO DESDE EL PRINCIPIO BIOETICO DE JUSTICIA SANITARIA
Ángela Patricia Robayo Parra
Diana Teresa Patiño Hernández
Naya Natalia Garcés Cortes
Universidad Antonio Nariño
Facultad De Odontología
Postgrado De Ortodoncia
Bogotá D.C.
2014
1
ATENCION DE PACIENTES CON ANOMALÍAS DENTO MAXILO FACIALES (ADMF) ESQUELÉTICAS QUE REQUIERAN CIRUGIA ORTOGNÁTICA,
EVALUADO DESDE EL PRINCIPIO BIOETICO DE JUSTICIA SANITARIA
Ángela Patricia Robayo Parra
Diana Teresa Patiño Hernández
Naya Natalia Garcés Cortes
Doctora Margarita María Quiroga Cárdenas
Asesor Científico
Doctora Liliana Carolina BáezAsesor Metodológico
Universidad Antonio Nariño
Facultad De Odontología
Postgrado De Ortodoncia
Bogotá D.C.
2014
2
Nota de aceptación
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
_____________________________________
Firma del presidente del jurado
_____________________________________
Firma del jurado
_____________________________________
Firma del jurado
4 de junio de 2014
3
DEDICATORIA
A Dios que nos ha dado la sabiduría la paciencia y la dedicación en el desarrollo de nuestro Postgrado que paso a paso nos ha guiado y nos acompaña en esta culminación.
A nuestros familiares que nos han ofrecido su tiempo, su colaboración, apoyo incondicional y ayuda en todo el camino.
A nuestros compañeros y amigos que nos dieron su apoyo.
AGRADECIMIENTOS
4
A Dios que nos da la guía y ayuda en todo momento de nuestra vida.
A nuestros familiares, por la paciencia, colaboración y ayuda incondicional
para este nuevo logro.
A nuestros compañero y amigos, que nos apoyaron durante el Postgrado.
A la Doctora Margarita Quiroga, que con su paciencia, tranquilidad, enseñanza
y guía nos dio las herramientas y ayudas en este largo proceso de
aprendizaje.
A la Doctora Liliana Báez, nuestra asesora metodológica, quien nos apoyó
incondicional en el manejo de un conocimiento abstracto; al cual le dio figura,
cuerpo y nos concretó el esquema estructural de nuestra investigación.
A la Doctora María José Villalobos, por darnos la mano y caminar a nuestro
lado, sin dejar de guiarnos en nuestra investigación.
“El hombre nunca sabe de lo que es capaz hasta que lo intenta”.
charles Dickens
RESUMEN
Introducción: Esta investigación busco dar a conocer el concepto y el manejo que se le realizó a los pacientes con Alteración Dentó maxiló Faciales (ADMF)
5
Esqueléticas desde las perspectivas de los ortodoncistas, los cirujanos maxilofaciales, los mismos pacientes y su relación con la Bioética y la justicia Sanitaria Metodología: Investigación Social Cualitativa donde se desarrolló un estudio descriptivo analítico, donde se realizó un análisis de narrativas. Con una muestra de 22 personas (12 pacientes, 6 ortodoncistas y 4 cirujano maxilo faciales.) En Bogotá Colombia, Resultados:La cobertura a nivel de la ley se encuentra vigente enla ley 100 de Seguridad Social en Salud de 1993 de Colombia, estableciendo el tratamiento ortoquirurgico como un tratamiento funcional y no estetico pero la ignorancia de la ley no permite una cobertura amplia e ideal para los pacientes, como Negativo la dificultad a cargo de las EPS para resolver los cuestionamientos de los tratamientos de los pacientes a tiempo, éticos , justos y ofrecer al profesional un trato igual al título de profesionales especialistas que los acreditan.Conclusiones: El desarrollo de un tratamiento ideal debe ser garantía para el paciente el profesional y la institución y que se garantice una evolución del tratamiento con niveles de bioética y justicia sanitaria por ende la necesidad de generar un protocolo de manejo nacional.
Descriptivestudybasedonbioethical and sanitaryjustice of patientswithdentomaxillofacialabnormalitiesthatrequiredorthosurgicaltreatment
Abstract:Introduction:Thisresearch describes theconcepts and treatmentstrategies used in patientsdiagnosedwithdentomaxillofacialabnormalies. These, are approached from different perspectives such as the orthodontist, the maxillofacial surgeons,
6
the patients and therelationshipwithbioethics and sanitary justice.Methodology: A qualitative social investigationwasconductedbasedondescriptiveanalyticalinformationobtainedfrom a samplepopulation of 22 individuals (12 patients, 6 orthodontist and fourmaxillofacialsurgeons) in Bogota, Colombia. Results:Current legal regulations (ley 100 de seguridad social de 1993) establish a distinctive priority upon functionalityratherthanaestheticswhen dealing with orthosurgicaltreatment. However, limitations of thelawpreclude complete and ideal coverageforpatients. Thisisreflected in theinability of healthproviders (empresas promotoras de salud, EPS) to deliver timely, appropriate and ethicaltreatmentoptions for patientswhileensuringadequatesalary compensation tohealthcareprofessionals. Conclusions:The development of an ideal treatment must be insuredtopatients as well as healthcareproviders and medical institutions. Evolution of such kind oftreatmenthas to count withhighlevels of bioethic principles and sanitaryjusticerequirements. For all of these reasons, thedevelopment of a standardnationwideprotocol is needed.
Keywords: dentomaxillofacialabnormalies, sanitaryjustice, bioethics
TABLA DE CONTENIDO
Pág
Introducción……………………………………………………………………. 9
7
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………. 102. JUSTIFICACION………………………………………………………. 143. PROPOSITO…………………………………………………………… 164. OBJETIVO……………………………………………………………… 204.1 GENERAL……………………………………………………………… 204.2 ESPECIFICOS………………………………………………………… 205. MARCO TEORICO…………………………………………………….. 216. DISEÑO METODOLOGICO………………………………………….. 476.1. TIPO DE ESTUDIO………………………………………………….. 486.2 POBLACIÓN…………………………………………………………. 486.2.1. Categorías de Análisis…………………………………………….. 496.3 PROCEDIMIENTO……………………………………………………. 497. ASPECTO ETICO………………………………………………………. 588. RESULTADOS………………………………………………………….. 599. DISCUSIÓN……………………………………………………………… 7410. CONCLUSIONES………………………………………………………. 8011. RECOMENDACIONES………………………………………………. 81BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………… 82
8
INTRODUCCION
El desarrollo de este trabajo está encaminado a la evaluación de los pacientes
con Anomalía Dento Maxilo Faciales (ADMF) esquelética , bajo el Sistema
General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- y el principio de bioética de
justicia sanitaria en Colombia, realizando una triangulación de categorías,
basándonos en entrevistas semiestructuradas que se le realizaron a los
Odontólogos especialistas en Cirugía Maxilofacial, Ortodoncia y a pacientes
que presentaran alguna Anomalía Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética.
Se realizó el análisis de narrativas de 22 entrevistas semiestructuradas de las
cuales; 6 se aplicaron a Ortodoncista, 4 a cirujanos Maxilofaciales y 12 a
pacientes, que se encuentran ubicados en la ciudad de Bogotá Colombia.
9
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El paciente que presenta Anomalía Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética,
requiere para resolver su problema la realización de una cirugía ortognática, lo
cual se encuentra establecido en la resolución 5261 de 1994 donde se
describe: que de conformidad con la práctica médica, por cirugías plásticas
con fines reconstructivos funcionales, se entienden aquellas que buscan
aproximarse a la reparación de la capacidad de la función, con miras a corregir
en lo Posible las alteraciones anatómicas que causan el mal funcionamiento de
un órgano o sistema; este tratamiento debe realizarse con la intervención de un
equipo interdisciplinario.
El paciente quirúrgico debe tener tres etapas de tratamiento; Ortodoncia pre
quirúrgica, cirugía ortognática y Ortodoncia Posquirúrgica. La cirugía
ortognática, es aquel procedimiento que moviliza estructuras relacionados con
los dientes para mejorar la oclusión y relaciones faciales.1 Es la cirugía,
utilizada para corregir las Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADFM)
esqueléticas. Procedimiento realizado por un Cirujano Maxilo Facial;
especialidad que aparece en el siglo XX, como una encrucijada entre el tronco
común de la Cirugía general, la Otorrinolaringología, la Traumatología, la
Cirugía Plástica y la Odontología.2
La cirugía ortognática, es el tratamiento ideal para los paciente con Anomalías
Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas; pero el acceso y la oportunidad es
limitado, ya sea en la atención particular por su alto costo o por medio de la
atención pública por su alta complejidad.
En el derecho a la atención en Salud está involucrada, la responsabilidad
social o individual relacionada con la percepción de la enfermedad y su
necesidad de atención. Por eso, en la dificultad de una atención justa,
1 MUZZAFAR A, F. J. Craniofacial Anomalies I: Cephalometrics and Orthognathic Surgery. Select Read Plast Surg 2002.2 GUILLERMO, R. cirugía maxilofacial .España, 2001. 78-98 p.
10
ecuánime y responsable, representada en ofrecer estados de salud, se
involucra la bioética tanto para el profesional, como para el paciente y la
institución.
Con la ley 100/93, se busca mejorar la cobertura en salud del ciudadano
Colombiano, a través del mecanismo de aseguramiento; sin embargo, este
modelo no logra resolver la necesidad de los pacientes con Anomalías Dento
Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas. Según lo establecido en el Acuerdo 289
de 2005, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, -CNSSS-3, se
debe dar cubrimiento a la cirugía ortognática, procedimiento indicado para
estos pacientes.
El Consejo Nacional de Seguridad Social -CNSSS- es un órgano de dirección
del sistema adscrito al Ministerio de Protección Social, creado por el artículo
171 de la ley 100 de 1993, el cual no solamente es un órgano de carácter
consultivo para el sector salud, sino que desempeña un papel de dirección del
Sistema, con capacidad para tomar decisiones de carácter vinculante, para
todas las instituciones que lo integran, incluidos obviamente los entes
territoriales. 4
El Plan Obligatorio de Salud, -POS- , es el conjunto de servicios de atención en
salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS-, cuya finalidad es la protección de la salud, la
prevención y curación de las enfermedades.
El POS, ha presentado actualizaciones cada 2 años a nivel nacional según la
resolución número 32 y 33 del artículo 2 del Decreto 4107 de 2011, modificado
por el artículo 2 del decreto 2562 de 2012 el Ministerio de Salud y Protección
Social, quien es la entidad competente para definir y modificar el Plan
Obligatorio de Salud (POS).
3 COLOMBIA, CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Acuerdo 289 (28,mazo,2005). Por medio del cual se aclara la cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado. Bogotá, D. C.: Consejo Nacional Seguridad Social en Salud,, 2005. 2 p.
4 COLOMBIA,CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA. Ley 100 (23, diciembre,1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones DE 1993. Bogotà, D.C.: Gobierno Nacional. 1993. p 134.
11
El Ministerio de Seguridad Social, en la resolución 005521 de 27 de diciembre
de 2013; por la cual: Se define, aclara y actualiza integralmente el Plan
Obligatorio de Salud -POS-.5 En el POS, está contenido exclusivamente los
procedimientos de cirugía Maxilofacial que tengan fines reconstructivos
funcionales.
La ley 100/93 de Seguridad Social en Salud en Colombia, tiene un enfoque
basado en las teorías utilitaristas. Su valor básico es la utilidad y el mercado. El
concepto utilitarista de justicia, es el mayor beneficio para el mayor número de
usuarios, el cual, solo permite un sistema de generalización pero no de
universalización, en el que el beneficio debe ser para todos y cada uno como
debe ser, un Sistema de Salud. Es aquí, donde surge un problema ético o
mejor bioético, de la ley 100/93.
El desarrollo de la bioética va relacionado directamente con el profesional, el
paciente y la institución de salud, de esta manera se puede obtener un
beneficio mutuo en unas condiciones de igualdad y equidad, ofreciendo
solución al tratamiento ideal y adecuado de los paciente; Así como expresa el
doctor Francisco Javier León Correa “En la relación profesional-paciente-en las
instituciones de salud, la justicia debe llevar al profesional a intentar cambiar
los conceptos que lo encaminan a mejorar las condiciones de igualdad,
equidad y de acceso a los servicios de salud, tanto a servir de contrapeso a la
marginación o discriminación que pueden contener las reformas de los
sistemas sanitarios o la poca colaboración de las entidades prestadoras del
servicio de salud entorpeciendo el sistema o las situaciones de escases crónica
de recursos”6.
Como dice el doctor Volnei Garrafa en su artículo, “Realizando un cuestionamiento
en el desarrollo correcto y óptimo al tratamiento de los pacientes y relacionando el
5 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Resolucion 5521 (27, diciembre, 2013). Por el cual se define, aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud. Bogota.D.C. El Ministerio, 2013. P 144. 6 LEON Correa,Francisco Javier. Desarrollo en salud, justicia y bioética en Latinoamérica. Mayo, 2010. Vol 2, no 2-3,p. 29
12
principio de bioética de justicia sanitaria, se crea una hipótesis, de cómo influir
directamente en la dinámica y la evolución de la comunidad.” 7
Respecto a los principios de la bioética, el mayor problema de Colombia y de
Latinoamérica indudablemente, está relacionado con el derecho a la atención
de la salud, es decir, de Justicia Sanitaria; que implica la distribución
adecuada y equitativa de los recursos para lograr el acceso a los servicios de
salud de toda la población Colombiana, sin importar el grado de complejidad.
Desde el cumplimiento del principio bioético de Justicia Sanitaria, se plantea
con la presente investigación evaluar la atención que se ofrece a los pacientes
con Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas que requieren
cirugía ortognática.
7 GARRAFA, Volney. “Una Bioética de principio” a una “Bioética intervencionista” critica y socialmente comprometidos. Brasil. 1998. Pg 67-75
13
2. JUSTIFICACION
Según Wilkler en 1997, definió cuatro fases en el desarrollo de la bioética: la
primera es la implementación del código de conducta profesional, donde la
bioética más bien se acerca a la "ética médica".
La segunda, en donde las relaciones médico – paciente, adquieren un
significado trascendental.
La tercera, relacionada con la estructura, funcionamiento y organización de los
servicios médicos, la cual requiere de la aplicación del criterio de la Justicia Distributiva; tiene relación con lo que es justo o correcto con respecto a la
asignación de bienes en una sociedad; son principios normativos diseñados
para guiar la asignación de los beneficios y las cargas de la actividad
económica.8
Según Montt en 1995, La justicia sanitaria “Es la aplicación del concepto de
la justicia distributiva en el ámbito de la salud como tal se encarga de
distribución proporcionada o proporcional a cargos o cargas, méritos y
beneficios. La relación proporcionada, es determinada por el criterio de
equidad”.9 Para Aristóteles, tiene que ver con lo que es justo o correcto con
respecto a la asignación de bienes en una sociedad. Los principios de la
justicia distributiva son principios normativos diseñados para guiar la
asignación de los beneficios y las cargas de la actividad económica. 10 La tesis
marxista, hace relación que lo que debe distribuirse equitativamente son los
medios de consumo y no los medios de producción.11
Una cuarta fase, donde se identifica la salud como un fenómeno
multidimensional, cuyo foco de atención requiere de establecer prioridades,
incluyendo a todos sin exclusión pero con énfasis en los más desfavorecidos.
En esta etapa adquieren relevancia los conceptos de equidad, justicia e
igualdad.12
8 H.G.G. El estado oculto de la salud. Barcelona,1996. P34.9 ESCOBAR, Jaime.Bioetica justicia y salud. 2006. Vol 1. Pag 87-96.10 GRACIA, Diego. Estudios de Bioètica, investigación y justicia sanitaria.1ªed.Bogotà.D.C. El Buho, 1998. P, 39-5711 COSTA Soto Mahal. Bioética y justicia sanitaria. Bogotà. Colección bios ethos.1999.Ediciones el bosque 1999.12 GRACIA, Diego. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Bogotá: El Búho, 1998. Vol. 4. 33-41p
14
La equidad, se define como merito lo que es merecido y titularidad a lo que
tiene derecho. Han sido usada por varios filósofos en su intento de explicar la
justicia.12 Interpreta la justicia como trato igual, equitativo y apropiado a la luz
de lo que se debe a las personas. La equidad, es dar a cada cual lo que se
merece y necesita. 13
En Colombia se hace difícil el acceso a los servicios de salud y atención. Esto
se refleja en la población más vulnerable, como son las personas desplazadas,
los grupos en extrema pobreza y las minorías étnicas. Esta problemática llevó a
entidades gubernamentales y no gubernamentales a revaluar el Sistema de
Salud y a desarrollar nuevas políticas para garantizar la salud y el bienestar de
nuestra población.
