ANEXO Y CIEGOEmbriologa, anatoma y aplicaciones quirrgicas

DESARROLLO DEl ciego y apndice vermiforme

El desarrollo del ciego y del apndice vermiforme est estrechamente relacionada con el desarrollo del intestino medio. Cuatro estructuras se consideran como derivaciones intestinales del intestino medio: el (1) el intestino delgado (duodeno sin la parte superior), (2) ciego y el apndice vermiforme, (3) colon ascendente, y (4) la mitad derecha del colon transverso. Todas las partes del intestino medio son irrigadas por la arteria mesentrica superior.Durante las primeras etapas de desarrollo, el intestino medio est unido a la pared dorsal del cuerpo por medio de un corto mesenterio dorsal. A mesenterio ventral no est presente. Una conexin amplia con el saco vitelino existe ventralmente y queda fuertemente reducido por la flexin en desarrollo del embrin. Por consiguiente, conducto onfaloenterico (es decir, vitelina) est formado, que se anula durante la sexta semana de gestacin. Si se altera esta reduccin, uno de varios tipos de divertculo de Meckel pueden desarrollar, en funcin del tipo y el modo de persistencia del conducto. Por un corto tiempo despus de la eliminacin del conducto omphaloenteric, un pequeo abultamiento permanece en el conducto ha insertado en el intestino. Este remanente desaparece completamente durante el desarrollo posterior. Debido a que el intestino medio crece mucho ms rpido que hace el resto del cuerpo embrionario, experimenta diversos movimientos y rotaciones regulares, que se pueden dividir en tres fases: (1) la hernia umbilical fisiolgica (sexta semana de gestacin, fase 1), (2) cierre de la hernia umbilical fisiolgica (10a semana de gestacin; fase 2), y (3) la fijacin peritoneal del intestino medio (12 semana de gestacin; fase 3).

Fase 1Durante la fase 1, el intestino medio experimenta alargamiento considerable, lo que resulta en un bucle en forma de horquilla. Cranealmente y caudalmente, este bucle se une a las secciones intestinales situados en la pared dorsal del cuerpo (es decir, el duodeno ms y ms tarde el colon descendente) en una curva cerrada (puntos de base "caudales" "craneal" y, de acuerdo con Hinrichsen). El punto base del crneo corresponde a la flexin despus duodenoyeyunal y el punto base caudal, hasta la flexura clica izquierda.

Al igual que en la cavidad embrionario, debido al enorme tamao del hgado y los riones, espacio para acomodar el asa intestinal no est disponible, y el bucle se extiende en el celoma extraembryonal del cordn umbilical. Esta configuracin, primero notado por Meckel en 1817, se considera la hernia umbilical fisiolgica y se desarrolla durante la sexta semana de gestacin (longitud del embrin, 10 mm). El asa intestinal se subdivide en segmentos proximales (prearterial) y distal (postarterial). Los insertos conducto vitelino en el vrtice del bucle y marca el punto de los dos segmentos dividiendo.

El segmento proximal crece fuertemente en longitud y forma seis bucles intestinal primaria, mientras que el ciego se inicia desde el lazo distal como un capullo. Esta estructura temprana del ciego indica al mismo tiempo la frontera entre los dos puntos ms tarde y el leon ms tarde. Por consiguiente, el leon ms tarde se encuentra cranealmente, y los dos puntos ms tarde, en sentido caudal. Dentro del asa intestinal, como un eje, se encuentra la arteria mesentrica superior, alrededor de la cual el asa intestinal gira 90 en sentido antihorario. Como resultado de esta rotacin, el segmento proximal del bucle asume una posicin de la derecha, y el segmento de caudal, una posicin de la izquierda.

Fase 2Durante la 10 semana de gestacin (longitud del embrin, 4-5 cm), la convolutiva intestinal comienza a trasladar en la cavidad del cuerpo embrionario. Este proceso se completa con bastante rapidez y es difcil de observar. Las fuerzas responsables de la parte posterior de posicionamiento del convolute intestinal son desconocidos. La disminucin en el tamao de los cuerpos mesonephric, la ampliacin general de la cavidad embrionario, y la disminucin relativa en el tamao del hgado son probablemente factores contribuyentes. Debido a que el traslado se lleva a cabo relativamente rpido, se supone que las fuerzas tensionales derivados de la rpida ampliacin del hgado. De acuerdo con Broman, el borde caudal de la ampliacin de prensas hgado el bucle umbilical caudalmente y produce una fuerza que tira del asa intestinal en la cavidad corporal. Los problemas de la formacin del bucle umbilical y de la reposicin de la hernia umbilical fisiolgica se discuten en detalle por Estrada y Kiesselbach.

En el curso del reposicionamiento de la hernia umbilical, una rotacin en sentido antihorario adicional del intestino medio por 180 se produce, lo que resulta en una rotacin total de 270 . Despus de esta rotacin adicional, el complejo budlike de principios del ciego se encuentra ahora en el lado derecho de la cavidad abdominal superior, directamente por debajo del hgado y en el nivel de la cresta ilaca. El alargamiento a partir del colon transverso empuja el ciego hacia la pared derecha del cuerpo. Como el colon sigue creciendo, debe deslizarse en la direccin caudal ("descensus"). En el curso de este proceso, se forma el ngulo clico derecho. Crecimiento posterior completa este descensus, y el ciego se encuentra finalmente en la fosa ilaca derecha. Durante esta etapa de desarrollo, todo el intestino todava dispone de un mesenterio.

Fase 3Despus de que el intestino ha alcanzado su longitud final, el mesenterio del colon ascendente y descendente es empujado contra la pared dorsal del cuerpo y se funde totalmente con el peritoneo parietal. La capa resultante de tejido conectivo entre el intestino y la pared dorsal carece de vasos sanguneos y se conoce como fascia de Toldt. La fascia de Toldt se puede utilizar para la separacin de los dos puntos y sin sangrado. Por el proceso se acaba de describir, el ascendente y el colon descendente asumir una posicin retroperitoneal secundaria.