“La pobreza es el estado o la condición de una persona que no puede ejercer
sus capacidades básicas, de tal forma que su vida se frustra en sus niveles
más fundamentales. En este sentido, se puede hablar de una ‘pobreza
humana, distinta de la pobreza monetaria” 14
La injusticia, que no es más que otro nombre de la desigualdad, la exclusión y
la marginalidad; es dejar a los más vulnerables fuera del círculo, en que los
privilegiados quieren encerrarse; impide pensar seriamente en la
sustentabilidad. Sólo si se interpreta el desarrollo científico-tecnológico como
un proceso que interactúa con otros procesos sociales, se podrá hablar de un
desarrollo sustentable.15
El Ministerio de la Protección Social se comprometió a cumplir las metas de un
Plan Nacional de Salud Pública: es el ente encargado de proveer las acciones
de salud individuales y colectivas de todos los sectores de la sociedad que
mejoren las condiciones de salud de la población; incluido a su vez en el Plan
Nacional de Desarrollo; instrumento legal por el medio del cual, se dan a
conocer los objetivos de gobierno del presidente de Colombia, su gestión y
permite evaluar sus resultados donde se vislumbra la intención de tener una 12 Ibid. P 56.13 VILLALOBOS, María José. Revista de odontología Colombiana. 200014 PONCE, León F. El principio cero de la sociedad justa: como la pobreza desafía a la Justicia. En: Duran V, Scanone JC, Silva R. Buenos Aires. Siglo del hombre. 2006. P 147164.15 PFEIFFER, ML, MURGUIA D. Ecologia y sustentabilidad: el fantasma de la pobreza. Rev. Mecicina y Humanidades. Vol.2 no. 1. 2010. P, 54.
15
coherencia, en el manejo de la salud pública en el país. La salud pública, se
puede definir como la ciencia y el arte médico en donde múltiples disciplinas
hacen monitoreo constante de una comunidad para ofrecer una atención
integral de salud en su población. 16
Con la Ley 100/93, se busca mejorar la cobertura en salud del ciudadano Colombiano, a través del mecanismo de aseguramiento; sin embargo, este modelo no logra resolver las necesidades de la población. Por lo tanto, con el Plan Nacional de Salud Pública, se busca promover la movilización de todos los sectores, el Estado y sus ciudadanos, para transformar la calidad de vida del Colombiano común, que sigue a la espera de “acceso a los servicios en promoción, protección y recuperación de su salud” (Constitución Política de 1991).17
Los servicios de salud que cubre el – POS – se establecen en la resolución
número 005521 del 27 de diciembre de 2013 del Ministerio de Salud y Protección
Social por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de
Salud -POS- 5. En el que se establece que: en el POS están contenidos
exclusivamente los procedimientos de cirugía Maxilofacial que tengan fines
reconstructivos funcionales.
A su vez, tiene limitaciones para el acceso al servicio por parte del usuario, por su
alta complejidad debido a que se debe determinar si la cirugía ortognática es un
procedimiento con fines reconstructivos funcionales o estéticos; a pesar de estar
incluido en el Plan Obligatorio de Salud – POS -. Pues de acuerdo a lo establecido
en el Acuerdo 289 de 2005, 4 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
en el –POS- están contenidos exclusivamente los procedimientos de cirugía
Maxilofacial que tengan fines reconstructivos funcionales.3
16 ESPINOSA, M. Biothics, the science of survival. 2001. P. 5617 COLOMBIA, ASAMBELA NACIONAL CONSTITUYENTE. Constitución Plìtica de Colombia (20, julio, 1991).5 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Resolucion 5521 (27, diciembre, 2013). Por el cual se define, aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud. Bogota.D.C. El Ministerio, 2013. P 144. 3. COLOMBIA, CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Acuerdo 289 (28,mazo,2005). Por medio del cual se aclara la cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado. Bogotá, D. C.: Consejo Nacional Seguridad Social en Salud,, 2005. 2 p.
16
Esta falta de acceso y oportunidad se ha convertido en una limitación para el Ortodoncista, el Cirujano Maxilofacial, el paciente y su familia, en el manejo integral que se le pueda ofrecer al paciente.
Con esta investigación se pretende evaluar la situación actual de la atención de los pacientes con Anomalía Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, que requieran cirugía ortognática desde el principio bioético de Justicia Sanitaria.
17
3. PROPÓSITO
El desarrollo de la investigación, pretende conocer la situación actual de los
pacientes quirúrgicos ortognáticos y hacer un análisis desde la Justicia
Sanitaria. Porque la aplicación del concepto de justicia distributiva en el ámbito
de la salud, implica la distribución proporcionada por el criterio de equidad.
La justicia sanitaria conlleva un sistema de salud solidario que considere la
solidaridad como principio a partir del cual se garantice el acceso de todos los
ciudadanos a las prestaciones médicas que se requieran según las
circunstancias particulares de cada caso.
Por consiguiente, para que un sistema de salud sea consecuente con el
concepto de justicia sanitaria, debe ser equitativo y justo en lo que se refiere a
prestaciones en las áreas de prevención y curación de la enfermedad.
Según el Padre Gilberto Cely Galindo y el Doctor Benjamín Herazo Acuña en
1997, “la bioética es una interdisciplina que apela al conocimiento y cuidado de
la vida como instancia primaria de valoración moral de todas las conductas
humanas privadas y públicas. Reclama tomar conciencia del ser y que hacer
individual y colectivo privado y público para prever responsablemente las
acciones que puedan poner en riesgo la vida humana y de la naturaleza,
restarle calidad a ambas y malograr el sentido de la existencia”.18
En Colombia, el código de ética odontológico y la ley 35 de 1989 donde se
determina en el párrafo primero: Artículo 1º, que ¨Se entiende por ejercicio de
la odontología la utilización de medios y conocimientos para el examen,
diagnóstico, pronóstico con criterios de prevención, tratamiento de las
enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a
nivel de los dientes, maxilares y demás tejidos que constituyen el sistema
estomatognático. El profesional odontólogo es un servidor de la sociedad y, por
consiguiente, debe someterse a las exigencias que se derivan de la naturaleza
y dignidad humana¨.19 De acuerdo con lo anterior, la atención al público exige
18 GALINDO Cely Gilberto, B. H. A. bioética para odontólogos Vol. 1. Bogotà.: El Buho. 1998. 36-45p.19 COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Decreto 491 (27, febrero, 1990). Por el cual se reglamenta la Ley 35 de 1989. Bogotà. D.C. Ministerio de Salud.1990. p 6 .
18
como obligación primaria, dar servicios profesionales de calidad y en forma
oportuna. Y las obligaciones que también conllevan el tribunal de ética
odontológico.
Las posibles carencias que presenta el Sistema General de Seguridad Social
en Salud - SGSSS- Es la forma como se brinda un seguro que cubre los
gastos en salud a los habitantes del territorio nacional y extranjeros. El usuario,
se afilia a una entidad promotora de salud –EPS- que prefiera, recibe su carnet
de salud y entra a formar parte del –SGSSS-. Los servicios los recibe a través
de una Institución Prestador a de Salud –IPS- quien funciona con dos
regímenes el contributivo y el subsidiado; el contributivo es la afiliación que
debe tener las personas que tienen vinculación laboral, es decir con capacidad
de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y
sus familias. El subsidiado son las personas que no tienen una capacidad de
pago y el Estado le subsidian el servicio de salud.
Los obstáculos que enfrentan los pacientes con Anomalías Dento Maxilo
Faciales (ADMF) esqueléticas, se evidencian cuando la respuesta es negativa.
Es por eso que tanto el Odontólogo, el Ortodoncista como el Cirujano Maxilo
Facial, deben conocer y manejar el funcionamiento del Sistema de Salud en
Colombia para orientar, guiar y asesorar al paciente quirúrgico en su atención
integral.
19
4. OBJETIVOS
4.1 General
Evaluar la situación actual de los pacientes con Anomalías Dento Maxilo
Faciales (ADMF) esqueléticas, que requieran cirugía ortognática desde el
principio bioético de la Justicia Sanitaria, dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, Medicina Prepagada, POS y Complementario.
4.2 Específicos
Conocer el manejo actual realizado a los pacientes que requieren cirugía
ortognática por parte de Ortodoncia y su continuidad dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Observar y describir, como asume los pacientes su Anomalía Dento Maxilo
Facial (ADMF) esquelética y la atención brindada por el Ortodoncista y el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, en el momento
actual.
Analizar, bajo el principio de justicia, las políticas sanitarias que predominan y
los dilemas éticos que se generan en todo el proceso de toma de decisiones en
el campo de la salud.
20
5 MARCO TEÓRICO.
La salud para la Organización Mundial de la Salud (OMS), “corresponde al
estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo y no
solamente a la ausencia de enfermedad o invalidez” definición que se ha
adoptado por más de 50 años.20.
La salud es un hecho cultural, moral y ético, de carácter global, colectivo y
social que debe ser visto de manera integral, no solo como una cuestión que
relacione enfermedad-medicamento; es el derecho a estar saludable, tranquilo
y alegre.21
Según Malherbe “el ser humano es un ser reciproco tridimensional en el cual se
entrelazan constitutivamente lo biológico y lo orgánico, cuerpo que tengo y
cuerpo que soy; lo psíquico que permite la comunicación con el otro, y la
dimensión del código simbólico o del lenguaje”12
Al reflexionar sobre el actuar de la medicina y del médico, desde la perspectiva
de la bioética, a favor de la vida de nuestros pacientes, se ve la necesidad de
ver al hombre como un todo; trascendente y merecedor de máxima dignidad
desde lo humano. Por otra parte, vemos como la tarea de la medicina está
relacionada con la calidad de vida del ser humano, en lo que a salud orgánica,
psicológica y social se refiere. 22
Por ello la bioética surge como la compañera inseparable de las ciencias y las
tecnologías que le da la estructura a la “sociedad de conocimiento” y las cuales
necesariamente tienen que ser responsables de la vida en todas sus
manifestaciones, de la calidad de la vida y del sentido teleológico de la vida
humana. 23
20 Comité de derechos económicos, sociales y culturales, Naciones Unidas Observación General No. 14, El derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud, 2000.21 CHIRIVI JM. EI recorrido del pasado: Waldemar Wilhelm. Revista Odontológica Maxilofacial.200l; 5:10-11.12 GRACIA, Diego. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Bogotá: El Búho, 1998. Vol. 4. 33-41p22 LLANO. Escobar Alfonso. Bioetica y educación para el siglo XXI.Bogotà D.C: Pontificia Universidad Javeriana,2006. P 151.
23 GALINDO Cely Gilberto, B. H. A. bioética para odontólogos Vol. 1. Bogotà.: El Buho. 1998. 36-45p.
21
El bioquímico Van Rensselaer Potter y el Kennedy Institute of Ethics de la
Universidad de Georgetown en Washinton, se disputaron la originalidad de la
palabra Bioética.
Warren Thomas Reich resolvió esta discusión a favor de Potter, con su
investigación publicada en dos artículos en la revista del Kennedy Institute of
Ethics. 24
El concepto bioética es un neologismo que fue acuñado por el doctor Van
Rensselaer Potter. El termino bioética aparece por primera vez en 1970 en un
artículo publicado en la revista Perspectives in Biology and Medicine. Este
artículo define la bioética como la ciencia de la supervivencia. Se podría
afirmar, que el origen de bioética como disciplina se remonta a la mitad del
siglo XX, cuando Aldo Leopold, un ingeniero forestal, hizo la observación que la
ética se ha ocupado siempre de regular las relaciones entre los seres
humanos, pero nunca se ha ocupado el hombre de tomar en serio la vida
misma y de responsabilizarse de ella. Por este motivo, Van Rensselaer Potter
dedica su libro en 1971, Bioethics, bridge to the future (bioética puente hacia el
futuro) a este ingeniero forestal, que anticipo de alguna manera la extensión de
la ética (ethos), a la vida (bios), dando lugar a la Bioética. 16
La Bioética sería la “multi” o “transdiciplina” donde diversas perspectivas
(medica, biológica, jurídica, filosófica) tienen, en principio, la misma autoridad y
entre todas se va generando el dialogo plural y abierto que caracteriza la
deliberación bioética, clave de juicios y decisiones. La Bioética del presente,
requiere esclarecer sus presupuestos ontológicos. Atender críticamente a ellos,
rehaciendo las originarias preguntas filosóficas sobre las cuestiones
particulares que hoy particularmente la ciencia y técnicas de la vida, ponen en
evidencia. Se necesita asimismo, en la hora actual, una Bioética que se defina
por su significado secular, plural y dialógico, contrario al dogma, abierta a la
deliberación, a la tolerancia y al respeto, a la pluralidad o lo que es el mismo,
acorde con los nuevos tiempos.25
24 CENALBE, Revista selecciones de Boètica. Instituto de Bioetica. Bogotà. (abil,2002). p, 67.16 ESPINOSA, M. Biothics, the science of survival. 2001. P. 56
25 GONZALEZ Valenzuela Juliana. De la ética a la Biótica. Bioética Selecciones. Mayo 2005.vol 7. P 14
22
Tanto la medicina, como la práctica médica moderna, están unidas al
laboratorio; esto significa que la medicina debía probar su efectividad por medio
de rigurosos experimentos que debían ser realizados en seres humanos. Por
esto, la primera crisis en la medicina la creó el abuso de estos experimentos;
de aquí que surge la necesidad de solicitar una nueva ética médica. Como
respuesta se da el código de Nüremberg 1947, reveló algunos de los horrores
cometidos por los nazis que experimentaron en seres humanos en los campos
de concentración, 26 que llega a ser una de las bases de esta nueva ética. 16 27
En el artículo que publico Henry K Beecher en 1966, se exponen patrones de
conducta poco éticas en relación a las investigaciones médicas en
Norteamérica. Otro acontecimiento importante tuvo lugar en 1970, cuando se
conoció el hecho de un experimento que se podría calificar de brutal en
Alabama, en el cual se le niega el tratamiento durante 30 años a 300 individuos
de raza negra afectados por sífilis, para conocer el curso de la enfermedad sin
el tratamiento, a raíz de esto aparece la comisión nacional. La cual va a ser
muy importante en bioética, ya que es la que va a marcar las directrices que
debe preceder a los experimentos realizados con humanos.16
En 1.975 se modificó por primera vez y se incluyó una comisión evaluadora del
aspecto ético de los proyectos de investigación en humanos antes de llevarlos
a cabo. Una vez creada dicha comisión emite el Informe de Belmont, en 1.978
se establecen tres principios bioéticos que se deben seguir para este tipo de
investigaciones: autonomía, beneficencia y justicia.
Posteriormente, los filósofos Beauchamp y Childress en 1994 crearon la teoría
principialista en la práctica médica y la relación médico - paciente, donde
definieron los principios de: respeto a la autonomía, beneficencia y justicia del
Informe Belmont, e incluyeron uno nuevo, el de no maleficencia.28
26 Encyclopedia of bioethics “medical ethics, history of: the Americas” .Colombia.Odontologia Maxilofacial Sociedad Colombiana de Cirugia Oral Y Maxilofacil 1986, 16 ESPINOSA, M. Biothics, the science of survival. 2001. P. 5627 DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL .Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. (octubre 2008).28 BEAUCHAMP, Tom l., J. f. C. Principios de Ética Biomédica; Barcelona: Masson: 1999.
28 Ibid. P 83
23
De acuerdo con lo anterior y con lo propuesto por Kant con respecto a “el
principio de justicia” de Beauchamp y Childress, es necesario evidenciar el
sistema de principios y el procedimiento de toma de decisiones como deberes
prima facie y deberes efectivos. Para los autores, los cuatro principios obligan
prima facie porque en circunstancias particulares si se presenta algún conflicto
entre dos o más de ellos, se debe hacer una evaluación de la situación
específica para establecer cuál de estos principios es el prioritario para no
afectar los intereses de la comunidad sin anteponer los particulares. Esto es
que, según los autores, sean las circunstancias particulares y sus
consecuencias las que permitan ordenarlos jerárquicamente.28
Sin embargo para el médico filósofo español Diego Gracia Guillen, en su libro
Bioética clínica en 1999: expone que la no maleficencia y la justicia son
principios distintos y de rango superior a los de autonomía y beneficencia. Los
dos primeros obligan a todos los seres humanos por igual, con independencia
de la opinión y la voluntad de las personas indicadas en tanto que los otros dos
dejan de ser morales cuando son exigidos coactivamente. Unos se rigen por el
principio ético de universalización, y otros por el de particularización. En el
primero, todos los hombres deben ser considerados como moral y legalmente
iguales y en el segundo como moralmente distintos. Por eso el primer nivel
debe ser considerado como constituyente de la ética civil o ética de mínimos,
en tanto que el segundo es el propio de la ética privada o de máximos.29
Expuestas las teorías filosóficas principales que fundamentan la teoría
principialísta de Beauchamp y Chilkdress, en esta investigación se tiene en
cuenta el principio de justicia: Se puede interpretar justicia como trato igual,
equitativo y apropiado a la luz de lo que se debe a las personas o es propiedad
de ellas. Esto es el respeto a los beneficios que tienen derecho las personas.
“El término justicia distributiva se refiere a la distribución igual, equitativa y
apropiada en la sociedad, determinada por normas justificadas que estructuran
los términos de cooperación social”30
29 GRACIA, Diego. Bioética clínica. Bogotà:El Búho, 2006. 59-79 p.
30 BEAUCHAMP, Tom l., J. f. C. Principios de Ética Médica; Barcelona: Masson: 1998.
24
La justicia distributiva según Ferrer: “el principio de justicia se refiere también a
individuos concretos y establece que cada uno de ellos debe ser tratado en
forma justa. Pese a tener esta base individual, incluye también una clara
referencia a otros pacientes/participantes, sus grupos de pertenencia y a la
sociedad en su conjunto. Esto, porque determinar la justicia de una distribución,
requiere necesariamente considerar las posiciones relativas de los miembros
de la sociedad, con respecto al objeto o bien específico que se quiere
distribuir”.31
El principio Bioético de Justicia, se interrelaciona con los otros tres principios,
ya que éstos interactúan en forma importante en el proceso de la toma de
decisiones durante la prestación del servicio de salud:
Beneficencia: “se refiere a la obligación de actuar en beneficio de otros”.
“Un principio de beneficencia, tal y como nosotros lo entendemos,
impone una obligación de ayudar a otros a promover sus importantes y
legítimos intereses”28
No maleficencia: está fundamentada en el objeto de la obligación a no
hacer daño intencionalmente, esto implica “abstenerse intencionalmente
a realizar acciones que puedan causar daño”.28 La no maleficencia está
vinculada al dictum Hipocrático “primum non nocere: En primer lugar, no
hacer daño y “obliga a no hacer daño intencionalmente”. En el campo
específico de la prestación de servicios de salud, es una obligación de
hacer el máximo bien a los pacientes, esto demanda minimizar o
eliminar los efectos nocivos de las intervenciones que se realicen.28
Respeto a la autonomía: “Respetar a un agente autónomo implica, como
mínimo, asumir su derecho a tener opiniones propias, a elegir y a
realizar acciones basadas tanto en sus valores como en sus creencias
personales. Este respeto debe, ser activo y no simplemente una actitud.
Implica no sólo la obligación de no intervenir en los asuntos de otras
personas, sino también, la de asegurar las condiciones necesarias para
31 FERRER, L. M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la Bioética Santiago de Chile 2003; Vol. 9. 93-110 p.
28 BEAUCHAMP, Tom l., J. f. C. Principios de Ética Biomédica; Barcelona: Masson: 1999.28 Ibid p 11228 Ibid p 116
25
que su elección sea autónoma, mitigando los miedos y todas aquellas
circunstancias que puedan dificultar o impedir la autonomía del acto”28
Por tanto, se puede decir que la bioética ha nacido como respuesta
interdisciplinaria, pluralista y transcultural a todos estos desafíos; por esto
necesariamente su método de trabajo implica el dialogo interdisciplinario,
donde las ciencias naturales y las ciencias humanas entren a dialogar sobre
estos nuevos problemas que plantean los avances tecnológicos y científicos,
para poder de esta manera, buscar entre todos soluciones que favorezcan la
supervivencia del ser humano y la naturaleza.16
Varias de las grandes reflexiones de la Bioética no son abiertas a evaluación
por medio de la comparación. No son tampoco cuestiones basadas en
principios racionales. Ellas dependen del juicio sobre el ser de las cosas. La
verdadera innovación que espera la Bioética para dejar de ser una sirvienta de
la técnica, es su fundamentación en la persona y sus caracteres esenciales.
Parece que el punto en que esto se alcance está lejano. Pero una Bioética
personalista es un camino de aproximación hacia el reconocimiento de la
persona humana, y este reconocimiento parece un paso ineludible si se ha de
evitar la disgregación de la convivencia humana. Vidal Correa Juan de Dios .32
Otros autores definieron la bioética como: un saber interdisciplinario e histórico
hermenéutico, en permanente construcción, que de manera holística, se ocupa
del cuidado responsable y solidario del ethos vital, lo cual implica correr cada
vez más las fronteras del conocimiento y de la justa valoración sapiencial
acerca de tres aspectos fundamentales: saber que es la vida, cual es el tipo de
calidad de vida que deseamos y cuál es el sentido de la vida digna que
podemos compartir los seres humanos sin detrimento del hábitat y las futuras
generaciones.18
Según Benjamín Herazo Acuña, en el año 2005: la bioética “es la disciplina que
utiliza los conceptos morales, éticos, académicos y científicos de todas las
32 CENALBE, Revista selecciones de Boètica. Instituto de Bioetica. Bogotà. (mayol,2003). p, 74.28 BEAUCHAMP, Tom l., J. f. C. Principios de Ética Biomédica; Barcelona: Masson: 1999.16 ESPINOSA, M. Biothics, the science of survival. 2001. P. 56
26
áreas del conocimiento, para promocionar e impulsar la justicia y equidad
biológica, social, económica y política, en todos los aspectos, actividades y
momentos de la vida. También podría ser la disciplina que se fundamenta en el
principio del bien y beneficio de todos, para el análisis de todas las demás
disciplinas, aspectos, actividades y momentos de la vida”.18
La problemática Bioética, es especialmente intensa en el seno de sociedades
pluralistas, en las que coexistan diversas concepciones de la vida y diferentes
valoraciones éticas. En un clima de diálogo y respeto mutuo, y sin pretender
claudicaciones en las propias opciones éticas personales, debe crearse un
terreno de consenso para situar en él las discusiones morales, de un profundo
respeto a las concepciones particulares o minoritarias. 33
En octubre de 2005, la Conferencia General de la UNESCO, aprobó por
aclamación la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Por
primera vez en la historia de la bioética, los Estados Miembros se
comprometían, y comprometían con ello a la comunidad internacional, a
respetar y aplicar los principios fundamentales de la bioética reunidos en un
único texto. Donde en su artículo 18 dice “Se debería promover el
profesionalismo, la honestidad, la integridad y la transparencia en la adopción
de decisiones, en particular las declaraciones de todos los conflictos de interés
y el aprovechamiento compartido de conocimientos. Se debería procurar utilizar
los mejores conocimientos y métodos científicos disponibles para tratar y
examinar periódicamente las cuestiones de bioética”. Lo que para el paciente
con Anomalía Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética lograría establece un
diálogo permanente entre él y los profesionales interesados y la sociedad en
su conjunto.34
La salud pública, es hoy uno de los reglones más importantes en la búsqueda y
concreción de la salud de las personas a través de intervenciones colectivas.
33 GAFO Javier. Presente y Futuro de la Bioetica. En: Bioetica Selecciones. Mayo 2005.vol 7. P 56
18 GALINDO Cely Gilberto, B. H. A. bioética para odontólogos Vol. 1. Bogotà.: El Buho. 1998. 50- 53p.18 Ibid p 78.
34 GAFO Javier. Presente y Futuro de la Bioetica. En: Bioetica Selecciones. Agosto 2006.vol 10. P 49
27
Denominamos hoy salud pública a la intervención colectiva, tanto del Estado
como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las
personas. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en las
Américas. Publicación Científica y Técnica Nº 589. Washington: OPS; 2002.
Para lograr este fin se hace necesaria toda una infraestructura y una plataforma
teórico-práctica que permitan una actuación lo más integral posible (atención,
acceso, promoción, implementación de ciertas prácticas, etc.).
Pero para que los objetivos que persigue la salud pública sean realizables con
legitimidad moral, habrá que tener en cuenta determinados valores y principios
bioéticos, tales como: dignidad de la vida humana, autonomía y libertad de
elección, justicia y equidad, solidaridad, precaución y responsabilidad, derecho
a la privacidad y confidencialidad, y derecho a la disposición de lo propio.
Cabe resaltar, que en la intersección entre salud pública y bioética es de gran
importancia el tema de la justicia, que genera diversos debates tales como los
relacionados con la equidad y la distribución de recursos, el concepto de
derecho a la salud y la investigación en seres humanos, entre otros.35
Justicia Sanitaria
Uno de los temas que hacen parte del debate del diseño o rediseño de los
sistemas sanitarios en el mundo actual es la manera como se establece el
derecho a la atención en salud, en el que, se involucra en forma implícita,
aspectos como la relación del grado de responsabilidad social o individual, en
relación a la etiología y el tratamiento de las enfermedades, así como la gran
variedad de formas de comprender y concebir el concepto de “necesidad de
atención en salud”, el papel que tiene el Estado en el financiamiento y la
prestación de los servicios de atención en salud, y la concepción predominante
del concepto de justicia sanitaria. 36
La reflexión desde lo filosófico “contribuye a visualizar muchos de los principios
de justicia que predominan en las políticas sanitarias y de los dilemas éticos
que se generan en todo el proceso de toma de decisiones en salud”.37
35 SANCHEZ, Tc.Mecanismos de protección de los derechos fundamentales. Universidad Sergio arboleda,Bogotà. 1998.vol2. pg 2336 GUZMAN, Urrea María del Pilar. Aportes a las teorías de Justicia de Jhon Rawuls y Amartya Sen en la interpretación de Justicia sanitaria. En: 61Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia 2006.vol 14-15. P 35-61.
28
Desde la teoría de Rawls, y su concepto de justicia y equidad dentro de un
enfoque liberal, intenta definir “justicia distributiva” para que sea reconocida y
aceptada por todos donde se reconoce como prioridad la libertad sobre la
igualdad, pero contemplando la necesidad de corregir las desigualdades en la
libertad como una apuesta por la igualdad de oportunidades de las personas.
Esta teoría se fundamenta desde el concepto de persona moral dentro de la
teoría Kantiana, según la cual “la persona es racional y razonable, porque, por
un lado, es capaz de perseguir su propio bien, sus propios fines, y por el otro,
puede proponer y aceptar los principios de equidad a los cuales obliga la
cooperación social” (Rawls, 1996: 79 – 85). Adicionalmente Rawlus, define la
autonomía como una garantía de la libertad y de la igualdad.
Con relación al concepto de justicia, Rawls parte de la premisa que se basa en
que “las personas se reúnen para plantear los principios que permitan a todos
vivir y actuar como personas morales libres e iguales”.37 Esta situación se
puede lograr sólo si las personas saben cuál es el lugar que ocupan en la
sociedad, así como su condición dentro de la misma para buscar la realización
del bien, de acuerdo con los criterios racionales y no fácticos, logrando un
acuerdo de principios justos que será aceptado y socializado por todos. Los
principios de justicia adoptados por los miembros son:
“a) Todas las personas son iguales en cuanto a exigir un esquema adecuado
de derechos y libertades básicos iguales, que es compatible con el mismo
esquema para todos, y que garantiza su valor equitativo a las libertades
políticas iguales, y sólo a esas libertades.
b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos
condiciones: primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a
todos en condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo,
deben promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de
la sociedad. 38
37 SPAGNOLO DE LA TORRE, E. Gasto Sanitario: Financiacion y solidaridad. Quardern. no 26. p 42.38 LEON, Correa Francisco Javier. Desarrollo en salud, justicia y bioética en Latinoamérica. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3 (Mayo-Diciembre) Sección de Bioética P 29. 37 SPAGNOLO DE LA TORRE, E. Gasto Sanitario: Financiacion y solidaridad. Quardern. no 26. p 42.37 Ibid p 40
29
En este orden de ideas, las libertades básicas tienen una importancia en la
defensa de los valores morales de las personas que hace que sean
inalienables, por lo tanto se puede decir que la justicia para Rawls, “es ante
todo libertad”.37 Para dar mayor claridad a este tema, se puede enumerar las
libertades básicas dentro de estos principios: libertad de pensamiento y libertad
de conciencia, libertad política y libertad de asociación, la libertad y la
integridad de la persona, entre otras.
Por otra parte, en el segundo principio se establece la prioridad de la igualdad
equitativa de oportunidades, que tiene el objeto de eliminar o minimizar las
barreras sociales que existan o se presenten en el logro del éxito individual y el
desarrollo las aptitudes personales; en segundo lugar, el principio de la
diferencia que se basa en la promoción de un mayor beneficio para los menos
favorecidos con relación a un nivel menos de bienes primarios como son:
derechos y libertades básicas, libertad de movimiento y la libre elección de
ocupación, los ingresos y la riqueza, las bases sociales de autoestima; estos
bienes primarios “son medios objetivos que todos desean, independientemente
de la concepción de la vida buena que se tenga”37
Al aplicar la teoría de Rawls en el campo sanitario, el Sistema de Salud debe
ser gobernado por el principio de la igualdad equitativa de oportunidades,
debido a que en la atención en salud se concibe un efecto importante en las
oportunidades de las personas para escoger sus planes de vida, y mantener el
nivel normal de funcionamiento que les permite actuar como miembros plenos
dentro de la sociedad. 37 Esta igualdad de acceso al sistema de salud, es
entonces, el antecedente, desde el punto de vista del igualitarismo liberal, para
el logro de la implementación de un sistema sanitario justo. En este orden de
ideas, hay tres interpretaciones de los que se puede considerar como la
distribución sanitaria justa, que son: el sistema sanitario y la regla de
oportunidad, donde se tiene en cuenta que la enfermedad y la discapacidad
son restricciones que limitan las oportunidades de los individuos para el logro
de sus metas básicas. El filósofo Nroman Daniels (1985) expone que la
atención en salud se debe basar en la “oportunidad justa” que sugiere siempre
que “las personas que carezcan de oportunidades a causa de condiciones
30
desventajosas de las cuales no son responsables, no se les deberían negar los
beneficios importantes a causa de dichas condiciones” 39
Otro concepto importante y relevante desde la interpretación es, igualdad de
uso y no sólo igualdad de acceso de los servicios sanitarios, de acuerdo con lo
que exponen Jensen y Mooney en 1990, “la igualdad de acceso se consigue
cuando se declara un derecho a consumir los recursos sanitarios, pero la
igualdad de uso corresponde a las posibilidades reales que tiene el individuo de
ser atendido, determinadas por las barreras que se escapan del control de las
personas”.37 Dichas barreras pueden ser de diferentes tipos como
administrativo, financiero o cultural.
Implementar esta teoría implica las políticas orientadas a lograr la equidad en
salud y eliminar las diferencias existentes entre los individuos, ya que las
variaciones biológicas son inevitables, pero si se debe buscar la eliminación o
reducción de las condiciones que resultan de los factores que pueden ser
considerados evitables o injustos.
La tercera interpretación es igualdad de recursos pero teniendo en cuenta la
responsabilidad individual, Ronal Dworkin en 1993, considera que las
dotaciones neutrales o destrezas deben contar como recursos en la justicia
distributiva; si una persona nace con alguna desventaja desde ese momento
comienza con menos recursos que otras. Dentro de este concepto, se propone
unificar el principio de igualdad de oportunidades y el principio de la diferencia
por el principio de igualdad de recursos. “esta supone igualar los medios
materiales que condicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas
responsables de sus preferencias” 37
Por lo tanto, el cuidado de la salud; se entiende como un deber de la
población. Sin embargo, puede considerarse en el ámbito de la justicia
39 PONCE León F. El principio cero de la sociedad justa: cómo la pobreza desafía a la justicia. En: Durán V, Scanone JC, Silva R (Ed.) Contribuciones filosóficas para una mayor justicia. Buenos Aires: Siglo del Hombre Editores; Bogotá; 2006: 147-164
37 SPAGNOLO DE LA TORRE, E. Gasto Sanitario: Financiacion y solidaridad. Quardern. no 26. p 44.
31
sanitaria, como un derecho, entendido como el derecho de toda la población de
acceder a los servicios de salud.