Desarrollo del apndice y la vlvula ileocecalLas estructuras iniciales del ciego y el apndice vermiforme se hacen visibles como la llamada "brote del ciego." En esta etapa, la yema cnica se encuentra en el segmento distal del bucle umbilical, directamente en la proximidad del vrtice del bucle. El estiramiento y el alargamiento de la colon dan como resultado los descensus del ciego y del apndice. A medida que el complejo del apndice vermiforme es empujado por delante del ciego, que podra asumir varias posiciones. El retrocecal posicin, retroclica o pelvine del apndice debe considerarse que se ha producido por casualidad, no se basa en las leyes inmutables de desarrollo.

Posparto, las exposiciones cecales aumentaron el crecimiento lateralmente, lo que resulta en la dislocacin del apndice vermiforme en la direccin medial. De acuerdo con Broman, la creciente acumulacin de meconio en el colon es la causa del aumento en el dimetro de esta seccin del intestino. Debido a un pliegue de la mucosa, el ciego distal no se puede llenar completamente con meconio, por lo que el crecimiento no es estimulada all y las fronteras apndice vermiforme contra el ciego como una estructura delgada.

Adems de estos datos de informacin general sobre el desarrollo del intestino, el desarrollo de la vlvula ileocecal de Bauhin merece atencin. Durante el tercer mes de gestacin (longitud del embrin, 5-6 cm), las curvas complejas cecales iniciales bruscamente contra el colon, de modo que la parte terminal del leon se presiona junto en la direccin craneocaudal y adquiere un aplanado, de cua configuracin en forma. En el siguiente paso, la parte terminal del leon se convierte en invaginado en el colon, durante el cual, cranealmente y caudalmente, las paredes de la parte terminal del colon y el leon se presionan entre s y se fusionan completamente, por lo que los dos labios de la vlvula ileocecal se compone de dos paredes intestinales completas y no son simplemente pliegues de la mucosa.

El apndice vermiforme se hace visible en la octava semana de gestacin (longitud del feto 10-12 cm), y las primeras acumulaciones de tejido linftico que se desarrollan durante las semanas 14 y 15 de gestacin. Las acumulaciones primeros minutos de clulas linfticas se encuentran directamente por debajo del epitelio e influyen en el desarrollo posterior de estas clulas epiteliales. Algunos linfocitos penetran en la capa epitelial del apndice vermiforme, que contiene claramente un menor nmero de clulas caliciformes que el otro mucosa clico. El apndice vermiforme, las amgdalas y las placas de Peyer no poseen vasos linfticos que drenan a su aparato linftico y son diferentes de los nodos linfticos.

ANATOMA QUIRRGICA DEL COMPLEJO CIEGO-ANEXO

CiegoEl ciego, con el apndice vermiforme, forma la primera seccin del colon (Figs. 2 - 4). El ciego pouchlike es de aproximadamente 6 cm de longitud y unos 8 cm de ancho y es variable en forma. El ciego muestra todos los rasgos distintivos de los dos puntos, como teniae, haustra y apndices epiploicos grasos. Se encuentra por debajo del punto en el que el leon se une el colon. Dos cisuras, uno en la parte ventral y una en el lado dorsal, se llaman las cisuras cecoclica ventral y dorsal. Estas cisuras delimitan el ciego contra el colon ascendente. En el interior del ciego, estas estructuras corresponden a la frenillo de la vlvula ileocecal de Bauhin.

El haustrum en forma de cpula, situado en la posicin ms baja del intestino ciego en la posicin de pie, forma la parte inferior del intestino ciego, el fondo de ojo cecal. El teniae unirse entre s en la base del apndice y formar una capa muscular longitudinal continua en la parte exterior del apndice (la libre tenia conduce al apndice oculta y funciona como un puntero de apndice). En la gama del orificio del apndice vermiforme, trenes laterales de msculo rama fibras de cada tenia y malla intensamente con la capa muscular anular interior. Tal mallado de las fibras musculares tambin est presente en el vrtice del apndice.

La unin cecoclica de diversos mamferos presenta un sistema de esfnter claramente desarrollado. Este esfnter se pronuncia en los herbvoros, pero tambin est presente en los carnvoros. Segn las observaciones endoscpicas, radiolgicas y anatmicas, [43] un sistema esfnter tales cecoclica Tambin se establece en los seres humanos.

Dentro del lumen del intestino ciego, el orificio ileal se encuentra en la papila ileal. El orificio ileal est bordeada por dos labios, llam a los labios ileoclicos (superior) y ileocecal (inferior). A partir de estos labios, el frenillo del orificio ileal surge y es un borde prominente que se extiende hasta el borde izquierdo del ciego. En la edicin de 1998 de la Terminologa Anatmica, la expresin de la vlvula ileocecal comn no est ms porque, segn Rosenberg y DiDio, esta parte no constituye una vlvula y el mecanismo de cierre se supone que se encuentra en la terminal leon.En la fosa derecha, el ciego se basa en el msculo ilaco, a veces se extiende hacia el msculo psoas mayor o pesa sobre la linea terminalis en la pelvis.

Estas variedades de ubicacin son causados por los medios variables de vinculacin del ciego. Los diferentes grados y formas de la unin cecal son responsables de estas distintas posiciones. Las principales configuraciones de la unin cecal se pueden clasificar como ciego fija, ciego mvil con fijacin secundaria, y el ciego mvil lateral al msculo psoas, una depresin plana, denominada la fosa cecal, se puede ver levantando un ciego mvil. Esta distinta fosa se delinea lateralmente por el pliegue cecal y puede comunicarse continuamente con el hueco retrocecal. Los contactos cecales apretado llenos de la pared anterior del cuerpo, pero, si vaciado, se colapsa de manera que los pequeos bucles intestinales pueden interponate entre el ciego y la pared anterior del cuerpo.

Segn la opinin general, los proyectos de orificio ileal en el punto de McBurney (que indica el tercer punto de la lnea spinoumbilical derecha derecha, tambin llamada lnea de Monro), mientras que el origen de los proyectos del apndice, ya sea en el punto de McBurney, punto (tercer punto del derecho de Lanz interespinal line), o el punto (a la derecha y un poco por debajo del ombligo) de Kummell. La posicin del ciego vara y depende del llenado cecal y en la etapa de llenado de los rganos adyacentes. La posicin del apndice vermiforme tambin vara y depende de muchos otros factores. El punto de McBurney, punto de Lanz, y el punto de Kummell no pueden ser considerados como ms puntos preliminares de orientacin.