La ética médica ha sido tradicionalmente más de aplicación individualista. El
actuar del médico ha sido, en primera instancia hacia el individuo, donde la
distribución de los recursos es escasa para la prestación de los servicios de
salud.
John Locke, formuló la primera tabla de los Derechos Humanos civiles y
políticos que constituyen la base de cualquier contrato social que se plasma en
leyes fundamentales y constituciones políticas.38
La segunda fue de Derechos económicos, sociales y culturales en la que se
ubica la asistencia sanitaria. Y la tercera comprende la paz y el medio
ambiente.
_______________________________
37 SPAGNOLO DE LA TORRE, E. Gasto Sanitario: Financiacion y solidaridad. Quardern. no 26. p 45.38. LEON, Correa Francisco Javier. Desarrollo en salud, justicia y bioética en Latinoamérica. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3 (Mayo-Diciembre) Sección de Bioética P 29.
Tres generaciones de Derechos Humanos
Derechos Humanos Valor moral guía Modelo se estado
1. Generación: civiles y
políticos vida,
integridad-física,
salud, libertad,
propiedad
libertad
Estado de derecho
32
2. Generación:
económicos, sociales
y culturales
Igualdad Estado social de derecho
3. Generación: paz y
medio ambiente
solidaridad Estados solidarios entre sí.
Los derechos económicos y culturales para desarrollarse, deben ser
previamente reglamentados por la ley. En una actitud positiva de presentación
por parte del estado. Lo cual está consagrado en la Constitución Política de
Colombia de 1936, teniendo como principio moral la igualdad y el Estado Social
de Derecho 38
El derecho a la asistencia sanitaria forma parte de los derechos de segunda
generación incorporados a varios documentos internacionales después de la
segunda guerra mundial. Corresponde al auge del estado de bienestar
(Keynes), de redistribución del poder y la riqueza. De esta manera se otorgan
recursos a instituciones para la salud, la educación, la vivienda y a la seguridad
social.
En la Constitución Política de Colombia, los derechos fundamentales se
encuentran en el título II, capítulo 1, artículos del 11 al 41. Otros derechos
fundamentales que no se encuentran contemplados en estos artículos son el 48
que hace referencia a la seguridad social y la salud. 39
___________________________________
38 LEON, Correa Francisco Javier. Desarrollo en salud, justicia y bioética en Latinoamérica. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3 (Mayo-Diciembre) Sección de Bioética P 22. 39 PONCE León F. El principio cero de la sociedad justa: cómo la pobreza desafía a la justicia. En: Durán V, Scanone JC, Silva R (Ed.) Contribuciones filosóficas para una mayor justicia. Buenos Aires: Siglo del Hombre Editores; Bogotá; 2006: p 167
La justicia es uno de los principios más polémicos de la bioética. Tiene relación
con la política sanitaria y la distribución de los recursos para la atención en un
sistema de salud que busca ser justo. Se deben tener en cuenta dos niveles
distintos: uno deontológico, o de los principios y otro tecnológico o de las
consecuencias. 40
40 MATSUURA Koichiro. Declaración universal sobre bioética derechos humano: Bioética Selecciones. Agosto 2006.vol 10. P 5, 13.
10 GRACIA, Diego. Estudios de Bioètica, investigación y justicia sanitaria.1ªed.Bogotà.D.C. El Buho, 1998. P, 39-5710 ibid p, 60.
33
Según el doctor Diego Gracia Guillen “el sentido primario y elemental del
término justicia es el de corrección o adecuación de algo con su modelo. Justo
significa en este primer sentido “ajustado” lo que ajusta al modelo. Así diremos
de un acto es justo cuando resulta acorde con la ley y de esta que es justa si es
expresión de los principios morales. Injusto es por el contrario lo no ajustado al
principio general a la norma o al criterio”.10
El principio general de la justicia al que deben adecuarse todos los demás
criterios y actos de los hombres fue definido por los jurisconsultos romanos
como SUUM CUIQUE TRIBUERE dar a cada uno lo suyo; Se actúa justamente
cuando se da a cada uno lo suyo e injustamente en caso contrario. 10
Teorías de la justicia
Muy brevemente se mencionan diferentes teorías sobre la justicia desde su
origen en Grecia hasta la actualidad.
La justicia en Grecia es ajustamiento al orden natural: La justicia es una
propiedad natural a las cosas que el hombre debe conocer y respetar. Este
concepto se originó en Grecia en el siglo VI A.C y prevaleció hasta el siglo XVII.
Para Aristóteles, la justicia es la virtud ética principal que define la vida
individual, política y social. Comprende a las demás virtudes.
Para Aristóteles existen dos clases de justicia: la distributiva que tiene que ver
con la distribución de honores, bienes o dinero de acuerdo al mérito de cada
cual; y la justicia conmutativa que se entiende con los contratos, voluntarios o
no, entre los hombre.
El ejercicio liberal de la medicina originó tres niveles de atención médica.
Quienes pudieran cancelar los costos de la atención por poseer dinero y
riquezas continúan el primer nivel, verdaderamente liberal, del ejercicio médico.
En un segundo nivel estaban los estratos de población que tomaban los
seguros probados para cubrir los gastos médicos. Los pobres o tenían acceso
34
al sistema liberal de la medicina y debían acudir a las “beneficencias” basadas
en el sistema de caridad mas no de justicia.
Hay por lo menos cuatro maneras de pensar la justicia. Estas cuatro maneras
se han forjado a través de la historia de los pueblos.
Justicia como ordenamiento natural: donde se encuentra las
denominaciones de justicia conmutativa, justicia distributiva, y
posteriormente gracias a los romanos la justica legal.
Justicia como libertad contractual y como igualdad social. Se rescata la
preocupación acerca de la relación social y la protección.
Justicia como bienestar colectivo.
La sanidad ha sido referida tradicionalmente, primero a la asistencia sanitaria y
luego, a la gestión sanitaria; esta involucra dos aspectos importantes: la
asistencia y la gestión.
Las actividades de promoción, protección y restablecimiento se encuentran
presentes dentro de estas dimensiones a través de sus expresiones en bienes
públicos y bienes privados.
Hoy en día está claro que los profesionales y el ámbito de las
responsabilidades profesionales en general y en particular en la sanidad, se
mueven por una concepción de obligación y no de bondad pretendida.
El debate comenzó por lo tanto con la pregunta acerca de si la asistencia
sanitaria debía ser una cuestión publica, es decir de justicia, o debía seguir
siendo una cuestión privada, es decir de beneficencia. Con la era hospitalaria y
el avance de la tecnología médica ya no hubo vuelta atrás y el principio de
justicia, con sus planteamientos teorico-practicos, sentó sus bases para
quedarse en el ámbito sanitario.41
En términos de justicia sanitaria, todo sistema de salud debe propiciar un
sistema estructurante, organicístico y equitativo para la asignación de recursos
y distribución de servicios en términos de cobertura y calidad.
41 F.D.M.C. Odontologia Maxilofacila Sociedad Colombiana de Cirugia Oral y Maxilofacial.1986, vol1. No.1
35
Cirugía
La historia de la cirugía oral es muy extensa. Hay referencias a problemas
quirúrgicos orales desde hace más de 3.000 años A.C. No obstante, la Cirugía
Oral como especialidad es definida solo desde el Renacimiento. Esta idea de
especialidad se puede encontrar ya en los tratados dentales escritos en el siglo
XVI, época en la que también se empieza a notar una sensible separación de la
cirugía oral y la general, así como de la cirugía practicada por los barberos. De
esta forma en el siglo XIX, la cirugía oral queda establecida como una
disciplina. Las razones fundamentales son evidentes: el establecimiento de
escuelas dentales, el descubrimiento de la anestesia general y el esforzado
servicio de los primeros pioneros. Sólo en el siglo XX fue reconocida
oficialmente, lo cual se debió en gran parte a las consecuencias oficialmente
guerra mundial.42
Los griegos que iniciaron la medicina científica y de quienes se deriva la mayor
parte de nuestra nomenclatura médica, desarrollaron en una época
comprendida entre el silo VI A.C., hasta la segunda centuria de la Era Cristiana
un sistema de medicina que ha sido la base de la terapéutica en Europa hasta
casi finales del siglo XV.
En trabajos que se atribuyen a Hipócrates (nacidos en el año 460 A.C.) se
aconseja la extracción de los dientes destruidos si eran movedizos, y cuando
estaban destruidos pero no se movían, aconsejaban la desecación con un
cauterio. Para reducir las fracturas del maxilar inferior, aconsejaba ligar juntos
los dientes de cada lado de la fractura con cordel de lino o hijo de oro e incluso
decía que los dientes perdidos podían reemplazarse y mantenerse en su sitio
mediante ligaduras similares. Un trabajo de Hipócrates sobre dislocaciones fue
muy estudiado en el siglo X por Apolonio de Kitio en sus comentarios, pues era
lo primero que se escribió en los últimos siglos A.C., que también estaba
ampliado con ilustraciones.
42 AYTES,C. Cirugia bucal: España. Oceano ergo.1990;vol 1. Pag 23.
36
Las investigaciones que llevan a la historia están siendo descritas gracias a los
estudiosos de los arqueólogos y el trabajo abnegado de los pioneros de esta
especialidad en odontología
El término Ortognática se origina del griego, Orthos, recto, y Gnathos,
mandíbula. Por lo tanto la cirugía ortognática tendrá como finalidad mover la
mandíbula y/o el maxilar a una posición más adecuada, más estética, más
funcional y por supuesto más saludable; esto se logra a través de la
combinación de dos áreas o especialidades médico-odontológicas:
la Ortodoncia mueve los dientes y la cirugía Maxilofacial mueve los huesos.
La comisión nacional de la especialidad define a la cirugía Maxilofacial como la
especialidad medico quirúrgica que se ocupa en la prevención, estudio,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la patología de la cavidad bucal y
de la cara así como de las estructuras cervicales relacionadas directa o
indirectamente con las mismas.43
La relación que tiene la cirugía Maxilofacial con la Odontología y la Medicina la
han desarrollado como una especialización de la odontología a 4 años a nivel
de Colombia o una especialización de 5 años directamente a la cirugía
Maxilofacial sin la necesidad de ser odontólogos o estomatólogo en países
como España, generando así controversia pero sin retirar la importancia de la
actividad es relacionada más a la cirugía de cabeza y cuello y su relación con
la parte estomatológica y su relación entre sí.
Las deformidades dentofaciales son muy frecuentes, entre un 8 y un 12 % de la
población mundial presenta algún tipo de desequilibrio relacionado con los
dientes y el rostro, es decir, padecen de desarmonías dentofaciales, estas las
podemos definir como las alteraciones que afectan tanto a los dientes (dento)
como a la cara (facial). Esta cirugía se realiza con el fin de colocar los huesos
en su posición adecuada después del tratamiento ortodontico inicial o pre
quirúrgico. Su objetivo primordial es de lograr una oclusión adecuada,
restablecer la función masticatoria y mejorar la estética facial.43 44
43 PRECIADO, EA. El recorrido del pasado: Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial Hospital Militar CentraL Revista Odontologica Maxilofacial 2004; 1 (I): 8. P 42.
44 CASTRO, Jaime. WALDEMAR, Wilhelm: Father of Oral and Maxillofacial Surgery in Colombia, Bogotà. Universidad El Bosque Bogotá, Colombia.2000.
37
La evolución de la especialidad de cirugía oral y Maxilofacial (OMFS) en
Colombia se puede atribuir a un gran número de líderes altruistas y visionarios
que han allanado el camino para las generaciones futuras. El proceso se inició
con los grupos indígenas que habitaron Colombia antes de la dominación
española, y continuó con la fundación de la Escuela de Odontología en Bogotá
en 1888 y los esfuerzos posteriores del odontólogo, cirujano oral y maxilofacial
colombo-alemán. Waldemar Wilhelm en 1950, quien fue honrado por la
Asociación Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial como el padre de la
cirugía oral en Colombia: Se estableció en Bogotá, donde se unió a la facultad
de Odontología de la Universidad Nacional y abrió al mismo tiempo el primer
departamento de cirugía oral y Maxilofacial en Colombia en el Hospital San
José; allí entrenó a los primeros cirujanos orales y Maxilofaciales Colombianos
en 1958.
El doctor Waldemar Wilhelm en 1950, se unió a la facultad de odontología de
la Universidad Nacional de Colombia e introdujo inmediatamente las técnicas
y principios de una especialización odontológica virtualmente desconocida
llamada cirugía oral y Maxilofacial. Esto ensanchó los horizontes de los
estudiantes de odontología, odontólogos y aun de los médicos en Colombia. De
1950 a 1956, el doctor Waldemar Wilhelm enseñó cirugía oral y peri
odontología; anestesia general de 1950 a 1953 y después pasó a ser director
del área de cirugía oral y Maxilofacial.45
La Sociedad Colombiana de Cirugía Dento-Maxilo-Facial (hoy ACCOMF) había
sido fundada en Medellín, en la facultad de odontología de la Universidad de
Antioquia el 7 de Junio de 1958 por los cirujanos orales Dr. Alberto Arango-
Escobar, Jorge Restrepo, Pablo Velásquez , Alberto Buenaventura y Gustavo
Ulloa.9 La Sociedad tuvo pocos miembros hasta 1961, cuando fue reorganizada en
la ciudad de Paipa durante el Primer Congreso Colombiano de Cirugía Oral. La
Sociedad adoptó un nuevo nombre: Sociedad Colombiana de Cirujanos Orales.
Entre los cirujanos orales que participaron en dicha reunión se encontraba el
doctor Wilhelm, quien fue elegido presidente de la Sociedad de 1978 a 1982.43
45 CASTRO, Jaime. La cirugía oral y maxilofacial en Colombia en el siglo XX. Bogotá: Universidad EI Bosque; Colombia. 2011
38
El Doctor Waldemar Wilhelm también participó en la creación de la Asociación
Latinoamericana de Cirugía BucoMaxilofacial (Alacibú), fundada en Bogotá el 31
de Agosto de 1962, y fue elegido presidente en 1964. En 1968, Wilhelm fue
director del departamento de cirugía oral y Maxilofacial en el Hospital Militar
Central, un hospital de casuística de combate, dirigido por el Ministerio de
Defensa.
Wilhelm, estaba interesado en la corrección quirúrgica de deformidades
maxilares, en la cirugía pre-prostética y en el tratamiento de la osteomielitis. Sus
artículos publicados en varias gacetas odontológicas incluyen: “Injerto de
epidermis en la corrección de hueso alveolar reducido para procedimientos
quirúrgicos” (1953) “Reconstrucción quirúrgica del ducto parótido” (1964).
“Posiciones asimétricas de la maxila y su tratamiento quirúrgico” (1965).
“Corrección quirúrgica del prognatismo mandibular” (1966) y “Hiperplasia de la
médula ósea” (1975). Él fue el primer cirujano en abrir un departamento de cirugía
oral y Maxilofacial en un hospital, también fue el primero en entrenar residentes.
La ley 100/93 de Seguridad Social en Salud en Colombia, tiene un enfoque
basado en las teorías utilitaristas. Su valor básico es la utilidad y el mercado. El
concepto utilitarista de justicia es el mayor beneficio para el mayor número, el cual
solo permite un sistema de generalización pero no de universalización, en el que el
beneficio debe ser para todos y cada uno como debe ser un sistema de salud. Es
aquí donde surge un problema ético o mejor bioético, de la ley 100. Si la
asignación de recursos sanitarios se centra principalmente en la evaluación
económica y la distribución o racionamiento de esos recursos sobre la base de
costo-beneficio se dejan de lado las dimensiones puramente éticas.46
El solo enfoque costo-beneficio (eficaz: produce un beneficio; eficiente: cuando
lo produce al menor costo) deja de lado la justicia o equidad, al no superar
debidamente los intereses de todas las partes implicadas: los pacientes, los
profesionales de la salud o la comunidad en general. Asegura la eficiencia pero
no la equidad. 47
46 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resoluciòn 5264 (5, agosto,1994). Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotà . Ministerio de Salud.1994.9 ESCOBAR, Jaime.Bioetica justicia y salud. 2006. Vol 1. Pag 87-96.
47 CASTRO, Mario Fernanado. Una reflexión sobre la bioética, al comenzar el siglo. Bietica Selecciones, agosto 2006. Vol.10 p49
39
Ley 100 y sus implicaciones bioéticas:
Según la asociación mundial de bioética de 1992 se define Bioética como: “el
estudio de los temas éticos sociales y jurídicos que surgen en la atención
sanitaria y en las ciencias biológicas” se debe y tener en cuenta la Autonomía
del paciente el principio de No-maleficencia de parte del médico, el principio de
Justicia que representa la sociedad y el principio de Beneficencia que se da en
permanente tensión entre médico y paciente.