En la regin del complejo ileocecal, las estructuras se mueven de un intraperitoneal a una posicin extraperitoneal. A veces, se producen dislocaciones tpicos peritoneales, lo que resulta en pliegues peritoneales caractersticos y rebajes. En el ngulo entre la parte terminal del leon y el ciego, el pliegue ileocecal superior, se extiende en el lado ventral del intestino ciego. Este pliegue contiene la arteria cecal anterior y tpicamente no alcanza el apndice vermiforme. El receso ileocecal superior, con su entrada de caudal dirigido, se encuentra por debajo de este redil. El pliegue ileocecal inferior se extiende desde la frontera antimesenterial de la parte terminal del leon a la mesenteriolum del apndice vermiforme y se extiende en su rea ventral. Este pliegue no contiene ni tejido adiposo ni vasos sanguneos, pero algunas fibras individuales de los msculos lisos puede estar presente. Debido a que los buques en este pliegue peritoneal faltan, es llamado comnmente el "plegado sin sangre de Treves." Detrs del pliegue ileocecal inferior, el receso ileocecal inferior menor y discreto se oculta, con la entrada a este receso dirigido caudalmente.Todo el complejo ileocecal es vascularizado por la arteria ileoclica, que se ramifica desde la arteria mesentrica superior. La arteria ileoclica alcanza el ciego en la esquina entre el ciego y la parte terminal del leon y se divide en cinco ramas: (1) varios ileal Rami, que suministran la parte terminal del leon; (2) la arteria cecal anterior, la cual materiales de construccin de la circunferencia anterior del ciego; (3) la arteria cecal posterior, que suministra la circunferencia posterior del ciego; (4) el clico rama (tambin llamada la rama ascendente), que asciende en el borde medial del ciego, el suministro esta rea y el comienzo del colon ascendente, y (5) la arteria apendicular, que se extiende dorsalmente (rara vez, ventralmente) a la parte terminal del leon en el mesenteriolum del apndice vermiforme.

De acuerdo con la literatura, de la arteria apendicular origina a partir de la rama ilaca en 35% de los casos, a partir de la divisin de la arteria ileoclica en 28% de los casos, a partir de la arteria cecal anterior en 20% de los casos, a partir de la cecal posterior arteria en 12% de los casos, a partir de la arteria ileocecal en 3% de los casos, y de la rama ascendente clico en 2% de los casos (Fig. 5).

Las venas acompaan a las arterias. Drenaje de la linfa es proporcionado por los ganglios linfticos ileoclicos, situados a lo largo de la arteria mesentrica superior, y por los nodos celacos en la cisterna del quilo (depsito de Pecquet). Cerca de la vlvula ileoclica, algunos ganglios linfticos menores, llamados nodos prececal y retrocecal, se encuentran justo debajo de la membrana serosa del ciego.

Malformaciones del CiegoMalformaciones del ciego son principalmente malas posiciones resultantes de la rotacin intestinal alterada. Las muchas manifestaciones de esta entidad se pueden clasificar de la siguiente manera.

Falta de rotacinFalta de rotacin se desarrolla si el bucle umbilical no fullfill el ltimo paso de la rotacin intestino de 180 , de modo que el segmento inferior del bucle umbilical se volvi a poner en la cavidad abdominal por primera vez durante el reposicionamiento de la hernia umbilical fisiolgica. En consecuencia, todo el colon permanece doble foldedly posicionado en la parte izquierda de la cavidad abdominal (el llamado "colon izquierdo"), sin ningn tipo de fijacin retroperitoneal. Todo el intestino delgado se encuentra en la parte derecha de la cavidad abdominal. Muchas de estas malformaciones son asintomticas, pero volvulus acompaa comnmente falta de rotacin.

MalrotacinLa malrotacin ocurre cuando el lazo umbilical no completa los ltimos 90 de la rotacin. Como resultado, el ciego se mantiene por debajo del ploro, convirtindose unido por ligamentos de Ladd en la pared dorsal del cuerpo. Estos ligamentos cruzan el duodeno y son capaces de comprimir esta estructura, con el resultado de la estenosis duodenal. Tambin pueden causar una estrangulacin leo.

Ciego subhepticoEn aproximadamente el 6% de los casos, el alargamiento del colon proximal en la tercera fase de la rotacin del intestino no se produce, omitiendo los descensus del ciego. En estos casos, el complejo ciego-apndice queda directamente debajo del hgado. Existen muchas formas de transicin entre la posicin normal en la fosa ilaca derecha y la posicin subheptico.

Ciego MovilMvil ciego desarrolla si el comienzo del colon ascendente no logra la fijacin retroperitoneal. En una variante extrema de este embriolgico anormalidad, el colon carece de fijacin retroperitoneal en la medida en que todo el intestino (es decir, intestino delgado, colon ascendente, colon transverso, el colon descendente y) posee un mesenterio colectiva, llamado el mesenterio comuna. El ciego mvil y mesenterio comn predisponen a un vlvulo o mala posicin del apndice.Hyper-rotacinHyper-rotacin, una malformacin rara, es una rotacin de 450 intestino causando el ciego de mentir directamente en la flexura clica izquierda. Otra hiptesis explica esta anomala con un nmero ilimitado de descensus el ciego, que empuja el ciego en la primera en la pelvis y, posteriormente, cranealmente a la pared abdominal dorsal. Un caso tpico fue reportado por bajo y Hildermann.

Ciego InversoInverso ciego, una ocurrencia rara, se caracteriza por una fijacin subheptico temprana del ciego por debajo del hgado directamente despus de una rotacin intestinal normal. Durante el alargamiento del colon transverso, el ciego se dobla hacia arriba (fig. 6).