La asignación de los recursos de salud (Justicia sanitaria) es un asunto en el
cual los valores éticos juegan un papel importante en cualquiera de los niveles
de los procesos de asignación: gubernamental, burocrático, institucional, de
unidad clínica y de cada paciente. Cada uno de estos niveles tiene su propio
problema ético.
Aspectos Sociales
La ley 100/93 de seguridad está enfocada en una teoría unicausal de la
enfermedad, biologista, que desconoce las otras dimensiones u órdenes que
constituyen el cuerpo humano.
40
Principios de la Bioética
Paciente (Respeto a la autonomía) Autonomía)
Beneficencia
Medico (No- maleficencia)
Sociedad (Justicia)
Justicia Sanitaria
Si consideramos la alteración de la salud como enfermedad del cuerpo, éste no
sólo es el cuerpo biológico; y no es sólo este donde se da la alteración, sino,
además en sus otras dimensiones y en las características de la realidad
humana donde se manifiesta cuando se trata de realizar la libertad. Esa
libertad, para su realización, se da en las estructuras de la situación, no
aisladamente sino como un todo.
El enfoque de la atención de la salud, como asistencia que pueda proporcionar
la Medicina profesional e institucional, así como la tecnología, tienden a
desconocerla interdependencia entre salud y desarrollo socioeconómico, la
atención primaria que se da en el contexto social en que la gente conoce sus
problemas de salud (ética racional, a lo que hay que agregar múltiples factores
como la vivienda, el agua potable, el tratamiento de residuos, desechos y
excretas, el transporte, los medios de comunicación y los niveles de educación
de la población, entre otros). 48 La ley 100 se implanta desconociendo los
problemas de salud pública antes mencionados: según Charlesworth “el
movimiento de la salud pública ha enfatizado en general tres temas
1)Reordenar los factores sociales para prevenir enfermedades, 2) Compartir de
la forma más equitativa posible los recursos para la prevención de las
enfermedades y para la medicina curativa y 3) hacer que los que tienen la
mayor probabilidad de enfermar y participen en la medicina curativa y en el
manejo de su propio tratamiento; pero la promoción de la salud no es fácil de
medir en términos económicos pues ofrece una serie de beneficios para un
futuro lejano, no de rendimiento económico inmediato” 46
En la historia del país uno de los temas que ha generado mucha legislación y
normativización es la Ley 100 de Seguridad Social la cual sustituyó al Sistema
Nacional de Salud a partir de 1993: en una demostración típica del
“encarnizamiento Jurídico” que pueda llegar a hacer ineficientes las
disposiciones. 49
48 VALENCIA , F Maya. La ley 100 de Seguirdad Social y decretos reglamentarios. Edc.3. Lito dinámica. Bogotá 1997.46 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resoluciòn 5264 (5, agosto,1994). Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotà . Ministerio de Salud.1994.49 VILLALOBOS, Castro Maria Josè, Limitaciones de la autonomía de los odontologso en el sistema de slaud Colmbia actual. Pontificie Universidad Javeriana.2011.
41
Con la Ley 100 de 1993 se buscó mejorar la cobertura en salud del ciudadano
Colombiano, a través del mecanismo de aseguramiento; sin embargo, este
modelo no logró resolver las necesidades de la población. Con el Plan Nacional
de Salud Pública se busca promover la movilización de todos los sectores, del
Estado y sus ciudadanos, para transformar la calidad de vida del Colombiano
común que sigue a la espera de “acceso a los servicios en promoción,
protección y recuperación de su salud” (Constitución Política de 1991). Para
que esto suceda, el sistema estableció unos principios de eficacia, solidaridad,
universalidad, integralidad, unidad y participación.
Si la asignación de recursos sanitarios se centra principalmente en la
evaluación económica y la distribución o razonamiento de esos recursos sobre
la base de costo-beneficio, se dejan de lado las dimensiones puramente éticas
del debate.13
El ministerio de seguridad social en la resolución 005521 de 27 de diciembre de
2013 por la cual se define, aclara y actualiza el Plan Obligatorio de Salud -
POS-
Artículo 1: el presente acto administrativo tiene como objeto la definición,
aclaración y actualización integral del Plan Obligatorio de Salud –POS- de los
regímenes Contributivo y Subsidiado, que deberá ser garantizado por las
Entidades Promotoras de Salud –EPS- a sus afiliados en el territorio nacional,
en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.
Artículo 2 : El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnología en salud
descrita en el presente acto administrativo, que determina a que tiene derecho
en caso de necesitarlo todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en
Salud –SGSSS- ;Se constituye en un instrumento para que las Entidades
Promotoras de Salud –EPS- garanticen el acceso a las tecnologías en salud en
condiciones previstas.
13 VILLALOBOS, María José. Revista de odontología Colombiana. 2000
42
El POS se articula con los otros Planes de Beneficios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud -SGSSS-; Así como los programas, planes y
acciones de otros sectores, que deben garantizar los demás aspectos que
indicen en salud y bienestar.5
Entre los que encontramos los servicios de odontología: Consulta odontologica:
valoracion y orientacion por un odontologo a las situaciones relacionadas con la
salud oral, comprende: anamnesis, examén clínico, analisis, definicion de
impresión diagnostica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada
o de urgencias general o especializada.
Promocion de la salud y prevencion de la Enfermedad
Articulo 16 COBERTURA DE PROMOCION Y PREVENCION. Las EPS deberán
identificar los riesgos en salud de su población de afiliados para que de
conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud –APS-, puedan
establecer acciones eficientes y afectivas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad. Para tal fin, las EPS podran usar la información generada
durante la adscripción a una IPS de acuerdo con lo establecido en el articulo 11
del presente acto administrativo, así como estrategias de tamizaje con las
tecnologías de diagnóstico cubiertas por el POS o encuestas específicas por tipo
de riesgo y uso de bases de datos, atendiendo la normatividad vigente relacionada
con el uso de datos personales.
__________________________________
5COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Resolucion 5521 (27, diciembre, 2013). Por el cual se define, aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud. Bogota.D.C. El Ministerio, 2013. P 144. Articulo 17 PROMOCION DE LA SALUD .En el Plan Obligatorio de Salud está
cubierta toda actividad de información, educación ,capacitación y comunicación
a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la
población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la
población de edad productiva y el adulto mayor, para fomento de factores
protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de
enfermedades crónicas no transmisibles.
43
Articulo 18 PROTECCION ESPECIFICA Y DETECCION TEMPRANA. El Plan
Obligatorio de Salud cubre todas las actividades o tecnologías descritas en el
proceso acto administrativo para la protección específica y detección temprana
según las normas técnicas vigentes, incluyendo la identificación y canalización
de las personas de toda edad y género para tales efectos.
Articulo 19 PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. El POS cubre las acciones y
tecnologías para prevención de la enfermedad incluidas en el presente acto
administrativo Las EPS deben apoyar en la vigilancia a través de los
indicadores de protección especifica y detenccion temprana definidos con ese
proposito.
Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento
quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el
aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos.
Cirugia Plástica Reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se
práctica sobre los organos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o
restablecer la función de los mismo para evitar alteraciones orgánicas o
funcionales. Incluye reconstrucciones, reparacion de ciertas estructuras de
cobertura y soporte, manejo de malformaciones congénitas y secuelas de
procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualguier parte del
cuerpo.
Articulo 37 ATENCIÓN EN SALUD ORAL: El Plan Obligatorio de Salud cubre
las tecnologías en salud oral como están descriptas en el presente acto
administrativo. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones
definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante.
PARÁGRAFO 1 Las obturaciones temporales que el profesional considere
necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral
del procedimiento de operatoria dental.
PARÁGRAFO 2 Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes
en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida,
de acuerdo con el criterio del odontológo tratante, esta se encuentra incluida en
le Plan Obligatorio de Salud.
44
PARÁGRAFO 3 Para el caso de operatoria dental, el POS cubre los materiales
de obturación como como resinas de fotocurado, ionómero de vidrio y
amalgama.
ARTICULO 38 PRÓTESIS DENTALES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las
protesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica
determinada por el odontólogo tratante .
PARÁGRAFO Para obtener la cobertura descrita en el presente articulo, los
afiliados cotizantes al Régimen contributivo deben tener un ingreso base de
cotización igual o inferior a dos (2) salarios minimos legales mensuales vigente.
Esta cobertura se extiende a los beneficiarios debidamente registrados de
estos cotizantes. En el régimen subsidiado están cubiertas para todos los
afiliados.
Articulo 39 TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. En el POS están
cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos en el Anexo 02 que hace
parte integral de este acto administrativo, en tanto tenga una finalidad funcional
de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.
Articulo 40 REINTERVENCIONES. El Plan Obligatorio de Salud cubre la
realización de una segunda intervención que esté relacionada con la primera,
conforme a la prescripción del profesional tratante, sin trámite adicionales, en
las siguientes condiciones:
a. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio
de Salud.
b. Que la segunda intervención esté incluida en el Plan Obligatorio de
Salud.
-EPS- Entidad Promotor de Salud; Entidades, encargadas de vincular a los
trabajadores y garantizarles la cobertura de la salud, sin embargo no son las
que prestan la atención médica.
-IPS- Institución Prestadora de Salud: en las que se encuentran, las clínicas,
hospitales, centros diagnósticos entre otros. Encargadas de la atención de los
pacientes.
45
Planes complementarios: servicios adicionales de salud, prepagados
contratados a voluntad del usuario con capacidad de pago, condiciones
opcionales de hotelería y tecnología.49
_________________________
49 VILLALOBOS, Castro Maria Josè, Limitaciones de la autonomía de los odontólogos en el sistema de slaud Colmbia actual. Pontificie Universidad Javeriana.2011.
46
6. DISEÑO METODOLÓGICO
6.1 TIPO DE ESTUDIO
Investigación social cualitativa donde se desarrollara un estudio descriptivo
Analítico en el que se usara la metodología de análisis de narrativas. Este tipo
de investigación, lo que busca es hacer una recolección de datos sin medición
numérica para descubrir o afinar preguntas de investigación en el proceso de
interpretación de los datos.
En la investigación cualitativa, la muestra no se basa en un criterio numérico
para garantizar su representatividad; sino la vinculación significativa que tienen
los individuos estudiados con el problema a ser investigado. La buena muestra
es aquella que permite abarcar la totalidad del problema investigado en sus
múltiples dimensiones.
En el caso de este trabajo de investigación, se tomara como población
pacientes que presenten Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF)
esqueléticas que requieran como tratamiento ideal la cirugía ortognática.
Especialistas en Ortodoncia que hayan atendido en su consulta pacientes con
Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, que requieran como
tratamiento ideal la cirugía ortognática.
Cirujanos Maxilo-Faciales que atienden pacientes con Anomalías Dento Maxilo
Faciales (ADMF) esqueléticas, que requieran como tratamiento ideal la cirugía
ortognática en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Con el fin, de obtener información de los tres actores involucrados en el
proceso de atención de las Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF)
esquelética que requieran como tratamiento ideal la cirugía ortognática.
La consecución de la muestra, se realizara en bola de nieve, donde cada uno
de los entrevistados referencia a otro que cumpla con los requisitos de
inclusión.
47
En la investigación cualitativa cuando empieza a encontrarse la narrativa
parecida entre los entrevistados no es necesario continuar realizando más
entrevista, porque con tres o cuatro de cada uno de los actores puede ser
suficiente.
Para el análisis de los datos, se realizará un análisis de narrativa de las
entrevistas semi-estructuradas realizadas, cabe resaltar que la investigación
cualitativa no se recogerá información con unas categorías de análisis
planteadas inicialmente, sin embargo en el transcurso de la recolección de
información puede aparecer nuevas o ser reevaluadas las iniciales.
En el proceso de la validación de la información obtenida que puede verse
como subjetiva, se realizará el proceso de triangulación de los datos donde lo
que se quiere es establecer articulaciones entre las narrativas de los diferentes
actores involucrados en el problema de investigación, dando respuesta a los
objetivos planteados.
El proceso de triangulación, permite relacionar lo concreto y lo abstracto lo
general y lo particular, la teoría y la práctica. En este trabajo se realizara la
triangulación de la información de la narrativa de los tres actores y lo
encontrado en la literatura sobre el principio de justicia sanitaria.
6.2 POBLACIÓN
Pacientes que presenten Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF)
esqueléticas, que requieran como tratamiento ideal la cirugía ortognática.
Especialistas en Ortodoncia que hayan atendido en su consulta, pacientes con
Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, que requieran como
tratamiento ideal la cirugía ortognática.
Cirujanos Maxilo-Faciales que atienden pacientes con Anomalías Dento Maxilo
Faciales (ADMF) esqueléticas, que requieran como tratamiento ideal la cirugía
ortognática en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
48
Se excluirán aquellos que no quieran firmar el consentimiento informado para
contestar la entrevista semi-estructurada de la investigación.
6.2.1. Categorías de Análisis:
1. Reconocimiento de la patología por parte del paciente
2. Ventajas de la Atención realizada dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
3. Fallas en la atención dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
4. Atención brindada en la fase pre quirúrgica
5. Continuidad del tratamiento dentro del Sistema de Seguridad Social en
Salud.
6. Aplicación del Principio de Justicia Sanitaria.
7. Como asume los pacientes el tratamiento orto-quirúrgico brindado por el
Ortodoncista y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6.3 Procedimiento:
Entrevistas semi-estructuradas a la población
Búsqueda de normatividad vigente del Sistema General de Seguridad
Social en Salud referente a la atención de pacientes con Anomalías
Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas que requieran cirugía
Maxilofacial.
49
Transcripción de entrevistas: se realizara un análisis de las narrativas de
las entrevistas con un método de triangulación para la validación de la
información.
Posteriormente se realizara un análisis de la narrativa a la luz del
principio de Justicia Sanitaria
CATEGORIAS
1. Pacientes que presentan Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF)
esqueléticas.
2. Enrutamiento de los profesionales ( Ortodoncistas, Cirujanos Maxilo
Faciales)
3. Gestión que realizan los pacientes ante el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Tipos de preguntas
Esta encuesta hace parte del trabajo de investigación llamada “Atención de
Pacientes con Anomalías Dento Maxilo Faciales (Admf) Esqueléticas, que
requieran Cirugía Ortognática, evaluado desde el principio Bioética de Justicia
Sanitaria”; realizada por las doctoras Ángela Patricia Robayo Parra, Diana
Teresa Patiño Hernández y Naya Natalia Garcés Cortes; para obtener su título
de Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Antonio Nariño.
Se solicita su ayuda para contestar esta encuesta anónima y para ello se
requiere conocer alguna información y a su vez que usted autoricé la grabación
de la misma para registro.
SI_____________ NO____________
Fecha:______________________________ hora:_______________
Edad: Entre 18 y 30 años_______
Entre 31 y 40 años_______
Entre 41 y 50 años_______
Entre 51 y 60 años_______
50
61 años o mas______
Sexo: Masculino______ Femenino_______ Otro_____
Ocupación_______________________________
Nivel de Escolaridad:
Bachiller______
Pregrado_____
Posgrado_____
Otro______
Firma del investigador_______________________________
Encuesta para pacientes
1. ¿Sabe por qué usted es un paciente quirúrgico?
Sí ___ No___ ¿Por què? _____________________________________
2. ¿Sabe lo que significa ser un paciente quirúrgico y lo que implica?
Sí ____ implica___________________________________________
No ____ ¿Por què? _________________________________________
3. ¿Cuál era su motivo de consulta inicial y hace cuanto?
__________________________________________________________
____
4. ¿Hace cuánto tiempo que usted se enteró que era un paciente
quirúrgico?
Hace 1 año______
Hace menos de 1 año____
Hace más de 1 año____
Desde que era adolescente________
5. ¿Qué exámenes le han sido ordenados por parte de su doctor?
Radiografía de perfil: Sí____ No____
Radiografía panorámica: Si___ No____
Radiografía de frente: Si____ No____
51
Radiografía periapical de dientes anteriores superiores: Si_____
No_____
Radiografía periapical de dientes anteriores inferiores: Si____
No_____
Radiografía submental vertex: Si_____ No_____
Tomografía: Si____ No_____ ¿de que?_______________
Fotografías extraorales: Si ______No_____
Fotografías intraorales: Si______ No_____
Otras__________
6. ¿Sabe usted cuál es su diagnóstico?
Si_______ ¿Cuál?_________________________________________
No ______ ¿Por què? _______________________________________
7. ¿Recibió alguna explicación sobre su diagnóstico?