Retroperitoneal CiegoEl complejo de colon ascendente y ciego-apndice convertirse encerrado por una membrana peritoneal (es decir, la membrana parietoclica de Jackson). Esta membrana se desarrolla si el ciego se empuja bajo la fijacin peritoneal laterodorsal. Membrana de Jackson contiene vasos sanguneos paralelos que permiten la diferenciacin de las adherencias peritoneales sin sangre.

Hernias internasEn la regin paracecal, hernias internas pueden desarrollarse. De acuerdo a una revisin por Schumpelick y Klinge, que son el segundo grupo ms comn despus de hernias paraduodenales. La mayora de hernias paracecal entrar en lo ms recndito de la regin paracecal izquierda y se encuentran dentro de la cavidad retrocecal (tambin llamada hernia de Rieux). Un tipo especial de paracecal hernia es la hernia de corto, con una entrada en el lado derecho del ciego.

Anatoma quirrgica del apndice vermiformeLos apndices de los adultos son estructuras en forma de lpiz con una longitud de aproximadamente 9 cm. Existen formas cortas (5 cm) y formas de largo (35 cm). De acuerdo con los libros de texto de anatoma, el apndice se origina en la frontera posteromedial del ciego, en promedio 1.7 a 2.5 cm por debajo de la parte terminal del leon. Adems de este origen tpico, se producen algunas variaciones que se pueden clasificar, segn Treves, en cuatro tipos: tipo 1, el anexo es de tipo fetal, con un origen en forma de embudo del apndice , tipo 2, el apndice se origina en el fondo cecal, tipo 3, el apndice se origina dorsomedial del ciego (el tipo ms comn), tipo 4, el apndice se origina justo al lado del orificio ileal.

Si la luz del apndice se estrecha abruptamente despus de su origen cecal, este tipo se conoce como el tipo cilndrico del apndice. Rara vez (2-3% de los adultos), el tipo de forma de embudo (tipo 1, de acuerdo con Treves) est presente. Este tipo tambin se caracteriza por un estrechamiento continuo del ciego hacia el apndice. El tipo de forma de embudo se encuentra tpicamente en los simios antropoides y se puede explicar como la persistencia de un estado del feto.

El apndice posee una pequea mesenteriolum, que contiene la arteria apendicular en su borde libre. Debido arcadas arteriales faltan en el mesenteriolum, la arteria apendicular debe ser una arteria terminal. El resultado de esta condicin anatmica es que la perfusin de sangre, como en la situacin de una inflamacin, no puede ser aumentado, por lo que puede desarrollar dao isqumico. La situacin anatmica de los vasos sanguneos est al lado de la arquitectura de la pared apendicular, un factor causal importante de la apendicitis.La base del apndice tambin se suministra por los vasos sanguneos pequeos que surgen de las arterias cecales anterior y posterior. Estos vasos pueden causar hemorragias severas en el clico lumen si el mun apendicular se liga insuficiente. La sangre venosa se drena a travs de las venas ileoclicos y la vena clica derecha en la vena portal. Los vasos linfticos desembocan en los ganglios linfticos ileoclicos situados a lo largo de la arteria mesentrica superior. Finalmente, llegan a los ganglios celacos y la cisterna del quilo (depsito de Pecquet). Este pasaje tiene anastomosis a los ganglios linfticos retroperitoneales. Ganglios linfticos pequeos a veces se presentan dentro de la mesenteriolum.

La posicin del apndice vara entre los individuos. De acuerdo con una investigacin de 10.000 casos, cinco posiciones (ver la figura 4.) Se pueden identificar: (1) el apndice ascendente en el rebaje retrocecal en 65,0% de los casos (el tipo ms comn), (2) en el apndice descendente fosa ilaca en 31,0% de los casos, (3) el apndice transversal en el rebaje retrocecal en 2,5% de los casos, (4) el apndice ascendente paracecal y preilial en 1,0% de los casos, y (5) el apndice ascendente paracecal y postilial en 0,5% de los casos. Apndices no fijos (anexo libera) y fijos (anexo fixa) deben distinguirse. La posicin de un apndice no fijadas se cambia permanentemente. El apndice descendente (es decir, en la posicin pelvine) es, en la mayora de los casos, un apndice no fijadas. El orificio apendicular puede ser parcialmente cubierta por un pliegue mucoso inconstantes y variables, conocida como vlvula de Gerlach.

Malformaciones del apndiceMalformaciones del apndice son raros. De acuerdo a la investigacin exhaustiva de los 50.000 casos por Collins, se detectaron slo ocho malformaciones. Cuatro casos fueron agenesia y cuatro, parcial o duplicacin completa. La agenesia del apndice vermiforme es una ocurrencia rara, y los informes causales son a menudo poco fiables debido a la confusin con las hipoplasias y posiciones intramuros. En una revisin crtica, se encontraron 57 casos probados de agenesia del apndice. El autor encontr tres casos adicionales. La duplicacin es tambin raro, se reportaron menos de 60 casos en la literatura hasta 1987. De acuerdo a la morfologa, la duplicacin se puede clasificar en cinco tipos diferentes:

Tipo A - duplicacin distal con una base comn (es decir, bfido apndice)Tipo B1 - Dos apndices se originan a partir de un ciego comn en ambos lados de la vlvula ileocecalTipo B2 - Un apndice normal con un origen normal, combinado con una forma rudimentaria procedente de uno de los teniae cecalTipo B3 - Una forma de apndice normal y normal-posicionado se combina con otro procedente de la flexura clica derecha Tipo C - Doble ciego, cada una con su apndice

La clasificacin por Waugh [60] se diferencia slo tres tipos:

Tipo 1 - Apndice con dos Luminae independiente y una pared muscular apendicular comnTipo 2 - Dos apndices completamente separados procedentes del ciegoTipo 3 - Un apndice normal en forma y normal-posicionado combinado con un hipoplsico uno, con posible origen atpico

Excluyendo los casos que pueden ser registrados de acuerdo a esta clasificacin, se pueden producir los tipos raros, incluso triplicar, el apndice accesorio y sin comunicacin con el ciego, [5] helicoidal apndice (es decir, el apndice en forma de espiral), [40] el apndice intramural, y el apndice-ombligo fstula. Se ha informado slo los casos individuales de algunas de estas formas raras.