Si_______ ¿Cuál?_________________________________________
No ______ por qué ________________________________________
8. ¿Sabe usted cuál es su tratamiento?
Si_______ ¿Cuál?_________________________________________
No ______ ¿Por què? _______________________________________
9. ¿Explique por favor como se ha desarrollado su solicitud quirúrgica?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________
10.¿Qué sistema de salud lo cubre para su situación de salud bucal?
EPS________ tipo de afiliación: cotizante_______ beneficiario_______
Plan complementario_________
Medicina prepagada________
Particular________
Sistema General de Seguridad Social en salud
1. ¿A iniciado usted los trámites para solicitar su cirugía?
Si____ Como ____________________________________________
No____ ¿Por qué?________________________________________
52
2. ¿Si usted ha iniciado sus tramites ante su servicio de salud sea esta
su EPS, plan complementario, medicina prepagada; en cual etapa
esta?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_________________________________________________.
3. ¿sabe usted que documentos y exámenes especiales requiere para
hacer la solicitud ante su sistema de salud?
Si____ Como ____________________________________________
No____ ¿Por qué?________________________________________
4. ¿usted ha sido valorado clínicamente por un odontólogo para definir
su situación como paciente quirúrgico y cuál es el paso a seguir?
Si____ Como ____________________________________________
No____ ¿Por qué?________________________________________
5. ¿Cuál es el procedimiento que requiere para la autorización de su
cirugía?_________________________________________________
6. ¿realizo alguna acción legal para acceder a su tratamiento
quirurgico?
Si____ Como ____________________________________________
No____ ¿Por qué?________________________________________
7. ¿usted ha recibido alguna respuesta ante la solicitud de su cirugía?
Si____ Como ____________________________________________
No____ ¿Por qué?________________________________________
8. ¿Cual fue la respuesta de la acción legal?
__________________________________________________
53
Esta encuesta hace parte del trabajo de investigación llamada “Atención de
Pacientes con Anomalias Dento Maxilo Faciales (Admf) Esqueleticas, que
requieran Cirugía Ortognática, evaluado desde el principio Bioética de Justicia
Sanitaria”; realizada por las doctoras Ángela Patricia Robayo Parra, Diana
Teresa Patiño Hernández y Naya Natalia Garcés Cortes; para obtener su título
de Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Antonio Nariño.
Se solicita su ayuda para contestar esta encuesta anónima y para ello se
requiere conocer alguna información y a su vez que usted autoricé la grabación
de la misma para registro.
SI_____________ NO____________
Fecha:______________________________ hora:_______________
Edad: Entre 25 y 35 años_______
Entre 36 y 45 años_______
Entre 46 y 55 años_______
Entre 56 y 60 años_______
61 años o mas______
Sexo: Masculino______ Femenino_______ Otro_____
Ocupación_______________________________
Nivel de Escolaridad:
Posgrado_____
Doctorado___
Maestría_____
Otro______
Firma del investigador_______________________________
54
Encuesta para Ortodoncistas.
1. Cuándo usted tiene un paciente con maloclusion esquelética el manejo
del caso es
¿Usted trata al paciente en equipo con el cirujano Maxilofacial?
Si_____ no_____ ¿Por qué? ____________________________
¿Trata primero al paciente con Ortodoncia prequirurgica y luego
lo remite al cirujano Maxilofacial?
Si____ No_____ ¿Por qué? ____________________________
¿Envía primero al paciente a interconsulta con el cirujano
Maxilofacial?
Si_______ ¿Por qué? __________________________
No ______ ¿Por qué? __________________________
2. ¿Conoce usted cual es el manejo del paciente quirúrgico con
maloclusión esquelética en ante la EPS?
Si_______ ¿Cuál?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? _______________________________________
3. ¿Conoce usted cual es el manejo del paciente quirúrgico con
maloclusión esquelética en ante el plan complementario?
Si_______ ¿Cuál?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? ______________________________________
4. ¿Conoce usted cual es el manejo del paciente quirúrgico con
maloclusión esquelética en ante la medicina prepagada?
Si_______ ¿Cuál?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? _______________________________________
5. ¿Le explica usted al paciente con maloclusiòn esquelética cual es el
tratamiento que requiere?
Si ____ No____ como se lo explica _______________________
6. ¿Verifica usted que el paciente con maloclusión esquelética le ha
entendido cuál es su situación como paciente quirúrgico?
Si ____ No____ ¿cómo lo verifica? ________________________
7. ¿La comunicación que usted maneja con el cirujano es?
Siempre por remisión escrita____
Siempre por remisión oral____
55
A veces por remisión escrita____
A veces por remisión oral_____
8. ¿usted obtiene respuesta del cirujano ante su solicitud en forma?
Escrita___
Oral____
Algunas veces___
Nunca____
Siempre___
Encuesta para cirujanos.
1. Cuándo usted tiene un paciente con maloclusión esquelética el manejo
del caso es
¿Usted trata al paciente en equipo con el Ortodoncista?
Si_______ ¿Cómo?
_________________________________________
No ______ ¿Por qué? ___________________________________
¿Envía primero al paciente a interconsulta con el Ortodoncista?
Si_______ ¿Cómo?
_________________________________________
No ______ ¿Por qué? ____________________________________
2. ¿Conoce usted cual es el manejo del paciente quirúrgico con
maloclusión esquelética en ante la EPS?
Si_______ ¿Cómo?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? ______________________________________
3. ¿Conoce usted cual es el manejo del paciente quirúrgico con
maloclusión esquelética en ante el plan complementario?
Si_______ ¿Cómo?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? ______________________________________
4. ¿Conoce usted cual es el manejo del paciente quirúrgico con
maloclusión esquelética en ante la medicina prepagada?
Si_______ ¿Cómo?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? ______________________________________
56
5. ¿Le explica usted al paciente con maloclusión esquelética cual es el
tratamiento que requiere?
Si_______ ¿Cómo?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? _______________________________________
6. ¿Verifica usted que el paciente con moloclusión esquelética le ha
entendido cuál es su situación como paciente quirúrgico?
Si_______ ¿Cómo lo verifica?
______________________________________
No ______ ¿cómo lo vuelve a guiar?
________________________________________
7. ¿La comunicación que usted maneja con el Ortodoncista es?
Siempre por remisión escrita____
Siempre por remisión oral____
A veces por remisión escrita____
A veces por remisión oral_____
8. ¿usted obtiene respuesta del Ortodoncista ante su solicitud en forma?
Escrita___
Oral____
Algunas veces___
Nunca____
Siempre___
9. ¿usted le explica al paciente los riesgos y complicaciones que tiene el
tratamiento ortoquirurgico
Si_______ ¿Cómo?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? _______________________________________
10.¿Si el paciente llegara a necesitar unidad de cuidados intensivos y/o
intermedios le ha explicado usted con antelación para la escogencia de
su clínica?
Si_______ ¿Cómo?_________________________________________
No ______ ¿Por qué? _______________________________________
57
7. ASPECTOS ÉTICOS
La actividad diaria del Ortodoncista se encuentra enmarcada dentro de la
normatividad Colombiana de la práctica odontológica incluida en la Ley 100 de
1993, así como acuerdos resoluciones y decretos en los que se encuentran los
siguientes:
La ley 100 de 1993, por medio de la cual se crea el sistema de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), determina la organización, administración,
financiación, control y obligaciones del Sistema de Salud. Contempla los
principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia,
autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, concertación y
calidad en la prestación de servicios.
Este estudio se realiza basado en los lineamientos de la resolución 8430 del
1993, por la cual, se clasifica la investigación planteada con un riesgo mínimo
para el paciente; adicionalmente, se tuvo en cuenta la ley 35 acerca de la ética
en odontología y la declaración de Helsinki acerca de los principios éticos en
investigación.
Teniendo esta misma resolución 8430 de 1993, el estudio fue considerado de
bajo riesgo porque se realiza sobre medios diagnósticos y no presenta ningún
peligro para el paciente. Sin embargo, el proyecto se presentó ante el Comité
de Ética de la Universidad para su aprobación y se ha tenido la precaución de
verificar un consentimiento informado de las encuestas, dentro del cual se
solicita permiso del paciente, profesionales y estudiantes para utilizar su
material de análisis encuesta para docencia e investigación.
58
8. RESULTADOS
Teniendo en cuenta el marco teórico planteado anteriormente y como el
análisis narrativo fue elegido como la técnica principal para el procesamiento y
análisis de la información, se realizaron entrevistas a Odontólogos especialistas
en Ortodoncia, Cirugía Maxilofacial y pacientes con Anomalías Dento Maxilo
Faciales (ADMF) esqueléticas, en la ciudad de Bogotá durante primer semestre
del año 2014.
Los especialistas en Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial que ejercen como
especialistas en Bogotá en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de
carácter público, privado y en la práctica particular.
Además, se tuvo en cuenta las experiencias de los pacientes entrevistados los
cuales presentan algún tipo de Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF)
esqueléticas que describieron el proceso realizado para la solución de su
anomalía.
Participaron 6 Odontólogos con especialización en Ortodoncia, 4 odontólogos
especialistas en cirugía Maxilofacial y 12 pacientes con Anomalías Dento
Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas.
Del total de entrevistados 8 especialistas se dedican a la práctica privada, y 2
realiza su práctica profesional en- IPS-
Principio bioético de la justicia sanitaria en el desarrollo del tratamiento de
pacientes con Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas.
Los pacientes que consultan a especialistas en Ortodoncia y cirugía
Maxilofacial buscando solución a la percepción de su patología; encuentran
obstáculos desde el momento mismo de acceder a los servicios de salud ya
que en su mayoría son de carácter particular y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud -SGSSS- no los tiene contemplado en el Plan
59
Obligatorio de Salud –POS- por no ser considerados de carácter funcional
como lo describe el acuerdo 289 del 2005 por esta razón el desarrollo y
posterior evolución del proceso pueden o no ser en beneficio del paciente.
De ahí la importancia de que los pacientes sean correctamente guiados por los
profesionales, ya que hay pacientes que no se enteran de su correcto
diagnostico hasta que se ve comprometida su salud general como lo comentan
los pacientes:
“me entere de mi problema óseo cuando perdí absolutamente todos mis
dientes no tenía paladar y se me estaba empezando a disminuir la encía, me
realizaban exámenes pero siempre terminaban sacándome una muela sin
darse cuenta que el verdadero problema fue el crecimiento de mi mandíbula”
paciente de 64 años encuesta número 11.
Mi motivo de consulto era respiratorio porque cuando dormíamos se rosaban
las muelas y tuvieron que sacarme las cordales remitirme a ortodoncista y
después realizarme la cirugía encuesta número 2.
El reconocimiento y la percepción de la patología por parte del paciente se
encuentra relacionado al direccionamiento del especialista generando un
conflicto bioético, ya que él es el encargado de que el paciente entienda
correctamente su alteración, y la información bridada no sea tergiversada. Por
ejemplo:
“el motivo de consulta fue principalmente la parte respiratoria porque cuando
dormíamos; lo hacíamos con la boca abierta y hacíamos el roce entre las
muelas y por eso me retiraron las cordales” paciente de 32 años de edad
encuesta numero 2.
Hay pacientes que solicitan el servicio sin saber que presentan una Anomalías
Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, pero cuando inician su consulta
son informados por los especialistas del tratamiento ideal a realizar para
60
obtener excelentes resultados como lo expone el acudiente del paciente de xx
años
“consulte al Ortodoncista para que iniciara su tratamiento dental, y él es el que
nos explica la situación: que para que el pudiera morder bien era necesario
mejorar la posición de la mandíbula, y para esto había que hacer una cirugía la
cual debería ser realizada por un cirujano Maxilofacial” encuesta número 3.
En la universidad Antonio Nariño me presentaron una doctora porque mi hijo
necesitaba Ortodoncia y la doctora con un profesor de la universidad de que él
era un paciente quirúrgico, que con el tratamiento quirúrgico no era suficiente
que necesitaba cirugía Maxilofacial.
El especialistas en Ortodoncia y cirugía Maxilofacial debe aplicar en su práctica
profesional los principios de la bioética; desde el punto de vista de la
autonomía, el profesional debe realizar el diagnostico, pronostico y plan de
tratamiento; todo lo relacionado en el ámbito técnico-científico y dentro del
marco ético, para lograr obtener la mayor y mejor información. Luego exponer
la situación en la que se encuentra el paciente y sus posibles soluciones, con el
fin de dar herramientas útiles y comprensibles para que él pueda tomar una
decisión adecuada para su salud.28
Antes de poder dar un diagnóstico exacto y un plan de tratamiento ideal los
pacientes deben pasar una serie de exámenes:
No de pacientes 12 Radiografías Tomografías Modelos Fotos
Particular 6 6 1 3 3
E P S 6 6 1 3 4
_____________________________28 BEAUCHAMP, Tom l., J. f. C. Principios de Ética Biomédica; Barcelona: Masson: 1999.
61
En el desarrollo de las entrevista, queda consignado la diferencia de solicitudes
a nivel de los exámenes. La cantidad de exámenes no deben escatimarse para
poder dar un diagnostico verdadero en varios de los entrevistado, al total de los
entrevistados se les ordeno las radiografías pero los modelos fueron muy
pocos los entrevistados que aseguran haberlos realizados, los cuales son de
importancia porque le dan al paciente una posición exacta de su cirugía en
modelos a los doctores una ayuda durante la operación generando una
posición de tranquilidad y justica para los dos entes.
Teniendo en cuenta las narrativas de los pacientes a la totalidad de ellos, los
especialistas les solicitaron varios exámenes diagnósticos como: radiografías
panorámicas, de perfil, periapicales y fotografías intraorales, extraorales y
modelos de estudio cumpliendo así con el principio bioético anteriormente
descrito.
Desde el punto de vista de la beneficencia que se refriere a actuar en beneficio
de otros; el cual impone una obligación de ayudar a otros.12 los pacientes
fueron informados pero algunos de ellos no estaban interesados en realizar un
tratamiento ideal; ya que están satisfechos con su aspecto funcional y facial
como lo expone el paciente: “no lo veo necesario ya que me siento bien como
esta mi perfil y en el momento no creo necesario el recurrir a cirugía para
cuadrar mi mordida” encuesta numero 6; “estoy conforme con mi aspecto
facial” encuesta numero 10.
Teniendo en cuenta que los pacientes que presentan una Anomalías Dento
Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, para el adecuado manejo de su
tratamiento debe tener tres etapas: Primera etapa, una Ortodoncia
prequirugica, donde se busca la descompensación de las estructuras dento
maxilofaciales haciendo que los dientes estén en sus bases óseas
incrementando la anomalía dento maxilofacial que presente el pacientes y
generando más disconfort por agravar la alteración, que dependiendo el tiempo
demora entre un año a dos o más dependiendo el entrevistador número 12,
“como no vivimos en Bogotá sino en Chiquinquirá ha sido un poco complicado
62
los controles, entonces llevamos más de dos años y medio pero ha sido porque
nos ha tocado cancelar muchas citas de Ortodoncia o sino ya lo hubieran
operado………:
Segunda etapa, el tratamiento quirúrgico en el cual se realiza la compensación
quirúrgica de los maxilares generando una mejoría a nivel funcional y por
consiguiente estética, que la última parte seria como una consecuencia a lo
principal que sería la parte funcional pero en algunos casos las características
dentales en el paciente impiden que se realice una correcta descompensación
como lo comenta, la entrevista número 1 “el Ortodoncista me explico que no
me podía operar por que no podía hacerme la descompensación ya que había
perdido de forma prematura los sietes y para poderme descompensar había
que perder los premolares por esta razón se decidió no hacer cirugía sino la
compensación a nivel ortodontico”, en pacientes que se les realiza la cirugía
después de su trabajo ortodontico prequirugico el paciente llega a su cirugía
contando con la logística necesaria para la realización de la cirugía y es así
evitar cualquier riesgo para su salud general como lo denota la entrevista
numero 11 el tratamiento quirúrgico se realizó a nivel privado me explicaron los
posibles riesgos y a su vez me dieron los soportes médicos” y la entrevista
numero 3 describe “ que tuvo a su disposición anestesiólogo servicio de
enfermería y visitas postquirúrgicas para el seguimiento de las mismas y en la
entrevista numero 2 “ el paciente refiere que tomaron radiografías antes
durante y después del tratamiento haciendo una comparación con lo que hizo
el Ortodoncista y finalizando con la Ortodoncia posquirúrgica en donde se
hacen detallado acople final como lo refiere la entrevista número 2 “ se vuelve a
pasar por el Ortodoncista que hace el mejoramiento de los espacios y termino
de perfilar los dientes, verificar las facetas de las cara y si ya podía respirar o
no perfectamente.”