Diverticulos ApendicularesOtro hecho poco habitual es el divertculo del apndice. Estos divertculos puede ser explicado como duplicaciones rudimentarios. Ellos deben ser diferenciados de falsa apendicular divertculos (es decir, interna y externa pseudodivertculos), que se caracterizan por un prolapso de la mucosa a travs de una pausa dentro de la capa muscular de la pared apendicular, tal vez alrededor de la entrada de los vasos sanguneos. Estos pseudodivertculos se adquieren cambios, con una prevalencia estimada de 0,3% a 2,2%. Por lo general son pequeas, con un dimetro de 3 a 5 mm, y puede ocurrir mltiples.

APLICACIONES QUIRRGICAS

ApendicitisEl diagnstico de la apendicitis aguda como una entidad quirrgica fue hecha por primera vez por Fitz en 1886. l describe el curso de la inflamacin aguda del apndice y el desarrollo de peritonitis. Tambin recomend apendicectoma. Unos aos ms tarde, McBurney se describe la manifestacin clnica de la apendicitis aguda y propuso la localizacin de la incisin cutnea en el abdomen inferior derecho de abordaje quirrgico del apndice.

La apendicitis aguda es la enfermedad ms comn de emergencia quirrgica del abdomen. Se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes, con un pico en la segunda y tercera dcadas de la vida (Fig. 7). La cantidad de tejido linfoide en el apndice parece tener un papel en el desarrollo de la inflamacin aguda del apndice porque el pico est en la segunda y tercera dcadas de la vida. Los nios menores de 2 aos de edad rara vez tienen apendicitis, probablemente debido a que, a esta edad, la configuracin del apndice (es decir, como una pirmide invertida) hace que la obstruccin del lumen improbable.

La obstruccin de la luz parece ser el factor ms dominante en el desarrollo de la apendicitis aguda y por lo general es causada por fecalitos (Fig. 8), pero las semillas de vegetales o fruta, gusanos intestinales (especialmente scaris), y bario espesado tambin se sabe que causan obstruccin apendicular, como lo hace la hipertrofia del tejido linfoide con la compresin de la luz apendicular. Fecalitos se encuentran en aproximadamente el 40% de los casos de apendicitis aguda, el 65% de los casos de apendicitis gangrenosa, y aproximadamente el 90% de los casos de apendicitis perforada.

El apndice vermiforme es un rgano rudimentario con un myoarchitecture especial. La pared del ciego es capaz de estirarse a causa de una diagonal, rhomboidlike malla de fibras de colgeno, pero las fibras de colgeno horizontales de la pared del apndice para permitir slo una mnima expansin pasiva del lumen. Adems, la mucosa foldless no tiene una reserva suficiente en casos de hinchazn.

El apndice segrega de 2 a 3 ml de moco diaria. Despus de la oclusin de la luz apendicular, la secrecin normal de la mucosa apendicular persiste. Pseudomixoma peritoneal, causada por la ruptura de un mucocele del apndice, impresionante demuestra la capacidad del apndice de secretar moco. El apndice es capaz de continuar hasta que la secrecin de la gangrena y la perforacin se producen, que producir rpidamente debido a que la capacidad de distensin luminal media del apndice vermiforme es slo aproximadamente 1 ml. De acuerdo con la ley de Laplace, esto conduce a un rpido aumento de la presin intraluminar debido a la capacidad limitada de la pared apendicular para estirar [13] (fig. 9) (Figura no disponible). La secrecin de tan poco como 0,5 ml conduce a un aumento de presin de aproximadamente 45 mm de Hg. [3] Este fenmeno explica tambin la posibilidad de perforacin del apndice dentro de unas pocas horas en casos de inflamacin aguda, por lo que todos los pacientes con sospecha de apendicitis aguda necesidad de hospitalizacin y una estrecha monitorizacin clnica apendicetoma si no se realiza inmediatamente.

Distensin estimula las terminaciones nerviosas de las fibras del dolor aferentes viscerales y conduce a dolor sordo y difuso en el abdomen medio. Distensin contina por la rpida multiplicacin de la flora bacteriana del apndice. El aumento de la presin conduce a la oclusin de los capilares y vnulas, pero el influjo arteriolar contina. Esto da como resultado la congestin vascular. La distensin creciente conduce a nuseas y vmitos reflejo y un aumento de dolor abdominal difuso. Cuando el proceso inflamatorio ha implicado la serosa del apndice y del peritoneo parietal en la regin, se produce el desplazamiento caracterstico en el dolor hacia la derecha cuadrante abdominal inferior.

El suministro de sangre alterada causada por congestin vascular conduce a un compromiso de la mucosa apendicular, permitiendo la invasin bacteriana de las capas ms profundas. La absorcin de las toxinas bacterianas y productos de tejido necrtico causa fiebre, taquicardia y leucocitosis. El aumento de la presin comienza a exceder la presin arteriolar, y en la zona con el suministro de sangre ms pobre, el borde antimesentrico, infartos elipsoidales desarrollar. Por ltimo, se produce la perforacin, por lo general a travs de las reas infartadas. Esta secuencia es generalmente inevitable, aunque la investigacin patolgica revela a menudo cicatrices del apndice, lo que sugiere apendicitis aguda resueltos. Obstruccin del lumen causada por la hipertrofia linfoide puede resolverse espontneamente.

Aunque en algunos pacientes con inflamacin aguda del apndice, la enfermedad puede resolverse de manera espontnea, en el que los pacientes Esto ocurrir no se puede predecir. Sin tratamiento, la obstruccin de la luz conduce a la gangrena y perforacin. Los investigadores informan de que el 15% y el 30% de los pacientes se han roto apendicitis en ingreso hospitalario, con un porcentaje an mayor (un 50%) en el grupo de edad peditrica y hasta el 90% en los pacientes geritricos.

Cuando se ha establecido el diagnstico de apendicitis aguda, apendicectoma inmediata se indica despus de la preparacin corta sobre los principios generales anestesiolgicas. En los casos de apendicitis aguda sin perforacin o apendicitis perforada y sin peritonitis, la incisin debe ser hecha en la parte inferior derecha del abdomen, por debajo del punto de McBurney. La aponeurosis del msculo oblicuo externo se diseca en el curso de las fibras. El msculo oblicuo interno, que se encuentra a continuacin, se separa bruscamente en la direccin de las fibras musculares. El peritoneo se incide en la direccin craneocaudal. A continuacin, el ciego es identificado, capturado, y gira hacia arriba y hacia fuera hasta que la base del apndice se puede ver. Los vasos del mesoapndice se seccionan, con especial atencin a la arteria apendicular. Una abrazadera de trituracin se aplica a la base del apndice para formar una ranura para el ligamiento y la destruccin de la capa de la mucosa. Por ltimo, el mun del apndice se invierte, y una sutura en bolsa de tabaco se coloca a travs de las capas seromusculares del ciego. Un estudio ha demostrado que la invaginacin del mun reduce significativamente la incidencia de contaminacin bacteriana de la cavidad peritoneal. Apendicitis perforada con peritonitis generalizada requiere una incisin en la lnea debido a la necesidad para el lavado y el drenaje abdominal en todos los cuadrantes abdominales.

Anomalas de la ubicacin del apndiceEl apndice se encuentra normalmente en la parte inferior derecha del abdomen. Lugares inusuales en casos de malrotacin o situs inversus se han informado de que en cualquier parte del abdomen - incluso en la cavidad torcica. Sin embargo, incluso en casos de localizacin en la parte inferior derecha del abdomen, lugares inusuales puede causar mdicos dificultad en encontrar el apndice. Ubicacin dentro de la pared cecal, que requiere una incisin de la pared cecal para extirpar el apndice, se ha informado. Este y otros hallazgos de ubicaciones extraas del apndice subrayar que el conocimiento de las anormalidades del apndice y una bsqueda intraoperatoria cuidado son necesarios para encontrar el apndice en tales casos. En los casos de dolor abdominal agudo sin causa aparente, una ubicacin anormal del apndice debe considerarse, y una laparotoma exploratoria se debe realizar.

La diverticulosis apendicularFormacin diverticular del apndice vermiforme se olvida a menudo. Los sntomas clnicos pueden incluir los de la apendicitis aguda en casos de inflamacin o inferior derecha dolor abdominal crnico en pacientes con apndices histolgicamente inalterados, pero el curso clnico en los casos de diverticulitis apendicular aguda es ms prolongada y subaguda que la de los tpicos apendicitis. Esto subraya la necesidad de exploracin quirrgica en todos los casos de dolor abdominal agudo de causa poco clara. El diagnstico se hace generalmente por un patlogo (Fig. 10) (Figura no disponible). Se aconseja apendicectoma cuando se realiz el diagnstico de diverticulosis del apndice vermiforme, porque la tasa de perforacin del apndice inflamado con diverticulosis es mayor (27,0%) que es la tasa de los que no tienen diverticulosis (6,6%).

Defectos congnitos del apndiceLos defectos congnitos del apndice son poco frecuentes y de poca importancia clnica, pero si estn presentes, pueden ser la causa de los sntomas clnicos confusos y pueden dificultar el diagnstico diferencial. [19] Los cirujanos deben considerar la posibilidad de un duplex o triplex apndice cuando un paciente se presenta con sntomas tpicos de la apendicitis, pero una historia previa de apendicectoma, pero uno de la gama de otros diagnsticos diferenciales, como otras enfermedades del apndice o ciego, es mucho ms probable. Estos incluyen:

Enfermedades quirrgica del apndiceApendicitisLas anomalas congnitas del apndice y las enfermedades relacionadas conLos divertculosDuplicacinApndice triplexAgenesiaMalrotacinVlvuloTumoresLipomaPseudomixomaCarcinoideCarcinoma

Enfermedades quirrgicas del ciegoLa enfermedad diverticularDiverticulitis cecalLa enfermedad diverticular con hemorragiaDivertculo del colon derechoAngiodisplasiaMalrotacinCiego MvilVlvulo cecalEndometriosisNeoplasiasLipomaLos pliposCarcinomaCarcinoideLeiomiosarcomaLinfomaLa enfermedad inflamatoria intestinalLa colitis ulcerosaLa enfermedad de CrohnLa colitis isqumicaEnterocolitis por radiacinColitis pseudomembranosaColitis amebianaCampylobacter enterocolitisActinomicosisMegacolonAdquiridoCongnito

Diagnstico intraoperatorio de agenesia del apndice es difcil y es definida slo despus de la laparotoma mediana y cuidadosa bsqueda de anomalas de la ubicacin del apndice. Diagnstico postoperatorio detalladas que sean necesarias para determinar la causa de los sntomas. Por ejemplo, en un paciente visto por los autores, la enfermedad de Crohn fue finalmente diagnosticado.

Vlvulo del apndiceVolvulus aisladas del apndice es raro. Los sntomas clnicos son los mismos que los de la apendicitis aguda y apendicectoma inmediata est indicada. El hallazgo ecogrfico inicial de un tumor de la regin ileocecal puede conducir a exmenes diagnsticos innecesarios.

Neoplasias del ApndiceNeoplasias del apndice incluye adenocarcinoma, carcinoides y mucocele. Por lo general se diagnostican en el funcionamiento o la autopsia. Enfermedades malignas del apndice se tratan con respeto a los principios generales de la ciruga de colon de malignidad. Por intencin curativa, una hemicolectoma derecha, incluyendo el mesocolon, es aconsejable. Varios tumores benignos del apndice son de importancia clnica, salvo que, en circunstancias excepcionales, pueden producir apendicitis aguda debido a la obstruccin del lumen.

LipomaLipomas benignos son comnmente presentes en el colon, lo ms a menudo localizados cerca de la vlvula ileocecal. Los pacientes con lipomas benignos pueden presentar sntomas de sangrado, obstruccin incompleta o intususcepcin. Las lesiones pequeas pueden ser removidos endoscpicamente; grandes requieren reseccin segmentaria de colon o colotoma abierto y la extirpacin del tumor.