Estas tres etapas deben ser explicadas de forma adecuada para que los
pacientes comprendan cuál es su tratamiento, las consecuencias y
complicaciones que pueden ocurrir y accidentes que se deben prever como lo
denota la encuesta numero 1 si claro, “el Ortodoncista me dijo que no me podía
63
operar por que no podía hacerme la descompensación porque tenía una tabla
vestibular inferior muy delgada y esto implica una inestabilidad a largo plazo y
la perdida de mis dientes”
Durante las tres etapas del proceso en los pacientes con Alteraciones Dento
Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, es necesario el acompañamiento y la
guía del Ortodoncista y Cirujano como un ente interdisciplinario para un fin
exitoso como lo dice la entrevista número 11 “aún estoy en controles con la
odontóloga y los especialista yo asisto a controles cada tres meses para
revisión “
Cuando los pacientes son informados de forma adecuada y ya tienen un
conocimiento acerca de su Alteración Dento Maxilo Facial (ADFM) esquelética
acuden a su –IPS-, inician los trámites para la realización de su procedimiento
quirúrgico y es allí donde deben solicitar cita por odontología general y que sea
este el que haga la remisión para el servicio de cirugía y de esta forma solicitar
cita con él. Así lo explica la numero 4 “mi primer paso fue con el Ortodoncista el
cual me remitió al cirujano de mi –EPS- en ella me reviso el odontólogo y estoy
en los trámites para que me revise el cirujano”. Encontramos que este es el
procedimiento que deben seguir los pacientes ya que en la entrevista número 7
nos refiere algo similar “solicite cita por odontología general a donde lleve la
remisión dada por el ortodoncista que me atendió de forma particular y el
después de una valoración inicial me entrego la orden con la cual podía
solicitar la cita con Cirugía Maxilofacial”
Después que los usuarios realizan el ingreso a sus –IPS- por parte de
odontología general y son entregadas las órdenes para la solicitud de citas, es
donde ellos refieren que empieza la demora o dificultad para dicha solicitud,
bien sea por que las citas con cirugía tienen mucha demanda de pacientes o
porque las instituciones no cuentan con la disponibilidad suficiente de recurso
humano. Entrevista número 4 “Ya me reviso el odontólogo pero llevo siete
meses buscando o solicitando cita por cirugía y nada que me la dan porque no
hay disponibilidad de agendas, para ese entonces me toca sacar nuevamente
64
exámenes porque el odontólogo me informo que los exámenes solo tienen seis
meses de validez, que si la cita es posterior a ese tiempo sería mejor tomar
unos nuevos” de ahí que al paciente le toca asumir el nuevo costo de los
exámenes.
Cuando los usuarios ya asisten a la cita con el Cirujano Maxilofacial, ellos
revisan los exámenes que llevan los pacientes, que son los que en su fase
inicial solicito el Ortodoncista, y hacen la solicitud de otros exámenes para
complementar su diagnóstico, mientras se solicita los nuevos exámenes y la
cita para que el Cirujano los lea, puede pasar mucho tiempo como lo refiere la
encuesta número 5 “ para que me autoricen la cirugía me toca solicitar nueva
cita de valoración porque se me vencieron los exámenes y en ese cuento ya
llevo más o menos dos años cuando no es la demora de la cita es que me
solicitan algún otro examen y vuelvo a lo mismo”
Después de todo el trámite que realizan los pacientes, hay unos que desisten
por los costos que les demanda la actualización constante de exámenes
diagnósticos y la cantidad de tiempo de espera para una respuesta, y los que
logran culminar este proceso tan largo, tienen como respuesta una negativa
para la realización de su tratamiento como lo expone la encuesta número 7
“después de tanto tiempo que gaste en citas y exámenes la respuesta que
recibí fue que no me podían realizar la cirugía porque lo que yo tenía no
afectaba mi parte funcional sino era algo más estético que cualquier otra cosa”
Es en estas respuesta dadas a los pacientes por parte de las –IPS- se
evidencia que el Sistema General de Seguridad Social –SGSSS- no cumple
con la definición dada por la Organización Mundial de la Salud –OMS- donde
defina la salud como: “corresponde al estado de completo bienestar físico,
mental y social del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad o
invalidez” 20
__________________________20 Comité de derechos económicos, sociales y culturales, Naciones Unidas Observación General No. 14, El derecho al disfrute del más alto
nivel POSible de salud, 2000.
65
Debido a que muchos pacientes, no conocen que está pasando con su parte
funcional o fisiológica al presentar una Anomalía Dento Maxilo Facial (ADFM)
esquelética, su mayor preocupación es su apariencia física por que pueden ser
objetos de burlas y su parte mental y psicológica se puede ver afectada, hasta
la estancia de limitar sus relaciones sociales e interpersonales, volviéndose
personas tímidas e introvertidas.
Es por esta razón, que los pacientes que presentan Anomalía Dento Maxilo
Facial (ADFM) esquelética, se les debe realizarle una valoración desde el
punto de vista físico, funcional y psicológico, en la que se escuche lo que él
manifiesta de cómo se siente él con su problema.
Entre de encuestados existen 3 pacientes, que en este momento están
realizando el trámite correspondiente ante su –IPS- pero describen su
inconformidad con la demora que llevan en el transcurso de su solicitud, como
se observa en la entrevista número 8 “como primer paso fui al Ortodoncista y
me remitió a la EPS, en la EPS me vio un odontólogo general y me envió al
cirujano y desde hace 7 meses estoy esperando para la revisión para poder
seguir con el tratamiento”.
A raíz de la tramitologia, las citas prolongadas, las respuestas negativas por
parte de la EPS, ha llevado a que los pacientes tengan que recurrir al
tratamiento particular como lo expresa la entrevista número 2 “lo miramos por
la EPS pero era muy demorado y toco hacerlo por particular con todos los
exámenes que remitió el ortodoncista y toco hacerlo rápido”. A los pacientes
que la demora y los tramites no le afecta, logran llegar a la parte de la cirugía
como lo dice la paciente en la entrevista número 7 “ me remitieron a la EPS y
después de más de seis meses, el cirujano por fin me reviso, y me toco volver
a sacar nuevos exámenes ya que se habían vencido y no tenían el tiempo
necesario para la revisión, con exámenes actuales, él cirujano aprobó mi
cirugía, pero el consejo de la EPS me negó la cirugía recalcando que era una
cirugía estética y no funcional, que el POS no lo cubre, como revise por
66
cirujano particular me salía muy costoso, decidí hacer otro tipo de tratamiento
y solo realizarme la parte de Ortodoncia. No seguí con el proceso ya que me
disguste y deje el proceso de la EPS así me realice compensación por
Ortodoncia”. De igual forma lo describe la entrevista número 9 “mi mamá
alcanzo a preguntar por la parte administrativa y en la EPS le dijeron que eso
no lo cubrían ósea me dijeron antes de empezar los tramites que no”.
La demora en los tramites, el tiempo y el dinero que se gastan los pacientes y
familia, en la toma de los exámenes, conlleva a que los pacientes ni siquiera
se acerquen a la EPS a consultar, cómo lo dice el encuestado número 2 “pues
la EPS es muy mal servicio uno pide una cita para revisión y se demoran
mucho y a veces toca esperar varios meses, las EPS son muy malitas”.
Así como los pacientes que no preguntan, solo por mala referencias de la EPS,
como lo refiere el encuestado número 3 “yo no fui a la EPS por que no confió
no por experiencia sino por lo que he escuchado, por comentarios que las EPS
no hacen los tratamientos adecuados, yo diría que son muy ordinarios hasta las
amalgamas que colocan”.
Del total de los encuestados, solamente uno logro la cirugía por la EPS como lo
refiere el entrevistado número 12 “después que la Ortodoncista nos revisó, nos
mandó a la EPS, la odontóloga nos remitió a él cirujano y él nos dijo si es
quirúrgico y se demoró la cita unos 15 días, teniendo aprobada la cirugía con
todos los exámenes necesarios pagos, como la tomografía que es costosa. En
el Hospital San José nos han realizado todo y los tramites son rápidos y lo que
necesitamos no lo han resuelto”. El Sistema General de Seguridad Social en
Salud, entre su normatividad tiene contemplado la cirugía ortognática, para la
solución del problema de los pacientes con Anomalías Dento Maxilo Faciales
(ADMF) esqueléticas, pero las EPS a través de sus políticas internas limitan el
acceso y la oportunidad a este procedimiento.
El desarrollo de la consulta a nivel privado por los Ortodoncistas presenta un
manejo diferente, ya que el tratamiento de Ortodoncia prequirugica y
67
Postquirúrgica no es un servicio que este contemplado en el Plan Obligatorio
de Salud –POS-.
Los Ortodoncistas que tratan pacientes con Anomalías Dento Maxilo Facial
(ADMF) esqueléticas, que requieren cirugía ortognática, es porque el paciente
llega a su consulta remitido por un odontólogo general, interesado en
solucionar su problema.
El manejo que el ortodoncista le da al paciente con Anomalías Dento
Maxilo Facial (ADMF) esqueléticas, que requieren cirugía ortognática, es una
valoración inicial por parte del ortodoncista, así como lo refiere la entrevista número 14 ” yo hago todo el estudio cefalometrico, Steiner, Mac Namara, Jarabak, Legan y Burstone y hago también el pre quirúrgico y posteriormente mando ya con todo el estudio al cirujano”. Cuando el paciente no ingresa por Ortodoncia sino llega a la consulta de cirugía Maxilofacial, el especialista realiza una valoración como lo refiere la entrevista número 25 “En la parte inicial se
hace un análisis desde el punto de vista quirúrgico pidiendo unos exámenes
complementarios, haciendo inicialmente una historia clínica un examen clínico
adecuado de los pacientes le ordeno exámenes complementarios como
radiografía de perfil, anteroposterior modelos y fotografías, en esta primera
impresión que es cuando uno analiza todo lo anterior mencionado, nosotros
como cirujanos damos un concepto inicial y una vez con ese concepto, con
radiografías, cefalometrías, modelos y fotografías clínicas, y con interconsulta
con el Ortodoncista, decidimos cuál es la competencia pertinente para que el
Ortodoncista empiece un tratamiento ortodóntico previo, para un análisis
desde el punto de vista quirúrgico; es decir, siempre trabajamos de la mano
con el ortodoncista desde el diagnóstico inicial, todo el tratamiento previo
durante la cirugía y posterior a la misma”.
Los especialista tanto Ortodoncista como cirujano Maxilofacial trabajan en
equipo desde la Ortodoncia prequirurgica, cirugía ortognática y Ortodoncia
posquirúrgica, con el propósito de lograr un tratamiento ideal y que culmine con
mejorar la calidad de vida del paciente tanto de la parte funcional,
68
estética psicológica y social se refiere. Al reflexionar sobre el actuar de la medicina y del médico, desde la perspectiva de la bioética, a favor de la vida de nuestros pacientes, se ve la necesidad de ver al hombre como un todo; trascendente y merecedor de máxima dignidad desde lo humano.
En cuanto al manejo que se le realiza a los pacientes con Anomalías
Dento Maxilo Facial (ADMF) esqueléticas, que requieran cirugía ortognática, ante la EPS, plan complementario y medicina prepagada, se observó que existe un desconocimiento de la mayoría de los especialistas tanto de Ortodoncia como Cirujano Maxilofacial entrevistado; debido a que el manejo que ellos le dan al paciente es de tipo particular, como lo refiere la entrevista número 14 “Porque tal
vez es por mi forma de ser yo siempre le dijo al paciente que cirujano lo va a
operar es fulano de tal si ese cirujano no le gusta perfecto, pero no hago cirugía
sino con ellos dos porque es que el equipo mío y ya sabemos que tenemos y
sabemos cómo hacemos la parte quirúrgica, como hacemos las placas como
hacemos absolutamente todo y siempre tengo dos cirujanos”.
Alguno de los especialista de Ortodoncia conocen el trámite, por que trabajan directamente con la EPS y la Medicina Prepagada. Como lo refiere la entrevista numero 16 “Con las EPS que he trabajado yo, ninguna
la cubre, o por lo menos los tratamientos inicialmente los bloquean, no dan un
manejo inmediato del caso, no le dan respuesta inmediata del caso, no le dan
continuidad rápida al caso. Muchos pacientes deben acudir a tutelas para que
les hagan tratamiento quirúrgicos y generalmente la cirugía ortognática son
estéticas y no son funcionales la principal herramienta que tiene ellos para
defender su negativa para realizar el tratamiento. Y ante el plan
complementario? Los planes complementarios pasa lo mismo no cubre
inicialmente los tratamiento quirúrgicos. Y con la medicina prepagada tampoco
está cubriendo casos quirúrgicos lo que he manejado ha sido exactamente lo
mismo siempre negativo a tratamiento y siempre aplazamiento de respuesta.”
69
El solo enfoque costo-beneficio (eficaz: produce un beneficio; eficiente: cuando
lo produce al menor costo) deja de lado la justicia o equidad, al no superar
debidamente los intereses de todos las partes implicadas: los pacientes, los
profesionales de la salud y de la comunidad en general. Asegura la eficiencia
pero no la equidad. Está sujeta a un gran número de externalidades que
distorsionan el “mercado”, con manifiesto de incertidumbre en la eficacia. Por lo
demás, la demanda puede ser inducida por los proveedores.”
Según Malherbe “el ser humano es un ser reciproco tridimensional en el cual se
entrelazan constitutivamente lo biológico y lo orgánico, cuerpo que tengo y
cuerpo que soy; lo psíquico que permite la comunicación con el otro, y la
dimensión del código simbólico o del lenguaje”.
Lo que permite que los pacientes con Anomalías Dento Maxilo Facial (ADMF)
esqueléticas, que requieran cirugía ortognática, tengas una explicación clara y
detallada del tratamiento que se le va a realizar tanto por parte del Ortodoncista
como por parte del cirujano Maxilofacial. Todos los Ortodoncistas entrevistados
usan las radiografías como medio de diagnóstico y apoyo para explicarle al
paciente, como lo refiere la entrevista número 17 “ si se le hace un manejo con
radiografías y se les hace unas predicciones quirúrgicas” otros usan el set up
quirúrgico, como lo refiere la entrevista 17 “set up quirúrgico esos set up van
directamente relacionados con la mal oclusión que presenta el paciente y con
el tratamiento que se le va hacer” y otros utilizan los videos de casos clínicos
que presentan la misma anomalía dento maxilo facial (ADMF), como lo refiere
la entrevista número 1 “Claro, Primero le explico que es lo que pienso yo,
después que es lo que vamos a hacer, y después le muestro dos videos que
tengo cuando es de clase tres, cuando es de clase dos le explico cuáles
también son los beneficios y se explica también en un video, que se le va a
hacer, como se le va a hacer, y porque se le va a hacer”.
Son muy pocos los especialistas que utilizan el consentimiento informado para verificar que la información suministrada al paciente sobre su plan de tratamiento haya sido clara y comprendida en su
70
totalidad, como lo refiere la encuesta número 25 “Nosotros
normalmente al explicar dejamos consignado el consentimiento informado
donde hay una parte gráfica y hay una parte escrita de, lo que le estamos
diciendo en la parte grafica hay algunos pacientes que de pronto en un
lenguaje sencillo les es más fácil entender si uno habla de una hemorragia no
todo el mundo sabe, si uno habla de un sangrado excesivo pues es mucho más
fácil asequible este tipo de información para cualquier tipo de estrato. También
es para el paciente fácil de entender lo que uno le explica porque tenemos
unos dibujos del esqueleto facial en donde se muestra al paciente el tipo de
procedimiento que se le va a realizar y en esa entrevista tiene el derecho a
hacer todas la preguntas, para que le queden claras sobre lo que le vamos a
hacer y las posibles secuelas o consecuencias que pueda con llevar el
procedimiento quirúrgico como perdida de sensibilidad, fracturas, fracturas de
empalme, fracturas óseas todo lo que conlleva el procedimiento se explica en
esa cita”.
Viéndolo desde el principio Bioética la “multi” o “transdiciplina” donde diversas perspectivas (medica, biológica, jurídica, filosófica) tienen, en principio, la misma autoridad y entre todas se va generando el dialogo plural y abierto que caracteriza la deliberación bioética, clave de juicios y decisiones. La Bioética del presente requiere esclarecer sus presupuestos ontológicos. Atender críticamente a ellos, rehaciendo las originarias preguntas filosóficas sobre las cuestiones particulares que hoy particularmente la ciencia y técnicas de la vida, ponen en evidencia. Se necesita asimismo, en la hora actual, una Bioética que se defina por su significado secular, plural y dialógico, contrario al dogman, abierta a la deliberación, a la tolerancia y al respeto a la pluralidad o lo que es el mismo, acorde con los nuevos tiempos.
Lo que sí es claro, es que tanto los Ortodoncista como los cirujanos Maxilofaciales no tienen un protoloco de manejo de pacientes con Anomalías Dento Maxilo Facial (ADMF) esqueléticas, que requieran cirugía ortognática.
71
De los especialistas entrevistados siempre tienen un referencia y contrareferencia escrita con su Ortodoncista y Cirujano Maxilofacial, sobre el plan de tratamiento a realizar a los pacientes con Anomalías
Dento Maxilo Facial (ADMF) esqueléticas, como lo refiere la entrevista número 25 “yo siempre mando escrito lo que yo veo en el caso , y él siempre
me menda escrita lo que él piensa lo que él va a hacer y lo él que necesita para
estabilizar la oclusión y a eso que él manda siempre le saco una fotocopia y se
la entregó al paciente y la original la guarda en la historia clínica”. Solamente el 18% algunas veces lo manejan verbal.
Con respecto a las complicaciones y riesgos que puede tener el tratamiento los Cirujanos Maxilofaciales le explica al paciente los riesgos que pueden tener, como lo refiere la entrevista número 25 “Siempre es muy importante que el paciente este consciente de que un
procedimiento quirúrgico puede conllevar sangrado, puede conllevar fracturas
en el área donde estamos operando y donde fracturas adicionales
inflamaciones, todos los posibles riesgos e incluso complicaciones no
predecibles si porque a veces se producen efectos secundarios en regiones
aisladas al lugar donde uno está operando quirúrgicamente es importante que
el paciente lo sepa desde antes de cualquier y por eso nosotros siempre antes
de cualquier procedimiento quirúrgico el paciente firma algo que se llama un
consentimiento informado en este el paciente como te decía anteriormente hay
una parte escrita y hay una parte visual en donde le presentamos un dibujito de
lo que se le va a realizar y luego de este el paciente firma y si no lo sabe hacer
o es una persona menor de edad firma el acompañante mayor de edad y si no
sabe firmar coloca la huella.”
Con respecto a las complicaciones que pueden presentar el paciente posterior
a la cirugía y los cuidados que tienen los cirujanos Maxilofaciales, algunos los
manejan directamente con la EPS que realizan la intervención, como lo refiere
la entrevista número 25 “Siempre es muy importante cuando estamos
trabajando a nivel de EPS pues tenemos un centro hospitalario de base donde
tenemos cuidados intermedios y unidad de cuidados intensivos, entonces
tenemos intensivistas, cardiología una cantidad de especialidades a la mano
72
que podemos recurrir en el caso necesario, el paciente sabe que dentro de
esas complicaciones impredecibles están reacciones cardiacas que nosotros
no podemos controlar por ejemplo complicaciones anestésicas y esto le
puede conllevar a terminar en una unidad de cuidados intensivos después de
un procedimiento quirúrgico lo que hacemos es para evitar todo esto antes de
un procedimiento quirúrgico el paciente va a una valoración anestésica previa y
también el paciente tiene el derecho para hacer por ejemplo en el caso de una
cirugía ortonagtica en el maxilar una donación sanguínea antes de glóbulos
rojos en el caso de necesitar, es decir a nivel hospitalario tenemos todas las
medidas necesarios para que el paciente llega a tener una complicación se
solucione hay mismo, si es en el caso de tratamiento particulares también el
paciente tiene derecho a saber que en la clínica donde nosotros operamos
tenemos equipo de reanimación, todos los cuidados intermedios que sean
necesarios para la recuperación en caso de que se llegue a presentar alguna
complicación”. Otros utiliza una póliza de seguro que ante cualquier eventualidad que se presente derivada del procedimiento quirúrgico tenga cubrimiento, así como lo refiere la encuesta número 23 “Si, de
hecho todos los pacientes míos toman un seguro cuando se van a hacer algún
procedimiento quirúrgico que es un seguro para el post- operatorio en el cual
ellos si se llega a presentar alguna eventualidad el seguro cubren todas las
hospitalizaciones y todos los eventos que sean derivados del procedimiento”.
En este orden de ideas, las libertades básicas tienen una importancia en la
defensa de los valores morales de las personas que hace que sean
inalienables, por lo tanto se puede decir que la justicia para Rawls, “es ante
todo libertad”. Para dar mayor claridad a este tema, se puede enumerar las
libertades básicas dentro de estos principios: libertad de pensamiento y libertad
de conciencia, libertad política y libertad de asociación, la libertad y la
integridad de la persona, entre otras.
73
9 DISCUSION
Desde que se creó la ley 100/93 de Seguridad social en Salud de Colombia,
se justifica, se determina y se aclara el manejo ortoquirurgico en pacientes con
Anomalias Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas; establecido en la
resolución 5261 de 1994 la cual describe que de conformidad con la práctica
médica, por cirugías plásticas con fines reconstructivos funcionales se
entienden, aquellas que buscan aproximarse a la reparación de la capacidad
de funcionar, con miras a corregir en lo posible las alteraciones anatómicas que
causan el mal funcionamiento de un órgano o sistema; y en el manual de
actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud -
POS- se estipula en el numeral 16310: cirugia ortognática del maxilar superior
e inferior; incluyen segmentaria, fijación, maxilo mandibular, fijación rígida y en
el 16313 osteotomía de mentón. 46
Establecida la reglamentación que debe ser de obligatorio cumplimiento por
las Entidad Promotora de Salud –EPS- encontramos, según las entrevistas que
esta Entidades son las encargadas de aprobar o negar dichos procedimientos y
a su vez las IPS se ven afectadas ya que teniendo los especialistas, y las
instalaciones para dichos procedimientos se ven limitados al no poder realizar
el tratamiento ideal de los pacientes con Alteraciones Dento Maxilo Faciales
(ADMF) esqueléticas y de esta manera cuando la respuesta es negativa
afectan el estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo.20
_______________________________
74
46 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resoluciòn 5264 (5, agosto,1994). Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotà . Ministerio de Salud.1994
20 Comité de derechos económicos, sociales y culturales, Naciones Unidas Observación General No. 14, El derecho al disfrute del más alto
nivel POSible de salud, 2000.
En las encuestas realizadas se pudo establecer que los trámites que deben
hacer los pacientes después de la remisión dada por los ortodoncista si
deciden hacerlo por medio de su EPS es más complejo y les demanda más
tiempo que las clínicas particulares; la mayoría de los encuestados refirieron
que el tiempo entre la solicitud de la cita y el cumplimiento de esta es tan largo
que se vencen los exámenes diagnostico realizados en su cita inicial y deben
asumir nuevos costos para realizar los exámenes. Pero esta demora depende
de la EPS que tenga cada uno de ellos, porque así como encontramos que la
mayor parte de los encuestados hacen su trámite, para todos la repuesta no es
negativa, tuvimos un caso donde nos comentaron que su aprobación solo
demoro quince días, le cubrieron todos sus exámenes y en poco tiempo será
hospitalizado para la realización de su cirugía.
Es importante tener en cuenta que la asignación de los recursos de salud
(Justicia distributiva) es un asunto en el cual los valores éticos juegan un papel
importante en cualquiera de los niveles de los procesos de asignación:
gubernamental, burocrático, institucional, de unidad clínica y de cada
paciente.32.
Cada uno de estos niveles tiene su propio problema ético; ya que desde el
inicio del proceso se encontraron falencias, porque la guía que se da a los
pacientes por parte de los profesionales, no es la más adecuada por la falta de
conocimiento que hay con respecto al Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) o por la mala percepción que tienen los pacientes con respecto
al Sistema por experiencias propias o por comentarios que escuchan y
prefieren consultar de forma particular.
________________________________
32 CENALBE, Revista selecciones de Boètica. Instituto de Bioética. Bogotà. (mayol,2003). p, 74.
75
También encontramos narrativas en las que los pacientes nos comentaron que
no realizan el trámite porque se sienten bien con su aspecto facial y que no
realizan el proceso porque no les interesa realizar su tratamiento ideal.
La salud es un hecho cultural, moral y ético, de carácter global, colectivo y
social que debe ser visto de manera integral, no solo como una cuestión que
relacione enfermedad-medicamento; es el derecho a estar saludable, tranquilo
y alegre 21.
El profesional debe realizar el diagnostico, pronostico y plan de tratamiento;
todo lo relacionado en el ámbito técnico-científico y dentro del marco ético, para
lograr obtener la mayor y mejor información. Luego exponer la situación en la
que se encuentra el paciente y sus posibles soluciones, con el fin de dar
herramientas útiles y comprensibles para que él pueda tomar una decisión
adecuada para su salud.28.
Por esto la importancia de que se soliciten los exámenes diagnósticos
pertinentes, para obtener un excelente diagnóstico y así poder explicarle al
paciente de forma adecuada como es su anomalía Dento Maxilo Facial (ADMF)
esquelética, cuáles son sus alternativas de tratamiento y verificar que ellos
entiendan cuál es su situación real.
Estos procesos necesitan de un manejo interdisciplinario porqué no solo
estamos viendo la parte facial de manera estética sino viéndolo desde el punto
de vista funcional, psicológico, y de cómo se siente el paciente con su ser
deberían dar acompañamiento ayuda y resolución de los tratamientos a los
pacientes solicitantes que están adquiriendo el servicio con pagos obligatorios
mensuales.
________________________________
21 CHIRIVI JM. EI recorrido del pasado: Waldemar Wilhelm. Revista Odontológica Maxilofacial.200l; 5:10-11.
28 BEAUCHAMP, Tom l., J. f. C. Principios de Ética Biomédica; Barcelona: Masson: 1999.
76
Los pacientes con Anomalia Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética,
requieren por su complejidad de tratamiento; una atención especializada la cual
debe trabajarse con un equipo interdisciplinario que lo conforma el
ortodoncista, el cirujano maxilo facial, psicólogo, otorrino, fonoaudilogo entre
otros. Debido a que una Anomalia Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética,
afecta tanto la parte funcional, dental esquelética, mental y social del paciente.
El paciente quirúrgico debe tener tres etapas de tratamiento; Ortodoncia pre
quirúrgica, cirugía ortognática y Ortodoncia Posquirúrgica. La cirugía
ortognática es aquel procedimiento que moviliza estructuras relacionados con
los dientes para mejorar la oclusión y relaciones faciales.50 Es la cirugía
utilizada para corregir las Anomalías Dento Maxilo Faciales, (ADFM)
esqueléticas procedimiento realizado por un Cirujano Maxilo Facial.
El desarrollo bioético va relacionado directamente profesional paciente e
institución para conseguir una triangulación estable entre ellos tres entes para
generar beneficio mutuo en unas condiciones de igualdad y equidad
ofreciendo resolución al tratamiento ideal y adecuado de los pacientes; como
expresa el doctor francisco Javier león correa “ En la relación profesional-
paciente-instituciones de salud, la justicia debe llevar al profesional a intentar
cambiar los conceptos que lo encaminan al mejorar las condiciones de
igualdad, equidad y de acceso a los servicios de salud, tanto a servir de
contrapeso a la marginación o discriminación que pueden contener las
reformas de los sistemas sanitarios o la poca colaboración de las entidades
prestadoras del servicio de salud entorpeciendo el sistema , o las situaciones
de escasez crónica de recursos”
50 COLOMBIA, CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Acuerdo 289 (28,mazo,2005). Por medio del cual se aclara la cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado. Bogotá, D. C.: Consejo Nacional Seguridad Social en Salud,, 2005. 2 p.
77
La sanidad ha sido referida tradicionalmente, primero a la asistencia sanitaria
y, luego a la gestión sanitaria y esta involucra dos aspectos importantes: la
asistencia y la gestión.
Hoy en día está claro que los profesionales y el ámbito de las
responsabilidades profesionales en general y en particular en la sanidad, se
mueven por una concepción de obligación y no de bondad pretendida. Es aquí
donde entra a actuar los especialista de Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial,
permitiendo facilitar el acceso al tratamiento ideal para el paciente con
Anomalías Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética, el cual es la cirugía
ortognática; pero el acceso y la oportunidad es limitada, ya sea en la atención
particular por su alto costo; o por medio de la atención pública por su alta
complejidad. Ya que se debe determinar si es un procedimiento con fines
reconstructivos, funcionales o estéticos.
Esta falta de acceso y oportunidad se ha convertido en una limitación para el
Ortodoncista y el manejo integral que se le pueda ofrecer al paciente.
Con esta investigación se pretende evaluar la situación actual de la atención de
los pacientes con Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, que
requieran cirugía ortognática desde el principio bioética de Justicia Sanitaria.
Entendiéndose como bioética Según Benjamín Herazo Acuña, en el año 2005,
la disciplina que utiliza los conceptos morales, éticos, académicos y científicos
de todas las áreas del conocimiento, para promocionar e impulsar la justicia y
equidad biológica, social, económica y política, en todos los aspectos,
actividades y momentos de la vida. También podría ser la disciplina que se
fundamenta en el principio del bien y beneficio de todos, para el análisis de
todas las demás disciplinas, aspectos, actividades y momentos de la vida.18
Según Malherbe “el ser humano es un ser reciproco tridimensional en el cual se
entrelazan constitutivamente lo biológico y lo orgánico, cuerpo que tengo y
78
cuerpo que soy; lo psíquico que permite la comunicación con el otro, y la
dimensión del código simbólico o del lenguaje”.
Viéndolo desde el principio Bioética la “multi” o “transdiciplina” donde diversas
perspectivas (medica, biológica, jurídica, filosófica) tienen, en principio, la
misma autoridad y entre todas se va generando el dialogo plural y abierto que
caracteriza la deliberación bioética, clave de juicios y decisiones. La Bioética
del presente requiere esclarecer sus presupuestos ontológicos. Atender
críticamente a ellos, rehaciendo las originarias preguntas filosóficas sobre las
cuestiones particulares que hoy particularmente la ciencia y técnicas de la vida,
ponen en evidencia. Se necesita asimismo, en la hora actual, una Bioética que
se defina por su significado secular, plural y dialógico, contrario al dogman,
abierta a la deliberación, a la tolerancia y al respeto a la pluralidad o lo que es
el mismo, acorde con los nuevos tiempos.
79
10 CONCLUSIONES
Primera: El desconocimiento de la ley por parte de los usuarios, es una de las
principales causas de un trato injusto y no ideal a los pacientes con Alteración
Dento Maxilo Facial (ADMF) esquelética, que requieren cirugía ortognática.
Segunda: Las EPS, las entidades de Medicina Prepagada y plan
complementario no cumplen con el principio Bioético de justicia sanitaria, al
ignorar las leyes vigentes en Colombia y no garantizar el acceso equitativo a
todos los paciente que requieren solución a la Alteración Dento Maxilo Facial
(ADMF) esquelética.
Tercera: El concepto errado sobre las entidades y los servicios que presentan
las IPS, EPS; en planes como el POS, complementario y salud Prepagada,
generan el retiro masivo de los usuarios, evitando el justo trámite en el
desarrollo de las cirugías ortognáticas.
Cuarto: El encaminamiento que realizan los especialistas en salud oral, a los
pacientes con Anomalías Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, por su
desconocimiento con respecto al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, generan un acercamiento de los tratamientos a nivel particular y
privado.
Quinta: El desarrollo de la cirugía ortognática, para pacientes con Anomalías
Dento Maxilo Faciales (ADMF) esqueléticas, está sujeto a las políticas internas
que tiene cada EPS, generando fallas en cobertura, acceso, oportunidad y
evitando el cumplimiento del principio de Bioético de justicia sanitaria.
80
11.RECOMENDACONES
La realización de un protocolo a nivel interinstitucional, que
relacione el tratamiento ortodóntico y quirúrgico; En un desarrollo
óptimo para el paciente de respeto, y respaldo a nivel de los
profesionales.
Vincular profesionales especializados en Ortodoncia, a las -
IPS- para realizar interconsultas con soporte, a nivel
interinstitucional.
El cambio de percepción y manejo que se presenta en el
momento sobre la salud, mirándolo como un negocio y no como
un derecho fundamental descrito en la legislación actual.
Relacionar la Bioética y la justicia Sanitaria como profesionales
íntegros con respecto al buen manejo de los tratamientos.
81
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