Mucocele del apndiceEl mucocele apendicular, un tumor benigno del apndice lleno de moco, fue descrita por primera vez por Rokitanski en 1842. La patogenia de esta entidad no es generalmente aceptado. Es probablemente un quiste de retencin causado por la oclusin de la luz apendicular resultantes de estenosis inflamatorias o tumores benignos, tales como los carcinoides o plipos. La produccin de moco contina y aumenta la presin endoluminal. Debido a los microbios antipigena estn ausentes, la condicin no conduce a una apendicitis aguda. Esta teora est apoyada por la induccin experimental de mucocele apendicular por la ligadura de la base apendicular, [9] [48], pero algunos investigadores creen que el mucocele es un productor de mucosa tumor benigno o maligno verdadera.

Myxoglobulosis del ApndiceEl myxoglobulosis es una forma especial de mucocele apendicular. La prevalencia ha sido estimada en 1 en 47.000 de la poblacin. Se caracteriza por como perlas, formaciones pequeas (es decir, 0,1-1,0 cm), globulares que ocupan la cavidad apendicular dilatada. La combinacin de la oclusin de la luz con la inflamacin crnica parece ser fundamental en el desarrollo de myxoglobulosis. La ruptura de un mucocele o myxoglobulosis conduce a pseudomixoma peritoneal ex appendice, por lo que la ciruga para el tratamiento de estas entidades debe evitar lesiones de la muestra y la contaminacin del peritoneo con el moco eliminado.

Enfermedad diverticular

Diverticulitis cecalPotier describe primero diverticulitis del ciego en 1912. Esta llamada diverticulitis cecal es causada por un verdadero divertculo solitario que se considera que su origen es congnito. Esta lesin es poco comn y se encuentra en las personas ms jvenes. Es relativamente comn entre la poblacin nativa de Hawai. A diferencia de los divertculos de diverticulosis coli, estos divertculos contienen todas las capas de la pared intestinal y slo se encuentran en el ciego y colon ascendente. La patognesis de la infeccin se produce de la misma manera que en el diverticulitis coli. El ostium del divertculo es obstruida por las heces. Por consiguiente, la inflamacin, causada por la continua secrecin y la infeccin por bacterias residentes, desarrolla. Los sntomas son los mismos que para la apendicitis aguda, por lo que el diagnstico correcto se hace antes de la operacin slo en aproximadamente el 5% de los casos por medio de contraste enema. En aproximadamente el 80% de los casos, esta afeccin se diagnostica errneamente como apendicitis aguda.

El tratamiento quirrgico depende de los hallazgos intraoperatorios. En los casos de un proceso inflamatorio limitada restringido al divertculo, un Diverticulectoma y la inversin del mun, como para la apendicitis, se pueden hacer. Un divertculo roto con absceso requiere drenaje del absceso y la eliminacin del divertculo. Si Diverticulectoma no puede llevarse a cabo de manera segura, que debe llevarse a cabo ms tarde.

Cuando la inflamacin implica el ciego, reseccin del divertculo y el ciego adyacente se debe hacer si los mrgenes de reseccin estn fuera de tejido inflamado y la vlvula ileocecal no se vea comprometida. De lo contrario, y en casos de inflamacin de todo el intestino ciego, una reseccin ileocecal con anastomosis ileoascending es obligatorio. En los casos de peritonitis en general, se lleva a cabo una reseccin ileocecal con ileostoma y un colon transverso moco fstula. Otras opciones quirrgicas son Mikulicz enterostoma de dos caones despus de la reseccin del intestino infectado, y ileostoma proximal y el cierre del extremo distal como una bolsa de largo Hartmann modificado. Por ltimo, una colectoma derecha, como se realiza para el tratamiento de pacientes con cncer, puede ser necesario si una enfermedad diverticular con la inflamacin crnica y la fibrosis productiva est presente, lo que hace difcil la diferenciacin de cncer de colon.

Enfermedad diverticular con hemorragiaLa mayora de los divertculos del colon se encuentran en el colon sigmoide, donde la inflamacin es la causa ms probable de los sntomas clnicos, pero hemorragia masiva por lo general se origina a partir de divertculos situado en el colon derecho. La erosin de la arteriola peridiverticular por heces incrustadas dentro del divertculo provoca una hemorragia masiva. No es rara en peligro la vida y por lo general se presenta en pacientes de edad avanzada con comorbilidad mltiple. El diagnstico de hemorragia intestinal es fcil debido a una prdida perianal de una gran cantidad de sangre, pero el sitio de origen de la hemorragia puede ser difcil de determinar. Un procedimiento de diagnstico estandarizado es til en cualquier caso de prdida de sangre perianal.

En primer lugar, la hemorragia digestiva alta debe ser descartada. La colocacin de una sonda gstrica da algunas pistas si el lquido evacuado contiene bilis, pero sin sangre. Slo endoscopia digestiva alta es capaz de excluir a una lcera gastroduodenal como la razn para la evacuacin de sangre rectal. Entonces rectoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia flexible y deben excluir sangrado de las hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal o cncer. Una colonoscopia completa a veces es posible sin la preparacin del intestino anterior debido a la gran cantidad de sangre conduce a una limpieza parcial del intestino. Si un paciente es estable, el siguiente paso es ortgrada lavado con 10 l de solucin salina aplicada a travs de una sonda nasogstrica, seguido de una colonoscopia completa. En aproximadamente el 70% de los casos, esto permite la localizacin del origen del sangrado si el colon es la fuente, pero la hemorragia comnmente se ha detenido de forma espontnea, en cuyo caso la colonoscopia no puede localizar el origen del sangrado. En caso de resangrado, la colonoscopia debe ser hecho de nuevo.

Escaneo con tecnecio 99m eritrocitos marcados es otro estudio para detectar el sitio de sangrado posible. Puede proporcionar pistas importantes para la aplicacin de la arteriografa selectiva. La arteriografa est indicada si la colonoscopia es imposible o no encuentra el origen de sangrado, pero el sangrado contina, pero una tasa de sangrado de 0,5 ml / min es necesario para un resultado positivo en la arteriografa. Cuando el vaso sangrante se ha visualizado, la infusin selectiva de la vasopresina puede tener xito para detener la hemorragia en aproximadamente el 80% de los casos. Embolizacin transcatter debe reservarse para casos seleccionados debido a que el desarrollo de la isquemia es impredecible. Como son preferibles a "ciegas", la colectoma subtotal en ltima instancia, la exploracin y el rendimiento de la ileostoma y colostoma quirrgica debido a la tasa de resangrado es de aproximadamente 30%. Intraoperatoria panendoscopia con transiluminacin intraluminal y orientar el alcance por el cirujano es til para encontrar angiectasia del intestino.

AngiodisplasiaAngiodisplasias casi siempre se encuentran en el ciego y colon ascendente. Se componen de espacios vasculares dilatados submucosos. Tambin se han descrito la participacin de la mucosa y shunts arterioveneous. Por lo general, son slo unos pocos milmetros de tamao. La congestin venosa causada por el aumento de la tensin muscular intramural puede llevar a la dilatacin de las venas submucosas si se produce la degeneracin de las paredes de los vasos sanguneos, por lo que la enfermedad se encuentra por lo general en pacientes de mayor edad, aunque los adultos jvenes tambin pueden verse afectadas. Los investigadores asumen que la asociacin entre la enfermedad diverticular del lado derecho y el sangrado puede ser causado por la coexistencia angiodisplasia.

La mayora de los pacientes con angiodisplasia reportan antecedentes de sangrado gastrointestinal. Colonoscopia electiva puede revelar una pequea rea de enrojecimiento inusual o vasos dilatados submucosas. Enema de bario es normal, sin ningn indicio de la enfermedad. En los casos de prdida aguda de sangre, la gestin es la misma que para los pacientes con hemorragia aguda de la enfermedad diverticular, pero debido a que estas lesiones son generalmente pequeas, que son difciles de visualizar si el intestino est lleno de sangre. En este caso, la angiografa selectiva es el examen de eleccin. El sitio de sangrado se puede presentar como un rubor de contraste extravasado. Para el tratamiento definitivo, es necesaria la reseccin quirrgica del segmento del intestino que lleva a la lesin.

MalrotacinSi la rotacin cecal del intestino es incompleta, el ciego sigue siendo alta y el duodeno se encuentra a la derecha de la arteria mesentrica superior. Las bandas que fijan el ciego (es decir, las bandas de Ladd) se sitan en el duodeno y puede obstruirlo. El aporte vascular del intestino medio suspende de un estrecho pedculo que puede torcer. Isquemia del intestino medio y obstruccin intestinal alta se producen en los casos de vlvulo del intestino medio.La manifestacin clnica es mnima en el principio, con distensin superior leve y sensibilidad. Ms tarde, vmitos biliosos y heces sanguinolentas. Por ltimo, en los casos de gangrena, los signos de sepsis y peritonitis desarrollar. Las radiografas abdominales muestran solo signos inespecficos, como niveles hidroareos anormales. Enema de contraste puede mostrar un ciego desplazada, y una serie gastrointestinal superior pueden mostrar rotacin duodenal ausente, lo que conduce a un diagnstico ms fiable.

La intervencin quirrgica temprana es obligatoria para evitar el intestino desde el desarrollo de la necrosis isqumica y para permitir la recuperacin de la situacin isqumica. El intestino torcido es sin torsin en sentido antihorario. A continuacin, las bandas de entre el ciego y la pared abdominal y entre el duodeno y el leon terminal se cortan a splay a cabo la arteria mesentrica superior. Esto resulta en la colocacin del duodeno a la derecha y el ciego hasta el lado izquierdo del abdomen. La apendicectoma se debe incluir para evitar complicaciones posteriores. Este procedimiento fue descrito inicialmente por Ladd y todava se prefiere en la actualidad.

Ciego mvil y vlvulo cecalAproximadamente el 10% y el 20% de las personas tienen un ciego libremente mvil y son posibles candidatos para el desarrollo de un vlvulo cecal. La rotacin por lo general es de 360 a 720 alrededor del pedculo mesentrico y produce una obstruccin de bucle cerrado con el deterioro del suministro de sangre. Un vlvulo sigmoideo es mucho ms comn y pueden darse simultneamente. Los sntomas clnicos de la enfermedad son los mismos que los de la obstruccin del intestino delgado. En los casos de gangrena, dolor abdominal agudo desarrolla. Las radiografas abdominales muestran una forma ovoide, circular dilatada, del intestino grueso lleno de gas que puede ser ubicado en cualquier parte del abdomen. El intestino delgado tambin se dilata y puede mostrar un leo del intestino delgado, pero el resto del intestino grueso es relativamente vaco. El diagnstico se confirma mediante enema con contraste hidrosoluble.Cuando el diagnstico ha sido confirmado, se indica laparotoma exploratoria. Informes de detorsin colonoscopia de vlvulo cecal son espordicos. Para el tratamiento definitivo, una hemicolectoma derecha es necesario, pero algunos investigadores tambin recomiendan sencilla destorsin con cecopexia o cecostoma si el intestino es viable.

Superior o Inferior hernias recessus IleocecalisHernias abdominales internos representan aproximadamente el 1% de obstruccin intestinal. Se producen si una vscera sobresale a travs de una abertura formada por un pliegue de peritoneo o a travs de un defecto en un mesenterio o el omento. Hernias travs de las fosas ileocecal son el segundo tipo ms comn de hernia interna.

RESUMENLos cirujanos deben estar familiarizados con la ciruga del ciego y el apndice debido a las enfermedades de la regin, especialmente apendicitis, son las indicaciones ms frecuentes para la exploracin quirrgica. Por lo general, el diagnstico de la apendicitis y la apendicectoma no son difciles, pero la ubicacin atpica del apndice u otras anomalas anatmicas puede dificultar el diagnstico de la apendicitis y la apendicectoma. En los casos de la anatoma atpica o cuadro clnico difusa, especialmente en adultos jvenes o pacientes de edad avanzada, el espectro de anomalas embriolgicas y anatmicas debe tenerse en cuenta para tomar la decisin correcta de tratamiento para los pacientes individuales. Si la duda persiste, la laparotoma exploradora se debe realizar para evitar pasar por alto anomalas poco comunes, agudas intraabdominales.